Fersenschmerz

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F

Fersenschmerz Darstellung und Behandlung In dieser Arbeit wird der plantare Fersenschmerz, d.h. der sogenannte

Fersensporn und die plantare Fasciitis beschrieben, sowie ein aktueller

Überblick über die Effizienz der Therapiemöglichkeiten gegeben.

2009

Diplomarbeit von Andrea Gander Physiotherapieschule Stadtspital Triemli, Kurs 35

17.04.2009

Fersenschmerz

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Titelbild: Oben: Knochen-Szintigraphie Unten: MRI

Die Bilder zeigen eine Infektion an der Ansatzstelle der Plantaraponeurose nach

wiederholten Cortisoninjektionen (Rompe et al. 2007)

Ich möchte mich an dieser Stelle ganz herzlich bei meinen Eltern, meinem Bruder und meiner

Diplomarbeitsbetreuerin Ruth Hänggi bedanken. Sie haben mich bei dieser Arbeit sehr

unterstützt.

Diese Arbeit wurde im Rahmen der Ausbildung an der Physiotherapie-Schule am Stadtspital

Triemli verfasst.

Betreuungsperson: Ruth Hänggi Co-Schulleiterin

Fersenschmerz

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Abstract

Bei der vorliegenden Studienarbeit geht es um das Thema Fersenschmerz. Dabei wird

insbesondere auf den plantaren Fersenschmerz eingegangen. Die Arbeit richtet sich an

Physiotherapeuten1, die gerne mehr über den plantaren Fersenschmerz und dessen

Therapiemöglichkeiten erfahren möchten.

Der Calcaneus, die Plantaraponeurose, der Aufbau der Fusswölbungen und deren Anpassung

beim Gehen werden beschrieben.

Die Plantarfasciitis wird ausführlich behandelt.

Des weiteren werden die anderen Arten des Fersenschmerzes kurz abgehandelt: Haglund-

Exostose, Achillodynie, Bursitis subachillea, Retrocalcaneare Calcinose, Calcaneusfrakturen,

Tumor, Juvenile Apophysitis calcanei, Atrophie des Fersenfettpolsters, Tarsaltunnelsyndrom,

Triggerpunkte, lumbospondylogenes und -radikuläres Schmerzsyndrom, chronisch venöse

Insuffizienz und kleinkindlicher Fersenschmerz.

Die verschiedenen Therapiemöglichkeiten werden aufgezeigt:

Dehnungen der Plantaraponeurose und des M. Triceps surae: Hier belegen die Studien, dass

die Dehnung der Plantaraponeurose sinnvoll ist. Die Dehnung des M. Triceps surae zeigt

keinen signifikanten Effekt.

Die Kräftigung des M. triceps surae, M. Quadriceps femoris, der Hüftabduktoren und der

Glutealmuskulatur, sowie die Kräftigung des M. tibialis posterior, welcher ein wichtiger Anti-

Pronator des Fusses ist, kann bei Schwächen der Muskulatur und bei schlechtem Alignement

der Beinachsen indiziert sein.

Die manuelle Mobilisation des Os Naviculare und des MTP I, für eine bessere Stossdämpfung

während des Ganges kann je nach Befund sinnvoll sein.

Iontophorese, Ultraschall und Kälteanwendungen werden kurz abgehandelt.

Die Stosswellentherapie, die medikamentösen und operativen Therapien, sowie die

orthopädischen Hilfsmittel werden erwähnt.

1 In dieser Arbeit wird durchgehend die männliche Form verwendet. Dies soll auch stellvertretend für das

weibliche Geschlecht gelten.

Fersenschmerz

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Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung ............................................................................................................................ 6

1.1. Problembeschreibung .................................................................................................... 6

1.2. Motivation ..................................................................................................................... 6

1.3. Fragestellungen ............................................................................................................. 7

1.4. Zielsetzung und Eingrenzung ........................................................................................ 7

1.5. Zielpublikum ................................................................................................................. 7

1.6. Methodik ....................................................................................................................... 7

1.7. Aufbau der Arbeit .......................................................................................................... 7

2. Anatomische und Funktionelle Gegebenheiten der Ferse .............................................. 8

2.1. Calcaneus ...................................................................................................................... 8

2.2. Plantaraponeurose ......................................................................................................... 8

2.2.1. Verlauf ............................................................................................................... 9

2.2.2. Funktion ............................................................................................................. 9

2.2.3. Windlass-Mechanismus (Ankerwindenmechanismus) ..................................... 9

2.2.4. Histologie ......................................................................................................... 10

2.2.5. Durchblutung ................................................................................................... 10

2.3. Wölbungen des Fusses ................................................................................................ 11

2.3.1. Funktion ............................................................................................................ 11

2.3.2. Grundgerüst ...................................................................................................... 11

2.3.3. Muskelaktivität ................................................................................................. 12

2.3.4. Anpassungen der Fusswölbungen an die dynamische Belastung ..................... 12

2.4. Neurale Versorgung .................................................................................................... 13

3. Einteilung der Fersenschmerzen ..................................................................................... 14

3.1. Plantarer Fersenschmerz / Plantarfasciitis ................................................................... 14

3.1.1. Definition Plantarfasciitis .................................................................................. 14

3.1.2. Anamnese ........................................................................................................... 14

3.1.3. Verlauf ................................................................................................................ 14

3.1.4. Ätiologie und Risikofaktoren ............................................................................. 15

3.1.5. Diagnosestellung ................................................................................................ 16

3.2. Oberer Fersenschmerz ................................................................................................. 16

3.2.1. Haglund-Exostose ............................................................................................... 16

3.2.2. Achillodynie ....................................................................................................... 17

3.2.3. Bursitis subachillea ............................................................................................. 17

3.2.4. Retrocalcaneare Calcinose .................................................................................. 17

Fersenschmerz

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3.3. Weitere Formen des Fersenschmerzes ........................................................................ 18

3.3.1. Calcaneusfrakturen ............................................................................................. 18

3.3.2. Tumor ................................................................................................................. 18

3.3.3. Juvenile Apophysitis calcanei ............................................................................ 18

3.3.4. Atrophie des Fersenfettpolsters .......................................................................... 19

3.3.5. Tarsaltunnelsyndrom .......................................................................................... 19

3.3.6. Triggerpunkte ..................................................................................................... 19

3.3.7. Lumbospondylogenes (LSS) bzw. lumboradikuläres Schmerzsyndrom (LRS) ... 19

3.3.8. Chronisch-venöse Insuffizienz der unteren Extremität ...................................... 19

3.3.9. Kleinkindlicher Fersenschmerz .......................................................................... 19

4. Therapie der Plantarfasciitis ............................................................................................. 20

4.1. Physiotherapie ............................................................................................................. 20

4.1.1. Dehnungen .......................................................................................................... 20

4.1.2. Tape (LowDye Tape) ......................................................................................... 21

4.1.3. Kräftigung ........................................................................................................... 22

4.1.4. Manuelle Mobilisation ........................................................................................ 22

4.1.5. Neurale Mobilisation .......................................................................................... 22

4.1.6. Kälteanwendungen und Ultraschall .................................................................... 23

4.1.7. Iontophorese ....................................................................................................... 23

4.2. Stosswellentherapie ..................................................................................................... 23

4.3. Orthopädische Hilfsmittel ............................................................................................ 24

4.4. Medikamentöse Therapie ............................................................................................ 24

4.5. Operative Therapie ...................................................................................................... 24

5. Schlussfolgerungen ............................................................................................................. 25

Literaturverzeichnis ............................................................................................................... 26

Fersenschmerz

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1. Einleitung

1.1. Problembeschreibung

Fersenschmerzen sind häufig.

Von allen Fussbeschwerden sind Fersenschmerzen mit 11-15% am häufigsten.

10% von allen Fussverletzungen bei Joggern stellt die plantare Fasciitis dar.

Fersenschmerzen sind zudem unter Militärpersonal weitverbreitet (Buchbinder

2004).

Welche Rolle spielt der Fersensporn?

Einen Fersensporn weisen 5-13% der Bevölkerung auf, wobei nur 50% von ihnen

Fersenschmerzen haben (Hoberg 2007).

Wie behandelt man Fersenschmerzen?

Die Wichtigkeit einer genauen Befunderhebung, um eine adäquate Therapiewahl zu

treffen, geht oft unter.

Gute, Evidenz-basierende Studien zur Therapie von Fersenschmerzen existieren nur

wenige.

Gerade in der Physiotherapie konnte ich oft ratlose, ja fast schon genervte Gesichter

beobachten bei der Behandlung von Patienten mit Fersenschmerzen: Die Symptome

waren inkonstant, die Therapie bei allen Fersenschmerzen-Patienten gleich oder dann

fast schon experimental. Die Patienten waren wiederholt unzufrieden.

1.2. Motivation

“Fersensporn” immer wieder hört man diesen Begriff.

Als ich das erste Mal mit einem Patienten mit der Diagnose eines Fersensporns

konfrontiert wurde, wusste ich nichts darüber. Ich las mich via dem medizinischen

Wörterbuch Pschyrembel und Internet, in das Thema des knöchernen Zusatzes am

Calcaneus ein. Das Erste was ich erfuhr war, dass der Fersensporn keine Schmerzen

verursachen muss. Vergleichbar mit der röntgentechnisch feststellbaren Arthrose

beim Art. Coxae: auch dort sagt das Röntgenbild nichts über das Ausmass der

Symptome beim Patienten aus.

Was verursachte dann die Symptome, welche mein Patient beschrieb?

In der Literatur wurde, im Zusammenhang mit dem Fersensporn, die plantare

Fasciitis beschrieben. Eine Entzündung der Plantarfascie. Bezüglich Ätiologie und

Behandlung fand ich nur wenige, ungenaue Informationen.

Mit der Annahme, dass es sich um eine Entzündung handelt, wandte ich

antiinflammatorische Massnahmen an, wie Eismassage, Ultraschall pulsierend und

Querfriktionen. Die Symptome zeigten sich inkonstant; besser und dann wieder

starke Schmerzepisoden, die in 100% Arbeitsunfähigkeit als Koch resultierten.

Der Patient hatte Fragen zu Ursache, Einlagen, Operation und Prävention an mich.

Ich konnte ihm keine sicheren Antworten geben und musste ihn auf den involvierten

Hausarzt verweisen, der selbst auch nicht viel zum Thema wusste. Eine sehr

unbefriedigende Situation für mich, denn auch die Physiotherapeuten, welche ich um

Rat bat, wussten nicht viel über Fersenschmerzen. Ich wandte schliesslich einzelne

Tipps bezüglich Dehnungen der Plantaraponeurose und des Triceps surae, sowie

Gangschule an. Die Abrollphase verbesserte sich und der Patient gab weniger

Schmerzen auf der VAS (Visual analogue Scale) an.

Fersenschmerz

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Ich konnte den Patienten schmerzfrei abschliessen. Meine Neugierde war nun aber

geweckt.

1.3. Fragestellungen

Ich möchte in meiner Arbeit folgende Fragenstellungen beantworten:

- Welche Arten von Fersenschmerzen gibt es?

- Welche physiotherapeutischen Massnahmen erachtet man als effizient bezüglich

dem plantaren Fersenschmerz?

1.4. Zielsetzung und Eingrenzung

Mein Ziel ist es mehr Klarheit bezüglich Fersenschmerzen zu vermitteln.

Der Leser soll in dieser Arbeit evidenz-basierte Therapiemöglichkeiten zur

Behandlung des plantaren Fersenschmerzes kennenlernen.

Leider kann ich nicht umfassend auf die Themen des proximalen/oberen

Fersenschmerzes sowie über die orthopädischen Hilfsmittel, Schuhe und die

operativen Verfahren eingehen. Diese würden den Rahmen meiner Diplomarbeit

sprengen.

1.5. Zielpublikum

Diese Arbeit soll an Physiotherapeuten gerichtet sein, die in ihrem Praxisalltag

immer wieder mit Fersenschmerzen konfrontiert werden und sich gerne etwas

eingehender damit auseinandersetzen möchten.

1.6. Methodik

Für meine Arbeit verwendete ich ausschliesslich vorhandene Literatur und Studien.

Die Studien weisen eine Gütequalität von I-II auf (I: hohe Qualität; randomisierte

weitsichtige klinische Untersuchungen, II: weitsichtige vergleichende Studien,

Quelle: League 2008).

Die Studien und Artikel fand ich im Internet über pubmed und medline. Ich arbeitete

viel in der medizinischen Bibliothek Careum in ZH.

Für meine Suche verwendete ich v.a. die Begriffe calcaneal spur, heel spur, heel

pain, plantar fasciitis und fasciitis plantaris, sowie den Zusatz therap*.

1.7. Aufbau der Arbeit

Die vorliegende Arbeit beinhaltet im ersten Teil einen Überblick über die Anatomie

der Ferse, Fersenschmerzen und deren Unterscheidung.

Im mittleren Teil geht es um die Behandlung vom plantaren Fersenschmerz.

Im Schlussteil beziehe ich Stellung zu meiner Arbeit und meinen Zielen.

Fersenschmerz

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2. Anatomische und Funktionelle

Gegebenheiten der Ferse

In diesem Kapitel werden die mit der Plantarfasciitis in Zusammenhang stehenden

Begebenheiten der Ferse beschrieben. Dazu gehört der Calcaneus, die Plantaraponeurose, die

Wölbungen des Fusses und die neurale Versorgung des Rückfusses.

2.1. Calcaneus Der Calcaneus stellt der grösste und längste der sieben Fusswurzelknochen dar. Das

dorsale Ende, wo sich der Tuber calcanei befindet, ist dicker. An der Mitte des Tuber

calcanei inseriert die Achillessehne. Dorsal-plantar befinden sich die zwei nach

ventral gerichteten Processi lateralis et medialis tuberis calcanei. An der medialen

Fläche gibt es eine Ausbuchtung, das sogenannte Sustentaculum tali. Plantar des

Sustentaculum tali verläuft die Sehne des M. flexor hallucis longus. An der lateralen

Fläche sieht man oft eine Knochenverstärkung, die Trochlea peronaealis. Darunter

verläuft die Sehne des M. peronaeus longus.

Der Calcaneus bildet mit dem Talus, Cuboid und Naviculare das Art. subtalaris

(hintere Kammer des unteren Sprunggelenkes), Art. talocalcaneonavicularis (vordere

Kammer des unteren Sprunggelenkes) und Art. calcaneocuboidea (Platzer 2005).

50% des Körpergewichts lastet auf dem Calcaneus (Kapandji 2006). Die genaue

Übertragung der Last sieht man an der Architektur der Spongiosa, der sogenannten

Trabekel.

Der Calcaneus ist nur von sehr wenigen arteriellen Gefässen versorgt.

Frakturheilungen finden deshalb sehr langsam oder gar nicht statt.

Abbildung 1 Architektur der Spongiosa des Calcaneus (Kapandji 2006)

2.2. Plantaraponeurose Die Plantaraponeurose ist wichtig für den Erhalt der Fusslängswölbung. Sie verläuft

plantar vom Tuber calcanei zu den proximalen Phalangen I-V. Die schlecht

durchblutete Plantaraponeurose ist weder ein Ligament noch eine Sehne, sondern

etwas dazwischen.

Dank der Plantaraponeurose kann der sogenannte Windlass-Mechanismus stattfinden.

Dieser Mechanismus ist wichtig für das Abstossen während dem Gehen.

Fersenschmerz

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2.2.1. Verlauf

Die starke, fibröse Plantaraponeurose bedeckt alle Fusssohlenmuskeln. Sie

verläuft zwischen dem Calcaneus und dem Fersenfettpolster und ist im

Normalfall 2-4mm dick.

Die Plantaraponeurose (auch genannt Plantarfascie) entspringt am plantaren

Teil des Tuber calcanei, teilt sich dann in drei Anteile und setzt plantar an den

Basen der proximalen Phalangen I-V an. Der zentrale Strang der drei Anteile

ist am stärksten ausgeprägt. Am lateralen und medialen Fussrand geht die

Plantaraponeurose in die dünne Fascia dorsalis pedis über. Von der Oberfläche

in die Tiefe ziehen die Septen plantare mediale et laterale der

Plantaraponeurose, wobei das mediale Septum am Os metatarsale I, Os

cuneiforme mediale und am OS naviculare, das laterale Septum am Os

metatarsale V und am Lig. plantare longum ansetzt. Das plantare Fettpolster

schützt und polstert den Ursprung und Ansatz der Plantaraponeurose (Platzer

2005, League 2008).

2.2.2. Funktion

Die Plantaraponeurose leistet einen wesentlichen Beitrag zum Erhalt der

Fusslängswölbung. Zudem hat sie eine Schutzfunktion für Gefässe und

Nerven (Platzer 2005). Sie spielt eine wichtige Rolle bei der Abstossphase in

Bezug auf die Übertragung der Kräfte des M. triceps surae auf den Vorfuss

(siehe 2.6.4., Phase III).

Sie absorbiert, zusammen mit der exzentrisch arbeitenden Fuss- und

Beinmuskulatur, Bremskräfte während der Standbeinphase des Gehens und

Laufens (Rothgangel 2008).

Es besteht ausserdem Grund zur Annahme, dass die Plantaraponeurose einen

Beitrag zur Proprioception liefert (Wearing et al. 2006).

2.2.3. Windlass-Mechanismus (Ankerwindenmechanismus)

Der Windlass-Mechanismus beschreibt die Art und Weise, mit der die

Plantaraponeurose den Fuss während der Standbeinphase unterstützt und

liefert Informationen zu Belastungen, der sie dabei ausgesetzt wird

(Rothgangel 2008). Die passive Dorsalextension der Zehen (v.a. Hallux),

sowie Metatarsophalangealgelenke führt zum Windlass-Mechanismus. Dabei

wird die Spannung der Plantaraponeurose passiv erhöht, da sich die

Aponeurose um die Metatarsalköpfe windet, wodurch sich die mediale

Längswölbung verstärkt. Es kommt zu einer Inversion im Art. Subtalaris und

schliesslich zur Aussenrotation des Art. Coxae. Dieser Mechanismus ist rein

passiv. Er ist abhängig von der Stabilität des Fussskelettes, der Sehnen und

Bänder (Hoberg 2007).

Der Mechanismus ist wichtig für das Abstossen beim Gehen und Laufen. Im

Alter nimmt dieser Mechanismus ab. Man nimmt an, dies geschieht wegen

einer vermehrten Einlagerung von Kollagen, wodurch die Elastizität der

Aponeurose nachlässt.

Bei einer Fasciotomie verschwindet der Windlass-Mechanismus fast gänzlich

(Wearing et al. 2006).

Fersenschmerz

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2.2.4. Histologie

Die Plantaraponeurose entstand aus der oberflächlichen Fascie. Sie stellt

weder eine Sehne noch ein Ligament dar. Sie ist etwas dazwischen.

Die Plantaraponeurose passt sich den auf sie wirkenden Belastungen an, d.h.

sie baut sich stetig um. Dies ist möglich, da in der extrazellularen Matrix

Fibrozyten enthalten sind. Man nimmt an, dass die Aponeurose mehr

sensorische Fähigkeiten hat als eine Sehne, dies weil in ihr mehr Fibroblasten

enthalten sind. Es wird angenommen, dass sich in der Plantaraponeurose,

ähnlich wie bei den Ligamenten, freie Nervenendigungen (Nozizeptoren,

Vasoregulation), welche Schmerz und Entzündungen wahrnehmen und

Mechanorezeptoren (spannungsempfindsam) am proximalen und distalen

Ende befinden.

Der Ursprung der Plantaraponeurose besteht aus vier Schichten. Als erstes

derbes, fibröses Gewebe mit Kollagensubtanz, dann kalkfreier Faserknorpel,

kalkhaltiger Faserknorpel und schliesslich der Knochen. Die Aponeurose

entspringt also nicht, wie oft angenommen vom Periost. Sie ist unabhängig

vom Periost.

Altersbezogene Mineralisationen am Übergang zum Knochen würden

erklären, weshalb die meisten Ansatzprobleme zwischen 40-60 Jahren

bestehen: durch die vermehrte Mineralisation wird die Aponeurose brüchiger

(Wearing et al. 2006).

2.2.5. Durchblutung

Die Plantaraponeurose ist wie eine Sehne oder Ligament schlecht durchblutet.

An gewissen Zonen am Ursprung und Ansatz befinden sich keine Gefässe.

Diese avaskulären Zonen sind immer kritische Zonen. Es sind oft Areale,

welche Kompressionen, Friktionen und Torsionen ausgesetzt sind. Sie werden

u.a. kritische Zonen genannt, da sie anfällig für degenerative Veränderungen

sind.

Abbildung 2 Oben links: Verlauf der Plantaraponeurose Oben rechts:

Windlass-Mechanismus Unten: Neurale Versorgung (Buchbinder et al. 2004)

Fersenschmerz

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2.3. Wölbungen des Fusses Laut Platzer 2005, ist die Bezeichnung eines Gewölbes sachlich falsch, daher werde

ich von den Fusswölbungen sprechen.

Eine abgesunkene Fusslängswölbung führt zu einer Mehrbelastung der

Plantaraponeurose. In diesem Kapitel wird die Funktion, sowie der Aufbau und

Erhalt der Fusswölbungen abgehandelt.

2.3.1. Funktion

Die Funktion der Wölbungen ist es, die Last gut und stabil auf den Fuss zu

verteilen (Caput Os metatarsale I und V, sowie Processii medialis et laterales

tuberis calcanei), den Fuss den unterschiedlichsten Untergründen anzupassen,

sowie eine Stossdämpferfunktion auszuüben. Durch die Fusswölbungen ist es

dem Menschen überhaupt möglich sich mit einem elastischen, geschmeidigen

Gang fortzubewegen (Grifka 2005, Kapandji 2006).

2.3.2. Grundgerüst

Die elastischen Längs- und die Querwölbungen des Fusses werden durch

Knochen, Bänder, Sehnen und Muskeln gebildet.

Die Anordnung der Knochen zusammen mit den Ligamenten stellt das

Grundgerüst der Fusswölbungen dar, welches im Stand nur mit sehr geringer

Muskelaktivität erhalten bleiben sollten (Grifka 2005).

- Die Querwölbung ist quer vom I. zum V. Caput Os metatarsale

verspannt.

Das Os metatarsale II bildet die höchste Stelle.

Die Querwölbung wird ligamentär nur vom Lig. transversum und von

einigen weniger straffen Faserzügen unterstützt. Die Querwölbung ist die

kürzeste und flachste Wölbung.

- Die Längswölbung (entlang der Fusslängsachse) wird medial durch die

Verspannung des Calcaneus über Talus, Naviculare und Cuneiforme I zum

Caput Os metatarsale I geformt. Der Calcaneus berührt den Boden nur mit

den Processii medialis et lateralis tuberis calcanei. Die mediale Wölbung

ist die längste und akzentuierteste Wölbung.

Lateral wird die Längswölbung durch die Verspannung vom Calcaneus

über das Cuboid zum Metatarsale V gebildet.

Die Längswölbung ist dreifach durch Bänder verstärkt: Plantaraponeurose,

Lig. plantare longum, Lig. calcaneocuboidea plantare (Pfannenband).

Wobei die Plantaraponeurose die wichtigste Rolle spielt, da sie am

weitesten plantar liegt und somit am günstigsten auf die Hebelverhältnisse

des Fusses einwirken kann.

Wenn man die Gesamtheit der Wölbungen anschaut, so befindet sich der

Scheitelpunkt nach dorsal verlagert. Das zu tragende Körpergewicht lastet

deshalb vermehrt auf den Processii medialis et lateralis tuberis calcanei

(Kapandji 2006).

Fersenschmerz

12

2.3.3. Muskelaktivität

Bei stärkeren Belastungen, wie Laufen, Springen und Tragen erhalten die

Fusswölbungen verstärkt muskuläre Unterstützung um den

wölbungsabflachenden Kräften entgegenzuwirken:

Die kurzen Fussmuskeln und die Plantaraponeurose haben biomechanisch die

beste Lage zur Wölbungserhaltung. Zusätzliche Unterstützung kriegen sie

hierbei von den zur Fusssohle ziehenden Flexoren: M. flexor hallucis longus,

M. tibialis posterior, M. flexor digitorum longus und M. peronaeus longus

(Grifka 2005).

- Beim Initialkontakt entstehen Kräfte, die zur Abflachung der

Längswölbung führen. Dies wirkt auf die Fusssohlenmuskulatur wie eine

Vordehnung, was reflektorisch zu einer wölbungsverstärkenden

Kontraktion führt.

Das Caput obliquum des M. adductor hallucis, der M. flexor digitorum

longus, der M. tibialis posterior und M. flexor hallucis longus unterstützen

die Längswölbung zusätzlich (Grifka 2005). Besonders der M. tibialis

posterior und der M. hallucis longus spielen wegen ihrer Wirkung auf die

Fusswurzeln hierbei eine grosse Rolle (Kapandji 2006).

- Für den Erhalt der Querwölbung spielt der M. peronaeus longus, dessen

Sehne in der Querwölbung verläuft, eine grosse Rolle. Zusätzlich hilft das

Caput transversum des M. adductor hallucis zum Erhalt der Querwölbung

mit (Grifka 2005).

2.3.4. Anpassung der Fusswölbungen an die dynamische Belastung

Die Stossdämpferfunktion der Fusswölbungen zeigt sich beim Gehen sehr gut.

Das Abrollen des Fusses erfolgt in vier Phasen (Standbeinphase):

- Phase I: Initialkontakt der Ferse am Boden. Dabei befindet sich der Fuss

in leichter Supinationsstellung.

- Phase II: Fusssohlenbodenkontakt (Mid Stance): hier hat die ganze

Unterstützungsfläche der Fusssohle Bodenkontakt. Während der

Gewichtsübernahme findet eine zunehmende Pronationsbewegung des

Fusses statt.

Der Körper wird während dieser Phase vom anderen Fuss weiter nach

vorne geschoben (Loading Response), der Körperschwerpunkt kommt

dadurch zuerst in die Unterstützungsfläche, dann vor diese

(Schwungbeinphase des Gegenbeins). Das obere Sprunggelenk wird

dorsalextendiert, dadurch ist das Körpergewicht dann über dem

Fussgewölbe, welches abgeflacht wird. Diese Abflachung wird aktiv

durch die plantar inserierenden Muskeln gebremst (Stossdämpfer). Die

Längswölbung wird nur gering abgeflacht. Hauptsächlich wird das Caput

Os Metatarsale I etwas nach anterior und der Calcaneus gleichzeitig leicht

nach dorsal verschoben.

- Phase III: Fersenablösung Standbein (Terminal Stance) und erste

Vorschubphase: der Körperschwerpunkt verlagert sich durch die

Fersenablösung (Kontraktion M. triceps surae) nach ventral über die

Unterstützungsfläche hinaus. Die Fusssohle hat nun nur noch durch den

Vorfuss Kontakt mit dem Boden (insbesondere Caput metatarsale I-V und

Hallux). Der Körperschwerpunkt wird nun angehoben und nach ventral

gebracht (erste Vorschubphase). Dabei wirken die Körperlast und die

Muskelkräfte der Plantarflexoren auf die Fusswölbungen, welche nur noch

Fersenschmerz

13

distal einen Stützpunkt aufweisen. Damit die Wölbungen nicht abflachen,

reagieren die plantaren Fussmuskeln und gleichzeitig kommt die

Plantaraponeurose auf Zug (Windlass-Mechanismus). Am Ende der ersten

Vorschubphase wird die Querwölbung abgeflacht. Die Plantaraponeurose

nimmt eine Teilkraft des M. triceps surae auf, die dann in der Phase IV

zum Abstossen genützt wird. Dadurch kann die benötigte Muskelkraft

zum Abstossen des Fusses etwas reduziert werden.

- Phase IV: zweite Vorschubphase: bei der ersten Phase schob der M.

triceps surae den Körperschwerpunkt nach ventral, nun werden auch die

Zehenflexoren (v.a. M. flexor hallucis longus und die kurzen Muskeln des

Hallux) aktiviert. Dadurch löst sich der Fuss weiter vom Boden ab, bis er

hauptsächlich noch durch den Hallux, sowie die Digiti II und III

Bodenkontakt aufweist. Die Abflachung der Längswölbung wird nun

durch die plantaren Fussmuskeln, inklusive den Zehenflexoren, sowie

durch den Windlass-Mechanismus der Plantaraponeurose verhindert.

- In der Spielbeinphase nehmen die Fusswölbungen automatisch ihre

ursprüngliche Gestalt wieder an und es findet eine Resupination des

Vorfusses statt.

(Kapandji 2006, Rothgangel 2008)

2.4. Neurale Versorgung Die neurale Versorgung des plantaren Rückfusses geschieht durch den Rami calcanei

mediales (N. tibialis), welcher zwischen der Haut und der Plantaraponeurose

verläuft.

Ausserdem geht ein tiefer motorischer Ast zum M. abductor digiti minimi, welcher

unter der Aponeurose verläuft (Hoberg 2007).

Fersenschmerz

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3. Einteilung der Fersenschmerzen Fersenbeschwerden treten hauptsächlich an zwei Orten auf. Unter der Ferse (plantarer

Fersenschmerz) oder dorsal im Bereich des Achillessehnenansatzes (oberer Fersenschmerz).

Der plantare Fersenschmerz entsteht durch eine Überbelastung an der Ansatzstelle der

Plantaraponeurose (Fasciitis plantaris), wobei ein evtl. vorhandener Fersensporn nicht

unbedingt etwas mit den Schmerzen zu tun haben muss.

Der obere Fersenschmerz kann verschiedene Ursachen haben, hat aber oft mit pathologischen

Veränderungen der Achillessehne oder deren Ansatzes zu tun.

Frakturen des Calcaneus sowie onkologische Veränderungen müssen bei persistierenden

Schmerzen differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden.

3.1. Plantarer Fersenschmerz / Plantarfasciitis Unter dem Begriff des plantaren Fersenschmerzes gehört die plantare Fasciitis und in

manchen Literaturen auch der Fersensporn als separate Problematik. Studien haben

jedoch gezeigt, dass das Vorhandensein eines Fersensporns keine Beschwerden

verursachen muss. Einen Fersensporn weisen 5-13% der Bevölkerung auf, wobei nur

50% von ihnen Fersenschmerzen aufweisen (Hoberg 2007). Wenn ein Fersensporn

vorhanden ist, dann ist die Schmerzverursachende Problematik meist die

Plantarfasciitis.

3.1.1. Definition Plantarfasciitis

Die plantare Fasciitis ist ein degeneratives Syndrom der Plantaraponeurose,

welches durch wiederholte Mikrotraumata im Ursprungsbereich der

Plantaraponeurose verursacht wird (Rothgangel 2008). Dabei kommt es zu

einer Fibroblastenproliferation und bedingt entzündlichem Gewebe (League

2008).

3.1.2. Anamnese

Die Patienten klagen über allmählich auftretende Schmerzen, welche die

Belastbarkeit der Ferse stark vermindern. Bei Berufen wo die Patienten viel

auf den Beinen sind, resultiert oft eine Arbeitsunfähigkeit. Charakteristisch

sind morgendliche Anlaufschmerzen, sowie Schmerzen nach längerer

belastungsfreier Zeit, die nach wenigen Schritten nachlassen. Die Schmerzen

sind plantar-medial-dorsal subcalcaneal im Bereich des Processus medialis

tuberis calcanei lokalisiert und werden als stark, scharf und stechend

beschrieben. Die Beschwerden lassen in Ruhe, ohne Belastung und bei

hochgelagertem Fuss nach. Die Schmerzen sind aktivitätsabhängig.

Am Tagesende kann ein konstanter dumpfer oder klopfender Schmerz

auftreten. Die Nacht ist schmerzfrei. Parästhesien sind ungewöhnlich.

Vielleicht gibt es in der Vorgeschichte einen Schuhwechsel, eine

Trainingssteigerung, oder eine Aktivität auf ungewohntem Untergrund

(Buchbinder 2004).

3.1.3. Verlauf

Die Fasciitis plantaris hat in der Regel einen mühsamen, langen Verlauf bis zu

einem Jahr. Man kann allerdings sagen, dass die Problematik in den meisten

Fällen selbstbeschränkt bleibt. Bei 80-90% der Patienten kommt es innerhalb

von zehn Monaten zur Beschwerdefreiheit (League 2008).

Fersenschmerz

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3.1.4. Ätiologie und Risikofaktoren

Betroffen sind v.a. Läufer und Frauen zwischen 40-60 Jahren (Rothgangel

2008, Buchbinder 2004). Meist sind die jüngeren Patienten Jogger. 11-15%

aller Fussproblematiken und 10% von allen Fussverletzungen bei Joggern

stellt die plantare Fasciitis dar (Buchbinder 2004).

Die genaue Ätiologie der Plantarfasciitis ist nicht geklärt. Man ist sich aber in

praktisch allen Studien einig darüber, dass es sich wahrscheinlich um einen

multifaktoriellen Prozess von wiederholter, mechanischer Überbeanspruchung

am Ursprung der Plantaraponeurose handelt.

Hoberg 2007 beschreibt als Ursache eine mechanische Reizung der

Plantarfascie, mit Mikrotraumata, welche zu einer erhöhten Reparaturlage

zusammen mit chronischer Entzündung führen. Er schliesst dabei eine

mechanische Reizung des Rami calcanei (N. tibialis) oder ein

Engpasssyndrom (Bordelonsyndrom) betreffend des M. abductor digiti minimi

nicht aus.

Bei mehreren Studien (Leach et al. 1986, Jarde et al. 2003, Lemont et al. 2003)

sah man bei histologischen Untersuchungen der Plantaraponeurose

degenerative Veränderungen mit oder ohne Proliferation von Fibroblasten und

Veränderungen nach chronischen Entzündungen. Die Untersuchungen fanden

an Biopsien von Patienten mit chronischen Beschwerden statt. Die Biopsien

wurden bei Fasciotomien entnommen.

Rothgangel 2008 beschreibt, dass sowohl eine übermässige Pronation, wie

auch Supination des Fusses während der Standbeinphase die Belastungen auf

die Plantaraponeurose verstärken. Bei der Überpronation wird der Abstand

zwischen Calcaneus und den Metatarsalia vergrössert, was zu einer erhöhten

Zugbelastung auf die Aponeurose führt. Bei einer vermehrten Supination (z.B.

beim Pes cavus) ist die Stossdämpfung des Fusses vermindert, was wiederum

zu einer Überbelastung der Plantaraponeurose führt.

Eine hypertone oder verkürzte Achillessehne lässt zu wenig Dorsalextension

im oberen Sprunggelenk zu, wodurch der Windlass-Mechanismus beim Gang

zu früh einsetzt und dadurch die Plantaraponeurose über einen längeren

Zeitraum unter Spannung gerät (Rothgangel 2008).

Als Risikofaktoren zählen laut Rothgangel 2008, League 2008 und Lawrence

et al. 2006:

Intrinsisch:

- Übergewicht

- Fortgeschrittenes Alter

- Eingeschränkte Beweglichkeit des oberen Sprunggelenkes in

Dorsalextension.

- Verkürzte oder hypertone Achillessehne

- Eingeschränkte Beweglichkeit des Metatarsophalangealgelenk I

- Überpronation des Fusses

- Schwäche M. tibialis posterior, Mm. peroneii, und M. Triceps surae

- Anatomische Abweichungen wie: Beinlängendifferenzen, femorale

Anteversion, Pes cavus und Pes planus

- Rheuma (u.a. seronegative Spondylarthropathien wie M. Bechterew, M.

Reiter, Psoriasis und Entheropathien)

- Fersensporn

Fersenschmerz

16

Extrinsisch:

- Lange, stehende Tätigkeiten

- Tragen von schlechtem Schuhwerk

Die grössten Risikoträger sind nach einer Studie von Riddle et al. 2003, Leute,

die hauptsächlich im Stehen arbeiten, Übergewicht und eine eingeschränkte

Dorsalextension des oberen Sprunggelenkes aufweisen. Das gegenseitige

Wirken der Risikofaktoren nennt er eine Dosiswirkbeziehung.

3.1.5. Diagnosestellung

Meist reicht die klinische Untersuchung aus, um die Diagnose einer

Plantarfasciitis zu erstellen. Bei Unsicherheiten oder Patienten mit

persistierenden Schmerzen (spätestens ab sechs Monaten) sollten jedoch

diagnostische Hilfsmittel und Labor zum Ausschluss anderer Diagnosen

eingesetzt werden.

3.2. Oberer Fersenschmerz Beim oberen (proximalen) Fersenschmerz handelt es sich oft um eine pathologische

Veränderung der Achillessehne oder ihres Ansatzes.

3.2.1. Haglund-Exostose

Bei der Haglund-Exostose (auch Haglund-Ferse oder „Überbein“ genannt)

handelt es sich um eine Deformation an der cranial-dorsalen Fläche des

Calcaneus, die zu chronischem Druck im Schuh und einer chronischen Bursitis

führt. Sekundär treten wegen der chronischen, mechanischen Reizung durch

die Exostose, Veränderungen an der Achillessehne auf. Wie auch bei der

plantaren Fasciitis haben diese Patienten oft eine verkürzte Wadenmuskulatur.

Die Hautareale über der Exostose sind meist verändert (gerötet, Schwellung).

Eventuell findet man eine Schwellung der retrocalcanearen Bursa am

Achillessehnenansatzbereich und der Achillessehne mit Druckschmerz. Den

Patienten drückt der Schuh und sie haben Belastungsschmerzen im Bereich der

Exostose, sowie später auch im Verlauf der Achillessehne. Als Risiko gilt ein

Fowler-Philip-Winkel über 69°. Dieser Winkel wird zwischen einer Linie vom

Tuberculum anterius des Calcaneus zum Tuber calcanei und der Tangente an

der posterosuperioren Prominenz der Ansatzstelle der Achillessehne gebildet:

Abbildung 3 Fowler-Philip-Winkel A: Tub. anterius, T: Tuber calcanei

(Hoberg 2007)

Bei der konservativen Therapie der Haglund-Exostose polstert man die Schuhe

aus und erhöht evtl. die Fersenposition im Schuh durch eine Keileinlage. Es

werden lokale antiphlogistische Salben appliziert. Steroid- und

lokalanästhetika-Injektionen können zu deutlichen Linderungen führen.

Zusätzlich können in der Physiotherapie entzündungshemmende Massnahmen

Fersenschmerz

17

angewendet werden, sowie eine verkürzte Wadenmuskulatur gedehnt werden.

Auch die Stosswellentherapie kann eingesetzt werden.

Operativ wird entweder die Exostose abgetragen, wobei die Gleitschicht der

Achillessehne auch abgetragen wird, oder man macht eine Osteotomie eines

Knochen-Keils vor der Exostose. Nach Entfernung des Knochen-Keils, klappt

man die störende Exostose von der Achillessehne weg. Dadurch wird die

mechanische Reibung an der Achillessehne verhindert. Bei der letzteren

Variante werden die Gleitschicht und die Achillessehne nicht in

Mitleidenschaft gezogen, wodurch gute Erfolge erzielt werden konnten

(Hoberg 2007).

3.2.2. Achillodynie

Bei der Achillodynie handelt es sich entweder um eine Tendinitis der

Achillessehne mit chronischen Rupturen in der Achillessehne, oder um eine

Entzündung der peritendinosen Strukturen ohne wesentliche Beteiligung der

Achillessehne. Begleiterscheinungen der Achillodynie sind Bursitiden und

Knochenmarksödeme. Die Patienten haben oft eine verkürzte

Wadenmuskulatur und eine spindelförmig verdickte Achillessehne. Die

Beschwerden sind im Achillessehnenverlauf lokalisiert.

Die Ursache der Achillodynie sind rezidivierende Traumata und

Überbelastungen, welche zu einer gestörten Gewebeperfusion bis hin zur

Partialruptur der Achillessehne führen können. Die Therapie ist rein

symptomatisch mit einer Anpassung der Belastung und

entzündungshemmender Physiotherapie (inkl. Dehnprogramm). Nur selten

kommt es zu einer Operation, wobei das spindelförmig aufgetriebene,

degenerativ veränderte Narbengewebe entfernt wird. Oft muss man zusätzlich

die Achillessehne verstärken, weil diese nach der Entfernung des

Narbengewebes geschwächt ist. Dazu wird normalerweise ein Sehnentransfer

des M. flexor hallucis longus durchgeführt (Hoberg 2007, Romaneehsen et al.

2005).

3.2.3. Bursitis subachillea

Bei der Bursitis subachillea finden sich lokale Druckschmerzen über der

Bursa. Durch die passive Dorsalextension und die aktive Plantarflexion gegen

Widerstand können die Symptome reproduziert oder verstärkt werden.

Manchmal sieht man eine Verstreichung der Achillessehnengruben. Die

Therapie ist im Normalfall rein konservativ mit Schuhwechsel und

Verhinderung von Fersendruck (Schuh und Hönle 2007).

3.2.4. Retrocalcaneare Calcinose

Eine Ablagerung von Kalziumkristallen im retrocalcanearen Bereich kann zu

lokalen Schmerzen führen.

Die Therapie bestimmt der Rheumatologe.

Fersenschmerz

18

3.3. Weitere Formen von Fersenschmerzen Es ist wichtig schon bei der Anamnese möglichst andere Diagnosen auszuschliessen.

Gerade Frakturen des Calcaneus werden leicht übersehen und können zu einem

chronischen Schmerzverlauf führen. Tumore sind am Calcaneus äusserst selten.

Beim Jugendlichen sollte man auch an eine Nekrose der Apophyse denken.

3.3.1. Calcaneusfrakturen

Man unterscheidet zwischen Stressfrakturen und traumatisch bedingten

Frakturen, sowie intra- und extraartikuläre Frakturen des Calcaneus. Sowohl

die Stressfraktur, wie auch die traumatische Fraktur werden immer wieder

übersehen.

- Stressfraktur: In den meisten Fällen liegt die Ursache bei repetitiven

Belastungen des Calcaneus, d.h. bei einem Missverhältnis von Belastung

und Belastbarkeit des Calcaneus. Die Fraktur stellt sich im Röntgen als

eine kaum erkennbare Fissur dar. Die verursachende Überbelastung sollte

vermieden und der Calcaneus geschont werden. Zusätzlich werden

Symptom bekämpfende Schmerzmittel verabreicht (Hoberg 2007).

Höheres Risiko eine Stressfraktur des Calcaneus zu erleiden haben

Sportler (Jogging auf harter Unterlage), Patienten mit Osteomalazie und

Osteoporose (insbesondere unter Natriumfluoridtherapie) (Sager et al.

1990).

- Traumatische Fraktur: bei der Anamnese von Fersenschmerzen sollte man

immer nach einem Sturz, oder Sprünge aus höheren Lagen fragen.

Eine Fraktur des Calcaneus kann einen sehr langen Verlauf mit starken

Schmerzepisoden und schlechter Frakturheilung mit sich bringen.

3.3.2. Tumor

Tumore am Calcaneus sind sehr selten.

Die benigne Zyste tritt am häufigsten am Calcaneus auf. Diese ist jedoch meist

symptomfrei. Weitere Arten sind das Osteoidosteom des Fersenbeins (primär

maligne oder semimaligne), das Osteosarkom und der Riesenzelltumor. Der

Riesenzelltumor tritt v.a. bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen auf. Die

Therapie bei Beschwerden ist das operative Ausräumen des Tumors. Die

fehlende Substanz wird mit Eigenspongiosa wieder aufgefüllt. Ansonsten

weitere orthopädische und onkologische Therapie (Hoberg 2007, Sager et al.

1990).

3.3.3. Juvenile Apophysitis calcanei

Die Apophysitis calcanei tritt vorwiegend bei Jugendlichen mit noch nicht

vollständig ausgebildetem Skelett auf. Es handelt sich hierbei um eine

aseptische Nekrose der Calcaneusapophyse. Als Ursache gilt eine

Umbaustörung im Wachstum der Apophyse Tuber calcanei, die u.a. wegen

Überbeanspruchung der knorpeligen Wachstumszone oder evtl. durch Zug der

Achillessehne entstehen kann. Die Betroffenen geben zu 60% beidseits einen

Schmerz an der dorsalen Fersenspitze an.

Therapeutisch macht man eine Einlagenversorgung zur Polsterung,

Dehnungsübungen, Sportkarenz und physikalische Therapie sowie orale

antientzündliche Medikamente unterstützen die Heilung zusätzlich. In der

Regel sind die Symptome nach zwei bis sechs Monaten abgeklungen (Hoberg

2007, Debrunner 2002).

Fersenschmerz

19

3.3.4. Atrophie des Fersenfettpolsters

Das Fettpolster hat einen septierten Aufbau, der einer Federkernmatratze

ähnlich ist und das degenerativen, entzündlichen Veränderungen unterliegen

kann. Wegen der Atrophie können Schmerzen, in der Mitte der plantaren Ferse

auftreten. In diesem Fall empfiehlt sich ein weiches Fersenpolster und evtl.

antiphlogistische Salbenapplikationen (Hoberg 2007).

Nach axialen Traumen und wiederholten Steroidinjektionen ist das Risiko

einer Atrophie des Fersenfettpolsters hoch.

3.3.5. Tarsaltunnelsyndrom

Der Tarsaltunnel liegt zwischen dem Malleolus medialis, Talus, und lateral

dem Calcaneus, medial dem Retinaculum flexorum, das das Gefäss-Nerven-

Bündel und die Beugesehnen überspannt.

Wie beim Karpaltunnelsyndrom handelt es sich hierbei um ein

Engpasssyndrom: der N. tibialis wird komprimiert. Dabei kann es sich um eine

Schwellung der Beugesehnenscheiden oder Tumoren innerhalb des

Tarsaltunnels handeln (v.a. Ganglion OSG).

Der Betroffene gibt allmählich einsetzende Schmerzen vom Malleolus

medialis über den medialen Fussrand bis zur Fusssohle an. Die Therapie ist

meist operativ.

Das Tarsaltunnelsyndrom ist im Vergleich zum Karpaltunnelsyndrom selten

und ist schwer objektivierbar (Wülker et al. 2005).

3.3.6. Triggerpunkte

Die Unterschenkelmuskulatur, sowie plantare Fussmuskulatur sollte immer

auch auf ausstrahlende Triggerpunkte untersucht werden.

3.3.7. Lumbospondylogenes (LSS) bzw. lumboradikuläres Schmerzsyndrom (LRS)

Nicht selten kommt es bei einem LSS oder LRS zu Schmerzen im

Rückfussbereich. Meistens kann man die Diagnose wegen den vielen

Begleiterscheinungen differenzialdiagnostisch jedoch ohne grosse Probleme

stellen.

3.3.8. Chronisch-venöse Insuffizienz der unteren Extremität

Die chronisch-venöse Insuffizienz kann gelegentlich nach längerem Stehen zu

Spannungsschmerzen im Bereich der Fusssohle führen.

3.3.9. Kleinkindlicher Fersenschmerz

Es kommt immer wieder vor, dass Kleinkinder nach den ersten Gehversuchen

(um 1-2 Jahre alt), nicht mehr gehen wollen. Auffällig ist dann, dass sie nicht

mehr auf die schmerzende Ferse stehen. Leider fand ich keine Literatur zu

diesem Thema.

Fersenschmerz

20

4. Therapie der Plantarfasciitis Die Therapie bei der plantaren Fasciitis ist zu 95% konservativ erfolgreich. Das heisst, dass

die Symptome bei über 95% der Patienten nach 6-24 Monaten abgeklungen sind (Hoberg

2007). Die Patienten sollten in der Anfangsphase ihre betroffene Ferse schonen. Dies bedeutet

u.a. möglichst wenig Stehen (Lawrence et al. 2006).

4.1. Physiotherapie Die Physiotherapie richtet sich nach den Ergebnissen aus dem Befund.

In den Studien finden sich bisher keine eindeutigen Ergebnisse bezüglich Effektivität

zu den physiotherapeutischen Interventionen wie Dehnungen und Ultraschall bei der

plantaren Fasciitis (Crawford, 2003). Dies weil in den Studien oft mehrere

Interventionen gleichzeitig angewendet wurden, was es schwierig macht den Effekt

einer einzelnen Intervention zu erfahren.

Eine wichtige Aufgabe in der Physiotherapie sollte die Aufklärung des Patienten

sein. Er sollte u.a. darüber informiert werden, dass die Symptome bis zu einem Jahr

bestehen können, bei einer deutlichen Mehrheit der Patienten die Symptome jedoch

innerhalb von einem Jahr nicht mehr vorhanden sind (Buchbinder et al. 2004).

4.1.1. Dehnungen

Bei der Studie von DiGiovanni et al. 2003 und 2006, zeigte sich bezüglich den

Symtomen, dass die Dehnung der Plantaraponeurose ohne Gewicht bessere

Ergebnisse als das übliche Dehnen des M. triceps surae im Stand ergab. Alle

Probanden gaben zuvor am Ursprung der Plantaraponeurose am meisten

Druckempfindlichkeit an.

Zur Dehnung der Plantaraponeurose sitzt der Patient am besten auf einem

Stuhl, den betroffenen Fuss über dem Gegenbein. Für die Dehnung nimmt der

Patient die Zehen, den Vorfuss und das OSG mit den Händen in die

Dorsalextension. Die Dehnung sollte mindestens drei Mal am Tag, zehn Mal

zehn Sekunden gehalten werden.

Abbildung 4 Dehnung der Plantarfascie (DiGiovanni et al. 2003)

Ich gab meinen Patienten oft den Auftrag, im Sitz mit der plantaren Fussseite

über einen Tennis- oder Golfball zu Rollen (Automobilisation). Wenn sie es

ertragen konnten, gab ich weiter den Auftrag die Zehen dabei zur Tibia zu

Fersenschmerz

21

ziehen. Dadurch gab es eine Dehnung und einen zusätzlichen Input zur

Steigerung der Durchblutung durch die Massage, stellte ich mir vor.

Radford et. al. brachten 2007 eine Studie heraus, wobei sie herausfinden

wollten, ob die Dehnung der Wadenmuskulatur eine Linderung bei

Plantarfasciitis bringt. Es gab zwei Gruppen, die eine Gruppe dehnte die

Wadenmuskulatur im Stand und die andere bekam eine Behandlung mit

Placebo-Ultraschall. Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede in den

beiden Gruppen.

Ich erachte es dennoch als sinnvoll den M. triceps surae zu dehnen. Dies v.a.

wenn sich ausdifferenzieren lässt, ob der M. soleus oder der M. gastrocnemius

verkürzt ist. Manchmal geben die Patienten dabei ihre charakteristischen

Symptome an. Ich liess die Patienten 20-30Sekunden in der Dehnung bleiben.

Gerade die Patienten , bei denen die Symptome reproduzierbar waren, gaben

nach der Dehnung oftmals ein Wohlgefühl an.

4.1.2. Tape (LowDye Tape)

Eine übermässige Pronation des Fusses kann u.a. mit einem Tape korrigiert

werden. Dieses wird bei Inversionsstellung des Fusses beginnend, von der

lateralen Fusssohle quer über die Plantaraponeurose bis zum Os naviculare

und schliesslich auf den Fussrücken geklebt. Durch das Tapen konnte, laut

einer Studie von Vicenzino et al. (2005), eine besser ausgebildete

Längswölbung erreicht werden. Leider waren in dieser Studie alle Probanden

symptomfrei. In einer Studie von Radford et al. (2006), mit Probanden, welche

an Plantarfasciitis litten, zeigte sich aber, dass der Anlaufschmerz durch das

Tapen etwas abklingen kann.

Abbildung 5 LowDye-Tape (Radford et al. 2006)

Fersenschmerz

22

4.1.3. Kräftigung

Bei vermehrter Pronationsstellung des Fusses sollten die Anti-Pronatoren (v.a.

exzentrisch) gekräftigt werden. Hierzu gehört v.a. der M. tibialis posterior,

aber auch die Mm. flexor digitorum longus, M. flexor hallucis longus, der M.

peroneus longus und der M. triceps surae spielen eine Rolle.

Z.B. konzentrisch und exzentrisch mit dem Theraband: Plantarflexion und

etwas Adduktion des Fusses einstellen um die Muskulatur zu aktivieren. Dabei

soll der Patient konstant Druck auf den Boden ausüben, während er mit dem

Fuss in eine Adduktionsbewegung gegen das Band geht. Währenddessen soll

ein konstanter Druck auf den Boden bestehen bleiben.

Oder: auf einer Stufe in geschlossener Kette stehend isolierte Pro- und

Supinationsbewegungen des Fusses üben. Dies indem der Patient die mediale

Fusslängswölbung über den Stufenrand absinken lässt, um sie dann bewusst

wieder aufzurichten (Rothgangel 2008).

Den M. triceps surae kräftigen, da dieser oft die fehlende Pronationskontrolle

übernimmt und dadurch überlastet und verkürzt wird. Dazu kann der Patient

im Einbeinstand einmal mit flektierten Knien und einmal mit extendierten

Knien drei Serien von 20-25 Repetitionen von Fersenhebungen machen

(Rothgangel 2008). Ich machte diese Übungen meist über eine Stufe, um aus

einer Vordehnung des Triceps surae arbeiten zu können.

Rothgangel (2008) empfiehlt zusätzlich den M. quadriceps femoris, die

Glutealmuskulatur und Hüftabduktoren zu kräftigen. Der M. quadriceps

femoris spielt eine wichtige Rolle bezüglich der Stossdämpfung beim Gehen.

Die Hüftabduktoren können die Pronation des Fusses mit beeinflussen.

Ziel ist es, die Beinachsen stimmig in ein gutes Alignement einzustellen, ohne

dass dieses bei vermehrter Belastung verloren geht.

PNF-Beinpattern eignen sich auch sehr gut als kräftigende Übungen.

Sobald die Symptome etwas abgeklungen sind, sollte der Fokus auf die lokale

und globale Stabilität gelegt werden (Merz 2009).

4.1.4. Manuelle Mobilisation

Bei der manuellen Mobilisation geht es v.a. darum, eine Unterpronation (wie

z.B. bei einem Pes cavus) zu korrigieren. Dazu sollte das Os naviculare nach

dorsal mobilisiert werden, um die Fusslängswölbung besser zu gewährleisten.

Zusätzlich sollte das Metatarsophalangealgelenk I falls notwendig, in

Dorsalextension mobilisiert werden.

Das Hauptziel ist es, die Stossdämpfung während der Loading Response der

Standbeinphase zu verbessern. Dadurch wird die Belastung auf die

Plantaraponeurose gesenkt (Rothgangel 2008).

4.1.5. Neurale Mobilisation

Bei einer neuralen Beteiligung des N. tibialis kann man z.B. in der SLR- oder

SLUMP-Testposition eine neurale Mobilisation über Knieflexions- und

Knieextensionsbewegungen machen (Rothgangel 2008).

Fersenschmerz

23

4.1.6. Kälteanwendungen und Ultraschall

Zu den Themen Kälteanwendungen und Ultraschall habe ich keine Studien

gefunden.

Ich konnte bei stark druckdolenten Symptomatiken mit einer vorangehenden

Eismassage oft einen Zugang finden. Dabei machte ich mir mit einem

Latexhandschuh sogenannte Eisfinger und massierte die Stelle 5-10min.

Ultraschall kontinuierlich wandte ich jeweils mit einer Dosis von 1-1.5W/cm2

über 15min an. Die Symptome waren direkt nach dem Ultraschall meist etwas

erhöht. Sie liessen aber innerhalb von 30min. wieder vollständig nach. Ich

erhoffte mir mit dem Ultraschall (sowie auch mit Friktionen) die

Durchblutung und den Zellstoffwechsel zu steigern, damit Entzündungs- und

Schlackenstoffe besser abtransportiert werden. Da es bei der Ferse viele

Gewebsschichten gibt, denke ich jedoch nicht, dass ich mit dem Ultraschall bis

zum Ursprung der Plantaraponeurose vordringen konnte. Dies störte mich aber

nicht gross, da gerade bei Patienten mit Rötungen auch die distaleren Gewebe

betroffen waren.

Ich wandte auch den pulsierenden Ultraschall an, um eine Schmerzlinderung

zu erzielen. Dazu wandte ich eine Dosis von 0.5W/cm2

an.

4.1.7. Iontophorese

Zum Thema Iontophorese gab es eine Studie von Gudeman et al. (1997). In

dieser Studie gab es zwei Patientengruppen. Die eine Gruppe bekam eine

Steroidbehandlung mit Dexamethasone und die andere eine

Placebobehandlung. Es zeigte sich, dass eine kurzeitliche Symptomlinderung

mit der Iontophorese erreicht werden kann. Bereits nach einem Monat gab es

jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen mehr.

Die Iontophorese wird deshalb hauptsächlich bei starken Symptomen oder bei

Athleten, die an einen Wettkampf müssen angewendet.

(Zu weiteren Massnahmen der Elektrotherapie konnte ich keine Studien

finden.)

4.2. Stosswellentherapie Bei der Stosswellentherapie werden energiereiche Schallwellen in gebündelter Form

(für die Tiefenwirksamkeit) auf ein Gewebe gerichtet. Dabei entstehen mechanische

Reize, welche den Zellstoffwechsel und die Gefässversorgung stimulieren.

Verkalkungen sollen gelöst und das Gewebe neu belebt werden. Man erhofft sich

dadurch eine Stimulation zur Selbstheilung. Die Stosswellentherapie wird in der

Regel ambulant durch einen Arzt durchgeführt. Die Therapie findet mit örtlicher

Betäubung und über mehrere Wochen statt.

Nebenwirkungen und Risiken der Therapie sind: Rötungen, Schwellungen,

Überwärmung, Allergien auf die Betäubung, vorübergehende Symptomerhöhung,

Blutungen (Knochenhaut, Bluterguss) und eine geschwächte Achillessehne mit

Rupturrisiko (Broschüre Schulthessklinik, Zentrum für Fusschirurgie 2006).

Laut Horberg (2007) gute Erfolge, allerdings zählt die Stosswellentherapie nicht zum

Regelleistungskatalog der Krankenkassen bei Plantarfasciitis. Der Grund liegt bei

den widersprüchlichen Ergebnissen und den uneinheitlichen Methoden der Studien,

bei denen u.a. verschiedene Dosen angewendet wurden (Micke et al. 2008). League

2008, findet deshalb, dass die Stosswellentherapie frühestens nach sechs Monaten

ohne Symptomlinderung zum Einsatz kommen sollte.

Fersenschmerz

24

4.3. Orthopädische Hilfsmittel Bei den orthopädischen Hilfsmitteln zeigte sich, dass die Compliance der Patienten

bei Einlagen (Orthesen) besser ist als bei Nachtschienen. Einlagen helfen, indem sie

die Belastung im Bereich der Ferse oder auf die Plantaraponeurose vermindern

(Hoberg 2008).

Fussorthesen stellen bei der Kurzzeitbehandlung der plantaren Fasciitis eine

geeignete Unterstützung dar. Dabei machte es keinen grossen Unterschied, ob die

Orthesen vorfabriziert oder massgeschneidert waren (Roos et al. 2006).

Bei einer Orthesenversorgung wird oft die mediale Längswölbung zusätzlich

unterstützt, die Ferse höher gestellt oder gepolstert (Rothgangel 2008, Buchbinder et

al. 2004).

Nachtschienen in Neutralstellung des OSG, gegen eine Kontraktur des M. triceps

surae und der Plantaraponeurose, konnten die morgendlichen Anlaufschmerzen

reduzieren (Studie von Batt et al. 1999). .

Magnetschuheinlagen zeigten keine signifikante Linderung der Symptome im

Vergleich zu magnetfreien Einlagen (Winemiller et al. 2003)

4.4. Medikamentöse Therapie Angewendet werden antientzündliche Salbenapplikationen, Iontophoresen, sowie

selten eine systemische Schmerztherapie (nichtsteroidale Antiphlogistika).

Injektionen von Lokalanästhetika kombiniert mit Steroiden oder gar eine selektive

Nervenblockade werden ganz selten benötigt (Hoberg 2007). Eine Injektion mit

Steroiden erhöht ausserdem das Risiko einer Atrophie des Fersenfettpolsters oder gar

einer Ruptur der Plantaraponeurose (League 2008).

4.5. Operative Therapie Laut Buchbinder et al. 2004 benötigen 5% der Betroffenen eine operative Therapie.

Die operative Therapie ist nur bei versagen der konservativen Therapien indiziert. Es

werden grundsätzlich gute Erfolge erzielt, die Schmerzen können jedoch nach einem

Eingriff noch einige Monate anhalten und es bestehen Risiken wie die Abflachung

der Fusslängswölbung, Fersenparästhesien, eine Ruptur der Plantaraponeurose und

die Risiken der Anästhesie.

Bei einem operativen Eingriff wird oft eine partielle oder totale Ablösung der

Plantarfascie vom Tuber calcanei durchgeführt. Bei einem vorhandenen Fersensporn

wird dieser normalerweise mit abgetragen. Andere mögliche Eingriffe sind: eine

selektive Nervenexploration, eine proximale Längsinzision der Plantaraponeurose,

oder eine teilweise Abtragung des Tuber calcanei.

(Hoberg 2007, Micke et al. 2008)

Fersenschmerz

25

5. Schlussfolgerungen Zur Behandlung der Plantarfasciitis gab es sehr wenige Studien, welche für die Physiotherapie

relevant sind.

Oftmals wurden in einer Studie verschiedene Massnahmen gleichzeitig angewandt, dadurch

waren die Studien nicht aussagekräftig.

In keiner Studie waren Schäden durch die physiotherapeutischen Massnahmen

hervorgegangen. Da die meisten Patienten nach einem Jahr asymptomatisch werden, sollte die

Therapie konservativ, mit geringen Risiken und minimalen Kosten erfolgen.

Wichtig ist es, den Patienten genau zu befunden. Dabei spielt seine Statik eine wichtige Rolle.

Ziel ist es herauszufinden, wo beim Patienten Bereiche sind, die zu einer Überbelastung der

Plantaraponeurose führen können. Dies kann, um ein Beispiel zu nennen, eine nicht im

Alignement stehende Beinachse mit Überpronation des Fusses, aufgrund verminderter

Hüftstabilität, sein.

In der Therapie sollte in der akuten Phase die Aufklärung des Patienten, Schmerzlinderung

und das Management im Vordergrund stehen. Wenn die akute Phase vorbei ist, geht es um die

Kräftigung der Muskulatur und Stabilitätsverbesserung in den auffälligen Bereichen. Die

Belastbarkeit des Patienten sollte gesteigert werden. Das Fernziel der Therapie sollte die

schmerzfreie Ausführung der täglichen Aktivitäten des Patienten sein.

Ich denke es ist genügend Studienmaterial vorhanden, welches die Plantarfasciitis beschreibt.

Worüber ich gerne noch mehr erfahren hätte, wäre zum Thema Prävention. Im Alignement

stehende Beinachsen, Dehnübungen, Gewichtskontrolle, Intensitätskontrolle bei Ausführung

einer neuen Sportart oder Training, sowie das Tragen von Schock-absorbierenden Schuhen

dürften bei der Prävention eine Rolle spielen.

Ich denke, ich konnte mit dieser Arbeit die Plantarfasciitis beschreiben und Gedankenanstösse

bezüglich der Therapie vermitteln. Gerne hätte ich mehr evidenzbasierende Studien bezüglich

den Massnahmen in der Physiotherapie gehabt. Es sollte nach der Lektüre dieser Arbeit

möglich sein den Patienten zu informieren und auf seine Fragen eingehen zu können.

Fersenschmerz

26

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