Forum Gesundheitswirtschaft Münsterland, 9. Oktober 2013

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Innovationen im Gesundheitswesen Grundsätze

Innovationen aus Sicht der Krankenkassen, Ulrich Adler, Leiter regionales Vertragswesen, TK-Landesvertretung NRW, 9. Oktober 2013

› Gesundheit ist das höchste Gut. › Der Mensch steht im Mittelpunkt der Versorgung. › Die medizinische Behandlung ist unabhängig von der sozialen Stellung, Herkunft, Einkommen, Vermögen und Alter sicher zu stellen.

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Innovationen im Gesundheitswesen Gesetzliche Rahmenbedingungen

Innovationen aus Sicht der Krankenkassen, Ulrich Adler, Leiter regionales Vertragswesen, TK-Landesvertretung NRW, 9. Oktober 2013

§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V: "Qualität und Wirksamkeit der GKV- Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen" Innovationen sind bei den erstattungsfähigen GKV- Leistungen zu berücksichtigen, soweit sie gegenüber etablierten Methoden einen medizinischen Fortschritt bewirken.

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Innovationen im Gesundheitswesen Ziele, Nutzen und Mehrwert

Innovationen aus Sicht der Krankenkassen, Ulrich Adler, Leiter regionales Vertragswesen, TK-Landesvertretung NRW, 9. Oktober 2013

allgemeine Anforderungen:

› Verbesserung medizinischer Abläufe

› Verbesserung der Therapieergebnisse

› Verbesserung der Lebensqualität der Patienten

→ Der Patient und der medizinische Nutzen stehen im Mittelpunkt.

Neben dem medizinischen Patientennutzen sind gesundheitsökonomische Aspekte wie die Nutzwert- und Effektivitätssteigerung ebenfalls zu berücksichtigen.

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Methodenbewertung Situation in der GKV

Innovationen aus Sicht der Krankenkassen, Ulrich Adler, Leiter regionales Vertragswesen, TK-Landesvertretung NRW, 9. Oktober 2013

› Das SGB V misst mit zweierlei Maß bei der Einführung von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB):

› 1. Ambulanter Sektor: Erlaubnisvorbehalt- § 135 Abs. 1 SGB V › 2. Stationärer Sektor: Verbotsvorbehalt- § 137 c SGB V

› Prüfinstitute: I. Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA): Entscheidungsträger II. Bundesministerium für Gesundheit (BMG): Aufsichts- und Beanstandungsrecht III. Institut für Qualität u. Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG): Prüfung/Bewertung IV. Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK): Prüfung/Bewertung V. Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK): Prüfung/Bewertung

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Methodenbewertung Erlaubnis- vs. Verbotsvorbehalt

Innovationen aus Sicht der Krankenkassen, Ulrich Adler, Leiter regionales Vertragswesen, TK-Landesvertretung NRW, 9. Oktober 2013

zu 1. Ambulanter Sektor: Erlaubnisvorbehalt

NUB dürfen in der vertraglichen Versorgung zu Lasten der GKV nur erbracht werden, wenn der G-BA auf Antrag Empfehlungen abgegeben hat über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit. Dauer der Prüfung: längere mehrjährige Phase

Nutzen und Sicherheit müssen durch Studien vor der Prüfung belegt werden, zeitliche Verzögerungen im Innovationsprozess, GKV Leistung erst nach positiver Prüfung.

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Methodenbewertung Erlaubnis vs. Verbotsvorbehalt

Innovationen aus Sicht der Krankenkassen, Ulrich Adler, Leiter regionales Vertragswesen, TK-Landesvertretung NRW, 9. Oktober 2013

zu 2. Stationärer Sektor: Verbotsvorbehalt G-BA überprüft auf Antrag NUB, die zu Lasten der GKV im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, daraufhin, ob eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse vorliegt. Dauer der Prüfung: kürzere Phase (ca. 1 Jahr)

keine automatische Prüfung von Nutzen und Sicherheit, leichterer Zugang möglich, Abrechnung der Leistungen über Abbildung im DRG- System bzw. zusätzliche Entgelte.

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GKV- Versorgungsstrukturgesetz Neue Richtlinienkompetenz für den G-BA

Innovationen aus Sicht der Krankenkassen, Ulrich Adler, Leiter regionales Vertragswesen, TK-Landesvertretung NRW, 9. Oktober 2013

› Für NUB´s, deren Nutzen noch nicht hinreichend belegt ist, die jedoch das Potenzial eines Nutzens erkennen lassen, kann der G-BA seit dem Jahr 2012 auf dieser Grundlage Richtlinien für eine Erprobung beschließen (§ 137 e SGB V).

› Einstieg in Auflösung des Widerspruchs zwischen Erlaubnis- und Verbotsvorbehalt, zeitliche

Beschleunigung im Innovationsprozess. › Aktueller Stand: Nach umfangreichen Vorarbeiten bestehen seit Juni 2013 die

Voraussetzungen für das neue Verfahren. 8 Anträge für eine Erprobung sollen beim G-BA bisher vorliegen, die Themen dazu sind nicht bekannt.

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Der Weg in die Regelversorgung Handlungsoptionen der Krankenkassen

Innovationen aus Sicht der Krankenkassen, Ulrich Adler, Leiter regionales Vertragswesen, TK-Landesvertretung NRW, 9. Oktober 2013

Einflussmöglichkeiten mit Einstieg in die SGB-V Vertragswelt/ Instrumente:

1. Integrierte Versorgung: Verträge über eine sektorenübergreifende Versorgung.

2. Modellvorhaben: Erprobung neuer Steuerungsmöglichkeiten hinsichtlich der Versorgung, Vergütung und Struktur, die im Rahmen der Regelversorgung nicht möglich wären.

3. Satzungsleistungen: Leistungen, die eine Krankenkasse zusätzlich zu den gesetzlich festgeschriebenen Leistungen gewähren kann.

4. Hausarztzentrierte Versorgung: Besondere hausärztliche Versorgung inklusive Serviceangeboten, Hausarzt übernimmt Lotsenfunktion bei der Behandlung.

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Der Weg in die Regelversorgung Hürden und Probleme

Innovationen aus Sicht der Krankenkassen, Ulrich Adler, Leiter regionales Vertragswesen, TK-Landesvertretung NRW, 9. Oktober 2013

Kennzeichen der Rahmenbedingungen für die Krankenkassen: lange Laufzeiten,

aufwendige Evaluation,

Satzungen müssen geändert werden.

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Techniker Krankenkasse "Der Mensch im Mittelpunkt der Versorgung"

Innovationen aus Sicht der Krankenkassen, Ulrich Adler, Leiter regionales Vertragswesen, TK-Landesvertretung NRW, 9. Oktober 2013

› Aktiver Gestalter und Impulsgeber im Gesundheitswesen,

› Innovation und Sicherheit für die Patienten,

› Hohe Qualität, Effizienz und guter Service zeichnen unsere

Versorgungsangebote aus.

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Innovative Versorgung Beispiel: "Schritt vorwärts" Therapiezentrum AMBULANTICUM® Herdecke

Innovationen aus Sicht der Krankenkassen, Ulrich Adler, Leiter regionales Vertragswesen, TK-Landesvertretung NRW, 9. Oktober 2013

› Das erste ambulante Therapiezentrum in Europa mit dem Schwerpunkt neurologische Nachsorge.

› Gemeinsam mit der TK wurde das ambulante Rehabilitationsprogramm "Schritt vorwärts" entwickelt.

› Zum Einsatz kommen modernste robotik- und gerätegestützte Therapien mit Biofeedbackverfahren.

› Das interdisziplinäre ambulante Therapieprogramm ermöglicht nachhaltige Verhandlungserfolge auch bei austherapierten Patienten.

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Innovative Versorgung Beispiel: "Schritt vorwärts" Therapiezentrum AMBULANTICUM® Herdecke

Innovationen aus Sicht der Krankenkassen, Ulrich Adler, Leiter regionales Vertragswesen, TK-Landesvertretung NRW, 9. Oktober 2013

› Patienten sind Kinder und Erwachsene

mit motorischen Entwicklungsstörungen oder stark eingeschränkter Bewegungs- und Gangfähigkeit (z.B. nach einem Schlaganfall).

› Ziele:

- Steigerung der Mobilität,

- mehr Selbstständigkeit,

- bessere Vitalfunktionen.

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Innovation und Fortschritt

Innovationen aus Sicht der Krankenkassen, Ulrich Adler, Leiter regionales Vertragswesen, TK-Landesvertretung NRW, 9. Oktober 2013

› Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz erhält der G-BA erstmals erweiterte Handlungsmöglichkeiten, dieser Weg muss weiter verfolgt werden.

› Sobald ein Schaden des Patienten ausgeschlossen worden ist und der medizinische Nutzen abgesichert ist benötigen die Krankenkassen eine unproblematische Lösung: geänderte Rechtsgrundlagen, entbürokratisierte Rahmenbedingungen, mehr Handlungsspielräume.

› Innovationen müssen schneller zum Patienten gelangen.

Ulrich Adler Leiter regionales Vertragswesen Techniker Krankenkasse Landesvertretung NRW Ulrich.Adler@tk.de