GrenzenderkonservativenFrakturenbehandlung amOberarm · nicht mit einer Fraktur verwechselt werden....

Medizinisch-Orthopädische Technik 02/2016

FRAKTURENBEHANDLUNG 21

Peter Illing

Die obere Extremität ist bei Kindern

häufig von Unfällen betroffen. Auf-

grund der Remodellierungspotenz

des wachsenden Skeletts können

Frakturen zu einem großen Teil

konservativ behandelt werden.

Umso wichtiger ist es zu wissen,

wann eine Fehlstellung nicht mehr

toleriert werden kann. Im Folgen-

den wird dies für die drei Regionen

des Oberarms dargestellt.

Proximaler Humerus

4 % aller Extremitätenfrakturen im

Kindesalter betreffen den proxima-

len Oberarm. Die höchste Inzidenz

liegt in den Altersgruppen < 3 und >

12 Jahren. Die Leitsymptome sind

schmerzhafte Bewegungsein-

schränkung, Schwellung und (selte-

ner) Deformierung. Mitunter kann

ein kompletter Funktionsverlust im

Sinne einer Pseudoparalyse beob-

achtet werden. Geburtstraumatisch

bedingte Frakturen werden oft als

Plexuslähmung fehlgedeutet [1].

Diagnostik

Die Röntgendiagnostik erfolgt als

a.p.- und axiale oder tangentiale Y-

Aufnahme. Eine transthorakale

Aufnahme ist wegen der hohen

Strahlenbelastung zu unterlassen.

Die schräg projizierte Fuge darf

nicht mit einer Fraktur verwechselt

werden. Der Fugenschluss erfolgt

zwischen dem vierzehnten bis sech-

zehnten Lebensjahr.

Klassifikation

Die Einteilung erfolgt nach der AO-

oder Lila-Kinderklassifikation [2,3].

In der Regel handelt es sich um Epi-

physenlösungen mit einem meta-

physären Keil (Salter-Harris II) oder

um metaphysäre Grünholz- oder

Wulstfrakturen. Seltener liegt eine

vollständige metaphysäre Fraktur

vor. Die pathologische Fraktur bei

juveniler Knochenzyste ist eine Be-

sonderheit. Sie ist in der Regel nicht

disloziert.

Therapie

Die Art der Behandlung richtet sich

nach dem Alter des Patienten, dem

Dislokationsgrad und eventuellen

Begleiterkrankungen.

Konservativ

Da die proximale Fuge am Humerus

zu 80 % des Längenwachstums bei-

trägt, besteht bei der offenen Fuge

ein großes Potenzial für eine Spon-

tankorrektur. Deshalb ist diese Re-

gion eine Domäne der konservati-

ven Therapie mit einem Gilchrist-

Verband. Durch das Gewicht des Ar-

mes stellen sich die Fragmente von

selbst achsengerecht ein. Bei primä-

rer Dislokation erfolgt 2-3 Tage

Grenzen der konservativen Frakturenbehandlungam Oberarm

1a 1c1b 1d

Abb. 1: Subcapitale Humerusfraktur, 13 J., konservative Behandlung imGilchrist-Ver-band

2a 2b 2c

Abb. 2: Subcapitale Humerusfraktur, 12 J., Dislokation 60°, geschlossene Reposition,ESIN

CME


FRAKTURENBEHANDLUNG22

nach Anlage des Verbandes eineRöntgenkontrolle. Bei Nachweis ei-ner achsengerechten Stellung imVerband erübrigt sich eine Operati-on (Abb.1).

Operativ

Bei Überschreiten der Grenzwerte[Tab. 1] ergibt sich die Indikationzur operativen Behandlung. BeiAdoleszenten > 13 Jahre wird die In-dikation aufgrund der einge-schränkten Remodellierung unddes höheren Anspruchs an eine ra-sche Mobilisierung eher gestellt.Das Standardverfahren ist die ge-schlosseneRepositionunddie retro-grade Elastisch-Stabile-Intramedul-läre Nagelung (ESIN) [4]. Die Haut-inzisionerfolgtproximaldesCondy-lus radialis. Über zwei separate Kor-tikalisperforationen werden zweiNägel eingebracht, welche im pro-ximalen Fragment aufspreizen. Da-beikanndieproximaleFugefolgen-los gequert, die Kortikalis des Hu-meruskopfes darf nicht perforiertwerden. Es handelt sich um eineübungsstabile Osteosynthese, wel-che bei Schmerzfreiheit keiner wei-teren Ruhigstellung bedarf (Abb.2).Bei kleineren Kindern kann ein Na-gel ausreichen.Äußerst selten ist bei interponierterlanger Bicepssehne die offene Re-position erforderlich. Die früher üb-liche K-Draht-Osteosynthese, wel-che eine zusätzliche Ruhigstellungerfordert, ist verlassen. Bei Adoles-zenten werden Ausrisse der Apo-physen mit Zugschrauben refixiert.In diesem Alter können epiphysäreMehrfragmentfrakturen mit einerwinkelstabilen Plattenosteosynthe-se versorgt werden [5].

Nachbehandlung

Wegen der metaphysären Lokalisa-tion heilt die Fraktur schnell. Bei derkonservativen Therapie kann dieRuhigstellung bei Schmerzfreiheitbeendet und die Spontanmobilisa-tion gestattet werden. Wenn die

Röntgenkontrolle 6 Wochen nachder ESIN eine ausreichende Kallus-bildung zeigt, kann die Metallent-fernung ambulant geplant werden.Krankengymnastik ist in beiden Fäl-len nicht erforderlich.

Probleme

Eine posttraumatische Deformitätkann bei Adoleszenten resultieren,wenn die Grenzen der konservati-ven Therapieoption nicht beachtetwerden.Sie isteinkosmetischesundkein funktionelles Problem. Bei derESIN kann ein nicht ausreichend ge-kürzter Nagel Weichteile und Hautirritieren und zu Serom, Hautirrita-tion oder -infektion führen. Bei zuproximaler Implantation bestehtdie Gefahr einer Radialisläsion. Pa-thologische Frakturen bei juvenilenKnochenzysten erfordern ein eige-nes Behandlungskonzept.

Humerusschaft

Lediglich 2 % aller Extremitäten-frakturen betreffen den Humerus-schaft. Die Häufigkeit nimmt mitdem Lebensalter zu.

Diagnostik

Obligatorisch ist die Überprüfungvon Durchblutung, Sensibilität undMotorik (N. radialis). Die Röntgen-aufnahme erfolgt in 2 Ebenen mitbeiden angrenzenden Gelenken.

Klassifikation

Die Einteilung erfolgt nach der AO-oder Lila-Kinderklassifikation [2,3].Beim Säugling überwiegen Spiral-frakturen infolge indirekter Kraft-einwirkung. Hier ist immer an einBattered-child Syndrom zu denken.Beim älteren Kind kann infolge ei-nes Verkehrsunfalls im Rahmen ei-ner Mehrfachverletzung eineSchaftfraktur resultieren. Patholo-gischen Frakturen bei Knochenzys-ten geht kein adäquates Traumavoraus.

< 10 Jahre

Dislokation um Schaftbreite

Verkürzung bis 2 cm Varus bis 60°

in der Frontalebene Valgus < 10°

> 10 Jahre

Dislokation < halbe Schaftbreite

in der Frontalebene: Varus < 30°

Valgus < 10°

Tabelle 1: Tolerable Abweichungen amproximalen Humerus

3c 3d

3a 3b

4a

4c

4b

4d

Abb.4: Neugeborenes, geburtstrauma-tische Humerusschaftfraktur, Ruhigstel-lung im Hemdchen

CME



Therapie

Das Korrekturpotenzial ist amSchaft geringer als am proximalenHumerus. Dabei wird ein Varusfeh-ler eher ausgeglichen als eine Val-gusabweichung. Der Muskelmanteldes Oberarms überdeckt eine radio-logisch nachzuweisende leichteAchsabweichung.

Konservativ

Die primäre Behandlung ist, abge-sehen von der offenen Fraktur, im-mer konservativ. Es wird ein Gil-christverband angelegt (Abb. 3). BeiVorhandensein starker Schmerzenerfolgt dies in Schmerzmedikationohne Repositionsversuch. BeimSäugling wird ein Desault-Äquiva-lent (Hemdchen) konstruiert (Abb.4). Nach 2-4 Tagen erfolgt eine radi-ologische Stellungskontrolle. Beimälteren Kind kann der Verbandnach 10 Tagen durch einen Ober-arm-Brace ersetzt werden, welcherschmerz- und altersadaptiert bis zur3. bis 4. Woche nach dem Traumaverbleibt [6].

Operativ

Die Operationsindikation ergibtsich bei Überschreiten der tolera-blen Grenzwerte [Tab. 2]. Eine pri-märe Läsion des N. radialis ist keinGrund für eine operative Revision,da die Spontanheilung innerhalbvon 3 Monaten erfolgt. Dies mussmit den Eltern und dem Patientenjedoch von Beginn an besprochenwerden.

Das Standardverfahren ist die ESIN.Frakturen im proximalen und mitt-leren Drittel werden retrograd (ei-ne Hautinzision proximal des Con-dylus radialis), eine Fraktur im dista-len Drittel antegrad (eine Hautinzi-sion in Höhe des Ansatzes des M.deltoideus) stabilisiert (Abb. 5). DieKortikalis wird jeweils für beide Nä-gel separat perforiert. Ein Nagelwird C-förmig, der andere S-förmigaufgespannt, sodass eine übungs-

stabile Osteosynthese resultiert,welche keiner weiteren Ruhigstel-lung bedarf.Bei höhergradig offener Fraktur istder Fixateur externe eine Alternati-ve. Beim Adoleszenten ist bei derdistalen Fraktur mit Einbeziehungder Condylen die winkelstabile Plat-tenosteosynthese die Therapie derWahl.

Nachbehandlung

Auch nach übungsstabiler Osteo-synthese kann eine Ruhigstellungzur Schmerzfreiheit sinnvoll sein.Wenn die Röntgenkontrolle nach 3-4 Wochen eine ausreichende Kallus-bildung zeigt, kann sportliche Betä-tigung wieder gestattet werden.Nach 3-6 Monaten erfolgt nach ra-diologischem Konsolidierungs-nachweis ambulant die Metallent-fernung.

Probleme

Bei der Metallimplantation ist eineiatrogene Läsion des N. radialis zuvermeiden. Die Nagelenden sind sozu kürzen, dass keine Irritation vonWeichteilen und Haut entsteht. An-derenfalls ist eine Revision mit wei-terem Einschlagen oder Kürzen derNägel erforderlich. Das Überschrei-ten der proximalen Humerusfugeist bei der Schaftfraktur nicht erfor-derlich. Traumatisch und sekundärbedingte Läsionen des N. radialis er-holen sich in einem hohen Prozent-

satz (89-93%) spontan. Die Nerven-regeneration beginnt nach 7 Wo-chen und ist nach 6 Monaten abge-schlossen. Bei fehlender Spontan-heilung erfolgt nach 8 Wochen dieverzögerte Exploration.

konservativundisloziert

Achsenfehler < 10°

OP-Indikation

Achsenfehler > 10°

offene Fraktur

pathologische Fraktur

relative

OP-Indikation

Mehrfachverletzung

Versatz um Schaftbreite

Tabelle 2: DieOperationsindikation er-gibt sich bei Überschreiten der tolera-blenGrenzwerte

6a

6c 6d

6b

Abb.6: supracondyläreHumerusfrakturTyp II, 8 J., stellt sich imCuff-and-collargut ein

5a 5b 5c 5d 5e

Abb.5: Humerusschrägfraktur distales Drittel, 8 J., Gilchrist, wegenValgusabwei-chungWechsel auf antegrade ESIN

CME



Distaler Humerus

Frakturen in diesem Bereich zählen

zu den häufigsten Extremitätenf-

rakturen im Kindesalter [7,8]. Sie

sind selten Folge direkter Gewalt,

sondern entstehen durch indirekte

Krafteinwirkung beim Sturz auf

den ausgestreckten Arm. Während

es beim Jugendlichen dabei zu liga-

mentärenVerletzungenkommt, re-

sultiert beimKind eine Fraktur.

Diagnostik

Regelmäßig müssen die periphere

Durchblutung, Motorik und Sensi-

bilität überprüft werden. Die Rönt-

genaufnahme erfolgt in 2 Ebenen.

Wenn allerdings nach einer Ebene

die Operationsindikation offen-

sichtlich ist, kann zur Vermeidung

weiterer Schmerzendie zweite Ebe-

ne in Narkose nachgeholt werden.

Dem in der Kindertraumatologie

Unerfahrenen können die Vielzahl

und das zeitlich unterschiedliche

Auftreten der Ossifikationskerne

Schwierigkeiten in derAbgrenzung

zum Normbefund bereiten. Wegen

der auch interindividuell großen

SchwankungenbringtdieRöntgen-

aufnahme der Gegenseite keinen

Informationsgewinn und ist des-

halb zu unterlassen.

SupracondyläreHumerusfraktur

Sie ist nach der distalen Unterarm-

fraktur die zweithäufigste Fraktur

an der oberen Extremität und die

häufigste im Ellenbogenbereich.

Betroffen sind Kinder von 3 bis 10

Jahren,derGipfel liegtumdas6. Le-

bensjahr.

Klassifikation

Beim Sturz auf den ausgestreckten

Arm kommt es zur Extensionsfrak-

tur (98%), beim Sturz auf den ge-

beugten Ellenbogen zur Flexions-

fraktur (2%). Die Einteilung erfolgt

nach der AO-Kinderklassifikation

[3], in der Praxis hat sich die Klassifi-

kationnachv.Laerbewährt [Tab.3].

Therapie

Ziel ist die möglichst achsengerech-

te Wiederherstellung des physiolo-

gischenhumerocondylärenWinkels

mit Verhinderung des ulnaren Ab-

kippens,welches zumCubitusVarus

führenwürde, und der Verdrehung

des radialen Condylus, welche in ei-

nem Rotationsfehler resultieren

würde. Die Therapieoptionen erge-

ben sich aus der v. Laer-Klassifikati-

on [9].

Konservativ

Typ I

DieRöntgenaufnahmezeigtkeinen

Achsenfehler. Mitunter ist lediglich

ein „fat-pad-sign“ als indirektes

Frakturzeichen zu sehen. Diese

Frakturformist stabil.DieRuhigstel-

lung erfolgt in einer Oberarmgips-

schiene, je nachAlter für 2 bis 4Wo-

chen. Auf eine Röntgenkontrolle

kann auch verzichtetwerden.

Typ II

Diese Form ist nur in der sagittalen

Ebene nach dorsal disloziert. Jede

Extensionsstellung soll wieder in

den physiologischen Winkel über-

führt werden. Auch eine Achsenab-

weichung>20°kannprimärkonser-

vativ in einem Cuff-and-collar-Ver-

band in spitzwinkliger Stellung be-

handeltwerden.Hierdurchwirddas

distale Fragment nach volar gezo-

gen. Durch den bei der supracondy-

lärenHumerusfraktur intaktgeblie-

benen dorsalen Periostschlauch

und den Halt durch den M. trizeps

besteht keine Gefahr der Dislokati-

on in eine andere Ebene. Regelmä-

ßig sind die Durchblutung und Sen-

sibilität zu prüfen. Am dritten Tag

wird der Verband nachgezogen.

Mit einer lediglich seitlichen Rönt-

genaufnahme wird überprüft, ob

sichdieAchserichtigeingestellthat.

Wenn dies der Fall ist, kann die Be-

handlung bis zur Konsolidierung

nach 3 Wochen so fortgesetzt wer-

den (Abb. 6). Der Verfahrenswech-

sel auf eine Gipsruhigstellung ist

7a 7b

7c 7d

Abb. 7: SupracondyläreHumerusfrakturTyp IV, 7H., geschlosseneRepositionundKirschnerdraht-Osteosynthese

8a 8b 8c 8d

Abb. 8: FrakturdesCondylus radialis humeri Typ Jakob I, Behandlung imOberarmgips

CME



möglich,abernichterforderlich.Zu-

dem geht er mit neuerlichen

Schmerzen einher. Wegen des Risi-

kos einerDislokation ist zudemeine

erneute Röntgenkontrolle erfor-

derlich.

Lässt sich auf diese Weise die Frak-

tur nicht einstellen, muss sie repo-

niertwerden.DahierzueineNarko-

se erforderlich ist, wird sie wie eine

Typ III – Fraktur retiniert,umeinese-

kundäre Dislokation mit der Not-

wendigkeit einer nochmaligen Re-

position zu verhindern.

Operativ

Typ III

Hier liegt eine Dislokation in 2 Ebe-

nen vor. Diese kann zum einen in

der sagittalen Ebene (Antekurvati-

on) mit Rotationsfehler bestehen.

Zumzweitenkann sie inder sagitta-

lenund inder frontalenEbeneohne

Rotationsfehler (Fehlstellung nach

ulnar oder radial) erfolgen. Die bei-

denFragmentehabenaberKortika-

liskontakt. Es besteht eine dringli-

cheOperationsindikation [10].

Typ IV

Es liegt eine Dislokation in allen 3

Ebenen vor, wobei die Fragmente

noch Kontakt haben, aber auch

vollständig disloziert sein können.

IndiesenFällenundbeiVorhanden-

sein von Gefäß- oder Nervenläsio-

nen ist die Notfallindikation gege-

ben. Immer ist zu bedenken, dass

bei zunehmender Schwellung die

geschlossene Reposition erschwert

sein kann.

Vorgehen

Primär wird ein geschlossenes Ver-

fahren angestrebt. Durch ausrei-

chend langen Zug und Gegenzug

am relaxierten Patienten wird die

Fraktur reponiert. Eine Achsenab-

weichung oder Rotation des dista-

len Fragmentes kanndurchPronati-

on des Unterarmes (seltener Supi-

nation) korrigiert werden. Der in-

takt gebliebene dorsale Perio-

stschlauch unterstützt die Retenti-

on. Bei der Durchleuchtung ist auf

die achsengerechte Einstellung so-

wohl inder sagittalenalsauch inder

frontalen Ebene zu achten. Die

Fragmente werden in präliminär

spitzwinkliger Stellung des Unter-

arms fixiert. Die Retention erfolgt

durch 2 in dieser Stellung perkutan

eingebrachte Kirschnerdrähte, zu-

erst von radial, dann von ulnar. Ul-

narseitig ist der Sulcus ulnaris zu

palpieren und der N. ulnaris mit

dem Finger des Operateurs zu

schützen. Ist dies nicht möglich,

muss der Epicondylus ulnaris durch

eine Miniinzision dargestellt und

der Draht unter Sicht aufgesetzt

werden. Die Drähte dürfen sich

nicht im Frakturpalt kreuzen [11].

Die Drähte können entweder unter

das Hautniveau versenkt (Nachteil:

weitere Narkose zur Metallentfer-

nung) oder über Hautniveau ge-

kürztwerden (Vorteil: keine Narko-

se zur Metallentfernung, Nachteil:

Hautirritation, Infektion [12]). Die

Spitzwinkelstellung wird aufgeho-

ben und die Durchblutung palpato-

risch und dopplersonographisch

überprüft. Anschließenderfolgt die

Ruhigstellung im Oberarmgips bei

90° Beugung (Abb. 7). Lässt sich die

geschlossene Reposition nicht

durchführen, muss offen reponiert

Therapie

Typ I undisloziert Gips in 90°

Typ II Dislokation in einer Ebene

Antekurvation Cuff and collar

RekurvationReposition und Osteosynthese

Typ III

Dislokation in 2 Ebenen

Antekurvation + Rotationsfehler

Reposition und Osteosynthese

Rekurvation + Rotationsfehler


Antekurvation + Fehlstellung in der Frontaleben


Rekurvation + Fehlstellung in der Frontaleben


Typ IV Dislokation in 3 Ebenen

mit FragmentkontaktReposition und Osteosynthese

ohne FragmentkontaktReposition und Osteosynthese

Tabelle 3: Klassifikation der supracondylärenHumerusfraktur nach v. Laer [9]

9a

9c 9d

9b

Abb.9: Fraktur des Condylus radialis hu-meriTypJakob III, 5 J.,offeneReposition,Zugschrauben-Osteosynthese

CME



werden. Dieses Vorgehen kannauch bei der häufig schwer zu repo-nierendenFlexionsfrakturerforder-lich werden. Der Zugang erfolgtvon lateral und von ulnar, da so derbeste Überblick gegeben ist. Wennbei primär pulslosem und blassemArm dieser Zustand auch nach derReposition persistiert, wird über ei-nen anteromedialen Zugang die A.brachialis exploriert und versorgt.Gute Alternativen zur gekreuzten

Kirschnerdrahtosteosynthese sinddie antegrade Elastisch-Stabile-Int-ramedulläre Nagelung [7] und dieOsteosynthese mit einem Fixateurexterne [13].

Nachbehandlung

Bei der Kirschnerdrahtosteosynthe-se erfolgt immer die Ruhigstellungauf einer Oberarmgipsschiene für 3bis 4 Wochen. Bei radiologischnachgewiesener Kallusbildung

kann die Metallentfernung erfol-gen. Anschließend wird die Spon-tanmobilisation gestattet. Zu die-sem Zeitpunkt besteht noch einedeutliche Bewegungseinschrän-kung, welche sich bis zur 8. bis 10.Woche bessern wird. Hierüber sinddie Eltern bereits zu Behandlungs-beginn zu informieren. Kranken-gymnastik ist erst dann in seltenenFällen bei persistierender Bewe-gungseinschränkung zu verordnen.

Probleme

Immer ist an Gefäßläsionen (Spas-mus, Einklemmung, Intimaläsion)zu denken [14]. Wegen des Kom-partementsyndroms undder “Volk-mannschen“ Ischämie darf primärnie ein geschlossener Gips angelegtwerden. Nervenläsionen sind mit10-20% relativ häufig und könnenalle Nerven betreffen. Bei postope-rativ persistierenden starkenSchmerzen soll die Revision der Os-teosynthese vorgenommen wer-den. Ansonsten erholen sich Ner-venläsionen innerhalb von 3-4 Mo-naten spontan [15]. Bei iatrogenverursachter Läsion des N. ulnarissoll bei der Metallentfernung dieNeurolyse erfolgen.Wird eine Extensionsfehlstellungunzureichend korrigiert, verbleibtein Beugedefizit. Bei Belassen einesRotationsfehlers kann es zum kos-metisch störenden Cubitus varusoder zum weniger störenden Cubi-

Der Humerus ist bei Kindern nach dem Unterarm amzweithäufigsten von Frakturen betroffen. Viele Frak-turen sind nicht disloziert und können konservativtherapiert werden.Wegen der zu 80%amWachstumbeteiligtenproximalenFugeunddeshohenRemodel-lierungspotenzials ist die Therapie in diesem Bereichfast ausschließlich konservativ. Die Fraktur des Schaf-tes kann ebenfalls überwiegend konservativ in einemGilchristverband behandelt werden. Am distalen Hu-merus ist die Interpretationdes Röntgenbildeswegender verschiedenen Knochenkerne manchmal schwie-

rig. Hier erfolgt keine Remodellierung, so dass Dislo-kationen nur bis zu einem geringen Ausmaß toleriertwerden können und einer operativen Therapie zuge-führtwerdenmüssen.

Schlüsselwörter:

Oberarmfraktur im Kindesalter, Subcapitale Hume-rusfraktur, Humerusschaftfraktur, SupracondyläreHumerusfraktur, Codylus-radialis-humeri-FrakturEpicondylus-ulnaris-Fraktur

11a 11b 11c 11d

Abb.11: Abriss des Epicondylus ulnaris humeri nach Ellenbogenluxation, 12 J, offeneReposition und Zugschrauben-Osteosynthese mit Antirotationspin

10a 10b 10c 10d

Abb. 10: Malunion nach Fraktur des Condylus radialis humeri Typ I, 6 J., nach 5 Wochenpercutane Zugschrauben-Osteosynthese

Zusammenfassung:

CME



tus valgus kommen [16]. Bei Bedarf

kann eine Korrekturosteotomie

frühzeitig diskutiert werden, da

sich aufgrund der niedrigen Wachs-

tumspotenz der Fugen von 20% in

diesem Bereich keine Spontankor-

rektur einstellt.

Condylus-radialis-Fraktur

Sie ist die zweithäufigste Fraktur im

Bereich des Ellenbogens. Der Alters-

gipfel liegt zwischen dem 6. und 10.

Lebensjahr.

Diagnostik

Klinisch finden sich eine lateralseiti-

ge Schwellung und ein mehr oder

weniger ausgeprägtes Hämatom.

Beim narkotisierten Kind lässt sich

die Krepitation palpieren. Die Rönt-

genaufnahme des Ellenbogens er-

folgt in 2 Ebenen. Eine nur gering

dislozierte Fraktur ist primär oft

schwer zu erkennen.

Klassifikation

Die Therapieentscheidung erfolgt

aufgrund der Klassifikation von Ja-

kob [Tab. 4].

Typ I

Die nicht dislozierte Fraktur wird

auf einer Oberarmgipsschiene im

90°-Winkel ruhig gestellt [7]. Um ei-

ne sekundäre Dislokation auszu-

schließen, erfolgt eine gipsfreie

Röntgenkontrolle nach 5 Tagen.

Steht die Fraktur unverändert, er-

folgt die weitere Ruhigstellung im

Gips (Abb. 8).

Typ II

Zeigt sich primär oder beim Kon-

trollröntgen ein zentraler Fraktur-

spalt von 2 mm, wird geschlossen re-

poniert und perkutan mit einer

Zugschraube (bei größerem Frag-

ment) oder Kirschnerdrähten (klei-

nes Fragment) fixiert [17,18].

Typ III

Die instabile, verdrehte und dislo-

zierte Fraktur muss offen reponiert

und mit einer Zugschraube (Abb. 9)

oder beim kleineren Kind mit 2 Kir-

schnerdrähten fixiert werden [18].

Es handelt sich nicht um eine Not-

falloperation, so dass der Eingriff

elektiv vorgenommen werden

kann.

Nachbehandlung

Bei der nichtdislozierten Fraktur ist

die Ruhigstellung über 3 Wochen

ausreichend. Bei der sicheren Zug-

schraubenosteosynthese ist die Ru-

higstellung lediglich bis zur

Schmerzfreiheit sinnvoll. Nach radi-

ologischer Konsolidierungskontrol-

le kann nach 6 Wochen ambulant

dieMetallentfernungdurchgeführt

werden. Bei der Kirschnerdrahtos-

teosynthese verbleibt der Gips bis

zur radiologischen Konsolidie-

rungskontrolle mit anschließender

Metallentfernung nach 4 bis 6 Wo-

chen.

Probleme

Eine verzögerte Heilung kann bei

übersehener Dislokation bei kon-

servativer Behandlung beobachtet

werden. Die Patienten weisen per

sistierende Schmerzen auf. Wäh-

rend bei einem Abstand von unter 3

Wochen zum Trauma Einigkeit in

Bezug auf die operative Stabilisie-

rung besteht (Abb. 10), wird die Be-

handlung jenseits dieses Zeitraums

wegen des Risikos der avaskulären

Nekrose kontrovers diskutiert [19].

Bei resultierendem Cubitus varus

oder valgus mit entsprechender kli-

nischer Symptomatik ist eine Um-

stellungsosteotomie zu diskutieren.

Abriss des Epicondylus ulnaris

Diese dritthäufigste Verletzung am

distalen Humerus kommt jenseits

des 10. Lebensjahres vor allem nach

stattgehabter Ellenbogenluxation

vor [20,21].

Diagnostik

Es bestehen Schmerzen und eine

ausgeprägte Schwellung im Ellen-

bogengelenk. Der abgerissene Epi-

condylus kann ins Gelenk interpo-

niert sein, als Repositionshindernis

fungieren und sich der radiologi-

schen Darstellung entziehen. Bei

der Röntgenaufnahme des Ellenbo-

gens in 2 Ebenen, welche in der Re-

gel nach der Reposition einer Luxa-

tion erfolgt, ist sorgfältig nach ei-

nem Abriss zu suchen.

Therapie

Konservativ

Die Ruhigstellung auf einer Ober-

armgipsschiene kann in seltenen

Fällen bei nicht dislozierten Fraktu-

ren erfolgen. Sie soll 2 bis 3 Wochen

nicht überschreiten, um keine Be-

wegungseinschränkung zu verursa-

chen.

Operativ

Die Reposition der Luxation erfolgt

in Analgesie am Unfallort, ansons-

ten notfallmäßig mit anschließen-

der Diagnostik und Operation. Ist

der dislozierte Epicondylus nicht ins

Gelenk interponiert, erfolgt die of-

fene Reposition am Folgetag. Zu-

nächst ist der N. ulnaris darzustellen

und zu schonen. Beim Kleinkind mit

einem kleinen Fragment erfolgt die

Fixierung mit 2 divergierenden Kir-

schnerdrähten, welche die Gegen-

kortikalis perforieren. Ein großes

Typ I Knorpelscharnier erhalten Gips

Typ II Knorpelscharnier zerrissen Osteosynthese

Typ III vollständig disloziert offene Repostion und Osteosynthese

Tabelle 4: Klassifikation der Condylus radialis-Fraktur nach Jakob.

CME



FragmentwirdmiteinerZugschrau-

be anatomisch reponiert [22] (Abb.

11).

Nachbehandlung

Ein isolierter Epicondylus-ulnaris-

Abriss wird zusätzlich mit einem

Oberarmgips für 3-4Wochen ruhig-

gestellt. Nach einer Ellenbogenlu-

xationmuss dagegen frühzeitigmit

der Mobilisierung in der Bewe-

gungsschiene begonnen werden.

SokannbeidenmeistgrößerenKin-

dern einer Gelenksteife und Bewe-

gungseinschränkung vorgebeugt

werden. Bei dieser Fraktur ist früh-

zeitige krankengymnastische Be-

handlung indiziert. Die Metallent-

fernungerfolgtnach radiologischer

Konsolidierung nach 6Wochen.

Probleme

Da bei einer Ellenbogenluxation ei-

ne erhebliche Kapsel- und Weich-

teilverletzung vorliegt, dauert die

Zeit bis zur vollständigen Wieder-

herstellung länger. Gelegentlich

kann ein Streckdefizit verbleiben.

Literaturverzeichnis Oberarm

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Korrespondenzadresse:Dr. Peter IllingKlinik für KinderchirurgieKlinikumKasselMönchebergstraße 41-4334125Kassel

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Peter Illing

GrenzenderkonservativenFrakturenbehandlung amOberarm · nicht mit einer Fraktur verwechselt werden....

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