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SAoO 2020Gedanken zu einer Erstausstattung einer Ophthalmologie-PraxisFinanzierung für Praxiseröffnungen

Matthias Monhart, Urs StrasekFebruar 2020

Die Referenten sind Angestellte der Carl Zeiss Schweiz AG

2SAoO 2020, Praxiseröffnung: Erstausstattung

Take HomeEntscheidungskriterien für die Einrichtungswahl

Was sind die grossen Unterschiede in der Praxiseinrichtung?

• Spaltlampen – Kriterien

• Einrichtung Untersuchungszimmer

• Prescreening / Instrumente für den Empfang

• Diagnostische Instrumente

• Praxisdokumentation

• Chirurgische Erweiterung

New patient


Am Anfang steht die WerbungOhne Patienten keine rentierende Arztpraxis

• Wo steht meine Arztpraxis, wie gut ist das Gebiet versorgt, wie ist die Altersstruktur der Region?

• Falls ich mich vorerst auf die Diagnose konzentriere – an wen weise ich zu – wie ist die Zusammenarbeit?

• Wie finden mich die Patienten? Werbung

• Erlebnis des Patienten in der Praxis

• Aktive Werbung durch die Patienten


Instrumente für die Ophthalmologie-PraxisGrundeinrichtung

Wir beginnen mit der Grundausstattung im Untersuchungszimmer, dann zur Rezeption bzw. Voruntersuchungen…

ZEISS slit lamps ZEISS SL Imaging Module

Spaltlampe

VISUPHOR® 500 digital phoropterVISUSCREEN® 100 / 500 acuity chart

Subjektive Refraktion

VISUPLAN® 500 non-contact tonometerVISUSCOUT® 100 handheld fundus camera

Voruntersuchungen

VISULENS® 500 digital lensmeterVISUREF® 100 autorefractor / keratometeri.Profiler® plus 4-in-1 system

Objektive Refraktion



CIRRUS 500, 5000, 6000

OCT

IOLMaster 500 / 700Lumera 700Artevo 800Therapeutische Laser

Biometrie / Chirurgie

HFA3 830, 840, 850, 860

Perimetrie

CLARUS 500 / 700

Fundus-Fotografie

… Fundusfotografie, Perimetrie, OCT und Chirurgie


Die Wahl der richtigen SpaltlampeDas Instrument mit welchem Sie die meiste Zeit verbringen

• Die Spaltlampe ist das Instrument, welches Sie am meisten selbst bedienen

• Das Datenblatt verrät nichts über die tatsächliche Qualität der Optik, der Haptik, der Langlebigkeit

• Ob Sie sich mit einer Spaltlampe „wohl“ fühlen, wissen Sie nur, wenn Sie diese ausprobiert haben


Entscheidungskriterien SpaltlampeVergrösserungsstufen 2 (10x / 16x), 3 (10x / 16x / 25x) oder 5 (6x, 10x, 16x, 25x, 40x)

6x



10x



16x



25x



40x



3 Stufen

5 Stufen


Entscheidungskriterien SpaltlampeLichtquelle (LED, Halogen, LED mit optionalem Warmlichtfilter zB. VarioLight)

Warmweiss (Halogen-ähnlich)Die warme halogenähnlicheFarbtemperatur schafft einnatürlicheres Fundusbild.

Kaltweiss (LED ähnlich)Leicht bläuliches Licht fördertdie Streuung und hilft so,Unregelmäßigkeiten imvorderen Segment zu erkennen.


Entscheidungskriterien SpaltlampeLichtquelle (LED, Halogen, LED mit optionalem Warmlichtfilter zB. VarioLight)

Grünfilter (“rotfrei”)Die überarbeiteten Filter sorgenfür ein rotfreies, kontrastreichesBild, in dem Blutgefäße bessererkennbar werden.

RotfilterFür die differenzierte Betrachtungder Netzhautschichten.


Entscheidungskriterien SpaltlampeZusätzliche Filter und/oder Blenden

Blau- und GelbfilterZusammen mit dem optionalen Gelbfilter erzeugt der Blaufilter einen höheren Kontrast bei der Fluoreszenzanalyse: ideal zur Detektion von Hornhautschäden und beiKontaktlinsen-Untersuchungen.

BlaufilterFluoreszenzanalyse: zum Beispielbei der Applanationstonometrie.


Entscheidungskriterien SpaltlampeAnpassung an Ihre Bedürfnisse und Ergonomie

Beispiel Ausbaubarkeit: optionalem Zubehör (SL 800)Beispiel Ergonomie: 20° Adapter (SL 220)


Entscheidungskriterien SpaltlampeSpaltlampen-Imaging

Spaltlampen-Imaging

• Die Bildqualität ist weniger abhängig von der Anzahl Pixel als der Optik der Imaging Lösung

• Einfachheit der Bedienung und Einfachheit des Transfers in ein Imaging System sollen gegeben sein

• Eine Kamera hat einen deutlich geringeren dynamischen Bereich als unser Auge, weshalb sich meist eine zusätzliche Umfeldbeleuchtung empfiehlt


Entscheidungskriterien SpaltlampeDruckmessung und Fundus-Fotografie

Die Spaltlampe als Multifunktionsgerät

• Häufig wird die Druckmessung routinemässig an der Spaltlampe gemacht, damit lässt sich die Anschaffung eines Tonometers im Pre-Screening Bereich herauszögern

• Auch Fundus-Bilder können mit einer Handheld-Funduskamera und einem Spaltlampen-Kit an der Spaltlampe gemacht werden


Instrumente für die Ophthalmologie-PraxisObjektive Refraktion und Voruntersuchungen



Spaltlampe




Voruntersuchungen




Einrichtung UntersuchungszimmerUntersuchungseinheit - Subjektive Refraktion – Instrumentarium (delegiert)

• Direct ophthalmoscope

• Image in normal orientation

• ~10° viewing angle

• 10x-15x magnification

• Indirect ophthalmoscope

• Image in inverted orientation

• ~35° viewing angle

• 4-5x magnification

• Great stereo view / depth perception

http://www.keelerusa.com/products/hand-helds/direct-ophthalmoscope-1.html

http://www.keelerusa.com/products/binocular-indirect-ophthalmoscopes.html

http://www.keelerusa.com/products/hand-helds/direct-ophthalmoscope-1.html


SUBJEKTIVE REFRAKTIONCHF 2000 – 25‘000

21SAoO 2020 Praxiseinrichtung Subjective Refraction 1/3

Korrekturglas-Set

▪ Kunde / Patient kann sich damit frei bewegen

Manueller Phoropter

▪ Bedienung beim Patienten

Automatischer Phoropter

▪ Fernbedienung

Sehzeichentafel / Projektor

▪ Traditionell

▪ Elektronisch


Durchgängige RefraktionslösungEine Frage des Komforts, aber nicht nur

22SAoO 2020 Praxiseinrichtung

Panel PC iPad

Main menu Portfolio overviewSubjective Refraction 2/3

EN_33_150_0004II

Patient → Refraktion → Resultate


Bildschirmbasierte Visual Acuity ChartsUnterschiede

23SAoO 2020 Praxiseinrichtung Main menu Portfolio overviewSubjective Refraction 2/3

EN_33_150_0004II

Was ist zu beachten

▪ Einfache Bildschirme oder polarisations-basierte Separation für binokulare Untersuchungen

▪ Auswahl an Optotypen – Einfach oder nach IVBS Standard

IVBS Internationale Vereinigung für Binokulares Sehen: «Measuring and Correcting Methodology after

H.-J. Haase/MCH»; Guidelines for the Application of MCH unter www.ivbs.org

▪ Konnektivitäts-Lösungen (Verbindung mit automatischem Phoropter, mit EMR System, Datenbank)

http://www.ivbs.org/


Instrumente für die Ophthalmologie-PraxisObjektive Refraktion und Voruntersuchungen



Spaltlampe




Voruntersuchungen




Objektive Refraktion – einfache InstrumenteAutorefraktor / Keratometer (zB VISUREF 100)

Verwendungszweck und Limitierungen▪ Automatische Refraktion und Keratometrie als Ausgangspunkt für die subjektive

Refraktion

▪ Beobachtung von Veränderungen in der Refraktion (Entwicklung von Myopia, Langzeitveränderungen)

▪ Kann bei Katarakt, Makula-Erkrankungen, Problemen mit dem Tränenfilm oder Verletzungen der Hornhaut eventuell nicht korrekt funktionieren

Unterscheidungsmerkmale

▪ Einfache Bedienbarkeit, eingebauter Drucker

▪ Zusatzfunktionen (Weitere Messungen wie Pupillengrösse etc.)

▪ Konnektivität / Export der Resultate und Anschluss an EMR / Phoropter

Preise ca. < CHF 10K


Objektive Refraktion – Kombinierte InstrumenteHornhauttopograf, Wellenfrontrefraktometer

Verwendungszweck und Limitierungen▪ Wellenfront-Refraktometer ermöglichen genaue Messungen der

Patientenaugen und erstellen ein detailliertes Profil der optischen Eigenschaften inklusive Verzerrungen höherer Ordnung

▪ Hornhauttopografie für die Diagnose und zur Optimierung und Anpassung von Kontaktlinsen


▪ Autorefraktion für unterschiedliche Pupillendurchmesser

▪ Anzahl Messpunkte in der Wellenfrontmessung

▪ Automatisierung – Dauer kompletter Messzyklus

▪ All-in-One Instrumente

Preise ca. 15..35K


Bestimmung von Brillengläsern und KontaktlinsenScheitelbrechwertmesser

Verwendungszweck und Limitierungen▪ Bestimmt bei Brillengläsern und Kontaktlinsen die sphärische Korrektur, Zylinder

und Achse


▪ UV – Spektrometer zur Bestimmung des UV Schutzes

▪ Funktion bei getönten Brillengläsern

▪ Anzahl Messpunkte des Wellenfront-Sensors

▪ Konnektivität / Export der Resultate und Anschluss an EMR / Phoropter

Preise ca. < CHF 5K


Bestimmung des Augen-InnendrucksKontaktloses Tonometer

Verwendungszweck und Limitierungen▪ Bestimmt den Augen-Innendrucks (meist via «Airpuff»)

▪ Benötigt kein Anästhetikum

▪ Benötigt keine Fluorescein-Streifen

▪ Ist einfach zu bedienen

▪ Screening tool, zB zum vorzeitigen Erkennen von Glaukompatienten oder häufigeren Testen des IOP; ersetzt die Goldmann Perimetrie nicht


▪ Messbereich

▪ Einfachheit

▪ Anschlussmöglichkeiten, optionale Kinnstütze

Preise ca. CHF 7K – 15K


Data ConnectivityComprehensive Connectivity Concept to Suit your Practice

ZEISS Essential Line devices can be employed in different

practice settings ranging from single practitioner

to clinic environments

Connectivity options include

▪ Direct device connectivity

▪ Serial interfaces

▪ Network integration

▪ EMR connectivity

▪ DICOM-based PACS



CIRRUS 500, 5000, 6000

OCT



HFA3 830, 840, 850, 860

Perimetrie

CLARUS 500 / 700

Fundus-Fotografie



FundusfotografieUnterscheidungsmerkmale

• Blickfeld (Definition!)• Farbechtheit• Auflösung (nicht Pixel)• Arbeitsabstand • Modalitäten• Autofokus

Preise ca. CHF 10K…150K


FundusfotografieVorteile Weitwinkel-Bildgebung

Screening aller Patienten

2017 Review of Optometry article «Diabetes

Care in the Age of Anti-VEGF»*

• The number of patients developing DME /

PDR is small compared to the overall

number of patients with diabetes or who

develop only mild forms of DR.

• Diagnosing MDs, ODs may consult their

patients on treatment options when they

convert to DME and/or PDR.

Klassifizierung

Conclusions

Three color 45-degree NM fundus fields

may be an effective tool in a screening

setting to determine critical levels of DR

and DME for prompt specialist referral.

One central 45-degree image is sufficient

to determine absence or presence of DR

and DME, but not for grading it

Kundenpflege und/oder Geschäftsmodell

*https://www.reviewofoptometry.com/article/diabetes-care-in-the-age-of-antivegf

*Vujosevic S, Benetti E, Massignan F, Pilotto E, Varano M, Cavarzeran F, Avogaro A, Midena E., Screening for diabetic retinopathy: 1 and 3 nonmydriatic 45-degree digital fundus photographs vs 7 standard early treatment diabetic retinopathy study fields. Am J Ophthalmol. 2009 Jul;148(1):111-8. doi: 10.1016/j.ajo.2009.02.031. Epub 2009 May 5.

https://www.reviewofophthalmology.com/article/updated-guidelines-for-intravitreal-injectionhttps://www.reviewofophthalmology.com/article/updated-guidelines-for-intravitreal-injection


FundusfotografieFarbechtheit – Beispiel Geographische AtrophieBildquelle: Dr. Jean-François Korobelnik, Universität Bordeaux

OptosCLARUS


FundusfotografieRGB-Farbkanaltrennung

▪ Erhöht die Sichtbarkeit der anterioren Retinaschichten(retinale Nervenfaserschichtund innere Grenzmembran)

▪ Erleichtert die Visualisierungvon Defekten der retinalenNervenfaserschicht und der epiretinalen Membran

Blauer Farbkanal



▪ Gute Absorbierung vomHämoglobin (Netzhautgefäße, Blutungen)

▪ Kann hilfreich sein bei der Visualisierung von diabetischerRetinopathie, Netzhautlöchern, etc.

Grüner Farbkanal



Roter Farbkanal

▪ Kann bei der Visualisierung von choroidalen Läsionen hilfreich sein


Fundus-Autofluoreszenz Grün (FAF-Grün)Visualisierung von Veränderungen des retinalen Pigmentepithels- Besser geeignet zur Darstellung von AMD

Grüne Autofluoreszenz von trockener AMD


Fundus-Autofluoreszenz Blau (FAF-Blau)Besser geeignet zur Visualisierung von GABildquelle: Dr. Jean-François Korobelnik, Universität Bordeaux

Blaue Autofluoreszenz einer geografischen Atrophie


Indocyaningrün-Fluoreszenz-Angiographie


Fluoreszenz-AngiographieCourtesy of Gregg T. Kokame, MD, Retina Consultants of Hawaii


Frage 1

Ziehen Sie eine Weitwinkel-Funduskamera in Betracht

A

B

C

Ja, aber erst später, wenn die Praxis mehr Kunden gewinnt

Nein

Ja, bei Praxiseröffnung



CIRRUS 500, 5000, 6000

OCT



HFA3 830, 840, 850, 860

Perimetrie

CLARUS 500 / 700

Fundus-Fotografie



Gesichtsfeld-UntersuchungPerimeter, Screener

Verwendungszweck und Limitierungen▪ Diagnose und Verlaufskontrolle von Glaukom, neuro-

ophthalmologischen Veränderungen, Retinalen Krankheiten etc.

▪ Abklärung von Fahreignung etc.


▪ Reproduzierbarkeit der Testresultate

▪ Testdauer

▪ Kinetische Perimetrie (Gutachten, Exzentrizität)

▪ Standardperimetrie vs. Spezialverfahren

▪ Produktivität & Konnektivität

Preise ca. 10..40K


Untersuchung Netzhaut und Vorderer AugenabschnittOCT – Optische Kohärenz Topographie

Verwendungszweck und Limitierungen▪ Diagnose und Verlaufskontrolle von Retinalen Krankheiten, Glaukom,

neuro-ophthalmologischen Veränderungen, etc.

▪ Scanbereich, keine funktionelle Messung


▪ Grösse des Scanbereichs, Flexibilität

▪ Geschwindigkeit (A-Scans / Sekunde; «Chairtime»)

▪ Tracking (Verhinderung / Minimierung von Bewegungsartefakten)

▪ Angiographie

▪ Analyse (Progressionsanalyse, Segmentierungen)

▪ Vielseitigkeit (Vorderer Augenabschnitt, Speialanalysen, zB Pigmentep.)

Preise ca. 30..120K


Struktur und FunktionDie Aussage des OCT zur Funktion ist beschränkt


Struktur, Funktion und KonnektivitätMultimodalität

KIS und Elektronische Patientenakte Ophthalmologie mit Abrechnungsmodul (Hersteller-unabhängig)

Klinik PACS / Infrastruktur / Archiv

Öffnen mit Parameter-Aufruf

Optional XML / HL7 / SSO*

VNAVendor Neutral Archive*

ZEISS FORUM

ZEISS FORUM Auswertemodule

ZEISS Retina WorkplaceZEISS Glaucoma Workplace ZEISS EQ WorkplaceZEISS FORUM OCT Navigator (3rd party DICOM)


Frage 2

Gehört für Sie ein OCT zur Grundausstattung

A

B

C

D

E

Ja, ein günstiges Kombigerät mit Fundusfotografie

Ja, ein hochwertiges OCT ohne Angiographie

Ja, aber nur ein sehr günstiges Gerät für die Diagnose retinaler Erkrankungen

Ja, ein hochwertiges OCT mit Angiographie

Nein



CIRRUS 500, 5000, 6000

OCT



HFA3 830, 840, 850, 860

Perimetrie

CLARUS 500 / 700

Fundus-Fotografie



Biometrie / Chirurgie / LaserbehandlungEin zu grosses Thema für diesen Vortrag

Verwendungszweck und Limitierungen▪ zB Behandlung von Katarakt / IOL Implantate

Chirurgische Instrumente sollte man vorher kennen

▪ Handhabung

▪ Optische Qualität

▪ Einbindung / Vermeidung Never-Events

Preise ca. 30..500K

SAoO 2020Gedanken zu einer Erstausstattung einer Ophthalmologie-PraxisFinanzierung für Praxiseröffnungen

Matthias Monhart, Urs StrasekFebruar 2020

Die Referenten sind Angestellte der Carl Zeiss Schweiz AG

54Carl Zeiss Meditec AG, Product Management & Learning Management MED Internal use only

FinanzierungErste Überlegungen

• Bestehende Arztpraxis mit vorhandenen Geräten und Kundenkreis (Einzugsgebiet)

• Alter der Geräte und Ausfallwahrscheinlichkeit

• Zugang zu gebrauchten Geräten (Übernahme und Risiken)

• Arbeitsabläufe – über mehrere Standorte (FORUM)

• Gebundenes Kapital

• Abrechnungsmöglichkeit

• Geplanter Umsatz (Prognose)

• Operationsraum geplant

• Bevorzugter Partner

• Kauf oder diverse Formen von Finanzierung


FinanzierungWas ist Leasing?

• Leasing in seiner klassischen Ausprägung ist ein Dreiparteiengeschäft

• Die Finanzierungsgesellschaft erwirbt vom Lieferanten nach den Wünschen und Bedürfnissen des

Kunden das ausgewählte Objekt und überlässt es dem Kunden für eine vereinbarte Zeit gegen eine

Nutzungsrate

• Dafür verlangt die Finanzierungsgesellschaft eine Leasingrate, die auch die Vorfinanzierung abdeckt


FinanzierungAbwägen zwischen Leasing und Kauf

Vor- und Nachteile Kauf:

• Keine Zusatzkosten

• Klare Kostenstrukturen über Zeit

• Eigentum statt Besitz

• Erhöhung des Praxiswerts

• Hohes gebundenes Kapital

• IdR. Reduzierte Innovationsfreudigkeit

• Bei Ausfall hohe Wiederbeschaffungkosten

• Ev. Kompromisse bei Geräten

Vor- und Nachteile Leasing:

• Flexibilität

• Kalkulierbare Belastung ohne Überraschungen

• Schnelle Verfügbarkeit

• Image durch hochqualitative Gerätelösungen

• Kapital frei für andere Investitionen (Liquidität)

• Bindung an Hausbank und Einzelhersteller

• Positive Auswirkung auf Bilanz und Rating

• Alternativ Portfoliohersteller mit Finanzierungsangeboten

• Gesamtkosten


FinanzierungSonderlösungen

• Auf Wunsch Anzahlung

• Bestimmung der Zeitdauer

• Kaufoption nach Ablauf der Zeitdauer

• Auf Wunsch inkl. Ausfallversicherung

• Möglichkeit des Einschliessens von Wartung (OPTIME)


FinanzierungAnforderung / Eckdaten

• Anzahlung zwischen 10 – 40% der Kaufsumme

• Anzahlung bei Startups 30%

• Laufzeit zwischen 24 und 72 Monaten

• Restwertberechnung 0.5%

• Partner schweizweit


Frage 3 - FinanzierungInvestitionsbedarf

Ihre Einschätzung über Investitionsbedarf Grundausrüstung Geräte für Augenarztpraxis:

A) < 100k

B) 100 – 200k

C) > 200k

D) 200 – 300k

E) > 300k


Möglicher WarenkorbBasis exemplarisch

- Spaltlampe mit Imaging (SL 800): nehmen Sie hier den «Rolls-Royce»

Subjektive Refraktion:- Phoropter (VISUPHOR 500 / VISUSCREEN 500)- Tonometrie (VISUPLAN 500 / VISUSCOUT 100)

Objektive Refraktion:- Autorefraktometer (VISUEREF 100)- Scheitelbrechwertmesser (VISULENS 500)

Perimetrie:- HFA3 830- Funduskamera

ca. ab CHF 145k

-> Zielwert mit Möbel und Kleinmaterial: CHF 200k


ZEISS Financial SolutionsExemplarischer Warenkorb Basis: 60 Monate, 30% Anzahlung

- Spaltlampe mit Imaging

Subjektive Refraktion:- Phoropter (VISUPHOR 500 / VISUSCREEN 500)- Tonometrie (VISUPLAN 500 / VISUSCOUT 100)

Objektive Refraktion:- Autorefraktometer (VISUEREF 100)- Scheitelbrechwertmesser (VISULENS 500)

Perimetrie:- HFA3 830- Funduskamera Visucam 224

ca. ab CHF 145k / monatlich 1.812,50 CHF

-> Zielwert mit Möbel und Kleinmaterial: CHF 200k / monatlich CHF 2’500


Frage 4 - FinanzierungInvestitionsbedarf

Ihre Einschätzung über Investitionsbedarf Gesamtausrüstung

Geräte für Augenarztpraxis Grundgeräte inkl. Basis Operationsgeräte:

A) 300-400k

B) 400-600k

C) 600-700k

D) > 700k


Möglicher WarenkorbAdvanced exemplarisch

Optische Kohärenztomografie:- CIRRUS OCT 6000 AP (am Stand)

Ultrawidefield-Funduskamera:- Clarus 500 (am Stand)

Biometrie:- IOLMaster 700 (am Stand)

Operationsmikroskop:Lumera 700

Intraokularlinsen:- Monofokal gem. Anzahl Behandlungen- Premium gem. Ausrichtung

Ohne Verbrauchsgüter ca. CHF 420k (zum Basispaket)

-> Zielwert mit Möbel und Kleinmaterial: CHF 500k (inkl. Basispaket 700k)


ZEISS Financial SolutionsExemplarischer Warenkorb Advanced: 60 Monate, 30% Anzahlung

Optische Kohärenztomografie:- CIRRUS OCT 6000 AP

Ultrawidefield-Funduskamera:- Clarus 500

Biometrie:- IOLMaster 700

Operationsmikroskop:Lumera 700

Intraokularlinsen:- Monofokal gem. Anzahl Behandlungen- Premium gem. Ausrichtung

Ohne Verbrauchsgüter ca. CHF 420k (zum Basispaket) / monatlich CHF 5’166.-

-> Zielwert mit Möbel und Kleinmaterial: CHF 500k / monatlich CHF 6’150.-(inkl. Basispaket 700k / monatlich CHF 8’610.-)


Finanzierung oder KaufWelches ist Ihre Präferenz?

• Gewohnheit

• Kapitalverfügbarkeit

• Risikoverhalten

• Kalkulierbarkeit über Tagesvergleich

• Langfristorientierung

• Partner des Vertrauens

Treffen Sie Ihre Wahl und besuchen Sie uns am Stand 9

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