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Der FoKA und dasMDK-ReformgesetzEine Bestandsaufnahme

Der Fachausschuss für ord-nungsgemäße Kodierungund Abrechnung ist ein Aus-

schuss der Deutschen Gesellschaftfür Medizincontrolling (DGfM) mitca. 30 Mitgliedern. Diese repräsen-tieren ein breites Spektrum vonFachgebietsspezialisierungen undWeiterbildungen und besitzen je-weils umfassende Erfahrungen inder Anwendung von Klassifikatio-nen, Abrechnungsregeln und Vergü-tungselementen im Gesundheitswe-sen sowie der Sozialrechtsprechung.Mit der Gründung des FoKA im Jahr2006 nutzt die DGfM seitdem dieKompetenz ihrer Mitglieder, um aufBasis der Anfragen durch Kranken-häuser, Krankenkassen oder An-waltskanzleien zu strittigen Kodier-fragen eigene Kodierempfehlungenzu erstellen bzw. Kodierempfehlun-gen der Sozialmedizinischen Exper-tengruppe 4 (SEG 4) des MDK zu be-werten und zu kommentieren. Mit-glieder des FoKA erhalten nach An-trag zunächst als korrespondierendeMitglieder Zugang zum FoKA-Wikiund werden bei fachlicher Eignungin die FoKA-Steuergruppe aufge-nommen. Diese trifft sich vier bis

sechs Mal im Jahr zur abschließen-den Bearbeitung und Veröffentli-chung der Kodierempfehlungen.

Anfragen und Kommentierungen zuden Kodierempfehlungen der SEG 4des MDK werden transparent im Fo-KA-Wiki veröffentlicht und durch dieMitglieder des FoKA kommentiert.Während der Diskussionsphase sinddie Kommentierungen der einzelnenFoKA-Mitglieder im Internet einseh-bar. Nach Abschluss der Bearbeitungwerden die Diskussionsseiten ge-löscht und die konsentierte Empfeh-lung oder Bewertung im Internet ein-gestellt. Durch die Administratorendes FoKA-Wikis kann der Verlauf ei-ner schriftlichen Diskussion und dieabschließende Bewertung einer An-frage oder Kodierempfehlungen überdie Log-Protokolle des Wikis nach-vollzogen werden.

Kodierempfehlungen der SEG 4 wer-den dabei entweder konsentiert odermit Dissens bewertet. Bei Dissenswerden die Argumente, die zu einerabweichenden Einschätzung geführthaben, dargestellt und mit der SEG 4ausgetauscht. Die so entstandenen

Kodierempfehlungen und Kommen-tierungen besitzen (bisher) nicht denStatus von verbindlichen Vorgaben.

Von Dr. Ulf Dennler

Der FoKA (Fachausschuss für ordnungsgemäßeKodierung und Abrechnung der DeutschenGesellschaft für Medizincontrolling) hat sich inden letzten 14 Jahren als Institution für einesachgerechte, unparteiliche und lösungsorientier-te Aufarbeitung strittiger Kodierfragen etabliert.Regelmäßig verweisen erst- und zweitinstanzlicheSozialgerichte in ihrer Urteilsbegründung auf dieVeröffentlichungen des FoKA. Die Politik würdigtdieses langjährige Engagement durch die im MDK-Reform-Gesetz geplante mittelbare Einbeziehungin den Prozess der Klärung strittiger Kodierfragenvon grundlegender Bedeutung. Diese Neuregelungim Krankenhausfinanzierungsgesetz erfordertAnpassungen an die Struktur, Organisation undArbeitsweise des FoKA und eröffnet der Zusam-menarbeit mit einem unabhängigen Medizini-schen Dienst neue Perspektiven.

Keywords: Medizincontrolling, Strategie,Gesundheitspolitik

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Ungeachtet der fehlenden rechtlichenLegitimation des FoKA werden den-noch dessen eigene Kodierempfeh-lungen und die Kommentierungen zuden Kodierempfehlungen der SEG 4durch Rechtsanwälte und Sozialge-richte bei der Erstellung von Klage-schriften, Klageerwiderungen und Ur-teilsbegründungen aufgegriffen. Kon-sentierte Kodierempfehlungen wer-den durch die Rechtsprechung über-wiegend akzeptiert und entfalten soletztendlich eine normative Wirkung.Problematisch sind die Kodieremp-fehlungen der SEG 4, die angesichtsfehlender Klarheit in den Kodierricht-linien oder unterschiedlicher Inter-pretationen von Hinweistexten oderThesauri in den Klassifikationssyste-men durch den FoKA abgelehnt wur-den. Häufig wären diese Dissens-Kon-stellationen innerhalb von ein biszwei Jahren durch klarstellende Wei-terentwicklungen der Kodierrichtlini-en für die Zukunft zu korrigieren. So-wohl seitens des FoKA als auch desMDK ist den Beteiligten sehr genaubekannt, welche Formulierung zupräzisieren ist, um den Streit in derZukunft zu vermeiden. In der Außen-wahrnehmung haben jedoch be-grenzte Einflussmöglichkeiten derPraktiker vor Ort in Kombination mitder langjährigen Mutlosigkeit undfehlenden Kompromissbereitschaftvon Teilen der Selbstverwaltung zu ei-nem mittlerweile erheblichen Re-formstau bei der Weiterentwicklungvon Abrechnungsregeln für das DRG-System geführt.

Auch das durch den Gesetzgeberimplementierte Instrument derSchlichtung wurde nicht wirksamgenutzt, was im Referentenentwurfzu Recht nachdrücklich kritisiertwird: „Der Gesetzgeber hat die DKGund den GKV-Spitzenverband ver-pflichtet, im Jahr 2013 einen Schlich-tungsausschuss auf Bundesebeneeinzurichten, der Kodier- und Ab-rechnungsfragen von grundsätzli-cher Bedeutung verbindlich klärt. Inseiner bisherigen Amtszeit hat derSchlichtungsausschuss jedoch le-diglich einen Beschluss gefasst. Ob-wohl Einigkeit unter den Beteiligtenbesteht, dass es dringend einer Klä-rung einer Vielzahl von bekanntenund bereits fachlich diskutiertenFragen durch den Schlichtungsaus-schuss auf Bundesebene bedarf, ha-ben die anrufungsberechtigten Ver-bände keine Anträge gestellt.“

Das MDK-Reform-GesetzMit dem Referentenentwurf zumMDK-Reformgesetz, der am 3. Mai2019 veröffentlicht wurde, hat diePolitik die langjährige, sachorien-tierte Arbeit des Fachausschussesfür ordnungsgemäße Kodierungund Abrechnung (FoKA) der DGfMunerwartet deutlich gewürdigt. Laut§ 18b des Krankenhausfinanzie-rungsgesetzes (KHG), in dem die Ar-beitsweise des Schlichtungsaus-schusses auf Bundesebene reguliertwird, soll die DGfM ein unmittelba-res Recht zum Anrufen des Schlich-tungsausschusses für die Klärungvon Kodierfragen erhalten: „(3) DerSchlichtungsausschuss kann [von]… den mit Kodierung von Kranken-hausleistungen befassten Fachge-sellschaften … angerufen werden.“

Die Kodierempfehlungen der SEG 4des MDK, die durch den FoKA nichtkonsentiert wurden, sollen mit ho-her Priorität aufgegriffen werden:„(5) Der Schlichtungsausschuss ent-scheidet bis zum 31. Dezember 2020über die zwischen der Sozialmedizi-nischen Expertengruppe Vergütungund Abrechnung der MedizinischenDienste und dem Fachausschuss fürordnungsgemäße Kodierung undAbrechnung der Deutschen Gesell-schaft für Medizincontrolling biszum 31. Dezember 2019 als strittigfestgestellten Kodierempfehlungen;anschließend sind die zukünftig alsstrittig festgestellten Kodierempfeh-lungen vom Schlichtungsausschusszu entscheiden.“

Die für das Funktionieren desDRG-Systems entscheidendenBundesinstitute (InEK und DIM-DI) sind in die Klärung der stritti-gen Sachverhalte einzubeziehenund deren Empfehlungen bei derSchlichtung zu berücksichtigen. Inweiteren gesetzlichen Regelungenwird eingefordert, „dass bei derAuswahl der Vertreter der Kran-kenkassen und der Krankenhäusersowohl medizinischer Sachver-stand als auch besondere Kennt-nisse in Fragen der Abrechnungder Entgeltsysteme im Kranken-haus zu berücksichtigen sind.“ DerVorstand der DGfM regt in seinerKommentierung des Referenten-entwurfs zur Erhöhung des Praxis-bezugs an, den Schlichtungsaus-schuss auch mit Vertretern des MDund der DGfM zu besetzen oder

diesen Organisationen zumindestein Anhörungsrecht einzuräumen.

Eine Herausforderung für denSchlichtungsausschuss wird der engezeitliche Rahmen von acht Wochensein, der durch den Gesetzgeber fürdie Frist zwischen der Anrufung undder Entscheidung durch den Schlich-tungsausschuss gesetzt wird. Als Kon-sequenz aus den bevorstehenden ge-setzlichen Neuregelungen sieht es derVorstand der DGfM für erforderlichan, die Fachlichkeit und die Unabhän-gigkeit der FoKA-Mitglieder durch dieVerabschiedung einer eigenen Ge-schäftsordnung und die Offenlegungvon Interessenskonflikten sicher zustellen.

Die Herausforderung für denSchlichtungsausschussIm Mai 2019 befanden sich 90 Ko-dierempfehlungen aus unterschied-lichen Gründen im Dissens, bei-spielhaft:1. In der KDE wird eine unspezifi-

sche Kodierung favorisiert, wenndas Krankheitsbild auch spezi-fisch kodiert werden könnte.

2. Es wird bei der Festlegung vonHauptdiagnosen nicht oder will-kürlich zwischen Symptomenund zugrunde liegenden Erkran-kungen differenziert.

3. Es werden Anforderungen an denNachweis von Diagnosen oderBehandlungen gefordert, die denHinweisen in der Klassifikationnicht zu entnehmen sind.

4. Es werden in Fallbeispielen Kon-stellationen konstruiert, die zwarim Einzelfall vorkommen mögen,aber für die Masse der behandel-ten Patienten realitätsfern er-scheinen.

Eine unkritische Akzeptanz solcherKDE könnte eine aufwandsgerechteVergütung der Krankenhäuser ge-fährden. Die KDE-588 als typischesBeispiel soll dies verdeutlichen (�Infokasten).

Es werden durch die SEG 4 keinegrundlegenden, allgemeingültigenBewertungsmaßstäbe dargestellt,wann von einer intensivmedizini-schen Versorgung auszugehen ist. Indem Fallbeispiel werden keinerleiAussagen darüber getroffen, wie derPatient vor der stationären Aufnahmepflegerisch versorgt wurde, wie langeer pro Tag beatmet wird oder welche

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Begleiterkrankungen zu verzeichnensind. Auch bei einer elek-tiven Auf-nahme zur Optimierung einer nicht-invasiven Beatmung besteht die Mög-lichkeit, dass der Patient bereits zuvoraufwendig durch eine häusliche In-tensivpflege betreut werden musste.Der FoKA vertritt deshalb die Auffas-sung, dass die intensivmedizinischeVersorgung im Einzelfall für den be-troffenen Patienten unter Berücksich-tigung etablierter Scoring-Systemewie dem TISS-28 oder dem Frühreha-Barthel-Index zu beurteilen ist. DerSchlichtungsausschuss hätte in die-sem Fall nicht die Aufgabe, darüber zubefinden, ob die Auffassung der SEG4,dass bei einer Kontrolle einer nichtin-vasiven Beatmung auf einer Intensiv-station keine Beatmungsstunden zuerfassen sind, korrekt ist. Vielmehrgeht es im Sinne einer übergreifendenLösung darum, eine praktikable Le-galdefinition für den Begriff der „in-tensivmedizinischen Versorgung“ zufinden. Ähnlich differenziert wären al-le weiteren Kodierempfehlungen imDissens mit Abstraktion auf den ei-gentlichen Konflikt zu beurteilen.

Dialog als Lösungsansatz vorder SchlichtungUm zu erreichen, dass also die tat-sächlichen Fragestellungen, die sichin der Ebene unterhalb der einzel-nen Fallbeispiele befinden, inner-halb der gesetzlichen Fristen gelöstwerden, sollten die Dissens-Konstel-lationen obligat vor der Bearbeitungdurch den Schlichtungsausschuss ineinem regelmäßigen Dialog zwi-schen FoKA und SEG 4 gemeinsambis zum Ende des Jahres 2020 aufge-arbeitet werden. Die zukünftige Un-abhängigkeit des MDK bietet für ei-nen solchen Dialog neue Chancen.In der gemeinsamen Aufarbeitung

besteht einerseits sicher die Mög-lichkeit, durch eine Konkretisierungvon Formulierungen und Schluss-folgerungen einen Teil der Kodie-rempfehlungen zu konsentieren.Für die im Dissens verbleibendenFälle sollte anderseits eine qualifi-zierte Darstellung der beiden unter-schiedlichen Positionen mit jeweilseiner aussagefähigen Begründungzur Entscheidung durch denSchlichtungsausschuss eingereichtwerden. Im Idealfall resultieren zweiFormulierungsvorschläge mit Hin-weisen auf die zu ändernden Text-passagen in den Kodierrichtlinien,zwischen denen nach einer Stel-lungnahme des DIMDI zur Klassifi-kation und des InEK zur Kalkulationentschieden werden kann. $

Dr. Ulf Dennler, MBAFacharzt für Anästhesiologie

und IntensivmedizinBeirat des Vorstandes und Vorsitzender des

Fachausschuss für ordnungsgemäßeKodierung und Abrechnung

Deutsche Gesellschaft fürMedizincontrolling e.V. (DGfM)

ulf.dennler@medizincontroller.de

„KDE-588 (Schlagworte: Heimbeatmung, Optimierung der Beatmung,Beatmungsstunden, Intensivstation); erstellt: 04.12.2017; Stand:22.01.2018:

Problem/Erläuterung: Stationäre Aufnahme eines Patienten elektiv fürdrei Behandlungstage ausschließlich zur Kontrolle und Optimierung ei-ner früher eingeleiteten noninvasiven häuslichen maschinellen Beat-mung bei chronischer respiratorischer Insuffizienz.

Die Anpassung der maschinellen Beatmung erfolgt auf der Intensivstati-on.

Sind neben dem OPS 8-716.10 Kontrolle oder Optimierung einer frühereingeleiteten nicht invasiven häuslichen maschinellen Beatmung auchdie Beatmungsstunden zu erfassen?

Kodierempfehlung SEG 4Die Beatmungsstunden sind nicht auszuweisen. Gemäß DKR 1001 sindBeatmungszeiten nur zu erfassen, wenn es sich im Einzelfall um einen„intensivmedizinisch versorgten Patienten“ handelt. In diesem Fall warder Patient weder intensivmedizinisch behandlungsbedürftig noch in-tensivmedizinisch versorgt.“

Die KDE-588 als typisches Beispiel

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Dr. Ulf Dennker