FysioPraxis juni 2016

FYSIOPRAXISVA K B L A D V O O R D E F Y S I O T H E R A P E U T

JAARGANG 25 • NUMMER 5 • JUNI 2016

INTERVIEW

Fysiotherapeut, podotherapeut en registerpodoloog

UIT HET VELD

Ponseti-methodeidiopathischeklompvoet

DIAGNOSTIEK

Posterior tibialtendon dysfunction

ThemanummerDe voet

10 14 32

U kent Chemodol,

de hypo-allergene af -

wasbare massage-olie.

Maar Chemodis heeft

meer massage-oliën.

Zoals Chemotherm,

een massage-

emulsie met milde

en ver antwoorde

warmte werking. Het

zuiver plantaardige

Olivine, zonder

conserveermiddelen

en emul gatoren.

Chemovine, speciaal

voor de sterk

behaarde huid.

En, speciaal voor

de overgevoelige

huid, Chemoderm

met natuurlijke

werk stoffen en de

ongepar fumeerde

Baselin Emulsion

met biolo gische

eigenschappen.

Uw leveranciers

kunnen u er alles

over vertellen.

Of bel voor meer

informatie:

0800-chemodis

(0800-24 36 63 47).

www.chemodis.nl

Chemodis B.V.Para-medische FarmaciePostbus 9160NL-1800 GD AlkmaarTel. +31 (0)72 - 520 50 83Fax +31 (0)72 - 512 82 14

Dat ligt voor de hand CHEMODIS

Over de rugvan Chemodol.

fysiopraxis 140124.indd 1 15-01-14 11:45

FysioPraxis | juni 2016

3

REACTIES KUNT U MAILEN NAAR [email protected]

REDACTIONEELINHOUD

AntwoordenIn deze special van FysioPraxis wordt uitgebreid ingegaan op

de voet vanuit verschillende gezichtspunten: vanuit ons eigen

vak fysiotherapie, maar ook vanuit podologie, podotherapie

en (revalidatie)geneeskunde. Ook bij de voet is het belangrijk

multidisciplinair te werken, zoals u kunt lezen in het interview op

pag. 10-13 (‘We kunnen niet zonder elkaar’). Maar voordat u verder

leest, wil ik graag stilstaan bij het volgende citaat van dichter Rainer

Maria Rilke (1875-1926):

“Je moet soms lang op de drempel van de vragen staan eer je je

voet durft zetten op de trede van de antwoorden.”

Gunnen wij ons de tijd om stil te staan bij onze eigen vragen en bij

die van onze patiënten, of zijn wij druk met alles wat ‘moet’, zoals

agendabeheer, administratie en nascholing? Binnen het vakgebied

van de fysiotherapie zijn er vele vragen. Hoe ziet de toekomst van

ons vakgebied eruit? Is het survival of the fi ttest? Is er ruimte voor

verschillen en talentontwikkeling binnen die verschillen?

Mijn vraag aan u is: waarom hebt u ooit voor het vak fysiotherapie

gekozen? Laten we maar even op de drempel blijven staan om

na te gaan wat onze eerste motivatie was, voordat we onze voet

op de trede van de antwoorden zetten over de toekomst van ons

vakgebied. Laten we elkaar vinden in gezamenlijkheid, waarbij we

verbonden zijn in verscheidenheid.

Namens de redactie,

Caroline Speksnijder

5 Agenda/Op de cover

6 KNGF-kort

9 Kort nieuws

Dossier de voet

10 Interview

14 Uit het veld (klompvoet)

17 Diagnostiek en behandeling

(vetkamerpathologie)

20 Oefeningen (voetentraining)

24 Artikel NVvP

26 In de praktijk (standsafwijkingen)

28 In de praktijk (diabetische voet)

32 Diagnostiek en behandeling (PTTD)

36 KNGF-service

39 Specialistenkatern

20

Meer info vindt u op www.kngf.nl

FysioPraxis is het offi ciële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRESKNGFPostbus 248 3800 AE AmersfoortE: [email protected]

EINDREDACTIEMieke van DalenE: [email protected]: 06 502 43 735

REDACTIE Adri ApeldoornSaskia Bon (hoofdredacteur)Karin HaksLidwien van Loon (specialistenkatern)François MaissanCaroline Speksnijder

ADVERTENTIESBureau Van Vliet B.V.advertentietarieven op aanvraagFrank OudmanE: [email protected] Wijnhout E: [email protected]: 023 571 47 45I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDENEen particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aanko-mend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegter-mijn. Er volgt een verrekening naar rato

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGENKNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00E: [email protected]

VERANTWOORDELIJKHEIDDe redactie beslist over de samenstel-ling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenig-vuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële

doeleinden vragen we een passende vergoeding.

BLADCONCEPTOnnink Grafi sche Communicatie BV

VORMGEVING Maarten Molenaar, X-Media Solutions

DRUKWERKSenefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAGWiep van Apeldoorn

ISSN0927- 5983

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog

wetenschappelijk niveau■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire

benadering■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd■ locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:www.amc.nl/masterebp

START 15E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2016

MSc/DrsEvidence Based Practice in Health Care

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen.

T 010 416 93 93E [email protected]

Werkt u al met het Veldon® concept?!

Academievoor Podologie

in +Vragen? 075 - 640 10 00 www.avp-info.nl

Tot eind 2016E-learning Wet- en Regelgeving

Juni 201630 juni 2016Lezing Heup- en liespijn bij sporters, Zwolle

Juli 20164-8 juliIFOMPT Congres 2016, Glasgow

September 20167 septemberLezing Heup- en liespijn bij sporters, een nieuwe benadering, Arnhem

15 septemberKNGF-cursus Motiverende beoordelings-gesprekken voeren, Amersfoort

20 septemberRLV RGF Groot IJsselland, Spier

22 septemberWorkshop Ontspannen ondernemen, Alkmaar

27 septemberLezing Scapulaire dyskinesie, Heerenveen

Oktober 20164 oktoberCursus Blessurepreventieve hardloop-techniek, Leusden

5 oktoberPresentatie Tijdig starten met stoppen, Boekelo

6 oktoberWorkshop Kwetsbare ouderen: sarcopenie, Spier-Dwingeloo

10 oktoberKNGF-cursus Motiverende beoordelings-gesprekken voeren, Arnhem

12 oktober• Lezing Heup- en liespijn bij sporters,

een nieuwe benadering, Eindhoven• Presentatie Tijdig starten met stoppen,

Nootdorp

13 oktoberLezing SPAV (etalagebenen), Eindhoven

13 oktober-8 decemberDriedaagse KNGF-cursus Praktisch leidinggeven, Assendelft

17 oktoberLezing COPD; pathofysiologie en effecten van revalidatie, Amersfoort

18 oktoberLezing Richtlijn Beroerte, Cuijk

20 oktoberWorkshop Kwetsbare ouderen: sarcopenie, Venlo

25 oktoberLezing Richtlijn Beroerte, Zwolle

27 oktoberWorkshop Kwetsbare ouderen: sarcopenie, Leiden

November 20161 novemberLezing Scapulaire dyskinesie, Urmond

2 novemberLezing Heup- en liespijn bij sporters, een nieuwe benadering, Nootdorp

4 novemberDag van de Fysiotherapeut en KNGF-congres

8 novemberLezing Scapulaire dyskinesie, Amsterdam

9 novemberLezing COPD: pathofysiologie en effecten van revalidatie, Groningen

10 novemberWorkshop Kwetsbare ouderen: sarcopenie, Deventer

14 novemberLezing COPD: pathofysiologie en effecten van revalidatie, Arnhem

15 novemberVerdiepingscursus blessurepreventieve hardlooptechniek, Leusden

24 novemberLezing SPAV (etalagebenen), Haarlem-Zuid

December 20161 decemberLezing SPAV (etalagebenen), Sier-Dwingeloo

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen:- www.KNGF.nl – Scholing voor het totale scholingsaanbod - www.fysionetwerken.nl – kalender


5

OP DE COVERAGENDA EN MEER

Wie is Frank van Engen?Ik ben fysiotherapeut/manueel therapeut in Loenen en Eerbeek.

Waar is de foto gemaakt?Op de foto ben ik bezig met het behandelen van een patiënt in onze praktijkruimte.

Ik lees in FysioPraxis vooral……de wetenschappelijke artikelen. Maar eigenlijk realiseer ik me dat ik het hele blad doorblader en de artikelen lees die op mij van toepassing zijn. Onderwerpen als geriatrie sla ik dan bijvoorbeeld over. Ik screen dus op interesse.

Ik ben trots op……de praktijk waarin ik werk. Op onze multi-disciplinaire samenwerking. Op de speciali-saties in onze praktijk, samengevoegd met de paramedische beroepen als ergothera-peut, diëtist en logopedist. Het is een dyna-mische praktijk.

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat……ik mensen wilde helpen van hun klachten af te komen. Dat leek me mooi. Aanvankelijk wilde ik piloot worden, maar ik kwam niet door de test. In die tijd sportte ik erg veel, ik deed aan voetbal. Daar had ik contact met een fysiotherapeut. Ik kwam met mijn bles-sure bij hem in behandeling. Vervolgens liep ik een dagdeel met hem mee en raakte ik onder de indruk van het vak.

Frank van Engen

Tekst: Frank van Geffen (Redactief) | Foto: Wiep van Apeldoorn


6

De toekomst van de vereniging, het KNGF, staat hoog op de agenda. In december 2015 startten we het gesprek met u over de missie en de visie, en in maart volgde de start van de KNGF Ledentour. Tijdens de afgelopen RLV’s hebben we met u verder gepraat over het nieuwe KNGF en over de toekomst van de beroepsgroep. En dat is nodig. Want laten we eerlijk zijn: de wereld verandert snel. En daarmee verandert het werk van de fysio-therapeut en de omstandigheden waaronder

ONDERWEG NAAR EEN NIEUW KNGF

KNGF-KORTKNGF-KORT

Getrapte democratie via RGF’s

Beperkte invloed van leden

BI's geen formele positie

Lidmaatschap tegenwoordig niet vanzelfsprekend

Directe invloed op besluitvorming door one member, one vote

Sterke teams voor en met leden

Adviesorgaan voor het bestuur; formele positie BI's, algemeen fysiotherapeut, vertegenwoordigers samenwerkings-verbanden, intramuraal en studenten

Door eenheid sterke belangenbehartiging

april

Voorstel uitgewerkt en Advies RGF’s en BI’s Kaderraadpleging

2016

Dialoog met leden over het voorstel Stemmen over het voorstel

042016

092016

052016

mei september

KNGF Ledentour met digitale enquête half junien afsluitende Arena-bijeenkomst begin september

2015

HET KNGF NU HET KNGF STRAKS

WANNEER WAT?

DUS WE VRAGEN U OM AKKOORD OP:GESTEUND DOOR:HET IDEE:Geef leden direct stemrecht en dus échte invloed

Maak de werkorganisatie écht dienstverlenend

voor iedereen

Bouw een krachtige eenheid

Besluitvormingsstructuur (governance)

Statutenwijziging/juridische stappen

Inrichting sterke teams voor en met leden

De instelling van een adviesorgaan

Advies van RGF-voorzitters

Advies van BI-voorzitters

Klankbordgroepen KNGF

Resultaten van de KNGF Ledentour

11

2

3

44

11

2

3

4

HET NIEUWE KNGFONDERWEG NAAR

2

32

3

4

Voorstel van KNGF Bestuur

hij of zij dat werk doet. Daarvoor kunnen we niet langer de ogen sluiten. De individuele fysiotherapeut niet, de praktijkhouder niet en de tweede- en derdelijnsfysiotherapeuten niet. Dus ook de vereniging verandert. Moet veranderen. Daarom doet het KNGF-bestuur een eerste voorstel voor een nieuw KNGF. Wij hebben voor u hieronder het proces naar en de inhoud van het voorstel voor een nieuw KNGF compact in kaart gebracht.

We hebben een fi lmpje gemaakt waarin voorzitter Guusje ter Horst vertelt hoe het KNGF-bestuur en de besturen van de RGF’s en BI’s naar de toekomst kijken. Bekijk het fi lmpje op www.kngf.nl/nieuwkngf of scan de QR-code.

ww

w.s

hutt

erst

ock.

com

/Nird

esha

Mun

asin

ghe

7


7

VAN DE STUDENTENRAAD

BEHANDELING VOETKLACHTEN HOORT PRIMAIR THUIS BIJ FYSIOTHERAPEUT!

Voeten zijn het fundament van onze houding en beweging; ze zijn betrokken bij veel bewegingen en dragen het hele lichaamsge-wicht. De bouw van onze voeten maken het mogelijk om veel verschillende en complexe bewegingen te kunnen maken, zoals lopen, springen, draaien en klauteren. Ons dagelijks bewegen lijkt steeds eenzijdiger te worden; hurken is vervangen door het gebruik van stoelen, we leiden een toenemend zittend bestaan, en door onze welvaart en de tech-nologische ontwikkelingen neemt bewegen in ons dagelijks leven af. Voor optimaal func-tioneren is het belangrijk dat gewrichten over hun volledige bewegingsbereik bewogen kunnen worden. Dit principe lijkt ook te gelden voor de voet en dan met name de voorvoet.

VoetklachtenVoetklachten zijn heel divers. De klachten kunnen acuut ontstaan of een lange voorge-schiedenis hebben. Veelvoorkomende voet-klachten in de dagelijkse praktijk zijn diffuse pijn op meerdere locaties in de voet, zwelling,

kramp, peesklachten (ook in de midden- en voorvoet), standsveranderingen van de tenen en overbelasting van de plantaire zijde van de voorvoet. Talloze voetproblemen zijn volgens Wijma te herleiden tot insuffi ciëntie van de fl exor hallucis longus en digitorum longus, met gevolgen voor de statiek van de hele onderste extremiteit. Opmerkelijk is dat deze insuffi -ciëntie een relatie lijkt te hebben met insta-biliteit in de enkel en de knie, maar ook een relatie met kramp in de voeten.

Behandeling Het fysiotherapeutische onderzoek van de voet wordt grotendeels uitgevoerd tijdens belast functioneel bewegen. De behandeling bestaat primair uit het activeren van de fl exor hallucis longus en digitorum longus tijdens functioneel bewegen. Gemiddeld bestond een traject uit 7 behandelingen gedurende 3 tot 4 maanden. Bij een groep van 63 patiënten met gemiddeld 5,6 jaar voorvoetklachten nam bij 84% van de

patiënten de pijn af. Gemiddelde pijnafname was 41 punten gemeten met de VAS-score (VAS 0-100). Comorbiditeit was bij meerdere patiënten aanwezig, 10 patiënten hadden een reumatische aandoening, 5 patiënten hadden diabetes mellitus. Bij 27 patiënten waren er ook andere gewrichtsklachten van de onderste extremiteit aanwezig. Bij 48 pa-

tiënten waren in het traject voorafgaande aan de fysiotherapie steunzolen voorgeschreven.

ConclusieVeel voetklachten worden behandeld met het aanmeten en gebruik van steunzolen. Fysiotherapie bij voetklachten is nog vrij onbekend. Uit de dagelijkse praktijk van Margriet, waarbij ze 1.500 patiënten met voet-klachten behandelde, blijkt dat deze klachten goed behandeld kunnen met fysiotherapie. Fysiotherapie bij voetklachten: een nieuw indi-catiegebied?

Laura van Ginneken is student aan de Hogeschool Utrecht en lid van de KNGF-Studentenraad.

Voor dit themanummer van FysioPraxis had ik contact met Margriet Wijma, al 30 jaar werkzaam als fysiotherapeut met aandachtsgebied voeten voetge-relateerde klachten. Na een opmerking van een orthopeed over haar schoenen was haar interesse voor de voet gewekt. Inmiddels heeft zij ruim 1.500 patiënten met voeten voetgerelateerde klachten behandeld, met een positief resultaat bij gemiddeld 80% van de patiënten.

Tekst: Laura van Ginneken

Margriet Wijma is sinds 30 jaar werk-zaam als fysiotherapeut, waarvan 24 jaar op verschillende afdelingen bin-nen Isala en sinds 6 jaar bij Fysiothe-rapie Holtenbroek te Zwolle.

VOETEN ZIJN HET FUNDAMENT VAN ONZE HOUDING EN BEWEGING

www.PsychFysio.nl Modulen 2016

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten

P De Mindful Fysiotherapeut - 8 dagen start 6/9.P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 13/9, 4/10, 25/10.P ACT bij pijn - 8 dagen start 14/10. P Dansante fysiotherapie - 3 dagen di 8/11, 22/11, 29/11.P Pijn en stressmanagement techn. - 3 dagen start wo 30/11. P Praktijk NLP

[email protected] • 06-21867046Nieuwegein • www.psychfysio.nl

Naamloos-14 1 17-05-16 15:04

Wij komen graag met je in contact:

T.a.v. Elize van EmmerikPraktijk Leurse Haven

[email protected] 17

4871 KV Etten-Leur

Voor onze moderne praktijk met diverse specialisaties zijn wij op zoek naar een Geriatrie Fysiotherapeut voor circa 20 uur in de week vanaf september 2016 voor werkzaamheden op onze beide locaties en aan huis behandelingen.

Eisen:•HBOFysiotherapie•GeregistreerdGeriatrietherapeut (Master is geen pre)•LidvanParkinsonNet,ervaringmet NAHpatiënten - In het bezit van eigen vervoer om patiëntenaanhuistekunnenbezoeken-Affiniteitmetbeweeggroepen(beweeggroepenvoorParkinson patiëntenenGeriatriepatiënten)-BIGenCKRgeregistreerd-BekendmetIntramed

9


9

DE ACTIEVE PATIËNT: EEN UTOPIEEen actieve patiënt beschikt over de juiste gezondheidsvaardigheden; hij of zij kan lezen, schrijven, informatie verwerken en toepassen, en keuzes maken. Helaas is er in ons land een grote groep mensen die laaggeletterd is. Zij hebben deze vaardigheden niet en zijn niet in staat zijn om etiketten op medicijnen en folders te lezen, formulieren te begrijpen of in te vullen en borden en wegwijzers in zieken-huizen te lezen.

DoorgeschotenBij complexer gedrag, zoals meebeslissen over een behandeling en zelfmanagement, spelen ook psychologische en sociale aspecten een belangrijke rol. Dan gaat het over eigen-schappen als motivatie en zelfvertrouwen. Eén op de twee Nederlanders heeft moeite om zelf

In 2015 stegen de zorguitgaven met 0,8% in vergelijking met het voorgaande jaar; de kosten bedroegen 95 miljard euro. Per inwoner is dat 5.628 euro. De zorguitgaven in de jaren 2013-2015 zijn minder sterk gestegen dan in de vijf-tien jaar daarvoor. Er werd in 2015 meer geld uitgegeven aan:• ziekenhuizen en specialistische zorg: 26,2

miljard euro;• geneesmiddelen: 5,4 miljard euro;• asielzoekerscentra: 900 miljoen euro - de

kosten namen met 50% toe door de grote toestroom van vluchtelingen.

De ingrijpende hervorming van de zorg leidde tot een verschuiving in de financiering. Gemeenten en zorgverzekeraars hebben sinds 2015 nieuwe zorgtaken van het Rijk erbij gekregen. Denk aan: jeugdzorg, huishoudelijke hulp, wijkverpleging en langdurige zorg. Minder geld werd uitgegeven aan onder andere de ouderenzorg en de langdurige zorg:• ouderenzorg: 17,3 miljard euro (daling van

2%);• langdurige zorg: 8 miljard euro minder dan

in 2014. Het overheidsbeleid om ouderen langer zelfstandig thuis te laten wonen in plaats van in een verzorgingshuis, lijkt voor een flinke besparing op het zorgbudget te zorgen.

Bron: cbs.nl

Foto

: Wie

p v

an A

pel

doo

rn

ZORGUITGAVEN 2015HUISBEZOEK PLUS ADVIES

Het aantal sterfgevallen onder 65-plussers na een val kan met 30% verminderd worden door de nieuwe aanpak die Maastricht University ontwikkelde. Dat blijkt uit onderzoek van Tanja Dorresteijn, die op 12 mei jl. promoveerde aan de Universiteit Maastricht. Jaarlijks overlijden duizenden 65-plussers na een val, in 2014 waren dat er ongeveer 3.000. Ouderen vallen het vaakst in hun eigen woonomgeving. Bij mensen die de therapie volgden, waren er 30%

minder valincidenten binnenshuis, ontdekte Dorresteijn. Het geheim is een huisbezoek en een op maat gesneden advies en cursus. Een zorgprofessional, vaak een verpleegkundige of een fysiotherapeut, zoekt de oudere thuis op om daar samen te werken aan vermindering van valangst en verbetering van zijn of haar functioneren.

Bron: Invoorzorg.nl

MINDER VALPARTIJEN DOOR MAATWERK

de regie te voeren op het gebied van gezond-heid, ziekte en zorg. “De patiënt als partner, de patiënt als coproducent in de zorg, de patiënt aan zet, zelfmanagement en eigen regie zijn doorgeschoten managementtermen in het

gezondheidsbeleid. Veel mensen zijn gewoon niet in staat om op een actieve manier hun gezondheid te managen. Patiëntorganisaties, zorgverleners, zorgverzekeraars en overheid hebben te weinig oog voor de verschillen tussen patiënten. Die verschillen verdienen meer aandacht. Er is pas sprake van patiëntgerichte zorg als professionals aandacht hebben voor verschillen in wensen, behoeften en vaardigheden van mensen.” Dit stelde prof. dr. Jany Rademakers in haar oratie, waarmee zij op 13 mei jl. haar leer-stoel Gezondheidsvaardigheden en patiënt- participatie aan de faculteit Health, Medicine and Life Sciences van Maastricht University aanvaardde.

Bron: NIVEL

Foto

: Wie

p v

an A

pel

doo

rn

O V E R I G K O R T N I E U W S

‘We kunnen niet zonder elkaar’Fysiotherapeuten helpen cliënten onder andere bij problemen aan voet en enkel. Dat doen podotherapeuten en registerpodologen ook. De samenwerking tussen deze beroepsgroepen leidt in Eerbeek tot goede resultaten. Er is veel respect voor elkaars kennis, kunde en ervaring. Verwijzen gaat erg gemakkelijk, net als even ruggespraak houden. In een gesprek met Gijsbert Lalkens, Eric Wonink en Frank van Engen benadrukken ze alle drie dat ze niet anders meer zouden willen.Tekst: Frank van Geffen (Redactief) | Fotografie: Wiep van Apeldoorn

Van Engen is fysiotherapeut/manueel therapeut en mede-eigenaar van een fysiotherapiepraktijk in Eerbeek en Loenen.Wonink is registerpodoloog/MSU-echografist in Eerbeek. Samen met zijn broer Robert zette hij Podozorg Nederland op, een soft-franchiseorganisatie. Eén dagdeel per week houdt hij zitting in de fysiotherapiepraktijk van Frank van Engen in Eerbeek. Verder is Wonink betrokken bij het Hielpijncentrum en is hij voorzitter van de Raad van Aangeslotenen van Stichting Loop.Lalkens ging na zijn opleiding podotherapie aan het werk als podotherapeut en MSU-echografist, onder meer in Dieren. Hij maakt deel uit van Podozorg Nederland. Ook is hij docent anatomie aan de Academie voor Podologie in Utrecht en praktijkdocent aan Hogeschool InHolland waar hij zijn masteropleiding echografie volgde.

Samenwerking De samenwerking tussen de gespreks-partners kwam op een natuurlijke manier tot stand. Van Engen: “Juist in een plattelandsgemeente moet je breed zijn. Daarom zijn in onze praktijk nogal wat speci-alisten werkzaam. Onderlinge samenwerking is dan heel gewoon en noodzakelijk. Bovendien is er steeds meer kennis beschikbaar, die kun je niet meer in één persoon

verenigen. De fysiotherapeut is een basisdeskundige, de specialisten helpen hem bij de verbreding. Destijds hadden we een collega met voetdeskundigheid, maar die ging met pensioen. Ik volgde de basisopleiding Podologie. Daarmee zou ik de intermediair worden tussen de fysiotherapiepraktijk en de registerpodoloog. Ik sprak dan beide talen. Later zijn we structureler gaan samen-werken en huurde Eric bij ons een ruimte. Dat vinden we een toegevoegde waarde.”

Duwtje in de rug Lalkens: “Ik zeg vaak: ik kan niet zonder fysiotherapeut. In de praktijk komen vaak mensen met peesklachten. Oefening en begeleiding zijn voor deze groep meestal de beste therapie. Daar leent ons zorgstelsel zich minder goed voor. Negen, elf of twintig behandelingen bij de podotherapeut krijgt een patiënt niet vergoed. En juist bij peesklachten is langduriger oefenen noodzakelijk. Dan vind ik het prettig dat ik deze mensen naar de fysiotherapeut kan verwijzen. Andersom geldt het ook. Wie door zijn enkel gaat, meldt zich bij de fysiothera-peut of de huisarts. Als iemand vaker klachten heeft, is het goed om daarvoor de podotherapeut of registerpodoloog te raadplegen. Eventueel met echografie kun je kijken of er meer aan de hand is.” Wonink: “Patiënten vinden het fijn dat ze op weg geholpen worden met de oefeningen. Je kunt het wel bespreken met hen, maar dat wil nog niet zeggen dat ze die oefeningen gaan doen en dat die goed uitgevoerd worden. Daarbij hebben ze een duwtje in de rug nodig. De fysiotherapeut is daarvoor de aangewezen persoon. We kunnen dus niet zonder elkaar, we vullen elkaar aan. Als je vastloopt, vind je elkaar heel snel. De deur staat letterlijk open, er is geen drempel.”Van Engen: “Bij dat oefenen gaat het om gedragsver-andering. Door de herhaling help je mensen om zich de oefening eigen te maken. Daar is de fysiotherapeut goed in. We ‘zien’ patiënten samen. Ik heb een patiënt die melkveehouder is. Hij heeft scoliose, mede als gevolg van een beenlengteverschil. Met een hakverhoging kunnen we corrigeren, maar hoeveel? Eric keek mee en besloot het stap voor stap te doen. Vroeger dacht ik heel simpel: een hakverhoging. Maar soms kun je daarmee niet volstaan en moet je de hele voet verhogen. Dankzij de samenwer-king hebben we de hak in twee fasen verhoogd. Het gaat nu weer goed met die man.”

Hielspoor Wonink geeft een ander voorbeeld: “Ik kreeg een patiënt doorverwezen met hielspoor. Op de echo zagen we inderdaad wel iets, maar het zag er rustig uit.

De fysiotherapeut, podotherapeut en registerpodoloog

Van Engen: ‘Niemand heeft alle kennis, maar samen komen we heel ver’

10


D O S S I E R D E V O E T

V.l.n.r.: Erik Wonink, Frank van Engen en Gijsbert Lalkens

>>

Bij nader onderzoek zagen we een verkorting van de kuit-spier. Dan gaat het niet over een steunzooltje. Deze patiënt gaat meteen door naar de fysiotherapeut. Daar gaat ze rekken en strekken, en bewegen onder begeleiding. Doordat we zo intensief samenwerken, is de drempel voor doorverwijzing veel lager. De terugkoppeling is goed, we spreken dezelfde taal, hebben een overeenkomstige visie, we vertrouwen elkaar. In grote lijnen vertellen we dezelfde verhalen aan patiënten, we stemmen dat met elkaar af. Zodoende ontstaat er geen onrust bij de patiënt. Bij even-tuele fouten kunnen we snel contact opnemen met elkaar en patiënten gemakkelijker geruststellen. We vullen elkaar aan, ieder met eigen expertise. Het uitsluiten van aandoe-ningen speelt daarbij ook een rol. Ik kan bijvoorbeeld met zekerheid echografi sch vaststellen dat er geen schade aan de plantaire fascie is en Frank kan met behoorlijk veel zekerheid bepaalde knie-, heupen rugklachten uitsluiten. Dat verhoogt de snelheid van het diagnostisch proces.”

Van Engen: “Wij kunnen van de registerpodoloog en podotherapeut heel veel leren over de voet, over wanneer je aanpassingen moet toepassen. Qua anatomie weten wij heel wat, maar hoe alle onderdelen van de voet op elkaar aangrijpen, daarvoor maak ik graag gebruik van de expertise van de podotherapeuten en registerpodologen. De wetenschap dat ik bij collega’s van het Hielpijncentrum terechtkan, is voor mij een geruststelling. Daar zitten alle specialisten op dat terrein aan wie ik een patiënt met gerust hart veilig overdraag. We hebben goed overleg, bijvoorbeeld per e-mail, maar dat gebeurt ook in ontmoe-tingen tijdens de lunch. Dan gaat het heel snel.”

Mensenwerk Wat bewoog Wonink en Lalkens ertoe om zich te bekwamen op het terrein van de voet? Wonink: “Ik kreeg die belangstelling van thuis mee: mijn ouders hadden een schoenenwinkel. Mijn broer Robert is een van de voorlopers in de podologie. Hij is enorm enthousiast


11I N T E R V I E W

Op de voorgrond, v.l.n.r.: Erik Wonink, Frank van Engen en Gijsbert Lalkens

over dit vakgebied. En ik dus ook. Je kunt vaak mensen helpen om een verbetering te bereiken. Bovendien is het mensenwerk, dat ligt mij. Het geeft me veel energie. Er is verbazingwekkend veel over de voet en de enkel te leren. Het vakgebied staat niet stil, ik vind het een fascinerend vak.” Lalkens: “Zoiets geldt voor mij ook: mijn vader is fysio-therapeut/manueel therapeut, mijn moeder begeleidt fitnessgroepen, mijn broer is podotherapeut. De combi-natie van techniek en het menselijk lichaam vind ik interessant. Ik sport zelf veel, vind het geniaal hoe het lichaam zich aanpast aan omstandigheden. Echografie is een extra dimensie. Ook ik vind het helpen van mensen een mooi onderdeel van het werk. Voetklachten beperken mensen tamelijk snel. En daarin kan ik iets betekenen.”

Echografie Echografie is inmiddels essentieel, vinden de gesprekspartners. “Zeker in het Hielpijncentrum”, vindt Wonink. “Daar is het een standaardhandeling. Je kunt bevestigen wat je al vermoedt en zaken uitsluiten. Heel veel patiënten met hielpijnklachten komen binnen met hielspoor. Dat is een soort verzamelkreet geworden. Bij ons begint het onderzoek dan pas, we kennen inmiddels 35 diagnoses voor hielpijn. Is het echt hielspoor? Waar komt het dan vandaan? Echografie versnelt het diagnos-tisch proces. Een groot voordeel van echografie is dat je het de patiënt kunt laten zien, en dat het dynamisch is.

Een röntgenfoto is statisch. Met een echo kun je pezen of een kapsel bewegen. Je kunt het gewricht live op beeld laten zien, aantonen waardoor iemand pijn heeft. Dat is fenomenaal. Het is wel heel kennisintensief, op dit terrein ben je nooit uitgeleerd. Daarom hebben zowel Gijsbert als ik destijds de opleiding advanced practitioner echografie voet en enkel bij de Hogeschool Inholland gevolgd. Het is een heel belangrijk onderdeel van de praktijkvoering geworden.”

Aandoeningen Tijdens het gesprek passeren diverse aandoeningen de revue: hielpijnklachten, metatarsalgie en gewrichtsproblematiek, het neuroom van Morton, achil-lespeesklachten en pijn aan het groteteengewricht.Lalkens: “Bij afwijkende voetstand of niet goed functio-neren van het groteteengewricht is het zinvol om de registerpodoloog/podotherapeut in te schakelen. De kans dat de klachten anders terugkomen, is groot. Dat geldt ook voor de shin splints. Juist bij scheenbeenklachten moet je veel aandacht besteden aan het groteteen-gewricht.”Van Engen: “Met verhogingen werken is voor mij een reden tot contact met de registerpodoloog. Bijvoorbeeld bij scheefstand of bekkenverwringing. Van dispositie van het os cuboïdeum kan ik mensen met manuele therapie meestal goed af helpen, vaak met een of twee behande-lingen.”

>>

12



het netwerk. Doel ervan is het verbeteren van de diagnos-tiek. Beter kunnen benoemen waarom iemand hielpijn heeft en zo veel mogelijk conservatief behandelen door eerst de juiste diagnose te stellen. De behandeling van een plantaire fasciitis duurt bijvoorbeeld lang. Als je alleen werkt, is de kans groot dat een patiënt gaat shoppen, bij de fysiotherapeut of de huisarts. Of naar de orthopeed, maar die gaat niet opereren. Of naar de sportarts voor een injectie. Dat kost tijd en geld.” Lalkens: “Als wij dat mogen behandelen, voorkomen we veel onnodige behan-delingen. We streven ernaar om van bepaalde casussen te bepalen welke route we het beste kunnen volgen.”Van Engen: “Bij het Hielpijncentrum komen de meeste mensen voor bevestiging en uitleg van de juiste diagnose. Hoe lang duurt het, is het te genezen, zo ja hoe? Kan ik iets verkeerd doen? Als je hielpijn googelt, vind je honderdduizenden hits. Met het Hielpijncentrum willen we een eenduidige aanpak bepalen. Niemand heeft alle kennis, maar samen komen we heel ver. We proberen onnodige verwijzingen te voor-komen. Natuurlijk moeten ook wij soms doorverwijzen naar de tweede lijn, maar dan gebeurt dat in goed overleg en doelgericht.”

Lalkens: “Mensen met peroneusklachten verwijzen wij graag naar de fysiotherapeut, hoewel we soms ook verwijzen naar de orthopeed. Door de samenwerking met de tweede lijn binnen het Hielpijncentrum is de drempel erg laag om met die specialisten contact te hebben. Die korte lijnen, dat is echt een voordeel.”Dan zijn er ook klachten die onvoldoende bekend zijn in de fysiotherapiepraktijk. Lalkens: “Ik denk aan morbus sever, een irritatie aan de groeischijf van het hielbeen. Het wordt gemakkelijk verward met achillespeesklachten. De aandoening komt veel voor bij jongens en meisjes tussen de acht en vijftien jaar. Ze zijn in de groei en sporten veel. Ik denk dat er een relatie is met kunstgrasvelden. De klachten stralen ook uit naar het gebied rondom de enkel en de achillespees. Maar daaraan zie ik niet vaak beschadigingen. Het kan zijn dat fysiotherapeuten deze kinderen naar ons doorsturen met een achillespeesklacht, maar dat is het niet. Als je de apofyse palpeert, is dat de echte pijnlijke plek. Het is een variant van de ziekte van Osgood-Schlatter. Die ziekte is bekender bij de fysio-therapeut. Apofysitis calcanei is bij veel fysiotherapeuten onbekend, het is een groeipijn. In bijna alle gevallen houdt de pijn uiteindelijk vanzelf op.”

Podozorg Nederland Samen met zijn broer Robert zette Eric Wonink Podozorg Nederland op, een soft-fran-chiseorganisatie. Hier werken 22 mensen, en er zijn 50 registerpodologen bij aangesloten. Wonink: “Het is meer een samenwerkingsverband. We faciliteren de praktijken, bijvoorbeeld met patiëntinformatie over voetklachten. We houden mensen bij de les, we bieden scholing aan. Zo is er maandelijks een verplichte training of work-shop. Er zijn webinars en er is een-op-een-begeleiding, bijvoorbeeld over communicatie of vakinhoudelijk. Verder worden steunzolen op één plaats vervaardigd en hulp-middelen centraal getest. Fysiotherapeuten kunnen zich niet aansluiten, maar we werken wel heel graag met hen samen. En ze kunnen meedoen aan trainingen, daar zijn ze zeer welkom. Ze stellen namelijk vaak vragen uit een andere richting dan we gewend zijn. Als we merken dat er veel animo is voor een training, proberen we die geac-crediteerd te krijgen.”

Hielpijncentrum Het Hielpijncentrum bestaat uit een groep voeten enkelspecialisten die een verbinding vormen tussen de eerste en de tweede lijn, een netwerk. Er zijn op dit moment drie locaties van het Hielpijncentrum: Eerbeek, Zeist en Almere. Wonink: “Er zitten orthopedisch specia-listen in, een sportarts, een anesthesioloog-pijnspecialist, een orthopedisch-instrumentmaker en fysiotherapeuten uit de eerste en de tweede lijn. De communicatie is daar heel gemakkelijk. We weten elkaar meteen te vinden en dat is best uniek. We hebben regelmatig overleg, bijvoorbeeld over bepaalde veelvoorkomende casussen en informeren elkaar per e-mail als iemand een tip heeft over een interessant artikel. Het Hielpijncentrum ontstond doordat er veel mensen aanklopten met hielklachten. Er was behoefte aan meer kennis op dit gebied. Zo ontstond

V.l.n.r.: Gijsbert Lalkens, Erik Wonink en patiënt

Wilt u meer weten over een van de genoemde or-ganisaties of wilt u contact met een van de geïnter-viewden? Mail dan naar: [email protected].


13I N T E R V I E W

De Ponseti-methodeDe Ponseti-methode wordt vaak toegepast bij de behandeling van klompvoeten. De auteurs beschrijven de vroege klompvoetbehandeling in Nederland en de behandeling van de verwaarloosde klompvoet in Ethiopië.Tekst: Maddy Sterneberg, Jacqueline Lohle-Akkersdijk

Overal ter wereld worden kinderen met klompvoeten geboren. Indien er geen andere pathologie aanwezig is, wordt gesproken van een congenitale idiopathische klompvoet. De deformiteit van de klompvoet is driedimen-sionaal en bestaat uit vier componenten: equinus, varus, adductus en cavus.1 Behandeling vergt een specialistische aanpak en langdurige nazorg. Sinds de jaren negentig van de vorige eeuw is binnen de gezondheidszorg het besef gegroeid dat een niet-bloedige aanpak leidt tot een beter resultaat, zowel op functie- als op activiteiten- en participa-tieniveau. De Ponseti-methode is hierbij een veelgebruikte behandelmethode.2 Beschreven wordt de huidige situatie van de vroege klompvoetbehandeling in Nederland en van de behandeling van de verwaarloosde klompvoet in Ethiopië, beide met de Ponseti-methode. Ook de rol van de kinderfysiotherapeut hierbij wordt belicht.

Klompvoeten in Nederland In Nederland worden jaarlijks tussen de 200 en 300 kinderen met klompvoeten geboren.1 Een congenitale idiopathische klompvoet heeft een aantal specifi eke kenmerken (zie kader 1). Vaak wordt al tijdens de zwangerschap vastgesteld dat het kind een of twee klompvoeten heeft. Ouders kunnen zich daardoor voorbereiden op de behandeling die zij voor hun kind willen en nadenken over de plaats van behande-ling. Werd voorheen vaak gekozen voor een chirurgische ingreep, sinds februari 2014 is de Richtlijn Klompvoet van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging verschenen waarin staat dat de Ponseti-methode, een conservatieve, niet-chirurgische methode, de eerste keuze van behande-ling is.1

Rol van de kinderfysiotherapeut – In Nederland ligt de primaire behandeling van kinderen met idiopathische klompvoeten in handen van de orthopedisch chirurg en is correctie gericht op het verbeteren van anatomi-sche structuren en functie.1 In de richtlijn staat expliciet beschreven, dat kinderfysiotherapeutische interventie in dit stadium niet nodig is.1 Echter, wanneer er meer motorische vaardigheden van het kind gevraagd worden, kunnen er problemen ontstaan op activiteiten- en parti-cipatieniveau, zoals tijdens zwemles, op het schoolplein of op het sportveld. De kinderfysiotherapeut wordt dan ingeschakeld.3 Een aantal recente onderzoeken geeft aanknopingspunten voor kinderfysiotherapeutische inter-venties.4-6

Behandeling van de idiopathische klompvoet in Nederland en Ethiopië

De Ponseti-methode is in Amerika ontwikkeld door de Spaanse orthopeed Ignatius Ponseti in de eerste helft van de vorige eeuw.2 Pas sinds de jaren negentig van de vorige eeuw wordt de methode weer op grote schaal toegepast, eerst in Afrika, daarna ook in Westerse landen. Behandeling volgens de Ponseti-methode start binnen 2 weken na de geboorte en bestaat uit 5 à 6 keer wekelijkse gipsapplicaties, waarbij eerst de voorvoet en middenvoet worden gecorrigeerd en als laatste de spitsvoetstand.2 In ongeveer 95% van de gevallen wordt onder lokale anesthesie een tenotomie (klieving) van de achillespees verricht.3

Kader 1. Kenmerken van de onbehandelde congenitale idiopathische klompvoet1-3 • Plantairfl exie van het talocrurale gewricht• Mediale verplaatsing van de kop van de talus• Varuspositie van de calcaneus• Verplaatsing van het os naviculare naar mediaal• Adductiestand van de voorvoet• Verminderde omvang van de kuitspieren• Voetlengte- en beenlengteverschil bij enkel-

zijdige klompvoeten• Uiterlijke kenmerken: dwarse plooi aan de me-

diale en dorsale zijde, gefl ecteerde grote teen en spitsvoetstand

Ponseti-methode

14


D O S S I E R D E V O E TD O S S I E R D E V O E T

>>

Na een periode van nog eens 3 weken gips krijgt het kind een voetabductiebrace die gedurende 3 maanden dag en nacht en vervolgens tot het 4de levensjaar ’s nachts gedragen moet worden (kader 2). De bracebehandeling is een belangrijk onderdeel van de Ponseti-methode en non-compliance is vaak een van de oorzaken van terugval.2 Bij verminderde kracht van de laterale voet-heffers kan vanaf de leeftijd van 4 jaar (een deel van) de pees van de m. tibialis anterior worden verplaatst naar lateraal om de musculaire disbalans te herstellen.2

Kader 2. Ponseti-behandeling bij de pasgeborene2

• Wekelijks bovenbeengips aangebracht, gemid-deld 5 keer.

• Eerst correctie van de voorvoet naar supinatie.• Os naviculare, os cuboid en calcaneus worden

naar abductie verplaatst, waarbij tegendruk wordt gegeven lateraal op de kop van de talus in de sinus tarsi.

• Als laatste wordt de spitsvoetstand gecorri-geerd, in 95% van de gevallen voorafgegaan door een tenotomie van de achillespees (deze wordt geheel doorgenomen onder lokale anes-thesie).

• Vervolgens nog 3 weken gips.• De voetabductiebrace wordt gedurende 3 maan-

den 23 uur per dag gedragen, waarbij de voe-ten 70° geabduceerd staan; daarna tot het 4de levensjaar alleen ’s nachts.

• Indien er later sprake is van een musculaire dis-balans, kan vanaf ongeveer 4 jaar de pees van de m. tibialis anterior naar lateraal verplaatst worden.

Klompvoeten in Ethiopië Ethiopië is een land in de hoorn van Afrika, 27 keer zo groot als Nederland en met bijna 100 miljoen inwoners. Precieze data ontbreken, maar naar schatting worden per jaar tussen de 3.000 en 5.000 kinderen geboren met klompvoeten. Van deze kinderen wordt maar een klein deel in het eerste jaar volgens de Ponseti-methode behandeld, die in 95% van de gevallen wordt gevolgd door een tenotomie van de achillespees,

Figuur 1a. Verwaarloosde klompvoet voorzijde

Figuur 1b. Verwaarloosde klompvoet achterzijde

omdat maar weinig centra deze behandeling kunnen uitvoeren. Van de kinderen die een vroege behandeling starten, zal maar een klein deel de behandeling voltooien vanwege de intensiteit, de frequentie en de benodigde toewijding van ouders die deze behandeling vereist. Het gevolg is dat een groot deel van deze kinderen eindigt met een verwaarloosde klompvoet (fi guur 1). De klomp-voet is erg ‘rebels’ vanwege de musculaire disbalans, en contracturen keren telkens terug, zeker als geen brace of enkel-voet-orthese (EVO) gebruikt wordt. Sinds 2005 wordt in The Black Lion Hospital (Addis Abeba) de Ponseti-methode toegepast bij kinderen onder de 2 jaar, waar de methode voor ontwikkeld is. Hierna heeft de methode zich verspreid naar andere orthopedi-sche afdelingen in Addis Abeba en ook daarbuiten. Uit de literatuur blijkt, dat ook kinderen op latere leeftijd met de Ponseti-methode behandeld kunnen worden, als eerste behandeling of bij een terugval.7-9 In het klinisch revalidatiecentrum Alemachen (Addis Abeba, Ethiopië) worden kinderen met klompvoeten behandeld in de leeftijd van 5 tot en met 12 jaar. Deze kinderen zijn nooit eerder behandeld geweest of hebben ‘verwaarloosde’ klomp-voeten na een onvoltooide initiële behandeling.11 Deze kinderen presenteren zich met ernstig gedeformeerde voeten (fi guur 1), die een enorme beperking geven in het algemeen dagelijks leven. Deze kinderen hebben pijn bij het lopen, kunnen geen schoenen dragen, kunnen niet voetballen met hun vriendjes en kunnen niet naar school, want het is te ver om te lopen.De Noorse orthopeed Peter Klungsor heeft in de jaren tachtig van de vorige eeuw in Ethiopië gewerkt en volgens eigen zeggen de onbehandelde of verwaar-loosde klompvoeten getraumatiseerd door uitgebreide chirurgie. Toen werden de kinderen initieel behandeld met de Kite’s techniek (een conservatieve gipsbehandeling, toegepast bij kinderen jonger dan één jaar) en die werd gevolgd door een uitgebreide posterior medial release, met ernstige chirurgische complicaties en een slecht resultaat, zoals pijnlijke voeten, een beperkte mobiliteit in het enkelgewricht en een matige loopfunctie.10 Sinds 2007 werkt hij bij deze kinderen met de Ponseti-methode, omdat hij erg onder de indruk was van de resultaten; de uitgebreide chirurgie nam enorm af.11 Samen met twee Ethiopische orthopedisch chirurgen promoot hij nu de Ponseti-methode. Sinds januari 2015 werkt een van deze orthopeden in het klinisch revalidatiecentrum Alemachen om ook deze kinderen met de Ponseti-methode te behandelen. In het verleden gingen de kinderen vanuit het klinisch revalidatiecentrum Alemachen naar het Cure Hospital (Addis Abeba) voor een chirurgische interventie, maar ook zij zijn in 2015 gestart met de Ponseti-methode voor onbehandelde klompvoeten. De behandeling van de verwaarloosde klompvoet volgens de Ponseti-methode staat beschreven in kader 3 (pag. 16).

Rol van de fysiotherapeut – De gipsbehandelingen en het oefenen van de knie plus het manipuleren van de voeten tussen de gipsbehandelingen worden in Ethiopië over het


15U I T H E T V E L D

vermindering van de chirurgische interventie en een betere functionele voet. Dit is zowel het geval bij de behandeling van het jonge kind als bij de behandeling van de kinderen tussen de 2 en 10 jaar met verwaarloosde klompvoeten (zie fi guur 3 en 4).

Maddy Sterneberg, Cheshire services Ethiopia, Addis Ababa, Ethiopië; University of Gondar, College of medicine and health science, department of physiotherapy, Gondar, Ethiopië; Alemachen revalidatiecentrum, Ethiopië. Jacqueline Lohle-Akkersdijk, fysiotherapiepraktijk Fysiodé, Deventer. Beide auteurs hebben jarenlang ervaring met de behan-deling van kinderen met klompvoeten in Nederland maar ook in verschillende landen in Afrika.

De literatuur bij dit artikel staat op www.kngf.nl/fysiopraxis.

algemeen door fysiotherapeuten gedaan (fi guur 2 en 5). Bij gebrek aan fysiotherapeuten worden deze behandelingen door fysiotherapie-assistenten of verpleegkundigen uitge-voerd. Ook het aanmeten van de EVO, de korte revalidatie en de follow-up worden verricht door de fysiotherapeut. Het resultaat van de behandeling wordt gemeten op func-tieniveau met de Pirani-score als meetinstrument.12

Bij de Pirani-score zijn er per voet 6 items om te scoren met 0, 0,5 of 1 punt. Een score van 0 punten betekent een volledig gecorrigeerde voet. Alleen het resultaat meten met de Pirani-score is voor deze kinderen niet voldoende. Onlangs is in Ethiopië begonnen met de ontwikkeling van een protocol waarin uitgebreider gemeten wordt op functie-, activiteiten- en participatieniveau. Naast de middenvoetscores van de Pirani-score wordt op func-tieniveau de kracht van de dorsaalfl exoren gemeten. Hierbij worden met name de tibialis anterior en de peronei musculatuur gemeten in verband met een eventuele optie voor een tendontransfer van de m. tibialis anterior. Tevens wordt de kracht van de plantairfl exoren gemeten. Op activiteitenniveau wordt een 6 minuten-wandeltest (6MWT) gedaan, en gekeken hoeveel seconden de patiënten op één been kunnen staan en of ze kunnen springen (symmetrisch), hurken en rennen. Ook wordt er een gangbeeldanalyse gedaan. Op participatieniveau worden vragen gesteld over de dagelijkse activiteiten, het kunnen spelen met vriendjes en of ze naar school kunnen gaan. Het is de bedoeling dat de metingen voorafgaand aan de ingreep worden gedaan. Tijdens de ingreep wordt de Pirani-score bijgehouden. Na de ingreep en tijdens het eerste controlebezoek na 6 maanden wordt het hele onderzoek opnieuw gedaan.Evenals in Nederland leidt in Ethiopië de behandeling tot een beter participeren van het kind met klompvoet(en) aan de samenleving. In Nederland houdt dat in, dat een kind mee kan doen met de zwemles, in Ethiopië dat een kind de weg naar school te voet kan afl eggen.

ConclusieWe constateren dat de Ponseti-methode in Nederland in de Richtlijn Klompvoet is goedgekeurd in februari 2014 en sinds die tijd pas wordt aanbevolen als eerste keuze bij het behandelen van de congenitale idiopathische klomp-voet.1 In Ethiopië wordt de Ponseti-methode sinds 2005 als standaard gebruikt voor het jonge kind onder de 2 jaar. Sinds 2007 wordt deze methode op steeds uitgebreidere schaal ook gebruikt voor kinderen tussen de 2 en 10 jaar die of nooit behandeld zijn, of na de initiële behandeling geen follow-up hebben gehad.10

In Nederland wordt de kinderfysiotherapeut, in tegenstel-ling tot Ethiopië, in een later stadium bij de behandeling betrokken en richt die zich voornamelijk op hulpvragen op activiteiten- en participatieniveau. In Ethiopië is het de fysiotherapeut die een centrale rol in de behandeling en follow-up van de kinderen met klompvoeten speelt. We concluderen dat, als de behandeling conform de Ponseti-methode wordt uitgevoerd en gevolgd wordt door een goede follow-up, dit resulteert in een drastische

Kader 3. Ponseti-behandeling bij de verwaarloosde klompvoet • Tweewekelijkse gipsbehandelingen met een fl exie-

stand in de knie van 60-70°. Het aantal gipsbehan-delingen ligt tussen de 6 en 12 keer (zie fi guur 5).

• Als complicatie van deze lange gipsperiode ont-staat er vaak een fl exiecontractuur van de knie (30-60°). Het is dan ook belangrijk om elke keer bij het verwisselen van het gips de knie te mobiliseren.

• De manipulatietechniek is volgens de Ponseti-methode en is dezelfde als beschreven in kader 2 (pag. 15, zie ook fi guur 2).

• Het resultaat is geen 70° abductiestand van de voet, maar hooguit 10-30°.

• De chirurgie bij een gecorrigeerde middenvoet (Pirani-score 0)* bestaat uit een verlenging of een klieving van de achillespees, en een capsulotony van de enkel posterior.

• Na de chirurgie 4 weken gips.• Daarna wordt vooralsnog een EVO aangemeten,

die één jaar moet worden gedragen.• Een betere optie is: een individueel aangemeten

nachtspalk, die de gecorrigeerde dorsaalfl exie en abductiestand heeft. Overdag kunnen dan gewo-ne schoenen gedragen worden.

• Bij een musculaire disbalans wordt een tendon transfer van de tibialis anterior naar lateraal gedaan. Daarna is een EVO of nachtspalk niet meer nodig.7

*De Pirani-score bij de intake bij de oudere kinderen wijkt af op 2 items. Er is geen Emptiness of the heal (EH), omdat het bot van de calcaneus meer prominent is doordat de fatpad is verdwenen. Ook de Posterior Crease (PC) kan verdwenen zijn zelfs bij een ernstige spitsvoet.

Figuur 4. Goed resultaat van een Ponseti-behandeling van een jong kind, 70o abductie en 30o dorsaalfl exiestand

Figuur 5. Ingegipst been volgens Ponseti

>>

Figuur 3. Gecorrigeerde ‘verwaarloosde’ klompvoet na de Ponseti-behandeling en een tenotomie van de achillespees

Figuur 2. Manipulatietechniek Ponseti tijdens de gipsbehandelingen: duim op het kopje van de talus en met de andere hand wordt de midfoot gecorrigeerd naar abductie in een pronatiestand

16



Fysiotherapie op blote voetenDe pathologie van de vetkamers wordt relatief weinig beschreven en is daardoor een tamelijk onbekend fenomeen. Mogelijk worden klachten op basis van vetkamerpathologie ondergediagnosticeerd. In dit artikel beschrijven de auteurs de vier stadia van vetkamerdegeneratie. Ook doen ze aanbevelingen voor behandeling.Tekst: Bella van Dalen en Robert Wonink

Plantaire voorvoetpijn heeft vele verschijningsvormen en oorzaken. Ditzelfde geldt voor hielpijn, die vaak wordt afgedaan met de diagnose ‘fasciitis plantaris’ of ‘hiel-spoor’. Het is bekend dat er patiënten in de praktijk of kliniek komen met klachten van neurologische aard die niet voldoen aan de diagnostische criteria van een Mortonse neuralgie of polyneuropathie, maar die wel soortgelijke klachten hebben.1,2 Wij denken dat een deel van deze groep klachten heeft op basis van vetkamer-pathologie ofwel degeneratie van het vetkamersysteem.3,4

Functie en anatomie De vetkamers zijn opgebouwd uit vetcellen, opgesloten in fi breuze septa. Vetkamerwanden zijn opgebouwd uit type-1 collageen met elastinevezels.5 De vetkamers zijn volkomen dicht, geseald door de septa, zodat geen lekkage van vet kan ontstaan als er druk op uitgeoefend wordt. Vetkamers zitten verankerd tussen de fascie, het periost en de huid.6 De structuur van de septae is gedraaid, en daarmee afgestemd op de torderende grondreactiekracht in het gangbeeld. De vetkamers zijn goed gevasculariseerd en geïnnerveerd en bevatten veel receptoren.7 Het smeltpunt van het vet ligt onder de lichaamstemperatuur, waardoor het vet in de cel ‘vloeibaar’ blijft. De functie van de vetkamerstructuur onder de hiel en bal van de voet is primair een bescherming van de onderliggende kwetsbare structuren. Daarnaast werkt de vetkamerstructuur schokabsorberend en reduceert deze het afglijden van bot op weke delen (opvangen van shearing forces). Onder de voorvoet spant de vetkamerstructuur zich op tijdens de afzet waarmee de afschuifkrachten overgebracht worden op het skelet.Optimale schokabsorptie vereist het correcte samen-spel van vering en demping. De grondreactiekrachten worden door de vetkamerstructuur opgevangen zoals in een multi-compartimenteel waterbed met verankerde compartimenten. De vetkamerstructuur is een bi-stabiel systeem, bestaande uit: 1. gesloten vetkamers, en 2. een intact vasculair bed. Bij schade aan een van beide loopt het energieverlies exponentieel op.De dikte van een onbelaste vetkamermatras onder de hiel is bij mannen 19,4 mm (± 2,4 mm). Voor mannen is de

structuur dikker dan bij vrouwen (18,1 mm ± 2,0 mm), de dikte van een belaste vetkamermatras is bij mannen 10,2 mm (± 2,2 mm) en bij vrouwen 9,4 mm (2,1 mm). Bij blotevoetenlopers is de vetkamermatras minder compri-meerbaar dan bij beschoeide mensen.5,8,9 Bij mensen met hielpijn blijkt de vetkamermatras makkelijker comprimeer-baar dan bij mensen zonder hielpijn. Een toename van de mate waarin de vetkamermatras comprimeerbaar is, is een indicatie voor het verlies aan kwaliteit van de wanden van de vetkamers in hun verhouding tussen elastine en collageen en in de mate waarin de vetkamers onderling stevig met elkaar verbonden zijn.9

De vaten in de vetkamerstructuur verlopen hoofdzakelijk transversaal. Onder druk wordt het bloed tijdens het lopen transversaal weggedrukt naar de zijkanten, dus niet van voor naar achter. Bij iedere stap wordt bloed weggedrukt en teruggezogen, vergelijkbaar met de werking van een hydraulische pomp.

Degeneratie Schade aan het vetkamersysteem kenmerkt zich door klachten van neurologische aard en dient niet verward te worden met de klachten die passen bij een drukneuroom van Morton of subcalcaneaal hiel-spoor.10 Degeneratie en uiteindelijk destructie van het vetkamersysteem leiden tot pijn en beperkingen in het dagelijks functioneren van patiënten. De degeneratie van de vetkamers verloopt in fasen, die echografi sch goed te onderscheiden zijn. Eerst ontstaat atrofi e van de vetkamers. Deze fase wordt stadium 1 genoemd. In stadium 2 breken de collagene wanden van de vetkamers, en ontstaat er communicatie tussen de vetkamers waarbij het vet vrij uit kan stromen van kamer naar kamer. In stadium 3 treedt separatie met necrose van de vetkamers op. Op de plaats van de vroegere vetkamers ontstaat fi brotisch weefsel dat omringd wordt door granulatieweefsel. Dit weefsel kan heen en weer ‘ploppen’. In stadium 4 is er geen vetweefsel meer tussen de huid en het bot (zie fi guur 1, pag. 18).

Oorzaak schade en klinische betekenis De precieze etiologie van de vetkamerdegeneratie onder de voeten is nog grotendeels onbekend. Het is een multi-factorieel proces, waarbij onder andere veroudering,

Voetpathologie en de relatie met insuffi ciënte vetkamers

D I A G N O S T I E K E N B E H A N D E L I N G


17

>> omgevings- en biomechanische factoren een rol spelen. De hoofdfactoren11,12 bij het ontstaan van schade aan de vetkamerstructuur zijn: 1. Neuropathie. Hierbij kunnen vetkamerwanden hun

elastische eigenschappen verliezen, bijvoorbeeld bij diabetes.

2. Mechanische stress. Biomechanisch kan er schade en pijn ontstaan aan de septae door premature hielhef-fi ng in het gangbeeld bij voorvoetspits, cavusvoeten met een meer verticaal georiënteerd hielbeen, korte kuitspieren, maar ook bij obesitas, systeemziektes zoals RA en diabetes. Een ander voorbeeld van mechanische stress is eeltvorming die de onderhuid binnendringt en die de druk op de vetkamers expo-nentieel verhoogt.

3. Angiopathie/ischemie. Atherosclerose leidt tot obstructie en gereduceerde doorbloeding van de vetkamers. Ischemie induceert een cascade aan gevolgen met aan het eind van het proces vetkamer-necrose.

4. Iatrogeen. Postoperatieve littekens subcapitaal en subcalcaneaal kunnen schade veroorzaken aan de vetkamers. Corticosteroïden kunnen de vetkamers atrofi ëren.

De relatie tussen vorm en functie is wederkerig; vetkamers hebben hoogenergetische krachtsinwerking nodig (Wolf’s law for adipose tissue): use it or lose it. De relatie tussen vorm en functie gaat verder dan de architectuur van de vetkamers en moet ook gezocht worden in de chemische samenstelling van de vetmoleculen zelf.

Onderzoek Om klachten die gerelateerd zijn aan vetka-merpathologie te onderzoeken, hebben we de vetkamers geanalyseerd van alle patiënten die over een periode van 12 maanden onze polikliniek voor voetklachten bezochten met plantaire voorvoetklachten of hielpijnklachten (n=200). Dit hebben we gedaan met behulp van een echosysteem van GE, type Logiq-e met een frequentie van 8 MHz met een lineaire transducer. De onderzoeker is een ervaren MSU-echografi st, gespecialiseerd in het scannen van voeten. Echografi sch beeld is heel sensitief en daarom uitstekend geschikt om vet(kamer)systemen in beeld te brengen.13 Het is laagdrempelig, goedkoop en kan zowel statisch als dynamisch worden uitgevoerd. De migratie van vet in de verschillende vetkamers werd in transversale en longitudinale richting beoordeeld door de transducer onder druk en in een kantelbeweging op de voet te plaatsen. De dikte van de vetkamerstructuur werd beoordeeld door de transducer statisch en onder druk op de te onderzoeken locatie te houden (belaste meting).

Klachten versus echografische bevindingenStadium 1. Vetkamer < 50%Subcapitaal treden de eerste klachten op: vermoeid gevoel onder de voorvoet en brandende sensaties. Subcalcaneaal treden klachten op van doffe pijn tijdens het lopen en klachten van startpijn. Vaak gaan de klachten onder voorvoet en hiel samen, maar de voorvoetklachten zijn er eerder en vaker en spelen meer op. Bij stadium 1 wordt er subcalcaneaal door de verhoogde impact op met name de mediale processus van het tuberculum calcaneus chronische excessieve grondreactiekracht uitgeoefend op de aanhechting van de fascia plantaris.Stadium 2. Communicatie tussen de vetkamersSubcapitaal treden meer klachten op: onder de voorvoet klachten van pijn aan de distale rand van de bal van de voet, soms gepaard gaand met gevoelloosheid subcapi-taal, meestal ter hoogte van Caput Metatarsale-II (CM-II), uitbreidend naar CM-III en CM-IV. Daarbij zijn er subca-pitaal ook brandende sensaties. Subcalcaneaal heeft de patiënt pijn aan de randen van de hiel, meestal aan de mediale en laterale rand, niet vaak aan de posterieure rand. Daarnaast wordt (door de verhoogde impact) een verdikte subcalcaneale enthese van de fascia plantaris (dikte meer dan 5 mm) gezien. Vaak gaan de klachten onder voorvoet en hiel samen, maar de voorvoetklachten zijn er eerder en vaker en spelen meer op.Stadium 3. Separatie van vetkamersSubcapitaal treden nog meer klachten op: onder de voorvoet klachten van gevoelloosheid en een knappende pijnlijke sensatie tijdens het lopen, veroorzaakt door het verspringen van de massa genecroseerde vetkamers. Pijn is voelbaar aan de distale rand van de bal van de voet. In aanvang ter hoogte van CM-II, uitbreidend naar CM-III en CM-IV. Ook nachtelijke pijn kan nu een rol gaan spelen. In dit stadium is er subcalcaneaal pijn en deze is maximaal tijdens belasting onder het centrum van de hiel. De pijn kan ’s nachts aanhouden.Stadium 4. Afwezigheid van vetkamersDe voet is slecht belastbaar en onder benige prominenties treedt hyperkeratose (te dikke hoornlaag) op. De voeten zijn dag en nacht pijnlijk.

Figuur 1. Insuffi ciëntie van de vetkamers ingedeeld in vier verschillende stadiaMet de transducer wordt intermitterend druk uitgeoefend op de plantaire zijde van de voet en daarmee wordt de grondreac-tiekracht tijdens lopen en staan nagebootst. In dit dynamisch echo-onderzoek wordt de kwaliteit van de vetkamermatras beoordeeld.

18



Verklaring pijnklachten Iedere voetspecialist krijgt te maken met patiënten die pijnklachten of een verdoofd gevoel hebben aan de voorvoet en/of hiel die niet direct te verklaren zijn door voetvormafwijkingen of een fasciitis plantaris. Wij denken dat een deel van deze patiëntengroep klachten heeft ontwikkeld door vetkamerdegeneratie. De vetkamerdegeneratie zorgt in een gevorderd stadium voor een neurogene pijn. Een uitgescheurde collagene wand van een vetkamer veroorzaakt onherstelbare schade aan de neurovasculaire bundels, die vanuit de collagene wand de vetkamers binnentreden. Communicatie tussen een aantal vetkamers doet het vrijgekomen vet stromen naar de naastgelegen nog intacte vetkamers. Hierbij treedt rek op zenuwvezels op die voor beschermende of protectieve sensibiliteit zorgen, maar ook op sympathische vezels die de bloedvaten aansturen en reguleren. Deze laatste zenuwvezels kunnen echter ook pijnsensaties versterken en langdurige pijnklachten geven. Het zijn een soort kata-lysatoren van pijn.7

Relevantie Inzicht in de processen die een rol spelen in de pathogenese van schade aan het vetkamersysteem maakt het in de toekomst misschien mogelijk individuen te identifi ceren die schade aan de vetkamers zullen ontwikkelen. Bij deze individuen zou dan een preventieve behandeling gestart kunnen worden om zo het ontstaan van schade aan vetkamers te voorkomen. Echter, tot het zover is, is de behandeling erop gericht patiënten vanaf stadium 1 te behandelen om verdere verslechtering te voorkomen.

Op blote voeten Een veelbelovende invalshoek voor de behandeling van patiënten met vetkamerschade onder de voeten lijkt lopen met een low impact. Het lopen op blote voeten lijkt een onmogelijke opgave voor een groep van deze patiënten, maar met goede ‘barefoot training’, voldoende motivatie en doorzettingsvermogen zijn hier al goede resultaten behaald.14 De techniek van het lopen op blote voeten levert een tred met een veel lagere grondreactiekracht en geeft daarmee de patiënt de mogelijkheid om zijn actieradius te vergroten en de pijn tijdens het lopen te verminderen.15 Dit kan ook aangeleerd worden met fi ve fi nger shoes16,17 en ook met behulp van een drukmeetplatform. Met een drukmeetplatform kan de grondreactiekracht gevisualiseerd worden voor de patiënt. Dit blijkt een goed instrument om in de praktijk te kunnen trainen.18 We hebben geen aanwijzingen dat beschadigde vetkamers kunnen herstellen. Toch zien we vooral in stadium 2 zeer goede resultaten na interventie van een fysiotherapeut die in 4 tot 6 trainingen de patiënt heeft leren lopen met low impact. Met ons classifi catie-systeem is het mogelijk een optimaal behandelalgoritme te identifi ceren.

Aanbevelingen Wij bevelen een multidisciplinaire behan-deling aan waarbij registerpodoloog/ podotherapeut en de fysiotherapeut samenwerken. Eerst een goede diagnose (echo-onderzoek) van de voetzolen, en als een interventie

zinvol en wenselijk is op basis van vetkamerschade een beleid van therapiezolen, schoenen sokkenadvies, en therapie die zich richt op het leren lopen met low impact.

Dr. I.V. van Dalen is orthopedisch chirurg, voeten enkelchirurgie Bergmankliniek Naarden.R.C. Wonink is registerpodoloog, echografi st voor MSU-F&A, polikliniek orthopedie, Bergmankliniek Naarden.

D I A G N O S T I E K

Referenties1. Dellon AL. Deciding when heel pain is of neural origin. J Foot Ankle Surg

2001;40:341-345.2. Alshami AM, Souvlis T, Coppieters MW. A review of plantar heel pain

of neural origin: differential diagnosis and management. Man Ther 2008;13:103-111.

3. Blechschmidt E. The structure of the calcaneal padding. Foot Ankle Int 1982;2:260-283.

4. Blechschmidt E. Die Architektur des Fersenpolsters. Gegenbaurs Morphol Jahrb 1934;73:20-68.

5. Kimani JK. The structural functional organization of the connective tissue in the human foot with reference to the histomorphology of the elastic fi bre system. Acta Morphol Neerl Scand 1984;22:313-323.

6. Tietze A. Ueber den architektonischen Aufbau des Bindegewebes in der menschlichen Fussohle. Bruns’ Beiträge Zur Klinischen Chirurgie 191;123:493-506.

7. Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Principles of neural science. 4de editie. McGraw-Hill: New York, 2000.

8. Tietze A. Concerning the architectural structure of the connective tissue in the human sole. Foot Ankle 1982;2:252-259.

9. Prichasuk S. The heel pad in plantar heel pain. J Bone Joint Surg Br 1994;76:140-142.

10. Leach RE, DiIorio E, Harney RA. Pathologic hindfoot conditions in the athlete. Clin Orthop Relat Res 1983;177:116-121.

11. Jahss MH, Michelson JD, Desai P, Kaye R, Kummer F, Buschman W, et al. Investigations into the fat pads of the sole of the foot: anatomy histology. Foot Ankle 1992;13:233-242.

12. Hsu CC, Tsai WC, Hsiao TY, Tseng FY, Shau YW, Wang CL, Lin SC. Diabetic effects on microchambers macrochambers tissue properties in human heel pads. Clin Biomech 2009;24:682-686.

13. Bowen CJ, Dewbury K, Sampson M, Sawyer S, Burridge J, Edwards CJ, Arden NK. Musculoskeletal ultrasound imaging of the plantar forefoot in patients with rheumatoid arthritis: inter-observer agreement between a podiatrist a radiologist. J Foot Ankle Res 2008;1:5.

14. Lieberman DE. Strike type variation among Tarahumara Indians in minimal sandals versus conventional running shoes. J Sport Health Sci 2014;3:86-94.

15. Romkes J, Rudmann C, Brunner R. Changes in gait and EMG when walking with the Masai Barefoot Technique. Clinical Biomech 2006;21:75-81.

16. Yan AF, Sinclair PJ, Hiller C, Wegener C, Smith RM. Impact attenuation during weight bearing activities in barefoot vs. shod conditions: a systematic review. Gait Posture 2013;38:175-186.

17. Schütte KH, Miles KC, Venter RE, Van Niekerk S-M. Acute differences in sagittal plane lower limb kinematics between barefoot minimalistic shoes and shod running in male athletes. International Society of Biomechanics Congress 2011;8-9.

18. Sullivan J, Burns J, Adams R, Pappas E, Crosbie J. Plantar heel pain foot loading during normal walking. Gait Posture 2015;41:688-693.

Een groot gedeelte van dit artikel is eerder verschenen in De Pijnperiodiek, 6de jaargang, nummer 3, oktober 2012. Een gedeelte van deze tekst is geschikt gemaakt voor patiënten en online gezet op www.voetenenkelklacht.nl.


19

Het belang van voetentrainingHallux valgus, metatarsalgia, knik-platvoeten, overpronatie of plantaire fasciitis; onze voeten zijn zwak en moeten geholpen worden. Interventies bij voetklachten zijn vaak gericht op externe ondersteuning door schoenen en steunzolen. Maar klopt deze aanname wel? Zijn we niet bezig met symptoombestrijding? Hebben we wel een goed beeld van de ‘normale’ voet? En is de ‘goede’ schoen wel functioneel genoeg? Zouden voeten niet getraind moeten worden?Tekst: Yvonne Bontekoning

De normale voet Wat is de normale voet? Deze vraag wordt door sommige evolutiebiologen gesteld.1,2 In de meeste onderzoeken naar voetvorm, voetklachten en behandelplannen wordt de Westerse voet onderzocht. Maar is de Westerse vanaf zeer jonge leeftijd geschoeide voet wel de normale voet? Evolutiebiologen stellen dat in de meeste onderzoeken ‘vervormde’ voeten worden onderzocht, namelijk de Westerse voet. Een voet die nog nooit schoeisel heeft gedragen, ziet er anders uit dan een voet die van jongs af aan of een langere tijd geschoeid is geweest (zie figuur 1). De natuurlijke voet is het breedst aan de voorzijde bij de tenen die in het verlengde van de metatarsalen staan. De geschoeide voet daarentegen is het breedst bij de ballijn en de tenen worden naar elkaar toe gedrukt. Als we naar een babyvoet kijken, zoals in figuur 2, dan zien we dat we met natuurlijke voeten worden geboren.

Het probleem van schoenen Vrijwel elke Nederlander groeit op met het idee dat goede kinderschoenen belangrijk zijn voor de ontwikkeling van de kindervoet. De onderliggende gedachte hierbij is dat goede schoenen als een ondersteunende mal fungeren. Echter, binnen onge-schoeide populaties worden relatief minder voetklachten gemeten.1 Divers onderzoek3-5 wijst uit dat schoenen een relatie hebben met voetaandoeningen. Vier veelvoorko-mende schoenkenmerken kloppen niet met betrekking tot de natuurlijke voetvorm en voetfunctie:6,7

1. De toebox loopt taps toe (figuur 3a), waardoor de tenen naar elkaar toe worden gedrukt en tenen minder functio-

Voetklachten voorkomen

neel zijn bij de afwikkeling; ook is er een vergrote kans op pathologie aan de hallux. Bij een onderzoek onder vijfjarige kinderen in Australië had nog geen kwart van de kinderen nog een rechte grote teen (zie figuur 4). Te kleine schoenen zijn funest voor de voetvorming. Hoe meer de schoenen te klein zijn, hoe groter de hallux-valgushoek bij kinderen.5

2. De hakverhoging (figuur 3b), waardoor: a. de basis van os metatarsale V geen contact meer

met de grond maakt, wat nodig is voor een goede stabiliteit, en hierdoor meer druk op de voorvoet en het hielbeen ontstaat en stress op de peesplaat;

b. initiaal hielcontact verplaatst naar lateraal achterzijde hielbeen in plaats van in het centrum van de plantair calcaneus tuberositas;

c. de achillespees en kuitspieren, die juist zo belangrijk zijn voor de voortstuwing, verkorten.

3. De teensprong, waardoor tenen 5 tot 20 graden in dorsaalflexie staan en minder functioneel zijn bij de afzet. Dit geeft extra druk op de kopjes van de meta-tarsalen. Door de teensprong verkorten de extensoren

Figuur 1. Links de natuurlijke voet, rechts de geschoeide voet

Figuur 2. Babyvoeten

Figuur 3b. Hiellift van ca. 1,5 cm en teensprongFiguur 3a. Toebox is

smaller dan de breedte van de natuurlijke voet

Figuur 4. De onderverdeling van de mate van hallux valgus bij 858 vijfjarige kinderen8

20



VoetentrainingHet voet core systeem – Rompstabiliteit (‘core’= romp) heeft in relatie tot rugklachten en sportblessures de laatste decennia veel aandacht gekregen. Zo kunnen we ook naar voetstabiliteit kijken.10 Het stabiliserende systeem bestaat uit drie nauw met elkaar samenwerkende subsystemen.• Het passieve subsysteem: botten, fascie, ligamenten en

kapsel.• Het actieve subsysteem van spieren en pezen, onder te

verdelen in: - lokaal stabiliserende spieren: de intrinsieke voetspieren; - globale spieren voor beweging: de extrinsieke voet-

spieren vanuit het onderbeen over de enkel die pronatie, supinatie en plantair- en dorsaalfl exie mogelijk maken.

• Het neurale subsysteem: diverse sensorische recep-toren in kapsel, ligamenten, fascie, spieren en pezen.

De intrinsieke voetspieren zijn te vergelijken met de diepe lokale stabiliserende rompspieren zoals de m. transversus abdominis en de m. multifi dus. De intrinsieke voetspieren moeten zorgen voor een stabiele basis en goede stand van de gewrichten in samenwerking met de globale voet-spieren.

Evidence based en Best Practice oefentherapie – De wetenschappelijke basis voor voetentraining is nog mager, terwijl we op basis van het eerste deel van dit artikel tot een bekend fysiotherapeutisch inzicht komen: use it or lose it. Pas sinds 2014 is onderzoek op gang gekomen naar effectieve voetoefeningen. Deze onderzoeken betroffen nog kleine onderzoeksgroepen (tot n=20) en mensen zonder voetklachten. Dit komt met name doordat onderzoekers tot enkele jaren terug geen goede meet-methode en technologie hadden om de spieren in de voet te onderzoeken.10 Er zijn wel diverse Best Practices, waarvan de Spiral Dynamiks11 en Restorive Exercise12 het beste zijn gedocumenteerd.

2a 2b

>>

aan de dorsale zijde en verlengen fl exoren aan de plan-taire zijde, waardoor deze minder effi ciënt functioneren. Bedenk daarbij dat 18 van de 19 spieren in de voet verbonden zijn met de tenen, die hierdoor te weinig gebruikt worden.

4. Te stugge zool waardoor voeten hun fl exibiliteit verliezen. Een blote voet buigt bij de bal ca. 54 graden. Maar met schoenen is dit 30-80% minder6 en de voet moet harder werken bij elke stap in de afwikkeling, met als gevolg meer druk bij de metatarsophalangeale gewrichten (MTP’s).

5. De mediale voetboog vormt zich in de eerste 8-10 jaar.8 De mediale-voetboogontwikkeling kan worden belem-merd door het dragen van stijve en ondersteunende schoenen.9

Voetklachten voorkomen Conclusies met betrekking tot het voorkómen van voetklachten:• Kinderen tot 10 jaar zoveel mogelijk blootsvoets laten

gaan en spelen, of ter bescherming op zogenaamd minimalistisch schoeisel (zie fi guur 5).

• Bij twijfel over de voetboog de ontwikkeling monitoren. Bij 1 jaar geen vooruitgang: trainen; bij 2 jaar: ondersteu-ning met schoeisel en/of kinderzooltje in combinatie met training.

• Voor volwassenen het geschoeid gaan voldoende afwis-selen met blootsvoets of minimalistisch gaan (hier is nog geen norm voor), eventueel aangevuld met oefeningen voor mobilisatie en/of versterking.

Figuur 5.

OEFENINGEN De volgende oefeningen worden aanbevolen.

Mobiliseren voet1. Drukpuntmassage voetzoolDOEL: Fascie release.UITVOERING: Sta met de hiel op de tennisbal (1a). Rest van de voet op de grond. Deel de hiel op in 4 kwadranten. Houd druk ca. 30 seconden per kwadrant vast. Ga verder met overgang hiel midvoet links (1b), midden en rechts. Ga verder met diverse plekken onder de midvoet en daarna onder de MTP’s. Ga vervolgens terug naar de plekken die zeer gevoelig waren. Doe dit 1 keer per dag.TYPE KLACHT: Plantaris fasciitis, achillespees tendinopa-thie, pijn hielbeen, voorvoetvarus, beperkte mobiliteit 1e

straal, beperkte mobiliteit voetgewrichten.

2. Rollen onderzijde voetDOEL: Fascie release.UITVOERING: In stand. Laat de voet met de voorvoet bij MTP I op de tennisbal rusten (2a). Druk de voet stevig tegen de bal en beweeg de voet zodat de tennisbal rich-ting hiel gaat (2b). Rol weer terug vanaf de hiel. Doe dit een paar keer. Doe dit vervolgens vanaf MTP II naar de hiel en zo verder met MTP III, etc. Begin zachtjes en geef steeds meer druk op de bal. Laat gevoeligheid toe maar

blijf ontspannen. Voorzichtig bewegen bij plantaris fasciitis en bij peesirritaties. Doe dit 2-3 keer per dag.TYPE KLACHT: Plantaris fasciitis, achillespees tendinopa-thie, pijn hielbeen, voorvoet varus, beperkte mobiliteit 1e

straal, beperkte mobiliteit voetgewrichten.

1b1a


21O E F E N I N G E N

3. HefboomDoel: Mobiliseren midvoet (cuboid, cuneiformae, naviculare). Uitvoering: Mediaal: zittend op een stoel (of staand). Leg de tennisbal onder de voet ter hoogte van het naviculare, voor het hielbeen, maar het hielbeen raakt wel de bal (3a). Houd tenen en voorvoet op de grond. Beweeg hiel op en neer in een hoog pulserend ritme (3b). Ca. 30 seconden. Voor het middengedeelte leg de bal tussen naviculare en cuboid. Voor het laterale gedeelte onder het cuboid. type klacht: Beperkte mobiliteit voetgewrichten in midvoet en 1e straal.

4. Tennisbal kneden11

Doel: Rekken kapsel MTP’s en sterker maken voorste dwarse voetboog.Uitvoering: Zittend op een stoel (of staand). Leg de tennisbal onder de ballijn van de voet (4a). Maak met de tenen een deegkneedbeweging waarbij je probeert de bal ‘te grijpen’ (4b).type klacht: Spreidvoet, metatarsalgie.

5. Rekken wreef van de voet12

Doel: Rekken kapsel, wreef en extensoren voet en tenen.Uitvoering: Zittend op een stoel (of staand). Leg de bovenzijde van de tenen/voorvoet op de grond, druk wreef lichtjes naar voren en voel rek (5). Houd 30 seconden vast. Wissel van voet. Doe dit 4 keer per voet. Mag meerdere keren per dag.type klacht: Spreidvoet, metatarsalgie, verkorte exten-soren.

6. Hand-voetbidgreep12

Doel: Rekken kapsel MTP’s.Uitvoering: Blootsvoets. Spreid je tenen en steek je vingers tussen je tenen. Blijf zo een tijdje zitten (6). Je kunt je tenen en vingers ook bewegen voor meer variatie in de rek.type klacht: Spreidvoet, metatarsalgie, verkorte extensoren.

7. KuitenrekkenDoel: Mobiliseren dorsaalflexie enkelUitvoering: Ga met voorvoet op een kleine verhoging staan. Laat rustig en alternerend hielbeen zakken. Doe dit met gestrekt been voor de m. gastrocnemius (7a en 7b)

3a 3b

4a 4b

5 6

7a 7b 7c 7d

9a 9b

en met gebogen benen voor de m. soleus (7c en 7d).type klacht: Spreidvoet, metatarsalgie, achillespees-klachten, plantaris fasciitis.

Versterken voetspieren8. Blootsvoets gaan of op minimalistisch schoeisel; tenen weer gebruiken10-13

Doel: Activeren tenen en daarmee versterken van o.a. de m. flexor halllux longus, de m. flexor digiti longus, de m. abductor hallucis en de m. quadratus plantae. Uitvoering: Bijvoorbeeld deelnemen aan een blotevoeten-wandeling. Op sokken/blote voeten in huis. Met kussens een wandelpad in huis maken. Onverharde paden kiezen.type klacht: Alle voorkomende voetklachten.

9. Short foot exercise10,14-16

Doel: Versterken mediale voetboog en hallux-valgusstand verminderen/tegengaan.Uitvoering:• Sta of zit en plaats de voet in subtalare neutrale stand

met de tenen iets in extensie; • Laat vervolgens de tenen ontspannen op de grond

rusten (9a);• Trek nu de ballijn naar de hiel, zonder dat de tenen

worden gebruikt (9b);• Houd de positie 5 seconden vast;• Doe de oefening 3 minuten per voet per dag.Begin zittend als de neutrale stand belast nog niet kan worden vastgehouden. Als in stand de neutrale positie kan worden vastgehouden, ga dan verder op één been staand.type klacht: (Pijn) ingezakte mediale voetboog, hallux valgus, overpronatie, valgusstand voet.

10. Toe spread exercise14-17

Doel: Versterken van de m. abductor hallucis. Uitvoering:• Sta op beide benen;• Spreid van één voet de tenen zo wijd mogelijk (10a);• Hef de hiel zo ver mogelijk van de grond, maar houd de

tenen goed gespreid op de grond;• Houd de tenen in positie (niet meedraaien) en beweeg

hiel iets naar mediaal;• Houd hiel in deze mediale stand en duw hiel terug naar

de grond (10b);

>>

22



12a 12b

gedeelte net iets proximaal van MPT I/basis CM I. Trek het lange stuk licht op rek naar buitenkant knie. Fixeer met je andere hand de hiel/enkel (13a). Duw de 1e straal nu naar beneden (13b). Hoeft niet tot op de grond. Zorg dat het hielbeen niet van positie verandert. Doe dit 1 minuut, 3 keer per dag.TYPE KLACHT: Klachten gerelateerd aan ingezakte mediale voetboog, hallux valgus, overpronatie, beperkte mobiliteit 1e straal, voorvoetvarus.

14. Voetspiraal achtervoet met theraband18

DOEL: Mediale boog versterken, 1e straal mobiliseren.UITVOERING: Neem een stuk theraband van 1 meter, medium. Ga op de grond zitten. Doe het uiteinde onder MTP I (14a). Houd MTP I op de grond gedrukt, terwijl je je knie naar buiten beweegt (14b). Kijk hoe ver je de knie kunt bewegen zonder dat de theraband losschiet. Ga niet klauwen met je tenen. Doe dit 1 minuut, 3 keer per dag.TYPE KLACHT: Klachten gerelateerd aan ingezakte mediale voetboog, hallux valgus, overpronatie, beperkte mobiliteit 1e straal, voorvoetvarus.

Dr. ir. Yvonne Bontekoning, register-sportpodoloog, bewegings-analist, docent Academie voor Podologie en KNGF-Scholing.

De literatuur bij dit artikel staat op www.kngf.nl/fysiopraxis.

• Houd deze positie 5 seconden vast;• Doe dit 3 minuten per dag.TYPE KLACHT: Hallux valgus.

11. Voetpendel11

DOEL: Mediale boog versterken, 1e straal mobiliseren.UITVOERING: Ga op de grond zitten met voeten op heupbreedte (11a). Maak alternerend een actieve voor-voetpronatie terwijl de knieën langzaam naar buiten bewegen (11b) en een actieve achtervoetsupinatie als de knieën langzaam naar binnen bewegen. Terwijl je knieën naar buiten bewegen, blijf je bodemcontact houden met MTP I. Houd 5 seconden vast. Terwijl je knieën naar binnen bewegen het hielbeen actief supineren (11c). Doe dit 1 minuut, 3 keer per dag.TYPE KLACHT: Klachten gerelateerd aan ingezakte mediale voetboog, hallux valgus, overpronatie, beperkte mobiliteit 1e straal, voorvoetvarus.

12. Voetspiraal concentrisch11

DOEL: Mediale boog versterken, 1e straal mobiliseren.UITVOERING: Omvat met je ene hand het hielbeen en posi-tioneer dat rechtop in varusstand (12a). Omvat met de andere hand de bal van de voet en leg de duim op de grote teen. Proneer de voorvoet en buig de tenen (12b). Span de intrinsieke voetspieren aan zodat een mediale boog ontstaat. Houd 5 seconden vast. Doe dit 1 minuut, 3 keer per dag.TYPE KLACHT: Klachten gerelateerd aan ingezakte mediale voetboog, hallux valgus, overpronatie, beperkte mobiliteit 1e straal, voorvoetvarus.

13. Voetspiraal voorvoet met theraband18

DOEL: Mediale boog versterken, 1e straal mobiliseren.UITVOERING: Neem een stuk theraband van 1 meter medium. Ga op de grond zitten. Voet rust op de buiten-rand van de voet. Doe het uiteinde om de grote teen met het korte stukje tussen de grote en tweede teen naar je toe wijzend. Kruis het lange gedeelte over het korte

10a 10b

11a 11b

Yvonne Bontekoning heeft in samenwerking met de Academie voor Podologie een scholing sportpodo-logie ontwikkeld, waarin de analyse van sportbewe-gingen met videobeelden centraal staat. De scholing is opgezet voor podotherapeuten en registerpodolo-gen, maar gezien de interesse vanuit de fysiotherapie is deze nu ook opengesteld voor fysiotherapeuten. Meer informatie: www.avp-info.nl.

13a 13b

14a 14b

11c


23O E F E N I N G E N

De podotherapeut: bewezen professional in eerste en tweede lijnVandaag de dag is de podotherapeut niet meer weg te denken uit een multidisciplinaire setting. Mensen met een chronische ziekte zoals diabetes of reuma, ouderen (in het kader van langer thuis wonen, minder vallen, stabieler lopen) maar ook sporters, kinderen en werkenden zijn cliënten van de podotherapeut. Maar wat maakt het beroep van de podotherapeut nu uniek? Waarin verschilt het bijvoorbeeld van dat van de podoloog? Peter Boelens en Ellen Nuijten, bestuursleden van de Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP), vertellen erover. Tekst: Brenda van Dam

De podotherapeut is met name onderzoeker. Tijdens een podotherapeutische onderzoek gaat men op zoek naar de oorzaak van een probleem of klacht. Dit kunnen klachten zijn in de voeten, knieën, heupen en rug. Als voorbeeld noemt Ellen Nuijten pijnklachten in de heup. “Deze kunnen bijvoorbeeld ontstaan door een verkeerde afwikkeling van de voet. Er is een functionele hallux limitus aanwezig waardoor een abductory twist ontstaat in de voorvoet. Als gevolg hiervan compenseert de knie door naar binnen te draaien, waardoor de heup een kanteling maakt en er een probleem ontstaat. Het looppatroon kan dan door middel van een podotherapeutische inlay met soms minieme correcties beïnvloed worden om de gaitline te optimaliseren en het probleem hogerop in de beweeg-keten te verhelpen.” Nuijten vervolgt: “Het is ook mogelijk dat een cliënt bij ons binnenkomt met een peesblad-irritatie ter hoogte van de aanhechting aan de calcaneus en denkt dat een zooltje wel kan helpen. Uit onderzoek blijkt echter dat de klacht is ontstaan als gevolg van een blokkade in de heup of het SI-gewricht, waardoor de voet is gaan overcompenseren tijdens de pronatiebeweging. Dan zal een zooltherapie alleen nooit de oplossing bieden, maar is samenwerking met de manueel fysiotherapeut noodzakelijk om de bewegingsbeperking op te heffen.”

Minder recidive Als een goede podotherapeut en goede fysiotherapeut elkaar weten te vinden, is dat altijd een succesverhaal. Samenwerking zorgt voor een beter resul-taat en minder recidive. Ook de huisarts heeft voordeel van een goede samenwerking. Nuijten: “De huisarts zit soms een beetje met de handen in het haar. Bij een achil-lespeesblessure weet hij niet altijd naar wie hij het beste kan doorverwijzen. Op het moment dat fysiotherapeut en podotherapeut laten zien dat ze samenwerken, maakt

het eigenlijk niet meer uit naar wie de huisarts de patiënt doorverwijst. Door elkaars expertise te respecteren wordt de patiënt automatisch door de juiste mensen gezien en geholpen.”

Alleen zolenmaker? De podotherapeut is een keten-denker, opgeleid om de klacht en de oorzaak in breder perspectief te bekijken. De podotherapeut omschrijven als iemand die (slechts) zolen maakt, is dan ook voor veel podotherapeuten een doorn in het oog. Een uitgebreid onderzoek bestaat onder andere uit een nauwkeurig functieonderzoek van alle spieren en gewrichten, een uitgebreide ganganalyse en drukmeetanalyse met vaak hightechapparatuur. Waar nodig worden video-opnames gemaakt of wordt echografie ingezet. “Het is juist de klini-sche blik van de podotherapeut die hem uniek maakt”, vindt NVvP-voorzitter Peter Boelens, die van huis uit fysiotherapeut en manueel therapeut is. “Doordat een podotherapeut de hele dag met staan en lopen bezig is, heeft hij een geoefend oog en vallen zelfs de kleinste afwijkingen op. En dat is ook nodig. Een normale videoca-

Aangewezen partner voor fysiotherapeuten

Peter BoelensEllen Nuijten

24



A R T I K E L N V V P

mera die soms ook gebruikt wordt in sportschoenwinkels, maakt gemiddeld 50 beelden per seconde, terwijl bijvoor-beeld met het blote oog wel 200 beelden per seconden kunnen worden waargenomen. Het is dus niet vanzelf-sprekend dat een videocamera altijd de juiste waarneming doet. Tijdens het fi lmen worden beelden gemist die met het blote oog wel waargenomen kunnen worden. Bij het uitvoeren van een hardloopanalyse zal dan ook gewerkt moeten worden met een highspeed camera om de beelden nauwkeurig te kunnen analyseren.”

Opleiding en keurmerk Een podotherapeut heeft een vierjarige hbo-opleiding gevolgd op de Fontys Hogeschool in Eindhoven of de Saxion Hogeschool in Deventer. Dit is een door de NVAO geaccrediteerde opleiding. Er zijn inmiddels ongeveer 850 podothera-peuten actief in Nederland. De podotherapeut is een van de beroepen die beschreven zijn in de Wet BIG art. 34. Hoe wordt de kwaliteit vervolgens geborgd? “Alle NVvP-leden zijn kwaliteitsgeregistreerd in het kwaliteitsregister Paramedici”, vertelt Boelens. “Binnen de volgende vijf jaar moeten diverse opleidingspunten worden behaald om kwaliteitsgeregistreerd te blijven. Daarnaast hanteren we een praktijkkeurmerk. Dat betekent niet alleen dat alle podotherapeuten in een praktijk individueel kwaliteitsge-registreerd moeten zijn, maar ook dat de praktijk zelf aan allerlei eisen moet voldoen. De praktijk moet bereikbaar zijn, rolstoeltoegankelijk, de richtlijnen voor hygiëne moeten nageleefd worden, er moet zichtbaar aan kwaliteit worden gewerkt, aan persoonlijke ontwikkeling et cetera.”

Podotherapeut of podoloog? “Er wordt ons vaak gevraagd wat het verschil is tussen een podotherapeut en een podoloog”, vertelt Nuijten. “Het antwoord is niet heel eenvoudig. Laten we vooropstellen dat er heel goede podologen zijn. Feitelijk is er wel een groot verschil in opleidingsduur. Een podotherapeut heeft tijdens de hbo-opleiding een studiebelasting van 5570 uur en een stagebelasting van 1150 uur. Tijdens de opleiding tot (register)podoloog is er een studiebelasting van 60 tot 1284 uur en een stagebelasting van 8 tot 160 uur. De podothera-peut is vanwege deze opleiding een door het ministerie van VWS wettelijk erkende en beschermde opleidingstitel. De titel (register)podoloog is niet wettelijk beschermd. Iedereen mag deze titel dragen.” Er zijn ook fysiotherapeuten die een cursus podologie hebben gedaan. Boelens en Nuijten vinden dat een prima ontwikkeling en stimuleren ook podo-therapeuten om zo veel mogelijk kennis te nemen buiten hun eigen domein. Nuijten: “Als fysiotherapeuten wegens commerciële belangen ook zolen gaan vervaardigen is dat een ander verhaal en zijn er twijfels over of dit zinnig en zuinig is. En of het op langere termijn een succesformule is. Er zijn ook podotherapeuten die kennisnemen van aanpalende technieken, zoals manuele therapie van voet en enkel, maar daarmee zijn ze nog geen manueel therapeut. Ze kunnen blokkades waarnemen, maar als beroepsvereniging advi-seren wij podotherapeuten om hun cliënten daarna door te sturen naar de hoogstopgeleide behandelaar.”

Volop in ontwikkeling Podotherapie is een relatief jong vakgebied, maar is enorm in ontwikkeling. Er zijn twee specialisaties, er wordt op verschillende plekken meegewerkt aan wetenschappelijke studies en de voorbe-reidingen van een masterstudie zijn in volle gang. Recent is de medisch noodzakelijke voetzorg voor diabetes-patiënten opgenomen in de basisverzekering. “Dat heeft onze positie in de eerste lijn erg versterkt”, erkent Boelens. “Door deze positie ziet men ook meteen wat de podothera-peut nog meer kan. Diabetespodotherapeuten werken ook samen in multidisciplinaire voetenteams in ziekenhuizen. Andere podotherapeuten draaien een poli samen met orthopedische artsen en chirurgen, reumatologen en reva-lidatieartsen. En sportpodotherapeuten zijn steeds meer te vinden binnen sportspecialistische teams en CTO’s.”

Dit artikel is ingezonden door de NVvP op uitnodiging van het bestuur van het KNGF. Het artikel valt onder verantwoordelijkheid van de NVvP. Eventuele reacties kunt u sturen naar Peter Boelens, voorzitter NVvP, [email protected].

Basistherapiemogelijkheden• Podotherapeutische zolen• (Teen)orthese• Schoenmodifi caties• Schoenadvies• Diabetesscreening• Reumascreening en -behandeling• Vilttherapieën • Medical Taping, sporttape • Nagelbeugel en nagelprotheses• Instrumentele behandeling • Wondbehandeling • Voorlichting en advies

Doelen podotherapeutische zorg De podotherapeut kent verschillende onderzoekstechnieken en therapiemoge-lijkheden. De doelen van de podotherapeutische zorg zijn:• Aanpassen van drukverdelingen in de voet• Corrigeren van afwijkende gewrichtsstanden• Verbeteren van het looppatroon• Verbeteren van de statiek• Bevorderen/verbeteren van de mobiliteit• Preventie van gezondheidsproblemen en/of voorkomen van verergering• Verminderen van klachten aan voet, maar ook aan benen en/of rug voor zover

deze een relatie hebben met problemen aan de voet/afwijkende statiek• Het voorkomen en uitwendig bestrijden van aan de voeten aanwezige huid- en

nagelaandoeningen• Het geven van advies over bovenstaande onderwerpen en over voor de indivi-

duele persoon geschikt schoeisel in verband met de (voet)klachten• Verbeten van de kwaliteit van leven van personen met voetklachten


25

Figuur 1. Pes planovalgus: valgusstand van de calcaneus met talonaviculaire subluxatie en voorvoetabductie/exorotatie.

Figuur 2. Correctie van een pes planovalgus in het horizontale vlak: druk op de laterale zijde van de calcaneus, mediale zijde subta-lair en de laterale zijde op de schacht van het os metatarsale 5 (MT5). De middenlijn van de calcaneus hoort tussen de 2e en 3e straal van de tenen uit te komen. Het distale kopje van MT5 verdraagt geen druk.

De soepele platvoetIn de baby-, peuter- en kleuterfase komen standsafwijkingen van de voeten veel voor, het meest frequent de soepele platvoet.1 De incidentie van pedes plani bij kinderen van 1 tot 4 jaar is 8,6 per 1.000 en bij kinderen van 5 tot 14 jaar 13,6 per 1.000 kinderen.2,3 Zonder klachten hoeft deze voetvorm niet behandeld te worden. Kinderen met neurologische aandoeningen behoeven wel behandeling van deze voetvorm, omdat tijdens de groei er een hoog risico is op de ontwikkeling van een stijve platvoet. Bovendien heeft de voet een belangrijke functie voor het lopen. In dit artikel worden correctie van standsafwijkingen en de noodzaak ervan besproken.Tekst: Jules Becher

Platvoet Een platvoet (pes planovalgus) heeft de volgende componenten: valgusstand van de calcaneus met mediale verplaatsing van de talus, talonaviculaire subluxatie met voorvoetabductie/exorotatie (figuur 1).Correctie van deze standsafwijking kan met behulp van een 3-punts druksysteem in het horizontale vlak (figuur 2) en met behulp van grondreactiekrachten (figuur 3). Een 3-punts druksysteem werkt op het moment dat een orthese/schoen wordt aangedaan, de grondreactiekrachten werken alleen in de standfase bij belasting van de voet.Bij kinderen met een lage spierspanning (hypotonie) en/of spierzwakte komt deze standsafwijking voor vanaf het moment dat de voeten het lichaamsgewicht gaan dragen. Dit komt veel voor bij kinderen met chromosomale afwij-kingen, zoals het syndroom van Down. Omdat het onzeker is of de onderbeen-voetspieren sterk genoeg kunnen worden om deze standsafwijking te kunnen corrigeren, wordt tijdens de groei uitwendige correctie met een inlay (steunzool) in een half-hoge schoen (figuur 4) of een supra-malleolaire enkel-voet-orthese (EVO) aangeraden (figuur 5). Deze laatste kan zeer licht van gewicht zijn.Bij kinderen met een spastische parese is er vaak sprake van hyperactiviteit van de m. triceps surae in het midden van de standfase met tenenstand. Daardoor is de belasting van het voetgewelf verhoogd en kan ook een pes plano-valgus optreden. Omdat de krachten zo groot zijn, kan een EVO nodig zijn om de voet te corrigeren (figuur 6).

Klompvoet Bij een klompvoet (pes varus adductus) gelden dezelfde principes, alleen zijn de drukpunten dan spiegelbeeldig. Correctie met grondreactiekracht kan worden toegepast met een drukpunt aan de laterale zijde van de calcaneus (figuur 7).Een congenitale klompvoet wordt volgens de Ponseti-

Behandeling bij kinderen met neurologische aandoeningen

methode behandeld. Bij een spastische parese kan zich ook een pes varus adductus ontwikkelen, die primair met voetcorrectieprincipes conform de pes planovalgus behandeld wordt, met de drukpunten in spiegelbeeld. Bij een ernstige pes equinovarus-adductiedeformiteit is redressie-gipsbehandeling conform de Ponseti-methode geindiceerd.4

Invloed van de voet op het lopen In het normale lopen is de kracht die de kuitspier (m. triceps surae) levert, van eminent belang. Met de kracht die de kuit levert, treedt ook stabilisatie van het knie- en heupgewricht op. Daarbij werkt een stabiel voetgewelf als hefboom om de kracht van de kuitspier te versterken met een factor 3 (figuur 8).

Figuur 5. Als alternatief voor schoeisel kan ook een supra-malleolaire EVO voor correctie van een pes planovalgus gebruikt worden.

Figuur 4. Inlay met hielbakje en mediale opdruk (4a). Samen met halfhoog schoeisel met een stijve hiel (contrefort, 4b) wordt zowel een 3-punts druk als grondreactiekracht gebruikt voor een valguscorrectie.

Figuur 3. Pes planovalgus correctie met grondreactie-krachten: het hele mediale gewelf wordt ondersteund, zodat bij belasting correctie optreedt. De correctie start bij de hals van de calcaneus en eindigt voor het distale kopje van MT5.

4a 4b

3a 3b

26



Daarom is op grond van klinische ervaring bekend, dat correctie van voetdeformiteiten bij kinderen met een neuromusculaire aandoening tijdens de groei noodza-kelijk is. Door toename van het lichaamsgewicht nemen de krachten, nodig voor correctie, toe. Daarom is de mogelijkheid van correctie van de voetstand eindig: tussen de 10-14 jaar wordt deze niet meer verdragen. Als er onoplosbare pijnklachten door de correctie van de voetstand optreden, is de keuze óf de correctie loslaten en vervangen door adaptatie óf operatieve stabilisatie, afhankelijk van de duur van de groei die nog doorgemaakt moet worden.Voor wetenschappelijke onderbouwing zou een geran-domiseerd onderzoek nodig zijn. Dat is in de praktijk niet haalbaar en ook ethisch moeilijk te verantwoorden. Slechts een prospectief longitudinaal onderzoek met veel patiënten zou bovengenoemd beleid kunnen onder-bouwen of weerleggen.Ten aanzien van het lopen is de afzetkracht niet alleen van belang voor de versnelling, de voortstuwing, maar ook regelt deze de momentsarmen rond heup en knie. De vector loopt in midstance door de knie en door de heup,

Figuur 8. De invloed van de voetanatomie op het lopen: bij talona-viculaire subluxatie of een rotatiedeformiteit van de tibia neemt de hefboomfunctie van de voet af, en daarmee de afzetkracht (de lengte van de as D in de rechter afbeelding van fi guur 8b).

Figuur 6. Bij een spastische parese is er een verhoogde spier-spanning in de m. triceps surae. Bij een pes planovalgus kan de kracht, nodig voor correctie, hoog zijn. Dan is gebruik van een 3-punts druk in een EVO de maximale correctiemogelijkheid.

en in terminal stance voor de knie en achter de heup in het normale lopen. Bij een insuffi ciënte afzet zal de vector achter de knie vallen in midstance en terminal stance, en ver achter de heup in terminal stance. Ook dit geeft een verhoogd risico op ontwikkeling van spierverkortingen en gewrichtsdeformiteiten.5,6

Conclusie Voetdeformiteiten bij kinderen met neuro-musculaire aandoeningen (hypotonie, slappe parese of spastische parese) beginnen als mobiele deformiteit. Correctie van deze deformiteit beoogt het behouden van een fl exibele voetdeformiteit tijdens de groei. Bij het optreden van pijnklachten bij belasting is chirurgische stabilisatie van de voet goed mogelijk.Voor de fysiotherapeut is training van spierkracht van de intrinsieke en extrinsieke voetmusculatuur een optie voor interventie. Correctie van de voetdeformiteit in een inlay, al dan niet in combinatie met speciaal schoeisel voor behoud van de mobiliteit van de voet, is een aanvullende maatregel. Werkelijke spierkrachttraining vereist een regelmatig uitvoeren van oefeningen, minstens 3 keer per week. Voor behoud van de voetmobiliteit is regelmatig dragen van corrigerende voorzieningen nodig, maar niet altijd dagelijks. Over het algemeen is dragen naar school en bij langere afstanden lopen op harde ondergrond voldoende.

Prof. dr. Jules Becher, kinderrevalidatiearts, VUMC Afdeling revali-datiegeneeskunde.

6a 6b 6c 8a 8b

7a 7b

Referenties1. www.orthopedie.nl/voet/platvoeten.2. Ong RSG, De Waal MWM, De Jong HJ. RHUH-LEO Basisrapport

XI. Databestand 2002/2003. Leiden: LUMC, afdeling Huisartsgeneeskunde en verpleeghuisgeneeskunde, 2004.

3. van der Linden MW, Westert GP, de Bakker DH, Schellevis F. Tweede Nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartpraktijk. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.

4. Hadders-Algra M. (ed.). Kinderrevalidatie. 5e dr. Assen: van Gorcum, 2015.

5. Jagadamma KC, Owen E, Coutts FJ, Herman J, Yirrell J, Mercer TH, et al. The effects of tuning an ankle-foot orthosis footwear combination on kinematics and kinetics of the knee joint of an adult with hemiplegia. Prosthet Orthot Int 2010;34(3):270-276.

6. Owen E. The importance of being earnest about shank and thigh kinematics especially when using ankle-foot orthoses. Prosthet Orthot Int 2010;34(3):254-269.

Noodzaak van correctie De noodzaak van correctie wordt bepaald door de duur van de groei die nog doorge-maakt moet worden. Bij een voetdeformatie in combinatie met een motorische stoornis is het onzeker of correctie van de standsafwijking van de voet zal optreden. Als tijdens de groei een voet altijd abnormaal belast wordt, zal de voetvorm zich daaraan aanpassen en is er aan het einde van de groei een hoog risico op een gefi xeerde voetdeformiteit met aanpassing van de voetgewrichten aan de abnormale belasting. Operatieve correctie van de voetstand bij optredende pijnklachten is dan maar beperkt mogelijk. Operatieve stabilisatie van een mobiele voetdeformiteit leidt tot betere resultaten.

Figuur 7. Grondreactiekrachten ter correctie van een varus-stand van de calcaneus: de druk moet voor het proximale caput van MTP5 eindigen.


27I N D E P R A K T I J K

De diabetische voetDe diabetische voet en vooral diabetische voetulcera zijn een enorme belasting voor patiënt, huisarts, paramedici en de maatschappij in het algemeen. Steeds vaker worden fysiotherapeuten gevraagd beweeggroepen voor mensen met diabetes te begeleiden. Aandacht voor de mogelijke consequenties voor de diabetische voet en voor hoe deze problemen te voorkomen zijn, vraagt om kennis en inzicht. Tekst: Margreet van Putten

Diabetes is in Nederland een groot probleem; op dit moment zijn er bijna één miljoen mensen met diabetes. Jaarlijks neemt dat aantal in Nederland toe met onge-veer 80.000.1,2 Voetcomplicaties zijn de ernstigste en ook meest kostbare complicaties van diabetes. Elke 20 seconden gaat er een (deel van een) voet of been verloren ten gevolge van diabetes.1-3 De schokkende feiten zijn:• 70% van alle niet-traumatische amputaties van de

onderste extremiteit wordt uitgevoerd bij mensen met diabetes;5,6

• Na een niet-electieve amputatie overlijdt 70% van alle patiënten met diabetes binnen 5 jaar;3,4,6

• 85% van alle amputaties aan de onderste extremiteit wordt voorafgegaan door een ulcus.1,5,6

In de Westerse landen krijgt 2-4% van alle patiënten met diabetes een ulcus aan de voet. De kosten van de diabetische voetproblematiek zijn erg hoog; de diabeti-sche wondzorg in Nederland wordt geschat op 300 tot 400 miljoen euro. Daarmee is de diabetische voet de duurste complicatie van diabetes.2 Goede voetzorg en het screenen op risicofactoren zijn eenvoudige maatregelen, die het aantal voetulcera bij mensen met diabetes kunnen verminderen. Het screenen op risicofactoren hoort in de huisartspraktijk thuis.

Ulcera Onder een diabetische voet wordt een verschei-denheid aan voetafwijkingen verstaan die ontstaan ten gevolge van neuropathie, vaatafwijkingen, beperkte gewrichtsbeweeglijkheid (limited joint mobility) en andere gevolgen van metabole stoornissen, die meestal in combinatie voorkomen bij patiënten met diabetes.1 Van alle patiënten met diabetes krijgt ongeveer 1 op de 4 te maken met een voetprobleem. Van hen krijgt 10-25% een ulcus gedurende het leven. Een ulcus wordt gedefinieerd als een onderbreking van de huid die niet binnen één week geneest en ook geen genezingstendens vertoont.1-3,7 Van alle patiënten met een voetulcus ondergaat in Nederland ongeveer 3-4% een amputatie; dat zijn momenteel zo’n 2.500 amputaties per jaar.1,5,6 Veel patiënten – de literatuur spreekt van 60-70% – hebben recidiverende ulcera. In deze groep leidt dat in 40% van de gevallen tot amputatie, variërend van een amputatie van een teen tot een amputatie van het gehele been.5-9

Het voorkómen dat de huid kapotgaat en dat er een ulcus ontstaat, heeft de grootste prioriteit bij de zorg voor voeten van mensen met diabetes. Reeds in 1989 is in de St.Vincent-declaratie, een groot internationaal overleg over te behalen doelstellingen met betrekking tot diabetes in St. Vincent in Italië, beschreven dat een reductie van 50% van alle diabetische voetulcera haalbaar is.6 Dit is in Nederland inmiddels deels gerealiseerd, aangezien het aantal amputaties niet meer lijkt te stijgen, terwijl het aantal patiënten met diabetes wel toeneemt. Dit is het gevolg van regelmatig screenen in de huisartspraktijk, goede voetzorg en het instellen van multidisciplinaire diabetische voetenteams in de tweede lijn. De podotherapeut heeft zowel in de eerste- als in de tweedelijnszorg een belang-rijke rol in het voorkómen en behandelen van ulcera.1,7

Risicofactoren Risicofactoren voor een diabetische voet zijn te onderscheiden in:1. Neuropathie, met name verlies van de protectieve

sensibiliteit (PS);2. Perifeer arterieel vaatlijden (PAV);3. Beperkte gewrichtsbeweeglijkheid of Limited Joint

Mobility (LJM).

Neuropathie – De impact van perifere polyneuropa-thie is groot. Neuropathie is een vaak nog onbegrepen complicatie van diabetes, die ontstaat na 10-15 jaar leven met te hoge bloedsuikers. Een goede bloedglu-coseregulatie werkt positief; mensen met een goede bloedglucosewaarde krijgen minder vaak neuropathie. Helaas is een goede bloedglucosewaarde geen garantie voor het uitblijven van neuropathie of voetproblemen. Ook patiënten met diabetes die heel goed ingesteld zijn, krijgen soms te maken met deze vervelende compli-catie. Wetenschappers zijn nog steeds op zoek naar het antwoord op de vraag hoe dit kan. Polyneuropathie kan meerdere problemen veroorzaken aan de voeten van mensen met diabetes: • Sensibele neuropathie. Gevolg is dat de voet onge-

voelig wordt, waardoor het waarschuwingssignaal dat er iets mis is, wegvalt. Dit wordt ook wel verlies van het ‘beschermende’ gevoel of verlies van de PS genoemd. Dit geeft een groot risico op het ontstaan van een ulcus;

Een multidisciplinair probleem

28



Figuur 1. Het Semmes Weinstein monofi lament >>

men voelt niet dat er een wondje is ontstaan en loopt daar gewoon op door. Dit kan simpel getest worden met een Semmes Weinstein monofi lament (zie fi guur 1).

• Motorische neuropathie. De vorm van de voet kan veranderen door uitval van de kleine voetspiertjes, zich uitend in klauwen hamertenen en een holle voetvorm. De (bio)mechanische stress op de huid van de voet neemt daardoor toe, waardoor het risico op een ulcus toeneemt.

• Autonome neuropathie. Door afname van de zweet-secretie ontstaat een droge, kwetsbare huid. In veel gevallen zal de warmteregulatie, een belangrijke functie van de huid, minder goed verlopen. Dit komt door het falen van de arterioveneuze shunting in de huid, waar-door de oppervlakkige doorbloeding toeneemt. Als gevolg hiervan kunnen de botstukken van de voet een vervroegde en ernstige botontkalking gaan vertonen. Dit kan leiden tot een zogenaamde ‘Charcotvoet’. Men zakt dan letterlijk door zijn/haar voet en er ontstaat een voet met ernstige deformiteiten. Charcotvoeten hebben een zeer hoog risico op het ontstaan van een ulcus.1-5

Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) – Naast polyneuropathie is PAV, verminderde doorbloeding in het been en de voet, een belangrijke tweede oorzaak voor het ontstaan van ulcera. Dit is een vorm van macro-angiopathie, waarbij de grote en middelgrote slagaders in de onderste extremiteit dichtslibben. Het gevolg is een sterk verminderde bloed-toevoer naar de voet. Dit brengt onder andere met zich mee dat de huid atrofi sch en kwetsbaar wordt. Typische kenmerken zijn een bleke, tot paarsachtige verkleuring van de huid, ijskoude voeten, verlies van beharing tot halverwege het onderbeen en geen palpabele slagaders (a. dorsalis pedis en/of a. tibialis posterior).

Limited Joint Mobility (LJM) – De derde oorzaak van het ontstaan van diabetische voetulcera, LJM, is minder bekend en wordt vaker over het hoofd gezien. Door de glysosylering (= verkleving of versuikering) van bindweef-selcellen in de gewrichtskapsels neemt de beweeglijkheid in de gewrichten af. Dit leidt tot een verminderde fl exibiliteit van de voet en daardoor een verstoorde voetafwikkeling. Met name het bovenste spronggewricht en het grote teengewricht (MTP1-gewricht) zijn vaker als eerste aange-daan door LJM. Het gevolg is overmatige eeltvorming in het midden onder de bal van de voet, omdat de voet niet meer over het MTP1-gewricht kan afwikkelen. Hierdoor wordt de voetzool extra belast en neemt de mechanische stress op de huid toe. Dit kan leiden tot het ontstaan van ulcera.Uit onderzoek blijkt dat een voetulcus vooral veroorzaakt wordt door de combinatie van neuropathie en/of PAV met LJM en druk en wrijving op de huid.1-12

Voetproblemen Als gevolg van bestaande risicofactoren kunnen de volgende voetproblemen ontstaan:Overmatige eeltvorming – Dit is een uiting van overma-tige mechanische stress. Een teveel aan eelt dient altijd



Figuur 2. Een typische, diabetische voet met kenmerken van autonome en motorische neuropathie, en drukplek (likdoorn) op digitus 5

Sims 0 Geen risico op een ulcus

Geen verlies van de PS en geen PAV

Sims 1 Laag risico op een ulcus

Ofwel verlies van PS, ofwel PAV Geen tekenen van verhoogde druk of voetdeformiteiten

Sims 2 Verhoogd risico op een ulcus

Verlies van PS in combinatie met PAV en/of verhoogde druk en/of voetdeformi-teiten

Sims 3 Sterk verhoogd risico op een ulcus

Een genezen ulcus in de anamnese of een (genezen) amputatie

Tabel 1. Sims classificatie

Sims classificatie als risicoclassificatie voor het ontstaan van een ulcus1

PAV: perifeer arterieel vaatlijden; PS: protectieve sensibiliteit

de voetcontrole jaarlijks te worden uitgevoerd in de huis-artspraktijk. Bij een verhoogd risico (Sims 2 en 3) moet de controle vaker plaatsvinden en is de podotherapeut de aangewezen professional voor de uitvoering ervan.

te worden verwijderd, omdat eelt op zich al een oorzaak is van verhoging van de plantaire druk. Onder het eelt kunnen gemakkelijk blaren ontstaan, wat uiteindelijk vaak leidt tot ulcera. Klauwtenen en een holvoet – Ten gevolge van de moto-rische neuropathie neemt de mechanische stress en dus het risico op overmatige eeltvorming en ulcera zowel op de tenen als onder de voet toe (zie figuur 2). Verschuiving van het plantaire vetkussen – Ten gevolge van het ontstaan van klauwtenen door motorische neuro-pathie wordt het plantaire vetkussen, dat zich bevindt onder de kopjes van de middenvoetsbeentjes, naar voren ‘getrokken’. Hierdoor verdwijnt het schokdempende effect van dit vetkussen en neemt de kans op ulceraties onder de voet toe. Dit is een van de belangrijkste redenen waarom 60% van alle diabetische ulcera ontstaan op de plantaire zijde van de voet.

Sims classificatie Het onderzoek van de voet leidt tot een risico-inventarisatie volgens de gemodificeerde Sims classificatie (zie tabel 1). Het risico op een ulcus wordt vertaald naar een klasse lopend van 0 (geen verhoogd risico) naar 3 (zeer hoog risico op ulceratie). Een matig risico is het bestaan van neuropathie of PAV (klasse 1), terwijl de combinatie van beide, eventueel met tekenen van lokaal verhoogde druk, een hoog risico betekent (klasse 2). Het hoogste risico op een ulcus, klasse 3, hebben de patiënten met diabetes met een genezen ulcus of status na amputatie in de anamnese. Bij een niet-risicovoet dient

>>

30



Tevens voert de podotherapeut de regie over de medisch noodzakelijke voetzorg voor deze groepen.

Voetzorg: door wie? Educatie is de belangrijkste maat-regel ter voorkoming van voetproblemen bij patiënten met diabetes.13 Een patiënt met kennis van de risico’s voor zijn/haar voeten zal eerder en meer adequaat reageren op een verandering aan zijn/haar voeten, dan iemand die geen notie heeft van wat er mis kan gaan. Het aanleren van een dagelijkse voetinspectie aan de patiënt zelf, waarbij gecontroleerd dient te worden of de visus van de patiënt voldoende is om de eigen voeten te inspecteren, is zeer belangrijk. Ook moet de patiënt voorgelicht worden over voetverzorging en moet hij/zij een schoenadvies krijgen. Dit geldt zeker ook voor die mensen met diabetes die onder leiding van een fysiotherapeut de voeten extra gaan belasten in een beweeggroep of fi tnessprogramma.Voor de daadwerkelijke voetzorg, de behandeling van de diabetische voet, bestaat er in Nederland een sterke beroepskolom die geraadpleegd kan/moet worden bij (dreigende) voetproblemen. De groep mensen met diabetes en een Sims 0- en Sims 1-classifi catie kunnen bij een medisch pedicure terecht voor voetzorg. Zodra er een hoger risico is op een ulcus (Sims 2 en 3) of bij ernstige voetproblemen en ulcera, is de podotherapeut de aangewezen behandelaar. Om de medisch noodzakelijke zorg transparant te maken voor zowel patiënten als zorgverleners, heeft de Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP) samen met de branchevereniging voor de pedi-cures (ProVoet) in 2011, met een herziening in 2014, de Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera geschreven.7 Daarin is transparant en zo veel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek beschreven, wie wel en wie niet in aanmerking komt voor basisver-zekerde voetzorg op grond van vier zorgprofi elen. Deze zorgmodule is inmiddels door alle zorgverzekeraars omarmd en wordt als standaard gebruikt in de eerste lijn voor voetzorg en voetbehandeling bij mensen met diabetes.

Conclusie Goede voetzorg, inclusief het geven van adequate voorlichting, is de hoeksteen van de preventie van ernstige voetproblemen ten gevolge van diabetes.1-4,11 Fysiotherapeuten die mensen met diabetes begeleiden, moeten kennis hebben van de risico’s van de diabeti-sche voet. Door samenwerking met podotherapeuten, kennis van de Sims classifi catie en aandacht voor passend (sport)schoeisel kan de fysiotherapeut een positieve bijdrage leveren in de preventie van diabetische voetulcera.

Drs. Margreet van Putten is arts en onderzoeker, en als docent verbonden aan de Paramedische opleiding van Fontys Hogescholen in Eindhoven.

Referenties1. Nederlandse Internisten Vereniging. Richtlijn Diabetische voet 2006.

Alphen aan de Rijn: Van Zuiden Communications B.V., 2006.2. Voetzorg voor mensen met diabetes mellitus. CVZ rapport publicatie-

nummer 284, 2010.3. International Guidance on the Diabetic Foot (2015) IWGDF, www.igwdf.org/guidance.4. Rutten GEHM, de Grauw WJC, Nijpels G, Houweling ST, van de

Laar FA, Bilo HJ, et al. NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 (derde herziening) Huisarts Wet 2013;56:512-525.

5. Houtum WH van, Rauwerda JA, Ruwaard D, Schaper NC, Bakker K. Reduction in diabetes related lower-extremity amputations in The Netherlands: 1991-2000. Diabetes Care 2004;27:1042-1046.

6. Hinchliffe RJ, Brownrigg JR, Andros G, Apelqvist J, Boyko EJ, Fitridge R, et al; International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF).Effectiveness of revascularisation of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral artery disease: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev 2016;32 suppl 1:136-144.

7. Nederlandse vereniging van podotherapeuten en ProVoet. Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera 2014.

www.podotherapie.nl en www.provoet.nl.8. www.rivm.nl/diabetes.9. Nationaal Diabetes Fonds. Zorgstandaard Diabetes mellitus type 2.

2007. www.diabetesfonds.nl.10. Prompers L, Huijberts M, Schaper N, Apelqvist J, Bakker K, Edmonds

M, et al. Resource utilisation and costs associated with the treatment of diabetic foot ulcers. Prospective data from the Eurodiale Study. Diabetologia 2008;51:1826-1834.

11. Bus SA, Valk GD, van Deursen RW, Armstrong DG, Caravaggi C, Hlavácek P, et al. The effectiveness of footwear and offl oading interventions to prevent and heal foot ulcers and reduce plantar pressure in diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S162-180.

12. Apelqvist J, Elgzyri T, Larsson J, Löndahl M, Nyberg P, Thörne J. Factors related to outcome of neuroischemic/ischemic foot ulcer in diabetic patients. J Vasc Surg 2011 Jun;53(6):1582-1588.

13. Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk GD. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev 2014(12):CD001488.

14. Houweling ST, Kleefstra N, Holleman F, Verhoeven S, Bilo HJG. Protocollaire Diabeteszorg, mogelijkheden tot taakdelegatie. Editie 2013/2014. Uitgeverij Langerhans, 2013.



excursie van twee centimeter. Dus een verlenging van de pees, hoe miniem ook, heeft een negatief effect op de functie van de pees. Bij disfunctie ontstaat een subtalaire valgus in de achtervoet en een deblokkering van de tarsus (figuur 3-5).Hierdoor ontstaat een ligamentaire overbelasting van de mediale voetboog (waaronder het plantaire calcaneo-naviculaire ligament ofwel springligament). Als gevolg hiervan gaat de voorvoet draaien ten opzichte van de achtervoet, abduceert de voorvoet en zakt de mediale longitudinale voetboog in (figuur 6-8).4

Diagnose wordt vaak gemistPosterior tibial tendon dysfunction (PTTD) is een progressief verlopende aandoening die wordt veroorzaakt door degeneratieve veranderingen van de tibialis posterior pees. PTTD komt zeer frequent voor; ongeveer 10% van de oudere (postmenopauzale) vrouwen heeft deze aandoening.1 PTTD is gemakkelijk te herkennen en te behandelen, maar wordt helaas vaak niet gediagnosticeerd.2 Hierdoor lopen veel patiënten jaren met klachten rond, ondanks dat ze meestal verschillende artsen of fysiotherapeuten hebben geconsulteerd. Zonder adequate behandeling ontstaan irreversibele standsafwijkingen, zowel in de voet als in de enkel.3

Tekst: Bella van Dalen, Robert Wonink

Musculus tibialis posterior De m. tibialis posterior is een van de krachtigste spieren van het onderbeen. Het is een spier die met name gebruikt wordt in de standfase, waar deze de achtervoet stabiliseert tegen eversiekrachten en valgusstand. De tibialis posterior remt de pronatiesnel-heid van de achter- en middenvoet na hielcontact. In de middenstand stabiliseert de tibialis posterior de midtarsale gewrichten. Doordat het transversale tarsale gewricht (gewricht van Chopart) wordt geblokkeerd, wordt de plantairflexiekracht van de gastrocnemius-soleusgroep versterkt en de richting van de trekkracht van de achil-lespees naar mediaal verplaatst (zie figuur 1).In de afzetfase adduceert de tibialis posterior het trans-

versale tarsale gewricht en initieert de inversie van het subtalaire gewricht en resupinatie van de voet (figuur 2).Of de tibialis posterior verantwoordelijk is voor stabilisatie van de longitudinale boog, is een punt van discussie. Bijna alle deskundigen zijn het er wel over eens, dat statische en dynamische krachten een rol spelen. De tibialis poste-rior zorgt voor een adductie en plantairflexie van het os naviculare ten opzichte van de taluskop, en fungeert op deze manier als een steunpilaar voor de mediale longitu-dinale boog. De tibialis posterior pees heeft slechts een

Posterior tibial tendon dysfunction (PTTD)

Figuur 1. Tarsale blokkade door de m. tibialis posterior, waardoor de plantairflexiekracht naar de metatarsalia efficiënt wordt overgedragen Figuur 2. De m. tibialis

posterior zorgt voor subtalaire inversie in de afzetfase

Figuur 3. Subtalaire valgus

Figuur 4. Deblokkering van de tarsus

Figuur 5. Geen overdracht plantairflexie naar metatarsalia

Figuur 6. Ligamentaire overbelasting van de mediale voetboog bij PTTD

Figuur 7. Voorvoetabductie bij PTTD

Figuur 8. Inzakken mediaal geleng

32



Bij stadium 3 en 4 gaat de voorvoet abduceren ten opzichte van de achtervoet (too-many-toe sign, fi guur 12), en gaat de enkel verder in valgus staan. Het is niet mogelijk op één been op de tenen te staan (single heel rise test).

Inspectie van de schoenen kan nuttige informatie ople-veren. Het slijtagepatroon zal meer aan de mediale zijde komen te liggen naarmate de tibialis posterior slechter functioneert. De schacht van de schoen zal meer mediaal uitzakken in de achtervoet en middenvoet en het lopen op instabiele schoenen wordt, naarmate de tibialis zwakker wordt, steeds moeilijker.

Aanvullend onderzoek – Op een röntgenafbeelding kan vanaf stadium 2 een afwijkende stand van de botten te zien zijn. Ook kan beoordeeld worden of er reeds artrose van de betrokken gewrichten aanwezig is (fi guur 13).

Kenmerken Parameters

1 Zwelling en pijn mediaal aspect van de achtervoet, vanaf de mediale malleolus over het distale verloop van de tibialis-pees. Tenosynovitis is de predominante bron van de pijn.Lengte van de pees is intact. Single heel rise test is mogelijk met een normale varuskanteling in tenenstand. Repeterend de heel rise test uitvoeren gaat pijn doen.

Achtervoetvalgus is absentToo many toes sign is absentStandsafwijking is absent

2 Elongatie en degeneratie van de tibialis-pees veroorzaakt standsafwijking van de voet.Single heel rise test kan meestal niet meer uitgevoerd worden.

AchtervoetvalgusAbductie van de voor-voet ten opzichte van de achtervoetCollaps van het talonavicu-laire gewrichtStandsafwijking is fl exibel

3 Voorvoetvarus is gefi xeerd en minimaal 10-15 graden.Iedere beweging van de calcaneus naar inversie leidt tot een even grote compen-satoire supinatie van de voorvoet ten opzichte van de grond.De gastrocnemius-soleusgroep is verkort.Pijn in rust gaat opspelen door samen-gaande artritis.Single heel rise test is onmogelijk.

Standsafwijking is rigideMediale enkelpijn is absentLaterale enkelpijn (sub-fi bulair)

4 Door chronische excentrische belasting van de enkel in valgus ontstaat het alge-mene beeld van artritis in de enkel.

Ligamentum deltoïdeum insuffi ciëntieValgusstand van de talus Laterale enkelpijn (sub-fi bulair en talocruraal)

Tabel 1. Klinische stagering PTTD


>>

Bij een disfunctie van de tibialis posterior verandert de richting van de trekkracht van de achillespees van mediaal naar lateraal, waardoor de valgusstand van de achtervoet verder toeneemt. Als gevolg van de valguskanteling van de achtervoet ontstaat een voorvoetsupinatie (fi guur 9). Bij een lang bestaande ernstige platvoet kan valgusar-trose van de enkel ontstaan (fi guur 10).5

Diagnose De diagnose is zeker in het beginstadium vaak moeilijk te stellen. Patiënten kunnen klagen over een pijnlijke enkel aan de mediale zijde en/of een pijnlijk mediaal geleng. Soms valt de inzakkende voet op en is dat de aanleiding om een gericht lichamelijk onderzoek met aanvullend onderzoek te starten.

Lichamelijk onderzoek – Tijdens het lichamelijk onderzoek wordt gekeken of de pees pijnlijk is en of de m. tibialis posterior een normale kracht heeft. De stand van de voet en de enkel wordt beoordeeld. De kracht van de tibialis wordt beoordeeld door weerstandstesten (pijnlijk?), palpatie van de pees (pijnlijk?) en de single heel rise test (mogelijk?).6

In stadium 1 (het beginstadium) is er vaak alleen maar drukpijn op de pees, rond de mediale malleolus, en even-tueel enige zwelling (zie ook tabel 1).In stadium 2 kantelt de enkel richting valgus, en kan de mediale malleolus nog steeds drukpijnlijk zijn. Als de patiënt op de tenen gaat staan, is de persoon niet in staat om de achtervoet te inverteren (fi guur 11).

Figuur 9.Bij de voet rechts op de afbeelding (de linkervoet) is een voorvoetsupinatie ontstaan

Figuur 10.Valgusartrose van de enkel als gevolg van een lang bestaande ernstige platvoet

Figuur 11. De linkerachtervoet draait op een normale manier in tenenstand, de rechterachtervoet blijft in valgus. Hierdoor is de tenenstand moeilijker uit te voeren

Figuur 12. Op de linkerfi guur is een normale rechterenkel zicht-baar. Rechts is een rechterenkel met een gestoorde functie van de tibialis posterior, met een valguskanteling en too-many-toe sign (rode cirkel)


33

weinig wetenschappelijke literatuur over de resultaten van fysiotherapeutische behandeling bij PTTD. Bij de studies die gepubliceerd zijn, wordt de fysiotherapeutische behandeling altijd gecombineerd met inlays.9 Hyde et al.9 vonden een goed effect van excentrisch rekken van de kuitspier (in combinatie met een steunzool) bij stadium 1 van PTTD na 10 weken op de pijn en functie van de pees, maar de kwaliteit van de pees en de mate van neovascu-larisaties bleken echografisch niet te zijn verbeterd.Bij stadium 2 PTTD werden excentrische rekoefeningen en spierversterkende oefeningen van de kuitspier (in combinatie met een steunzool) vergeleken met alleen excentrische rekoefeningen van de kuitspier (in combi-natie met een steunzool).1,10-12 Er bleek geen verschil in uitkomst tussen de groepen te bestaan. De niet-opera-tieve behandelingen van een PTTD staan per stadium in tabel 2 genoemd. Voor alle stadia geldt dat, indien de klachten niet verbeterd zijn na een conservatieve behan-deling van 6 maanden, een operatieve behandeling sterk in overweging moet worden genomen.

Operatieve behandeling – Er zijn verschillende operatieve behandelmogelijkheden. Welke behandeling het beste is, hangt af van het stadium van de PTTD en de ernst van de platvoet. Verder hangt het af van de leeftijd, het activiteitenniveau, de beperkingen in het dagelijks leven en de verwachtingen van de patiënt over het functioneren na een operatie.

Stadium 1: In dit stadium is het heel zelden nodig een operatie uit te voeren, behalve bij jongere patiënten, die tevens andere ziekten hebben van het bindweefsel, zoals seronegatieve spondylarthritis. In die gevallen wordt snel overgegaan tot een operatie, omdat bij deze groep de pees de neiging heeft snel te scheuren. Oudere patiënten die een verhoogd risico hebben op een peesscheur, zijn mensen met RA, seronegatieve spondylarthritis, suiker-ziekte, hoge bloeddruk of fors overgewicht. In dit geval wordt een tenosynovectomie gedaan om een ruptuur te voorkomen. Hierbij worden de ontstoken delen rondom de pees en de peesschede verwijderd. Helaas raakt niet iedereen door deze operatie zijn pijnklachten kwijt; onge-veer 25-50% van de geopereerde patiënten houdt enige pijnklachten na de operatie.

Stadium 2: Als er nog voldoende beweeglijkheid is in het onderste spronggewricht (15 graden inversie), kan een gewrichtssparende operatie worden uitgevoerd. De stand van de achtervoet wordt verbeterd door een verplaatsing of verlenging van het hielbeen. Als de voorvoet nog niet te veel is geëxoroteerd, kan het hielbeen naar binnen worden verschoven (figuur 16). Als de voorvoet in exoro-tatie staat, moet het hielbeen worden verlengd. Hiervoor wordt vaak een stukje bot uit de bekkenkam gehaald, dat in het hielbeen wordt geplaatst (figuur 17).Naast de standsverandering van het hielbeen is een versterking van de tibialis posterior pees nodig. Dit gebeurt meestal door een peestranspositie; de lange buigpees

>>

Stadium 1 • RICE (Rust, IJs, Compressie en Elevatie)• Ontstekingsremmende pijnstillers (NSAID’s)• Gipsimmobilisatie • Oefen- en fysiotherapie

Stadium 2 • Injectie met corticosteroïden (risico op ruptuur!)• EVO (Enkel-Voet-Orthese)• Schoenadvies• Steunzolen• Oefen- en fysiotherapie

Stadium 3 • Orthopedische schoenen• Shell brace

Stadium 4 • Orthopedische schoenen

Tabel 2. Niet-operatieve behandelingen PTTD

Figuur 13. De bovenste röntgenafbeelding laat een normale linkervoet zien, de onderste figuur is de rechtervoet van dezelfde persoon, een platvoet bij een tibialis posterior ruptuur

Figuur 14. Echobeeld van een bolrond verdikte tibialis posterior pees met omrin-gende zwelling, ontsteking en oedeem

Figuur 15. Echobeeld van een tibialis posterior pees met een normale dikte, zonder zwelling en ontsteking

Voor het stellen van de diagnose is een MRI meestal niet noodzakelijk, maar deze kan wel extra informatie geven over de kwaliteit van de tibialis posterior pees. Met een echo kan beoordeeld worden in welk stadium de tibialis posterior pees verkeert (figuur 14-15).7 In stadium 1 wordt veel vloeistof rond de betrokken pees gezien. Dit komt door de ontstoken peesschede, die meer vocht afscheidt dan weer opneemt. In stadium 2 is de pees dikker dan normaal. Vanaf stadium 3 wordt een holte gevonden waar normaliter de pees behoort te lopen, omdat de pees in dwarse richting gescheurd is. De stompjes aan weers-zijden van de ruptuur zijn vaak sterk verdikt. Ook kan met een echo beoordeeld worden of de geul waarin de pees loopt, mooi glad is en of de omgeving van de pees is aangedaan. Met een echo kan de genezing van de pees en zijn omgeving gevolgd worden.8

Behandeling Niet-operatieve behandeling – De eerste behandelkeus is een conservatieve behandeling. Er is

34



van de tenen wordt dan verlegd naar die van de tibialis posterior pees. Soms moet er nog een extra correctie plaatsvinden in de middenvoet om de kanteling van de voorvoet op te heffen.13 Na de operatie voelt de voet stijf en het kost 9-12 maanden om volledig te herstellen. De resultaten van deze operatie zijn matig bij mensen met een fors overgewicht.

Stadium 3: Hier is een gewrichtssparende operatie niet meer mogelijk. De betrokken gewrichten van de achter-voet moeten worden vastgezet in de juiste stand.

Stadium 4: Bij dit stadium blijven er nog twee mogelijk-heden over. Alle betrokken gewrichten van de achtervoet kunnen worden vastgezet, een zogenaamde panartrodese. Hierbij worden de vier gewrichten van de achtervoet vastgezet, inclusief de enkel. De tweede mogelijkheid is een triple artrodese met een enkelprothese. Het voor-deel van een enkelprothese is dat de patiënt nog enige beweeglijkheid in het enkelgewricht behoudt. Echter, als de valguskanteling in de enkel zeer ernstig is, zal het tech-nisch niet mogelijk zijn nog een enkelprothese te plaatsen.

Conclusie en aanbevelingen Een onbehandelde PTTD kan leiden tot een progressieve verslechtering van de stand van de voet en uiteindelijk zelfs tot een ernstige rigide platvoet. Om dit te voorkomen, is het belangrijk dat de aandoening in een vroeg stadium herkend wordt. Helaas wordt de diagnose nog steeds vaak gemist, zelfs door orthopedisch chirurgen en fysiotherapeuten. Er wordt vaak ten onrechte gedacht dat er sprake is van een enkeldistorsie of een artritis van de enkel. Uit onderzoek is gebleken dat gemiddeld twee jaar na het ontstaan van de pijnklachten de diagnose pas gesteld wordt. Dat is jammer, omdat door deze vertraging de behandelmoge-lijkheden mogelijk verminderd zijn. Toch is de diagnose

vrij eenvoudig te stellen op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Bovendien is de aandoening in de beginstadia met vrij eenvoudige middelen te behandelen. Bij pijnklachten aan de mediale zijde van de voet/enkel dient vaker gedacht te worden aan een aandoening van de tibialis posterior pees.

Dr. I.V. van Dalen, orthopedisch chirurg, voeten enkelchirurgie Bergmankliniek Naarden.R.C. Wonink, registerpodoloog, echografi st voor MSU-F&A, poli-kliniek orthopedie, Bergmankliniek Naarden.


Figuur 16. Voorbeeld van een platvoetcor-rectie door het veranderen van de stand van het hielbeen

Figuur 17. Voorbeeld van een laterale kolomverlenging gecombineerd met een correctie van de stand van de voorvoet Referenties

1. Mosier SM, Pomeroy G, Manoli A. Pathoanatomy and etiology of posterior tibial tendon dysfunction. Clin Orthop Relat Res 1999;365:

12-22.2. Kohls-Gatzoulis J, Angel JC, Singh D, HaddadF, Livingstone J, Berry G.

Tibialis posterior dysfunction: a common and treatable cause of adult acquired fl atfoot. BMJ 2004;329:1328-1333.

3. Jain NB, Omar I, Kelikian AS, van Holsbeeck L, Grant TH. Prevalence of and factors associated with posterior tibial tendon pathology on sonographic assessment. PM&R 2011;3:998-1004.

4. Kamiya T, Uchiyama E, Watanabe K, Suzuki D, Fujimiya M, Yamashita T. Dynamic effect of the tibialis posterior muscle on the arch of the foot during cyclic axial loading. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2012;27:

962-966. 5. Rabbito M, Pohl MB, Humble N, Ferber R. Biomechanical and clinical

factors related to Stage I posterior tibial tendon dysfunction. J Orthop Sports Phys Ther 2011;41:776-784.

6. Kulig K, Lee SP, Reischl SF, Noceti-de Wit L. Effect of tibialis posterior tendon dysfunction on unipedal standing balance test. Foot Ankle Int 2015;36:83-89.

7. Miller SD, Van Holsbeeck M, Boruta PM, Wu KK, Katcherian DA. Ultrasound in the diagnosis of posterior tibial tendon pathology. Foot Ankle Int 1996;17:555-558.

8. DeOrio JK, Shapiro SA, McNeil RB, Stansel J. Validity of the posterior tibial edema sign in posterior tibial tendon dysfunction. Foot Ankle Int 2011;32:189-192.

9. Dhukaram V, Hyde AK, Best A. Management of early tibialis posterior dysfunction by structured physiotherapy. Orthopaedic Proceedings 2011;93-B (SUPP IV) 481.

10. Kulig K, Lederhaus ES, Reischl S, Arya S, Bashford G. Effect of eccentric exercise program for early tibialis posterior tendinopathy. Foot Ankle Int 2009;30:877-885.

11. Houck J, Neville C, Tome J, Flemister A. Randomized controlled trial comparing orthosis augmented by either stretching or stretching and strengthening for stage II tibialis posterior tendon dysfunction. Foot Ankle Int 2015;36:1006-1016.

12. Alvarez RG, Marini A, Schmitt C, Saltzman CL. Stage I and II posterior tibial tendon dysfunction treated by a structured nonoperative management protocol: an orthosis and exercise program. Foot Ankle Int 2006;27:2-8.

13. Parsons S, Naim S, Richards PJ, McBride D. Correction and prevention of deformity in type II tibialis posterior dysfunction. Clin Orthop Relat Res 2010;468:1025-1032.


35

Toolkit voor paramedici

K N G F - S E R V I C E36


Voorkomen is beter dan genezen

K N G F - S E R V I C E36

tegelijk, maar het is verre van efficiënt, niet effectief en kost je bovendien onnoemelijk veel energie. Je kunt je veel beter op één ding focussen en dat goed doen.”

Gevoeliger voor stressVan Roosmalen ziet in zijn werk en omgeving ook dat vrouwen meer last hebben van stress. Vooral vrouwen die zelfstandig ondernemer zijn en in de dienstensector werken, ervaren sneller stress. “Deze vrouwen vinden het prettig om het de ander naar de zin te maken, om een ander ‘een genoegen’ te doen. Vaak zijn ze ook nog perfectio-nistisch. Voor je het weet ben je het alleen anderen naar de zin aan het maken en verlies je de grip.” Bovendien vinden vrouwen het – anders dan mannen - lastig om zich helemaal emotioneel ‘vrij’ te voelen. “Vrouwen vinden toch dat ze even snel dat wasje kunnen draaien of naar hun moeder moeten. Echt ontspannen om de batterij op te laden ben je dan dus niet. Als mannen vrij zijn, zijn ze emotioneel ook echt vrij”, vertelt Van Roosmalen.

BlijBelangrijk is dus dat je balans houdt. Dat je je eigen stressfactoren herkent en erkent. Van Roosmalen: “Stressfactoren heeft iedereen en deze zijn voor iedereen anders. Waar jij blij van wordt, ziet een ander als een onmogelijke opgave. Het herkennen en accepteren van

Balans is het toverwoord

Stress. Het hoort bij deze tijd waarin iedereen druk is. Een beetje is niet erg, maar als de balans tussen inspanning en ontspanning steeds verder zoekraakt, kun je vroeg of laat te maken krijgen met allerlei lichamelijke en psychische klachten. Een burn-out, hart- en vaatziekten, angstaan-vallen en paniekklachten, ze liggen allemaal op de loer.

DooddoenerWie googelt op ‘stress’, krijgt legio artikelen en weten-schappelijke onderzoeken voorgeschoteld over de symp-tomen van stress en hoe stress te voorkomen is. Vooral de (jonge) vrouw is gevoeliger voor stress, zo blijkt uit die artikelen en onderzoeken. Generaliserend zijn vrouwen ten opzichte van de meeste mannen vaker onzeker. Ze maken zich sneller druk, stellen zich dienstbaarder op, zijn gevoe-liger voor sfeer en vinden het lastiger om met conflicten om te gaan. En bovendien multitasken vrouwen wat af. Vooral dat laatste is een dooddoener volgens neuro-psychologe Elke Geraerts in haar boek Mentaal Kapitaal: “Omdat we onze aandacht steeds van de ene naar de andere bezigheid verleggen, zijn we minder productief. Multitasking maakt het onmogelijk om bewust nieuwe informatie te verwerken en het geeft ons het gevoel dat we onze zelfcontrole verliezen.” Coach en trainer Marco van Roosmalen onderstreept dat: “Multitasken is iets waar vrouwen altijd trots op zijn geweest. Je doet veel

Je bent een bevlogen ondernemer met je eigen, goedlopende fysiopraktijk. Je werkt hard, en een uurtje extra hier of

daar maakt jou niet uit. Je onderneming vaart er immers wel bij. Ook privé houd

je alle ballen hoog. Want thuis wacht je gezin, het huishouden én je sociale leven. Je hebt een strak schema, één

kink in de kabel betekent: stress! Tijdig je stressfactoren herkennen, erkennen en de juiste balans creëren kan een hoop

leed voorkomen. Tekst: Karen Terpstra, Interpolis ‘Je kunt je veel beter op één ding

focussen en dat goed doen’

• Chapeau

37


Voordelen van uw lidmaatschapInterpolis biedt KNGF-leden 10% korting op de arbeidsonge-schiktheidsverzekering voor zelfstandigen. Verder bieden KNGF en Interpolis samen vier keer per jaar de workshop Ontspannen Ondernemen aan voor € 45 per lid. Tijdens de workshop krijg je ondersteuning in het vinden van de juiste balans. Onder leiding van twee ervaren trainers, Marco van Roosmalen en Cor van der Donk, ga je met een kleine groep aan de slag. Je leert jouw interne en externe bronnen van spanningen herkennen en je krijgt praktische handvatten hoe ermee om te gaan. De workshop schetst herkenbare praktijksituaties en geeft je bruikbare tips die je direct kunt toepassen. De eerstvolgende workshop vindt plaats in Alkmaar.

Meer weten? Mail naar [email protected] of ga naar www.interpolis.nl/kngf. Meer informatie over de voordelen van uw lidmaatschap? Ga naar www.kngf.nl.

• Chapeau

37

zegt Van Roosmalen. “Omarm je stressfactoren, accep-teer dat ze er zijn en kijk naar oplossingen.” Tijdens de training krijgen deelnemers concrete handvatten aange-reikt die kunnen helpen de juiste balans te creëren. “Die handvatten zijn heel persoonlijk. Het kan bijvoorbeeld zijn dat we je adviseren met je partner te praten om te kijken bij welke taken de partner kan ondersteunen. Of we geven je het advies om duidelijk en vanuit het positieve met je personeel te communiceren over jouw verwach-tingen.” Van Lierop heeft de training inmiddels gevolgd en als heel positief ervaren. “De groepsdynamiek was bijzonder goed. Open en veilig. De integere houding en heldere communicatie van de trainers is zeer prettig. Ik ben bewuster geworden van mijn manier van denken en hoe deze bepalend kan zijn voor de perceptie van mijn werkelijkheid en de invloed op mijn werkstijl. Duidelijk communiceren, je verwachtingen expliciet maken helpt mij. Voor iedere ondernemer is deze training een must. Het kan veel leed, frustratie, overbelasting en verlies van werkplezier voorkomen.”

Patronen doorbrekenIedere deelnemer aan de training Ontspannen Ondernemen neemt na afloop een boekje mee naar huis waarin, op basis van de verkregen inzichten, concrete afspraken met zichzelf staan. Het streven is die afspraken op korte termijn na te komen. Dat helpt om de juiste balans te creëren. Van Lierop heeft ook zo’n boekje. Zij heeft met zichzelf afgesproken dat ze meer in blokken gaat werken. “Minder ‘even snel dit en even snel dat’.” Bovendien wil ze op tijd komen, zodat ze rustig kan starten en zich goed kan voorbereiden. “Het is best lastig om ingesleten patronen te doorbreken, maar ik ben stappen aan het zetten. En dat voelt goed!”

die persoonlijke factoren van stress is belangrijk om ervoor te zorgen dat je tot aan het randje mag en er niet overheen gaat.” Marloes van Lierop (39) heeft sinds 2008 een eigen fysiotherapiepraktijk en is bestuurslid bij NVFS. In 2013 rondde ze een masteropleiding manuele therapie af. “Ik begon in 2008 mijn praktijk en heb lange tijd alleen gewerkt. Omdat het aantal patiënten toenam en het me prettiger leek om samen te werken, besloot ik na verloop van tijd iemand in dienst te nemen. Ik dacht dat me dit werk zou besparen, maar ik verkeek me op de tijdsinves-tering die goed werkgeverschap met zich mee brengt. Onbewust ging ik er bovendien te veel vanuit dat wat voor mij vanzelfsprekend is, voor mijn collega ook zo zou zijn. Ik leerde toen al hoe belangrijk helder communiceren is.” Die ervaring en de vragen ‘Hoe voorkom ik dat ik uitloop met vaak dezelfde patiënten?’ en ‘Hoe blijf ik trouw aan mezelf?’ waren uiteindelijk redenen voor Van Lierop om zich aan te melden voor de training Ontspannen Ondernemen. Deze training verzorgt Van Roosmalen samen met collega Cor van der Donk vier keer per jaar voor fysiotherapeuten van het KNGF.

Aanpakken zonder wegduwenTijdens de training Ontspannen Ondernemen leer je je persoonlijke stressfactoren herkennen, erkennen en accepteren. “Aanpakken zonder wegduwen noem ik dat”,

ww

w.s

hutt

erst

ock.

com

/Kuz

nets

ov D

mitr

iy

Dag van de Fysiotherapeut

Vrijdag 4 november is de Dag van de Fysiotherapeut, úw dag dus!

Locatie: de Fabrique te Utrecht

Meer info: www.dvdf.nl

mis ’m niet!

Vrijdag 4 november 2016

Dag

van d

e Fysiotherap

eut

Mede mogelijk gemaakt door

Dag

van d

e Fysiotherap

eut

NVFS

NVMT

SPEC IAL I S TENKATERN

4243

44

Topzorg voor Nederlandse sporterIntentieverklaring Sportzorg Alliantie

In MemoriamPaul Knapen

Heads Up! Veel bekende sprekers op NVMT-symposium over hoofd/hals

SPECIALISTENKATERN

REDACTIE: de Beroepsinhoudelijke verenigingenCOÖRDINATIE EN EINDREDACTIE: Lidwien van Loon

39

NVFK

41Klompvoetzorg en PROM Kinderfysiotherapie Nieuwe richtlijnen

NVFG

40Meer aandacht voor minder zitten Sedentair gedrag en gezondheid van ouderen

NVRF

46Van hulpvraag naar hulpmiddelBoekbespreking De Matrix

40 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NNGB voor ouderen Nederlandse Norm Gezond Bewegen voor ouderen (≥ 55 jaar): een halfuur ten minste matig intensief lichamelijk actief zijn (≥ 3 MET) op minimaal vijf, maar bij voorkeur alle dagen van de week. Deze norm wordt momenteel door de Gezondheidsraad herzien.


N

VF

G |

NE

DE

RL

AN

DS

E V

ER

EN

IGIN

G V

OO

R F

YS

IOT

HE

RA

PIE

IN

DE

GE

RIA

TR

IE

Sedentair gedrag gaat gepaard met een substantieel verhoogd risico op vroegtijdige sterfte en een snellere afname van het lichamelijk functioneren, ook op hogere leeftijd. Het beoefenen van licht intensieve fysieke activiteiten lijkt al voldoende te zijn om gunstige gezondheidseffecten teweeg te brengen. Praktijkrichtlijnen moeten daarom gaan over de optimale balans tussen het stimuleren van bewegen en het voorkomen en/of onderbreken van stilzitten. Dat levert waarschijnlijk meer gezondheidswinst op.Tekst: Sophie van Dongen MSc en prof. dr. Marjolein Visser PhD

In de afgelopen jaren is in de wetenschap het inzicht ontstaan dat het voor de gezondheid en zelfredzaamheid van ouderen niet alleen belangrijk is om te voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) voor ouderen, maar ook om sedentair gedrag zoveel mogelijk te beperken en onderbreken.

LAAG ENERGIEVERBRUIKSedentair gedrag omvat het scala aan activi-teiten die in wakkere toestand zittend of liggend worden uitgevoerd en gepaard gaan met een laag energieverbruik (1,0-1,5 MET) (figuur 1). Voorbeelden hiervan zijn zittend of liggend televisiekijken, lezen, muziek luisteren of andere zittende hobby’s beoefenen. Sedentaire bezigheden hebben een aanzienlijk tijdsaandeel in de totale dagelijkse bewegingsintensiteit van ouderen: volgens onderzoek van de Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA), uitgevoerd door de Vrije Universiteit Amsterdam onder 1.278 Nederlandse ouderen (60-100 jaar), gaat het om gemiddeld 10,3 uur per dag.

Figuur 1. Schematische weergave van slaap, sedentair gedrag, licht intensieve fysieke activiteit en matig tot zwaar intensieve fysieke activiteit bin-nen het volledige spectrum van energieverbruik

CONSEQUENTIES OP HOGERE LEEFTIJD Al dit zitten en liggen heeft nadelige gezond-heidsconsequenties, zo blijkt ook uit het LASA-onderzoek: de 25% meest sedentaire

Nederlandse ouderen (mannen: > 9,2 uur/dag; vrouwen: > 9,7 uur/dag) hadden een maar liefst 83% hoger risico om binnen 4,5 jaar te overlijden (hazard ratio = 1,83; 95% betrouw-baarheidsinterval = [1,01 – 3,30]) dan de 25% minst sedentaire ouderen (mannen: < 5,2 uur/dag; vrouwen: < 5,8 uur/dag), en dit na correctie voor demografische, sociale en gezondheids- en leefstijlgerelateerde factoren, waaronder fysieke activiteit (figuur 2). De deelnemende ouderen verslechterden bovendien sneller in het uitvoeren van twee objectieve mobiliteitstests naarmate ze drie jaar eerder een hogere mate van sedentair gedrag hadden gerapporteerd (Ptrend = 0,070).

Figuur 2.Het verband tussen sedentair gedrag (in geslachtsspecifieke kwartielen) en 4,5-jaars sterfterisico’s in 1.278 oudere deelnemers van de Longitudinal Aging Study Amsterdam

DOSISAFHANKELIJK VERBANDDe Nederlandse observaties worden inmid-dels ondersteund door diverse prospectieve bevindingen in buitenlandse ouderenstudies. Sedentair gedrag is daarbij zowel met vragen-lijsten als met behulp van accelerometers bepaald, en de resultaten wijzen vrijwel allemaal op een dosisafhankelijk verband. De eensgezinde conclusie luidt dan ook dat seden-tair gedrag – ook op oudere leeftijd – gepaard gaat met een substantieel verhoogd risico op vroegtijdige sterfte en een snellere afname van het lichamelijk functioneren. Het beoefenen van licht intensieve fysieke activiteiten (1,5-3,0 MET; figuur 1) lijkt al voldoende om gunstige gezondheidseffecten teweeg te brengen.

IMPLICATIES VOOR BELEIDTerwijl onderzoek naar de gezondheidseffecten van beweeggedrag van ouderen nog in volle gang is, lijkt het niet voorbarig om de reeds opge-dane wetenschappelijke inzichten te vertalen naar gezondheidszorgbeleid. Juist bij de aanpak

van sedentair gedrag lijken verbeterkansen te liggen. Dat geldt voor het grote percentage ouderen (35,8%) dat weliswaar fysiek actief (ze halen de NNGB), maar toch sedentair is (afkap-punt gebaseerd op de mediane sedentaire tijd; mannen: > 7,4 uur/dag; vrouwen: > 7,6 uur/dag), en zo mogelijk nog meer voor de ouderen die zowel inactief als sedentair zijn (11,9%). Tot die laatste groep behoren de meest kwetsbare ouderen voor wie reductie van sedentair gedrag waarschijnlijk beter haalbaar is dan voldoen aan de NNGB.

IMPLICATIES VOOR DE PRAKTIJKMet dit als (extra) doel kunnen fysiotherapeuten bewegingsgerichte zorg breder uitleggen en beter aansluiten bij andere behandeldoelen, zoals het vergroten van spierkracht en balans, valpreventie en het behoud of herstel van zelf-redzaamheid, mobiliteit en kwaliteit van leven. Praktijkrichtlijnen zouden dus – meer dan nu het geval is – moeten gaan over de optimale balans tussen het stimuleren van bewegen (in verschil-lende intensiteiten) en het voorkomen en/of onderbreken van stilzitten, omdat deze veelzij-dige, complementaire benadering waarschijnlijk meer gezondheidswinst zal opleveren.

Sophie van Dongen is onderzoeker bij de afdeling

Gezondheidswetenschappen van de Faculteit

der Aard- en Levenswetenschappen aan de Vrije

Universiteit Amsterdam.

Marjolein Visser is epidemioloog en als hoogleraar

werkzaam aan Healthy Aging van de afdeling

Gezondheidswetenschappen aan de Vrije

Universiteit Amsterdam en aan EMGO Institute

van het VUmc in Amsterdam. Ze zijn bereikbaar

via [email protected]

Sedentair gedrag en gezondheid van ouderen

Meer aandacht voor minder zitten

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Meer informatie kunt u vinden in FysioPraxis december 2015/januari 2016 (FP10-2015, pag. 32-35).


6 maanden door een gespecialiseerd team van ervaren kinderorthopeden, gipsmeesters en instrumentmakers.

Meer informatie:• Voor een overzicht van de 18 Nederlandse

klompvoetcentra, kijk op www.orthopeden.nl. De NOV toetst jaarlijks of deze centra nog aan de criteria voldoen.

• Voor informatie over de richtlijn, kijk op www.richtlijnendatabase.nl.

• Voor informatie voor patiënten, verwijs naar www.zorgvoorbeweging.nl.

Richtlijn klompvoetzorgOp initiatief van de patiëntenvereniging Nederlandse Vereniging Klompvoetjes (NVK) is in goede samenwerking met de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) de richtlijn voor de primaire behan-deling van kinderen met klompvoetjes tot stand gekomen. Als gevolg daarvan zijn er nu klompvoetcentra verspreid over heel Nederland waar ouders met een gerust hart met hun kind terechtkunnen. Kijk voor meer informatie op www.klompvoet.nl.

Klompvoetzorg in specialistische centra

Sinds 2014 krijgen baby’s die geboren worden met klompvoetjes, allemaal dezelfde behan-deling in Nederland. De behandeling vindt plaats in een van de klompvoetbehandelcentra. Dit is het resultaat van de Richtlijn Primaire Idiopathische Klompvoet, vastgesteld door de NOV. Het doel van de richtlijn is te komen tot optimalisatie van de zorg voor baby’s met klompvoetjes. De richtlijn is gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek naar de beste behandeling. Daarnaast heeft de ervaring en voorkeur van patiënten en hun ouders een rol gespeeld. De richtlijn beschrijft onder meer de behandeling volgens Ponseti bij baby’s onder de

PROM KinderfysiotherapieIn samenwerking met de afdeling IQ healthcare van het Radboudumc is gestart met de ontwik-keling van een Patient Reported Outcome Measure (PROM) voor kinderen. Bijna 80% van de hulpvragen binnen de kinderfysiotherapie in Nederland bij kinderen tussen 0 en 12 jaar is gericht op motorische ontwikkelingspro-blematiek en orthopedische problematiek. Literatuuronderzoek heeft uitgewezen dat er voor deze hulpvragen geen geschikte PROM voorhanden is. Daarom heeft de NVFK bij het KNGF een projectvoorstel ingediend om een PROM voor de kinderfysiotherapie te ontwik-kelen.

Dit voorstel is gehonoreerd. Per 1 januari 2016 zijn we van start gegaan. De looptijd van het project is één jaar. In de eerste fase is vanuit de literatuur een algemene lijst opgesteld met motorische ontwikkelingsdomeinen in de leef-tijdscategorieën 0-4, 4-8, 8-12 en 12-16 jaar. Ruim 45 collega’s hebben in de onlineversie van deze lijst aangegeven in welke domeinen de hulpvragen van kind en ouders liggen. Ook aan ouders, leerkrachten lichamelijke opvoeding en kinderartsen is gevraagd deze lijst in te vullen. Begin juni heeft er een bijeenkomst van de klankbordgroep kinderfysiotherapeuten plaats-gevonden, om consensus te bereiken over de te includeren domeinen. Onder kinderfysiothera-peuten zal een concept-PROM worden uitgezet.

De psychometrische eigenschappen worden vervolgens bepaald om daarmee te beoordelen of de ontwikkelde PROM daadwerkelijk ingezet kan worden in de kinderfysiotherapeutische praktijk. Het NVFK-bestuur houdt u op de hoogte van de ontwikkelingen.

Fijne en Grove motorischeontwikkeling

Orthopedischeproblematiek

Zuigelingenasymmetrie

Overige categorieën N

VF

K |

NE

DE

RL

AN

DS

E V

ER

EN

IGIN

G V

OO

R K

IND

ER

FY

SIO

TH

ER

AP

IE

Figuur 1. Hulpvragen 0-12 jaar De belangrijkste categorieën hulpvragen in de kinderfysiotherapie bij kinderen van 0-12 jaar (n=1.461): Fijne en grove motorische ontwikke-

ling: 60%; Orthopedische problematiek: 17%; Zuigelingenasymmetrie: 10%; Overige catego-rieën 12%.


Sportmedisch Congres 24-25 november

NVFS jubileertTijdens het Sportmedisch Congres op 24 en 25 november in Ermelo viert de NVFS haar 35-jarige bestaan. Aan het jubileum wordt op gepaste wijze

aandacht besteed. Reserveer daarom de data alvast in uw agenda. Voorafgaand aan het congres wordt de jaarlijkse ALV gehouden. Via onze nieuwsbrieven, de Nieuwsflits en FysioPraxis houden het bestuur en de congrescommissie u op de hoogte van de feestelijk-heden en het congresprogramma dat in samenwerking met de VSG wordt uitgewerkt.


NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Op 10 mei 2016 hebben diverse sportzorgpartners onder toeziend oog van Cees-Rein van den Hoogenband de intentieverklaring voor de Sportzorg Alliantie ondertekend. Een grote stap voor iedere sporter in Nederland. Goed georganiseerde (para)medische zorg in de sport is binnenkort niet langer weggelegd voor alleen topsporters, maar is dan voor iedereen bereikbaar. Iedere sporter, van beginnend en amateur tot aan chronisch ziek en geblesseerd, verdient sportzorg op topniveau.Bron: Gezamenlijk persbericht van de VSG, NVFS, NOC*NSF,

NVvSP, VSPN en NBLP

Intentieverklaring Sportzorg Alliantie

Topzorg voor Nederlandse sporter

zorgverleners in de sport. We weten elkaar nu goed te vinden, waardoor de topsporter de best mogelijke zorg krijgt. De zorg voor de topsporter moet eigenlijk een voorbeeld zijn voor de zorg voor iedereen die aan sport en bewegen doet of wil gaan doen. Met de ondertekening van de Sportzorg Alliantie gaan we met alle betrokken partijen hier keihard aan werken.”

TOEGANKELIJKDe partners van de Sportzorg Alliantie geven

Cees-Rein van den Hoogenband, chef-arts bij NOC*NSF, benadrukte op het moment van de ondertekening dat het van enorm belang is dat de (para)medische zorg voor sporters goed georganiseerd is. Vanuit zijn ervaring als arts in de topsport weet hij dat dit niet van de ene op de andere dag geregeld is. Van den Hoogenband: “Negen jaar lang was de zorg in de topsport enorm versnipperd. Door intensief met elkaar samen te gaan werken, is er nu een natuurlijke verbintenis gekomen tussen diverse

V.l.n.r.: Hardy Menkehorst (VSPN), Anja van Geel (VSN), Ellen Nuijten (NVvSP), Cees-Rein van den Hoogenband (NOC*NSF), Anja Bruinsma (VSG) en Bart Smit (NVFS) tijdens het ondertekenen van de Sportzorg Alliantie


Partners Sportzorg Alliantie• Vereniging Sportgeneeskunde (VSG)• Nederlandse Vereniging

voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg (NVFS)

• Genootschap voor Sportmassage (NGS)• Vereniging Sportdiëtetiek Nederland (VSN)• Nederlandse Vereniging voor

Sportpsychologie (NVvSP)• Vereniging van Sportpodotherapeuten

Nederland (VSPN)• Nederlandse Beroepsvereniging voor

Leefstijlprofessionals (NBLP)


Op 9 mei jl. bereikte het bestuur van de NVFS het bericht dat Paul Knapen overleden was. Ongeloof en ontzetting volgden op dit bericht.

Paul was een van de 16 actieve regiocoaches van de NVFS. Samen met Jeroen Regtop was hij vanaf 2004 regiocoach in Limburg, als opvolger van Roger op ’t Veld. Hij liet zich kennen als een actieve collega die wist wat er in zijn regio speelde en actief meedacht over activiteiten die pasten in het beleid van de NVFS. Paul was de spil binnen Sportfysiotherapie Limburg en sinds vrijwel het eerste uur betrokken bij de oprichting en organisatie. Met zijn inzet bracht hij een flinke dosis humor en onbevangenheid mee. Paul was als sportfysiotherapeut enorm gedreven en bouwde een succesvolle praktijk op in Nederweert. Vanuit zijn praktijk toonde hij betrokkenheid met de gemeenschap door de participatie van jeugd en ouderen te stimuleren en te ondersteunen.Op 28 april was Paul nog actief als deelnemer in de laatste regiocoachbijeenkomst. We zijn als bestuur geschokt en verslagen door zijn overlijden. Zijn inzet en enthousiasme zullen we bijzonder missen. We wensen zijn vrouw, kinderen, naaste familie en vrienden heel veel sterkte om dit verlies te verwerken.

Namens bestuur en de NVFS-regiocoaches,

Hans Bloo (NVFS-bestuurslid Wetenschap &

Scholing) en Jeroen Regtop (NVFS-regiocoach)

In Memoriam

Paul Knapen

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

als bestuur van de NVFS ondersteunen, omdat we van mening zijn dat daarmee de positie van de sportzorg meer vanuit de inhoud wordt gestuurd. Door proactief te handelen vanuit gezamenlijkheid kunnen we beter sturen in de samenwerking met grote partijen als het NOC*NSF en VWS.

PROJECTPLANIn projectvorm werken we naar een convenant toe. Daarin staat precies aangegeven waar de sporter naartoe moet in alle fasen van zijn/haar revalidatie, training of topprestatie om de juiste begeleiding te krijgen. De eerste fasen van het projectplan zijn voornamelijk gericht op het beschrijven en inrichten van het totale speelveld van de sportzorg, de verschillende behandelaars en hun specifieke producten, de kwaliteitseisen die daaraan zijn verbonden, en de mogelijkheden die de sporter daarin heeft.Daarnaast wordt sportzorg.nl het platform waar alles samenkomt en alle aangesloten sportzorg-behandelaars vindbaar worden. Met dit platform krijgt de sporter zicht op waar hij/zij de juiste sportzorg kan halen. Ook wordt er uitgelegd wat het verschil is tussen zorg vanuit de sportzorg-keten en reguliere zorg. Dit is een ontwikkeling die het NOC*NSF zeer op prijs stelt, omdat men van mening is dat daarmee de totale kwaliteit van de sportzorg stijgt. Kwaliteit die nodig is om de topsport in Nederland optimaal te bedienen. NOC*NSF werkt graag met netwerken samen die hoogwaardige kwaliteit leveren.

DISCUSSIE We starten met het project Gezond Presteren, een totaalprogramma waarin het aankomende talent in de topsport op de juiste manier geïn-formeerd wordt om optimaal te presteren in zijn of haar sport. Juist de gezamenlijke aanpak in deze is uniek. Tot op heden is deze onvoldoende vormgegeven. In de eerste gesprekken leverde dit al een inspirerende discussie op, die duide-lijk maakte dat iedere behandelaar een ander perspectief heeft en in deeltrajecten een goede bijdrage kan leveren, maar de sporter in totali-teit niet veel verder helpt.

SAMENWERKENWe gaan de komende tijd nog veel discus-sies met elkaar voeren. Daarin kunnen we de meerwaarde van de sportfysiotherapeut goed positioneren. Samenwerken is van deze tijd en levert meer resultaat op, wat al gebleken is in de gezamenlijk ontwikkelde producten van NVFS en VSG. Ook staan de eerste afspraken gepland met zorgverzekeraars om te komen tot ketenafspraken met bijpassende vergoeding. Gezamenlijk optreden lijkt hierin effectief te zijn. We houden jullie op de hoogte.

met de intentieverklaring aan binnen afzien-bare tijd samen te werken aan toegankelijke sportzorg voor iedereen. Met de Sportzorg Alliantie kunnen alle sportzorgverleners vanuit één centraal punt met elkaar samenwerken en communiceren, waardoor de sportzorg door heel Nederland goed op elkaar is afgestemd. De kwaliteit van de Nederlandse sportzorg wordt hiermee naar het hoogst haalbare niveau getrokken. De sporters, zowel de startende sporters als nog-niet-sporters, de geblesseerde sporters en chronisch zieke sporters, plukken hier uiteindelijk de vruchten van. Ze krijgen in de toekomst vanuit één centraal punt toegang tot op maat gesneden sportzorg en informatie hierover.

VINDBAARSportbonden, sportkoepels, trainers en andere gelieerde sportorganisaties kunnen op hun beurt ook op één centraal punt terecht voor kennis-deling en communicatie met de sportzorgver-leners. Op deze manier weten deskundigen op allerlei gebied elkaar gemakkelijk te vinden en krijgt de sportzorg een vaste, vindbare plek in de sport. Met de intentieverklaring is sportzorg op topniveau binnen afzienbare tijd niet alleen meer weggelegd voor de topsporter, maar voor iedereen.

PRODUCTONTWIKKELINGAls bestuur van de NVFS zijn we erg blij met de intentieverklaring en zetten we tal van acti-viteiten in werking. Zo gaan we op basis van de beroepscompetentieprofielen de overlappende maar zeker ook de complementerende zaken beschrijven en uitwerken. Vanuit het gezamen-lijke standpunt gaan we de producten voor de sporter ontwikkelen. Een ontwikkeling die we



NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

In CineMec in Ede vond op 23 april het NVMT-symposium ‘Heads Up!’ plaats. Daarin stond het thema hoofd/hals centraal. Wat het symposium zo bijzonder en uitdagend maakte, was de combinatie van gerenommeerde internationale sprekers, zoals dr. Roger Kerry en dr. Sue Reid, en met bekende sprekers uit eigen land, zoals dr. Anton de Wijer en dr. René Castien. Het was dan ook volle bak. De congrescommissie zette een grensver-leggend evenement op de kaart.Tekst: Huub Vossen | Fotografie: Mike Poodt

Onder leiding van Marloes Thoomes die het stokje had overgenomen van Stefan Buikema, werd het symposium van tevoren al flink in de kijker gezet. Zo ondernam Thoomes ter promotie van het symposium een fietstocht van 110 kilo-meter naar de unieke congreslocatie in Ede om het symposium voor te bereiden. Ook werden de sociale media breed ingezet, ruim voor, tijdens en na het symposium. Tweetredacteur Gerdie Schreuders verzorgde de sociale media tijdens het symposium. Er werden die dag 640 berichten over het symposium verspreid met een totaal bereik van ruim 460.000 volgers.

OPENINGNVMT-voorzitter Gerard van der Wees bena-drukte in zijn openingswoord het belang van eenheid onder de manueel therapeuten: “Wij

Heads Up!

Drukbezocht NVMT-symposium

zijn er voor alle manueel therapeuten, ongeacht in welk register ze staan ingeschreven.”

Vervolgens sprak dagvoorzitter Pieter Dijkstra, manueel therapeut en hoogleraar revalidatie-geneeskunde UMCG, die het thema hoofd/hals inleidde en het publiek meenam in zijn visie op het onontgonnen terrein van tinnitus en de relatie met de cervicale wervelkolom en de kaak. Dijkstra vroeg zich af hoe de complexiteit van deze klachten in deze regio te beïnvloeden zijn en wat de rol is van centrale sensitisatie bij tinnitus. Wat is er bekend over manueel thera-peutisch beïnvloeden vanuit de reviews? Vanuit welk perspectief moet er gedacht worden? Is beïnvloeding mogelijk, bijvoorbeeld vanuit een somatosensorisch denkmodel, en welke rol speelt een rotatiebeperking bij het ontstaan van tinnitus? Het werd een interessante exercitie.

KEYNOTE-LEZINGENDe sprekers die specifiek voor dit symposium geselecteerd waren op hun deskundigheid in de complexiteit van de hoofd-halsregio, gingen in op vragen over:• multifactoriële componenten vanuit de kaak

en de nek;• de gevolgen van deze componenten, zoals

hoofdpijn en duizeligheid;• het inschatten van risico’s van interventies in

deze regio.Hierna volgt een samenvatting van de lezingen.

CERVICALE ARTERIËLE DISFUNCTIERoger Kerry opende zijn lezing met formidabel gitaarspel. Na deze verrassing besprak hij de anatomie en fysiologie van de cervicale arteriën en de klinische implicaties voor het handelen van de manueel therapeut. Hij stak van wal met het onderwerp Cervical Arterial Dysfunction (CAD). Daarbij maakte hij de problematiek bij dit onderwerp gelijk duidelijk: er bestaat geen valide klinische test om CAD te testen. Ook

al is er een IFOMT-framework voor de CAD, de klinische besliskunde ten aanzien van CAD blijft lastig. Volgens Kerry wordt bij dergelijke concepten een algoritme gevolgd dat achteraf te nauw blijkt. Vanuit een epidemiologisch standpunt is het risico zeer klein op een incident als gevolg van manueeltherapeutisch handelen aan de cervi-cale wervelkolom, gaf Kerry aan. Epidemiologen wijzen manueel therapeuten steeds weer op het lage risico van arteriële disfunctie bij cervi-cale manipulatie. Er zijn echter symptomen te herkennen die kunnen duiden op een vroegtij-dige manifestatie van CAD, zoals hoofdpijn en nekpijn. Het belangrijkste kenmerk voor serieuze pathologie is echter dat een patiënt aangeeft een onbekende en totaal andere pijn te ervaren. Een andere valkuil voor manueel therapeuten is dat een afwijkend effect vaak niet ontstaat door een therapeutische interventie, maar doordat de patiënt hulp zoekt bij de manueel therapeut met klachten die lijken op musculoskeletale klachten maar die in werkelijkheid een vroege presentatie van serieuze pathologie zijn. De relativerende boodschap is volgens Kerry wel dat manueel therapeuten zich niet moeten laten domineren door angst om manueeltherapeu-tisch te handelen aan de cervicale wervelkolom. Roger sloot af met de boodschap: “It’s not the intervention, it’s the clinical reasoning.”

MANUELE THERAPIE BIJ HOOFDPIJN René Castien gaf als coauteur van een recent gepubliceerde Delphi-studie in Manual Therapy


Het volgende NVMT-symposium is gepland op 8 april 2017 en heeft als thema Neurodynamica 2017.


NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIEeen mooi overzicht van de fysieke tests die

door experts worden aanbevolen. Ook gaf hij aan welke tests gebruikt kunnen worden bij de verschillende vormen van hoofdpijn. Dit overzicht leidde hij in met een betoog over de ‘life time’ prevalentie van hoofdpijn. Die blijkt ongeveer 90% te zijn. Daarmee is hoofdpijn de meest voorkomende neurologische aandoening binnen het werkveld van huisarts en neuroloog. Om onderscheid te kunnen maken tussen primaire hoofdpijn (migraine en clusterhoofd-pijn) en secundaire hoofdpijn (cervicogene hoofdpijn en CMD), is de anamnese het belang-rijkste diagnostische middel, gaf Castien aan. Daarna kan worden vastgesteld welke relaties er zijn tussen de hoofdpijn en de cervicale wervelkolom door manueel therapeutisch onderzoek uit te voeren (Range of Motion, Pain Presure Thresholds, Cranial Cervical Flexion Test, Flexion Rotationtest etc.). De classificatie van hoofdpijn in combinatie met de bevindingen van het lichamelijk onderzoek vormen vervol-gens het uitgangspunt voor de behandeling. Wordt daarbij een hoogcervicale manipulatie overwogen, dan moet de manueel therapeut eerst een risicoanalyse maken, benadrukte Castien.

CERVICOGENE DUIZELIGHEIDSue Reid maakte meteen duidelijk dat patiën-ten met duizeligheidsklachten in 50% van de gevallen worden opgezadeld met een verkeerde diagnose. Daaraan liggen verschillende redenen ten grondslag, waaronder een onduidelijke beschrijving in de literatuur van wat duizelig-heid nu precies is. Bovendien zijn er geen goede diagnostische tests, en is het moeilijk voor patiënten om duizeligheid onder woorden te brengen; duizeligheid wordt zeer verschillend ervaren.

Maar er is een lichtpuntje aan de horizon: Reid besprak een vijfstappenplan in het diagnostisch proces bij duizeligheid. Dit stappenplan lijkt succesvol te zijn bij het klinisch interpreteren en inzetten van een adequate behandeling: 1. inventariseren van het type duizeligheid;2. uitsluiten van andere oorzaken van duizelig-

heid;3. aanwezigheid van nekpijn of stijfheid;4. provocatie bij nekbewegingen;

5. positieve fysieke tests (palpatie, ROM, Dix-Hallpike-test).

De behandelstrategie kan bestaan uit lokale manuele interventies, maar ook uit een multi-modale aanpak. Het advies van Reid: maak bij de therapiekeuze een risicoanalyse voor manuele interventies en gebruik bij voorkeur pijnvrije interventies.

DE KAAK IN AL ZIJN FACETTENAnton de Wijer, opleider Gnathologie aan het Radboudumc, besprak allereerst de instroom van patiënten in de specialistische praktijk en lichtte enkele patiëntkarakteristieken toe (leeftijd, geslacht, opleidingsniveau). Daartoe besprak hij enkele complexe casussen met de vraag: wat zeggen die patiëntkarakteristieken ons en welke rol speelt de fysiotherapeut-speci-alist daar zelf in? Volgens De Wijer krijg je als manueel therapeut de patiënten die je verdient. We moeten meer patiëntgericht handelen en de patiënt centraal stellen, zodat er vaker ‘tailor made’ behandelingen mogelijk worden.

Hij vervolgde zijn betoog met de diagnostiek en therapie van de kaakregio. Die is complex; manueel therapeuten krijgen te maken met patiënten met pijnklachten niet alleen in de kaakregio, maar ook in hoofd, nek en aangezicht. Manueel therapeuten moeten onderzoeken met een brede scoop, adviseerde De Wijer: kijk altijd in de mond als een patiënt langdurige nek- of hoofdpijnklachten heeft. Ook vroeg De Wijer aandacht voor de manier waarop manueel therapeuten al deze klachten interpreteren in relatie tot het psychosociaal functioneren van de patiënt. Volgens De Wijer vraagt dit om een paradigmashift waarin de multidimensionale benadering centraal komt te staan. Dus naast de biomechanische, neurolo-gische en kinesiologische interacties moeten

ook alle andere facetten worden meegewogen om tot een adequaat behandelplan te komen. Behandel alle door de manueel therapeut te beïnvloeden facetten bij de tempomandibu-laire disorders (TMD) en schakel over naar een multicausale benadering. Volgens De Wijer is unicausaal denken niet meer van deze tijd, maar helaas nog wel van alledag.

BESTE POSTERPRESENTATIEDit jaar organiseerde de NVMT voor het eerst sinds lange tijd weer posterpresentaties. De posters werden zeer druk bezocht. De bezoekers konden via sociale media stemmen op de beste poster. De eerste NVMT-Award voor de beste poster werd uitgereikt aan Hedwig van der Meer (zie ook FysioPraxis 4-2016, pag. 51).

Haar poster had als titel: ‘The Association between Headache and TMD is confounded by bruxism and somatic complaints.’ Een gedegen multicenter studie, waarin er behalve naar de biomechanische aspecten ook gekeken was naar de rol van sensitisatie bij hoofdpijn en TMD.

Huub Vossen is manueel therapeut bij Heliomare

Revalidatie. Hij is bereikbaar via [email protected].

Impressies van het symposium


De Matrix is gratis te bestellen door te mailen naar [email protected] onder vermelding van naam en adresgegevens.


NV

FV

G

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VA

N F

YS

IOT

HE

RA

PE

UT

EN

VO

OR

VE

RS

TAN

DE

LIJ

K G

EH

AN

DIC

AP

TE

N

aan tussen het recept en de technische keuze van het hulpmiddel. De Matrix voorziet fysio-therapeuten in een werkbare systematiek voor het maken van een verantwoorde keuze van het juiste hulpmiddel.

Mark van der Heide is orthopedisch technisch

adviseur bij OIM Orthopedie en auteur van het

boek De Matrix.

Aleid Laan-Dijkstra is fysiotherapeut bij Reinaerde

in Veenendaal en voorzitter van de NVFVG. Ze is

bereikbaar via [email protected].

als een leidraad om op systematische wijze afwijkingen van het normale gangbeeld te benoemen. In het verlengde van de waarneming vindt vervolgens het klinisch onderzoek plaats, waarbij ook de hulpvraag van de cliënt leidend kan zijn in de keuze van het uiteindelijke hulp-middel.

MODELDe vertaling van de functionele afwijking naar een mogelijk technische oplossing vraagt om kennis van materialen en hun eigenschappen. Door inzichten, competenties en ervaringen te bundelen, kan er bij elke cliënt een systema-tische keuze worden gemaakt voor het beste hulpmiddel. Sluit bijvoorbeeld bij herhalings-verstrekkingen de voorziening nog steeds aan op de hulpvraag en mobiliteit van de cliënt? Zijn er nieuwe inzichten en oplossingen om tot een beter resultaat te komen? Voordat een fysiotherapeut een advies kan geven over de keuze van het hulpmiddel, is het van belang om een aantal zaken op een rijtje te zetten, onder meer over de desbetreffende eigenschap die een ondersteunend effect creëert bij de cliënt. Het model dat in De Matrix wordt beschreven, is opgezet als een denkraam: een systematische manier van observeren, denken en het recept samenstellen. Het model (De Matrix) dwingt tot denken in effecten van voorzieningen in zowel schoenen als spalken.

TEAMWERKDe interpretatie van ‘De Matrix’ vergt teamwerk tussen de arts, de fysiotherapeut en de tech-nisch adviseur. Je hoeft als fysiotherapeut de keuze voor het hulpmiddel niet alleen te maken. Je kunt je met het model laten adviseren door een technisch adviseur die kennis heeft van materiaaleigenschappen als stijfheid, gewicht en vervormbaarheid. Zo droeg een meisje van acht jaar met het syndroom van Down en een hemiparese rechts al jaren een EVO (enkel-voet-orthese). Ze struikelde de laatste maanden steeds vaker. Door nieuwe inzichten via de technisch adviseur op het gebied van het bodemprofiel van de voet (figuur 1a en b) werd gekozen voor diepstand van de eerste straal om de pronatie van de voet te bevorderen. Op deze manier kon het meisje weer met veel plezier lopen en rennen. Dankzij teamwerk biedt de kennis van de tech-nisch adviseur de mogelijkheid om een grote variatie aan eigenschappen in hulpmiddelen te verwerken. Daarbij geeft hij ook het verband

Fysiotherapeuten die werkzaam zijn in de zorg voor mensen met een beperking, lopen regelmatig aan tegen aanpassingen voor loopproblemen bij cliënten met bijvoorbeeld spasticiteit, holvoeten, diplegie en hypotonie. Hoe maak je de keuze voor het juiste hulpmiddel bij afwijkingen in het gangbeeld? In zijn boekje De Matrix biedt Mark van der Heide een systematiek voor het maken van een verantwoorde keuze. Tekst: Mark van der Heide en Aleid Laan-Dijkstra

De Matrix is geschreven voor fysiotherapeuten die op zoek zijn naar een methode om tot de keuze van het juiste hulpmiddel te komen voor cliënten met een afwijkend gangbeeld. In korte hoofdstukken wordt ingegaan op begrippen als observeren, de randvoorwaarden van Gage, de drie rockers tijdens het lopen en eigenschappen van spalken.

GANGBEELDAfwijkingen in het gangbeeld kunnen worden opgelost aan de hand van de vijf randvoor-waarden van Gage uit 1991. Daarbij wordt het lopen van de cliënt geobserveerd zonder direct conclusies te trekken. De randvoorwaarden van Gage vormen het fundament van de systema-tiek die in De Matrix is vastgelegd. In zijn boek bekijkt Van der Heide de verschillende fasen van het gangbeeld en benoemt hij afwijkingen op het niveau van enkel, knie, heup en romp. De randvoorwaarden van Gage dienen daarbij

Boekbespreking

Van hulpvraag naar hulpmiddel

Figuur 1a en 1b. Fragmenten van ‘de Matrix’

Mark van der Heide

Aleid Laan

Klaar zijn voor de toekomst

- Online afspraken maken- Online video consults- Online oefeningen met metingen inclusief leefstijladvies- Online huiswerk monitoren met bijsturing- Online EPD koppeling inclusief declaratie

Uw voordeel:- Minder administratie- Meer aandacht voor de klant in kortere tijd

Dat bestaat toch niet?Toch wel! Mail naar [email protected] of bel naar 045-2600013 voor een vrijblijvende afspraak met demo. We laten u zien hoe u meer consulten per therapeut realiseert. Kijk alvast voor meer info op: www.mijnvitaliteit.org.

Prijs - incl. programma, koffie/thee, dinerbuffet & borrel Geregistreerde Cred. MDT-therapeuten €75 Studenten ( & Hogescholen) €75 Niet geregistreerden €125

Accreditatie KNGF 3punten - Pro-Q-Kine 10punten

Jubileum Symposium McKenzie Institute Benelux

25 jaar MIB McKenzie institute Benelux

21 september 2016 Start om 14u00

Mike Stewart (CSP SRP PG Cert (Clin Ed)) Making sense of pain: The hidden influence of metaphors within rehabilitation

Adri Apeldoorn (PhD, MT, Cred. MDT) The Influence of Centralization and Directional Preference on Spinal Control in Patients With Nonspecific Low Back Pain

HIGH TECH CAMPUS Eindhoven Auditorium Einstein

Programma & Inschrijven: www.mckenzie.nl

Stijn Van Merendonk (PT, Sport docent, trainer) Ontdek de kracht van motiveren

Henk Tempelman (PT, dip MDT, MDT Faculty) 35 jaar disc model – Hoe gaat het met haar?

THE BEST VS THE RESTwat is jouw rol?

Voor een optimaal herstel wil iedereen de beste medische zorg.

Met onze TÜV-gecertifi ceerde, latexvrije tape garanderen wij

het beste materiaal. Eigenlijk is voor fysiotherapeuten en hun

patiënten maar één keus: CureTape.

www.curetape.nl

13891 Adv campagne Curetape.indd 1 22-04-13 09:15

FysioPraxis juni 2016

Documents

Transcript of FysioPraxis juni 2016