Heft 8/2013 (pdf, 1.2 MB)

Jahrestagung 2013

der ÖsterreichischenGesellschaft für Pneumologie

24. bis 26. Oktober 2013, Reed Messe Wien

Wissenschaftliche Leitung: OA Dr. Sylvia Hartl

08/13

Band 10 / Heft 8www.springer.at/wmw-skriptumISSN Print 1613-3803P. b. b. Verlagspostamt 1201 Wien / Plus.Zeitung 07Z037513P

skriptumKongressjournal

wmw Wiener Medizinische Wochenschrift

SpringerMedizin.at/wmw-skriptum SpringerMedizin.at/wmw-skriptum

Aktuelle Vorträge

in der

ÄrzteWoche-APP

Nr. 35, Donnerstag, 1. September 2011, 25. Jahrgang

Ärzte Woche, Springer-Verlag GmbH, Wien. Redaktion: 1201 Wien, Sachsenplatz 4-6. Telefon 01/513 10 47. Fax 01/513 47 83. E-Mail: [email protected]

ISSN 1862-7137, P.b.b. Verlagspostamt 1200 Wien, Aufgabepostamt 2120 Wolkersdorf GZ02Z032811W



Die österreichische Zeitung für Medizin, Politik und Praxis Seit 1987

Ärzte Woche

Während der diesjährigen Ge-

sundheitsgespräche in Alpbach

konnten sich die Experten direkt

zu den brisanten Themen der Ge-

sundheitspolitik äußern. Das Er-

gebnis ist ernüchternd.

Die Strukturen vereinfachen, mehr

Transparenz und damit verbunden

die Möglichkeit, besser zu planen. Das

wünschen sich die Stakeholder, von

Arzt über Pflegevertreter bis hin zum

Gesundheitsökonom. Das ist die eine

Seite. Auf der anderen Seite stehen die

Pläne zur Gesundheitsreform, die die-

sen Wünschen nur bedingt gerecht

wird. In den Standpunkt

en diskutieren

Experten, ob es einen politischen Ge-

waltakt braucht, um das System zu

ändern.

Seite 2

Der Weg

der ReformDie Experten sind sich einig: Eine Gesundheitsreform

ist mehr als überfällig. Der eingeschlagene Weg

könnte aber der falsche sein.

Medizin

Diät-Limos

Zuckerreduzierte Getränke

können das metabolische

Risiko erhöhen. Seite 10

LebenUniversalgelehrter

Den Blick über den Tellerrand

richten: Interview mit dem

Physiker Prof. Dr. Herbert

Pietschmann. Seite 23

BEILAGE

Einem Teil der Auflage liegt

„Kontroversielles in der

Augenheilkunde“ bei.

Numerus

anitquus 5581

Das Objekt, das unter „Numerus

antiquus 5581“ im Jahr 1843 im

Pathologischen Museum katalogi-

siert wurde, ist eines der ältesten

und auch emotional berührends-

ten Präparate im Narrenturm.

Trotz seines hohen Alters von über

300 Jahren ist das so genannte

„Stopfpräparat“ eines Mädchens,

das an einer seltenen Hautkrank-

heit, der Ichthyosis oder Fischschup-

penkrankheit, litt, noch immer gut

erhalten. Nach einer Restaurierung

im Jahr 2008 kann es jetzt bei einer

Führung im selben Zustand besich-

tigt werden, wie es den Medizinstu-

denten im 18. Jahrhundert im Anato-

mischen Museum der Alten Univer-

sität am Ignaz-Seipel-Platz präsen-

tiert wurde.

Seite 15

Allergien aktuell:

EAACI 2011

In Istanbul ging die 30. Jahres-

tagung der EAACI (European

Academy of Allergy and Clinical

Immunology) über die Bühne. An

heißen Themen mangelte es da-

bei nicht.

Fragen wie die folgenden wurden am

europäischen AllergieKongress dis-

kutiert: Werden Asthmamedikamen-

te von Sportlern zu Unrecht – näm-

lich zur Leistungssteigerung – einge-

setzt oder brauchen sie die wirklich?

Was haben 20 Jahre Adrenalin-Auto-

injektoren bei Anaphylaxie gebracht?

Welches Training kann bei anstren-

gungsinduzierter Bronchokonstrikti-

on empfohlen werden? Welche Aller-

gietests warten in der Pipeline? Wer-

den die Weichen zu einer Allergie

schon im Mutterbauch gelegt?

ab Seite 6

Foto

: ©iS

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Grüße aus Genericonab 1. 8. in der green box

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** Arimidex 1 mg 30 Stk. vgl. mit Anastrozol Genericon 1 mg 30 Stk., KKP 08/11

Zur Behandlung von fortgeschrittenem

Mammakarzinom bei postmenopausalen Frauen.

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20.07.2011 12:50:3Fachkurzinformation siehe Seite 22

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Originator: Actonel®

Jede Filmtablette enthält 35 mg Risedronat-Natrium, entsprechend 32,5 mg

Risedronsäure. Enthält Lactose. Packungsbeilage beachten. Zum Einnehmen.

Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren.

Rezept- und apothekenpflichtig. Z.Nr.: 1-27979

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. bis:

Einmal wöchentlich/Datum der Tabletteneinnahme:

Mo Di Mi Do Fr Sa So

Pharmazeutischer Unternehmer:

STADA Arzneimittel GmbH, 1190 Wien

Wirkstoff: Risedronat-Natrium

Bei Osteoporose

Risedronat STADA 35 mg

einmal wöchentlich Filmtabletten

4 Stück

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Risedronat STADA 35 mg einmal wöchentlich Filmtabletten 4

Stück

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Bei Osteoporose



4 Stück

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Datum:

Unterschrift:

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35 mg einmal

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09.03.2009

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Programm: Adobe InDesign CS

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Nr. 35, Donnerstag, 1. September 2011, 25. Jahrgang





Die österreichische Zeitung für Medizin, Politik und Praxis Seit 1987Ärzte Woche

Während der diesjährigen Ge-

sundheitsgespräche in Alpbach

konnten sich die Experten direkt

zu den brisanten Themen der Ge-

sundheitspolitik äußern. Das Er-

gebnis ist ernüchternd.

Die Strukturen vereinfachen, mehr

Transparenz und damit verbunden

die Möglichkeit, besser zu planen. Das

wünschen sich die Stakeholder, von

Arzt über Pflegevertreter bis hin zum

Gesundheitsökonom. Das ist die eine

Seite. Auf der anderen Seite stehen die

Pläne zur Gesundheitsreform, die die-

sen Wünschen nur bedingt gerecht

wird. In den Standpunkten diskutieren

Experten, ob es einen politischen Ge-

waltakt braucht, um das System zu

ändern.

Seite 2

Der Weg

der ReformDie Experten sind sich einig: Eine Gesundheitsreform

ist mehr als überfällig. Der eingeschlagene Weg

könnte aber der falsche sein.

MedizinDiät-Limos

Zuckerreduzierte Getränke

können das metabolische

Risiko erhöhen. Seite 10

LebenUniversalgelehrter

Den Blick über den Tellerrand

richten: Interview mit dem

Physiker Prof. Dr. Herbert

Pietschmann. Seite 23

BEILAGE

Einem Teil der Auflage liegt

„Kontroversielles in der

Augenheilkunde“ bei.

Numerus

anitquus 5581

Das Objekt, das unter „Numerus

antiquus 5581“ im Jahr 1843 im

Pathologischen Museum katalogi-

siert wurde, ist eines der ältesten

und auch emotional berührends-

ten Präparate im Narrenturm.

Trotz seines hohen Alters von über

300 Jahren ist das so genannte

„Stopfpräparat“ eines Mädchens,

das an einer seltenen Hautkrank-

heit, der Ichthyosis oder Fischschup-

penkrankheit, litt, noch immer gut

erhalten. Nach einer Restaurierung

im Jahr 2008 kann es jetzt bei einer

Führung im selben Zustand besich-

tigt werden, wie es den Medizinstu-

denten im 18. Jahrhundert im Anato-

mischen Museum der Alten Univer-

sität am Ignaz-Seipel-Platz präsen-

tiert wurde.

Seite 15

Allergien aktuell:

EAACI 2011

In Istanbul ging die 30. Jahres-

tagung der EAACI (European

Academy of Allergy and Clinical

Immunology) über die Bühne. An

heißen Themen mangelte es da-

bei nicht.

Fragen wie die folgenden wurden am

europäischen AllergieKongress dis-

kutiert: Werden Asthmamedikamen-

te von Sportlern zu Unrecht – näm-

lich zur Leistungssteigerung – einge-

setzt oder brauchen sie die wirklich?

Was haben 20 Jahre Adrenalin-Auto-

injektoren bei Anaphylaxie gebracht?

Welches Training kann bei anstren-

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on empfohlen werden? Welche Aller-

gietests warten in der Pipeline? Wer-

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schon im Mutterbauch gelegt?

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* Arimidex 1 mg 3x30 Stk. vgl. mit Anastrozol Genericon 1 mg 1x90 Stk., KKP 08/11

** Arimidex 1 mg 30 Stk. vgl. mit Anastrozol Genericon 1 mg 30 Stk., KKP 08/11

Zur Behandlung von fortgeschrittenem

Mammakarzinom bei postmenopausalen Frauen.

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Jede Filmtablette enthält 35 mg Risedronat-Natrium, entsprechend 32,5 mg

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8/29/2011 11:58:45 AM

brief des herausgeberin

4 EditorialS. Hartl

beiträge

6 „Rauchen aktuell“A. Lichtenschopf, Weyer/Enns

8 Erweiterte Therapiekonzepte beim chronisch lungenkranken KindS. Renner, Wien

9 Update Pneumologie I – AllergologieF. Horak, Wien

11 Brennpunkt Ernährung bei COPDB. A. Schmid, Wien

14 Kindliches Asthma – ein Prädiktor für den späteren Verlauf?J. Riedler, Schwarzach

15 Pulmonale HypertensionR. Sadushi-Kolici, Wien

18 Small Airways Disease in Asthma and COPDM. van den Berge, Groningen

20 Schwierig zu behandelndes und schweres AsthmaF. Wantke, Wien

12 Impressum

Inhalt08/13

inhalt

Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie 24. bis 26. Oktober 2013, Reed Messe Wien

8/2013wmw skriptum 3© Springer-Verlag

bitte rubrik über textvariable definieren (nur kleinbuchstaben)brief des herausgebers

Willkommen in Wien!

SylVIA HARTlPräsidentin der ÖGP

Werte KollegInnen,

im Namen des Kongressorganisationskomitees der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie

darf ich Sie zur Tagung 2013 in Wien begrüßen!

Im Herzen Wiens bietet das Messezentrum ein modernes Kongressservice und Top-Erreichbarkeit

durch öffentliche Verkehrsmittel.

Ich freue mich Ihnen heuer wieder ein sehr Praxis orientiertes Programm vorzustellen, das aus

der Sicht der Experten aktuelle Ergebnisse nach klinischer Relevanz zusammenfasst.

Die systematische Betrachtung der Krankheitszusammenhänge wird seit einigen Jahren in einem

Schwerpunkt in Verbindung zur Inneren Medizin diskutiert. Heuer wird das metabole Syndrom

Hauptthema sein – eine sehr relevante Komorbidität vieler Lungenerkrankungen mit großer Aus-

wirkung auf die Atemphysiologie.

Die wachsende Bedeutung der Pneumologie reflektiert sich in einer Vielzahl von neuen Therapie

optionen, denen in unserem Programm Rechnung getragen werden muss: Sie werden heuer wieder

Updates zu den wichtigsten Themen der Pneumologie finden: neue Guidelines der ACCP für das

Bronchuskarzinom nebst den wichtigsten Ergebnissen der ASCO, Asthma bronchiale, Allergologie,

CF, Beatmungsmedizin und Transplantation werden vorgestellt.

Die neuen Antikoagulationsmöglichkeiten für die Pulmonalembolie, die Pneumokokkenimpfung in

der Pneumologie, praktische Durchführung und Anwendung der inhalativen Antiobiotikatherapie

können direkt im kleinen Kreis im Lunchtime-Seminar besprochen werden; ein Format, das wir neu

eingeführt haben, damit beim Mittagessen interaktiv im Gespräch mit einem Experten Wissen

praxisrelevant vertieft werden kann.

COPD als eines der Hauptthemen wird in mehreren Hauptsymposien alle neuen Erkenntnisse der

Patientenführung unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse, der zukunftsorientierten

Lösungsansätze wie Bioengeneering der Lungen und Expertendiskussionen um die Rehabilitation

erläutert werden.

Grundsätzlich haben wir uns bemüht im Programm das komplette Spektrum der Pneumologie zu

beleuchten und sind daher sehr dankbar, wenn auch heuer wieder etliche unserer in- und ausländischen

Experten in diesem Kongressband die wichtigsten Ergebnisse für Sie zum Nachlesen zusammenfassen.

Das Selfassessment-Heftchen im Kongressprogramm hat letztes Jahr guten Anklang gefunden, da

es einen kleinen Wissenscheck ermöglicht und wird daher auch heuer wieder zur Verfügung gestellt.

Wir danken den Referenten für die Mühe die Testfragen zu erarbeiten.

Ich wünsche uns allen einen erfolgreichen Kongress, der durch interessante Diskussionen und

verbindende Kollegenkontakte für den Austausch sorgen soll, der uns als pneumologisch Tätige in

Österreich verbindet. Dies schließt die Pflege, die kardiorespiratorische Physiotherapie sowie die

MTDs und andere Fachspezialisierungen wir Pädiater, Internisten und Thoraxchirurgen oder Radio-

logen ein – wir suchen den Dialog und werden einander in befruchtenden Gesprächen bereichern!

Mit herzlichen Dank an alle, die am Zustandekommen des Kongresses und dieses Heftes mitgewirkt

haben, besonders den beiden Kongresssekretärinnen Marie Breyer und Robab Breyer-Kohansal

Sylvia Hartl

Präsidentin der ÖGP

8/2013 wmw skriptum4 © Springer-Verlag

pneumologie

Die Nikotinersatztherapie ist die älteste der 3 first-line Hilfsmittel im medikamen-tösen Bereich.

Mit dem Erfahrungsschatz von an die 30 Jahre gehört sie auch zu einer der si-chersten medikamentösen Therapien in der gesamten Medizin.

Ihre Wirkungsweise ist gut nachvoll-ziehbar und daher auch dem betroffenen RaucherInnen gut vermittelbar: Nikotin-ersatztherapie vermindert die Entzugs-erscheinungen in den ersten Monaten, wodurch dem Betroffenen die Bewälti-

gung der psychologischen und verhal-tensrelevanten Aspekte des Rauchens er-leichtert wird. Im Wesentlichen wird über einen bestimmten Zeitraum das Nikotin aus der Zigarette durch das Nikotin der Ersatz therapie ersetzt, möglichst in der selben Höhe. Nach Erreichung des Zie-les (Rauchstopp oder Reduktion) wird schrittweise die Ersatztherapie wieder ab-gesetzt. Durch die Nikotinersatztherapie (NRT) werden – verglichen mit dem Rau-chen (vor allem hinsichtlich der hohen Spitzenwerte, die beim Rauchen erzeugt

werden) – niedrigere Nikotinspiegel auf-gebaut. Diese Unterdosierung ist auch das häufigste Problem bei der Nikotiner-satztherapie und kann dadurch den ange-strebten Erfolg gefährden.

Tabakrauchen führt bei einem Großteil der Raucher zu einer entsprechende Ab-hängigkeit, bei bis zu einem Drittel der Raucher zu einer schweren Abhängigkeit, die in ihrer Potenz abhängig zu machen nur mit Heroin und Kokain zu vergleichen ist. Die Höhe der Erfolgsrate ist immer in diesem Zusammenhang zu sehen und mit der sogenannten Spontanentwöhnungs-rate in Beziehung zu setzen.

Ohne therapeutische und ohne medi-kamentöse Hilfe beträgt sie lediglich um die 5 % pro Jahr (das heißt, von 100 Rau-cherInnen, die ernsthaft das Rauchen be-enden wollen, sind lediglich etwa 5 nach 1 Jahr noch rauchfrei).

Die jährlich upgedateten Reviews der Cochrane Collaboration ermitteln eine 1,5 bis 2-fache Erhöhung der Erfolgsrate durch Nikoptinersatztherapie [3].

Ein großer Vorteil der Nikotinersatz-therapie besteht in der Vielzahl der De-vices. Es gibt eine langwirksame Form, das Nikotinpflaster, das in einer 16- und 24- Stunden-Form vorliegt und mehrere kurz-wirksame, deren Wirkdauer im Bereich von einer halben Stunde bis zu 2 Stunden beträgt, je nach Anwendung.

Bei den kurzwirksamen Formen sind zur ältesten Form der Nikotinersatzthera-pie, dem Kaugummi (2 mg und 4 mg) und dem Inhalator, der Mundspray und die Lutschtablette gekommen. In Österreich nicht mehr erhältlich ist die Tablettenform und der Nasalspray. Eine genaue Be-schreibung der Dosierung und der An-wendung der älteren Formen finden Sie in den Richtlinien der Raucherentwöhnung (Homepage der ÖGP) und den Standards der Raucherentwöhnung Update 2010 (Springerverlag 2012).

Die Nikotinlutschtablette liegt in der 2 mg und der 4 mg Form vor. Durch Lut-schen im Mund wird die Tablette aufgelöst und gibt dabei das Nikotin von 1 bis 2 und 2 bis 4 Zigaretten ab.

Das Wirkungs- und Nebenwirkungs-profil der Nikotinlutschtablette ist mit

„Rauchen aktuell“

Nikotinersatztherapie und wie bringen wir die Rauchertherapie in die Praxis?

Alfred Lichtenschopf, Weyer/Enns

Zur PersonPrim. Dr. Alfred LichtenschopfSonderkrankenanstalt der PVA Weyer/EnnsMühlein 2 3335 Weyer/Enns Fax: +43/7355/8651/48290E-Mail: [email protected]

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Pharmakokinetik des Nicotin nach einer Dosis

Zeit (Minuten)

adapiert von Kraiczi et al. 20114. Nach 30 Min. können 1 oder 2 weitere Sprühstöße angewandete werden

nicorette® Spray 2 x 1 mg

nicorette® Spray 1 mg

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Nicotinlutschtabletten 4 mg

Nicotinkaugummi 4 mg

AUC (area under the curve) 10 Minuten, wenn Rückfall passieren könnten


pneumologie

dem des Kaugummis unmittelbar ver-gleichbar. Die von der Cochrane Gruppe in Metaanalysen aufgenommenen 6 Stu-dien mit Nikotintabletten bzw. Lutschtab-letten bewerten das relative Risiko zu Pla-zebo mit 2,00 (95 % KI, 1,63 – 2,45) [3]. In den Guidelines des USDHHS (2008) wird nur auf eine randomisiert kontrollierte Studie zurückgegriffen, die bei der 2 mg Lutschtablette eine Odds Ratio von 2,0 (95 % KI, 1,4 – 2,8) und bei der 4 mg Lutschta-blette von 2,8 (95 % KI, 1,9 – 4,0) angibt. Die 6-Monats- Abstinenzraten betragen 24,2 % (2 mg) bzw. 23,6 % (4 mg), wobei die Erfolgsrate bei den Plazebogruppen nur bei 14,4 bzw. 10,2 % lag. Der Einsatz von 2 mg Lutschtabletten war für leicht Ni-kotinabhängige (erste Zigarette nicht in-nerhalb der ersten halben Stunde nach dem Aufstehen) und die 4 mg Tablette für stark Nikotinabhängige (erste Zigarette in-nerhalb der ersten 30 Minuten nach dem Aufstehen) vorgesehen.

Der Nikotinspray ist die neueste An-wendungsform der Nikotinersatztherapie Ein Sprühstoß enthält 1 mg Nikotin. Der Spray wird mit 1 bis 2 Hüben auf die Mund-schleimhaut gesprüht, er wird über die Mundschleimhaut aufgenommen. Das da-rin enthaltende Nikotin erreicht schneller als bei der Lutschtablette das Blutsystem.

In einer Vergleichsstudie mit der Lutschtablette wird das unter Beweis ge-stellt (Kraiczi et al 2011). In der Studie von Tonnesen et al 2011 wird die Wirksamkeit des Sprays nachgewiesen, die mit jener der anderen Devices vergleichbar ist.

Die Nebenwirkungen sind Schluckauf, lokale Irritationen, Dyspepsie.

Die Dosierung erfolgt nach folgendem Schema:

■■ Woche 1 – 6: 1 oder 2 Sprühstöße alle 30 bis 60 Minuten

■■ Woche 7 – 9: Allmähliche Reduktion der Sprühstöße

■■ Woche 10 – 12: Weitere Reduktion bis hin zum kompletten Absetzen am Ende von Woche 12

■■ Empfohlene Therapiedauer: 3 MonateMaximaldosis: Nicht mehr als 2 Sprüh-stöße hintereinander. Nicht mehr als 4 Sprühstöße pro Stunde und nicht mehr als 64 Sprühstöße pro Tag.

Wie bringen wir nun die Rauchertherapie in die Praxis?

Aus meiner Sicht kann ich nur einige Ge-danken dazu beitragen. Persönlich ist mein wichtigster Beweggrund die Tatsa-che, dass für den Großteil der COPD-Pati-entInnen der Rauchstopp die wichtigste therapeutische Maßnahme zur Bewälti-gung der Erkrankung darstellt. Zweitens hilft mir im Umgang mit Rauchern das Wissen, dass Rauchen für viele RaucherIn-nen eine schwer anhängig machende Er-krankung ist und dass eine tief im Alltags-leben verwurzelte Lebensweise nicht auf Knopfdruck umzustellen ist.

Demut und Geduld sind Eigenschaf-ten, die hilfreich sind in der therapeuti-schen Beziehung mit RaucherInnen, aber ebenso Klarheit und Bestimmtheit dort,

wo sie angebracht ist.Der Rauchstopp ist die wichtigste Maß-

nahme, mehr als jede medikamentöse Therapie und die empathische Erinnerung des Arztes/der Ärztin an dieses Ziel ist auch eine wichtige Hilfestellung in der Raucherentwöhnung.

In der Alltagssituation der meisten Ärzte/Ärztinnen wird die Kurzinterven-tion die geeignete Maßnahme in der Rau-chertherapie sein – mit der Möglichkeit ei-ner Zuweisung zu einer entsprechend umfassenden Raucherentwöhnung, die standardmäßig an die 5 Sitzungen betra-gen wird (Lichtenschopf Springerverlag 2012). ■

Schulungsprogramme für Asthma bron-chiale (AGAS) und Cystischer Fibrose – CF- (ModuS) sind neu in einem Kompetenz-netzwerk Patientenschulung (KomPaS) zusammengefasst. Diese Schulungspro-gramme umfassen Kurse mit je 6 Modulen je 3 Tage, sowohl für Eltern von Kindern, als auch für Jugendliche mit einem Minipro-gramm für deren Eltern.

Schulung für Patient und Eltern

Sowohl bei der Asthma- als auch bei der CF- Patientenschulung besteht ein eigener Modul für Sport .

Die Empfehlungen für Sport und Aus-übung regelmäßiger körperlicher Aktivität beginnen schon für das Kindergartenalter. Im Schulungsprogramm versucht man die

Ängste abzubauen, die hinsichtlich der Teilnahme an Sport bestehen, und die positiven Aspekte zu beleuchten.

Vorbehalte gegen Sport

Die Sorgen bei Asthma bronchiale sind eher in Hinblick auf akute Beschwerden, bei Cystischer Fibrose eher die mangelnde

Erweiterte Therapiekonzepte beim chronisch lungenkranken Kind

Schulung und Motivation zur sportlichen Betätigung

Sabine Renner, Wien

LiTERATuR

1 Aigner, K, Homeier, i, Koessler, W, Zwick, H & Lichtenschopf, A (2005). Standards der Raucher-entwöhnung. Konsensus der ÖGP, Beilage zur Wiener Klinischen Wochenzeitschrift.2 Kraiczi H et al. (2011) Single-Dose Pharmacoge-netics of Nicotine with a Novel Mouth Spray for Nicotine Replacement Therapy. Poster Presented at SRNT, Feb 16 – 19th, Toronto, Canada.Lichtenschopf, A (2012). Standards der Raucher-entwöhnung. Konsensus der ÖGP, Springer-Verlag/Wien.3 Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hart-mann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T (2012) Can nicotine replacement therapy (NRT) help people quit smoking? November 14.4 Tonstad S, Davies S, Flammer M, Hughes J (2010) Psychiatric Adverse Events in Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Clinical Trials of Varenicline. Drug Saf; 33(4):289-301.


pneumologie

Spezifische Immuntherapie

Die spezifische Immuntherapie hat sich in den letzten Jahren zu einem fixen Bestand-

teil des Therapiespektrums des allergolo-gisch tätigen Arztes entwickelt. Eine aktu-elle Überblicksarbeit der PRACTALL-Gruppe in Zusammenarbeit mit der EAACI

und AAAAI unterstreicht die Bedeutung dieser kausalen Therapieform [1].

So ist die Wirkung einer Immunthera-pie zumindest so stark wie eine medika-mentöse Therapie mit Antihistaminika, Steroiden oder Leukotrienrezeptor-Anta-gonisten bei allergischer Rhinokonjunkti-vitis. Dazu kommt, dass möglicherweise die Rate an Neusensibilisierungen ver-mindert und die Progression der allergi-schen Erkrankung zu einem Asthma bronchiale aufgehalten werden kann. Be-züglich des therapeutischen Einsatzes der SIT bei Asthma zeigte sich ein Steroid-spa-render Effekt durch den Einsatz der SIT.

Zu ökonomischen Aspekten der SIT gibt es auch erste Ergebnisse. So zeigte

update Pneumologie i – Allergologie

Fortschritte in Diagnostik und Therapie und Paradigmenwechsel in der Prävention

Fritz Horak, Wien

Zur PersonPrim. Priv.-Doz. Dr. Fritz HorakAllergiezentrum Wien WestHütteldorferstraße 44 – 461150 WienFax: +43/1/982 41214E-Mail: [email protected]

Zeit und der Verbrauch von Energie durch die Bewegung.

Das Verständnis zur regelmäßigen Ausübung von körperlicher Aktivität bei chronisch lungenkranken Kindern muss auch im gesellschaftlichen Zusammen-hang der Familien und der Peergruppe der Kinder und Jugendlichen gesehen werden. Vor allem in der Gruppe der weiblichen Teenager ist der Peergruppeneffekt des körperlich eher inaktiven Lebensstiles kaum zu durchbrechen, die Suche nach attraktiven Angeboten ist selten erfolg-reich, dies wird in verschiedenen Studien belegt.

Möglichkeit vor Ort

Insgesamt besteht jedoch eindeutig der Trend, die Kinder- und Jugendlichen in

ihrem Wohn- und Schulumfeld in sport-liche Betätigung zu integrieren. Eigene krankheitsbezogene Kurse sind die Seltenheit und eventuell bei Asthma bronchiale, nicht jedoch bei Cystischer Fibrose, möglich, wegen der Gefahr der bakteriellen Kreuzbesiedelungen bei CF. Ein seit Jahren bestehendes Projekt der deutschen CF-Selbsthilfegruppe, wobei Sportmöglichkeiten „vor Ort“ von ausge-bildeten CF-Sporttherapeuten vermittelt werden, wird vorgestellt. In Anlehnung an dieses Projekt läuft derzeit eine Stu-die an der CF-Ambulanz der Kinder-klinik Wien, wo bisher „sportresistente“ Kinder- und Ju gendliche neben der me dizinischen Vorbereitung auch eine regelmäßige sportpsychologische Un-terstützung als „Durchhaltemotivation“ erhalten.

Voruntersuchungen

Die Voruntersuchungen zur Teilnahme am Sport von lungenkranken Kindern sind altersabhängig und bestehen neben der klinischen Untersuchung in Lungen-funktion, Blutgasanalyse, Lactatmessung, Bioimpedanzmessung und idealerweise der Spiroergometrie. Mit dieser Untersu-chung können neben der Leistungsfähig-keit in Watt, auch die Sauerstoffaufnahme und die Art der Limitierung (ob pulmonal, muskulär oder – eher seltenerweise – kar-dial) festgestellt werden. Die Spiroergo-metrie sollte vor allem bei Teilnahme von lungenkranken Kindern am Leistungs-sport jährlich durchgeführt werden.

Positive und nachhaltige Wirkung

Studienergebnisse der letzten Jahre zeigen durchgehend positive Effekte des Aus-dauer- und Krafttrainings, vor allem bei Patienten mit Cystischer Fibrose, in Hin-blick auf Lungenfunktion, verminderter Anzahl von Exazerbationen und erhöhter Lebensqualität. Dennoch ist die regelmä-ßige körperliche Aktivität außerhalb von Studien und zeitlich limitierten Program-men schwierig umzusetzen.

Mit den Schulungsprogrammen und regelmäßiger Unterstützung versucht man einen nachhaltigen Effekt zu erreichen. ■

Zur PersonDr. Sabine RennerMedizinische Universität WienUniversitätsklinik für Kinder- und JugendheilkundeKlinische Abteilung für Pädiatrische Pulmologie, Allergologie und EndokrinologieWähringer Gürtel 18 - 20, 1090 Wien Fax: +43/1/40400/3189E-Mail: [email protected]

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pneumologie

eine aktuelle Untersuchung, dass bereits 3 Monate nach Beginn einer SIT eine Kostenersparnis für das Gesundheitssys-tem zu verzeichnen ist, die nach18 Mona-ten in etwa 40 % der Gesundheitskosten beträgt [2].

Die Zukunft der Immuntherapie liegt in verschiedenen Bereichen (Abb. 1 nach Burks et al 2013). Neben der Art der che-mischen Modifikation des Allergens bzw. der Verwendung rekombinanter Hypo-allergene oder Peptide ist der beste Applikationsweg noch immer Ziel der Forschung. So wurden beispielsweise interessante Möglichkeiten der intrano-dalen Appli kation (direkt in den Lymph-knoten) bei Katzenallergien untersucht [3], wo bereits nach 3 Injektionen immu-nologische Effekte zu sehen waren. Die-selbe Schweizer Forschungsgruppe un-tersuchte auch die Möglichkeit einer epikutanen Immuntherapie bei Gräse-rallergikern. Heuschnupfensymptome konnten dabei um ca. 30 % im Vergleich zu Plazebo verbessert werden [4]. Inter-essant ist auch die Idee bei Katzenallergi-kern nicht den Patienten, sondern direkt die Katze zu impfen. Unveröffentlichte Daten von Kündig T. et al. zeigen dabei die Möglichkeit einer Reduktion des im Speichel produzierten Katzen-Allergens auf 1/10 des Ausgangswertes (EAACI 2013).

Komponentendiagnostik

Die differenzierte Untersuchung der Aller-gene auf die für die Allergie relevanten Ein-zelkomponenten (Molekulare Allergiediag-nostik) hat in den letzten Jahren für neues Interesse gesorgt. Ein wichtiges Anwen-dungsgebiet besteht dabei in der Möglich-keit einer differenzierten Risikoevaluierung bei bestimmten Nahrungsmitteln. So ist der Nachweis einer Sensibilisierung (spezifi-sches IgE) gegen bestimmte Proteine der Erdnuss (Ara h 2) oder Haselnuss (Cor a 9, 14) assoziiert mit einer klinisch relevanten Nussallergie und der Möglichkeit einer ana-phylaktischen Reaktion assoziiert [5]. Ty-pische kreuzreaktive Allergene gegen Bir-kenpollen (sogenannte PR10 oder Betv1- Homologe) sind meist mit einem oralen Allergiesyndrom (Brennen, Juckreiz im Mund) assoziiert. Neuere Untersuchungen zeigten aber, dass es auch bei einer reinen Sensibilisierung gegen Betv1-Homologe (wie z. B. Cor a 1) zu Anaphylaxien kommen kann.

Im Bereich der inhalativen Allergene wurde neben den bisher bekannten rele-vanten Komponenten der Hausstaubmil-benallergie (Der p 1,2, 5,7,21) heuer auch das Der p 23 [6] als ein mögliches Haupt-allergen der Hausstaubmilben von der Arbeitsgruppe von Rudolf Valenta be-schrieben. Dieses ist Teil der peritrophi-

schen Matrix, die den Gastrointestinaltrakt auskleidet. Die mögliche diagnostische und therapeutische Bedeutung von Der p 23 muss noch untersucht werden.

Stellenwert der Prävention

Die Paradigmen der letzten Jahre bezüglich Prävention haben sich zuletzt deutlich ver-ändert. Stillen wird weiterhin für die ersten 4 – 6 Lebensmonate empfohlen und hat auch auf die Entwicklung von Allergien und Asthma einen präventiven Effekt [7]. Bezüg-lich der Einführung von Beikost kam es je-doch zu einer Änderung. Während früher empfohlen wurde, bei allergiegefährdeten Kindern Beikost langsam, schrittweise ein-zuführen und hochallergene Nahrungsmit-tel (Nüsse, Fisch etc.) im ersten Lebensjahr gar nicht zu verabreichen, wird heute die frühe Einführung einer größeren Zahl von Nahrungsmitteln als schützend bewertet.

Generell liegt der Schwerpunkt der Prävention derzeit nicht so sehr auf der All-ergenvermeidung, sondern eher auf der Stärkung von protektiven Faktoren und frü-hen Immunmodulation. Mehrere Studien zum präventiven Einsatz einer frühen spe-zifischen oralen Immuntherapie sind im Laufen. Weiters gibt es zwei aktuelle Re-views zum Einsatz von Prä- und Probiotika, die einen mäßigen Effekt auf die Entwick-lung der atopischen Dermatitis zeigen [8].

Abb. 1: Die Zukunft der Immuntherapie

immuntherapie der Zukunft

Injektion Applikationsroute Nicht-Injektion

bronchial epikutan

nasal

sublingual

Modifiz. Extrakte

RekombinatWildtyp

RekombinatHypoallergen

Peptide

+ TLR-4 Agonist

+ Anti IgE

TLR-9Agonist

mit Allergen ohne Allergen

Molekulare Mod.Chemische Mod.

Allergoide


pneumologie

Gestützt werden diese Daten durch neue Erkenntnisse der Hygienehypothese aus den Bauernhofstudien, die zeigen, dass die Diversität von Bakterien, mit denen Kinder (bzw. schon deren Mütter) vor allem im 1. Lebensjahr konfrontiert werden, entschei-dend für die Entwicklung des Immunsys-tems in Richtung Toleranz ist [9].

Bezüglich der Supplementierung von Vitamin D und Allergieprävention ist die Datenlage noch nicht überzeugend, sodass hier noch weitere Studien abgewartet wer-den müssen. Zum Thema Vitamin D und

Asthma sind derzeit über 40 Studien im Laufen (www.cinicaltrials.gov).

Die Haltung von Haustieren im Säugling-salter zeigt in einer neuen gepoolten Analyse von 11 Kohorten-Studien kein erhöhtes Ri-siko für das Auftreten von Al lergien oder Asthma bis zum Schulalter [10]. ■

Es ist unumstritten, dass die Wirksamkeit vieler lebensstiloptimierender Maßnah-men bei COPD mit dem Zeitpunkt des Be-ginns dieser Maßnahmen in einem positi-ven Zusammenhang steht. Im Mittelpunkt vieler Studien zur Ernährungstherapie bei COPD steht jedoch der untergewichtige Patient mit mittelgradiger bis schwerer COPD. Eine Meta-Analyse zur Effektivität exklusiver Ernährungsinterventionen (Zu-satznahrung über mindestens 2 Wochen) erbrachte keinen eindeutigen positiven Effekt auf die Anthropometrie, die Lun-genfunktionsleistung oder die körperliche Belastbarkeit bei COPD Patienten [1].

Um die Progredienz der COPD zu ver-zögern, sollte die Ernährungstherapie konsequent drei Hauptziele verfolgen und diese aufeinander abstimmen:1. Erreichen und Erhalten eines adäqua-

ten BMI unter Berücksichtigung der fettfreien Masse (FFM)

2. Linderung von gastro-intestinalen Be-schwerden

3. Verringerung der Rate von Speisen- Mikroaspiration

Erreichen und Erhalten eines adäquaten BMi unter Berücksich-tigung des Aufbaus bzw. Erhalts der FFM

Untergewicht und Adipositas haben einen bedeutenden Einfluss auf den Verlauf der COPD-Erkrankung. Bei COPD spielen aufgrund negativer Energiebilanz, der Ge-wichtsverlust und Verlust an Muskelmasse eine tragende Rolle und sind mit einer schlechten Prognose assoziiert. Zusätzlich ist zu erwähnen, dass der Anteil an diag-nostizierter COPD bei adipösen Personen generell hoch ist. Bei massiv adipösen COPD–Patienten ist darüber hinaus mit einer Beeinträchtigung der Lungenentfal-

tung zu rechnen. Zusätzlich erhöht mas-sives Übergewicht das Risiko für die Entstehung von arterieller Hypertonie, metabolischem Syndrom und gastroöso-phagalen Refluxkrankheiten (GERD).

Aufgrund der Komplexität der COPD hat die Ernährungstherapie differenziert gestaltet zu werden. Die gewichtsspezifischen Therapieziele bei Patienten mit COPD liegen u. a. im Erreichen & Erhalten eines „adäquaten“ BMI [5] und könnte wie folgt dargestellt werden (Tab. 1).

Zusätzlich sollte eine Messung der Körperzusammensetzung (Biaelektrische Impedanzanalyse (BIA) im Rahmen einer Ernährungstherapie durchgeführt wer-den. Im Speziellen stellt die fettfreie Masse (FFM) bzw. ein Teil davon, die stoffwech-selaktive Masse, einen wichtigen ernäh-rungsabhängigen Indikator dar. Der Ver-lust dieser ist assoziiert mit einer Verschlechterung der Lungenfunktion und einem erhöhten Sterberisiko der COPD-Patienten. [2, 3]. Gerade bei über-gewichtigen Patienten wird der COPD bedingte frühzeitige Abbau an FFM nicht registriert. Parallel wird eine Zunahme der Fettmasse die körperliche Belastbarkeit des COPD Patienten herabsetzen [2, 3].

Auch die ECCE Studie [4] zeigte auf, dass der BMI ein nicht ausreichender Parameter wäre, um Mangelernährung bei COPD-Patienten festzustellen. Hingegen sprechen die Ergebnisse für den Einsatz

Brennpunkt Ernährung bei COPD

Drei wesentliche Aspekte

Barbara A. Schmid, Wien

Zur PersonBarbara A. SchmidDiaetologin, Landesleitung Wien des Verbandes der Diaetologen Österreichs Gärtnergasse 4 1030 WienE-Mail: [email protected]

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LiTERATuR

1 Burks AW et al. (2013) J Allergy Clin Immunol; 131: 1288-96.2 Hankin CS et al. (2013) J Allergy Clin Immunol. Apr;131(4):1084-91.

3 Senti G et al. (2012) J Allergy Clin Immunol. May;129(5): 1290-6.4 Senti G et al. (2012) J Allergy Clin Immunol. Jan;129(1): 128-35.5 Masthoff LJ et al. (2013) J Allergy Clin Immunol. Aug; 132(2):393-9; Thanh D Dang et al. J Allergy Clin Immunol; 129:1056-63.6 Weghofer M et al. (2013) J Immunol. Apr 1;190(7):3059-67.7 Kull i et al. (2010) J Allergy Clin Immunol. May; 125(5):1013.8 Pfefferle Pi et al. (2013) JACI;131:1453, Fooland et al. JAMA Dermatol. ;149:350.9 Ege MJ et al. (2011) N Engl J Med. Feb 24;364(8):701-9.10 Lødrup Carlsen KC (2012), PLoS One.; 7(8):e43214.


pneumologie

des Mini Nutritional Assessment (MNA) [6] bei älteren COPD-Patienten zur Be-stimmung deren Ernährungszustandes. Frühzeitige Kenntnis über den Ernäh-rungszustand des älteren COPD-Patienten kann durch entsprechende ernährungs-therapeutische Interventionen einer Man-gelernährung entgegen wirken. Das MNA prüft 18 einfache Kriterien und kann in längstens 15 min durchgeführt werden. Erhoben werden unter anderen Anthro-pometrische Parameter, Lebensgewohn-heiten, Medikation, Selbständigkeit, Ernäh-rungsgewohnheiten, subjektive Einschät-zung des Gesundheitszustandes. Die MNA sollte sich als fixer Bestandteil der diätolo-gischen Anamnese vor allem bei älteren COPD-Patienten etablieren.

Gastrointestinale Beschwerden – eine oft unterschätzte Komorbidität bei COPD-Patienten

Das Beschwerdespektrum bei gastroöso-phagalen Refluxkrankheiten (GERD) um-fasst folgendes: Reflux, lokalisierte epigas-trische Schmerzen, diffuse Schmerzen im Oberbauch, chronischer Husten, Schmer-zen bei leerem Magen, Völlegefühl nach dem Essen, rasches Sättigungsgefühl, Übelkeit. Die COPD-assoziierte Aeropha-gie kann mit der Entstehung von GERD im Zusammenhang gebracht werden. Auch

der Einsatz von bronchiendilatierenden Medikamenten kann durch die Erniedri-gung des Sphinktertonus zu einem gastro-ösophagalen Reflux führen. Stein et al. und von Berquist et al. zeigten auf, dass 62 % aller mit Theophillin bahandelten ge-sunden Probanden einen Reflux entwi-ckelten [9].

GERD bei COPD-Patienten führt zu einer Reduktion der Nährstoffaufnahme und folgedessen zu einer negativen Ener-giebilanz [8, 10, 11, 12].

Auch in einer japanischen Studie stand im Mittepunkt der Untersuchung das Auf-treten von GERD und das Ausmaß der Exazerbation von COPD-Patienten. Bei COPD-Patienten mit GERD war das Risiko für Exazerbation um das 6,6-fache höher, als bei COPD-Patienten ohne GERD [10].

Verringerung der Rate von Speisen-Mikroaspiration

Im Weiteren brachten Forschungen an der Universität von Pittsburgh zu Tage, dass die veränderten Atem- und Schluckmus-ter bei mittelschwerer bis schwerer COPD das Risiko für Aspirationspneumonie er-höhen können. Aspiration unbekannter Ursache kann vor oder während der COPD-Exazerbation auftreten und einen bedeutenden Beitrag zum Schweregrad der Schübe leisten [11].

Fazit

Die Ergebnisse dieser exemplarisch ausge-wählten Studien geben Hinweise darauf, dass die ernährungsmedizinische Therapie der COPD neben Gewichtsoptimierung, auch die Verringerung der Exazerbations-Frequenz, die Linderung und Vorbeugung von gastrointestinalen Beschwerden und die Sicherstellung einer adäquaten Zufuhr immunmodulierender Nährstoffe als wei-tere Ziele anzustreben hat. ■

LiTERATuR

1 Wijstra Pj, Atena R van, Kraan J et al. (1994)Quality of life in patients with COPD improve after rehalbilitation athome. Eur Respir J ; 7:307 – 311.Ferreira iM, Brooks D, Kacasse Y et al. (2005) Nuritional supplementation for stable COPD. Cochrane Database Syst Rev; block : CD000998.Vogelmeier C et al. (2007) Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga; Pneumologie:81:e1-e40. 2 Body composition and functional limitation in COPD; Respir Res. 2007; 8(1): 7.3 Pneumologie 2001; Malnutrion in COPD 55:475-480.4 Battaglia, S, Spatatfora M, et al. (2011) Ageing and COPD affect different domains of nutritional status: the ECCE study; Eur. Respir J; 37: 1340-1345.5 Moore JA, Angelillo VA (1988 ) Equations for the prediction of resting energy expenditure in chronic obstructive lunge disease. Chest;94: 1260 – 1263.6 Guigoz Y, Vellas B and Garry PJ (1994) Mini Nut-ritional Assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional stata of elderly patients. Facts and Research in Gerontology. Supplement “2:15:59.7 PDPD PD Dr. med. Lukas Degen, Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie. 8 Prof. Dr. B. May (2000) Universitätsklinik Berg-mannsheil.9 Stein MR, Towner TG, Weber RW et al. (1980) The effect of theophylline on the loweresophageal sphincter pressure ; Ann Allergy; 45:238-241.10 Thorax 63, 2008, 951.11 Pneumo-News 1, 2009, 22.12 Inaugural Dissertation von Anke Eschmann vor-gelegt der Klinik für innere Medizin der berufsgenos-senschaftlichen Kliniken Bermannsteil-Universitäts-klinik der Ruhr- Universität Bochum; Direktor: univ. Prof. Dr. med H. Schatz (2001).13 Gross RD, Charles W, Atwood Jr, Sheryl B, Ross, Joan W, Olszewski, and Kimberly A (2009) Eichhorn “The Coordination of Breathing and Swal-lowing in Chronic Obstructive Pulmonary Disease”, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 179, No. 7, pp. 559-565. doi: 10.1164/rccm.200807-1139OC.

TABELLE 1

Gewichtsspezifische Therapieziele bei COPD-PatientenKategorie BMi ZiELBMi

Untergewicht < 21 > 21

Normalgewicht 21 – 24,9 Gewicht erhalten

Adipositas > 25

Prä-adipositas 25 – 29,9 Gewicht erhalten

Adipositas Grad 1 30 – 34,9 30

Adipositas Grad 2 35 – 39,9 30

Adipositas Grad 3 > 40 30

iMPRESSuMHerausgeber und Verleger: Springer-Verlag GmbH, Professional Media, Sachsenplatz 4-6, P.O.Box 89, 1201 Wien, Austria, Tel.: 01/ 330 24 15, Fax: 01/330 24 26-260; Internet: www.springer.at, www.Sprin-gerMedizin.at; Geschäftsführung: Peter Hendriks, Harm van Maanen, Dr. Alois Sillaber; Abteilungsleitung Professional Media: Dr. Alois Sillaber; Redaktion: Prim. Dr. Herbert Kurz; Redaktionssekretariat: Mag. (FH) Dorothea Wolinski; Leitung Journale und Redaktionen: Gabriele Hollinek; Portalmanagement SpringerMedizin.at: Andrea Niemann; Produktion und Layout: K & M Satz und Repro, Wiesbaden; Leitung Verkauf Medizin: Robert Seiwald; Anzeigen: Dipl.Tzt. Elise Haidenthaller, Gabriele Popernitsch. Es gilt die Anzeigenpreisliste 2013; Erscheinungsweise: 10x jährlich; Abonnement: WMW-Skriptum ist eine Beilage zur Wiener Medizinischen Wochenschrift (WMW); Bezugspreis pro Jahr: EUR 520, – zuzüglich MwSt. und Versandkosten; Verlagsort: Wien; Herstellungsort: Heidelberg; Erscheinungsort: Wien; Verlagspostamt: 1210 Wien P.b.b.; iSSN Print: 1613-3803: Band 10, Heft 8/2013; Design: Wojtek Grzymala; Druck: Friedrich Vereinigte Druckereien- und Verlags GmbH & Co KG, Linz, Austria. Alle namentlich gekennzeichneten Beiträge spiegeln nicht unbedingt die Meinung der Redaktion wider. Diese Beiträge fallen somit in den persönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Die Redaktion über-nimmt keine Haftung für unaufgefordert eingesandte Manuskripte. Mit „Sonderbericht“ oder „Advertorial“ gekennzeichnete Seiten sind entgeltliche Einschaltungen nach § 26 Mediengesetz. Allgemeiner Teil/Rechtliche Hinweise für Autoren: Die Autorin/der Autor erklärt, dass ihr/sein Manuskript in dieser Form bislang nicht anderweitig veröffentlicht oder zur Veröffentlichung eingereicht wurde. Die Autorin/der Autor überträgt mit der Übergabe des fertigen Manuskripts und der Veröffentlichung in der Fachzeitschrift die notwendigen Nutzungsrechte zur Vervielfältigung und Verbreitung an den Verlag, insbesondere das Recht der Nutzung zu gewerblichen Zwecken durch Druck, Nachdruck, Verbreitung in elektronischer Form oder andere Verfahren und Medien durch Springer Science + Business Media. Die Autorin/der Autor holt, falls notwendig, die Nutzungsrechte an Texten und Bildern Dritter vor Übergabe des fertigen Manuskripts ein, eventuelle Ansprüche Dritter sind somit geklärt. Hinweise zur Verwertung: Die Zeit-schrift sowie alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, auch auszugsweise, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen schriftlichen Zustimmung des Verlages. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Verarbeitung in elektronischen Systemen. Produkthaftung: Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Waren bezeichnungen usw. in dieser Zeitschrift berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikations-formen sind anhand anderer Literaturstellen oder der Packungsbeilage auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Der Verlag übernimmt hierfür keine Gewähr. Eigentümer und Copyright-inhaber: © 2013 Springer-Verlag/Wien. Springer ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media. Beilage zur Wiener Medizini schen Wochenschrift 19 – 20/2013.


pneumologie

Bei Kindern verläuft das Asthma sehr un-terschiedlich. Im Kleinkindalter kann die Diagnose häufig nicht definitiv gestellt werden, da objektive Parameter nicht oder nur sehr schwer zu erfassen sind.

Klinische Diagnose

Die Durchführung einer mitarbeitsunab-hängigen Lungenfunktion ist mit großem technischen Aufwand verbunden, ebenso die Messung der bronchialen Reaktivität oder der eosinophilen Inflammation. Daher beruht in diesem Alter die Diagnose meist auf dem Vorhandensein pfeifender, giemen-der Atemgeräusche. Das klinische Anspre-chen auf Betamimetika kann manchmal als indirekter Parameter für einen positiven Broncholysetest gesehen werden.

Häufigkeit bei Kindern

Giemende Atemgeräusche kommen bei über 50 % aller Vorschulkinder vor. Eine transiente Atemwegsobstruktion während der ersten 3 Jahre konnte in der Tuscon-studie bei 20 % der untersuchten Kinder festgestellt werden. Ein persistierendes, pfeifendes Atemgeräusch während der ersten 6 Jahre trat bei 14 % auf. Bei 15 % der Kinder unter 10 Jahren präsentierte sich das pfeifende Atemgeräusch erst als „late onset wheeze“ mit 6 Jahren.

Longitudinalstudien

Longitudinale Untersuchungen zeigten, dass das „transiente wheezing“ mit 6, 11

und 16 Jahren verschwunden war, die Lungenfunktion jedoch während aller Messzeitpunkte pathologisch blieb. Auch beim „persistierenden wheezing“ war die Lungenfunktion zwischen dem 6. und 16. Lebensjahr pathologisch, nicht jedoch während der ersten drei Jahre. Bei letztge-nanntem Phänotyp bestanden zusätzlich klinische Symptome während aller Mess-zeitpunkte.

Progression ins Schulalter

Zu den Faktoren, die mit einer Progres-sion des kleinkindlichen „wheezing“ zum Asthma des Schulalters verbunden waren, zählten:

■■ Frühe Sensibilisierung auf Atemwegs-allergene

■■ Positive Familienanamnese für Asthma oder Atopie

■■ Atopische Dermatitis■■ Pfeifende Atemgeräusche nach dem

2. Lebensjahr■■ RSV-Bronchiolitis mit der Notwendig-

keit eines stationären Aufenthaltes ■■ Positiver prädiktiver Asthmaindex im

Alter von 3 Jahren.

Wächst sich Asthma in der Adoleszenz aus?

Guerra et al. fanden, dass bei episodi-schem Asthma des Schulkindes dies in der Mehrzahl der Fälle eintritt, bei fre-quentem Asthma jedoch nur in rund 40 %. In einer Studie von M. Sears et al konnte gezeigt werden, dass bei häufig-frequen-

tem Asthma des Schulkindes in 54 % eine Asthmaremission in der Pubertät eintrat, es jedoch in den folgenden 10 Jahren bei 76 von 312 Asthmapatienten zu einem Relaps kam, sodass eine anhaltende Re-mission nur in 30 % eintrat.

Progression ins Erwachsenenalter

Blickt man nun vom Vorschulalter über die Adoleszenz ins Erwachsenenalter, so sind folgende Faktoren mit der Persistenz des Asthmas bis ins Erwachsenenalter verbunden:

■■ Weibliches Geschlecht■■ Bronchiale Hyperreaktivität ■■ Schwere des Asthmas■■ Eingeschränkte Lungenfunktion im

Schulkindalter ■■ Beginn der Asthmaprobleme nach

dem 2. Lebensjahr■■ Positive Familienanamnese für Atopie ■■ Sensibilisierung auf Inhalationsaller-

gene in den ersten beiden Lebens-jahren

In der großen longitudinalen Melbourne-Studie wurden Kinder mit pfeifenden Atemgeräuschen vom 7. Lebensjahr bis zum Alter von 42 Jahren untersucht. Da-bei zeigte sich, dass die Lungenfunktion über den gesamten Zeitraum beim einzel-nen Patienten ziemlich konstant blieb. Das heißt, dass die eingeschränkte Lun-genfunktion, die mit 7 und 10 Jahren ge-messen wurde auch im Alter von 42 Jahren noch immer nachgewiesen werden konnte. Die Kinder, die mit 10 Jahren eine normale Lungenfunktion hatten, hatten auch im Alter von 42 Jahren weitestge-hend eine normale Lungenfunktion. Es waren vor allem Kinder mit obstruktiven Bronchitiden, deren Lungenfunktion im-mer normal war, trotz auftretender obs-truktiver Atemgeräusche. Patienten mit schwerem Asthma im Schulalter hatten auch zu fast 50 % ein schweres Asthma im Alter von 42 Jahren (Abb. 1). Diese Patienten hatten auch trotz Therapie im Erwachsenenalter eine ähnlich stark ein-geschränkte Lungenfunktion wie im Kin-desalter.

Kindliches Asthma – ein Prädiktor für den späteren Verlauf?

Risikofaktoren werden immer klarer

Josef Riedler, Schwarzach

Zur Personuniv.-Prof. Dr. Josef RiedlerKinder- und Jugendspital SchwarzachKardinal-Schwarzenberg-Straße 2 – 6A-5620 Schwarzach/PongauFax: +43/6415/7101/3040E-Mail: [email protected]

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rivat


pneumologie

„Remodeling“

Rasmussen et al. konnten zeigen, dass über den Zeitraum vom 8. bis 26. Lebensjahr

die Schwere des Asthmas bestimmte, ob ein „remodeling“ eintrat. Bei jenen Patien-ten, die im Schulalter eine leicht bis kaum eingeschränkte Lungenfunktion hatten,

kam es nur sehr selten zu einem „remode-ling“. Bei allen Patienten jedoch, deren FEV1/FVC vor Bronchodilator im Alter von 8 und 10 Jahren im Mittel nur 75 % war und bei denen diese Einschränkung bis zum 26.Lebensjahr nachgewiesen werden konnte, trat ein „remodeling“ auf.

Fazit

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass frühkindliche Risikofaktoren den Asthma-verlauf im Erwachsenenalter stark beein-flussen. Zu diesen Faktoren zählen in ers-ter Linie eine Sensibilisierung gegenüber Inhalationsallergenen, eine Einschränkung der Lungenfunktion sowie Passivrauchen. Verschiedene kindliche Asthma-Phänoty-pen und -Endotypen haben sehr unter-schiedliche Prognosen. Der natürliche Verlauf des Asthma bronchiale ist medika-mentös kaum beeinflussbar (Guilbert et al. 2006). Dies heißt natürlich nicht, dass das Asthma nicht ausreichend, vor allem antiinflammatorisch behandelt werden soll, da es durch diese Therapie eindeutig zu einer Reduktion der Asthmaexazerba-tionen, zu einer Verbesserung der Lebens-qualität und zu einer Stabilisierung der Lungenfunktion kommt. ■

Abb. 1: C- Kontrollkinder, MWB- mild wheezy bronchitis, WB-wheezy bronchitis, A- Asthma, SA- Schwe-res Asthma, PA- Persistierendes Asthma, FA- Frequentes Asthma, IA- Infrequentes Asthma, NRA- Nicht relevantes Asthma. Die Kinder wurden im Alter von 7 Jahren einer der Gruppen C, MWB, WB, A oder SA zugeordnet, bis zum Alter von 42 Jahren nachverfolgt und hernach die Diagnose PA, FA, IA oder NRA gestellt. Longitudinale Melbourne-Studie

100 % –

80 % –

60 % –

40 % –

20 % –

0 % –C MWB WB A SA

Verlauf des Asthmas vom 7. bis zum 42. Lebensjahr

grouping at recruitment

PA

FA

IA

NRA

46

40

14

20

10

17

16

24

27

19

48

28

20

86 66 57 30 11

Pulmonale Hypertension (PH) zeichnet sich unbehandelt durch einen schnellen und schwerwiegenden Krankheitsverlauf aus, und führt zum frühen Tod meist junger Patientinnen. Die Überlebenszeit beträgt ohne Behandlung immer noch 2,8 Jahre [1].

Alle derzeit angewendeten Substanzen basieren auf kurzfristigen randomisierten, doppel-blinden, Plazebo-kontrollierten Studien mit einer durchschnittlichen Be-handlungsdauer von 12 bis 16 Wochen, in Einzelstudien 6 – 12 Monaten [2 – 12] und

sind nur für die pulmonal-arterielle Hy-pertension (PAH; Gruppe I der Klassifika-tion; NIZZA-2013, Tab. 1) zugelassen. Die Zulassung dieser Substanzen basiert meist auf der Verbesserung der Gehstrecke, wel-che als primärer Endpunkt in den letzten 2 Dekaden etabliert ist [2]. Ärzten stehen drei Substanzklassen an zugelassenen Vasodilatoren zur Verfügung, die abgestuft nach der Funktionsklasse zum Einsatz kommen (Abb. 1).

Welche Endpunkte sind klinisch relevant

Rezente Daten habe gezeigt [13], dass die Verbesserung der Gehstrecke nicht geeig-net ist, die Progression der Krankheit zu stoppen, die Hospitalisierungsrate zu re-

Pulmonale Hypertension

Auswirkungen der neuen Therapieansätze auf Morbidität und Mortalität

Roela Sadushi-Kolici, Wien

Zur PersonDr. Roela Sadushi-KoliciMedizinische Universität WienUniversitätsklinik für Interne MedizinAbteilung für KardiologieWähringer Gürtel 18 – 201090 WienFax: +43/1/40400/4216E-Mail: [email protected]


pneumologie

duzieren, sogar den in vielen Fällen unver-meidbaren Schritt zur Lungentransplanta-tion hinauszuzögern. Es ergibt sich die Notwendigkeit neue Therapien an ande-ren Endpunkten zu prüfen.

Bereits in den letzten Richtlinien aus dem Jahr 2009 wurde die Zeit bis zur klini-schen Verschlechterung, als neuer primä-rer Endpunkt in allen neuen Phase-III-Studien empfohlen [14]. Die Zeit bis zur klinischen Verschlechterung inkludiert folgende Ereignisse: die Mortalität auf-grund jeglicher Ursache, nichtelektiver Krankenhausaufenthalt aufgrund der PAH zur Einleitung einer intravenösen The-rapie, zur Lungentransplantation oder atrialen Septostomie und Progression der Erkrankung definiert als eine Reduktion der Gehstrecke um 15 % im Vergleich zum Basalwert, bestätigt von 2 Tests (6-Minu-tengehtest) innerhalb von 2 Wochen so-wie eine Verschlechterung der Funktions-klasse. Bei der Auswahl dieses Parameters soll auch eine längere Beobachtungs-phase, nicht wie bisher 12 Wochen bis 24 Wochen, gewählt werden.

Die Zeit bis zur klinischen Verschlech-terung wurde in zahlreichen Studien hauptsächlich als sekundärer Endpunkt verwendet, aber die Definition war nicht einheitlich und machte einen Vergleich zwischen den Studien schwierig.

Macitentan

Die erste Studie mit dem primären Stu-dienendpunkt Morbidität/Mortalität an PAH-Patienten ist die SERAPHIN–Studie (Studie mit einem Endothelin-Rezeptor-Antagonist in pulmonal-arterielle Hyper-tension zur Verbesserung des klinischen Outcomes), welche rezent in der Zeit-schrift New England Journal of Medicine publiziert wurde [7]. In dieser Studie mit der neuen Substanz Macitentan (Opsu-mit®) wurde die Zeit von der Einleitung der Therapie bis zum Auftreten des ersten Ereignisses definiert als zusammengesetz-ter Endpunkt: Mortalität, atriale Septosto-mie, Lungentransplantation, Einleitung einer intravenösen oder subkutanen The-rapie mit Prostazyklinen oder Verschlech-terung der PAH als Endpunkt definiert und analysiert.

Macitentan ist ein neuer oral-aktiver dualer Endothelin-A und ET-B-Rezeptor-Antagonist (ERA), der sich durch erhöhte in vivo präklinische Wirksamkeit aufgrund der anhaltenden Rezeptorbindung und Gewebegängigkeit gegenüber den bereits am Markt befindlichen ERAs auszeichnet [15]. Seine niedrige Neigung zu Interaktio-

TABELLE 1

Klassifikation der Pulmonalen Hypertension (NiZZA, 2013)1. Pulmonal-arterielle Hypertension (PAH)1.1. Idiopathische PAH (IPAH)1.2. Erbliche PAH 1.2.1. BMPR21.2.2. ALK1, endoglin (mit oder ohne hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie), SMAD9, CAV1, KCNK31.2.3. unbekannt1.3. Medikamenten/Drogen1.4. PAH assoziiert mit:1.4.1. Kollagenosen1.4.2. HIV-Infektion1.4.3. Portaler Hypertension 1.4.4. Angeborenen Herzfehlern1.4.5. Schistosomiasis1.4.6. Chronisch-hämolytischer Anämie (ohne Sichelzellenanämie)

1’. Pulmonale venooklusive Erkrankung (PVOD) und/oder pulmonal kapilläre Hämangiomatose (PCH)1’’. Persistierende Pulmonale Hypertension der Neugeborenen

2. Pulmonale Hypertension bei linksvenrtrikulärer Herzerkrankung2.1. Systolische Funktionsstörung2.2. Diastolische Funktionsstörung2.3. Herzklappenerkrankung2.4. Ein-und Ausflussobstruktionen des linken Herzens

3. Pulmonale Hypertension bei Lungenerkrankungen mit/ohne Hypoxämie3.1. Chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen3.2. Interstitielle Lungenerkrankungen3.3. andere Lungenerkrankungen mit gemischten restriktiven und obstruktiven Mustern3.4. Schlafapnoesyndrom3.5. Zentrale alveoläre Hypoventilationssyndrome3.6. Chronische Höhenexposition3.7. Entwicklungsbedingte Fehlbildungen

4. Chronisch thromboembolische Pulmonale Hypertension (CTEPH)5. Pulmonale Hypertension bei unklaren multifaktoriellen Mechanismen5.1. Hämatologische Erkrankungen: Myeloproliferative Störungen, Splenektomie, Sichelzellenanämie5.2. Systemische Störungen: Sarkoidose, pulmonale Langerhans Zell Histiozytose: Lymphangioleiomyomatose, Neurofibromatose, Vaskulitis5.3. andere Erkrankungen (der Schilddrüse, Glykogenspeicherkrankheit, Gaucher) 5.4. andere: Kompression der Pulmonalgefäße durch Tumoren, fibrosierende Mediastinitis, dialysepflichtige chronische renale Insuffizienz, segmentale PH

Abb. 1


pneumologie

FACHKURZINORMATION BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTEL: Lanair 4 mg-Kautabletten, Lanair 5 mg-Kautabletten, Lanair 10 mg-FilmtablettenZusammensetzung: 1 Kautablette enthält Montelukast-Natrium entsprechend 4 mg bzw. 5 mg Montelukast. 1 Filmtablette enthält Montelukast-Natrium entsprechend 10 mg Montelukast. Sonstige Bestandteile: Kautabletten: Mannitol, Hydroxypropylcellulose, Croscarmellose-Natrium, Eisenoxid rot (E 172), Kirscharoma, Aspartam (E 951) (4 mg-KT: 1,2 mg; 5 mg-KT: 1,5 mg), mikrokristalline Cellulose, Magnesiumstearat. Filmtabletten: Lactose-Monohydrat (89,3 mg), mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Hydroxypropylcellulose, Magnesiumstearat, Hypromellose, Titandioxid (E 171), Macrogol 400, Eisenoxid gelb (E 172), Eisenoxid rot (E 172), Eisenoxid schwarz (E 172). Anwendungsgebiete: Kautabletten: Lanair ist indiziert als Asthma-Zusatzbehandlung bei Patienten zwischen 2 und 5 Jahren (4 mg-KT) bzw. zwischen 6 und 14 Jahren (5 mg-KT) mit leichtem bis mittelschwerem persistierendem Asthma, das mit inhalativen Kortikosteroiden nicht ausreichend behandelt und mit der Anwendung ‚nach Bedarf’ von kurz-wirksamen Beta-Agonisten nicht ausreichend unter Kontrolle gebracht werden kann. Lanair kann auch eine Behandlungsalternative zu niedrig dosierten inhalativen Kortikosteroiden bei Patienten zwischen 2 und 5 Jahren (4 mg-KT) bzw. zwischen 6 und 14 Jahren (5 mg-KT) mit leichtem persistierendem Asthma sein, die in letzter Zeit keine schweren, mit oralen Kortikosteroiden zu behandelnden Asthmaanfälle hatten und bei welchen sich zeigte, dass sie nicht imstande sind, inhalative Kortikosteroide anzuwenden. Außerdem kann Lanair bei Kindern ab 2 Jahren (4 mg-KT) bzw. ab 6 Jahren (5 mg-KT) zur Vorbeugung von Asthma eingesetzt werden, dessen überwiegende Komponente eine durch körperliche Belastung ausgelöste Bronchokonstriktion darstellt. Filmtabletten: Lanair ist indiziert als Asthma-Zusatzbehandlung bei Patienten ab 15 Jahren mit leichtem bis mittelschwerem persistierendem Asthma, das mit inhalativen Kortikosteroiden nicht ausreichend behandelt und mit der Anwendung ‚nach Bedarf’ von kurz-wirksamen Beta-Agonisten nicht ausreichend unter Kontrolle gebracht werden kann. Bei jenen Asthmapatienten, bei denen Lanair bei Asthma indiziert ist, kann Lanair auch die Symptome der saisonalen allergischen Rhinitis lindern. Außerdem kann Lanair bei Patienten ab 15 Jahren zur Vorbeugung von Asthma eingesetzt werden, dessen überwiegende Komponente eine durch körperliche Belastung ausgelöste Bronchokonstriktion darstellt. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Leukotrienrezeptor-Antagonisten. ATC-Code: R03DC03 Inhaber der Zulassung: G.L. Pharma GmbH, 8502 Lannach Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: NR, wiederholte Abgabe verboten. Packungsgrößen: 30 St. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation!

nen mit anderen Substanzen [16] ist her-vorzuheben.

Insgesamt wurden 742 Patienten mit PAH in die Phase-III-Studie eingeschlos-sen [7]. Die Patienten wurden entweder in eine Plazebo-Gruppe (250 Patienten) oder in die Gruppe mit 3 mg Macitentan täglich (250 Patienten) oder 10 mg täglich (242 Patienten) randomisiert, mit einer durch-schnittlichen Behandlungsdauer von 85,3 Wochen (Plazebo-Gruppe), 99,5 Wochen (3 mg Gruppe) und 103,9 Wochen (10 mg Gruppe). Somit ist die Beobachtungszeit in dieser Studie die mit Abstand längste aller jemals durchgeführten PAH-Studien.

Macitentan konnte über 3,5 Jahre so-wohl in der Dosierung 3 mg als auch in der Dosierung 10 mg das Risiko eines Morbi-ditäts- oder Mortalitätsereignisses gegen-über Plazebo um 30 % (p = 0,0108) bzw. 45 % (p < 0,0001) senken.

Lebertoxizität ist bei Macitentan zu vernachlässigen, weil in den Macitentan-behandelten Gruppen die über dreifache Erhöhung der Leberfunktionsparameter bei weniger als 4 % der Patienten beobach-tet wurde und es keinen signifikanten Unterschied im Vergleich zur Kontroll-gruppe gab. Bezüglich der Reduktion des Hämoglobinwertes unter 8 g/dl fand sich jedoch wie bei den schon marktzugleasse-nen ERAs ein deutlicher Unterschied zur Plazebo-Gruppe. Ein Zulassungsantrag zur Behandlung von PAH-Patienten ist im Oktober 2012 bei der US-Gesundheitsbe-hörde (FDA) eingereicht worden.

Neue Substanzen

Weitere neue Substanzen, die derzeit in großen Morbiditäts/Mortalitätsstudien getestet werden, sind Selexipag, ein oraler Prostazyklin-Rezeptor-Agonist, welcher in der GRIPHON-Studie, eine Phase-III-Stu-

die seit 2009 in Erprobung ist, und die orale Verabreichung von Treprostinil (FREEDOM-EV). Erste Ergebnisse werden 2014/2015 erwartet.

Resümee

Der Fokus neuer Therapien ist Morbidität/Mortalität, Sicherheit und Tolerabilität. Neue Therapieansätze machen Hoffnung auf eine Verlängerung des Überlebens mit guter Lebensqualität. ■

LiTERATuR

1 D'Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, Bergofsky EH, Brundage BH, Detre KM, Fishman AP, Gold-ring RM, Groves BM, Kernis JT, Levy PS, Pietra GG, Reid LM, Reeves JT, Rich S, Vreim CE, Wil-liams GW, Wu M (1991) Survival in patients with pri-mary pulmonary hypertension. Results from a natio-nal prospective registry. Annals of internal medicine;115:343-349.2 Galie N, Hinderliter AL, Torbicki A, Fourme T, Simonneau G, Pulido T, Espinola-Zavaleta N, Rocchi G, Manes A, Frantz R, Kurzyna M, Nagueh SF, Barst R, Channick R, Dujardin K, Kronenberg A, Leconte i, Rainisio M, Rubin L (2003) Effects of the oral endothelin-receptor antagonist bosentan on echocardiographic and doppler measures in patients with pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Car-diol;41:1380-1386.3 Barst RJ, Langleben D, Frost A, Horn EM, Ou-diz R, Shapiro S, McLaughlin V, Hill N, Tapson VF, Robbins iM, Zwicke D, Duncan B, Dixon RA, Frumkin LR (2004) Sitaxsentan therapy for pulmo-nary arterial hypertension. American journal of respi-ratory and critical care medicine;169:441-447.4 Barst RJ, Langleben D, Badesch D, Frost A, Lawrence EC, Shapiro S, Naeije R, Galie N (2006) Treatment of pulmonary arterial hypertension with the selective endothelin-a receptor antagonist sitax-sentan. J Am Coll Cardiol;47:2049-2056.5 Galie N, Olschewski H, Oudiz RJ, Torres F, Frost A, Ghofrani HA, Badesch DB, McGoon MD, McLaughlin VV, Roecker EB, Gerber MJ, Dufton C, Wiens BL, Rubin LJ (2008) Ambrisentan for the treatment of pulmonary arterial hypertension: Re-sults of the ambrisentan in pulmonary arterial hyper-tension, randomized, double-blind, placebo-cont-rolled, multicenter, efficacy (aries) study 1 and 2. Circulation;117:3010-3019.6 Galie N, Rubin L, Hoeper M, Jansa P, Al-Hiti H, Meyer G, Chiossi E, Kusic-Pajic A, Simonneau G (2008) Treatment of patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (early

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pneumologie

Asthma and Chronic Obstructive Pulmo-nary Disease (COPD) are both common chronic diseases with a high personal, so-cietal and economic impact [1]. They are characterized by an inflammatory process affecting the whole respiratory tract, from the central to peripheral airways.

Anatomy and pathopyhsiology

The small airways are defined by an inter-nal airway diameter of less than 2 millim-eters [2, 3]. They have a generation num-ber that is generally higher than 8 and they account for 98.8 % (approximately 4500 mL) of the total lung volume (compared to a lung volume of 50 mL in the large air-ways) [4]. The small airways are easily col-lapsible, e.g. during forced expiration or smooth muscle contraction, because they contain little or no cartilage. With a higher generation number, the cumulative cross-sectional area of the airways increases exponentially and therefore the total re-sistance of non-diseased small airways is very low [4].

Since the small airways have a a large reserve capacity, it was thought that a high level of disease activity would be neces-sary, before it could cause a drop in lung function or increase in symptoms [5]. For this reason, the small airways have tradi-tionally been labelled as “the quiet zone”. This concept was challenged for the first time by the landmark study of Wagner and colleagues [6]. Using a wedged broncho-scope with a diameter of 5.5 mm, they demonstrated a striking difference in pe-ripheral airways resistance between asth-matics and healthy individuals, which was

sevenfold higher in patients with mild asthma, even though the level of forced ex-piratory volume in one second (FEV1) was similar between the two groups. In addi-tion, Wagner et al. found a higher periph-eral airways resistance to be associated with a more severe bronchial hyperre-sponsiveness to methacholine [6].

Asthma

Several studies have shown that small air-ways disease contributes importantly to the clinical expression of asthma. Zeidler et al. found that natural exposure to cat allergen results in worsening of small air-ways disease as reflected by increased methacholine-induced air-trapping on high resolution computed tomography (HRCT) and a higher closing capacity measured with the single breath nitrogen washout test [7|. In ’t Veen et al. observed that severe asthma patients with frequent exacerbations have a higher degree of small airways disease as reflected by increased air-trapping and uneven venti-lation when compared to milder asthma patients [8].

A recent review from our research group identified 19 studies, involving a to-tal of 244 asthmatics and 144 controls [2]. The majority of these studies involved the collection of lung tissue from autopsied patients with fatal asthma or from patients with asthma needing lung resection be-cause of malignancy, whereas some other studies used transbronchial biopsies. The results from these studies suggest that in-flammation is present in the small airways with higher numbers of eosinophils, lym-

phocytes, and neutrophils [9 – 12]. In addi-tion, an increased area of smooth muscle, mucosal glands, as well as a more oc-cluded lumen has been observed post-mortem in the small airways of fatal asthma cases [11, 13]. The outer small air-way wall and peribronchiolar regions are also involved in the inflammatory process.

The latter may increase the collapsibil-ity of the small airways due to their uncou-pling of the surrounding lung paren-chyma. Thus, all layers of the small airway wall are inflamed with a Th2 type of in-flammation similar to that found in the larger airways.

It can be concluded that the small air-ways contribute significantly to disease activity and therefore should not be la-belled a “quiet zone” due to their clinical significance in asthma.

COPD

In COPD, the main pathological features are found in the small airways and lung parenchyma, including tissue remodeling (fibrosis and smooth muscle hypertrophy) and destruction leading to emphysema [9]. Hogg et al showed that a more severe inflammation in the small airways was a more severe COPD. Particularly lympho-cytes may play a key role in enhancing and maintaining the inflammatory response, since higher numbers of CD8+ cells and B-cells are present in the small airways of smokers with versus without COPD [14]. In agreement with this, a more extensive bronchiolar infiltration of these cells cor-relates with a lower FEV1. Further evi-dence for a role of CD8+ cells can be derived from the study by Saetta et al. [14]. They showed higher numbers of CD8+ cells in the small airways to be associated with a more severe airflow obstruction.

Interestingly, Hogg and colleagues showed that remodeling of the small air-ways, rather than inflammation, was the most important independent predictor of COPD progression in a multivariate re-gression analysis [9]. Finally, Hogg and colleagues have examined small airways and lung parenchyma in 4 lungs removed from patients with very severe COPD un-

Small Airways Disease in Asthma and COPD

Inflammation and remodeling are associated with severe disease

Maarten van den Berge, Groningen

Zur PersonDr. Maarten van den BergeUniversity of GroningenFaculty of Medical SciencesDepartment of Pulmonary DiseasesHanzeplein 19713 GZ GroningenE-Mail: [email protected]

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pneumologie

dergoing lung transplantation and 4 un-used donor lungs by using micro-CT [15]. Interestingly, they found that the number of small airways and their minimal cross-sectional lumen area decreases signifi-cantly in COPD, both in areas with and without emphysematous destruction. These findings suggest that the small air-ways become narrowed and are removed by a process that begins prior to the onset of emphysema, again signifying their im-portance as targets for disease prevention and intervention.

Conclusion

There is now a considerable amount of ev-idence that small airway inflammation and remodeling are present both in asthma and COPD in association with a more severe disease.

This may have treatment implications for both diseases, since new devices have become available allowing drugs to better target the small airways. Future studies are now needed to investigate whether this is indeed the case. ■

REFERENCE

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11 Saetta M, Di SA, Rosina C et al. (1991) Quanti-tative structural analysis of peripheral airways and arteries in sudden fatal asthma. Am Rev Respir Dis; 143(1):138-143.12 Hamid Q, Song Y, Kotsimbos TC et al. (1997)Inflammation of small airways in asthma. J Allergy Clin Immunol; 100(1):44-51.13 de Magalhaes SS, dos Santos MA, da Silva OM et al. (2005) Inflammatory cell mapping of the respiratory tract in fatal asthma. Clin Exp Allergy; 35(5):602-611.14 Saetta M, Di SA, Turato G et al. (1998) CD8+ T-lymphocytes in peripheral airways of smokers with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med; 157(3 Pt 1):822-826.15 Hogg JC, McDonough JE, Sanchez PG et al. (2009) Micro-computed tomography measurements of peripheral lung pathology in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc; 6(6):546-549.

Bei schwerem und schwierig zu behan-delndem Asthma bronchiale geht die feh-lende Asthmakontrolle mit massiver Be-einträchtigung der Lebensqualität und der Arbeitsfähigkeit einher.

Definitionen

Schweres Asthma bronchiale ist durch mangelnde Therapiekontrolle trotz Aus-

schöpfung der vollen Therapieoptionen bei guter Compliance des Patienten und Behandlung etwaiger Komorbiditäten de-finiert. Erschwerend kann eine Steroidre-sistenz bestehen. Schwierig zu behan-delndes Asthma ist durch mangelnde Therapiekontrolle trotz Ausschöpfung der vollen Therapieoptionen bei schlechter Compliance, mangelndem Meiden von Umweltnoxen wie etwa Rauchen und in-

adäquater oder fehlender Behandlung etwaiger Komorbiditäten charakterisiert. Erfreulicherweise sind aber lediglich 5 % der Asthmatiker dem schweren Formen-kreis zuzuordnen.

Erst die Diagnose, dann die Therapie

Bei therapierefraktärem Asthma sollte immer an die Möglichkeit einer falschen Diagnose oder an zusätzlich bestehende Komorbiditäten gedacht werden. Die häufigsten pneumologischen und nicht-pneumologischen Ursachen für nicht kontrollierbare Atemnot sind in Tab. 1 zu-sammengefasst. Obwohl dem Pneumo-logen die zentrale Rolle in der Therapie und dem Management des Patienten zu-kommt, ist eine interdisziplinäre Zusam-menarbeit mit HNO-Ärzten, Internisten (Kardiologen, Gastroenterologen) und mitunter Psychotherapeuten notwendig,

Schwierig zu behandelndes und schweres Asthma

Diagnostik und Therapiekonzepte

Felix Wantke, Wien

Zur Personuniv.-Doz. Dr. Felix WantkeFloridsdorfer AllergieambulatoriumFranz-Jonas-Platz 8/6 (Stiege 1) 1210 WienFax: +43/1/270 25 42/78 E-Mail: [email protected]

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pneumologie

um die komplexe Symptomatik bei schwe-rem Asthma zu behandeln (Abb. 1).Wenn die Diagnose Asthma bestätigt ist, so muss als erster Schritt sichergestellt werden, dass der Patient die Therapie regelmäßig einnimmt und seine Inhala-tionstechnik beherrscht. Die Verwendung von Vorschaltkammern zur Aerosolinha-lation kann dabei sehr hilfreich sein. Der nächste Punkt ist die genaue Therapie-überwachung mittels Peakflowmetrie und die regelmäßige Kontrolle beim Pneumo-logen, wo auch der Asthmacontroltest (ACT) durchgeführt werden soll. In den meisten Studien sind erstaunliche Ver-besserungen an Asthmakontrolle im Plazeboarm zu sehen, ein klares Indiz

dafür, wie viel regelmäßige Kontrollen an Therapieerfolg bringen können.

Sollte die Therapie nicht ausreichen, so steht eine Reihe von etablierten als auch in Zukunft möglicherweise verfügbarer Therapieoptionen zur Verfügung (Tab. 2). Da Asthma eine heterogene Erkrankung ist, wird sowohl der Phänotypisierung als auch der Endotypisierung der Asthmafor-men eine entscheidende Rolle zufallen, um eine spezifische und effektive Therapie anbieten zu können. Um schweres Asthma in Zukunft besser behandeln zu können, sollten die Patienten und die verwendete Therapie möglichst lückenlos im österrei-chischen Register für schweres Asthma (asa-net) dokumentiert werden.

Konventionelle Therapie

Wie bei jeder Asthmaform besteht die The-rapie aus einer Kombination aus Meiden von auslösenden Noxen wie Zigaretten-rauch, Allergenen (Haustiere!), Berufs-noxen oder Berufsallergenen und der me-dikamentösen Therapie. Prophylaktisch empfiehlt sich die Pneumokokkenimpfung und die jährliche Influenzaimpfung.

Das klassische Medikament bei thera-pierefraktärem Asthma bronchiale ist das systemische Steroid, welches zumeist oral gegeben wird. Bei schlechter Compliance ist ein Depotpräparat zu überlegen, da in der Literatur hierfür sehr gute Erfolge be-schrieben sind. Bei Steroidresistenz könnte eine Reihe von Medikamenten wie Theophyllin oder Makrolide, aber auch bisher nicht erhältliche Substanzen wie Phosphoinositid-3-Kinase – Inhibitoren hilfreich sein. Da Rauchen über Inhibition der Histondeacetylase (HDAC-2) eben-falls zu Steroidresistenz führen kann, gibt es ein weiteres Argument zur Nikotinka-renz. Seit vielen Jahren ist die Immunsup-pression mit Methotrexat (15 mg oral/Wo-che) eine Therapieoption.

Bei allergischem Asthma bronchiale mit Sensibilisierung auf ein perenniales Allergen ist die Gabe von anti-IgE Antikör-pern (Omalzumab) nach Körpergewicht und IgE Spiegel indiziert. Nach 4 Monaten sollte die erste Kontrolle erfolgen, bei komplettem Therapieversagen ist an The-rapiestopp zu denken. Wie lange die anti-IgE-Therapie bei Erfolg gegeben werden sollte, ist bisher unbekannt.

Eine erst kürzlich empfohlene Therapie stellt die Inhalation von langwirksamen Anticholinergika (z. B. Tiotropium) dar. Al-lerdings ist diese Therapie bisher off-label. In nächster Zeit ist mit Kombinationsprä-peraten von ultralangwirksamen Betami-metika (24 h Wirkdauer) und Anticholiner-gika zumindest für die COPD-Behandlung zu rechnen. Da schweres Asthma patho-physiologisch der COPD nahe steht (neu-trophile Inflammation), gibt der Einsatz auch bei schwerem Asthma Sinn. In die-sem Zusammenhang ist auch die Gabe von Roflumilast (off level für Asthma) als hilf-reiche Therapieoption zu sehen.

Experimentelle Therapie

Eine Übersicht über mögliche und denk-bare Therapien gibt Tabelle 2. Für die Therapie von eosinophilem Asthma bron-chiale empfehlen sich möglicherweise drei monoklonale Antikörper (anti IL-4, anti IL-5 und anti IL-13). Mepulizumab

TABELLE 1

Differentialdiagnosen bei schwerem AsthmaPneumologische DifferentialdiagnosenCOPDAllergisch bronchopulmonale Aspergillose - ABPAAV ShuntBronchiektasienCystische Fibrose – CFChurg Strauss SyndromExogen allergische Alveolitis – EAAInterstitielle Lungenerkrankungen – ILDPulmonale Hypertension – PAHSarkoidoseTracheomalazie und anatomische StenosenTrachealpolypen

Nicht-pneumologische KomorbiditätenVocal cord dysfunctionChronische SinusitisVitien & SeptumdefekteChronische HerzinsuffizienzGastrooesophagealer RefluxPsychogene Dyspnoe – z. B. Panikattacken

Abb. 1: Diagnose- und Therapieplan bei schwerem Asthma bronchiale

PneumologeDiagnosestellung „schweres Asthma“

Ausschluss & Behandlung anderer pneumologischer Erkrankungen

Patientenführung & Therapiekontrolle

Dokumentation – asa.net

interdisziplinäre Diagnostik & Behandlungnicht-pneumologischer Komorbiditäten

HNOSinusitis

vocal cord dysfunction

PatientCompliance ➪■möglichst gute Asthmakontrolle

internistHerzinsuffizienz

Reflux

Psychotherapie


pneumologie

(anti-IL-5) ist am ehesten am Markt zu er-warten. Die Therapieerfolge der verschie-denen Studien sind unterschiedlich viel-versprechend. Zumindest in einer 621 Patienten umfassenden Untersuchung konnte eine signifikante Reduktion der Exazerbationen erreicht werden, wenn auch keine Veränderung der Lungenfunk-

tion oder der Lebensqualität gefunden wurde.

Die Daten einer Studie über anti-IL-4 (Dupilumab) bei 104 Patienten mit modera-tem bis schwerem Asthma mit Bluteosino-phile klingen erfolgversprechend zumal es zu einer signifikanten Reduktion der Exazer-bationen, einer Reduktion des inhalierten

Steroids und einer geringen Verbesserung der Lungenfunktion gekommen ist. Natur-gemäß ist die Datenlage noch zu dünn, um definitive Aussagen zu machen. Eine wei-tere mögliche Therapie von TH-2 gesteuer-tem Asthma bronchiale wäre der anti-IL 13 Antikörper Lebrikizumab. Eine gering-gradige Verbesserung der Lungenfunktion konnte nur bei Pa tienten mit einem erhöh-ten Periostinspiegel nachgewiesen werden. Für die anti-IL-13. Therapie würde somit ein Marker für das mögliche Ansprechen auf die Therapie existieren (= targeted therapy).

Aufgrund ihrer antiinflammatorischen Wirkungen sind eine Reihe von Substan-zen wie Makrolide ohne antibiotischer Wirkung, Statine (z. B. Simvastatin, Ator-vastatin), Antichemokine (CXCR1/CXCR2) oder Vitamin D3 als mögliche Therapiean-sätze zu sehen. Bei Patienten mit Schim-melpilzsensibilisierung ist eine Gabe von Antimykotika (Itraconazol) diskutiert wor-den. Zuletzt könnte bei vollständigem Ver-sagen aller Therapieoptionen die bron-choskopische Thermoplastie eingesetzt werden. Hierbei wird mittels einer thermi-schen Sonde die glatte Bronchialmuskula-tur verödet. Diese Methode wird derzeit in Österreich nicht durchgeführt, auch sind viele Fragen zur Langzeitwirkung inklusive dem karzinogenen Risiko ungeklärt.

Prinzipiell ist bei schwerem Asthma jede Therapieoption, die eine Verbesse-rung des Asthmas bringt, zu befürworten. Trotzdem darf die Basis der Asthmathera-pie nicht vergessen werden, denn ohne Compliance des Patienten und regelmäßi-ger Therapiekontrolle durch den Pneumo-logen kann auch das teuerste Medikament nichts bewirken. ■

TABELLE 2

Etablierte und experimentelle Therapieansätze bei schwerem Asthma bronchialeAdaptiert nach P. Barnes J Allergy Clin Immunol 2012:129: 48 – 59. Asthma allergisch eosinophil nicht-eosinophil

GINA 1 – 4 +++ +++ +++Impfung (Pneumokokken/Influenza) +++ +++ +++pulmonale Rehabilitation +++ +++ +++orales Steroid +++ +++ +Methotrexat ++ ++ ++anti-IgE +++ +Antimykotika [1] ++ +off labelLAMA ++ ++ +++Roflumilast + + ++experimentellanti-IL-4 + +anti-IL-5 + ++anti-IL-13 [2] + +anti-Chemokine [3] + + +Makrolide [4] + + ++Thermoplastie [5] + + +LAMA+uLABA [6] ++ ++ ++Lipidsenker [7] + + +Vitamin D3 [8] + + +1. Denning DW et al, Am J Respir Crit Care Med 2009: 179: 11-18. 5. in Österreich nicht durchgeführt2. gilt für Periostin positive Patienten. 6. Bateman ED et al, ERJ 2013 in press.3. P. Barnes J Allergy Clin Immunol 2012:129: 48-59. 7. Zeki et al BMJ open 2013.4. keine Empfehlung, Bruselle GG et al, Thorax 2013: 68: 322-329. 8. Nanzer AM al. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 297-304.

FACHKURZINORMATION BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTEL: Eklira® Genuair®322 Mikrogramm Pulver zur Inhalation Fachkurzinformation für Werbung innerhalb der Fachkreise. Eklira® Genuair® 322 Mikrogramm Pulver zur Inhalation. Rezept- und apothekenpflichtig. Zusammensetzung: Wirkstoff: Jede abgegebene Dosis (über das Mundstück abgegebene Dosis) enthält 322 μg Aclidinium (als 375 μg Aclidiniumbromid). Dies entspricht einer abgemessenen Dosis von 343 μg Aclidinium (als 400 μg Aclidiniumbromid). Sonst. Bestandt.: Lactose-Monohydrat. Wirkstoffgruppe: Anticholinergika. ATC-Code: R03BB05. Anwendungsgebiete: Eklira Genuair wird als bronchodilatatorische Dauertherapie bei Erwachsenen mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) angewendet, um deren Symptome zu lindern. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Aclidiniumbromid, Atropin oder eines seiner Derivate, einschließlich Ipratropium, Oxitropium, Tiotropium oder Lactose-Monohydrat. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand der Information: Juli 2012. Almirall, S. A., Spanien; Örtlicher Vertreter: Almirall GmbH • A-1120 Wien, www.almirall.com – E-Mail: [email protected]

FACHKURZINORMATION BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTEL: Bretaris® Genuair®, 322 Mikrogramm Pulver zur InhalationQualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede abgegebene Dosis (die über das Mundstück abgegebene Dosis) enthält 322 μg Aclidinium (als 375 μg Aclidiniumbromid). Dies entspricht einer abgemessenen Dosis von 343 μg Aclidinium (als 400 μg Aclidiniumbromid). Liste der sonstigen Bestandteile: Lactose-Monohydrat. Anwendungsgebiete: Bretaris Genuair wird als bronchodilatatorische Dauertherapie bei Erwachsenen mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) angewendet, um deren Symptome zu lindern. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Aclidiniumbromid, Atropin oder eines seiner Derivate, einschließlich Ipratropium, Oxitropium oder Tiotropium, oder gegen einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Anticholinergika; ATC-Code: R03BB05. Inhaber der Zulassung: Almirall, S.A., Ronda General Mitre, 151, ES-08022 Barcelona, Spanien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu den Abschnitten Dosierung und Art der Anwendung, Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Bretaris Genuair wird unter der Lizenz von Almirall S.A. vermarktet. Stand der Information: Mai 2013. Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Hinweise zur Meldung von Nebenwirkungen, siehe Abschnitt 4.8.


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FACHKURZINORMATION BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTEL: Montelukast ratiopharm 10 mg FilmtablettenZusammensetzung: 1 Filmtablette enthält 10,40 mg Montelukast-Natrium, entsprechend 10mg Montelukast. Sonstiger Bestandteil: Eine Filmtablette enthält 122,2 mg Lactose (als Lactose-Monohydrat). Anwendungsgebiete: Montelukast ist indiziert als Zusatzbehandlung bei Patienten ab 15 Jahren, die unter einem leichten bis mittelgradigen persistierenden Asthma leiden, das mit einem inhalativen Kortikosteroidnicht ausreichend behandelt und das durch die bedarfsweise Anwendung von kurz wirksamen Beta-Sympathomimetika nicht ausreichend unter Kontrolle gebracht werden kann. Bei den Patienten für die Montelukast bei Asthma angezeigt ist, kann Montelukast auch die Symptome einer saisonalen allergischen Rhinitis lindern. Außerdem kann Montelukast zur Vorbeugung von Belastungsasthmabei Patienten ab 15 Jahren eingesetzt werden, dessen überwiegende Komponente die durch körperliche Belastung ausgelöste Bronchokonstriktion darstellt. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Leukotrienrezeptor-Antagonist, ATC-Code: R03DC03. Liste der sonstigen Bestandteile: Kern: Natriumdodecylsulfat, Lactose-Monohydrat, Hydroxypropylcellulose, vorverkleisterte Stärke (Mais), Carboxymethylstärke-Natrium (Mais) Typ A, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Opadry 20A 23676 gelbenthält: Hydroxypropylcellulose, Hypromellose, Titandioxid (E 171), Eisenoxid gelb (E 172), Eisenoxidrot (E 172). Art und Inhalt des Behältnisses: Verpackt in Aluminium-Aluminium Blister: Montelukast ratiopharm 10 mg Filmtabletten sind verfügbar in Packungsgrößen 7, 14, 15, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90, 98 und 100 Tabletten. Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel Vertriebs-GmbH, Albert-Schweitzer-Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail:[email protected]. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept-und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Stand der Information: 10/2012

Montelukast ratiopharm 4 mg Granulat (für Kinder von 6 Monaten bis 5 Jahren) Zusammensetzung: Ein Beutel mit Granulat enthält Montelukast-Natrium, entsprechend 4 mg Montelukast. Anwendungsgebiete: Montelukast ratiopharm Granulat ist indiziert als Zusatzbehandlung bei Patienten zwischen 6 Monaten und 5 Jahren, die unter einem leichten bis mittelgradigen persistierenden Asthma leiden, das mit einem inhalativen Kortikoid nicht ausreichend behandelt und das durch die bedarfsweise Anwendung von kurz wirksamen Beta-Sympathomimetika nicht ausreichend unter Kontrolle gebracht werden kann. Montelukast ratiopharm Granulat kann auch eine Behandlungsalternative zu niedrig dosierten inhalativen Kortikosteroiden bei Patienten zwischen 2 und 5 Jahren mit leichtem persistierenden Asthma sein, die in letzter Zeit keine schwerwiegenden, mit oralen Kortikosteroiden zu behandelnden Asthmaanfälle hatten und zeigten, dass sie nicht imstande sind, inhalative Kortikosteroide anzuwenden. Außerdem kann Montelukast ratiopharm Granulat bei Kindern ab 2 Jahren zur Vorbeugung von Belastungsasthma eingesetzt werden, dessen überwiegende Komponente die durch körperliche Belastung ausgelöste Bronchokonstriktion darstellt. Gegenanzeigen, Pharmakotherapeutische Gruppe, Inhaber der Zulassung und Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: s.o. Montelukast ratiopharm 10 mg Filmtabletten. Liste der sonstigen Bestandteile: Mannitol (Pearlitol 50C) Hydroxypropylcellulose (Klucel LF), Natriumdodecylsulfat Magnesiumstearat. Art und Inhalt des Behältnisses: Abgepackt in Beuteln aus beschichtetem Papier/LDPE/Aluminium/Surlyn. Packungen mit jeweils 7, 10, 20, 2 x 28, 28 und 30 Beutel. Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Stand der Information: 02/2013

Montelukast ratiopharm 4 mg Kautabletten Zusammensetzung: Eine Kautablette enthält Montelukast-Natrium (4,16 mg), entsprechend 4 mg Montelukast. Sonstige Bestandteile: Jede Kautablette enthält 0,5 mg Aspartam (E 951). Anwendungsgebiete: Montelukast ratiopharm ist indiziert als Zusatzbehandlung bei jenen 2 bis 5 Jahre alten Patienten, die unter einem leichten bis mittelgradigen persistierenden Asthma leiden, das mit einem inhalativen Kortikosteroid nicht ausreichend behandelt und das durch die bedarfsweise Anwendung von kurz wirksamen Beta-Sympathomimetika nicht ausreichend unter Kontrolle gebracht werden kann. Montelukast ratiopharm kann auch eine Behandlungsalternative zu niedrig dosierten inhalativen Kortikosteroiden bei 2 bis 5 Jahre alten Patienten mit leichtem persistierenden Asthma sein, die in letzter Zeit keine schwerwiegenden, mit oralen Kortikosteroiden zu behandelnden Asthmaanfälle hatten und zeigten, dass sie nicht imstande sind, inhalative Kortikosteroide anzuwenden. Außerdem kann Montelukast ratiopharm bei Patienten im Alter von 2 Jahren und älter zur Vorbeugung von Asthma eingesetzt werden, dessen überwiegende Komponente die durch körperliche Belastung ausgelöste Bronchokonstriktion darstellt. Gegenanzeigen, Pharma-kotherapeutische Gruppe, Inhaber der Zulassung und Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: s. o. Montelukast ratiopharm 10 mg Filmtabletten. Liste der sonstigen Bestandteile: Mannitol (E 421), Natriumdodecylsulfat, Hydroxypropylcellulose, Eisenoxid rot (E 172), Kirsch-Aroma PHS-143671 (enthält Maltodextrin aus Mais und modifizierte Stärke E 1450, (Wachsmaisstärke) Aspartam (E 951) Carboxymethylstärke-Natrium (Mais) Typ A Magnesiumstearat. Art und Inhalt des Behältnisses: Aluminium-Aluminium-Blisterpackungen: Packungen zu 7, 14, 15, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90, 98 oder 100 Tabletten. Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Stand der Information: 10/2012

Montelukast ratiopharm 5 mg KautablettenZusammensetzung: Eine Kautablette enthält Montelukast-Natrium(5,20 mg), entsprechend 5 mg Montelukast. Sonstige Bestandteile: Eine Kautablette enthält 0,5 mg Aspartam (E 951). Anwendungsgebiete: Montelukast ratiopharm ist indiziert als Zusatzbehandlung bei Patienten von 6 bis 14 Jahren, die unter einem leichten bis mittelgradigen persistierenden Asthma leiden, das mit einem inhalativen Kortikosteroidnicht ausreichend behandelt und das durch die bedarfsweise Anwendung von kurz wirksamen Beta-Sympathomimetika nicht ausreichend unter Kontrolle gebracht werden kann. Montelukast ratiopharm kann auch eine Behandlungsalternative zu niedrig dosierten inhalativen Kortikosteroiden bei Patienten mit leichtem persistierenden Asthma sein, die in letzter Zeit keine schwerwiegenden, mit oralen Kortikosteroiden zu behandelnden Asthmaanfälle hatten und zeigten, dass sie nicht imstande sind, inhalative Kortikosteroide anzuwenden. Außerdem kann Montelukast ratiopharm bei Patienten von 6 bis 14 Jahren zur Vorbeugung von Asthma eingesetzt werden, dessen überwiegende Komponente die durch körperliche Belastung ausgelöste Bronchokonstriktion darstellt. Gegenanzeigen, Pharmakotherapeutische Gruppe, Inhaber der Zulassung und Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: s. o. Montelukast ratiopharm 10 mg Filmtabletten. Liste der sonstigen Bestandteile und Art und Inhalt des Behältnisses: s. o. Montelukast ratiopharm 4 mg Kautabletten. Stand der Information: 10/2012

Weitere Hinweise zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und zutreffendenfalls Angaben über die Gewöh nungs-effekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.

http://www.springer.com/journal/12545

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