Aus der

Klinik für Strahlentherapie und Radio-Onkologie

im Marienhospital Herne

-Universitätsklinik-

der Ruhr-Universität Bochum

Direktor: Prof. Dr. med. Irenäus Adamietz

Radiotherapie entzündlicher Veränderungen des Ohres

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr – Universität – Bochum

vorgelegt von

Svenja Yvonne Twiehaus

aus Herten

2011

Dekan: Prof. Dr. med. Klaus Überla

Referent: Prof. Dr. med. Irenäus Adamietz

Koreferent: Prof. Dr. med. Holger Sudhoff

Tag der mündlichen Prüfung: 17.01.2012

FÜR MEINE ELTERN

Abstract

Twiehaus, Svenja Yvonne

Radiotherapie entzündlicher Veränderungen des Ohres

Ziel: Die Behandlung entzündlicher Veränderungen mit ionisierenden Strahlen

hat eine lange Tradition. Die Wirkungsmechanismen wurden in den letzten

Jahren weitgehend aufgeklärt. Die Wirksamkeit der Strahlenbehandlung bei

chronischen inflammatorischen Veränderungen ist hoch. Sie kann lokal

alternativ zum Cortison eingesetzt werden. In der vorliegenden Arbeit werden

Ergebnisse einer low-dose-Bestrahlung entzündlicher Veränderungen am Ohr

analysiert.

Material und Methode: Aus dem Patientengut der Klinik für Strahlentherapie

und Radio-Onkologie am Marienhospital Herne wurde retrospektiv ein

Kollektiv von 41 Patienten analysiert, bei welchem die Bestrahlung chronisch

entzündlicher, mit Tinnitus assoziierter Veränderungen am Ohr, erfolgte. Alle

Patienten erhielten vorher eine Cortisonbehandlung, die auf Grund von

Nebenwirkungen nicht fortgesetzt werden konnte. Mit Strahlendosen von 0,15

Gy wurden insgesamt 1,5 Gy eingestrahlt. Die Ergebnisse der Bestrahlung

wurden ermittelt und anschließend die prognostischen Faktoren errechnet.

Ergebnisse: Es zeigte sich, dass 6 Wochen nach Therapieende 36,6 % der

Patienten ein Ansprechen auf die Strahlentherapie zeigten. In den nächsten

Wochen erhöhte sich die Ansprechrate auf 63,4 % (14/26). Akute

Nebenwirkungen (2/41) bestanden aus passagerer Aggravation der

Symptomatik (verstärktes Druckgefühl, Zunahme des Tinnitus). Manifeste

Nebenerkrankungen hatten einen signifikanten prognostischen Einfluss auf

das Ergebnis der Bestrahlung (p=0,047).

Schlussfolgerung: Die Bestrahlung mit sehr geringen Strahlendosen zeigt

nützliche klinische Wirkung bei symptomatischen chronisch entzündlichen

Veränderungen am Ohr. Dank der niedrigen Strahlenbelastung kann dieses

Verfahren als Alternative zur Cortisonbehandlung in Erwägung gezogen

werden

1

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung ................................................................................................................................................................. 3

2. Tabellenverzeichnis ........................................................................................................................................... 4

3. Abbildungsverzeichnis ..................................................................................................................................... 7

4. Entzündung ............................................................................................................................................................. 9

4.1 Definition der Entzündung .................................................................................................................... 9

4.2 Pathophysiologie der Entzündung ............................................................................................... 12

5. Das Ohr ................................................................................................................................................................... 19

5.1 Anatomie und Mikroanatomie des Ohres ................................................................................. 19

5.2 Pathophysiologie Des Hörens ......................................................................................................... 30

5.3 Entzündungen Des Ohres .................................................................................................................. 32

6. Tinnitus .................................................................................................................................................................. 46

6.1 Definition und Geschichte ......................................................................................................................... 46

6.2 Ätiologie und Pathogenese ............................................................................................................... 47

6.3 Symptomatik / Klinik .............................................................................................................................. 49

6.4 Therapien Des Tinnitus ........................................................................................................................ 52

7. Therapie entzündlicher Erkrankungen mit Cortison ................................................................... 56

8. Strahlentherapie der entzündlichen Erkrankungen .................................................................... 62

9. Fragestellung ....................................................................................................................................................... 68

10. Patientengut und Methoden .................................................................................................................... 69

10.1 Patientengut ............................................................................................................................................. 69

10.2 Statistische Auswertung .................................................................................................................. 75

11. Ergebnisse .......................................................................................................................................................... 77

11.1 Ansprechen auf die Therapie ........................................................................................................ 77

11.2 Ansprechen in Abhängigkeit von verschiedenen Faktoren ...................................... 79

11.3 Analyse prognostischer Faktoren .............................................................................................. 89

2

12. Diskussion .......................................................................................................................................................... 92

13. Literaturverzeichnis .................................................................................................................................... 96

3

1. EINLEITUNG

Die Wirksamkeit der Bestrahlung mit ionisierenden Strahlen bei

Entzündungsreaktionen ist weitreichend belegt. Die Vorteile liegen hauptsächlich

in der Regionalität dieses nicht-invasiven Therapieverfahrens, das ähnlich wie

Steroide, antiinflammatorisch wirkt.

Für Entzündungen gibt es in der modernen Medizin verschiedene sehr wirksame

spezifische und unspezifische Behandlungsmethoden. Deshalb bleibt der

Strahlentherapie eine sekundäre Rolle überlassen. Zu den gängigen Verfahren

zählen Antibiotika und nicht-steroidale, anti-inflammatorische Mittel. Sie können

aber nicht endlos angewandt werden, was insbesondere bei langen

Krankheitsverläufen erkennbar wird. Der Grund dafür sind die steigenden

Resistenzen bei Antibiotika und Toxizitäten bei allen anderen erwähnten

Substanzgruppen.

Demzufolge gibt es bei längeren Krankheitsverläufen immer wieder Indikationen

zur Strahlentherapie entzündlicher Veränderungen, die chronische und

subchronische Verläufe aufweisen und subjektiv eine Behandlungsnotwendigkeit

erfordern. Deshalb gibt es verständlicherweise nur wenige Daten zu diesem

Thema. Aus diesem Grunde beschäftigt sich diese Arbeit mit dem Thema der

Bestrahlung mit ionisierenden Strahlen bei Patienten mit chronischen,

symptomatischen Entzündungen in der Region des Hörorgans, die vom Tinnitus

begleitet werden. Untersucht wurden retrospektiv die Behandlungsverläufe von 41

Patienten, die in den letzten 10 Jahren in oben genannter Weise bestrahlt wurden.

4

2. TABELLENVERZEICHNIS

Tabelle 1: Gruppiertes Zeitintervall zwischen Erstdiagnose und Radiatiobeginn

in Monaten in Patienten mit bestrahlten chronischen

entzündlichen Ohrveränderungen 71

Tabelle 2: Anzahl der Patienten vs aufklärende Ärzte 73

Tabelle 3: Wirksamkeit der Behandlung unmittelbar nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit vom Geschlecht 80

Tabelle 4: Wirksamkeit der Behandlung 6 Wochen nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit vom Geschlecht 80

Tabelle 5: Wirksamkeit der Behandlung unmittelbar nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit vom Familienstatus 81

Tabelle 6: Wirksamkeit der Behandlung 6 Wochen nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit vom Familienstatus 81

Tabelle 7: Wirksamkeit der Behandlung unmittelbar nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der ED 82

5

Tabelle 8: Wirksamkeit der Behandlung 6 Wochen nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der ED 82

Tabelle 9: Wirksamkeit der Behandlung unmittelbar nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit vom Alter zum

Beginn der Radiotherapie 83

Tabelle 10: Wirksamkeit der Behandlung 6 Wochen nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit vom Alter zum

Beginn der Radiotherapie 83

Tabelle11: Wirksamkeit der Behandlung unmittelbar nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit von Nebenerkrankungen 84

Tabelle12: Wirksamkeit der Behandlung 6 Wochen nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit von Nebenerkrankungen 85

Tabelle13: Wirksamkeit der Behandlung unmittelbar nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit von der Symptomatik 86

6

Tabelle14: Wirksamkeit der Behandlung 6 Wochen nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit von der Symptomatik 86

Tabelle15: Wirksamkeit der Behandlung unmittelbar nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit vom aufklärenden Arzt 87

Tabelle16: Wirksamkeit der Behandlung 6 Wochen nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit vom aufklärenden Arzt 88

Tabelle 17: Univariate logistische Regression der unabhängigen

Variabeln 90

Tabelle 18: Multivariate logistische Regression der unabhängigen

Variablen 91

7

3. ABBILDUNGSVERZEICHNIS

Abbildung 1: Ablauf der akuten und chronischen Entzündung 11

Abbildung 2: Übersicht über das Hörorgan 20

Abbildung 3: Linke Ohrmuschel, Auricula sinistra 21

Abbildung 4: Gehörknöchelchenreihe des rechten Mittelohrs von

medial gesehen 25

Abbildung 5: Übersicht über das Organum spirale, Corti-Organ 28

Abbildung 6: Verteilung des Alters zum Zeitpunkt des

Bestrahlungsbeginns im untersuchten Patientengut

mit entzündlichen Veränderungen des Ohres 70

Abbildung 7: Gruppiertes Intervall zwischen Erstdiagnose und

Radiatiobeginn in Monaten in Patienten mit bestrahlten

chronisch entzündlichen Ohrveränderungen. 72

8

Abbildung 8: Ansprechen der Patienten auf eine perkutane low dose

Strahlentherapie unmittelbar nach Beendigung

der Bestrahlung 77

Abbildung 9: Ansprechen der Patienten auf eine perkutane low dose

Bestrahlung 6 Wochen nach Beendigung der Bestrahlung 78

Abbildung 10: Ansprechen der Patienten auf eine perkutane low

dose Bestrahlung am Ende sowie 6 und 10 Wochen nach

Beendigung der Strahlentherapie 79

9

4. ENTZÜNDUNG

4.1 DEFINITION DER ENTZÜNDUNG

Die Entzündung ist ein intravitaler, örtlich begrenzter Abwehrprozess auf eine

Gewebsschädigung. Er besteht aus einer komplexen Reaktion des

gefäßführenden Bindegewebes, der Blutzellen und Bestandteilen des Blutplasmas

(entzündliche Reaktionen) (Böcker et al., 2006).

Als Auslöser oder Noxe kann jeder, das physiologische Maß übersteigernde Reiz

fungieren.

Man unterscheidet folgende Reize (Noxen):

- Physikalische Reize: mechanisch (z.B. Druck, Reibung), thermische

(z.B. Wärme, Kälte), Strahlung (z.B. UV, Infrarot, radioaktiv (α, β, γ))

- Chemische Reize (z.B. Säuren, Laugen, endogene Substanzen)

- Biologische Reize (z.B. Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten)

- Immunreaktionen

Durch ihre Einwirkung entsteht eine Gewebeschädigung (Alteration) mit

konsekutiver Freisetzung chemischer Substanzen (Entzündungsmediatoren) aus

den geschädigten Zellen. Die Entzündungsmediatoren lösen die eigentliche

Entzündungsreaktion aus (Schmidt et al., 2005).

Die ersten Beschreibungen der klassischen Kardinalsymptome der Entzündung

findet man bereits bei Celsus (30 vor bis 38 nach Christus) und Galen (130-200)

(Eckart, 2009).

Sie bestehen aus: Rubor (Rötung durch Vasodilatation), Tumor

(Gewebsschwellung durch entzündliches Exsudat), Calor (Erwärmung aufgrund

einer vermehrten Gewebsdurchblutung) und Dolor (Schmerz durch

Nervenreizung) (Psychrembel, 2011).

10

Im Laufe der Jahre wurde durch Virchow (1821-1902) ein fünftes Symptom, die

Functio laesa (gestörte Funktion) hinzugefügt (Grundmann et al., 2008).

Unabhängig von der schädigenden Noxe läuft das folgende Reaktionsmuster ab:

Aktive Hyperämie, hierunter versteht man eine vermehrte Durchblutung des

geschädigten Gewebes. Bildung eines Ödems, welches durch den Durchtritt von

Plasmabestandteilen durch die Gefäßwand entsteht (flüssiges Exsudat). Sowie

das Auswandern von neutrophilen Granulozyten (zelluläres Exsudat). Die

Entzündungsreaktion hat das Ziel das schädigende Agens zu beseitigen. Im

optimalen Fall kommt es im Verlauf zu einer Auflösung der Entzündung mit

Wiederherstellung des Parenchyms und Heilung (Restitutio ad integrum). Eine

weitere Option wäre bei zu starker Gewebsschädigung und / oder ausgeprägter

Exsudation eine Narbenbildung (Defektheilung). Wird die schädigende Noxe nicht

beseitigt, kommt es aufgrund des persistierenden Reizes zu einer chronischen

Entzündung. Abhängig vom Verlauf unterscheidet man die akuten von den

chronischen Entzündungen (Abbildung 1) (Böcker et al., 2006).

Von einer akuten Entzündung spricht man, wenn die Entzündung rasch auftritt und

heftig über nur wenige Stunden oder Tage verläuft. Bei einer chronischen

Entzündung handelt es sich um eine über Wochen oder gar Jahre persistierende

oder immer wieder auftretende Entzündung. Entwickelt sich diese Entzündung

allmählich mit schleichendem Beginn, bezeichnet man die Entzündung als primär

chronisch. Von einer sekundär chronischen Entzündung spricht man, wenn sich

diese aus einer akuten Entzündung entwickelt (Blum und Siegenthaler, 2006).

Bei einer chronischen Entzündung besteht die zelluläre Infiltration vorwiegend aus

Makrophagen, Lymphozyten und Plasmazellen. Dadurch, dass das schädigende

Agens persistiert und somit die Entzündungsreaktion aufrechterhält, kommt es zu

einem zunehmenden Gewebsuntergang mit Proliferation von Fibroblasten und

Kapillarsprossen (Granulationsgewebe) und letztendlich zur Bildung von

kollagenem Bindegewebe (Fibrose) (Riede et. al., 2004).

Die Folge einer chronischen Entzündung ist somit eine Defektheilung (Narbe).

11

Abbildung 1: Ablauf der akuten und chronischen Entzündung (kopiert aus Böcker

et al., 2006, S.66).

Die Einteilung der Entzündung kann nicht nur durch den zeitlichen Ablauf in akut

und chronisch, sondern auch nach dem Maß der Ausdehnung in lokal (nur auf

eine Stelle beschränkt) oder systemisch (gesamter Körper) erfolgen (Grundmann

et al., 2008).

Die Steigerung der Effektoraktivität durch die spezifische Abwehr äußert sich mit

den typischen Symptomen einer Infektionserkrankung, nämlich häufig mit lokalen

Entzündungszeichen (rubor, calor, tumor, dolor, functio laesa) sowie eine

12

Systemreaktion, welche durch die z.T. hormonelle (Fern-) Wirkung der Zytokine

ausgelöst wird und zur Bildung von Akutphasenproteine, Fieber und Müdigkeit

führt (Blum und Siegenthaler,2008).

4.2 PATHOPHYSIOLOGIE DER ENTZÜNDUNG

„Die vaskulären Veränderungen der Endstrombahn des geschädigten Gewebes

stehen am Beginn einer akuten Entzündungsreaktion. Sie werden hervorgerufen

durch lokal entstehende chemische Substanzen (sog. Vaskuläre

Entzündungsmediatoren). Die wichtigsten Folgen sind eine Vasodilatation mit

vermehrter Gewebsdurchblutung und eine Permeabilitätsstörung der Gefäßwand

mit Ausbildung eines Ödems. Die vaskulären Reaktionen lassen sich in zwei

Phasen unterteilen: 1. Störung der Mikrozirkulation 2. Permeabilitätsstörungen der

Endstrombahn“ (Böcker et a., 2006).

Im Rahmen der Störung der Mikrozirkulation werden mehrere Stufen durchlaufen.

Zuerst kommt es direkt im Anschluss auf einen Reiz zu einer kurzfristigen

Kontraktion der Arteriolen. Dadurch blasst das geschädigte Gewebe ab. Nach

einigen Minuten werden die Arteriolen durch den Einfluss verschiedener

Entzündungsmediatoren erweitert. Aus dieser Dilatation der kapillären

Endstrombahn resultiert eine aktive Hyperämie. Diese Hyperämie bedingt die

klassischen Entzündungszeichen, Rubor (tiefrote Verfärbung) und Calor

(Erwärmung) des Entzündungsherdes. Die aktive Hyperämie ist ursächlich für eine

Erhöhung des hydrostatischen Drucks, welcher zu einem vermehrten

Flüssigkeitsausstrom in das interstitielle Gewebe führt. Das durch diesen Prozess

entstehende Ödem, ein weiteres Entzündungszeichen, bedingt im Verlauf die

Ausbildung der Schwellung des geschädigten Gewebes (Tumor) (Riede et al.,

2004).

13

Das Ödem ist zunächst eiweißarm, man spricht von einem Transsudat (=

Flüssigkeit mit einem spezifischen Gewicht unter 1018g/l). Durch die zunehmende

Permeabilitätsstörung entsteht bald das entzündliche Exsudat, eine proteinreiche

Flüssigkeit (= Flüssigkeit mit einem spezifischen Gewicht über 1018g/l) (Klinke

und Silbernagel, 2005).

In der letzten Phase etwa 1-2 Stunden nach Beginn der Reaktion tritt durch die

zunehmende Permeabilitätssteigerung der Endstrombahn Blutplasma in das

Interstitium. Die Viskosität des Blutes steigt, was zu einer erheblichen

Verlangsamung der Blutströmung (Prästase) führt (Siegenthaler und Blum, 2006).

Bei starken Entzündungsreizen kann es zu einem kompletten Stillstand des

Blutflusses in einem beteiligten Bereich kommen (Stase). Die Erythrozyten lagern

sich teilweise geldrollenförmig aneinander und die Thrombozyten können an den

durch Endothelkontraktionen freigelegten Basalmembran Plättchenthromben

bilden. Diese letzte Reaktion setzt 1-2 Stunden nach der Reizeinwirkung ein und

dauert mehrere Stunden (Dargel, 1995).

Durch jegliche Form der Reizeinwirkung kommt es zu einer funktionellen oder

strukturellen Veränderung des Endothels mit Permabilitätssteigerung der

Gefäßwände. Die endothelialen Schädigungen lassen sich in zwei verschiedene

Muster unterscheiden (Krams et al., 2009).

Die Endothelkontraktionen werden durch eine Reihe von Mediatoren bedingt,

welche vom geschädigten Gewebe freigesetzt werden. Es bilden sich

interzelluläre Endothellücken (gap formations) die eine erhöhte Durchlässigkeit mit

Ausstrom einer proteinreichen Flüssigkeit (Exsudat) aus dem Blut ins Interstitium

bewirken (Garcia und Schaphorst, 1995).

Man unterscheidet nach dem zeitlichen Verlauf die sofort einsetzende, kurzfristige

(ca. 30 Min. dauernde) von einer verzögert einsetzenden, langanhaltenden

(Stunden bis Tage) Permeabilitätssteigerung. Während die sofort einsetzende,

kurzfristige Permeabilitätssteigerung vorwiegend durch Histamin ausgelöst wird,

wird die verzögert einsetzende, langanhaltende Permeabilitätssteigerung durch

Leukotriene oder durch toxische Wirkungen hervorgerufene Endothelkontraktionen

vermittelt (Böcker et al., 2006).

14

Von den Endothelkontraktionen zu unterscheiden sind die strukturellen

Endothelschädigungen. Diese werden durch starke zytotoxische Noxen (z.B.

Verbrennungen, chemische und bakterielle Toxine) ausgelöst und gehen meist mit

ausgeprägter Permeabilitätssteigerung der gesamten Endstrombahn einher

(Riede et al., 2004).

Morphologisch findet sich eine erhebliche degenerative Veränderung des

Endothels. Es kommt zur Ablösung der Endothelzellen von der Basalmembran

und zu subendothelialen Blasenbildung bis hin zu Endothelnekrosen. Aus dieser

Schädigung resultiert eine sofort einsetzende, langanhaltende

Permeabilitätsstörung. Diese Reaktion bedingt neben der Exsudation von

hochmolekularen Eiweißen (Immunglobulinen und Fibrinogen) auch einen

passiven Austritt von Erythrozyten (Diapedese). Durch die Aktivierung der

Gerinnungskaskade kann auch eine intravitale Gerinnung (Thrombose) ausgelöst

werden. Weitere Komplikationen wären eine nachfolgende Ischämie und

Gewebsnekrose (Böcker et al., 2006).

Das entzündliche Exsudat kann in Abhängigkeit von der Schädigung eine

unterschiedliche Zusammensetzung und ein unterschiedliches Aussehen

annehmen. Das seröse Exsudat entsteht bei leichteren Schäden und ist durch

eine hellgelbe Farbe gekennzeichnet. Es ist reich an niedermolekularem Albumin.

Bei stärkeren Noxen entsteht ein fibrinöses Exsudat, welches neben

niedermolekularem Albumin zusätzlich Immunglobuline und Fibrinogen enthält.

Durch den Kontakt mit der geschädigten Basalmembran und mit extravaskulären

Substanzen entsteht durch Polymerisation aus Fibrinogen das graufarbene Fibrin.

Ein hämorrhagisches Exsudat entsteht bei schwerer Schädigung der

Endstrombahn. Durch Gefäßnekrosen kommt es zum Erythrozytenaustritt

(Diapedese). Zu guter Letzt unterscheidet man noch das eitrige Exsudat. Dieses

enthält durch die Permeabilitätssteigerung ausgetretene neutrophile Granulozyten

und ist durch eine gelbe, rahmige Beschaffenheit gekennzeichnet (Gute et al.,

1998).

Neben dieser beschriebenen vaskulären Reaktion läuft auch eine zelluläre

Reaktion ab, in deren Mittelpunkt die Auswanderung von neutrophilen

15

Granulozyten und Monozyten aus der Blutbahn ins geschädigte Gewebe stehen

(Murphy et al., 2002).

Die wichtigste Aufgabe des neutrophilen Granulozyten ist die Abwehr bakterieller

Infektionen durch Phagozytose und Elimination von Bakterien. Dadurch, dass die

neutrophilen Granulozyten schnell und in großer Zahl verfügbar sind, zählen sie zu

den wichtigsten Abwehrzellen (Grundmann et al., 2006).

Die Abwehr wird durch zwei Arten von Granula vermittelt. Die primäre oder

azurophile Granula besteht aus Myeloperoxidase, lysosomale Enzyme und

kationischen Proteinen. Die häufigere sekundäre oder B-Granula besteht aus

alkalische Phosphatase, Laktoferrin, Lysozym und anderen (Sompayrac 2008).

Die neutrophilen Granulozyten werden über Membranrezeptoren durch

Komplementfragmente, plättchenaktivierenden Faktor (PAF), chemotaktische

Pepetide und Lipide aktiviert. Durch die Aktivierung kommt es zu einer vermehrten

Expression von oberflächlichen Adhäsionsmolekülen. Diese bedingen eine

Verstärkung der Migration (aktive amöboide Bewegung) und Phagozytose

(Fressfähigkeit) (Schütt und Bröker, 2009).

Weiterhin werden wiederum Entzündungsmediatoren freigesetzt, wie z.B.

Arachidonsäuremetaboliten (z.B. Leukotrien B4) und den plättchenaktivierendem

Faktor (PAF), durch welche die vaskulären Reaktionen und der „Nachschub“ von

Abwehrzellen verstärkt werden (Abbas et al., 1997).

Ein weiterer wichtiger Bestandteil der zellulären Reaktion sind die Makrophagen,

Bestandteile des mononukleären Phagozytosesystem (MPS). Die Makrophagen

verlassen als Monozyten das Knochenmark und wandern bei Entzündungen in

das geschädigte Gewebe (Exsudatmakrophagen) (Hahn et al., 2008).

Die zelluläre Reaktion läuft in drei Schritten ab. Man unterscheidet die

Margination, die endothelial-leukozytäre Interaktion und die positive Chemotaxis

(Schmetzer, 2009).

Bei der Margination gelangen die Leukozyten durch Mikrozirkulationsstörungen

(Prästase und Stase) in den Randbereich der Strömung. Dadurch kommt es zu

vermehrten Kontakt mit den Endothelzellen (endothelial-leukozytäre

16

Interaktionen). Die erste initiale (primäre) Adhäsion erfolgt durch

Adhäsionsmoleküle, welche normalerweise auf neutrophilen Granulozyten und

Endothelien vorhanden sind. Es kommt zu einer lockeren Bindung zwischen

diesen beiden Zellen. In der folgenden Aktivierungsphase kommt es durch die

Entzündungsmediatoren zu einer Aktivierung der neutrophilen Granulozyten und

Endothelien. Die Aktivierung bedingt eine Vermehrung von Adhäsionsmolekülen

(sog. Up-Regulation) und eine Vermehrung verschiedener Integrine (Gabay et

Kushner, 1999).

Die neutrophilen Granulozyten sind durch die zusätzlichen

Rezeptorligandenbindungen fest am Endothel gebunden. Man spricht von

„aktivierungsabhängiger stabiler Adhäsion“ oder auch „Leukozytensticking“. Durch

gleichzeitiges Abflachen der neutrophilen Granulozyten werden sie von den

mechanischen Kräften des Blutstroms verschont. Es liegt ein sogenanntes

„pavementing“ vor, bei dem die Venolenendothelien pflasterartig mit Leukozyten

besetzt sind. Durch aktive amöboide Bewegung wird die Emigration des

neutrophilen Granulozyten eingeleitet (Murphy, 2009).

Der nächste Abschnitt der akuten Entzündungsreaktion ist durch zelluläre

Emigration geprägt. Es kommt zu einem aktiven Auswanderungsprozeß von

Leukozyten durch die venöse Gefäßwand. Nachdem der neutrophile Granulozyt

sich angelagert hat, gelangt er durch amöboide Bewegung zum nächsten

interendothelialen Spalt. Um von dort in das interstitielle Gewebe auszuwandern,

muss die Basalmembran überwunden werden. Dieses geschieht durch kurzfristige

lokale Degradation verursacht durch lysosomale Enzyme (Kollagenose, Elastase).

Durch Chemotaxis gelangt der Granulozyt zum Ort der Schädigung. Bei der

Chemotaxis wird die Bewegungsrichtung durch den chemischen Gradienten

bestimmt, wobei der Granulozyt sich zur höchsten Konzentration von

Chemotaxinen bewegt. Die Chemotaxine bilden mit den Rezeptoren der

Zelloberfläche neutrophiler Granulozyten einen Liganden-Rezeptor-Komplex.

Durch Aktivierung der kontraktilen Proteine des Zytoskeletts ist eine gezielte

Bewegung des neutrophilen Granulozyten zum Ort der Schädigung möglich

(Siegenthaler und Blum, 2006).

17

Die neutrophilen Granulozyten stellen die erste Linie der unspezifischen zellulären

Abwehr der Entzündung dar. Ihre Emigration beginnt ca. 15 min. nach der

Gewebeschädigung und erreicht ihren Höhepunkt nach 6 bis 24 Stunden. Die

Hauptaufgabe der neutrophilen Granulozyten besteht im phagozytieren und

abtöten von Bakterien bevor sie selbst zugrunde gehen (Dargel, 1995).

Eine zeitlich versetzte zweite Abwehrwelle der unspezifischen zellulären Abwehr

bilden die Blutmonozyten, welche ebenfalls durch interzelluläre Endothellücken ins

Gewebe gelangen. Sie stellen als Exsudatmakrophagen nach 24 bis 48 Stunden

die Spätphase der zellulären Reaktion der akuten Entzündung dar, sind jedoch

zahlenmäßig deutlich weniger präsent (Abbas et al., 1997).

Das Fremdmaterial (Bakterien, nekrotische Zellen, etc.) wird durch Phagozytose

(Fresstätigkeit der Zelle) aufgenommen. Die verantwortlichen Zellen (Phagozyten)

werden in Mikrophagen (neutrophile Granulozyten), die kleine partikuläre

Substanzen aufnehmen und Makrophagen (Histiozyten), die auch größere

korpuskuläre Elemente aufnehmen können, unterteilt. Durch die unspezifische und

spezifische humorale Abwehr wird die Phagozytose erheblich begünstigt

(Sompayrac, 2008).

Allerdings ist bisher der biochemische Mechanismus nur teilweise geklärt. Zum

Teil spielen sogenannte Opsonine eine Rolle. Dabei handelt es sich um eine

Substanz, die an Partikel binden und damit die Phagozytose erleichtern oder gar

erst ermöglichen (Dargel, 1995, Löffler et al., 2006).

Bei der endozytotischen Invagination wird im Bereich der Haftungsstelle an der

Zellmembran eine digestive Tasche gebildet. Im nächsten Schritt setzt sich diese

Tasche als Phagosom von der Oberfläche ab. Durch Fusion von azurophiler

(primärer) Granula (saure Hydronasen, neutrale Proteasen, kationische Proteine,

Myeloperoxidase und Lysozym) und spezifischer (sekundärer) Granula (Lysozym

und Laktoferrin) bildet sich das Phagolysosom. Die neutrophilen Granulozyten

werden hierbei degranuliert (Schütt und Bröcker, 2009)

Im Phagozyten stehen verschiedene Abtötungsmechanismen zur Verfügung.

Hochaktive Sauerstoffverbindungen, die bei der Phagozytose entstehen, spielen

dabei eine wichtige Rolle (Böcker et al., 2006).

18

Die neutrophilen Granulozyten können einen großen Teil der Bakterien effektiv

bekämpfen. Wenn dieses nicht möglich ist, gelingt eine effektive Infektabwehr

durch Mitwirkung des Immunsystems (Ganten und Ruckpaul, 1999).

19

5. DAS OHR

5.1 ANATOMIE UND MIKROANATOMIE DES OHRES

Das Organum vestibulocochlearis besteht aus 2 Sinnesorganen, die durch ihre

gemeinsame Entwicklung räumlich miteinander verbunden sind. Das die

Schallwellen verarbeitende Hörorgan (Schallaufnahmeapparat), und das die Lage

und Bewegung des Kopfes registrierende Gleichgewichtsorgan (Keidel, 1975).

Die beiden Sinnesorgane werden auch zusammen als „Innenohr“ bezeichnet und

liegen gut geschützt im knöchernen Labyrinth der Felsenbeinpyramide des

Schläfenbeins (Schiebler und Korf, 2007).

Die Leitung des Schalls erfolgt über den sog. Schalleitungsapparat des äußeren

Ohrs (Auris externa) und des Mittelohrs (Auris media) bis zum

Schallaufnahmeapparat des Innenohrs (Auris interna) (Platting, 1975).

Für das Gleichgewichtsorgan ist keine Verbindung zur Außenwelt nötig.

Anatomischer Aufbau (Abbildung 2):

Äusseres Ohr: Ohrmuschel, Auricula, äußerer Gehörgang, Meatus aucusticus

externus, Trommelfell, Membrana tympanica

Mittelohr: Paukenhöhle, Cavum tympani, Gehörknöchelchen, Ossicula

tympani, die eine Knochenkette in der Paukenhöhle bilden,

Ohrtrompete, Tuba auditiva, Nebenräume der Paukenhöhle,

Celullae mastoideae

Innenohr: knöchernes Labyrinth, das in dem besonders festen

Geflechtknochen der Felsenbeinpyramide liegt und aus

miteinander verbundenen Knochenkanälchen besteht,

membranöses Labyrinth, dass sich im knöchernen Labyrinth

befindet, ein allseits geschlossenes Gangsystem aus

miteinander kommunizierenden Röhren und Bläschen. Es ist

außen von Perilymphe umgeben und mit Endolymphe gefüllt.

20

Knöchernes und membranöses Labyrinth bestehen aus:

Anteilen des Gleichgewichtsorgans: Sacculus, Utriculus, 3 Bogengänge,

Schneckengang des Hörorgans: Ductus cochlearis, dessen Sinnesepithel

akustische Reize aufnimmt.

Abbildung 2: Übersicht über das Hörorgan (kopiert aus Sobotta et al, 2007, S.703)

Auris externa (äußeres Ohr): Auricula (Abbildung 3)

Die Ohrmuschel ist eine trichterförmige Hautfalte, die durch ein Skelett aus

elastischem Knorpel in ihrer Form stabil gehalten wird. Sie umschließt den

äußeren Gehörgang. Der Ohrknorpel geht kontinuierlich in den

Gehörgangsknorpel über.

21

Abbildung 3: Linke Ohrmuschel, Auricula sinistra (kopiert aus Sobotta et al., 2007,

S. 706)

Meatus acusticus externus:

Dieser Gang ist beim Erwachsenen etwa 36mm lang. Seine Wand ist im lateralen

Drittel vorn und unten durch eine knorpelige Rinne verstärkt, welche in das

Knorpelskelett der Ohrmuschel übergeht. Die inneren 2/3 liegen im Knochen des

Schläfenbeins (Schiebler und Korf, 2007).

Der knorpelige Teil des Gehörgangs verläuft unmittelbar unter dem Kiefergelenk

und wird beim Schließen des Mundes eingeengt und beim Öffnen des Mundes

erweitert (Behrbom et al., 2009).

Mikroskopische Anatomie des Gehörgangs

Das Epithel des äußeren Gehörgangs ist ein mehrschichtiges verhornendes

Plattenepithel mit Haaren, besonders am äußeren Eingang. Das Ohrschmalz

(Cerumen) wird durch Talgdrüsen und apokrine tubulöse Knäueldrüsen (Gll.

Ceruminosae), die beim Erwachsenen frei von den Haarbälgen münden,

produziert (Kühnel, 2002).

22

Membrana tympanica

Durch das Trommelfell wird der äußere Gehörgang gegen die Paukenhöhle

abgegrenzt. Diese ovale grau-schimmernde Membran hat einen Durchmesser von

ca. 1cm und ist 0,1mm dick. Sie ist über einen fibrokartilagenösen Ring in einer

Rinne der Pars tympanica des Os temporale eingelassen und gespannt. Auf dem

Trommelfell unterscheidet man einen kleinen spannungslosen Teil, die Pars

flaccida (Shrapnell-Membran) und einen größeren gespannten Teil, die Pars

tensa. Das gesunde Trommelfell ist meist durchsichtig (Boenninghaus und Lenarz,

2001).

Bei der Pars flaccida unterscheidet man zwischen äußerem und inneren Epithel.

Trotz kaum ausgeprägter Lamina propria kommt es bei Mittelohrentzündungen

nicht zur Perforation. Die Pars flaccida wird durch 2 leicht durchschimmernde

Schleimhautfalten der Trommelfellinnenseite (Plica mallearis anterior und

posterior) von der Pars tensa abgegrenzt (Junqueira und Gratzl, 2005).

Die Pars tensa tympani kann durch zwei senkrecht zueinander stehende Linien in

4 Quadranten eingeteilt werden. Eine Linie zieht von vorne oben nach hinten

unten durch die sogenannten Striae mallearis. An dieser Stelle ist der

Hammerhandgriff fest mit dem Trommelfell verwachsen. Die zweite Linie steht

senkrecht zur ersten und geht durch den Trommelfellnabel (Umbo), hier ist das

Trommelfell am tiefsten eingezogen (Benninghoff, 2004).

Anders als die Pars flaccida hat die Pars tensa ein derbe faser- und gefäßreiche

Lamina propria. Das Trommelfell ist etwas schräg gestellt (Kühnel, 2002).

Auris media (Mittelohr)

Der zentrale Raum ist die Paukenhöhle (Cavitas tympanica). Sie ist etwa 20mm

hoch, 10mm lang und an ihrer schmalsten Stelle zwischen Umbo des

Trommelfells und Promontorium der medialen Wand ca. 2mm breit. Die

Paukenhöhle kann in drei Ebenen unterteilt werden. Die unterste ist das

Hypotympnanon unter dem Niveau des Trommelfells. Auf Höhe des Trommelfells

das Mesotympanon, der engste Teil der Paukenhöhle. Sowie als dritte Etage das

23

Epitympanon (Attikus) mit dem Recessus epitympanicus, welcher den

Hammerkopf und Ambosskörper aufnimmt. Die Paukenhöhle wird durch 6 Wände

begrenzt, eine laterale, eine mediale, eine obere und eine untere, sowie eine

vordere und hintere Wand. Laterale Wand (Pars membranaceus): weitgehend

vom Trommelfell gebildet, zum kleineren Teil auch knöchern vom Felsenbein.

Mediale Wand (Pars labyrinthicus): bildet die Abgrenzung zum Innenohr. An ihr

erkennt man das Promontorium, eine breite Vorwölbung, bedingt durch die basale

Schneckenwindung (Zilles und Tillmann, 2010).

Das Fenestra vestibuli, ovales oder Vorhoffenster, welches hinter oder oberhalb

des Promontoriums in das Vestibulum führt und durch die Steigbügelplatte

verschlossen ist. Das Fenestra cochleae, rundes Fenster, welches durch die

Membrana tympani secundaria verschlossen ist. Die beiden Fenestrae

entsprechen Öffnungen des perilymphatischen Raumes gegen die Paukenhöhle

(Sobotta et al., 2007).

Weiterhin die Prominentia canalis facialis über und hinter dem Vorhoffenster,

sowie darüber die Prominentia canalis semicircularis lateralis. Diese beiden

Prominentiae engen den Zugang zum Antrum mastoideum ein. Das Tegmen

tympani bildet die obere Wand und trennt als dünne Knochenwand die

Paukenhöhle von der mittleren Schädelgrube. Die untere Wand, oder Paries

jugularis bildet den Boden der Paukenhöhle. Eine dünne Knochenwand mit

kleineren Vertiefungen (Cellulae tympanicae) trennt hier die Paukenhöhle vom

Bulbus jugularis (Thurnher et al., 2010).

Die Paries caroticus ist die vordere Wand, welche vom Canalis caroticus gebildet

wird. Hier münden auch die Canalis musculotubaris in die Paukenhöhle. Die

hintere Wand wird als Paries mastoideus bezeichnet, welche die Paukenhöhle

gegen den Warzenfortsatz des Schläfenbeins abgrenzt, nach oben grenzt sie sich

zum Antrum mastoideum ab (Doerr et al., 1973).

Eine Kette von drei Gehörknöcheln (Ossicula auditus) (Abbildung 4) überträgt die

Schwingungen des Trommelfells auf den perilymphatischen Raum des Labyrinths

(Klinke und Silbernagel, 1996).

24

Die Verbindung der Knöchelchen funktioniert über Syndesmosen, gelegentlich

kann zwischen Hammer und Amboß ein richtiger Gelenkspalt ausgebildet sein

(Netter, 2008).

Als Hammer (Malleus) wird ein keulenförmiger Knochen bezeichnet, welcher mit

seinem Handgriff (Manubrium mallei) in das Trommelfell eingebettet ist (Striae

mallearis). Der kurze Processus lateralis ist eine Fortsetzung des Manubrium,

welcher am Trommelfell seinen Abdruck hinterlässt (Prominentia mallearis). Der

Processus anterior ist beim Erwachsenen zurückgebildet und dient dem Ansatz

des Lig. mallei anterius. Das Hammerköpfchen steht hinten und medial mit der

entsprechenden Fläche des Amboß in Verbindung. Durch eine straffe

Gelenkkapsel in diesem Gelenk sind nur geringe Bewegungen möglich (Zilles und

Tillmann, 2010).

Der Amboß (Incus) könnte mit einem Backenzahn mit zwei Wurzeln verglichen

werden. Der Corpus incudis ist über das Hammer-Amboß-Gelenk mit dem

Hammer verbunden. Die längere Wurzel (Crus longum) artikuliert über ein

winziges Zwischenstück (Processus lenticularis) mit dem Steigbügel. Die kürzere

Wurzel (Crus breve) ist mit der lateralen Paukenhöhlenwand durch das Lig.

incudis posterior verbunden (Schünke et al., 2010).

Der Steigbügel (Stapes) ist über die Basalplatte (Basis stapedis) in das ovale

Fenster eingehangen. Die Membrana stapedialis ist zwischen den beiden

Steigbügelschenkeln gespannt.

25

Abbildung 4: Gehörknöchelchenreihe des rechten Mittelohrs von medial gesehen

(kopiert aus Sobotta et al., 2007, S. 710)

Die Muskeln des Mittelohrs sind quergestreift und werden M. tensor tympani und

M. stapedius genannt. Der M. tensor tympani ist ein doppelt gefiederter Muskel

durch dessen Kontraktion das Trommelfell eingezogen wird und damit die

Stapesplatte eindrückt. Er liegt oben im Canalis musculotubarius und zieht mit

seiner zentralen Sehne rechtwinklig um den Processus cochleariformis nach

lateral und setzt am Hammerhals an. Die Innervation erfolgt durch den N.

trigeminus (Ulfig, 2008).

Der M. stapedius zieht mit seiner aus der Pyramidenspitze nach vorne zum

Steigbügelkopf und liegt in der Eminentia pyramidalis der hinteren

Paukenhöhlenwand. Bei seiner Kontraktion wird der Stapeskopf nach hinten

gezogen und die Stapesplatte entsprechend verkantet. Anders als der M. tensor

tympani wird der M. stapedius durch den N. facialis innerviert (Berlit, 2007).

Die Funktion dieser beiden Mittelohrmuskeln ist bisher nicht hinreichend geklärt.

Man beobachtet jedoch nach Lähmung dieser Muskeln eine krankhafte

Feinhörigkeit (Hypakusis) (Keidel, 1975).

Betrachtet man die Schleimhaut der Paukenhöhle unter einem Mikroskop findet

sich ein einschichtiges plattes bis isoprismatisches Epithel. In Nachbarschaft der

Tubenmündung ist dieses mit Kinozilien besetzt. Unter dieser Schicht befindet sich

26

eine zarte, jedoch sehr gefäßreiche Lamina propria. Die Raumaufteilung der

Paukenhöhle wirkt sehr unübersichtlich da der Schleimhautüberzug, welcher sich

über die Wand, die Gehörknöchelchen und ihre Haltebänder erstreckt, Falten und

Nischen aufwirft (Lüllmann-Rauch, 2009).

Die arterielle Versorgung der Paukenhöhle erfolgt durch die Äste der A. carotis

externa. Der venöse Abfluss erfolgt zum Plexus pharyngeus, zur V. meningea

media und in den Sinus durae matris. Dieser Abfluss kann bei einer

Mittelohrinfektion auch einen möglichen Infektionsweg darstellen. Die

Lymphgefäße ziehen mit denen des äußeren Ohres zu den retroaurikulären

Lymphknoten (Moll, 2006).

Für die nervale Innervation des Mittelohrs sind der N. tympanicus, Plexus

tympanicus, die Chorda tympani, der N. petrosus und der N.stapedius n. facialis

verantwortlich. Der Plexus tympanicus führt die sensiblen Fasern des N.

glossopharyngeus, die parasympathischen Fasern des N. glossopharyngeus, die

parasympathische Fasern des Intermediusanteil des N. facialis und die

sympathischen Fasern des periarteriellen Plexus caroticus (internus). Während

der N. tympanicus die Schleimhaut der Paukenhöhle innerviert, ist der Plexus

tympanicus eine Austausch- und Durchgangsstation, die nur zum geringen Teil

der Innervation der Schleimhaut der Paukenhöhle dient. Die Chorda tympani und

der N. petrosus major haben nur topographische Beziehung zu Paukenhöhle. Die

Chorda tympani gehört zum N. intermedius, dem nicht-motorischen Anteil des N.

facialis. Sie führt (afferente) Geschmacksfasern sowie sensible Fasern und

(efferente) präganglionäre parasympathische Fasern zum Ganglion

submandibulare. Der N. petrosus major gehört zum N. facialis ohne direkte

funktionelle und topographische Bezüge zur Paukenhöhle, abgesehen von

Verbindungen zum Plexus tympanicus. Der N. stapedius n. facialis dient der

Innervation des gleichnamigen Muskels (Trepel, 2008).

Das Labyrinth liegt in der Felsenbeinpyramide. Man unterscheidet zwischen einem

knöchernen und einem membranösen Labyrinth (Netter, 2008).

27

Das Hörorgan oder auch der Schallaufnahmeapparat besteht aus:

Cochlea (Schnecke), Ductus cochlearis und Organum spirale (Corti-Organ)

(Abbildung 5) (Behrbohm et al., 2009).

Die Cochlea ist ein Knochenkanal, welche den vorderen Abschnitt des knöchernen

Labyrinths bildet. Der Ductus cochlearis ist der Endolymphgang der Cochlea

(Schnecke). Die Endolymphe wird durch ein Blutgefässgeflecht, die Stria

vascularis gebildet und entspricht in ihrer Zusammensetzung der intrazellulären

Flüssigkeit (Waschke, 2008).

Das Corti-Organ ist der Rezeptor für akustische Signale und befindet sich im

Ductus cochlearis. Es wird auch Organum spirale bezeichnet und besteht aus

Sinnes- und Stützzellen am Boden des Ductus cochlearis. Bei den Sinneszellen

handelt es sich um sekundäre Sinnesepithelzellen. Es werden äußere von inneren

Haarzellen unterschieden (Lehnhardt, 1987).

Die inneren Haarzellen tragen an ihrer Oberfläche zwischen 50 und 60

Sinneshärchen (Stereovilli), die V- oder W-förmig in der Längsachse des Corti-

Organs angeordnet sind. Die äußeren Haarzellen tragen 60 bis 120 Stereozillien,

die genauso angeordnet sind wie bei den inneren Haarzellen. Beide sind

korbgeflechtartig von Nervenendigungen umscheidet. Für die Weiterleitung von

akustischen Signalen sind die inneren Haarzellen verantwortlich, welche

Synapsen mit afferenten Fasern tragen (Klinke und Silbernagel, 2005).

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Abbildung 5: Übersicht über das Organum spirale, Corti-Organ (Nach Schiebler

und Schneider 1991) (kopiert aus Sobotta et al., 2007, S. 715)

Vestibularapparat, Gleichgewichtsorgan

Das Gleichgewichtsorgan besteht aus Sacculus, Utriculus und den 3

Bogengängen, den Ductus semicircularis, welche vom Utriculus ausgehen. Die

der Bogengänge liegen in jeder Hinsicht schräg zur vertikalen, horizontalen und

frontalen Ebenen. Alle drei liegen leicht exzentrisch im Perilymphraum des

knöchernen Labyrinths. Im Gegensatz zum Vestibulum und zur Cochlea ist der

Perilymphraum hier mit lockerem Bindegewebe ausgefüllt (Schiebler und Korf,

2007).

Beim Sacculus und beim Utriculus findet man die Macula, welche ein 2-3 mm2

großes Sinnesfeld darstellt (Netter, 2010).

29

Das Ganglion vestibulare entsteht nach der Vereinigung dreier Nervenäste, dem

N. utriculoampullaris, dem N. sacculus und dem N. ampullaris posterior und liegt

am Boden des inneren Gehörganges. Die abgehenden Nervenzellen des Ganglion

vestibulare sind bipolar und verbinden sich mit denen des Ganglion spirale

cochleae im Meatus acusticus zum 8. Hirnnerven, dem N. vestibulocochlearis

(Gertz et al., 2003).

Meatus acusticus internus, auch als innerer Gehörgang bezeichnet, ist etwa 1 cm

lang und beinhaltet den 8. Hirnnerven und das Ganglion vestibulare, den N.

fascialis, sowie die A. und Vv. Labyrinthi (Drenckhahn und Waschke, 2008).

Auditives System des Gehirns

Das erstes Neuron oder primär afferentes Neuron der Hörbahn bildet das auditive

oder auch akustische System. Es befindet sich im Ganglion cochleae des Corti-

Organs. Seine Axone verlaufen im N. vestibulocochlearis (N. VIII). Die Axone

verzweigen sich nach dem Eingang in den Hirnstamm und erreichen mit einem Ast

den Nucleus cochlearis anterior und mit dem anderen den Nucleus cochlearis

posterior. In diesen beiden Kernen beginnt das 2. Neuron der Hörbahn. Die von

dort abgehenden Axone werden teils ipsilateral, teils kontralateral, teilweise mit

und teilweise ohne Unterbrechungen weitergeleitet zu den Colliculi inferiores.

Umschaltungen erfolgen über den oberen Olivenkomplex. Die Kreuzung zur

Gegenseite findet für die Axone N. cochlearis posterior vor allem in den Striae

cochlearis posterior statt und für die des N. cochlearis anterior im Corpus

trapezoideum statt. Die Neurone, die im Colliculus inferior die Signale aus dem

Gehörgang übernehmen, enden mit ihren Axonen im Corpus geniculatum mediale.

Nach erneuter Umschaltung passieren die Fasern der Hörbahn den

retrolentikulären Teil der Capsula interna und gelangen in der Radiatio acustica

zur primären Hörrinde. Die primäre Hörrinde nimmt hauptsächlichen den medialen

Teil des Gyrus temporalis transversus des Temporallappens ein. Hier erfolgt die

Verarbeitung auditiver Signale. Hörmuster werden bereits in den Nuclei

cochleares (Trepel, 2008).

30

5.2 PATHOPHYSIOLOGIE DES HÖRENS

Die ankommenden Schallwellen werden durch den sogenannten

Schalleitungsapparat des äußeren Ohres, Auris externa, und des Mittelohrs, Auris

media, zum Schallwellenapparat des Innenohrs, Auris interna, geleitet. Die dort

ankommenden Schallwellen führen zu Schwingungen der Steigbügelplatte. Diese

Schwingunge breiten sich wellenförmig im gesamten Perilymphraum aus. Die

Schwingungen erfahren in unterschiedlicher Entfernung vom Fenestra ovale in

Abhängigkeit von der Tonfrequenz ihr Amplitudenmaximum und damit den

Abbruch der Welle (Lehnhardt, 1987). Nach Békésy führt ein Abbruch der Welle

zu einem Abdruck auf der Reißner-Membran (Békésy, 1936).

Die mit der Membrana tectoria verklebten Stereovilli der äußeren Haarzellen

werden an der Stelle des Amplitudenmaximums durch Zug in ihrer Ausrichtung

verändert. Diese Richtungsänderungen lösen Erregungen aus, die sich in einer

Kontraktion der Aktinfilament-haltigen Stereovilli der äußeren Haarzellen äußern.

Dadurch entsteht im Sinne einer aktiven Verstärkung des Eingangsreizes vor Ort

die sogenannte otoakustische Emission. Dabei handelt es sich um einen Schall

den das Ohr selbst herstellt. Dieser Schall wirkt auf die Stereovilli der inneren

Haarzellen, die dadurch erregt werden. Die Erregung erfolgt entweder unmittelbar

über die Membrana tectoria als lokale Schwingung oder direkt über die visköse

Endolymphe des Sulcus spiralis internus. Die inneren Haarzellen sind einzeln und

zu über 90% afferent innerviert, so dass die tonotopische Frequenzanalyse des

Corti-Organs unvermischt das ZNS erreicht. Durch vorwiegend efferente

Innervation über den Tractus olivocochlearis werden die äußeren Haarzellen zu

größeren Funktionseinheiten verbunden. Die Verarbeitung auditiver Signale erfolgt

im Bereich des Gyrus temporalis transversus (Heschl-Querwindungen). Erste

Hörmuster werden bereits in den Nuclei cochleares erkannt. Dort reagieren

Nervenzellen durch gegenseitige kollaterale Hemmung und Erregung differenziert

auf Schallreize. Dieses Prinzip setzt sich in den verschiedenen Stationen der

Hörbahn fort und führt dazu, dass im Kortex bestimmte Neuronentypen nur auf

bestimmte Eigenschaften des Schallreizes ansprechen (Schmidt et al., 2007).

31

Man unterscheidet eine primäre von einer sekundären Hörrinde. Die primäre

Hörrinde befindet sich vorwiegend im vorderen Gyrus temporalis transversus und

ist tonotop gegliedert. Darunter versteht man, dass verschiedene

Frequenzbereiche in der Hörrinde auch verschiedenen, nebeneinander

zugeordneten Neuronenpopulationen zugeleitet werden, welche als funktionelle

Einheiten nachweisbar sind. Man unterscheidet in den anterolateralen Abschnitten

der primären Hörrinde ein Gebiet für den Empfang von niedrigen Frequenzen und

in den posteromedialen Abschnitten ein Gebiet für den Empfang von hohen

Frequenzen. Weiterhin findet man in der primären Hörrinde isofrequente Säulen,

welche dem Empfang nur einer umschriebenen Tonfrequenz dienen. Die Säulen

zum Empfang von Signalen aus korrespondierenden Gebieten beider

Gehörorgane liegen in unmittelbarer Nachbarschaft. Diese anatomische

Anordnung ist wichtig für das Richtungshören, da hierdurch ein Vergleich des

Input der Signale aus beiden Ohren möglich ist und somit eine Lokalisation der

Schallquelle möglich gemacht wird (Keidel, 1975).

Die sekundäre Hörrinde umrandet hufeisenförmig die primäre Hörrinde und hat vor

allem assoziative Aufgaben. Sie erhält vor allem Signale aus der primären

Hörrinde und direkte Signale aus dem Corpus geniculatum mediale. Aufgabe der

sekundären Hörrinde ist es Tonfrequenzen zu verbinden und sie mit auditiven

Erinnerungen zu vergleichen. Sie trägt somit dazu bei, die Bedeutung von

Geräuschen, Tönen, Melodien, Worten, Sätzen usw. aufzuklären (Keidel, 1975).

Sie ist eng mit dem hinteren Abschnitt des Gyrus temporalis superior und somit

dem Wernicke-Zentrum für das Sprachverständnis verbunden. Innerhalb des

Kortex steht die Hörrinde mit zahlreichen anderen Arealen in synaptischer

Verbindung. Dies gewährleistet, dass auditive Signale komplexe Reaktionen

auslösen können, wie zum Beispiel das „Hinhören“ (Klinke und Silbernagel, 2005).

Es bestehen Verbindungen zum frontalen Augenfeld, den Gyri pre- und

postcentralis sowie mit temporalen und okzipitalen Gebieten, sowie Verbindungen

zwischen den Hörrinden beider Hemisphären. Die weitere Modulation der

auditiven Signale erfolgt durch absteigende Fasersysteme. Die absteigenden

auditiven Fasern wirken vorwiegend hemmend, beginnen in der primären Hörrinde

und erreichen den Hirnstamm. Von dort zieht der Tractus olivocochlearis (Verlauf

im N. cochlearis) zum Corti-Organ. Im Corti-Organ treten die Fasern entweder

32

direkt an die äußeren Haarzellen oder an die afferenten Strecken der

Nervenzellen des Ganglion cochleare heran. Das efferente System ist in der Lage,

die Lautstärkeempfindlichkeit des Corti-Organs und die Übertragung der auditiven

Signale auf den Kortex erheblich zu modifizieren (Sobotta et al. 2007).

5.3 ENTZÜNDUNGEN DES OHRES

Phänomenologie der Entzündung

„Die Reaktion vollzieht sich nach Gesetzmäßigkeiten, die in der Regel nicht von

der Art des schädigenden Agens abhängig sind. Damit steht sie im Gegensatz zu

den spezifischen Reaktionen des Immunsystems. Beide ergänzen sich aber.“

(Grundmann, 2008)

Entzündungen des Ohres

„Entzündungen des Gehörganges werden durch Ausfälle der physiologischen

Schutzmechanismen begünstigt (Behrbohm et al., 2009). Mögliche Ursachen sind:

übermäßige Entfernung des Zerumenbelags durch intensive Reinigung und

Wassereinwirkung

wiederholte Traumatisierung des Gehörgangsepithels durch unzweckmäßige

Reinigung

Missbrauch von Ohrmedikamenten (Tropfen, Salben)

Tragen von Gehörgangsverschlüssen (Gehörgangsstopfen, Ohrhörer, etc.)

Hohe Staubbelastung und andere Luftverschmutzung

Klimatische Einflüsse (feuchtwarmes Klima)

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Zusätzlich begünstigen Schwächen der Immunabwehr oder ein Diabetes mellitus

Erkrankungen am äußeren Ohr.“ (Behrbohm et. al. 2009).

Die Entzündungen des Ohres werden nach ihrer anatomischen Lokalisation

unterschieden (Boenninghaus und Lenarz, 2001).

Entzündungen des äußeren Ohres

Zu den Entzündungen des äußeren Ohres gehören:

Ohrekzem

Ohrfurunkel

Erysipel

Perichondritis

Otitis externa maligna

Otomykosen

Ohrekzeme

Ohrekzeme werden unter dem Begriff diffuse Otitis externa zusammengefasst.

Hierunter werden alle externen Einflüsse auf die Gehörgangshaut bezeichnet. Das

Ohrekzem entsteht als Folge einer Besiedelung der Gehörganghaut mit Bakterien,

Viren oder Pilzen. Die Erkrankung verläuft in der Regel schmerzhaft (Thurnher et

al., 2011).

Je nach klinischem Erscheinungsbild kann man ein akut nässendes Ekzem von

einem chronisch, trockenem, schuppendem Ekzem unterscheiden. Das akut

nässende Ekzem zeichnet sich durch eine starke Sekretion, Erosionen und

Rhagaden aus. Außerdem kommt es häufig zu einer bakteriellen Superinfektion.

Beim chronisch, trockenem, schuppendem Ekzem liegt häufig eine ausgeprägte

Infiltration mit starkem Juckreiz vor (Probst et al., 2008). Durch das Sekret einer

sezernierenden Mittelohrentzündung kann es ebenfalls zu einer diffusen Otitis

34

externa kommen. Bei einer begleitenden Mastoiditis kommt es zu einer

Schwellung hinter dem Ohr. Durch einfache Untersuchungsmechanismen kann

man das Ohrekzem von der Otitis media unterscheiden. Bei einer

Gehörgangsentzündung kommt es typischerweise zu einem starken

Schmerzereignis wenn man an der Ohrmuschel zieht oder auf den Tragus drückt.

Die Behandlung erfolgt primär durch lokale Maßnahmen. Bevor kortison- oder

antibiotikahaltige Salben oder eine antimykotische Therapie aufgetragen wird,

muss eine gründliche Reinigung und Desinfektion des Gehörganges erfolgen. Bei

ausgeprägtem Lokalbefund mit systemischer Symptomatik und bei bekannter

Immunschwäche muss nach vorheriger Keimbestimmung eine systemische

Therapie eingeleitet werden (Grevers, 1997).

Ohrfurunkel

Das Ohrfurunkel ist eine lokalisierte bakterielle Entzündung. Sie entwickelt sich

aus einer Follikulitis mit eitriger Einschmelzung. Bei Druck auf den Tragus und bei

Zug an der Ohrmuschel kommt es zu starken Schmerzen. In der Regel kommt es

zu keiner Hörminderung. Je nach Lokalisation des Furunkels kann es zu einer

schmerzhaften Bewegungseinschränkung des Unterkiefers kommen (Nagel und

Gürkov, 2009).

Bei der Otoskopie findet man neben einem Eiterpfropf auch eine umschriebene

Schwellung im Gehörgang. Differentialdiagnostisch muss eine Otitis externa

maligna, ein Gehörgangstumor und ein Fremdkörper ausgeschlossen werden.

Therapie der Wahl ist auch in diesem Fall eine lokale Therapie. Dabei wird ein

alkoholhaltiger Streifen in den Gehörgang eingelegt. Eine ausreichende

analgetische Therapie sollte ebenfalls eingeleitet werden. Bei multiplen Furunkeln

und bei schweren Verläufen sollte man eine systemische antibiotische Therapie

durchführen. Eine operative Sanierung mittels Stichinzision ist nur selten und bei

fluktuierenden Abszessen notwendig (Thurnher et al., 2011).

35

Erysipel

Durch Eindringen von Streptokokken (Str. pyogenes) in Hautlymphbahnen

entsteht eine akute, phlegmonöse Entzündung der Kutis. Meist geschieht dies

über Rhagaden oder kleinere Hautläsionen. Der Erkrankungsbeginn ist häufig akut

mit hohem Fieber und Schüttelfrost. Klinisch zeigt sich eine leicht erhabene, scharf

begrenzte Rötung der Ohrmuschel und evtl. auch ihrer Umgebung. In der Regel

wird ein kombiniertes Therapiekonzept auch hochdosierter Penicillin i.v.-Gabe und

antiseptischen Salbenverbänden (Behrbom et al., 2009).

Perichondritis

Unter einer Perichondritis versteht man die Entzündung der Knorpelhaut des

äußeren Ohres. Bei der Perichondritis bleibt im Gegensatz zum Erysipel das

Ohrläppchen frei von Entzündung. Auslöser einer Perichondritis ist meist die

Entzündung der Ohrmuschel, sowie Verletzungen oder durch Infektionen eines

Ohrhämatoms. Auch äußere Einflüsse wie Sonnenstrahlen, Wärme und Kälte

können als Auslöser fungieren. Neben Rötung und Schwellung kann auch eine

Fluktuation im Ohrmuschelbereich als Hinweis auf eine Abszedierung auftreten.

Die Perichondritis sollte durch eine intensive lokale und systemische

Antibiotikatherapie behandelt werden. Antibiotika der Wahl sind Penicillin oder

Gyrasehemmer. Im Falle einer Abszedierung ist eine operative Drainage

notwendig. Durch Knorpelnekrosen bei unzureichender Behandlung kann es zu

einer Ohrmuscheldeformierung kommen (Grevers, 1997).

Herpes zoster oticus

Durch eine Reaktivierung von Varizellen-Zoster-Viren im Ggl. trigeminale kommt

es zu einem Herpes zoster oticus. Die Entzündung betrifft die Ohrmuschel, den

Gehörgang und angrenzende Hautareale. Symptome der Erkrankung sind starke

neuralgiforme Schmerzen, sowie punktuell oder in Grüppchen angeordnete

Bläschen, häufig mit typischem Erythem. In einigen Fällen kann es zu Nystagmus

und Schwindel kommen, als Hinweis auf eine Beteiligung des

36

Gleichgewichtsorganes. Eine Beteiligung von Hirnnerven mit peripherer

Faszialisparese (N. facialis) mit Schallempfindungsschwerhörigkeit (N.

vestibulocochlearis) kann ebenfalls auftreten (Gehlen und Delank, 2010). Zur

Diagnosesicherung wird der Antikörpernachweis gegen das Varizellen-zoster-

Virus erbracht. Neben einer analgetischen Therapie in der Akutphase wird eine

Hemmung der Virusreplikation angestrebt. Die wichtigsten Therapieziele sind in

einer Begrenzung der Hautveränderung und der Verhinderung von

Komplikationen, wie der postzosterischen Neuralgie, zu sehen. Als Therapieoption

steht eine lokale Dermatotherapie mit Nukleosidanaloga, die mit einer suffizienten

Schmerzbehandlung kombiniert wird, zur Verfügung (Naumann und Scherer,

1998).

Otitis externa maligna

Die Otitis externa maligna ist eine seltene, lebensbedrohliche Infektion des

Felsenbeins, welche v.a. bei älteren Diabetikern auftritt. Bei dieser Erkrankung

kommt es zu einer rasch progredienten, nekrotisierenden Otitis und Osteomyelitis

der seitlichen Schädelbasis (Boeninnghaus und Lenarz, 2001). Als auslösender

Keim fungiert meist Pseudomonas aeruginosa (Hahn et al., 2008). Die Symptome

dieser Erkrankung sind eine schmerzhafte Schwellung der Weichteile rund um das

Ohr, eine fötide Ohrsekretion, sowie eine granulierende Entzündung im

Gehörgang. Die Therapie der Wahl ist eine hochdosierte antibiotische mit breit

wirksamen Gyrasehemmern, sowie eine konsequente Einstellung des Diabetes

mellitus. Bei einem protrahierten Verlauf ist eine operative Ausräumung des

Entzündungsherdes mit Drainage indiziert (Weerda, 2007).

Otomykosen

Damit eine Pilzinfektion am Ohr ablaufen kann, muss die gesunde intakte Haut

vorgeschädigt sein. Pilzinfektionen treten meist als Folge eines Epitheldefektes

oder durch Mazerationen der intakten Haut (feuchtes Milieu, z.B. nässende

Ekzeme, Tragen von Hörgeräten, Schwimmer) auf. Als Nebenwirkung einer

systemischen Kortikoid- und Antibiotikatherapie könne Pilze das Stratum

spinosum der Haut erreichen und somit Entzündungen hervorrufen. Klinische

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Symptome sind weißliche Beläge, die wie Puderstaub aussehen oder graue bis

grün-schwarze Membranen mit watteähnlicher Konsistenz, die den Gehörgang

ausfüllen, sowie starker Juckreiz. Die Diagnosesicherung erfolgt durch

mikroskopischen Befund und mykologischen Abstrich. Die Therapie besteht in

einer lokalen antimykotischen Therapie, sowie einer sorgfältigen Säuberung und

Trocknung des Gehörganges (Nagel und Gürkov, 2009)

Entzündungen des Mittelohres

Akute Otitis media

Bei der akuten Otitis media handelt es sich um eine eitrige, fieberhafte

Entzündung des Mittelohres. Nach einem viralen Beginn kommt es meist durch

Superinfektion mit Streptokokken und Staphylokokken zu einem komplizierten

Verlauf. Die Entzündung betrifft vorwiegend die Schleimhaut. Durch die Tube

gelangen die Erreger ins Mittelohr. In den häufigsten Fällen kommt es durch

Infektionen der oberen Atemwege, Schleimhautschwellungen im Nasen-Rachen-

Raum sowie bei vergrößerten Adenoiden, Trommelfelldefekten oder durch

hämatogene Streuung bei bestimmten Infektionskrankheiten (Grippe, Masern,

Scharlach) als Begleitinfektion zu einer akuten Otitis media. Die Entzündungen

des Trommelfells (Myringitis) werden ebenfalls zu den akuten

Mittelohrentzündungen gezählt. Hierbei unterscheidet man eine bullöse Form

(viraler Genese), von der eher seltenen granulierenden Form (ausgeprägte,

bakterielle Entzündung). Die Entzündung des Trommelfells ist in der Regel

langfristig und erfordert lokale konservative und operative Maßnahmen. Man

unterscheidet verschiedene Verlaufsformen der akuten Otitis media, welche durch

das klinische Erscheinungsbild geprägt werden (Behrbohm et al. 2009).

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Otitis media catarrhalis

Diese Form ist durch einen milden Verlauf mit wenigen Allgemeinsymptomen und

selten Fieber gekennzeichnet. Neben einer leichten Hörminderung kann es zu

einem Druckgefühl und mäßigen Schmerzen kommen. Bei der otoskopischen

Untersuchung zeigt sich das Trommelfell gefäßinjiziert bis leicht gerötet.

Gelegentlich kann ein Erguss vorliegen, welcher das Trommelfell prominent

erscheinen lässt. Eine Perforation liegt in der Regel nicht vor. Liegt eine bakterielle

Infektion als Ursache vor kommt eine antibiotische Therapie zum Einsatz

(Thurnher et al., 2011). Bei allergischer Genese sollte der Patient Antihistaminika

und kortisonhaltige Nasensprays erhalten. Bei einem vorliegenden Erguss kann

eine Absaugung mittels Parazentese durchgeführt werden. Der Patient sollte

Bettruhe und ggf. eine analgetische Therapie erhalten. Innerhalb von wenigen

Tagen kommt es meist von selbst zur Remission. Bei vergrößerten

Rachenmandeln kann es zu häufigen Rezidiven kommen. Hier sollte eine

chirurgische Sanierung erwogen werden (Weerda, 2007).

Otitis media purulenta

Der Verlauf der Otitis media purulenta ist durch drei Stadien gekennzeichnet. Das

erste Stadium ist durch eine diffuse Entzündung mit akutem Beginn und schweren

Allgemeinerscheinungen und Fieber gekennzeichnet. In diesem Anfangsstadium

kommt es häufig zu einem pulsierendem Ohrenschmerz und häufig auch

Mastoiddruckschmerz, mit erheblicher Hörminderung (Probst et al., 2008). Neben

einer starken Hyperämie findet man bei der otoskopischen Untersuchung eine

zunehmende Infiltration mit Vorwölbung des Trommelfells v.a. im hinteren

Abschnitt. Die Gehörgangswand und der Hammergriff sind häufig nicht mehr

sicher voneinander abzugrenzen. Ein weißlich bis blau-grauer schuppiger Belag

überzieht das Trommelfell. Innerhalb der ersten 24-48h kann es zu einer

Spontanperforation kommen, in dessen Folge sich pulsierend hämorrhagisches

und später eitriges Sekret entleert. Dieses Stadium ist zugleich das 1.

Gefahrenstadium (1. - 4. Tag). Es kann zu besonders schwer verlaufenden

labyrinthären und intrakraniellen Frühkomplikationen kommen. Begünstigt wird

dies durch die noch fehlende Abgrenzung der Entzündung. Das zweite Stadium

39

wird durch die noch fehlende Abgrenzung der Entzündung definiert und als

Exsudationsstadium bezeichnet. In diesem liegt eine lokal begrenzte Entzündung

vor. Häufig bildet sich ein Empyem in der Paukenhöhle. Bleibt in diesem Stadium

eine Spontanperforation aus, kommt es zu schweren Allgemeinsymptomen

(Boenninghaus und Lenarz, 2001). Je nach Ausmaß der Pneumatisation der

Mittelohrräume entleert sich eitriges Exsudat. Die klinischen Allgemeinsymptome

bessern sich mit dem Abfluss des Sekrets. In der Regel ist dieses Sekret

geruchlos, bei fötider Absonderung muss immer an einen begleitenden

Knochenprozess oder eine nekrotisierende Entzündung gedacht werden. Das

letzte Stadium kann sich meist bis zu 3 Wochen hin ziehen. In diesem

Ausheilungsstadium kommt es zu einer sukzessiven Abnahme und zu einer

Änderung der Konsistenz des Ergusses. Das Sekret ist eher schleimig, das

Trommelfell blasst ab und die Perforationen verschließen sich. Das Hörvermögen

wird in der Regel wieder vollständig hergestellt. In einigen Fällen kann jedoch

auch eine Trommelfellperforation mit Schallleitungsschwerhörigkeit bestehen

bleiben. Im Rahmen der Diagnostik wird neben einer Otoskopie, der

Stimmgabeltest nach Weber, ein Tonschwellenaudiogramm, eine Tympanometrie,

sowie eine mikrobiologische Abstrichuntersuchung durchgeführt (Grevers, 1997).

Hierdurch kann eine Schallempfindungsschwerhörigkeit ausgeschlossen werden.

Bei Verdacht auf einen komplizierten Verlauf sind bildgebende Verfahren

notwendig. Hierzu gehören das Felsenbein-CT bei V.a. eine eitrige Mastoiditis

sowie eine Röntgenuntersuchung nach Schüller. Durch diese kann eine mögliche

Einschmelzung von Zellsepten im Mastoid nachgewiesen werden. Die Therapie

richtet sich nach dem jeweiligen Stadium. Eine antibiotische Therapie ist nicht

obligat, da es sich häufig um einen viralen Infekt handelt. Eine systemische

antibiotische ist nur bei schweren Verläufen indiziert. Durch abschwellende

Nasentropfen soll die Tubenbelüftung verbessert werden, daneben sollte eine

körperliche Schonung und ausreichende Analgesie durchgeführt werden. Eine

Parazentese sollte durchgeführt werden, wenn sich das Trommelfell stark

vorwölbt, das Fieber persistiert, starke Schmerzen vorliegen und bei

ausbleibender oder ungenügender Spontanperforation. Vom zeitlichen Verlauf her

sollte die Parazentese frühestens 24 – 48h nach Beginn der akuten

Allgemeinsymptome durchgeführt werden. Das 2. Gefahrenstadium ist durch

40

Komplikationen wie die Knocheneinschmelzung (Mastoidits) gekennzeichnet. Es

tritt auf, wenn die Otitis media bis zur 3. Woche nicht abheilt (Nagel und Gürkov,

2009).

Otitis media chronica

Die häufigsten Symptome der Otitis media chronica sind ständige oder häufig

rezidivierende Absonderungen aus dem Ohr, eine permanente

Trommelfellperforation, narbige Veränderungen am Trommelfell und der

Paukenhöhle (Trommelfellverdickung, Kalkherde und Narben) sowie andauende

Funktionseinbußen (Berendes et al., 1980).

Als mögliche Ursachen gelten:

- uneingeschränkte Abwehrfunktion der Schleimhaut (v.a. nach

frühkindlicher Otitis media)

- eingeschränkte Mastoidpneumatisation

- Art der Erreger und der Entzündung (häufig Pseudomonas aeruginosa,

Staph. aureus, Proteus ssp.)

- Reduzierter Allgemeinzustand (chronische Infektionskrankheit, Diabetes

mellitus, Immunabwehrschwäche)

- Primäre Cholesteatombildung im Epitympanon

(Behrbohm et al.2009).

Man unterscheidet eine Otitis media chronica mesotympanalis von einer Otitis

media chronica epitympanalis. Das wichtigste klinische Zeichen beider

Erkrankungen ist die Trommelfellperforation. Man unterscheidet je nach

Lokalisation eine zentrale von einer randständigen Perforation. Die zentrale

Perforation ist eine sehr kleine bis große, meist nierenförmige oder fast das ganze

Trommelfell einnehmende Perforation. Im Gegensatz zur randständigen

Perforation bleiben der Anulus fibrosus und die Shrapnell-Membran intakt. Die

randständige Perforation liegt im hinteren oberen Trommelfellbereich. Der Defekt

41

kann unterschiedlich groß sein und auf der Pars tensa oder Pars flaccida liegen.

Es liegt immer ein Anulus-fibrosus-Defekt vor. Weiterhin findet sich meist ein

umschriebener ostitischer Herd, der die Ursache der fötiden Sekretion (Zöllner et

al., 1980).

Otitis media chronica mesotympanalis

Auslöser dieser Form der Otitis ist eine chronische Tubenfunktionsstörung und

häufig eine zusätzlich gehemmte Pneumatisation des Felsenbeins (Naumann und

Scherer, 1998).

Klinische Erscheinungen sind:

- meist geruchloses, schleimig-eitriges Sekret; ständige, zeitweise auch

sistierende Absonderung

- zentraler Trommelfelldefekt mit epithelialisiertem Defektrand

- Schallleitungsschwerhörigkeit unterschiedlichen Grades (in Abhängigkeit

von Narbenbildung und Defekten)

- Schmerzen und pulsierende Sekretion nur bei akuter Exazerbation

- Ggf. Schleimhautpolypen, die in den äußeren Gehörgang prolabieren“

(Behrbohm et al. 2009).

In der otoskopischen Untersuchung sieht man einen Trommelfelldefekt und den

epithelialisierten Defektrand. Als weitere diagnostische Maßnahmen kann man

ein Tonschwellenaudiogramm zum Nachweis einer Schallleitungsschwerhörigkeit

durchführen. Den Trommelfelldefekt kann man durch Valsalva-Versuch und in der

Tympanometrie mit objektiver Toynbee Untersuchung bestätigen. Durch ein

Felsenbein-CT und die Röntgenuntersuchung nach Schüller kann man eine

gehemmte Mastoidpneumatisation diagnostizieren (Thurnher, 2011). Das primäre

therapeutische Ziel ist der Verschluss der Trommelfellperforation mit

Wiederherstellung der Schallleitungskette. Hierfür muss eine keimarme, trockene

Paukenhöhle vorliegen. Eine Vorab-Behandlung mit desinfizierenden

42

Gehörgangsspülungen bei akuter Exazerbation und persistierend starker

Sekretion sollte durchgeführt werden. Eine gezielte antibiotische Therapie bei

Besiedelung mit Problemkeimen sollte durchgeführt werden. Hierzu sollte vorab

eine Erregerbestimmung mit Antibiogramm durchgeführt werden. Vor einer

Tympanoplastik sollte ggf. eine Sanierung der Nase, der Nasennebenhöhlen und

des Nasen-Rachen-Raumes durchgeführt werden (Weerda, 2007).

Otitis media chronica epitympanalis

Bei dieser Otitisform handelt es sich um eine chronische Knocheneiterung des

Mittelohrs. Da sie fast immer mit einer Cholesteatombildung einhergeht, wird sie

auch als Perlgeschwulst bezeichnet. Neben dieser Knochendestruktion findet sich

eine randständige Trommelfellperforation. Das Cholesteatom bildet sich durch

Einwachsen von verhornendem Plattenepithel in die Paukenhöhle und in die

benachbarten pneumatisierten Zellen. Schwerwiegende Komplikationen entstehen

durch einen lokalen enzymatischen und osteoklastischen Knochenabbau. Die

Entstehung eines Cholesteatoms ist von zwei verschiedenen pathogenetischen

Faktoren abhängig (Probst et al., 2008):

Funktionsstörung der Tuba auditiva:

Durch eine langandauernde Einziehung der Shrapnell-Membran kann es zu einer

druckbedingten Arrosion des umgebenden Knochens kommen und somit eine

Otitis ausgelöst werden. Zunächst besteht keine Eiteransammlung in den

entstehenden Retraktionstaschen. Im weiteren Verlauf kann es vom Gehörgang

aus zu Infektionen der Epidermisschuppen kommen (Behrbohm et al., 2009).

Trommelfellperforation:

Durch eine randständige Trommelfellperforation steht die Gehörgangshaut mit der

Mittelohrschleimhaut in direktem Kontakt (Grevers, 1997).

Das Plattenepithel des Gehörgangs hat die größere Wachstumstendenz, sodass

es durch den direkten Kontakt zu einem Vorwachsen in das Mittelohr kommt.

43

Man unterscheidet drei Formen des Cholesteatoms:

- Primäres Cholesteatom (syn. Flaccidacholesteatom)

Die Trommelfellperforation liegt bei dieser häufigsten Form im Bereich der

Shrapnell-Membran.

- Genuines Cholesteatom (syn. echtes Cholesteatom)

Diese eher seltene Form entsteht durch embryonale Keimversprengung im

Sinne eines Epidermoids. Eine Trommelfellperforation liegt nicht vor.

- Sekundäres Cholesteatom (syn. Tensa-Cholesteatom)

Die Trommelfellperforation liegt hierbei im Bereich der Pars tensa und geht

mit einer Läsion des Anulus fibrocartilagineus einher (Boenninghaus und

Lenarz, 2001).

Durch ein unbehandeltes Cholesteatom kommt es immer zu schweren

Komplikationen. Hierzu gehören die Infiltration der Dura mater mit der Folge einer

Meningitis oder eines Hirnabszesses, sowie die Infektion des Sinus sigmoideus

mit Thrombophlebitis oder septischen Verlauf. Neben einer Labyrinthitis kann es

zu einer Schädigung des N. facialis kommen. Eine Zerstörung der

Gehörknöchelchenkette, beginnend am langen Ambosschenkel, sowie Arrosionen

des knöchernen lateralen Bogenganges, wodurch häufig eine Labyrinthfistel

entsteht. Klinisch zeigt sich häufig eine eitrig-fötide Ohrsekretion als Folge der

Knocheneiterung. Bei der Otoskopie findet sich ein randständiger

Trommelfelldefekt mit Epidermisschuppen. Das übrige Trommelfell ist meist

gerötet oder verdickt, in wenigen Fällen erscheint es normal (Thurnher, 2011). Im

Falle einer Zerstörung der Gehörknöchelchenkette liegt eine

Schallleitungsschwerhörigkeit vor. Bei Arrosionen des knöchernen Labyrinths

kommt es zu vestibulären Symptomen. Neben der Otoskopie zum Nachweis der

weißlichen Hornschuppen, müssen eine Tonschwellenaudiometrie und eine

Untersuchung auf eine mögliche Fistelbildung erfolgen. Mittels Dünnschicht-CT

des Felsenbeins kann man ossäre Destruktionen im Bereich des Mastoids, des

Epitympanons, der Bogengänge und des N. facialis feststellen. Die Therapie der

Wahl besteht in einer vollständigen Entfernung des Cholesteatoms. Die

44

wichtigsten Strukturen wie das Labyrinth, Cochlea, N. facialis, Duraschale und der

Sinus sigmoideus sollten erhalten werden. Eine operative Entfernung der

Gehörknöchelchenkette kann je nach Ausmaß des Cholesteatoms notwendig sein

(Naumann und Scherer, 1998).

Entzündungen des Innenohrs

Die Entzündung des Innenohrs führt in der Regel zu einer

Schallempfindungsschwerhörigkeit. Diese Erkrankung wird aus diesem Grund

auch als sensorineurale Schwerhörigkeit bezeichnet. Die akute Otitis media gilt als

häufigste Ursache der Entzündung des Innenohrs. In seltenen Fällen erfolgt die

Infektion hämatogen oder über den Liquor (Grevers, 1997).

Labyrinthitis

Die Labyrinthitis entsteht durch einen Übertritt der Entzündung auf das Labyrinth.

Dies geschieht meist über das runde oder ovale Fenster, über eine

Bogengangsfistel oder hämatogen fortgeleitet sein. In seltenen Fällen kann es zu

einer Infektion des N. vestibulocochlearis kommen. Die Labyrinthitis wird nach

ihrem Verlauf in verschiedene Stadien unterteilt.

Seröse Labyrinthitis:

Diese Verlaufsform wird auch als toxische Labyrinthitis bezeichnet. Durch

Toxineinschwemmung kommt es zu in den Perilymphräumen zu zellulären

Reaktionen, die zu gestörten Druckverhältnissen und biochemischen Reaktionen

führen. Die klinischen Symptome in diesem Stadium sind Drehschwindel, Übelkeit,

Erbrechen, Nystagmus und beginnende Hörminderung.

45

Eitrige Labyrinthitis:

Hierbei handelt es sich um eine seltene, aber sehr gefährliche Verlaufsform der

Labyrinthitis. Durch massiven Einbruch von Erregern in die Labyrinthräume kommt

es zu einer Zerstörung der Haarzellen. Die Schädigung ist irreversibel. Im weiteren

Verlauf kommt es zu einer knöchernen Obliteration der Labyrinthräume. Die

Erkrankung weist ein ausgeprägtes klinisches Erscheinungsbild mit Schwindel,

Ausfallnystagmus und Hörverlust auf. Bei einer eitrigen Labyrinthitis können

zudem intrakranielle Komplikationen auftreten (Nagel und Gürkov, 2009).

Durch eine Audiometrie kann eine Schallempfindungsschwerhörigkeit

nachgewiesen werden. Labyrinthfisteln können mittels Computertomographie

nachgewiesen werden. Eine Liquorpunktion sollte bei Verdacht auf meningeale

Beteiligung durchgeführt werden. Neben einer symptomatischen Therapie mit

Antiemetika und Antiverginosa sollte ein liquorgängiges Breitspektrumantibiotikum

gegeben werden. Die Betroffenen sollten Bettruhe einhalten. Im Falle einer viralen

Entzündung sollte eine systemische Virustatikatherapie eingeleitet werden. Eine

operative Intervention sollte bei einer Otitis media zur Entlastung des Mittelohrs

z.B. durch Paukendrainage und in jedem Fall bei einer Labyrinthfistel erfolgen

(Probst et al., 2009).

46

6. TINNITUS

6.1 DEFINITION UND GESCHICHTE

Der Begriff Tinnitus steht für ein Symptom, bei dem der Betroffene Geräusche

wahrnimmt, die für andere Personen nicht wahrnehmbar sind und keine äußere

Geräuschquelle besitzen (Feldmann, 2002).

Der Begriff stammt aus dem lateinischen, Tinnitus aurium bedeutet „das Klingeln

der Ohren“.

Dass der Tinnitus kein Problem der Neuzeit darstellt, beweisen alte medizinische

Aufzeichnungen. Bereits 1500 v. Chr. Finden sich in Schriften aus dem Babylon

Hinweise auf ein „Singen im Ohr“ für welches es mehr als 20 verschiedene

Verordnungen aufgelistet wurden. Auch die Assyrer und Ägypter versuchten, den

Ursachen der Ohrgeräusche auf die Spur zu kommen. Dabei entstand der

volkstümliche Aberglaube, dass jemand Gutes oder Böses über einen spricht,

wenn es im Ohr klingelt. Etwa 500 v. Chr. Berichtet Hippokrates über das

Ohrensausen als Folge einer krankhaften Störung der inneren Harmonie und des

biologischen Gleichgewichts. Man vermutete als Ursache Geräusche in den

Blutgefäßen (Eckart et a., 2009).

Aristoteles (384-322 v. Chr.) bemerkte zu seiner Zeit, dass das Summen im Ohr

bei Meeresrauschen nachließ. In seiner „Problemata physica“ notierte er einen

sehr interessanten Befund: „Warum hört das Summen in den Ohren auf, wenn

jemand ein Geräusch macht? Doch wohl deshalb, weil das größere Geräusch das

kleinere vertreibt.“ (Flashar, 1991).

Durch den römischen Enzyklopädisten Plinius der Ältere (23-79 n. Chr.) etwa 50 n.

Chr. wurde wohl der Ausdruck Tinnitus geprägt (Möller und Vogel 2007).

Etwa 80 n. Chr. wurde über den römischen Kaiser Titus (39-81 n. Chr.) berichtet,

dass „ein Wurm in seinem Kopfe bohre und brumme.“ (Eckart, 2009).

47

Paracelsus war der erste, der um 1500 beschrieb, dass Lärm Tinnitus

verursachen kann. Alessandro Achillini entdeckte die Gehörknöchelchen Hammer,

Amboss und Steigbügel (Schott, 1996).

1543 war es Andreas Vesalius der vollständige und in ihren Grundzügen gültige

Anatomie des menschlichen Körpers festlegte. In ihr findet sich auch die erste

Dokumentation des Aufbaus des menschlichen Ohrs mit seiner Dreiteilung Außen-

, Mittel- und Innenohr (Cunningham, 2003).

Durch den Franzosen Duverney (1648-1730) wurde um 1700 vermutlich erstmalig

die These aufgestellt, dass Hörempfindungen sowohl durch äußere (Schall) als

auch durch innere (nervöse) Reize ausgelöst werden kann (Gerabek et al., 2004).

Um 1800 versuchte der Graf Alessandro Volta (1745-1827), der Erfinder der

Batterie, den Tinnitus elektrisch zu behandeln. Er hatte sich Elektroden in die

Ohren gesteckt und dabei „einen Krach vernommen, als sei etwas zerrissen.“

(Eckart, 2009).

6.2 ÄTIOLOGIE UND PATHOGENESE

Jede Altersgruppe kann vom Tinnitus betroffen sein. Nach Angaben der

Deutschen Tinnitus-Liga sind in Deutschland etwa 8% aller Erwachsenen

betroffen. Durch die stetig zunehmende Lärmbelästigung (z.B.: Diskotheken)

nimmt aber die Häufigkeit bereits im jugendlichen Alter zu. Bis zum 29. Lebensjahr

sind über 5% der Jugendlichen und jungen Erwachsenen vom Tinnitus betroffen.

Knapp 40% der Bevölkerung bemerken zumindest einmal im Leben einen

Tinnitus, etwa 10-20% sind dauerhaft betroffen. Bei den älteren Menschen gibt ein

Drittel aller befragten ein permanentes Ohrgeräusch an (Forsa-Umfrage, 2009).

Der Erkrankungsbeginn liegt in der Regel zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr,

Frauen und Männer sind hierbei gleichermaßen betroffen (Biesinger, 2005).

48

Dabei sind die Ursache der Tinnitus und das Entstehen keinesfalls hinreichend

geklärt (Tyler, 2000).

Es wird häufig der Fehler begannen, dass der Tinnitus als eigenständige Krankheit

angesehen wird. Dabei handelt es sich beim Tinnitus vielmehr um ein Symptom

einer anderen Krankheit. Von einigen Wissenschaftlern wird die Einordnung des

Tinnitus als Syndrom favorisiert, wegen der Vielfältigkeit der Ursachen und der

verschiedenen Formen des Auftretens. In einer Studie konnte nachgewiesen

werden, dass 93,75% aller teilnehmenden, hörgesunden Probanden in einem

schallisolierten Raum nach 5 Minuten einen Tinnitus beklagen (Heller und

Bergmann, 1953).

Es bestehen Theorien wonach der Tinnitus, ähnlich dem Hörsturz auf Grund von

Durchblutungsstörungen der kleinsten Innenohrgefäße (Mikrozirkulationsstörung)

ausgelöst wird (Feldmann, 2002).

Hinreichend bekannt ist jedoch eine Reihe von Ursachen, die einen Tinnitus

auslösen können (Biesinger, 2005).

Hierzu gehören:

- Mittelohrerkrankungen mit Störung der Schallüberleitung

- Knalltraumata

- Sauerstoffmangelversorgung des Innenohrs selber, aber auch infolge von :

- Schlafapnoe

- Verspannung der Hals- und Nackenmuskulatur

- Virusinfektionen

- Autoimmunerkrankungen

- Entzündungen des Ohrs: - Otitis media

- Otitis externa

- Ohrenschmalz (Cerumen)

49

- Tauchunfälle (Dekompressionskrankheit oder Barotrauma)

- Vergiftungen

- Nikotin- und Alkoholabusus

- Medikamente

- starker Lärm (z.B. in Diskotheken)

- Stress- und Psychosomatik

- Infekte der oberen und unteren Atemwege

- Tumor der Gehörnerven (Akustikusneurinom)

- Borreliose

Die häufigsten Tinnitusfälle treten jedoch ohne medizinisch erkennbare Ursache

auf (Feldmann, 2002).

6.3 SYMPTOMATIK / KLINIK

Das scheinbar wahrgenommene Geräusch beim Tinnitus kann sich äußerst

vielfältig darstellen. Man fasst unter anderen folgende akustische Eindrücke unter

dem Begriff Tinnitus zusammen:

ein oder mehrere Brumm- oder Pfeifftöne

Zischen

Rauschen

Donnern

Zwitschern

Stimmengewirr

50

Man unterscheidet zwischen Tinnitus aurius, der einseitig gehört wir und Tinnitus

aurium der beidseitig gehört wird. In 70 – 90 % von Hörsturzfällen kann er

begleitend auftreten oder dem Hörsturz vorausgehen (Biesinger, 2005).

Klassifikation

In den AWMF HNO-Leitlinien erfolgt eine Einteilung des Tinnitus nach dem

Entstehungsmechanismus, dem Ort der Verursachung, dem Zeitverlauf und der

Auswirkungen der Ohrgeräusche (AWMF HNO-Leitlinien, 1998).

Eine Klassifikation ist sinnvoll, wenn sie Einfluss auf Diagnostik und Therapie hat.

Die AWMF HNO-Leitlinien bedienen sich daher folgender Einteilung:

Entstehungsmechanismus: objektiv vs. Subjektiv

objektiv: Es existiert eine körpereigene physikalische Schallquelle in der

Nähe des Ohres, deren Schallaussendungen gehört werden.

(z. B.: gefäß- oder muskelbedingte Schallgeräusche)

subjektiv: Es liegt eine fehlerhafte Informationsbildung im auditorischen

System ohne Einwirkung eines akustischen Reizes vor.

Ort der Entstehung: äußeres Ohr – Mittelohr – Innenohr – Hörnerv -

zentrales auditorisches System

Zeitverlauf: akut – subakut – chronisch

- akut: besteht weniger als 3 Monate

- subakut: besteht zwischen 3 Monaten und 1 Jahr

- chronisch: besteht länger als 1 Jahr

51

sekundäre Symptomatik: kompensiert – dekompensiert

- kompensiert: Der Patient registriert das Ohrgeräusch, kann jedoch so damit

umgehen, dass zusätzliche Symptome nicht auftreten. Es

besteht kein oder nur geringer Leidensdruck. Die

Lebensqualität ist nicht wesentlich beeinträchtigt.

- dekompensiert: Das Ohrgeräusch hat massive Auswirkungen auf sämtliche

Lebensbereiche und führt zur Entwicklung einer

Sekundärsymptomatik (Angstzustände, Schlafstörungen,

Konzentrationsstörungen, Depressionen). Es besteht hoher

Leidensdruck. Die Lebensqualität ist wesentlich beeinträchtigt.

Weiterhin erfolgt eine Einteilung in Schweregrade, die die Auswirkungen der

Ohrgeräusche auf den privaten und beruflichen Alltag berücksichtigen und unter

anderem für die Auswahl der erforderlichen Therapieform hilfreich sein können

(AWMF HNO-Leitlinien, 1998).

Grad 1: kompensiertes Ohrgeräusch, kein Leidensdruck

Grad 2: Der Tinnitus tritt hauptsächlich in Stille in Erscheinung und wirkt

stören bei Stress und psychisch-physischen Belastungen.

Grad 3: Der Tinnitus führt zu einer dauernden Beeinträchtigung, im privaten

und beruflichen Bereich. Es treten Störungen im emotionalen,

kognitiven und körperlichen Bereich auf.

Grad 4: Der Tinnitus führt zur völligen Dekompensation im privaten Bereich.

(AWMF Leitlinien Tinnitus, 1998)

52

6.4 THERAPIEN DES TINNITUS

Zur Behandlung des Tinnitus sind verschiedene Methoden bekannt, bisher konnte

jedoch für keine Therapie wissenschaftlich eine Wirksamkeit nachgewiesen

werden. Da über die Verarbeitung von Höreindrücken wenig bekannt ist, kann

keine der Therapien in der Theorie maßgeblich gestützt oder widerlegt werden

(Howard, 2001).

Konventionelle Medizin

Die häufigste Behandlungsmethode des Tinnitus ist die medikamentöse

Behandlung des Tinnitus mit Vitamin-E-Präparaten, Magnesium, Glukokortikoiden

(z.B. Kortison), Lokalanästhetika (z.B. Procain), durchblutungsfördernde Mittel

(z.B. Pentoxifyllin, HES) oder pflanzliche Präparate wie Gingko. Abhängig von der

Ausprägung und der vermuteten Ursache des Tinnitus kann eine orale oder

intravenöse Therapie durchgeführt werden. Bislang gibt es jedoch keine qualitativ

hochwertige Vergleichsstudien, welche die Überlegenheit eines Medikamentes

gegenüber einem Placebo erzielt (Lockwood et al., 2002).

Auch der Einsatz von Substanzen, die in den Neurotransmitter-Haushalt eingreifen

(z.B. Caroverin, Flupiritin, Glutaminsäure, Glutaminsäurediethylester und

Memantin) wird von den Wissenschaftlern in Frage gestellt (Domeisen et al., 1998,

Salembier et al., 2006, McIlwain 1987, Figueiredo et al., 1987).

Durch hohe Dosen des lokalen Anästhetikums Lidocain konnte bei intravenöser

Anwendung eine signifikante Therapieüberlegenheit gegenüber Placebo erreicht

werden. Die Wirkung hielt jedoch nur kurz an und war von einer hohen Rate an

Nebenwirkungen geprägt (Martin and Colman, 1980).

Auch eine operative Durchtrennung des Hörnervens, welche als Therapieoption

bei schwerem chronischem Tinnitus durchgeführt wurde, ist aufgrund der

niedrigen Erfolgswahrscheinlichkeit heute obsolet (Baguley et al., 2005).

Neben den oben genannten Therapieoptionen konnten auch durch

Therapieansätze wie der Tinnitus-Retraining-Therapie und der Einsatz von

53

Antidepressiva keine signifikante Verbesserung des Tinnitus im Vergleich zum

Placebo erreicht werden (Kröner-Herwig et al., 2000, Zachriat and Kröner-Herwig

2004, Baldo et al., 2006).

Alternative Behandlungsmethoden

Die Möglichkeiten an alternativen Behandlungsmethoden sind vielfältig aber

umstritten. Durch Stellatum-Blockade kommt es zur Erweiterung der Blutgefäße im

Kopf- und Halsbereich. Bei der hyperbaren Sauerstofftherapie konnte

nachgewiesen werden, dass Patienten mit einer positiven Einstellung zur

hyperbaren Sauerstofftherapie eine deutliche Verbesserung des Tinnitus erhalten,

als Patienten mit neutraler oder negativer Einstellung (Bennett et al., 2007,

Stiegler et al. ,2006). Hierbei wird der Sauerstoffpartialdruck im Innenohr um bis

zu 500% gegenüber normobarer Luftatmung gesteigert. Die starke antiödematöse

Wirkung und die Verhinderung von Reperfusionsschäden sind die wesentlichen

Gesichtspunkte der therapeutischen Anwendung.

Bei der Hypnotherapie wird eine Unterdrückung des störenden Reizes durch

Suggestion angestrebt. Ziel der Therapie ist eine Habituation (Ross et al. ,2007).

Entspannungsübungen wie autogenes Training oder progressive

Muskelentspannung können die Chance auf Linderung eventuell ebenfalls

verbessern. Auch hier fehlen bislang eindeutige Daten aus qualitativ hochwertigen

Studien (Martinez et al., 2007).

Auch Gingko, welches in mehreren Testreihen intensiv untersucht wurde, erzielt

bei chronischen Tinnituspatienten keine bessere Wirkung als Placebo. Die

Wirkung auf akute Ohrgeräusche durch eine Gingko-Therapie konnte ebenfalls in

Studien nicht bewiesen werden (Burschka et al., 2001).

Im Rahmen der Neuraltherapie wird eine Behandlung der Störfelder versucht. Dies

wird über Procain- und Lidocain-Einspritzung in sogenannte „Triggerzonen“

erreicht. Auch für diese Therapieform konnte bisher jedoch keine langfristige in

Wirkung in wissenschaftlichen Studien belegt werden (Sauer, 1990).

54

Bei der Kieferkorrektions-Therapie geht man von einer craniomandibulären

Dysfunktion (CMD) als Ursache für einen Tinnitus aus. Die Kieferkorrektur wird mit

Hilfe einer Distraktionsschiene und einem beidseitigem dorsalem Hypomochlion

durchgeführt (Linsen et al., 2006). Für diese Therapieoptionen gibt es jedoch

weder qualitativ ausreichende Studien, welche einen kausalen Zusammenhang

zwischen CMD und Tinnitus belegen, noch Studien die eine Wirksamkeit der

Therapie belegen.

Die Unwirksamkeit der Softlasertherapie, bei der das Ohr mit einem Laser

bestrahlt wird, wurde durch zahlreiche randomisierte kontrollierte Studien belegt

(Plewka et al., 2004, Nakashima et al., 2002, Mirz et al., 1999).

Allgemeine Regeln zum Umgang mit Tinnitus

Patienten, die an einem Tinnitus leiden sollten möglichst Stress vermeiden und

sich keiner zu starken akustischen Belastung aussetzen. Damit man sich nicht zu

stark auf das Ohrgeräusch konzentriert, sollte man akustische Ablenkung in Form

von zum Beispiel leiser rhythmischer Musik nutzen. Hierdurch können besonders

gut Einschlafstörungen, welche häufig mit starkem Tinnitus vergesellschaftet sind

behandelt werden. Der Leidensdruck wächst je mehr sich das gesamte Denken

und Fühlen des Patienten um die Krankheit dreht. Durch absolute Stille kommt es

meist zu einem vermehrter Konzentration auf das Ohrgeräusch und damit zu einer

subjektiven Verstärkung (Kellerhals und Zogg, 2004).

Psychologische Hilfen und Selbsthilfegruppen können den Patienten unterstützen

mit sich an das Ohrgeräusch zu gewöhnen (siehe Tinnitus-Retraining-Therapie

und kognitive Verhaltenstherapie Zachriat und Kröner-Herwig, 2004).

Die kognitive Verhaltenstherapie kann laut einer systemischen

Studienbegutachtung aus dem Jahr 2007 bei Patienten, die erheblich an einem

Tinnitus leiden, die Lebensqualität signifikant verbessern. Die Behandlung scheint

jedoch keinen Einfluss auf die Lautstärke des Ohrgeräusches oder mit ihm

verbundene Depressionen zu haben (Martinez Devesa et al, 2007).

55

Eine ernährungswissenschaftliche Grundlage für die These, dass das Vermeiden

von koffeinhaltigen Getränken zu einer Besserung des Tinnitus führt, gibt es nicht

(Claire et al., 2010).

56

7. THERAPIE ENTZÜNDLICHER ERKRANKUNGEN MIT CORTISON

Die Entdeckung des Cortisons, seine Wirkung und Nebenwirkungen, sowie die

synthetische Herstellung und therapeutische Anwendung reicht bis zum Beginn

des 20. Jahrhunderts zurück (Eckart, 2009).

Die entscheidende Weichenstellung erfolgte aufgrund der Forschungen Biedls im

Jahre 1905: lebenswichtiger Teil der Nebenniere ist die Rinde; die Physiologie der

Nebenniere musste aus ihrer Chemie erklärt werden. Es dauerte jedoch noch fast

20 Jahre, bis es zum ersten Mal gelang therapeutisch wirksame Substanzen aus

der Nebennierenrinde zu gewinnen (Gerabek, 2004).

Wiederum fast gleichzeitig in mehreren Laboratorien gelang es ab Oktober 1927,

verbesserte Extrakte aus der Rinde von Nebennieren herzustellen: “Interrenalin“

(Stewart und Rogoff, Harvey Cushing Laboratory der Western Reserve

University); „Cortin“ (Hartman und Mitarbeiter, University of Buffalo); „Eschatin“

(Swingle und Pfiffner, Princeton University, Cold Springs Harbor) (Schott 1996).

Das „Cortin“ von Frank A: Hartman (1883-1971) und Mitarbeiter war nahezu

adrenalinfrei. „Cortin“ bildete deshalb bis in die 40er Jahre hinein den Begriff für

die Wirksubstanz der Nebennierenrinde schlechthin, die als lebensnotwendig

(„essential to life“) galt. Injektionen dieses Extraktes führten zu einer

Lebensverlängerung nebennierenloser Tiere (Kaiser und Klinkenberg, 1988).

Die weitere Entwicklung und der große Schritt zur therapeutischen Anwendung

wurden maßgeblich durch die Mayo-Klinik in Rochester, Minnesota mitbestimmt.

Seit ihrer Einrichtung im Jahre 1914 wurde die Biochemische Abteilung der Mayo-

Klinik in Rochester, Minnesota von Edward C. Kendall (1886-1972) geleitet.

Kendall war 1914 als erstem die Reindarstellung und Kristallisation von des

Schilddrüsenhormons Thyroxin gelungen. Jedoch blieben die jahrelangen

Versuche, die chemische Struktur des Thyroxins aufzuklären, vergeblich. Die neue

Aufgabe, die Kendall sich und seinen Mitarbeitern stellte, lautet: die Wirksubstanz

Cortin zu isolieren, chemisch zu definieren und dann nach Möglichkeiten einer teil-

oder sogar vollsynthetischen Herstellung zu suchen (Kendall, 1919).

57

Es waren jedoch nicht nur Kendall et al., welche die Erforschung der

Nebennierenrindensubstanzen vorantrieben. Bis 1946 konnten 29 verschiedene

Steroide aus tierischen Nebennierenrinden isoliert und chemisch definiert werden.

Von der Isolierung dieser Stoffe, bis zu Ihrer Wirkung war jedoch noch ein weiter

Weg (Kaiser und Klinkenberg, 1988).

Das erste Steroid, welches mit dem heutigen therapeutisch eingesetzten Cortison

vergleichbar ist, war das „compound E“, wie es von der Arbeitsgruppe von Kendall

genannt wurde. Das „compound E“ wurde auch 17-Hydroy-11-

dehydrocorticosteron oder Cortisone genannt (Carlisle, 1950).

Von den in den 30er Jahren isolierten Steroiden erwiesen sich nur sechs als

wirkungsvoll. „Wirkungsvoll“ hieß beim damaligen Stand der Dinge, dass sie mehr

oder weniger über eine dem Cortin ähnliche Wirkung verfügten und zumindest

experimentell einige der Erscheinungen der Niereninsuffizienz beheben konnten

(Eckart, 2009).

Wesentliche Beiträge für das Verständnis der physiologischen Rolle der

Nebennierenhormone im Organismus beruhten auf der Arbeit Hans Selyes (1907-

1982). Die Nebennierenrinde war demnach nur ein Teil der sogenannten

Hypophysen-Nebennieren-Achse unter Steuerung des Adrenocorticotropen

Hormons (ACTH). Die historische Bedeutung Selyes für die

Forschungsgeschichte, die schließlich zum Cortison führen sollte, lag in dem

Hinweis auf dieses Regelkreissystem als zentralem, für das innere Gleichgewicht

des Organismus verantwortlichem Organsystem (Selye, 1987).

Die ersten therapeutischen Einsätze und Erfolge sind am besten an der

Geschichte der „Mrs. G“ dokumentiert. Am 21. September 1948 wurde compound

E zum ersten Mal einer Patientin mit rheumatoider Arthritis injiziert und zwar in

den Gesäßmuskel 2mal 50mg täglich. Die Patientin, deren Gelenke teils

geschwollen, steif oder nur unter Schmerzen beweglich waren, konnte sich bereits

nach zwei Tagen mit Leichtigkeit in ihrem Bett bewegen. Am 25. September

konnte sie ihre Hand wieder über den Kopf heben. Sie fühlte sich gestärkt und

entwickelte kräftigen Appetit. Nach sechs Tagen war sämtliche Steifheit

verschwunden, die Schmerzhaftigkeit der Gelenke deutlich verringert. Am 28.

September ging sie für drei Stunden in der Stadt einkaufen. Die Patientin empfand

58

gewisse Euphorie: In ihrem ganzen Leben habe sie sich nicht besser gefühlt. Im

Anschluss an diesen Therapieerfolg kam es zu einem breiten Einsatz des

Cortisons bei verschiedenen Erkrankungen (Kaiser et al., 2010).

Der wesentliche Erfolg des Cortisons lag in seiner starken und prompten Wirkung

(„Beneficial Effect Often Dramatic“) und in seinem außerordentlich breiten

Anwendungsspektrum. Mit Cortison ließen sich entzündliche Augenkrankheiten

bekämpfen. Rheumatiker konnten sich wieder beschwerdefrei bewegen.

Hautkrankheiten wurde „behoben“ und die Todesgefahr bösartiger Krankheiten

abgewendet. Bei einigen der damaligen Indikationen gelten die Kortikosteroide

heute nicht mehr (Bechterewsche Krankheit, chronische Gelenkentzündungen bei

Schuppenflechte) oder nicht mehr allein als Mittel der ersten Wahl (geschwürige

Dickdarmentzündungen, akute Leukämie usw.) (Kaiser und Kley, 2002).

Andrerseits sind aber auch Krankheiten, für die Carlisle noch eine

Kortisontherapie ablehnte, wieder in Betracht gezogen worden, z.B. Myasthenia

gravis, die progressive Muskeldystrophie und die Multiple Sklerose, bei der die

Steroide überhaupt die meistdiskutierte Therapie dieser Erkrankung gewesen sind

(Gehlen und Delank, 2010).

Mit Carlisle fand sich der erste kritische Ansatz im breiten Einsatz des Cortisons,

im Hinblick auf Neben- und Folgewirkungen, die die damals noch unselektionierte

Steroidtherapie mit sich brachte. Carlisle forderte spezielle Vorsichtsmaßnahmen,

um unerwünschte Wirkungen der Therapie zu vermeiden: 1. die vorherige

Abklärung relativer Kontraindikationen, wie z.B. Neigung zu Psychosen oder

Diabetes mellitus; 2. eine kochsalzarme Diät; 3. Überwachung und gegebenenfalls

Korrektur einer Hypokaliämie; 4. ständige Kontrolle des Blutzuckers; 5.

aufmerksame Beobachtung hinsichtlich auftretender psychischer Störungen sowie

6. eine strenge Überwachung des Patienten nach Absetzen der Cortisontherapie

(Carlisle, 1950).

Die „Entdeckung“ des Cortisons ist nicht eine geradlinige Einzelleistung genialer

Forscher. Sie ist das Ergebnis einer langwierigen Forschungsgeschichte, in der

zweifellos auch Zufälle eine Rolle spielen. Stärker als durch solche Zufälle wurde

diese Forschungsgeschichte aber durch umfassendere Entwicklungen in Medizin

und Gesellschaft bestimmt und geprägt (Gerabek et al., 2004).

59

Nach anfänglicher Euphorie der Cortisonwirkung mehrte sich im Laufe der Zeit die

Anzahl der Kritiker. Man sprach von einem sogenannten „Cortisonpendel“,

welches zunehmend umschwang (Auer-Gumbach, 1998).

War nun Cortison wirklich das Wundermittel gegen den entzündlichen

Rheumatismus?

Schon Philip Hench musste nach den ersten Behandlungen feststellen, dass eine

Heilung der chronischen Polyarthritis nicht erreichbar ist; unmittelbar nach

Beendigung der Therapie kam es zum Wiederauftreten aller Symptome der

Krankheit. Das bedeutet, dass Cortison nur ein Symptomatikum ist, das die

Erscheinungen der Krankheit unterdrückt, solange man es verabreicht. Eine

langfristige Anwendung des neuen Hormons führte aber zu unerwünschten

Wirkungen (Kaiser und Kley, 2002).

Es kann deshalb nicht verwundern, wenn sich nach dieser Explosion der

Indikationen eine Explosion der Nebenwirkungen ergab. 10 Jahre nach Einführung

des Cortisons sprach man weniger von positiven Wirkungen als vielmehr von den

verheerenden Folgen dieser Therapie (Auer-Gumbach, 1998).

Da Wissenschaftler und Kliniker dennoch vom hohen therapeutischen Wert des

Cortisons überzeugt waren, musste versucht werden, ein vernünftiges Verhältnis

zwischen erwünschten und unerwünschten Wirkungen zu erreichen.

Dazu wurden drei Wege beschritten:

Strengere Indikationsstellung

Suche nach geeigneteren Anwendungsformen

Entwicklung von Abwandlungen des Cortisons, die bei erhaltener erwünschter

Wirkung zu weniger unerwünschten Effekten führen.

(Kaiser und Klinkenberg,1988)

Philip Hench hatte bereits in seiner ersten Publikation 1949 darauf hingewiesen,

dass die (damals nur kurzfristige) Anwendung von Cortison bei Patienten mit

chronischer Polyarthritis zu Magenbeschwerden, vorübergehenden

Wasseransammlungen, Gesichtsbehaarung bei Frauen und

60

Menstruationsstörungen. Der ständige Hormonüberschuss im Organismus führt

zwangsläufig zu dem klinischen Bild der Nebennierenrinden-Überfunktion, wie es

Cushing beschrieben hat. Man spricht von iatrogenem Cushing oder besser von

exogenem Hyperkortizismus. Dazu gehören neben dem typischen äußeren Bild

mit Vollmondgesicht, Stammfettsucht, Büffelnacken, Muskelschwäche sowie

Hautveränderungen wie Akne, Dehnungssteifen und Blutungen auch

Stoffwechselstörungen im Zucker-, Fett-, Eiweiß- und Elektrolythaushalt. Weiter

muss mit Osteoporose, Erschwerung der Wundheilung und bei Kindern mit

Wachstumsstörungen gerechnet werden (Kaiser, 2003).

Schließlich gibt es noch eine dritte Gruppe von unerwünschten Wirkungen, die

sich aus dem Wirkungsmechanismus der Kortikoide ableiten, d.h. unerwünschte

Auswirkungen der gewünschten Gewebswirkung. Hierzu gehören in erster Linie

Behinderung der Infektionsabwehr, Verhinderung der Abheilung eines

Magengeschwürs und damit Förderung von Komplikationen, erhöhtes

Arterioskleroserisiko und Entwicklung von lokalisierten Fettablagerungen (Kaiser

und Kley, 2002).

Die unerwünschten Wirkungen konnten erst nach breiter Anwendung des

Cortisons an klinischen Beispielen dokumentierte werden, da die Wirkung des

Cortisons auf die einzelnen Organsysteme nicht erforscht worden war.

Die Aufklärung des Wirkmechanismus hinkt der therapeutischen Anwendung

hinterher und ist auch heute trotz einer nicht mehr überschaubaren Menge von

Einzeluntersuchungen noch nicht völlig abgeschlossen (Stryer et al., 2003).

Auf welchen Molekularbiologischen Mechanismen beruht die Wirkung des

Cortisons im Einzelnen?

Schon 1944 erkannte man, dass die Nebennierenrinden-Wirkstoffe zur

Rückbildung der Lymphozyten führen.

Anfang der 50er Jahre war bewiesen, dass die verschiedenen

Stoffwechselwirkungen der Glukokortikoide durch eine Beeinflussung der Aktivität

verschiedener Enzyme (speziell Tyrosinaminotransferase und

Tryptophanoxygenase) zustande kommt. Mitte der 60er Jahre ergab sich ein

großer Fortschritt, als erkannte wurde, dass die Kortikoid-induzierte Blockade der

61

Eiweiß- und Ribonukleinsäure-Synthese Folge einer Hemmung der

Enzyminduktion ist. 1970 wurden die strukturellen Voraussetzungen für die

Enzyminduktion geklärt: Steroide beeinflussen unmittelbar die Enzyme (Kaiser

und Klinkenberg, 1988).

Kortikoide beeinflussen die Entzündung auf verschiedenem Wege, wobei der

Mechanismus noch nicht in allen Punkten geklärt ist. Am Ort der Entzündung

haben sie einen Einfluss auf verschiedene Blutzellen (Granulozyten und

mononukleäre Phagozyten) (Dargel, 1995).

Die immunsuppressive Wirkung der Kortikoide beruht in erster Linie auf dem

Einfluss auf die Lymphozyten, wobei die durch T-Lymphozyten vermittelten

zellgebundenen Reaktionen stärker beeinflusst werden, als die von B-

Lymphozyten abhängigen humoralen Reaktionen (Abbas et al., 1997).

Auch heute noch ist die Wirkungsweise des Cortisons im Einzelnen nicht

vollständig erklärt. Durch die Anwendung und Verlaufsbeobachtung in den letzten

fast 100 Jahren und die Weiterentwicklung anderer therapeutischen Maßnahmen,

kann das Cortison jedoch gezielt und weitestgehend unter Vermeidung von

unerwünschten Wirkungen eingesetzt werden (Löffler et al., 2006).

Cortison ist heute bei kontrolliertem und gezieltem Einsatz in der Therapie von

chronischen Lungenerkrankungen, rheumatischen Erkrankungen,

dermatologischer Erkrankungen, chronisch entzündlicher Darmerkrankungen und

noch vielen anderen Erkrankungen von essentieller Bedeutung.

62

8. STRAHLENTHERAPIE DER ENTZÜNDLICHEN ERKRANKUNGEN

Wirkungsweise der Strahlentherapie gutartiger Erkrankungen

Die zugrundeliegenden biologischen Mechanismen der Wirkungsweise der

Strahlentherapie sind noch weitgehend unbekannt. Trotz eindrucksvoller und

belegter klinischer Ergebnisse der Wirkungsweise von Strahlentherapie bei

entzündlich-degenerativen Prozessen bedarf es molekular-biologischer Forschung

zur Aufklärung.

Die bisher gewonnen Erkenntnisse vermitteln ein sehr komplexes Zusammenspiel

von verschiedenen Faktoren.

Die antiproliferative Beeinflussung hypertrophischer Prozesse auf der einen Seit

und die antientzündliche Wirkung auf akute oder chronische

Entzündungsprozesse auf der anderen Seite, werden als die zwei wesentlichen

Effekte angesehen (Seegenschmiedt et al., 2007).

Die antientzündliche Wirkung im Bereich niedriger Strahlendosen konnten erst in

den letzten 20 Jahren durch experimentelle Forschung belegt werden.

Die Wirkung einer niedrig dosierten Radiotherapie auf artifiziell induzierten

Gelenkentzündungen ist in mehreren Tierversuchsserien nachgewiesen worden.

Hierdurch konnte ein antientzündlicher Effekt auf die Gelenksveränderungen

durch ionisierende Strahlen nachgewiesen werden. Im Bereich der Synovia konnte

eine deutliche Reduktion der entzündlich bedingten Zellproliferation, sowie eine

geringe Bildung von Synovialflüssigkeit erreicht werden. Weiterhin kam es zu einer

deutlich geringeren Gelenkschwellung und einer damit verbundenen Reduktion

des Gelenkdurchmessers. Die antiinflammatorische Wirkung der Strahlentherapie

konnte jedoch nur bei Gesamtdosen zwischen 4,0 und 7,5 Gy beobachtet werden

(Schneider et al., 2001; Budras et al., 1999; Fischer et al., 1994; Steffen et al.,

1982; Trott et al., 1995).

Die Strahlentherapie maligner Erkrankung mit ionisierender Strahlung

unterscheidet sich durch die Wirkmechanismen, die Gesamtdosis (GD) und die

63

Fraktionierung deutlich von der Strahlentherapie gutartiger Erkrankungen. Die

Gesamtdosis (GD) bei einer Strahlentherapie einer gutartigen Erkrankung liegt um

ca. eine Zehnerpotenz niedriger (Herrmann, 2006; Budra, 1986).

Ionisierende Strahlungen mit geringer Dosis haben grundsätzlich verschiedene

Wirkung:

eine Beeinflussung von Entzündungsvorgängen

eine Beeinflussung des Schmerzes

eine Beeinflussung des vegetativen Nervensystems

Seit langer Zeit werden in der Literatur verschiedene Theorien diskutiert, welche

die Wirkungsweise der Radiatio bei gutartigen Erkrankungen in einer Schmerz-

und Entzündungsbestrahlung sehen (Hornykiewytsch, 1952; Reichel, 1949;

Reichel, 1961; Scherer, 1996; Heilmann, 1974).

Bei einer degenerativen Gelenkveränderung ist die akute Entzündung die

Hauptursache der Schmerzen. Die akute Entzündung im Gelenk ist durch eine

Änderung der physikalische-chemischen Eigenschaften der Gewebsflüssigkeit,

eine lokale Azidose, die Änderung des osmotischen Zustandes, durch die

Änderung des osmotischen Zustandes und zu guter Letzt durch Veränderung der

elektrischen Ladung und der Oberflächenspannung der Zellgrenzen mit der

Auflockerung des Zellverbandes gekennzeichnet. Zur Entstehung des

sogenannten Entzündungsschmerzes tragen die Azidose und die osmotische

Hypertonie bei (Reichel, 1949).

Historische Theorien:

Im Wesentlichen liegen drei Theorien zur Wirkungsweise der Radiatio vor.

Zellulär - fermentative Theorie nach Pordes, modifiziert nach Holzknecht und

Holthusen

64

Diese Theorie besagt, dass Exsudatzellen vorwiegend die strahlensensiblen

Lymphozyten durch kleine Dosen von Röntgenstrahlung zerstört werden.

Durch ihren Zerfall werden proteolytische Enzyme freigesetzt, die örtlich und

systemisch wirken. Sie führen zu einer Verringerung der Schmerz- und

Entzündungssymptomatik. Welchen Einfluss die Theorie wirklich bei der Wirkung

der Strahlentherapie bei gutartigen Erkrankungen hat, ist noch nicht abschließend

geklärt. Da bei einer Arthrose keine größeren entzündlichen Infiltrate auffindbar

sind, in denen dieser Mechanismus ablaufen könnte, wird ihre Wirkung als eher

gering (Reichel, 1961).

Neuroregulatorische Theorie nach Pape

Nach dieser Theorie dient das Terminalretikulum des Gefäßnervensystems, der

Grenzstrang des Sympathikus und das neuroendokrine System als Angriffspunkt

der Bestrahlungstherapie.

Man nimmt hierbei an, dass es zu einer Freisetzung der sogenannten H-Substanz

kommt. Diese stellt wahrscheinlich eine Acetylcholin dar, welches durch den

direkten Strahlenreiz aus Lecithin bzw. Cholin und Essigsäure durch eine

gewebseigene Esterase entsteht. Durch das gebildete Acetylcholin kommt es an

der Synapse zu einer Änderung der Erregbarkeit (Reichel, 1961).

Elektrochemische Theorie nach Lange

In dieser Theorie vermutet man eine durch kleine Röntgenstrahlen ausgelöste

Verschiebung der H-OH Ionenkonzentration. Infolge der Bestrahlung kommt es zu

einer zweiphasigen Reaktion. Die Sofortreaktion beinhaltet eine Verstärkung der

entzündlichen Azidose als unmittelbare Ursache der Bestrahlung. Diese erklärt die

zunächst deutliche Verstärkung der Schmerzen bei Beginn einer Strahlentherapie.

Die gewünschte Schmerzreduktion tritt nach sechs bis acht Stunden ein. Es

kommt zu einer allmählich einsetzenden Alkalose. Diese kann über Tage

anhaltenden und ist teilweise noch nach acht bis sechzehn Tagen nachweisbar.

Durch die Wiederholung der Bestrahlung in mehrtägigen Abständen über zwei

65

oder mehr Wochen führt zu einem Anhalten der Alkalose. Diese wirkt der

Entzündungsazidose entgegen und führt so zu einer anhaltenden

Schmerzreduktion. Durch diesen Mechanismus wird das durch den

Entzündungsreiz gestörte Donnan´sche Elektrolytgleichgewicht wieder hergestellt.

Es wirkt sich weiterhin normalisierend auf die Zellpermeabiliät und die osmotischer

Hypertonie aus (Herrmann et al., 2006).

Für die Auslösung dieses Vorganges ist bei einer einzeitigen Bestrahlung ein

Schwellenwert zwischen 20 und 30 R (0,2 und 0,3 Gy) ermittelt worden (Heilmann,

1974). Dies ist von Reichel (1970) durch experimentelle Untersuchungenam

Meerschweinchen ermittelt werden. (Heilmann, 1974).

Die grundlegenden Mechanismen für die Wirkung der Radiatio im Hinblick auf die

Schmerz- und Entzündungsbestrahlung sind die induzierten Veränderungen an

den neuralen Strukturen und die Ausbildung der Alkalose (Reichel, 1961).

Bei Dosen zwischen 2 und 6 Gy wird eine Hemmung der Entzündung beobachtet.

Zu funktionellen Effekten kommt es bei Dosen bis zu 2 Gy. Bei diesen geringen

Dosen kann bereits eine Veränderung in der zellulären Gen- und

Proteinexpression kommen. (Dörr et al., 2001; Trott et al., 1999).

Antiproliferativer Effekt

Der antiproliferative Effekt der Radiatio wird bei der Prävention von Restenosen

nach PTCA und Stentimplantation, bei der Ossifikationsprophylaxe und der

Therapie von Kelloiden ausgenutzt. Es kommt hierbei zu einer Hemmung von

Fibroblasten. Um diesen Effekt zu erreichen werden in der Regel Dosen um 10 Gy

benötigt (Dörr et al., 2001).

66

Neuere Theorien:

Zelluläre und immunologische Aspekte

Im Rahmen neuerer Theorien geht man von einer antientzündlichen

Strahlenwirkung aus. Nach Trott et al (1994) wird die positive Beeinflussung der

Bestrahlung einer Arthrose auf eine Enzyminduktion und Enzymaktivierung

zurückgeführt.

Eine strahleninduzierte Apoptose differenzierter Lymphozyten, welche zu einer

Immunsuppression führt, wird von Herbst et al. (1986) und Strober et al. (1983) als

Wirkursache postuliert.

Spezifischen Entzündungszellen wie Monozyten und Lymphozyten (PBMC) sind

durch ihre Migration maßgeblich am Entzündungsprozess beteiligt. Die ansonsten

frei im Blut treibenden PBMC heften sich an die Oberfläche der

Endothelzellschicht. Dieses Initialereignis wird als Adhäsion bezeichnet. Diese

Adhäsion wird sowohl zeitlich als auch örtlich exakt gesteuert und läuft nach

einem bestimmten Stufenschema ab. Es kommt zu einer zytokininduzierten

Expression von Selektinen, z.B. auf den Endothelzellen (E-Selektin). Das PBMC

geht anschließend eine lockere Bindung mit dem Endothel der Kapillarwand ein.

Durch diese lockere Bindung kommt es zu einer rollenden Bewegung der PBMC

entlang der Endothelzellschicht, wodurch eine genauere Erkundung der lokalen

Situation ermöglicht wird. Nach Aktivierung und zytokininduzierter Expression von

Oberflächenmolekülen der Ig-Superfamilie (z. B. ICAM-1/VCAM-1) bzw. eines

ihrer Liganden (z. B. Integrin LFA-1) kommt es zu einer festen Bindung der PBMC

an das Endothel (Dargel, 1995).

Dies ist die entscheidende Voraussetzung für eine nachfolgende Migration der

PBMC durch die Basalmembran in das Gewebe und an den Ort der Entzündung.

Zum Verständnis der Wirkung einer niedrig dosierten Bestrahlung eines

entzündlichen Prozesses ist die Expression von Adhäsionsmolekülen und die

Interaktion von PBMC an Endothelzellen in mehreren Studien untersucht worden

(Rodel et al., 2007).

Es konnte gezeigt werden, dass eine Bestrahlung auch im Niedrigdosisbereich

eine Veränderung der Expression insbesondere von Selektinen bewirken kann

67

(Gaugler et al., 1997; Hallahan et al., 1996; Hallahan et al., 1996).Im Bereich von

Einzeldosen zwischen 0,5 und 50 Gy konnte eine verstärkte Adhäsion und

Expression von Selektinen nachgewiesen werden. Hierdurch konnte auch

nachgewiesen werden, dass vor allem bei höheren Einzeldosen sogar eine

Entzündung ausgelöst werden kann (Hallahan et al., 1997; Panes et al., 1995). Im

Dosisbereich von 0,1 bis 10,0 Gy konnte eine Erlanger Arbeitsgruppe eine

diskontinuierliche Zunahme der Adhäsionsereignisse mit einem reproduzierbaren

Minimum zwischen 0,1 und 0,5 Gy (Abnahme bis auf 30%) im Vergleich zu einer

unbestrahlten Kontrollgruppe nachweisen (Kiefer, 1989).

Die Desensibilisierung von Schmerzrezeptoren durch eine Induktion der NO-

Synthase-Aktivität ist ein weiterer Bestrahlungseffekt. Diese Hypothese ist jedoch

experimentell noch nicht hinreichend belegt. Es gibt Hinweise am autonomen

Nervensystem auf einen Effekt niedriger Strahlendosen (Goldie et al., 1970;

Hildebrandt et a., 1998).

Es wird noch einige Jahre dauern wird, bis die oben skizzierte Wirkungskaskade

abschließend geklärt ist.

Zusammenfassend kann für den praktischen Gebrauch festgehalten werden, dass

Entzündungs- und Erholungsabläufe durch eine Bestrahlungstherapie auf einen

kürzeren Zeitraum zusammengedrängt werden. Dies gelingt durch eine

Steigerung der Durchblutung, die Freisetzung von Zytokinen und die Änderung

des Stoffwechselmilieus, sodass anstelle einer Azidose eine Alkalose vorliegt

(Hildebrandt et al., 1998).

68

9. FRAGESTELLUNG

Die Literaturdaten deuten auf eine klinisch vergleichbare Wirkung von Steroiden

und niedrig dosierter Bestrahlung mit ionisierenden Strahlen. Das Ziel der Arbeit

war die Prüfung anhand der retrospektiver Datenanalyse, ob nach der Bestrahlung

des entzündlich veränderten Innenohres mit manifestem Tinnitus mittels

fraktionierter niedrig dosierter perkutaner Bestrahlung, ein messbarer klinischer

Effekt beobachtet werden kann.

69

10. PATIENTENGUT UND METHODEN

10.1 PATIENTENGUT

Das retrospektiv untersuchte Patientengut bestand aus 61 Patienten, die zwischen

1.1.2003 und 31.12.2005 in der Klinik für Strahlentherapie und Radio-Onkologie

der Ruhr-Universität Bochum wegen chronischer entzündlicher Veränderungen mit

begleitendem Tinnitus in der Felsenbeinregion bestrahlt wurden.

Die Einschlusskriterien für die Aufnahme in die Auswertung waren:

Bestrahlung des Felsenbeines aufgrund entzündlicher Veränderungen der Ohren

Behandlung zwischen 1.1.2003 und 31.12.2005

Vollständige Dokumentation

Applizierte Strahlengesamtdosis nicht höher als 1,5 Gy

Die Ausschlusskriterien waren:

Weitere Erkrankungen am Ohr

Bewertung der Strahlenwirkung retrospektiv möglich

Den oben genannten Kriterien genügten 41 Patienten. Das Kollektiv umfasste 19

Frauen (46,3 %) und 22 Männer (53,7 %). 33 (80,5 %) Patienten waren

verheiratet, 4 (9,8 %) waren ledig, und 4 (9,8 %) waren verwitwet.

Das Alter zum Zeitpunkt der Erstdiagnose der entzündlichen Veränderung am Ohr

betrug im Durchschnitt (Mittelwert 46,6 Jahre; 17 – 66 Jahre). Die Analyse der

Altersverteilung zeigte die meisten Patienten zwischen 40 und 50 Jahren (n=20).

Das Alter des Kollektivs betrug zum Zeitpunkt der Vorstellung zur Strahlentherapie

durchschnittlich 53,2 Jahre (median 57 Jahre). Der jüngste Patient war zum

Zeitpunkt des Bestrahlungsbeginns 22 Jahre, der älteste 69 Jahre alt.

70

Die Verteilung des Alters zum Zeitpunkt der Bestrahlung war bimodal mit einer

kleinen Spitze zwischen 40 und 50 Jahren und einer weiteren stärker

ausgeprägten Spitze zwischen dem 60igsten und 70igsten Lebensjahr (Abbildung

6).

Abbildung 6: Verteilung des Alters zum Zeitpunkt des Bestrahlungsbeginns im

untersuchten Patientengut mit entzündlichen Veränderungen des Ohres

Das Intervall zwischen der Erstdiagnose und der Radiatio betrug in Monaten im

Durchschnitt 200,3 plus / minus 161,7 Monate (mw +- SD) (Abbildung 7). Das

kürzeste Intervall betrug 13,6 Monate, das längste 631,6 Monate (Tabelle 1).

71

Tabelle 1: Gruppiertes Zeitintervall zwischen Erstdiagnose und Radiatiobeginn in

Monaten in Patienten mit bestrahlten chronischen entzündlichen

Ohrveränderungen.

Zeitintervall zwischen Erstdiagnose

und Radiotherapie

Häufigkeit Prozent

0 - 24 Mon. 3 7,3

24 - 72 Mon. 9 22,0

72 - 120 Mon. 6 14,6

120 - 180 Mon. 4 9,8

180 - 240 Mon. 2 4,9

240 - 300 Mon. 6 14,6

300 -360 Mon. 5 12,2

360 - 420 Mon. 2 4,9

Gesamt 41 100,0

72

Abbildung 7: Gruppiertes Intervall zwischen Erstdiagnose und Radiatiobeginn in

Monaten in Patienten mit bestrahlten chronischen entzündlichen

Ohrveränderungen.

16 Patienten (39 %) waren deutscher Abstammung. Die übrigen Patienten hatten

ein Migrationshintergrund, die meisten davon waren Türken (n=18, 43,9 %). 3

Patienten waren polnischer, 2 italienischer Nationalität. In zwei Fällen war der

Migrationshintergrund vorhanden, jedoch ließ sich die Nationalität nicht

bestimmen.

Eine grobe Einteilung der Berufe der Patienten ergab 21 Arbeiter (51,2 %), 6

Hausfrauen (14,6 %), 5 Beamte (12,2 %), 4 Akademiker (9,8 %), 3 Arbeitslose

(7,3 %) und 2 Patienten mit sonstigen Berufen (4,9 %).

13 der behandelten Patienten hatten keine weiteren Erkrankungen (31,7 %). Bei

19,5 % der Patienten (n=8) waren mehrere Erkrankungen festzustellen. Bei den

übrigen Patienten wurden noch HNO-Erkrankungen, Herzerkrankungen,

Nierenerkrankungen, Diabetes mellitus, neurologische Erkrankungen und sonstige

Krankheiten angegeben. Die Angaben der Patienten zu eingenommener

Medikation während der Bestrahlung waren unterschiedlich. 22 Patienten (53,7 %)

nahmen mehrere Medikamente ein, ansonsten verteilten sich die verwendeten

73

Substanzen auf mehrere Medikamentengruppen. Eine genauere Zuordnung der

angewandten Substanzen und Wirkstoffe war nicht möglich.

32 (78 %) Patienten spürten die Beschwerden (Druck, Geräusche) in beiden

Ohren, 6 auf der linken Seiten (14,6 %), bei 7,3 % der bestrahlten Patienten (n=3)

waren die Beschwerden rechts lokalisiert.

Die Patienten wurden vor der Bestrahlung von 7 verschiedenen Ärztinnen und

Ärzten der Klinik untersucht und aufgeklärt (Tabelle 2).

Tabelle 2: Anzahl der Patienten vs aufklärende Ärzte

Arzt Häufigkeit Prozent

1 11 26,8

2 6 14,6

3 1 2,4

4 1 2,4

5 9 22,0

6 8 19,5

7 5 12,2

Gesamt 41 100,0

Die Begleitsymptome wurden von Patienten unterschiedlich definiert. Am

häufigsten (n=20, 48,8 %) wurde ein Pfeifton wahrgenommen. Das zweithäufigste

Symptom war Rauschen (n=11, 26,8 %). 12,2 % der behandelten Patienten hatten

zeitgleich mehrere Symptome, in 4 Fällen (4,8 %) war nur ein Zischen

wahrzunehmen und ein Patient konnte seine Beschwerden nicht näher definieren.

74

Alle Patienten wurden vor der Überweisung zur Strahlentherapie mehrere

Behandlungen, die sich nur passager erfolgreich zeigten. Der unmittelbare Grund

war der medizinisch nicht vertretbare Einsatz von Steroiden.

Alle Patienten erhielten eine Bestrahlung der Felsenbeinregion beidseits. Dabei

wurde von jeder Seite über ein jeweils 5° nach ventral und cranial gekipptes

Stehfeld eine Strahlendosis über ein 4x5 cm großes Strahleneintrittsfeld appliziert.

Der Referenzpunkt befand sich in der medianen Ebene des Körpers. Die

Einzeldosis im Referenzpunkt betrug 0,15 Gy. Insgesamt wurden 1,5 Gy in 10

Fraktionen appliziert. Die Bestrahlung erfolgte 3-5mal in der Woche, an den

Werktagen. Auf eine individuelle 3D-Bestrahlungsplanung wurde verzichtet. Im

Vorfeld wurde eine exemplarische Dosisverteilung errechnet. Es konnte eine

homogene Dosisverteilung erzielt werden (95-103%).

Während der Bestrahlung, die drei Wochen dauerte wurden die Patienten einmal

pro Woche vom behandelnden Arzt gesehen. Es wurde eine Anamnese erhoben

und eine klinische Untersuchung des Ohres durchgeführt (Inspektion und

Perkussion der Mastoidzellen)

Eine Unterbrechung der Therapie (< 3 Tage) wurde bei 33 Patienten festgestellt

(80,5 %), eine Unterbrechung länger als 3 Tage war bei 8 Patienten festzustellen

(19,5 %). In einem Falle wurde die Therapie vorzeitig abgebrochen (die Dosis

betrug 0,75 Gy), es erfolgte auf Wunsch des Patienten.

Die Bestrahlung dauerte durchschnittlich 21,6 Tage +/- 2,1 Tag. Der

Schwankungsbereich betrug 14 – 31 Tage. Die Verteilung des Intervalls

Erstdiagnose – Radiatiobeginn war bimodal. Die erste große Spitze war zwischen

dem 24. und 72. Monat zu finden, die 2. zwischen 240 und 300 Monaten.

75

10.2 STATISTISCHE AUSWERTUNG

Pro Patient konnten mehrere Variabeln bestimmt werden:

Name

Vorname

Geburtsdatum

Geschlecht

Alter

Datum der Diagnosestellung

Datum der ersten Bestrahlung

Art der Beschwerden

Lokalisation der Beschwerden im Ohr

Anamnestisch bekannte therapeutische Maßnahmen vor Beginn der

Radiotherapie

Datum der ersten Bestrahlung

Einzeldosis

Gesamtdosis

Länge und Höhe des Zielvolumens

Bestrahlungstechnik

Unterbrechung der Radiotherapie durch Bestrahlungspausen

Datum des Endes der Bestrahlungstherapie

Datum des Kontrolltermins der Endvariablen

Nationalität

76

Beruf

Sozialer Status

Als Endvariable (abhängige Variable) wurde das Ansprechen auf die

Radiotherapie festgelegt. Die Ausprägungsstufen dieser Variable waren „nein“

oder „ja“. Sie beruhten auf den Akteneinträgen in der Klinik für Strahlentherapie

sowie beim behandelnden HNO-Arzt. Betrachtet wurde die subjektive

Wahrnehmung einer andauernden Reduktion der Beschwerden (Druck und

Tinnitus) umfasste. Eine intermittierende oder passagere Rückbildung der

Beschwerden wurde als Versagen der Therapie gewertet.

Nach Erhebung der Daten wurde eine Tabelle angelegt, wofür das Programm

Excel von Microsoft verwendet wurde. Alle Variablen wurden in dieser Tabelle

erfasst und numerisch kodiert, so dass anschließend eine Auswertung mit dem

Programm SPSS, Version 17 durchgeführt werden konnte. Im Rahmen dieser

Auswertung kamen diverse statistische Tests zur Anwendung, im Detail waren

dies: klassische deskriptive Verfahren, Chi-Quadrat-Test, um die Verteilung der

Variablen zu analysieren sowie univariate und multivariarte logistische

Regression, um die prognostische Relevanz der unabhängigen Variablen zu

bestimmen.

77

11. ERGEBNISSE

11.1 ANSPRECHEN AUF DIE THERAPIE

Unmittelbar nach der Therapie berichteten 25 Patienten (61 %) über wechselnde

Symptomatik oder über keine spürbare Wirkung (Abbildung 8). Mehrere hatten

intermittierende Phasen der Besserung und gaben subjektiv eine Besserung an.

Allerdings konstante Besserung, die als Kriterium für das Ansprechen definiert

wurde, konnte nur bei 14 Patienten (34,1 %) festgestellt werden. In 2 Fällen war

unmittelbar nach der Therapie eine leichte Verschlechterung festzustellen (4,9 %).

Abbildung 8: Ansprechen der Patienten auf eine perkutane low dose

Strahlentherapie unmittelbar nach Beendigung der Bestrahlung

6 Wochen nach Ende der Therapie berichteten 15 Patienten (36,6 %) über eine

kontinuierliche Besserung, bei 63,4 % der Patienten konnte dagegen keine

78

Wirkung festgestellt werden (n=26) (Abbildung 9).

Abbildung 9: Ansprechen der Patienten auf eine perkutane low dose Bestrahlung

6 Wochen nach Beendigung der Bestrahlung

Bei einem Anteil der Patienten (n=26, 63,4 %) konnte auf eine Befunderhebung

zwischen der 12. und 18. Woche zurückgegriffen werden. Dabei berichteten 14

Patienten über eine Besserung (53,8%), die restlichen über fehlende Wirkung der

Bestrahlung.

79

Abbildung 10: Ansprechen der Patienten auf eine perkutane low dose

Bestrahlung am Ende sowie 6 und 10 Wochen nach Beendigung der

Strahlentherapie

11.2 ANSPRECHEN IN ABHÄNGIGKEIT VON VERSCHIEDENEN FAKTOREN

Die genaue Betrachtung des Ansprechens unmittelbar nach der Strahlentherapie

zeigte ein differentes Ansprechen bei Männern und Frauen. Tendenziell war das

Ansprechen bei Frauen besser als bei Männern (P=0,139) (Tabelle 3). Dieser

Unterschied verstärkte sich sechs Wochen später nach dem

Strahlentherapieende. Das Ansprechen bei Frauen betrug 51,5 % gegenüber 22%

(5/22) bei Männern. Dieser Unterschied war signifikant (P=0,047) (Tabelle 4).

0

10

20

30

40

50

60

0 5 10 15

80

Tabelle 3: Wirksamkeit der Behandlung unmittelbar nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit vom Geschlecht

Geschlecht keine Wirkung Besserung Verschlechterung Gesamt

weiblich 10 9 0 19

männlich 15 5 2 22

Gesamt 25 14 2 41

Chi-Quadrat-Test nach Pearson: 3,944, p=0,139

Tabelle 4: Wirksamkeit der Behandlung 6 Wochen nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit vom Geschlecht

Geschlecht keine Wirkung Besserung Gesamt

weiblich 9 10 19

männlich 17 5 22

Gesamt 26 15 41

Chi-Quadrat-Test nach Pearson: 3,930, p=0,047

Unterschiede im Ansprechen waren auch in Abhängigkeit vom Familienstatus zu

beobachten (Tabelle 5). Die Unterschiede verstärkten sich auch hier nach Ablauf

von sechs Wochen postradiationem Tabelle 6).

81

Tabelle 5: Wirksamkeit der Behandlung unmittelbar nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit vom Familienstatus

Familienstatus keine Wirkung Besserung Verschlechterung Gesamt

verheiratet 21 10 2 33

ledig 2 2 0 4

verwitwet 2 2 0 4

Gesamt 25 14 2 41

Chi-Quadrat-Test nach Pearson: 1,413, p=0, 842

Tabelle 6: Wirksamkeit der Behandlung 6 Wochen nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit vom Familienstatus

Familienstatus keine Wirkung Besserung Gesamt

verheiratet 22 11 33

ledig 2 2 4

verwitwet 2 2 4

Gesamt 26 15 41

Chi-Quadrat-Test nach Pearson: 0,771, p=0,680

Die Betrachtung des Ansprechens bei Patienten in verschiedenem Alter zeigte

auch erhebliche Unterschiede. Die zwei Fälle, die sich unter der Bestrahlung

verschlechterten waren jünger als 60 Jahre. Ansonsten ergab der Vergleich eine

dichotome Aufteilung der bis 60-jährigen und der über 60-jährigen, eine deutlich

bessere Ansprechrate bei älteren Patienten. Dieser Unterschied wurde sechs

Wochen später nahezu signifikant (P=0,093). Einer der Patienten mit

82

Verschlechterung am Ende der Therapie zeigte sechs Wochen später eine

Besserung, einer sprach nicht an.

Offensichtlich bestanden Unterschiede bei Betrachtung des Alters der Patienten

zum Zeitpunkt der Diagnose (Tabelle 7 und Tabelle 8) und zum Zeitpunkt des

Beginns der Radiotherapie (Tabelle 9 und Tabelle 10). Die gleiche dichotome

Verteilung der Population (0-60 Jahre vs Größer 60 Jahre) zeigte, auch nicht im

Trend einen Verteilungsunterschied (P=0,923).

Tabelle 7: Wirksamkeit der Behandlung unmittelbar nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit vom Alter zum Zeitpunkt der Erstdiagnose

Alter keine Wirkung Besserung Verschlechterung Gesamt

0-60J 24 11 2 37

>60 J 1 3 0 4

Gesamt 25 14 2 41

Chi-Quadrat-Test nach Pearson: 3,324, p=0, 190

Tabelle 8: Wirksamkeit der Behandlung 6 Wochen nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit vom Alter zum Zeitpunkt der Erstdiagnose

Alter keine Wirkung Besserung Gesamt

0-60J 25 12 37

>60 J 1 3 4

Gesamt 26 15 41

Chi-Quadrat-Test nach Pearson: 2,819, p=0,093

83

Tabelle 9: Wirksamkeit der Behandlung unmittelbar nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit vom Alter zum Beginn der Radiotherapie

Alter zum Beginn

der RT

keine Wirkung Besserung Verschlechterung Gesamt

0-60J 16 8 1 25

>60 J 9 6 1 16

Gesamt 25 14 2 41

Chi-Quadrat-Test nach Pearson: 0,284, p=0, 868

Tabelle 10: Wirksamkeit der Behandlung 6 Wochen nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit vom Alter zum Beginn der Radiotherapie

Alter zum Beginn

der RT

keine Wirkung Besserung Gesamt

0-60J 16 9 25

>60 J 10 6 16

Gesamt 26 15 41

Chi-Quadrat-Test nach Pearson: 0,009, p=0,923

Die Analyse der Verteilung der Ansprecher in Abhängigkeit von

Nebenerkrankungen ergab bei Patienten ohne Nebenerkrankungen eine

Ansprechrate die höher lag als die Gesamtansprechrate der Population (7/13). Bei

Patienten mit mehreren Erkrankungen betrug die Ansprechrate 28% (3/5). Bei

anderen Erkrankungen war die Verteilung schwer zu interpretieren, weil nur

wenige Fälle vorlagen. Der Chi-Quadrat-Test ergab bei dieser Verteilung eine

Signifikanz (P=0,032) (Abbildung 11).

84

Tabelle 11: Wirksamkeit der Behandlung unmittelbar nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit von Nebenerkrankungen

Nebenerkrankungen keine Wirkung Besserung Verschlechterung Gesamt

Herzerkrankungen 2 1 0 3

Nierenerkrankungen 1 0 1 2

Diabetes mellitus 2 0 0 2

neurologische

Erkrankungen

0 1 0 1

HNO-Erkrankungen 3 2 0 5

Allergien 1 0 1 2

mehrere

Erkrankungen

5 3 0 8

sonstige

Erkrankungen

5 0 0 5

keine Erkrankungen 6 7 0 13

Gesamt 25 14 2 41

Chi-Quadrat-Test nach Pearson: 28,006, p=0,032

Sechs Wochen nach dem Strahlentherapie Ende war die Verteilung ähnlich, der

Chi-Quadrat-Test zeigte jedoch die Unterschiede als nicht signifikant (P=0,205).

85

Tabelle 12: Wirksamkeit der Behandlung 6 Wochen nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit von Nebenerkrankungen

Nebenerkrankungen keine Wirkung Besserung Gesamt

Herzerkrankungen 2 1 3

Nierenerkrankungen 2 0 2

Diabetes mellitus 2 0 2

neurologische

Erkrankungen

0 1 1

HNO-Erkrankungen 2 3 5

Allergien 2 0 2

mehrere Erkrankungen 5 3 8

sonstige Erkrankungen 5 0 5

keine Erkrankungen 6 7 13

Gesamt 26 15 41

Chi-Quadrat-Test nach Pearson: 10,947, p=0, 205

Die Analyse des Ansprechens auf die Strahlentherapie in Abhängigkeit von der

Symptomatik zeigte keine signifikanten Unterschiede, weder unmittelbar nach dem

Ende (P=0,356) (Abbildung 13) noch sechs Wochen später (P=0,644) (Abbildung

14).

86

Tabelle 13: Wirksamkeit der Behandlung unmittelbar nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit von der Symptomatik

Symptome keine Wirkung Besserung Verschlechterung Gesamt

Pfeifton 12 7 1 20

Zischen 1 2 1 4

Rauschen 9 2 0 11

Mehrere 3 2 0 5

Sonstige 0 1 0 1

Gesamt 25 14 2 41

Chi-Quadrat-Test nach Pearson: 8,836 , p=0,356

Tabelle 14: Wirksamkeit der Behandlung 6 Wochen nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit von der Symptomatik

Symptome keine Wirkung Besserung Gesamt

ein Pfeifton 13 7 20

Zischen 2 2 4

Rauschen 8 3 11

Mehrere 3 2 5

Sonstige 0 1 1

Gesamt 26 15 41

Chi-Quadrat-Test nach Pearson: 2,502 , p=0, 644

87

Völlig unterschiedliche Ergebnisse ergaben sich bei Betrachtung der

Ansprechraten in Abhängigkeit vom aufklärenden und betreuenden Arzt. Beim

Arzt Nr. 5 war die Ansprechrate lediglich nur 12,5% (1/7) beim Arzt Nr. 6 war die

Ansprechrate 50% (4/4), beim Arzt Nr. 1 war die Ansprechrate 54,5%(5/6) (Tabelle

15). Diese Unterschiede verstärkten sich sechs Wochen später (Tabelle 16).

Unmittelbar nach Ende der Strahlentherapie waren die Patienten mit einer

Verschlechterung bei denen vorwiegend zu finden die eine schlechte

Ansprechrate ihrer Patienten hatten.

Tabelle 15: Wirksamkeit der Behandlung unmittelbar nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit vom aufklärenden Arzt

Aufklärender Arzt keine

Wirkung

Besserung Verschlechterung Gesamt

1 5 6 0 11

2 3 2 1 6

3 1 0 0 1

4 1 0 0 1

5 7 1 1 9

6 4 4 0 8

7 4 1 0 5

Gesamt 25 14 2 41

Chi-Quadrat-Test nach Pearson: 9,924, p=0,623

88

Tabelle 16: Wirksamkeit der Behandlung 6 Wochen nach dem

Strahlentherapieende in Abhängigkeit vom aufklärenden Arzt

Aufklärender Arzt keine Wirkung Besserung Gesamt

1 4 7 11

2 4 2 6

3 1 0 1

4 1 0 1

5 8 1 9

6 4 4 8

7 4 1 5

Gesamt 26 15 41

Chi-Quadrat-Test nach Pearson: 8,381, p=0, 211

89

11.3 ANALYSE PROGNOSTISCHER FAKTOREN

Mittels logistischer Regression wurde die prognostische Bedeutung mehrerer

unabhängiger Variablen getestet (Tabelle 17). In der Univariatenanalyse zeigten

sich das Geschlecht, das Alter > 60 Jahre, keine Nebenerkrankungen sowie

Arztwahl als prognostisch signifikant. In der Multivariatenanalyse (Tabelle 18) hat

sich nur das Fehlen von Nebenerkrankungen als signifikant herausgestellt.

Nahezu signifikant war die Wahl des Arztes.

Prognostisch wurden in der univariaten Regressionsanalyse Frauen bevorzugt.

Auch die älteren Patienten, längeres Intervall zwischen Erstdiagnose und der

Radiatio. Für die Behandlung lagen prognostisch die besser, die nicht

verheirateten, verwitweten und ledigen Patientin und Patienten. Prognostisch

günstiger erwiesen sich Patienten deutscher Nationalität gegenüber einem

Migrationshintergrund. Eine bessere Prognose des Ansprechens hatten Patienten

die sich nicht im Beruf befanden sowie keine Nebenerkrankungen hatten. Eine

höhere Wahrscheinlichkeit des Ansprechens hatten Patienten die mehrere

Medikamente eingenommen haben und über mehrere Symptome berichteten. Die

univariate Regressionsanalyse zeigte, dass bei einem der betreuenden Ärzte das

Ansprechen deutlich besser war. Dieses Ergebnis war statistisch signifikant.

In der multivariaten Analyse hat sich die bessere Prognose im Trend bei Frauen

und älteren Patienten bestätigt. Signifikant erschien die günstigere Prognose bei

Patienten die keine Nebenerkrankungen hatten. Nahezu signifikant war die

Aufklärung und Betreuung durch den Arzt 1.

90

Tabelle 17: Univariate logistische Regression der unabhängigen Variablen

Wald p OR 95% Konfidenzintervall

Geschlecht,

weiblich vs männlich

3,759 ,053 ,265 ,069-1,015

Alter,

0-60J vs >60 J

2,306 ,129 6,250 ,587-66,560

Intervall zwischen ED

und RT-beginn, 0 - 24

Mon. > 24 Mon

,015 ,903 1,167 ,097-14,062

Familienstatus

verh. vs andere

,755 ,385 2,000 ,419-9,551

Nationalität,

Deutsch vs andere

Nationalitäten

,009 ,923 ,938 ,255-3,442

Beruflicher Status,

Im Beruf vs arbeitslos

1,122 ,289 3,846 ,318-46,494

Nebenerkrankungen,

keine NE vs bek. NE

2,365 ,124 ,343 ,088-1,342

Medikationzum Beginn

der RT,

keine bis max. ein

Medikament vs mehrere

Medikamente

,381 ,537 1,500 ,414-5,436

91

Symptombild,

Einzelsymptom vs

mehrere Symptome

,029 ,866 1,179 ,174-7,998

Aufklärender Arzt

Arzt 1 vs andere Ärzte

4,383 ,036 ,208 ,048-,905

Tabelle 18: Multivariate logistische Regression der unabhängigen Variablen

Wald p OR 95% Konfidenzintervall

Geschlecht,

weiblich vs männlich

1,507 ,220 ,375 ,078-1,796

Alter,

0-60J vs >60 J

,724 ,395 3,180 ,221-45,722

Nebenerkrankungen,

keine NE vs bek. NE

3,940 ,047 ,181 ,034-,979

Aufklärender Arzt

Arzt 1 vs andere Ärzte

2,960 ,085 ,201 ,032-1,250

92

12. DISKUSSION

Die Bestrahlung entzündlicher Reaktionen beim Menschen hat eine lange

Tradition (Schneider und Adamietz, 2001). Die Bewertung des Ansprechens ist in

der Regel recht einfach, da die einfachen Funktionsparameter oder Schmerzen als

Maßstab herangezogen wurden. So wird bei der Radiotherapie von

Fersenspornen der Schmerz beim Laufen oder Druckschmerz als Maßvariable

verwendet (Seegenschmiedt et al., 2007). Bei Bestrahlung der entzündlichen

Veränderungen im Ohr ist die Bewertung wesentlich schwieriger. Patienten, die

der strahlentherapeutischen Behandlung unterzogen wurden, waren zuvor

antientzündlichen mit Cortison behandelt worden. Das behandelte Symptom war

der Tinnitus, dessen Intensität als Maß für die Wirkung der Therapie galt (Koester

et al., 2004).

Alle Patienten wurden vorübergehend erfolgreich mit Steroiden behandelt. Die

Therapie konnte aber nicht fortgesetzt werden, in der Regel auf Grund der

Nebenwirkung der Steroide (Kaiser und Kley, 2002).

Die Bestrahlung diente als Nebenwirkungsersatz für das Cortison. Das

Zielvolumen wurde deshalb so gewählt, dass der gesamte Bereich des

Felsenbeines erfasst wurde. Auf Grund fehlender Vergleichsserien, kann nicht

festgestellt werden, ob diese Bestrahlungsanordnung von Bedeutung für das

Bestrahlungsergebnis war.

Die Erhebung der Daten erfolgte retrospektiv. Aus diesem Grunde kann eine

dokumentationsbedingte Inhomogenität der Ausprägung verschiedener Variable

nicht ausgeschlossen werden. Eines der Ausschlusskriterien war die

Vollständigkeit der Akteneinträge. Es bleibt ungeklärt, ob dieses Kriterium die

Ergebnisse der Untersuchung beeinflusste.

Um die Verlässlichkeit der abhängigen Variablen zu erhöhen, wurde das

Ansprechen als eine von Patienten spürbare, über mehrere Wochen bestehende

Reduktion der Tinnituswahrnehmung definiert. Es wurde keinerlei Versuch

unternommen, die Ausprägung der Aussage zu quantifizieren. Aus diesem Grunde

erscheint die abhängige Variable recht zuverlässig.

93

Die Anzahl der Patienten, die auf die Strahlentherapie angesprochen haben, ist

eher gering, wenn man dies mit dem Ansprechen entzündlicher degenerativer

Erkrankung auf die Strahlentherapie vergleicht (Order and Donaldson, 2003).

Die Dosierung der Strahlenapplikation bei gutartigen Erkrankungen beruht auf

Jahrzehnten klinischer Erfahrung. In den letzten Jahrzehnten konnten die

empirisch ermittelten Werte bestätigt werden. Die Erkenntnisse erlaubten auch

etwas genauer den Wirkmechanismus zu verstehen (Eng et al., 2006).

Es konnte festgestellt werden, dass eine Strahlendosis von 0,25 Gy nahezu alle

im Bestrahlungsvolumen befindlichen Lymphozyten beseitigt (Sultan et al., 1983).

Gewöhnlich werden zur Radiotherapie gutartiger Erkrankungen Einzeldosen

zwischen 3,5 und 8 Gy verwendet. Die in diesem Fall verwendete Gesamtdosis

von 1,5 Gy ist somit insgesamt geringer. Es lässt sich nicht ausschließen, dass

eine leichte Steigerung der Dosis die Wirksamkeit dieser Behandlung weiter

erhöhen kann (Eng et al., 2006).

Laut einer Untersuchung der deutschen Tinnitus-Liga kennt jeder vierte Deutsche

Ohrgeräusche wie ein voll aufgedrehter Wasserhahn, Meeresrauschen, Grillen

zirpen, Fernseher piepsen, Stromleitungen brummen, Züge bremsen oder Sägen

kreischen (Kellerhals, 2004). Die Geräusche entstehen aufgrund unterschiedlicher

Störungen innerhalb der Hörbahnen. Im Bereich des Außenohres können

Schmalzpfropfen, Furunkel und andere Entzündungen des Äußerengehörgangs

oder der Ohrmuscheln die Schallübertragung verändern. Tinnitus-Auslöser können

hier chronische Mittelohrentzündungen, Paukenergüsse, Belüftungsstörungen

oder entzündliche Umbauprozesse der Gehörknöchelchen sein (Keidel, 1975).

Innerhalb der Schnecke können die empfindlichen Haarzellen durch Lärm

schaden erleiden oder sogar abreißen auch virale Gifte, Sauerstoffmangel und

(selten) Durchblutungsstörungen können die Haarzellen schädigen (Nagel und

Gürkov, 2009).

Auch im Bereich des Gehirns wenn durch Gehörschäden akustische Signale

fehlen, können irritierte Nervenzellen offenbar Störtöne erzeugen die die Tinnitus

Symptomatik hervorrufen. Bei manchen Betroffenen kommt zusätzlich ein

94

Verstärkungsmechanismus in Gang, der mit dem Thalamus zusammen hängt

Gehlen und Delank, 2010).

Die Therapie erster Wahl ist bei Symptomen dieser Art eine Infusionsbehandlung

mit Blutverdünnern und Cortison. Diese Therapie hat zum Ziel, das das Innenohr

besser durchblutet wird und die angegriffenen Haarzellen sich erholen können

(Silverstein et al., 1996). Im Gegensatz zur Cortisonbehandlung konnte die

Wirksamkeit der Verdünner allerdings nicht sicher belegt werden. Die Wirksamkeit

des Cortisons hängt möglicher Weise mit Ursachen entzündlicher Natur

zusammen. Dennoch ist der Wirkungsmechanismus von Cortison noch nicht

abschließend geklärt (Löffler et al., 2006).

Eine klinische Wirkung, die dem Cortison ähnelt kann auch bei niedrig dosierter

Strahlentherapie beobachtet werden. Besonders wirksam ist die Strahlentherapie

bei chronischen Entzündungen (Rodel et al., 2006). Diese Veränderungen sind

pathophysiologisch dadurch gekennzeichnet, dass die Entzündungsherde von

einem lymphozytenreichen Randwall umgeben sind (Sultan et al., 1983). Die

Strahlentherapie beseitigt bereits bei sehr niedrigen Dosen die Lymphozyten in

diesem Randwall und hilft auf diese Weise beim „Wiederaufflammen“ und

„Ausbrennen“ der Entzündung. Die Wirkung der Strahlentherapie wurde

experimentell untersucht. Es zeigte sich, dass Dosen von 0,05 Gy bereits einen

messbaren Effekt auf eine Lymphozyten-Population besitzen (Hornykiewytsch,

1952).

Die gewonnenen Ergebnisse zeigen einen Effekt der Strahlenbehandlung. Dieser

Effekt ist offenbar einige Wochen nach Beendigung der Strahlentherapie besser

zu erkennen. Ähnliches Verhalten beobachtet man auch an schmerzhaften Stellen

bei Gelenken mit chronischen Entzündungen nach der Strahlentherapie (Fischer,

1994). Auch hier ist der Effekt der Strahlentherapie deutlich stärker nach Ablauf

von sechs und mehr Wochen. Die Betrachtung einer Subpopulation zeigte in

unserem Patientenkollektiv nach vierzehn bis sechzehn Wochen ein Ansprechen

von über 50%. Obwohl diese Daten nur eine Subpopulation betreffen und deshalb

eher vorsichtig betrachtet werden müssen, bleibt diese Besserungstendenz nach

Ablauf von zwei bis drei Monaten nicht ausgeschlossen. Ähnliche Effekte können

auch bei chronischen Veränderungen in Verbindungen mit degenerativen

95

Veränderungen des Knochens beobachtet werden (Scheider und Adamietz,

2001).

Bei Bestrahlungen gutartiger Erkrankungen wurden häufig die psychischen

Aspekte in den Vordergrund gestellt (Justesen, 1979). Die Betrachtung der

Ergebnisse der Strahlentherapie bei Subpopulation, die durch verschiedene Ärzte

betreut wurden, konnten erhebliche Unterschiede festgestellt werden. Diese

haben sogar eine prognostische Bedeutung. Aus diesem Grunde muss der

psychologische Effekt (Ausstrahlung des Arztes/ der Ärztin) berücksichtigt werden.

Da es sich jedoch um ein relativ kleines Patientenkollektiv handelt können diese

beobachteten Effekte zufällig sein.

Die Bedeutung des Alters für das Ansprechen konnte bei der Kalkulation

prognostische Faktoren nur bedingt gezeigt werden. Dagegen war das Fehlen von

Nebenerkrankungen prognostisch als unabhängiger Faktor signifikant. Bei

Betrachtung des Mechanismus des Tinnitus erscheint ein inflammatorischer

Hintergrund als möglich, aber auch eine multifaktorielle Ursache dieser

Symptomatik wäre durchaus denkbar (Koester et al., 2004). In diesem

Zusammenhang wäre es nachvollziehbar, dass manifeste Nebenerkrankungen

den Erfolg der Strahlentherapie in Frage stellen.

Zusammenfassend kann als Ergebnis dieser retrospektiven Auswertung der

Patienten nach Bestrahlung mit sehr niedrigen Dosen festgestellt werden, dass

eine Besserung der Tinnitus Symptomatik bei 30 – 50% der bestrahlten Patienten

zu erwarten ist. Die Strahlenbehandlung kann bei Patienten angeboten werden,

bei welchen die Cortison-Applikation aus medizinischen Gründen nicht möglich ist

(Kaiser, 2003). Die Risiken einer niedrig dosierten Bestrahlung, in diesem Falle

Applikation von 1,5 Gy sind zwar theoretisch vorhanden, in der Praxis fehlen

jedoch Nachweise einer somatischen Schädigung nach Applikation ionisierender

Strahlung in dieser Höhe (Kiefers, 1988). Als weiteres Risiko sollte noch die

Möglichkeit der Begünstigung der Ausbreitung verkapselter infektiöser Prozesse

erwähnt werden. Diese Gefahren sind jedoch auch bei Cortison gegeben und

stellen in der heutigen Zeit aufgrund der Möglichkeiten einer breiten antibiotischen

Abdeckung, ein eher geringes Risiko dar (Kaiser und Klinkenberg, 1989).

96

13. LITERATURVERZEICHNIS

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LEBENSLAUF

Svenja Yvonne Twiehaus

Geburtsdatum 22.04.1978

Geburtsort Herten

Familienstand ledig

Schulausbildung 1984-1988 Grundschule an der Schwalbenstraße,

Gelsenkirchen

1988-1997 Leibniz-Gymnasium, Gelsenkirchen

Abschluss: Allgemeine Hochschulreife

Studium 1997-2005 Ruhr-Universität Bochum

09/2000 Ärztliche Vorprüfung

04/2002 Erster Abschnitt der ärztlichen Prüfung

04/2004 Zweiter Abschnitt der ärztlichen Prüfung

04/2004 Praktisches Jahr,

-03/2005 Augusta Krankenanstalt, Bochum

04/2005 Dritter Abschnitt der ärztlichen Prüfung

Berufliche Tätigkeit

05/2005 Evangelisches Krankenhaus, Witten

-12/2008 Assistenzärztin Innere Medizin

Seit 01/09 Augusta Krankenanstalt, Bochum

Assistenzärztin Innere Medizin

Danksagung

Meinem Doktorvater Herrn Professor Dr. I. Adamietz danke ich für die freundliche

Überlassung des Themas und den damit verbundenen Einblick in die

Strahlentherapie.

Der Abteilung für Strahlentherapie des Marienhospitals Herne und des

Evangelischen Krankenhauses in Witten danke ich für den Einblick in die Abläufe

und Organisation der strahlentherapeutischen Intervention. Mein besonderer

Dank gilt Frau K. Polz, die mich kontinuierlich betreut, unterstützt und

vorangetrieben hat.

Meinen Eltern Petra und Norbert Twiehaus, sowie meinem Bruder Christopher

und dem Rest meiner Familie danke ich für ihre Geduld, liebevolle Begleitung

und bedingungslose Unterstützung meiner beruflichen Selbstverwirklichung.

Schließlich danke ich auch meinen Freunden, dafür das sie meine

unberechenbaren Stimmungsschwankung zum Ende meiner Dissertationsarbeit

ertragen haben. Vor allem danke ich für das Befüllen meines Kühlschrankes,

seelischen Beistand und regelmäßige aufmunternde Telefonate.