INFOMEDX-PROJEKT

Mit einfach formulierten Informationsblättern sollen unseren Patientinnen und Patienten Basis-Infos in ihrer Sprache vermittelt werden

INFOMEDX: INFOBLÄTTER FÜR PATIENTEN

Welche Sprachen?Albanisch

Portugiesisch

Spanisch

Tamil

Tigrinya

Türkisch

PHARMA-KRITIK SONDERANGEBOT

Ein Angebot nur für Teilnehmende an diesem Kongress

Der ganze Jahrgang 2017 für 30 Franken

Bestellformulare liegen beim Eingang auf, bitte im Sekretariat abgeben

PHARMAKOTHERAPIE UNTERALLTAGSBEDINGUNGENÄRZTEKONGRESS AROSA

25. MÄRZ 2017

ETZEL GYSLING

ÜBERSICHT

Nahrungsmittel / Getränke

Alkohol

Rauchen

Rezeptfrei erhältliche Medikamente

Komplementäre / alternative Mittel

Take Home Messages

WORAN DENKEN?

Ein 76jähriger, beruflich aktiver Mann rutscht in einer Pfütze aus, fällt vornüber und verletzt sich im Gesicht.

Die Anamnese ergibt, dass er sich in den letzten Jahren wiederholt bei Stürzen verletzt hat

Nichts Besonderes, altersentsprechend normal

Eine möglicherweise «zu wirksame» Blutdruckbehandlung?

Eine ungünstige Interaktion von Medikamenten (Antihypertensiva? Sedativa?) und Alkohol?

Verdacht auf eine sich anbahnende neurologische Erkrankung?

Kampf gegen den Alkohol, keine Woche ohne Niederlagen diesbezüglich. Der ärztliche Leberbefund ist tadellos … Betreffend Alkohol: ich besitze nicht einmal mehr den Willen, ehrlich zu sein, nicht einmal mir selbst gegenüber.

(Max Frisch, Aus dem Berliner Journal, Suhrkamp 2014)

DER ALKOHOL? ODER DOCH NICHT?

Erstaunlich ist, dass man angesichts des weit verbreiteten und teilweise doch recht «grosszügigen» Alkoholkonsums nicht häufiger Probleme beobachtet, die eindeutig einer Alkohol-Medikamenten-Interaktion zuzuschreiben sind. Möglicherweise ist die Dunkelziffer recht hoch.

Dabei sind mehrere Interaktions-Mechanismen möglich …

INTERAKTIONEN MIT ALKOHOL

Zentralnervöse Dämpfung (Psychopharmaka jeglicher Couleur, opioide Schmerzmittel)

Vermehrte gastrische Schleimhautläsionen (Entzündungshemmer)

Vermehrte Resorption im Dünndarm (Prokinetika)

Vermehrte gastrointestinale Durchblutung (Salizylate)

Veränderungen des Alkohol-Metabolismus (eher weniger wichtig)

ALKOHOL-METABOLISMUS

Alkohol (Ethanol) wird in erster Linie und vorwiegend hepatisch von Alkoholdehydrogenasen (ADH) metabolisiert.

Besonders bei höheren Spiegeln erfolgt der Abbau zudem via das Zytochrom CYP2E1

Acetaldehyd, der primäre Metabolit von Ethanol, wird von der Aldehyddehydrogenase weiter abgebaut

WENIG «METABOLISCHE» INTERAKTIONEN

Es gibt nur wenige Medikamente, die den Alkohol-Metabolismus verändern können

Weder ADH noch CYP2E1 sind Enzyme, die häufig von Praxis-relevanten Medikamenten beeinflusst werden

Antabus-Reaktion: Folge der Hemmung der Aldehyddehydro-genase; möglich mit Cefamandol, Metronidazol

WENIG ZUVERLÄSSIGE DATEN

Gesamthaft kann festgestellt werden, dass wir zu Wechselwirkungen zwischen Medikamenten und Alkohol über relativ wenig gute Grundlagen verfügen, die sichere Aussagen erlauben.

Warum?

Akuter oder chronischer Alkoholkonsum? Moderat? Exzessiv? Interaktionen mit Pharmaka werden selten gezielt untersucht

AI-MEDIKAMENTE AI-Medikamente = «alcohol interactive» medications

Kein genau definierter Begriff; Definition teilweise «ad hoc» aufgrund von Kompendien

Unter Berücksichtigung der zentralnervös und der kardiovaskulär aktiven Mittel können gegen 50% aller in der Praxis verwendeten Medikamente als «alcohol interactive» angesehen werden

Breslow RA, Dong C. Alcohol Clin Exp 2015; 39: 371-9

PROBLEMATIK IM ALTER

Wie generell bei Arzneimittel-Interaktionen sind die Risiken für ältere Leute grösser

Sie benötigen weit häufiger Medikamente, die potentiell mit Alkohol Interaktionen eingehen

Der Alkoholkonsum nimmt im Alter nicht ab

ALKOHOL IM ALTER Gemäss einer aktuellen Studie konsumieren in Deutschland

66% aller Leute über 60 «mässig» Alkohol (dazu weitere 17% nicht mässig = «risky drinking») – aber nur wenige, die täglich trinken, nehmen auch Psychopharmaka (2,7%)

Wolf IK et al. BMC Psychiatry 2017; 17: 90

In einer norwegischen Studie waren es aber 6% der älteren Leute, die sowohl Sedativa/Hypnotika als auch Alkohol konsumierten.

Bye EK, Rossow I. Nordic Studies Alcohol Drugs 2017; 34: 18-27

WORAN DENKEN?

Eine 72jährige Frau mit Rückenbeschwerden nimmt während 2 Wochen täglich 4 g Paracetamol

Die Blutuntersuchung zeigt deutlich erhöhte Alanin-Amino-Transferase-(ALT)-Werte

Primär sollte nach der Ursache der abnormen Leberwerte gesucht werden

Besteht allenfalls ein regelmässiger Alkoholkonsum?

Bei dieser Paracetamol-Dosis ist es nicht überraschend, dass die Leberwerte abnorm sind

ALKOHOL UND PARACETAMOL

Die akute Lebertoxizität therapeutischer Paracetamol-Dosen bei Personen mit

Alkoholmissbrauch wird wahrscheinlich unterschätzt Manchanda A et al. N Z Med J 2013; 126: 80

Bei Personen, die Alkohol trinken, führt Paracetamol (bis 4 g/Tag) nicht zu einem ALT-Anstieg Rumack B et al. Pharmacotherapy 2012; 32: 784-91

Paracetamol in einer Tagesdosis von 2-3 g scheint auch bei Personen mit einer alkoholischen Leberzirrhose problemlos verträglich zu sein. Zuverlässige Daten hinsichtlich einer längerfristigen Einnahme fehlen.

Hayward KL et al. Br J Clin Pharmacol 2016; 81: 210-22

PARACETAMOL-METABOLISMUS

Dieses Schema zeigt den Metabolismus von Paracetamol gemäss aktuellenKenntnissenAus: Hayward KL et al. Br J ClinPharmacol 2016; 81: 210-22

NAPQI NAPQI ist ein toxischer

Metabolit von Paracetamol

Alkoholkonsum induziert CYP2E1. Bei Alkoholentzug dauert es mehrere Tage, bis die CYP2E1-Aktivität wieder abnimmt. In dieser Zeit wird mehr NAPQI gebildet!

NAPQI: By Knotlee1234 - Own work, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=44787973

WORAN DENKEN?

Ein 68jähriger Patient mit Vorhofflimmern wird mit Phenprocoumon (Marcoumar) behandelt.

Sein INR-Wert variiert auffällig stark

Er sollte keine grünen Gemüse essen

Er sollte keine Leber essen

Primär gilt es zu überprüfen, ob der Patient seine Medikamente wirklich einnimmt

Die Italiener, die viel Gemüse essen, sind weibisch und weichlich. Ihr Engländer, die ihr grosse Fleischesser seid, habt in euern unbeugsamen Tugenden etwas Hartes, das der Barbarei nahekommt. Der von Natur frostige,

friedfertige und einfache, aber im Zorne auch heftige und aufbrausende Schweizer liebt beide Arten von Nahrungsmitteln zugleich und trinkt sowohl Wein als auch Milch.

Jean-Jacques Rousseau: aus La nouvelle Héloïse

ANTIKOAGULANTIEN UND LEBENSMITTEL

Wenn mit Vit-K-Antagonisten antikoaguliert wird, kann der Vitamin-K-Gehalt von Lebensmitteln die Gerinnungshemmung grundsätzlich beeinflussen. Es ist jedoch nicht sinnvoll (und wird heute auch nicht mehr empfohlen), Vitamin-K-haltige Lebensmittel zu vermeiden.

Wichtig ist in erster Linie, dass die Behandelten eine einigermassen konstante Diät einhalten, also beispielsweise nicht plötzlich viel weniger oder viel mehr Gemüse essen.

ANTIKOAGULANTIEN UND FREI ERHÄLTLICHE MITTEL

Phenprocoumon (Marcoumar) ist ein Substrat von CYP2C9 und CYP3A4. Sehr viele Phytotherapeutika können diese Zytochrome beeinflussen. CYP-Hemmung kann zu einer verstärkten Antikoagulation führen.

Beispiele von solchen Mitteln: Echinacea, Ginkgo, Johanniskraut, Tanacetum …

In der Regel ist der Einfluss von Phytotherapeutika gering; in Einzelfällen (bes. wenn mehrere Pflanzenpräparate eingenommen werden) sind jedoch Probleme möglich

P-Glykoprotein ist am Metabolismus mehrerer DOACs beteiligt; auch hier ist eine Beeinflussung durch Phytotherapeutika möglich

Di Minno A et al. Blood Rev 2017; http://dx.doi.org/10.1016/j.blre.2017.02.001

WORAN DENKEN?

Eine 52jährige Frau wird wegen einer Hypothyreose mit Levothyroxin (z.B. Eltroxin) behandelt.

Benötigt die Patientin Ratschläge zum Essen und Trinken?

Levothyroxin muss unbedingt am Morgen nüchtern, mindestens ½ Stunde vor dem Frühstück genommen werden

Levothyroxin kann zu einem beliebigen Zeitpunkt genommen werden

Levothyroxin kann gut auch am Abend (vor dem Schlafen) genommen werden

LEVOTHYROXIN: EIN RESORPTIONSPROBLEM

Nahrungsmittel (aber auch schon ein Kaffee) können die Resorption von Levothyroxin beeinträchtigen

Das Hormon wird deshalb am besten auf leeren Magen eingenommen, aber nicht notwendigerweise am Morgen

Die Einnahme mindestens 2 Stunden nach dem Nachtessen (vor dem Schlafengehen) ergibt eher bessere Spiegel als die Einnahme am Morgen

RESULTATE EINER HOLLÄNDISCHEN STUDIE

Levothyroxine taken at bedtime significantly improved thyroidhormone levels. Quality-of-life variables and plasma lipid levelsshowed no significant changes with bedtime vs morning intake. Clinicians should consider prescribing levothyroxineintake at bedtime.

Bolk N et al. Arch Intern Med 2010; 170: 1996-2003

MIT DEM ESSEN EINNEHMEN

Einige Medikamente sollten möglichst mit dem Essen zusammen eingenommen werden. Beispiele: Artemether/Lumefantrin (Riamet) – auf Fettgehalt achten

Cefuroxim-Axetil (Zinat u.a.) – Magenentleerung verlangsamt, längere Esterase-Einwirkung

Itraconazol (Sporanox u.a.) – Magenentleerung verlangsamt

Levodopa –Verlangsamte Magenentleerung, Nahrungsmittel verbessern Resorption

Mefloquin (Lariam u.a.) – Essen verbessert Resorption

NICHT MIT DEM ESSEN EINNEHMEN

Einige Medikamente sollten nicht mit dem Essen zusammen eingenommen werden. Beispiele:

Chelatbildner

Alendronat (Fosamax u.a.), Risedronat (Actonel)

Chinolone (bes. Ciprofloxacin und Norfloxacin)

Doxycyclin (Vibramycin u.a.)

Fosfomycin (Monuril)

Erythromycin (Erythrocin)

Isoniazid (Rimifon)

WORAN DENKEN?

Eine 65jährige Frau mit einer Hyperlipidämie wird mit Atorvastatin (80 mg/Tag) behandelt.

Benötigt sie Ratschläge zum Essen und Trinken?

Nein, keinerlei speziellen Ratschläge notwendig

Grapefruitsaft kann zu hohen Atorvastatin-Dosen und entsprechenden Komplikationen (Rhabdomyolyse) führen

Die Frau soll Alkohol vermeiden

GRAPEFRUITSAFT: BEDEUTUNG?

Grapefruits und andere Zitrusfrüchte enthalten Flavonoide und Furanocumarine, die den Metabolismus verschiedener Medikamente beeinflussen können

Wichtigste Mechanismen: Hemmung von Zytochromen (besonders CYP3A4) und von organischen Anionentransporter-Polypeptiden (OATP). Interaktion komplex, das Resultat entspricht meistens einer Spiegel- und Wirkungszunahme

Der Nachweis ist erbracht – die Relevanz der klinischen Auswirkungen ist jedoch nicht immer überzeugend

GRAPEFRUITS: BEISPIELE

Mehrere Statine (besonders Atorvastatin, Simvastatin: Muskelschädigung)

Amiodaron (Arrhythmie?)

Tamsulosin und ähnliche Alpha-Blocker (Hypotonie)

Mehrere Benzodiazepine (besonders Midazolam, Triazolam: verstärkte Sedation)

KEINEGRAPEFRUITS?

Wirklich nicht?

Ein Teil der Experten denkenso – bei “heiklen” Medikamentenbesser gar keineZitrusfrüchte

Rahm mit Zucker und Zimt aufkochen. Gelatine einweichen, ausdrücken und im Rahm auflösen. … Naturejogurtunterrühren … kalt stellen. 2 EL Honig mit

dem Saft einer halben Grapefruit erwärmen und dann abkühlen lassen. Jetzt

3 rosa Grapefruits filetieren, die Filets dritteln und diese mit der Honig-marinade mischen.

Tanja Grandits: Grapefruit-Zimt-Pannacotta, Nov. 2015

GRAPEFRUITS …

WORAN DENKEN?

Ein 44jähriger starker Raucher wird mit Olanzapin (Zyprexa) behandelt.

Er beschliesst, vollständig mit dem Rauchen aufzuhören

Kein Problem, es ist gut, dass er mit Rauchen aufhört

Rauchen regt kognitive Funktionen an; diese können mit Olanzapin abnehmen

Einige Tage nach vollständigem Rauchstopp steigen die Olanzapin-Spiegel stark an

RAUCHEN

Der Tabakrauch enthält polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe, die besonders die Zytochrome CYP1A2 und CYP2B6 induzieren.

Für mehrere Psychopharmaka spielt CYP1A2 eine wichtige Rolle im Metabolismus: z.B. Clozapin (Leponex u.a.) und Olanzapin (Zyprexa u.a.)

6 bis 12 Zigaretten täglich genügen, um den Metabolismus dieser Medikamente maximal zu induzieren

ANDERE MEDIKAMENTE

Es gibt relativ viele Substrate von CYP1A2:

Antidepressiva (z.B. Duloxetin, Fluvoxamin, Mirtazapin)

Lokalanästhetika

Einzelne Triptane

Einzelne Hormone

Coffein, Ethanol

RAUCHEN UND BLUTGERINNUNG

CYP1A2 (vom Rauchen induziert) ist für den Metabolismus einzelner Vitamin-K-Antagonisten (Acenocoumarol = Sintrom; Warfarin) von Bedeutung. Für Phenprocoumon (Marcoumar), das in der Schweiz am häufigsten verwendet wird, spielt CYP1A2 keine Rolle.

Dagegen wird der Metabolismus von Clopidogrel (Plavix u.a.) ebenfalls induziert: CYP1A2 bewirkt Aktivierung des Prodrugs!

Direkte orale Antikoagulantien (DOACs): bisher keine Hinweise auf einen Einfluss des Rauchens

RAUCHEN UND METHADON

Methadon ist ein Substrat von CYP2B6 (vom Tabakrauch induziert) – die notwendige Methadon-Substitutionsdosis ist bei Rauchern im Durch-schnitt höher

Patienten unter Methadon rauchen «gern» und häufig

Nikotin wirkt auf das endogene Opioidsystem – simultaner Entzug von Nikotin und Methadon schwierig, nicht ratsam

Elkader AK et al. J Clin Psychopharmacol 2009; 29: 231-8

Vorerst einmal, ich bin nicht ein Raucher. Ich rauche zwar Zigaretten und Zigarren. Ich wandere ab und zu auch, aber das macht mich noch lange nicht zum Wanderer, ich bin kein Wanderer. …Ja, ich könnte das alles lassen, auch das Streichquartett 131 von Beethoven, alles unnötig, alles unnötig – und das Rauchen

wohl am unnötigsten. Ich lasse es nicht, aus Trotz. Im Übrigen rauche ich gar nicht, es raucht, so wie es ab und zu regnet – sie ist vorzüglich, die Zigarre, ich lasse sie vor sich hin rauchen.Peter Bichsel, NZZ 15. Nov. 2008

WORAN DENKEN?

Eine 37jährige Raucherin nimmt seit Jahren regelmässig ein orales Kontrazeptivum

Sollte sie sich eventuell eine andere Art der Kontrazeption überlegen?

Die Frau würde besser das Rauchen aufgeben

Wenn sie die Pille bisher vertragen hat, besteht kein Grund zur Änderung

Rauchen + Pille = erhöhtes Herz-Kreislaufrisiko, besonders bei Frauen über 35

RAUCHEN UND ORALE KONTRAZEPTIVA

Kombinierte orale Kontrazeptiva erhöhen das kardiovaskuläre Risiko des Rauchens – ein Effekt, der mit zunehmendem Alter ausgeprägter wird

Kardiovaskuläres Sterberisiko für Raucherinnen über 35: jährlich 19Frauen von 100’000 (gleichaltrige Nichtraucherinnen: 3 Frauen)

Schwingl PJ et al. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 241-9

Reine Gestagen-Kontrazeptiva scheinen das kardiovaskuläre Risiko nicht zu erhöhen

WORAN DENKEN?

Ein 67jähriger Mann mit einem Status nach Herzinfarkt erhält täglich 100 mg Aspirin Cardio

Wegen Knieschmerzen holt er in der Apotheke Ibuprofen (z.B. Algifor L 400) und nimmt dieses nun alle Tage mit dem Frühstück

Auch Ibuprofen ist ein Plättchenhemmer, er könnte Aspirin weglassen

Die Einnahme von Ibuprofen reduziert die Schutzwirkung von Aspirin

Aus der Einwirkung von Aspirin + Ibuprofen ergibt sich ein erhöhtes Risiko von Magenkomplikationen

IBUPROFEN-ASPIRIN-INTERAKTION

Wird zuerstIbuprofen verabreicht, so ist die für die PlättchenhemmungwesentlicheBindungsstelle besetzt.Bild aus:

Catella-Lawson F et al. N Engl J Med 2001; 345: 1809-17

INTERAKTION VON ZYKLOOXYGENASE-HEMMERN UND ASPIRIN

1. Bezüglich Ibuprofen und Naproxen eine relativ gut nachgewiesene Interaktion; klinische Folgen dokumentiert

2. Andere COX-Hemmer (z.B. Diclofenac) verursachen wahrscheinlich keine relevante Interaktion

3. Kann praktisch vermieden werden, wenn jeweils zuerst am Morgen Aspirin eingenommen wird und andere COX-Hemmer erst mit einigem zeitlichem Abstand (z.B. 2 Stunden)

ZUM BEHALTEN

Im Alltag sind die «Begleitumstände» der Pharmakotherapie individuell sehr verschieden und oft schwer zu durchschauen

Längst nicht jedes Unglück, das theoretisch passieren kann, geschieht tatsächlich – es ist aber immer gut, an die Möglichkeit zu denken

Es ist zulässig, starre Regeln zu hinterfragen, immer aber das Interesse des einzelnen Menschen zu bedenken

ZUM BEHALTEN

Mässiger Alkoholkonsum verursacht wohl nur selten schwerwiegende Komplikationen einer medikamentösen Therapie

Zu den Auswirkungen von «alternativen» Medikamenten wissen wir nur wenig, zu wenig

Es lohnt sich, immer an «Alltags-Interaktionen» mit Vitamin-K-Antagonisten zu denken. DOACs sind jedoch auch nicht problemlos.