Extremitätentrauma – banal aber schmerzhaft …

banal ? ……….. Assoziationen ……

• Bedeutungslosigkeit

• Belanglosigkeit

• Geringfügigkeit

• Lappalie

• Kinkerlitzchen

• Klacks

• Kinderspiel, Kleinkram, Nebensache, Nichtigkeit, Nichts, ….

Was ist eine banales Trauma/Bagatelltrauma…. ?

nach Wikipedia :

• in der Musik ein kurzes Musikstück

• Bagatelldelikt, eine Straftat von geringer Bedeutung

• Bagatellgrenze, in der Wirtschaft eine Grenze für

Kleinbeträge

Ein Bagatelltrauma (nach Schreiber) :

• häufig nicht von Anästhesisten gesehen und versorgt

• die Masse aller Verletzungen im Kindesalter

• ohne Beeinträchtigung von vitalen Organfunktionen

Ein banales Trauma …….

ist in jedem Fall kontextsensitiv :

• ein Beinbruch beim schweren PKW Unfall wird man

als Bagatellverletzung betrachten ……

• den Streifschuss beim Schusswechsel ebenfalls …..

• die Beurteilung hängt aber auch vom Helfer ab ….!

für uns eine Lappalie …….

für das betroffene Kind und seine Angehörigen fast immer

eine plötzliche, sehr belastende Ausnahmesituation !

ein banales Trauma ……. klinische Beispiele :

• gering gradige, wenig ausgedehnte Verbrühung /

Verbrennung

• Wunden / Schnittverletzungen ohne Eröffnung von

Körperhöhlen

• Fremdkörper in Weichteilen

• Zahnluxationen

• Fremdkörper im Auge ??

• Frakturen von Knochen ??

Ein banales Trauma ……. wo liegt das Problem ?

• wann ist es zu versorgen ?

• Notfall oder

• plötzliche Indikation ?

……. wo liegt das Problem ?

• Der Notfallpatient ist in der Regel nicht nüchtern ….. !

• Der traumatisierte Patient wird wahrscheinlich auch

nicht nüchtern ……., und wenn, nach welcher Zeit ?

• und die Aspiration ist selten, aber es gibt sie ……

……. Aspirationsgefahr !

• Der Notfallpatient ist in der Regel nicht nüchtern ….. !

• und die Aspiration ist selten, aber es gibt sie ……

Aspirationen n

Olsson 1986

Kinder 185358 34

Tiret 1988

40240 Kinder 4

Borland 1998

50880 Kinder 52

Warner 1999

63180 Kindernarkosen 24

Neelakanta 2006

30695 Kinder 7

……. Aspirationsgefahr !

• Der Notfallpatient ist in der Regel nicht nüchtern ….. !

• und die Aspiration ist selten, aber es gibt sie ……

Aspirationen n Todesfälle

Olsson 1986

Kinder 185358 34 keine

Tiret 1988

40240 Kinder 4 keine

Borland 1998

50880 Kinder 52 keine

Warner 1999

63180 Kindernarkosen 24 keine

Neelakanta 2006

30695 Kinder 7 keine

• Aspiration ist nicht klar vorhersehbar und multifaktoriell • Aspirationen kommen vor, aber

• selten ca. 1 : 3000 häufiger bei Notfällen kaum bei Regionalanästhesien • kaum schwere Verläufe • Todesfälle ?

• klinische Symptome innerhalb der ersten 2 Stunden

……. Aspirationsgefahr !

……. Aspirationsgefahr !

Einschränkung der Verfahrensmöglichkeit :

• keine Analgosedierung mit potenziellem Verlust der

Schutzreflexe

• keine supraglottischen Atemwege zur Narkose

• für die Narkose ist eine rapid sequence induction

des nicht nüchternen Kindes erforderlich

Ein banales Trauma ……. wer die Wahl hat …..

hat die Qual ……

die potenzielle Kopfplatzwunde wird versorgt in ….

• Analgosedierung ?

• Narkose ?

• Festhalten ?

Ich will spielen !

……. Stadien der Analgosedierung

aber :

Anästh Intensivmed 2010

Schutzreflexe sollten wegen Aspirationsgefahr erhalten sein,

……. Analgosedierung

Anästh Intensivmed 2010

……. Analgosedierung

Anästh Intensivmed 2010

……. Analgosedierung

Anästh Intensivmed 2010 Fazit:

In jedem Fall eine „sichere“ Narkose

mit iv rapid sequence Einleitung

oder ?

….. den operativen „Partner“ wurschteln lassen … !

Ein banales Trauma …….

wir helfen Hanna und ihrem Chirurgen !

und wählen eine Analgosedierung als anzustrebendes Verfahren ……..

Ich will spielen !

Elternwunsch

Walsh BM, Ped Emerg Care 2006

Bereitschaft der Eltern für eine schmerzfreie Prozedur

zu warten ?

0 20 40 60 80

keine Zeit

20 min

60 min

Anzahl der Eltern

Elternwunsch

Walsh BM, Ped Emerg Care 2006

Bereitschaft der Eltern für eine schmerzfreie Prozedur

zu bezahlen ?

0 10 20 30 40

kein Geld

15 $

100 $

Anzahl der Eltern

Vorbereitung des Patienten

Cox RG, Can J Anesth 2006

• Prämedikation – Anamnese, Risikoevaluation, EMLA

• angemessenes Monitoring (SpO2, ab Stadium II/III RR und EtCO2) und Anästhesiearbeitsplatz

• pharmakologische Prämedikation

Metaanalyse 30 RCT‘s (nach 0,5 mg/kg Midazolam po, 20 – 30 min)

→ weniger Angst bei Trennung

→ weniger Angst bei Einleitung

→ kaum beeinflusste Erholung

kaum Beeinflussung von postoperativem Verhalten

Vorbereitung des Patienten

Chundamala J, Can J Anesth 2009

Eltern statt pharmakologischer Prämedikation ?

Metaanalyse 14 RCT‘s “Contrary to popular belief, in most cases parental presence does not appear to alleviate parents’ or children’s anxiety. In the rare

instances when it does seem to diminish parents’ or children’s anxiety, premedicating children with midazolam has shown to be a viable alternative. Other anxiety-reducing solutions, such as distracting children with video games, should also be considered.“

Sedierung

Chiaretti A, Arch Dis Child 2010

Intranasale Applikation eine schnelle Alternative ?

46 Kinder (5 – 50 Monate) 10 mg Lidocain nasal 0,5 mg/kg Midazolam nasal via Zerstäuber

→ nach 7 min (3 – 15 min) Beginn der Sedierung

→ Dauer der Sedierung 20 min (10 – 50 min)

→ Kind wach, aber mild sediert

→ leichte, die Prozedur nicht störende Reaktionen

Ein banales Trauma – Sedierung + Lokalanästhesie

Versorgung einer Platzwunde …..

nur in Sedierung ? Kombination mit LA nach Sedierung …. was lässt die Kinder weniger leiden ?

Sedierung + Lokalanästhesie

Bartfield JM, Acad Emerg Med 1998

Versorgung einer Platzwunde …..

nur in Sedierung ? Kombination mit LA nach Sedierung …. → von innen nach außen stechen

0 10 20 30 40

Wundinnenseite

intakte Haut

medianer Schmerzsore

63 Erwachsene randomisiert 100 mm VAS 0,5 ml Lido 1 % + Nabi 10:1

Sedierung + Lokalanästhesie

Scarfone RJ, Ann Emerg Med 1998

Versorgung einer Kopfplatzwunde …..

nur in Sedierung ? Kombination mit LA nach Sedierung …. → langsame Injektion

0 1 2 3 4

langsam 30 s

schnell 5 s

medianer Schmerzsore

42 Erwachsene Randomisiert 27 G Nadel (0,4 mm) 10 cm VAS 1 ml Lido 1 % Injektionsdauer 5 s vs 30 s

Sedierung + Lokalanästhesie

Cepeda MS, Cochrane Database Sys Rev 2010

Versorgung einer Kopfplatzwunde …..

nur in Sedierung ? Kombination mit LA nach Sedierung …. → LA + Nabi puffern

-2 -1,5 -1 -0,5 0

mediane Schmerzreduktion

Meta-Analyse 23 Studien 10 parallel und 13 cross over

Sedierung + Lokalanästhesie

Palmon SC, Anesth Analg 1998

Versorgung einer Kopfplatzwunde …..

nur in Sedierung ? Kombination mit LA nach Sedierung …. → dünne Nadel + Nabi

0 1 2 3 4

Lido 25 G

Lido/Nabi 25 G

Lido 30 G

Lido/Nabi 30 G

medianer Schmerzsore

40 Erwachsene randomisiert 10 cm VAS 0,25 ml Lido 2 % ± Nabi 4:1 Injektionsdauer 5 s 25 G vs 30 G Nadeln

Sedierung + Lokalanästhesie

zitiert nach Martin Jöhr

…. eine Spritze, die „fast“ nicht weh tut …….!

…. und meistens von den Chirurgen gegeben wird !

• dünnste Nadel

• langsam spritzen (30 s)

• von Wundinnenseite stechen

• Lidocain 1 % mit Natriumbikarbonat 8,4 % (9:1)

• + warmes LA + topisches LA ?

Ich will trotzdem

keine Spritze !

Sedierung + LA

Lane RD, Ped Emerg Care 2008

205 Kinder (31 ± 13 Monate, 1,5 – 60 Monate) retrospektiv 0,4 mg/kg (0,4 – 0,8 mg) Midazolam nasal 89 % Wundversorgungen

→ für 196 Patienten ausreichende Sedierung

→ 1 Patient zusätzlich nasal Midazolam

→ 10 Patienten zusätzlich Ketamin (9 im und 1 iv)

Sedierung + LA

Lane RD, Ped Emerg Care 2008

205 Kinder (31 ± 13 Monate, 1,5 – 60 Monate) retrospektiv 0,4 mg/kg (0,4 – 0,8 mg) Midazolam nasal 89 % Wundversorgungen

→ für 196 Patienten ausreichende Sedierung

→ 1 Patient zusätzlich nasal Midazolam

→ 10 Patienten zusätzlich Ketamin (9 im und 1 iv)

Fazit für Sedierung mit lokaler Infiltration: viele kleine Wundversorgungen mit guter Qualität möglich,

wenn das Kind gut prämediziert und

schmerzarm lokal infiltriert ist !

Analgosedierung

Gloor A, Ped Anesth 2001

Ketamin die Lösung aller Probleme ?

200 Kinder (1 – 16 Jahre) 90 % Notfälle 0,5 mg/kg Midazolam po/pr iv 0,05 mg/kg Midazolam + 3 mg/kg Ketamin

→ nach 7 min (3 – 15 min) Beginn der Sedierung

→ Dauer der Sedierung 20 min (10 – 50 min)

→ Kind wach, aber mild sediert

→ leichte, die Prozedur nicht störende Reaktionen

0 5 10 15

Apnoe

SpO2 < 90 %

Hypersalivation

Intraoperative events in %

0 10 20 30

Esmarch

Sauerstoff

Absaugen

Maskenbeatmung

durchgeführte Maßnahmen in %

5 Patienten

…. und nach Entlassung haben 25 % der Patienten erbrochen !

Analgosedierung

Melendez E, Ped Emerg Care 2009

Ketamin die Lösung aller Probleme ?

4252 Kinder 102 Kinder (2,4 %) mit respiratorischen Problemen (SpO2 < 93 %)

→ nach 7 min (3 – 15 min) Beginn der Sedierung

→ Dauer der Sedierung 20 min (10 – 50 min)

→ Kind wach, aber mild sediert

→ leichte, die Prozedur nicht störende Reaktionen

Im Vergleich zu iv Ketamin hat :

→ im Ketamin eine OR von 2,1 für alle Komplikationen

→ im Ketamin eine OR von 2,4 für resp. Komplikationen

Analgosedierung

Green SM, Acad Emerg Med 2010

Hilft die additive Gabe von Atropin bzw Glycopyrrolat ?

8282 Kinder, multizentrisch 3881 Atropin 1799 Glycopyrrolat 2602 keine Anticholinergika

→ nach 7 min (3 – 15 min) Beginn der Sedierung

→ Dauer der Sedierung 20 min (10 – 50 min)

→ Kind wach, aber mild sediert

→ leichte, die Prozedur nicht störende Reaktionen

Im Vergleich zu iv Atropin hat :

→ iv Glycopyrrolat ein höheres Risiko für

Atemwegskomplikationen,

postoperative Agitation und

Erbrechen

→ Atropin und Glycopyrrolat können die Inzidenz für respiratorische

Komplikationen nicht senken

Analgosedierung

Green SM, Acad Emerg Med 2010

Hilft die additive Gabe von Atropin bzw Glycopyrrolat ?

8282 Kinder, multizentrisch 3881 Atropin 1799 Glycopyrrolat 2602 keine Anticholinergika

→ nach 7 min (3 – 15 min) Beginn der Sedierung

→ Dauer der Sedierung 20 min (10 – 50 min)

→ Kind wach, aber mild sediert

→ leichte, die Prozedur nicht störende Reaktionen

Im Vergleich zu iv Atropin hat :

→ iv Glycopyrrolat ein höheres Risiko für

Atemwegskomplikationen,

postoperative Agitation und

Erbrechen

→ Atropin und Glycopyrrolat können die Inzidenz für respiratorische

Komplikationen nicht senken

Fazit für Ketamin zur Analgosedierung :

Nicht ganz ohne Risiko!

im Ketamin hat ein höheres Risiko als die iv Gabe die obligate Gabe eines Anticholinergikums muss nicht sein

dislozierte Fraktur ?

Borland M, Ann Emerg Med 2007

geht dies auch noch ohne iv Zugang ?

67 Kinder, doppelblind, randomisiert, Plazebokontrolliert Alter 10 ± 2,4 (7 – 15) Jahre 53 UA #, 9 OA #, 4 US # und 1 Femurfraktur n = 33 iv Morphin (0,11 mg/kg) vs n = 32 nasales Fentanyl (1,7 µg/kg), 1 Patient hat erbrochen In jeder Gruppe ein drop out

→ nach 7 min (3 – 15 min) Beginn der Sedierung

→ Dauer der Sedierung 20 min (10 – 50 min)

→ Kind wach, aber mild sediert

→ leichte, die Prozedur nicht störende Reaktionen

→ kein signifikanter Unterschied des Schmerzscores (VAS)

dislozierte Fraktur ?

Crellin D, Emerg Med Austral 2010

geht dies auch noch ohne iv Zugang ?

36 Kinder, Observationsstudie bei Frakturen Alter 6,8 (5 – 15) Jahre handelsübliches Fentanyl (50 µg/ml) via Zerstäuber 1,5 µg/kg

→ nach 7 min (3 – 15 min) Beginn der Sedierung

→ Dauer der Sedierung 20 min (10 – 50 min)

→ Kind wach, aber mild sediert

→ leichte, die Prozedur nicht störende Reaktionen

schmerzhafte Prozedur ……. spielt N2O eine Rolle?

Hee H-J, Ped Anesth 2003

120 Kinder, randomisiert Alter 8 – 15 Jahre Iv Kanülierung mit 22 G Kanüle EMLA vs N2O vs EMLA + N20

schmerzhafte Prozedur ……. spielt N2O eine Rolle?

Hee H-J, Ped Anesth 2003

120 Kinder, randomisiert Alter 8 – 15 Jahre Iv Kanülierung mit 22 G Kanüle EMLA vs N2O vs EMLA + N20

schmerzhafte Prozedur ……. spielt N2O eine Rolle?

1019 Kinder, multizentrisch Alter 6,4 (0 – 18 Jahre) 296 Lumbalpunktionen, 222 KMP, 206 Wundversorgungen ….

Annequin D, Pediatrics 2000

zurückziehen festhalten

Fazit zu Lachgas : unter Beachtung der raumluftechnischen Voraussetzungen,

und medizinischen Kontraindikationen anwendbar für

wenig schmerzhafte Ereignisse (Anlegen iv Zugang, Wundinfiltration, ….)

je kleiner das Kind umso ungewisser der Erfolg !

banale Traumen ……. „minimalinvasive“ Anästhesie

• Sedierungen mit LA sind für kleine Wundversorgungen häufig ausreichend

• die Analgosedierung mit Ketanest fordert eine gute Überwachung mit der Option das Atemwegs- management zu übernehmen

• die nasale Applikation zu Sedierung und Analgesie ist eine potente Möglichkeit für Patienten ohne Zugang

• Lachgas ist in einzelnen Fällen hilfreich

• im Zweifel muss eine Vollnarkose mit sicherem Atemweg eingeleitet werden