Gastroenterologisches Allerlei

Durchfall: Definition

• Entleerungen > 3 pro Tag

• Stuhlgewicht > 300g pro Tag

• Chronische Diarrhoe > 6 Wochen

→ Abklärungs-bedürftig

Durchfall: Was ist wie häufig?

Low-volume Syndrom 1)

idiopath. Sekret. Diarrhoe

nach Chir. 2)

mikroskop. Kolitis

Dünndarmpathologie 3)

21%

10%

5%n=193

10-15%Dünndarmpathologie

Pankreas-Insuff.

IBD

Rx-Enteritis

Laxantien-Abusus

20%

20%

1) Umfasst IBS, Hyperdefäkation u. Inkontinenz

2) Postgastrektomie, Diarrhoe nach intestinaler Resektion

3) Bakt. Overgrowth, KH-Malabsorption, Diabetes, Motilitätsstörungen, Sprue

Schiller, LR; Dig Dis Sci 1994; 39:2216

10-15%

Diarrhoe: Abklärungs-Algorithmus

• Anamnese (wässriger, fettiger Stuhl, nächtlicher Stuhlgang, Inkontinenz?)

- Operationen (Kurzdarm, Ileum-Resektion, CE, Magen-OP)?

- Medikamente (Antibiotika, SSRI, ACE-Hemmer, Lipid-Senker, Biguanide, Mg-Salze, Chemotherapeutika)

- Diabetes, Risiko für HIV- Diabetes, Risiko für HIV

• Stuhlprotokoll (Bristol-Stool Scale zu beziehen bei Solvay), Fastentest

• Milchtest (1l Milch = 50g Laktose) → Hinweise für Laktoseintoleranz

• Labor: TSH, INR, Albumin, Hb/Ferritin, Betacarotin ev. Kalium, Calcium,

Phosphat und Zink

• Endoskopie: Gastroskopie (DD Bx wg Sprue & Whipple) und Koloskopie (Bx wg mikroskopischer Kolitis, Frage IBD)

Abklärung: Stuhlsammlung 24 od 48h

• Stuhlfett < 7g / 24h

• Elastase

• CalprotektinCalprotektin

• Natrium & Kalium → daraus errechnet sich die

Osmotische Lücke

290- 2 x (Na + K)

• Osmotische Diarrho > 50mOsm/kg

• Sekretorische Diarrhoe < 50mOsm/kg

Abklärung: Calprotektin vs CRP

• Zink u. Calcium bindendes Protein von Neutrophilen u. Monozyten

• Marker für Neutrophilen-Aktivität

• Erhöht bei intestinaler Entzündung

• Test 45.-6 Tage im nativ Stuhl stabil

in

Tibble J. Gut 2000; 47: 506-13Schöpfer A, IBD 2008

Demgegenüber CRP in Differenzierung IBD vs IBS Sensitivität 73%!

Abklärung: Calprotektin

Calprotektin hat eine hohe Sens u. Spez für Diagnose IBD

Cut off 100µg/g bessere diagnostische Präzision

Normales Calprotektin zu 97% keine IBD → IBS!

Von Roon C. Am J Gastroenterol 2007; 102:803-13

Abklärung: Stuhlsammlung 24 od 48h

• Stuhlfett < 7g / 24h

• Elastase

• ev. Calprotektin

• Natrium & Kalium → daraus errechnet sich die

Osmotische Lücke Osmotische Lücke

290- 2 x (Na + K)

• Osmotische Diarrho > 50mOsm/kg

• Sekretorische Diarrhoe < 50mOsm/kg

Arten der Diarrhoe I

Osmotische Diarrhoe

• KH-Malabsorption

• Laktose-, Fruktose-Intoleranz

• Künstliche Süssstoffe

• Laxantien: Mg, Phosphate, Laktulose

Prävalenz EU,USA 7-20%, Afrika 75-80%, Asien 90%

Exkurs: Laktoseintoleranz

Laktose-Toleranz-Test: 50g Laktose, BZ 0, 60 u 120minGlu-Anstieg < 1.1mmol/l

Sensitivität 75%, Spezifität 94%Sensitivität 75%, Spezifität 94%

Laktose H2-Atemtest: Laktose-Testdosis 50gH2-Anstieg > 20ppm diagnostischFalsch pos. Tests: nicht nüchtern, Rauchen!Falsch neg. Tests: H2-Nonproducers (5%)

Sensitivität 70-100%, Spezifität 90-100%Kosten 72.-

Arola H. Scand J Gastroenterol Suppl 1994; 2002: 26-35.

Exkurs: Laktoseintoleranz

Genetischer Test: PCR-basierter Test LCT-Gen (Laktase Phlorizin Hydrolase) 2q21Homozygotes Vorliegen von Cytosin an Position 13910 (Genotyp C/C) sowie G/G an Position 22018 100% mit Laktoseintoleranz assoziert.

Sensitivität 91% Spezifität 96%, PPV 98%, NPV 83% (Vgl. H2-Sensitivität 91% Spezifität 96%, PPV 98%, NPV 83% (Vgl. H2-Atemtest)2

Kosten 120.-

Quick Lactase Test3: Bx aus dem Duodenum Farbreaktion innert 20 Min. bei normaler Laktase Aktivität.

Sensitivität 100%, Spezifität 100%Kosten 25.- + Gastro 1 Enattah NS. Nat Genet 2002; 30: 233-37.

2 Büning C. Digestion 2005;71:245-2503 Kuokkanen M. Endoscopy 2006; 38(7): 708-12

Exkurs: Laktoseintoleranz

Laktoseintolerante mit IBS → mehr Symptome

64 (15%) von 427 IBS Pat. Laktose-Maldigester1

• Laktase-Mangel nicht häufiger in IBS• 5 J. prosepektive Studie unter Laktose-armer Diät• 5 J. prosepektive Studie unter Laktose-armer Diät

• Verbesserung der Kurz- und Langzeit-Symptome• 75% Reduktion der Arztvisiten!

Aufgrund Symptomähnlichkeit IBS – LaktoseintoleranzSollte eine Laktose-Atemtest oder empirische laktose-freie Diätzur Abklärung des IBS gehören. 2

1 Vesa TH. Am J Clin Nutr 1998; 67: 710.2 Bohmer CJ. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13: 941.

Exkurs: FODMAPs

FFermentable OOligosaccharides, DDisaccharides, MMonosaccharides and PPolyols

Fruktose (Monosaccharide)

Sukrose (Fruktose Disacharide) TafelzuckerSukrose (Fruktose Disacharide) TafelzuckerFruktane (Fruktose Ketten mit terminaler Glu) Weizen, ZwiebelPolyole (unverdaulichen Zuckeralkohole) Kaugummi

SorbitolDiätprodukte

Konsum von high fructose corn syrup HFCS steigend

Exkurs: Fruktoseintoleranz

80 Patienten mit IBS davon 38% pos. Fruktose-H2-Atemtest 26 Pat. Follow-up 13 Mte (Mean) 46% nicht Diät-adhärent, 54% Diät-adhärent. Signif. Verbesserung von Schmerz, Blähung & Durchfall

Choi YK, J Clin Gastroenterol 2008Shepherd SJ. J Am Diet Assoc 2006

Diät befolgt

Diät nicht befolgt

Exkurs: Fruktoseintoleranz

25 Pat. Reexpositionsversuch

Shepherd SJ. Clin Gastroenterol 2008

Arten der Diarrhoe II

Sekretorische Diarrhoe

• Infektiös

• E. coli, V. cholerae

• Sekretorisch wirkende Laxantien: • Sekretorisch wirkende Laxantien: • (Bisacodyl, Magnesiumhydroxyd, Anthrachinone)

• Galleverlust (wirkt im Kolon sekretorisch)

• Ileumres., bakt.Überwucherung (→ Dekonjugation der Gallensäure)

• Neuroendokrine Hormone (Gastrin, Calcitonin, VIP, Histamin)

• Mikroskopische KolitisMikroskopische Kolitis

Exkurs: Mikroskopische Kolitis

Kollagen Kolitis Lymphozytäre KolitisKollagen Kolitis

• Kollagenband > 7µm

• Inzidenz 1.2-5.5/100‘000

• ♀: ♂ 4.7: 1

Lymphozytäre Kolitis

• > 20 Ly / 100 Epithelzellen

• Inzidenz 1.2-5.5/100‘000

• ♀: ♂ 2.7: 1

Therapie: Budenosid 9mg/d für 4, 6mg für 2, 3mg für 2 WoBei Rückfall 12 Wochen, ev. DauertherapieOdds für klin. Ansprechen 12.3, NNT 2-3!

Chande N, Am J Gastroenterol. 2009 Jan;104(1):235-41.

IBD: M. Crohn vs. Colitis ulzerosa

M. Crohn

• selten Blut

C. ulzerosa

• oft Blut ab ano • selten Blut

• segmentaler Befall

• transmurale Entzündung (Granulome)

• (ASCA, PAB)

• oft Blut ab ano

• Befall per continuitatem nur Kolon

• mukosale Entzündung

• (pANCA)

Steroide entzündungshemmend, ineffektiv in Remissionserhaltung

5 ASA (Mesalazin) top., p.o.

Immunsuppression mit Azathioprin (MTX), v.a. Remissionserhaltung

TNFα-Blocker (Remicade, Humira, Cimzia (bisher nur M.Crohn), Mukosaheilung

Verstopfung

Häufigkeit

� USA 2-27%, v.a. über 65-Jährige

� CH 7% häufig, 16% gelegentlich verstopft

� Frauen 5-10 x häufiger � Frauen 5-10 x häufiger

Was ist Verstopfung

� Stuhlhäufigkeit individuell verschieden

� Norm 3 x täglich bis 3 x pro Woche

� ROM III Definition (in 25% der Stuhlgängen, mehr als 3 � ROM III Definition (in 25% der Stuhlgängen, mehr als 3 Monate seit mind. ½ J.) 2 Kriterien nötig

• klumpiger oder harter Stuhl• Gefühl der inkompletten Darmentleerung• Gefühl der analen Blockierung• manuelle Manöver zur Erleichterung der Defäkation(Ausräumung mit dem Finger, Stützen des Beckenbodens)

• weniger als 3 Stuhlgänge pro Woche• weicher Stuhlgang nur mit Abführmitteln• ungenügende Kriterien für ein Reizdarmsyndrom

Longstreth GFGastroenterology. 2006 Apr;130(5):1480-91.

Ursachen für Verstopfung I

� Medikamente (z.B. Schmerzmittel vom Opiat-Typ, Psychopharmaka, Calcium-Antagonisten, Ferrum, Parkinson-Medikamente)

� Hormonell (Hypothyreose, Diabetes)

� Neurologische Erkrankungen (Zentral: Parkinson, Multiple � Neurologische Erkrankungen (Zentral: Parkinson, Multiple Sklerose, Depression, Demenz. Pheripher: Diabetes, M. Hirschprung)

� Anatomische Veränderungen (Veränderung am Beckenboden wie z.B. Rekto-, Enterozele, rektaler Prolaps, Deszensus, Tumor)

Ursachen für Verstopfung II

Normale Transitzeit Verzögerte Transitzeit

Idiopathische Obstruktives

71% 13%

Idiopathische Verstopfung

(Reizdarm vom Verstopfungstyp)

Obstruktives Defäkationssyndrom

Anismus/Dyssynergia Rektozele

11%

Nyam DC, Dis Colon Rectum 1997 Mar;40(3):273-9.

Viele Mythen & Falschmeinungen bei Verstopfung

Wahr ist…

� Ballaststoff-/Faser-arme Diät sollte nicht als Ursache der chronischen Verstopfung angenommen werden.

� Einige Patienten zeigen auf Faser-reiche Diät eine � Einige Patienten zeigen auf Faser-reiche Diät eine Verbesserung, viele werden aber auch schlechter

� Die Flüssigkeitsmenge zu steigern hilft meist nichts

� Stimulierende Abführmittel (in empfohlener Dosis)

� Sind harmlos für den Darm

� Eine Toleranzentwicklung ist ungewöhnlich

� Es entsteht keine Abhängigkeit

Abklärung bei Verstopfung

� Anamnese (wichtig breites Spektrum von normaler Stuhlfrequenz!): Medikamente? Alarmsymptome (Gewichts-verlust, Blutungssymptome)

� Proktoskopie, > 50 jährig Koloskopie� Proktoskopie, > 50 jährig Koloskopie

� Ballon-Ausstosstest (Test mit 50ml Volumen) & ev. Manometrie (fehlender RAI bei Hirschprung)

� Markerkapsel-Studie mit Abdomen leer Bild am 7. Tag

� Defäkographie (MRI oder konventionell radiologisch)

Therapie bei Verstopfung I

� Zu beachten:

� Genügende Flüssigkeitsaufnahme schadet nie!

� Körperliche Betätigung/Sport

� Kein Pressen beim Stuhlgang / korrekte Position

� 1 Versuch pro Tag� 1 Versuch pro Tag

� Faser-reiche Diät versuchen

� Abführmittel

� osm. wirksame Laxantien

� Polyethylenglycol (Movicol, Transipeg); Magnesium San Pellegrino (Duphalac)

� Stimulierende Abführmittel

� Dulcolax, Laxoberon-Tropfen

� Parafinöl-haltige (Paragar, Paragol), Zäpfchen (Bulboid)/Einläufe

Therapie bei Verstopfung II

� Biofeedback

� Erfolgsrate zwischen 30 bis über 90%

� In ausgewählten Fällen (v.a. bei obstruktivem Defäkationssyndrom ODS) Operation zu diskutieren

Heymen S,Dis Colon Rectum. 2007

Inkontinenz

Stuhlinkontinenz Definition

� Unkontrollierter Stuhlabgang (flüssig od. fest)

� Häufigkeit 7 % der Bevölkerung, 8x häufiger ♀� 1x pro Monat 63%

� 1x pro Woche 37%

� Abhängigkeit von Stulbeschaffenheit� Für flüssigen Stuhl 47%

� Für festen Stuhl 23%

� Beides 30%

� Schätungsweise 40 Mrd. sFr. kostet die unbehan-delte Inkontinenz

Stuhlinkontinenz bezogen auf Alter

Bharucha AE,Gastroenterology. 2005 Jul;129(1):42-9.

Stuhlinkontinenz Ursachen

� Muskuläre Störung� Schliessmuskeldefekt (v.a. nach Geburtsverletzungen)

27% Primi Para (Oberwalder M, Br J Surg 2003 Nov;90(11):1333-7.)

� Fisteln/Abszesse die den Schliessmuskel schädigen

� Selten Tumore

� Sensorische Störung� Rektumprolaps

� Proktitis z.B. bei Colitis ulzerosa

� Selten Hämorrhoiden

� Verlust der Mastdarmspeicherfunktion (Operation am Mastdarm oder Entzündung)

� Neurologische Störung (MS, Alzheimer, psych. Störung)

Stuhlinkontinenz Einteilung/Schweregrad

� Grad 1: leichte Form mit fehlender Kontrolle für Windabgang

� Grad 2: mittlere Form mit Abgang von dünnem Stuhl

� Grad 3: schwere Form mit Abgang auch von geformtem Stuhl

Od. exakter Wexner-Vaizey Score

Stuhlinkontinenz Abklärung I

� Anamnese (Stuhlfestigkeit, Anzahl Geburten, geburts-hilfliche Massnahmen?)

� Proktoskopie (dig. Untersuchung: Schliessmuskeldruck?) � Proktoskopie (dig. Untersuchung: Schliessmuskeldruck?) Koloskopie immer!

� Anale Manometrie

� Endoanale Sonographie

Stuhlinkontinenz Abklärung II

Endoanaler Ultraschall

SAE

SAI

Muskeldefekt vent. nach Geburtsverletzung

SAI: Sphinkter ani int.SAE: Sphinkter ani ext.

Stuhlinkontinenz konservative Therapien

• Beckenbodentraining (www.beckenboden.com)

• Biofeedbacktraining (ggf. mit Elektrostimulation). Versuch wert, EBM schlechte Datenlage! 1

• Vermeiden von Alkohol, Kaffee, Fruchtsäfte, Trockenfrüchte, Kohl, Bohnen, Linsen

• Quellmittel die die Stuhlkonsistenz optimieren

• Antidiarrhoika: Opium-Tinkturen, Loperamid 2 (=Imodium®; verlangsamt die Transitzeit, hebt den analen Sphinkterdruck)

• Amitriptylin 3 (20mg/Tag) hemmt rektale Motoraktivität

• Einläufe prophylaktisch

• Analtampons (z.B. Publicare Dättwil)

1 Norton C, Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD002111.

2 Read M, Dig Dis Sci 1982 Sep;27(9):807-14. 3 Santoro GA, Dis Colon Rectum 2000 Dec;43(12):1676-81.

Stuhlinkontinenz operative Therapien

• Schließmuskelraffung bei Defekten (Sphinkterrekonstruktion)Ant. Repair 80% Erfolgschance 1 Effekt im Laufe der Zeit ab

nehmend, Kontinenz selten perfekt 2 60% Langzeiterfolg(>5 J) Ø Prädiktoren für guten Outcome 3

• Beseitigung von Rectocele und Mastdarmvorfall z.B. TranstarTM– Operation, Ampullenplastik, lap. ventral z.B. TranstarTM– Operation, Ampullenplastik, lap. ventral Mesh Rectopexy 84% Erfolg 4

• Anale Schließmuskelersatz-Operation v.a. dynamische Gracilis-plastik 5

Kosteneffiziente Therapie mit 72% Erfolg, langzeitig

• Sakral-Nerven-Stimulation (SNS)1 Kamm, MA. Faecal incontinence. BMJ 1998; 316:528.2 Malouf AJ, Lancet 2000 Jan 22;355(9200):260-5.3 Grey BR, BMC Surg. 2007 Jan 11;7:1.4 D‘Hoore A, Brithish Journal of Surgery 2004; 91; 1500-5.5 MJ, Dis Colon Rectum 2003 Jun;46(6):716-21.

Stuhlinkontinenz operative Therapien

• Wirkungsmechanismus nicht völlig klarVerbesserung des Ruhe- und Kneifdrucks

bessere rektale Sensation

• Nach Probestimmulation 2-3 Wochen definitive Implantation.

1 Tjandra JJ, Dis Colon Rectum 20082 Leroi AM,Ann Surg 20053 Hetzer FH, Praxis 2005; 94:681-86.

• Perfekte Kontinenz 47% 1

• Signifikant weniger Inkontinenz-Episoden im On-Modus 2

• Erfolgsrate mit Tined-Lead 85 % 3

• Kosten für SNS 20‘000permanentes Stoma auf 7 Jahre 50‘000.-

Stuhlinkontinenz Verlauf nach SNS

n = 14

Hetzer FH, Praxis 2005; 94:681-86.

GERD: Kurz und bündig

Sensitivität 74%

Abklärungs-Tools: PPI-Trial

Cremonini F. Am J Gastroenterol 2005; 100:1226 1232 1226.

Spezifität 80%

Test länger als 2 Wochen wenn Sy <1x/Wo!

Metaanalyse 1/80-5/04 244 Artikel, 12 PPI Studien , 7 verwertbar Studien

Abklärungs-Tools: PPI-Trial

Symptomreduktion 50%

NNT = 3

Cremonini F. Am J Gastroenterol 2005; 100:1226 1232 1226.

Abklärungs-Tools: Impedanz-pH-Metrie

Baseline

Luft

Theorie: Impedanz-TechnikIm

pedanz

Zeit

Flüssigkeit

Impedanz-pH-Metrie

GERD/NERD wann, was?

Mögliche Refluxsymptome

PPI-Probetherapie 14 Tage 2x40mg bzw. 2x30mg

Erfolg: Diagnose bestätigt Persistierende Symptome

Gastroskopienur in ca. 30% Refluxläsionen !

Impedanz-pH-Metrieunter PPI !

Nicht-saurer Reflux Kein RefluxSaurer Reflux

Kolon-CA-Vorsorge

Kolorektale Karziome (CRC): Fakten

� 2./3. Häufigster Tumor

� 5-6% der Bevölkerung erkranken an einem Dickdarmkarzinom im

Laufe ihres LebensLaufe ihres Lebens

� 2-3% der Bevölkerung sterben an einem Dickdarmkarzinom

� 4-5000 Fälle in der CH pro Jahr

� Hohe Kosten: 400 Mio sFr. pro Jahr

Alter und CRC-Häufigkeit

Anza

hl Fälle

pro

10‘0

00

Alter in Jahren

Anza

hl Fälle

pro

10‘0

00

Adenom-Karzinom-Sequenz

CRC: verschiedene Pathways

Wer erkrankt an Kolon-Ca

Bisher Vorsorge v.a. Personen mit pos FA im FokusABER 65-85% der CRC bei Patienten ohne FA

Stossrichtung der Vorsorge

CRC-Vorsorge: FOBT

Ergebnis Koloskopie n % FOBT pos. % pos.

Veterans Administration, USA

2665 Männer 50-75 j., asymptomatisch, keine FA

3x2 Haemoccult rehydriert, danach Koloskopie

Ergebnis Koloskopie n % FOBT pos. % pos.

Tub. Adenom (>10mm) 130 4.9 23 18

Villöse Adenome 86 3.2 22 26

High Grade Dysplasie 47 1.8 14 30

Karzinom 21 0.8 9 43

Ann Intern Med 2005

Neue Tests: Colon-CA durch DNA Methylierung nwb

• Krebs DNA zirkuliert in Blutbahn in geringen Dosen von 5pg/ml

• Durchschnittlicher DNA-Gehalt im Plasma 3-10ng/ml

• DNA Methylierungs-Marker müssen

Widschwendter M. Clin Cancer Res. 2006

• DNA Methylierungs-Marker müssen

• Krankheitsspezifisch

• Organspezifisch sein!

Septin-Test: Was er taugt!?

Normales Plasma

Sensitivität 50-57% , Spezifität 95% mit einem Marker

Klinisch proof-of-concept in 3 Studien mit 2‘000 Samples

7940 Personen >50j. Kolo u. Sept 9 Test: Sens 66.7%, Spez. 88.4% für CRC

Church, Rösch DDW 2010

M2 PK-Quick-/Schebo-Test: Was er taugt!?

Tumor Pyruvat-Kinase M2

Sensitivität in Detektion von fortgeschrittenen Adenomen 22-40%1,2,3

Rapportierte Sensitivität für Dx CRC 69-91%, Spezifität 72-100% 4

Vgl. Immuno-FOBT vgl. mit M2 PK-Test Sensitivität für Dx CRC 80 vs 72%5

M2 PKM2 PK--Test kann nicht als Marker zum CRCTest kann nicht als Marker zum CRC--Screening empfohlen werden. Screening empfohlen werden. Sehr limitiertes Potential Patienten mit Sehr limitiertes Potential Patienten mit PrecursorsPrecursors (Adenomen) zu finden!(Adenomen) zu finden!

Negativ: - Kosten 39.- pro Test

- Keine Langzeit-CRC-Screening-

Resultate

1 Haug U, Br J Cancer 20082 Shastri YM, Int J Cancer 20063 Koss K, Gastroenterology 20054 Hardt PD, Expert Rev Mol Diagn 20085 Shastri YM, Br J Cancer 2007

CRC-Vorsorge: Konzepte und Effizenz

Letalitäts-Reduktion

Vorteile Nachteile Spezielles

FOBT alle 1-2 Jahre

25-30% nicht invasiv Langzeit-Compliance

EBM gute Datenlage

FOBT & Sigmoalle 5 Jahre

40-60% wenig belastend

limitierte Aubeute

1 EBM gute Datenlage

Koloskopie alle 10 Jahre

70-90% maximale ausbeute,

therapeutisch

invasiv, Kosten

Compliance

2randomisierte Studien wohl

nie!

CT-Kolographie ?? ?? teuersteStrategie

falls pos. →Koloskopie

1 Atkin Lancet 2010; 375: 1624-33.2 Kyhi, Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:770-5.

CRC-Vorsorge: Konzepte und Effizenz

170‘432 Personen 55-64 J

112‘939 Kontrollgruppe

57‘237 Sigmoidoskopie-Gruppe40‘621 effektive Teilnehmer (71%)

Atkin, Lancet 2010; 375:1624-33.

33 % weniger CRC

43% weniger Mortalität

191 Sigmoidoskopien verhindert 1 CA!

Erhöhte Leberwerte

Leberenzymerhöhung: Ursache nach Gruppen

• Virushepatitiden

• Toxische & medikamentöse Hepatopathien

• Autoimmunhepatitis

• Leberzirrhose

• Stoffwechsel- und extrahepatische Erkrankungen

• Cholestase

• Hepatovenöse Ursachen

• Isolierte nichthämolytische Hyperbilirubinämien

Leberenzymerhöhung: Zentrale Frage

• akut bedrohlich?• Gerinnungsstörung, Enzephalopathie, perakut ALT > 1000-10‘000

• akut oder chronisch?• akut ALT um 1000• chron. ALT 50-200• chron. ALT 50-200

• hepatitisch oder cholestastisch?• Hepatitisch ALT/alk P Ratio >5• Cholestatisch ALT/alk P Ratio <2

• sofort abklären oder warten?

Leberenzymerhöhung: Wie häufig ist was?

Asymptomatische Pat. mit erhöhter ALT ohne Biopsie

N=1283 1

Asymptomatische Pat. mit erhöhter ALT und Biopsie, n=100 2

1 Clark JM, Am J Gastroenterol 2003.2 Katkov WN, Ann Int Medicine 1991

Leberenzymerhöhung: stark erhöhte TA

137 Patienten mit Hepatopathie und AST > 400 U/l 1

15%

1 Whitehead MW Gut 1999

Ca. 50%

Ca. 20%

Leber-Basisabklärung I

Allgemein: • FA/PA• Medikamente (NSAR 9.7%, Antihistaminika 9.1%, Amoxi-Clavulansre 8.5%,

Tuberkulostatika 8.9%, AT2-Antagonisten 2.3%1 )• Leberenzymvor und -Verlaufswerte • Ultraschall

Alkoholische Leberekrankung:Alkoholische Leberekrankung:• AST/ALT >2

NAFLD:• AST/ALT < 1• Lipidstatus, nü Glukose, BD, http://nafldscore.com

Hepatitis B/C: • HBs-Ag, (Anti-HBc), wenn HBs-Ag pos., dann HBV-PCR & HBe-Ag

• HCV-RNA, Anti-HCV-Ak

Hämochromatose• Transferrinsättigung >45%

1 Andrade RJ, Gastroenterology 20052 Angulo P, Hepatology 2007

Leber-Basisabklärung II

Hypo-/Hyperthyreose:• TSH

Sprue:• IgA, Transglutaminase-Ak (42% der Sprue-Pat. haben erhöhte TA.

Sprue bei erhöhten TA in 9.3% 1 Von 59 NAFLD-Pat. 3.4% mit Sprue 2)

Autoimmunhepatitis:Autoimmunhepatitis:• Eiweisselektrophorese od. IgG

Wenn pathologisch: ANA, SMA, SLA, LKM1

α-1 Antitrypsin-Mangel• α-1 Antitrypsin

M. Wilson• Coeruloplasmin, Bilirubin hinweisend

1 Bardella MT, Hepatology 19992 Bardella MT, Hepatology 1995

Autoimmune Hepatitiden: PBC, PSC, AIH

• Primär biliäre Zirrhose PBC• Nachweis: AMA (M2) (in 95%), (ANA in 70%) & ev. Biopsie• Prognose Mayo Modell (Alter, Bili, Albumin, INR, Oedeme)• http://www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel2.html

• Primär sklerosierende Cholangitis• Nachweis: pANCA (in 80%), typische MRCP oder ERCP-Befunde, • Nachweis: pANCA (in 80%), typische MRCP oder ERCP-Befunde,

Biopsie• Prognose Mayo Modell (Alter, Bili, AST, Albumin)• http://www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel3.html

• Autoimmunhepatitis• Nachweis: Auto-Ak

• Typ 1: ANA 80%, SMA, Anti-Actin, SLA/LP• Typ 2: Anti-LKM-1, Anti-Liver Cytosol (Anti LC1), SLA/LP

Erhöhte TransaminasenErhöhte γ-Globuline, IgG > 1.5x Typische Leberhistologie

Hepatopathie: Verschiedene Pattern

Bili Transaminasen Alk. P INR γ-Globuline

Meulengracht unkonj. indirektes↑

Normal Normal Normal Normal

Akute Hepatitis konj. direktes ↑

+++ + Normal Ev. ↓↓

Normal direktes ↑ Ev. ↓↓

Chron. Hepatitis konj. direktes ↑

+-++ Normal -+ Normal Ev. ↓

Normal -++

Leberzirrhose v.a. konj. Direktes ↑

Normal-+ Normal-+ Normal-↓↓ ++

Cholestase v.a. konj. direktes↑

+-++ +++ Normal n. i.v Vit. K

normal

Zusammenfassung