Herzschrittmacher und Defibrillatoren...PM vs. Alter 2009 32 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000...

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung in Hessen

Herzschrittmacher und Defibrillatoren Versorgungsrealität in Deutschland

Dr.G.Schnitzler / MDK-Hessen / Essen 13.09.2011

Dr. G. Schnitzler Folie 2

Vortrag 6.1: Prävention und Versorgung

Kardiovaskuläre Erkrankungen

Herzschrittmacher und Defibrillatoren

ALTERSABHÄNGIGE BEDEUTUNG DER

HERZSCHRITTMACHER- und DEFIBRILLATORBEHANDLUNG

in der VERSORGUNGSREALITÄT

G. Schnitzler; J. van Essen


Überblick

Das klinische Problem/ neue Stim.-Methoden

Studien

Material und Methodik

Ergebnisse

Dr. G. Schnitzler Folie

Führende Todesursachen USA

4

National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001.

State-specific mortality from sudden cardiac death – United States 1999. MMWR. 2002;51:123-126.

Sudden Cardiac Arrest (SCA)

0% 5% 10% 15% 20% 25%

Septicemia

Nephritis

Alzheimer’s Disease

Influenza/Pneumonia

Diabetes

Accidents/Injuries

Chronic Lower Respiratory Diseases

Cerebrovascular Disease

Other Cardiac Causes

All Cancers

Only after the deaths from

ALL cancers are combined

does anything cause more

deaths each year than sudden

cardiac arrest.


Das klinische Problem: SCD (PHT) und Herzinsuffizienz

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0-30% 31-40% 41-50% >50%

80%

Coronary

Heart

Disease

15% CMP

5% Other*

88%

arrhythmogene

Ursache

8

V

T

12%andere

VT 62%

Albert CM. Circulation.

2003;107:2096-2101.

Gorgels PMA. European Heart

Journal. 2003;24:1204-1209

LV-EF vs SCA


PM - Devices

1970 1980 1990 2000 2010

SM

ICD

CRT

CCM, S-ICD, life vest


CRT: kardiale Resynchronization

Goal: Atrial synchronous

biventricular pacing

Transvenous approach for left

ventricular lead via coronary sinus

Back-up epicardial approach

Doug Smith:

Right Atrial

Lead

Right Ventricular

Lead

Left Ventricular

Lead


ICD - Indikationen

Sekundärprophylaxe

PlötzlicherHT(SCD)

4 Studien 1995-2000

sVT

Synkope(EF+i.VT)

Metaanalyse Lee 03

30% Mortal. Reduktion

4,4 Monate

Primärprophylaxe

Keine med. Therapie

Grunderkrankung

7 Studien

Ausweitung Indikat.

MADIT II:2002

SCD-HeFT:2005

Nicht ischäm. KMP


Jahresrisiko SCD (pro 1 Mio)

Gruppe Betroffene RR Tote/a

Höchstrisiko

Hochrisiko

Mäßiges Risiko

Niedrig erhöhtes

Kein Risiko

SUMME

100 25 25

1.000 10 100

25.000 1 250

100.000 0,2 200

900.000 0,05 450

1.000.000 0,1 1025


Überblick

Das klinische Problem/ neue Stim.- Methoden

Studien


Ergebnisse


1 Bardy GH, et al. N Engl J Med. 2005;352:225-237. (ICD vs. OMT. Amiodarone did not improve survival) 2 Packer DL. Heart Rhythm. 2005;2:S38-S39. 3 Bristow MR, et al. N Engl J Med. 2004;350:2140-2150. (CRT-D vs. OMT) 4 Buxton AE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. (ICD in guided EP Rx vs. Non EP Guided Rx) 5 Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2002;346:877-883. (ICD vs. OMT)

PRIMÄRPRÄVENTION: STUDIEN

23

36

55

31

64

56

73

62

0

20

40

60

80

SCD-HeFT COMPANION MUSTT MADIT-II

Overall Death

Arrhythmic Death

1,2 3 5

% M

ort

ality

Red

ucti

on

w/ IC

D

Rx

4

11


CRT-Studien

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

Year published

Cumulative Patients

MADIT CRT

RAFT

‘03 ‘04 ‘05 ‘06 ‘07 ‘08 ‘09 ‘10

Actual Forecasted

• Nearly 5000 mildly symptomatic patients

have been enrolled in randomised controlled

trials to date

• In this population, cardiac resynchronisation

therapy limits the progression of heart

failure

Follow-up (Months)

* NYHA Class I and II during run-in period.

0 12 24 36

Contak CD*

CARE-HF*

REVERSE (Europe)

MIRACLE ICD II

REVERSE

MADIT CRT


MADIT CRT: 34% Relative Risk Reduction in

Mortality or Heart Failure Event

Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2009;361(14):1329-38.


Aktuelle Entwicklung Folgen von MADIT-CRT und REVERSE

- Aktuelle Änderung der ESC Guidelines 9/2010

- Indikationsausweitung auf NYHA II !! (IA-

Empfehlung)

bei QRS>150msec,LVEF<35% und SR

- Vorhofflimmern (spezielle Ind.)


Überblick

Das klinische Problem/ neue Stim.-Methoden:

Studien


Ergebnisse


MATERIAL

Quelle 4 Datenbanken

1. EHRA: European Heart Rhythm Association;

2. BQS: Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung;

3. SB: Gesundheitsberichterstattung des Bundes (SB);

DRG-Statistiken;

4. Eucomed: „Graphs and statistics“-“Implant rates,


SB: OPS-Daten

1. Meldepflicht der KH an SB (Fallpauschalenverord.)

2. 5- bzw. 6-stelliger OPS-Schlüssel

3. Nur stationäre Daten (Bias)

4. Summe entsprechender OPS

5. Nur Neuimplantationen

6. SM: 5.377.0 - 5.377.4 + 5.377.9 + 5.377.a

7.ICD: 5.377.5 – 5.377.7

8.Event-Recorder:5-377.8

17


Überblick

Das klinische Problem/ neue Methoden

Studien


Ergebnisse

- Eucomed Daten bis 2011

- SB: OPS bis 2010


PACEMAKERS Units per million habitants

19


PACEMAKERS Units per million habitants

20


PACEMAKERS Units per million in Deutschland

21

- alle SM-Implantationen

- 2007 – 2011

- EUCOMED

- Zunahme 2007 bis 2011: 7%M2

- ZunahmeEUCOMED01-


DEFIBRILLATORS Units per million habitants

22


CRT- P Units per million habitants

23


CRT- D Units per million habitants

24


DEVICES in DEUTSCHLAND Units per million habitants Zunahme 2007-2011

25

PM ICD CRT-P CRT-D +7% +38% +47% +110%


SM-Neuimplantationen Häufigkeit–Anzahl: 1-,2- und 3-Kammersysteme

26

62.382

65.447 65.036 66.086

67.689 66807 66895

68227 69637

72103

74994

96906 98800 98300

102177 103423

50000

60000

70000

80000

90000

100000

110000

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

BQS-alle SB:SM EHRA:SM alle

SM-Anzahl vs. ZEIT 3 Datenbanken


ICD – Neuimplantationen Häufigkeit - Anzahl

• EHRA

• SB: Gesundheitsberichterstattung des Bundes ;

• DRG-Statistiken: OPS:5-377.5 - 5-377.7

13581

16177

19346

21747

24159

25699

15874

19084

21600

23574

25071

10000

12000

14000

16000

18000

20000

22000

24000

26000

28000

2005 2006 2007 2008 2009 2010

ICD

neu

SB:ICD

EHRA:ICDalle


CRT- P und CRT- Defi

Implantationen

• EHRA – Daten für Deutschland

5735

6932

8400

10516

12868

1234 1264 1040 1200 1666

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

2006 2007 2008 2009 2010

An

zah

l D

evic

es

EHRA:CRT-ICD

EHRA:CRT


EREIGNISREKORDER

29

812

1237

2025

2992

3921

5429

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

2005 2006 2007 2008 2009 2010

An

za

hl

Ere

ign

isre

ko

rde

r

EREIGNISREKORDER Stat.Bund.Amt:OPS 5-377.8


Altersstruktur bei Implantation eines

Ereignisrekorders

30

0

100

200

300

400

500

600

unter 40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65-70

Ereignisrekorder

Ereignisrekorder


Alle AGGREGATE 2009

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

20000

alle PM & ICD

PM ohne 3-K

3-K system

alle PM

ICD ohne 3-K

ICD 3-K

alle ICD

Ereignisrekorder

31


PM vs. Alter 2009

32

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

alle PM

PM ohne 3-K

3-K system


ICD vs. ALTER 2009

33

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

alle ICD

ICD ohne 3-K

ICD 3-K


STUDIENERGEBNISSE

Studie Anzahl Alter(Jahre) m(%)

MADIT II 742/490 64/65+-10 84

SCD-HEFT 845/847/829 60,4/59,7/60,1 76

DEFINITE 458(2*229) 58,4 (58,1/58,4) 71

COMPANION 308/617/595 68/67/66 69/67/67

RAFT 904/894 66,2/66,1 +-9,3 81/84,8

MADIT-CRT 731/1089 64/65+-11 75,6/74,7

IMPROVE HF 15.177 68,7/70,0/71,1 70,7-71,3

34


ICD + CRT-Studien Altersstruktur

MADIT II DEFINITE RAFT IMPROVE SB2009

SCD-HEFT COMPANION MADIT-CRT

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

$B$1:$I$1

Defi

Kontrolle

Med.

ALLE;PM;ICDF

T


ERGEBNISSE

1. SM- und ICD-Versorgung = Therapie des

höheren Alters > 65-70 Jahre

2. Diskrepanz Studienkollektive – realen

Versorgung

3. Trends zu komplexen Systemen, auch im

höheren Alter


ZUSAMMENFASSUNG 1

1. Zunahme fast aller Systeme in Deutschland

2. Zunahme überproportional der komplexen

Systeme, insbesondere der CRT-ICD-Systeme

3. Indikationsausweitung durch aktuelle Studien

4. Ökonomische Bewertung ? (ICER)

5. Finanzierbarkeit vs. Leitlinien

6. Alter-/ Gender-Problematik


ZUSAMMENFASSUNG 2

1. Nutzen der Indikationsausweitung (NNT) im

Alter fraglich ???

2. Nutzen der komplexen Systeme im Alter??

3. Neue klinische und ethische Probleme!

(Abschalten!?)


VERGLEICH CRT-P vs. CRT-D Grenzwertiger Nutzen für CRT-D in Kosten-Eff.-Analyse

ICERs per Qualy (€)

Strategy Cost Increm.Cost ICER

MT 39.060 - -

CRT-P+MT 53.996 14.935 7.538

CRT-ICD+MT(vs.CRT-P) 87350 33.354 47.909

CRT-ICD+MT(vs MT) 87350 48.288 18.017

G. Yao et al; Europ. Heart J. (2007) 28, 42-51

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