PHORIENLILO IWANIW

AUGENÄRZTE AM BAHNHOF ST. GALLEN, PROF. DR. MED. D. MOJON, DR. MED. R. BAUMGARTNER,

DR. MED. J. HENGSTLER

KANTONSSPITAL ST. GALLEN

DR. MED. D. BRUUN KREUZLINGEN

2. SAOO KONGRESS LUZERN SCHWEIZ 28.02.- 02.03.2018

M.A.

16 Jahre

weiblich

in Ausbildung FaGe

Fall 1

• seit Jahren häufig Kopfschmerzen• v.a. beim Lesen bereits nach 10 Minuten

• verliert Zeilen, nimmt Massstab zur Hilfe

• vor 4 Jahren leichte Myopiebrille vom Augenarzt keine Besserung• OD -0.25 sph = -0.25 cyl A 160°• OS -0.50 sph = -0.50 cyl A 170°

Anamnese 1

• Fernvisus sc rechts / links 1.0 bis 1.25 p 3/5

• Nahvisus sc rechts / links 1.0

• Covertest• F kleine gut kompensierte Exophorie -2.3°• N Exophorie -8°, nach Dissoziation kurz Strabismus divergens alternans,

keine Doppelbilder, verschwommen, kompensiert verzögert

Befunde 1

• Binokularfunktionen• Lang mit Mühe positiv• TNO 240“• Bagolini positiv

• Motilität, Konvergenz, Pupillomotorik: unauffällig

• Fusionsbreite = 6^ BN bis 8^ BT

• Akkommodationsbreite• OD 4.5 dpt• OS 3.4 dpt

1

• Normaler Organbefund

• Subjektive Refraktion• Minimalster Astigmatismus rectus beidseits• OD -0.25 cyl A 160°• OS -0.25 cyl A 176°

1

a) Asthenopie bei Exophorie?

b) Asthenopie bei nicht korrigierter Hyperopie?

c) Asthenopie bei Hypoakkommodation?

Verdachtsdiagnose 1

• C-Skia bestätigte subjektive Refraktion

• bei Hypoakkommodation Tragversuch mit Nahaddition +1.5 sph bds:• subjektiv unangenehm• Seheindruck „verschmiert“

• Versuch mit 4^ BN für eine Woche auf einer Planbrille:• sehr gut keine Kopfschmerzen, kein Verlieren der Zeilen

• Covertest • F Orthophorie• N kleiner Restwinkel mit gut kompensierter Exophorie -5.8°

Verlauf 1

• Brille mit Korrektur des kleinen Astigmatismus beidseitsund 4^ Basis nasal

• Verlaufskontrolle nach ½ Jahren• Weiterhin beschwerdefrei

Therapie 1

Auch kleinste

Prismenkorrekturen können zu

Beschwerdefreiheit führen.

Fazit

S.L.

13 Jahre

männlich

seit der Oberstufe im Internat

Fall 2

• 2015 ZW zur Drittmeinung bei dekompensierender Esophorie mitintermittierenden Doppelbildern

• Augenschmerzen (kommt deswegen immer wieder von der Schule nach Hause)

• Ermüden Konzentrationsprobleme

• ADHS therapiert mit Medikinet 20 mg/die• massive Schulprobleme seit Jahren

Anamnese 2

• 1. Brille bei Hyperopie und Astigmatismus mit 4-jährig

• Trotz Brillenkorrektur intermittierender Strabismus convergens für Ferne und Nähe seit Jahren

• 2011, mit 9-jährig, ZW an eine Augenklinik zur Zweitmeinung

• Empfehlung• bei schwankenden Schielwinkeln mit Schieloperation zuwarten• jährliche Kontrollen mit satter Korrektur der Cyclogyl-Skiaskopiewerten• allenfalls Versuch mit Nahaddition

2

• Brille• OD +4.75 sph = -2.25 cyl A 2°• OS +4.50 sph = -1.25 cyl A 167°

• Visus cc F+N beidseits 1.0

• Covertest: Strabismus convergens alternans• F bis +11.4°• N bis +14.1°• stark schwankende Winkel• mit Doppelbildern, später kompensiert

Befunde 08/2015 2

• Binokularfunktionen• Lang I: Stern positiv• Titmus: Fliege positiv• Bagolini: F+N homonyme DB, c^ positiv

• Skiaskopie in Cycloplegie bestätigt Brillenwerte

2

a) Schieloperation

b) Zuwarten, Verlaufskontrollen

c) Bifokalbrille, evt. mit kleiner Prismenkorrektur

Was nun? 2

• Prismenaufbau auf 45^ BT• damit F Ortho, N kleiner Restwinkel Eso +4.6°• mit Nahaddition +3.0 sph 0°

• Schieloperation 09/2015 rechts• RL rect med 5.0mm• FL rect lat 2 x 5.0mm

• Postoperativ kleiner Restwinkel• F +1.2°• N +2.3°• Lang I positiv, Titmus bis Ring 8 positiv

Verlauf 2

• 2-monate postoperativ anamnestisch seit Schieloperation deutlichbessere Konzentration, aber:

• erneut intermittierende DB F+N• intermittierendes Verschwommensehen F+N

• Covertest• F Esophorie +2.3°• N +6.9°• mit Nahaddition +3.0 sph: 0°

• Akkommodationsbreite• OD 5.25 dpt• OS 4.00 dpt

• C-Skia und Brillenrezept mit unveränderten Hyperopiewerten als Gleitsichtbrille • mit Nahaddition +3.0 sph und Total 4^ Basis temporal

2

• 6 Monate postoperativ: • Postoperativ konnte Medikinet abgesetzt werden• seit 2 Monaten wieder Medikinet bei erneuten Konzentrationsproblemen• keine Doppelbilder, keine Augenschmerzen• stört sich an der Nahaddition nutzt sie nicht

• Covertest (mit eigener Brille mit 4^ BT):• F+N (ohne Nahaddition) Restesophorie +6.9°

• gute Binokularfunktionen• Lang: positiv• TNO: 120“• Bagolini: positiv

2

• 2. Schieloperation empfohlen

• Prismenaufbau bis 34^ BT damit F+N 0°

• 2. Schieloperation 05/2016 links• RL rect med 5.0mm• FL rect lat 7.0mm

• Postoperativ F+N mit Neutralisationsprisma Orthophorie• Volle Binokularfunktionen TNO 30“ p

• auf Wunsch der Mutter Brief an Kinderarzt mit Bitte• Absetzversuch Medikinet

2

• 4 Monate postoperativ nach 2. Schieloperation • keine Asthenopie• Medikinet konnte abgesetzt werden

• Visus OU F+N voll mit eigner Korrektur ohne Nahaddition ohne Prismen

• Covertest• F+N Orthophorie• Volle Binokularfunktionen

2

• 12 Monate postoperativ nach 2. Schieloperation• ermüdet erneut beim Lesen• teilweise verschwommen in der Nähe

• Covertest• F+N Orthophorie

• Akkommodationsbreite: OU 10 dpt

• Lesen mit Nahaddition +1.5 sph subjektiv deutlich angenehmer

2

• Rezept Gleitsichtbrille mit Nahaddition +1.5 sph

• 18 Monate postoperativ nach 2. Schieloperation• Patient ist beschwerdefrei• kein Medikinet

• Covertest• Orthophorie

2

Bei schwankenden

Schielwinkeln mit Asthenopie

immer Prismenaufbau und

Schieloperation planen, Winkel

voll korrigieren, keine Angst

vor „Prismenfresser“.

Fazit

C.N.

8 Jahre

weiblich

Fall 3

• Zuweisung vom Augenarzt zur orthoptischen Beurteilung bei• Augenbrennen beim Lesen seit 2 Jahren• im Verlaufe des Tages zunehmend• intermittierendes Verschwommensehen F+N

• Skiaskopie in Cycloplegie: OU +1.0 sph

• unauffälliger Organbefund

• mit Entlastungsbrille +0.5 sph keine Besserung

Anamnese 3

• Visus unkorrigiert F+N 1.0

• Covertest: F+N kleine gut kompensierte Esophorie +2.3°

• volle Binokularfunktionen

• Akkommodationsbreite OU 10.00 dpt

• Fusionsbreite: 1^ BN bis 8^ BT

• Motilität, Konvergenz, Pupillomotorik unauffällig

Befunde 09/2017 3

a) Nahaddition

b) Prismen

c) Befeuchtungstropfen

Was nun? 3

• Bei V.a. Esophorie mit Asthenopie Versuch mit 4^ BT auf Planbrille• damit weniger Augenbrennen• aber Übelkeit, v.a. wenn Prismenbrille wieder aufgesetzt wurde

• Covertest• mit Prismenbrille F+N Restwinkel steigerbar auf +4.6°

• Versuch mit 10^ BT auf Planbrille• Brille ganztags tragen

Verlauf 3

• Erneut Übelkeit mit Prismenbrille Brille wurde wenig getragen

• Covertest sc: erstmals Exophorie• F -2.3°• N -3.5°

• Fernvisus binokular mit 4^ BN besser als s^(akkommodative Konvergenz)

• Versuch mit 4^ BN auf Planbrille• falls keine Besserung Marlow

3

• ging sehr gut• Brille ganztags getragen• kein Augenbrennen mehr• kein Verschwommensehen mehr

• Brillenrezept nach subjektivem Abgleich • mit OU +0.25 sph• 4^ Basis nasal verteilt

3

• Brillenkontrolle nach 2 Monaten• Brille wird ganztags getragen• keine Beschwerden mehr

• Covertest cc 4^ BN• F Orthophorie• N kleiner Restwinkel -2.3°

3

Ziel nach Irrwegen erreicht.

Anamnese genau hinhören,

klagte u.a. auch über

Verschwommensehen für die

Ferne, schon da Hinweis auf

akkommodative Konvergenz.

Fazit

43 Jahre

weiblich

Bankangestellte

Fall 4

• 2 Schieloperationen in der Kindheit bei Innenschielen• kurz Okklusionstherapie

• Intermittierende horizontale DB gegen Abend seit 2 Jahren

• Ermüden und Kopfschmerzen bei visueller Anforderung

• Nackenschmerzen ganztags PC-Arbeit• dadurch gestresst• fühlt sich nicht gut• verzichtete wegen fehlender Tiefensehschärfe auf Führerschein

Anamnese 4

• Fernvisus cc (OD -2.5 sph = -1.25 cyl A 174°, OS -4.0 sph = -2.0 cyl A 18°)

• OD 1.0 bis 1.25 p• OS 1.25

• Nahvisus cc• OD 0.7 p• OS 1.0

• Inspektion: Kopfrechtsneigung (anhand Fotoanamnese seit Kindheit)

Befund 4

• Covertest• F+N Spur Strabismus div. OD bis alt et Hypertropie OD

sim -1.2°, alt -4.6° R/L 3.5°• DVD OD > OS

• Motilität• OU (-) M rect med• OD endgradige Sursoadduktion• OS (-) M obl inf• X-Symptom

4

• keine wesentlichen Inkommitanzen• R/L bei Surso OD im Linksblick zunehmend• aber paradoxer Bielschowsky-Kopfneigetest

• Konvergenz: nicht auslösbar

• Binokularfunktionen• Titmus: Fliege negativ• Trefftest: positiv• Bagolini: positiv auf anomler Basis

• HW supprimiert

• Maddox-Zylinder: OU keine Zyclo

4

a) Da inspektorisch unauffällige Augenstellung, so belassen

b) C-Skia

c) Prismenversuch

Was nun? 4

• V.a. Asthenopie bei konsekutivem divergentem Mikrostrabismus mit exophorer Komponente bei Z.n.

• 2 Schieloperationen in der Kindheit • bei frühkindlichem Schielsyndrom mit Strabismus convergens

• Surso OD mit paradoxer KZH und paradoxem Bielschowsky-Kopfneigetest

• leichte Schielamblyopie OD

Diagnose 4

• Versuch mit 12^ BN OD

• nur noch 1 x DB gehabt, subjektiv deutliche Verbesserung der Stereopsis

• Covertest cc 12^ BN• F sim + 1.2^ R/L 2.3° alt +2.3° R/L 3.5°• N sim R/L 2.3° alt +2.3° R/L 4.6°

• Prismensteigerung auf 15^ BN: F+N +1.2° R/L 2.3°

• Folie störte stark viel PC-Arbeit wegen Jahresabschluss, ist gestresst

Verlauf 4

• Prismensteigerung auf 20^ BN: F+N +2.3° R/L 2.9°

• Kopfrechtsneigung fällt nicht mehr auf

• Keine Beschwerden mehr• hat sich schon lange nicht mehr so gut gefühlt• Prismenfolie störte nicht mehr

• Schieloperation OD • Wiedervorholung rect med 5.0 mm• FL rect lat 2.0 mm

4

• 1 Tag postoperativ • F+N kleiner Strabismus convergens alt et Hypertropie OD• sim +1.2° R/L 2.3°, alt +3.5° R/L 3.5°

• Binokularfunktionen• Bagolini F+N: positiv• Trefftest: positiv

• 2 Monate postoperativ• Winkel stabil mit kleinem konsekutivem convergentem Mikrostrabismus• keine Beschwerden• Patientin hat Lernfahrausweis beantragt

4

Auch Tropien mit phorer

Komponente können

Asthenopie verursachen.

Fazit 14

VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT

LILO IWANIW