I N H A L T - PNH-Forum...Hil men et al. N Engl J Med. 1995 333 1253-1258 Kelly et al. Blood. 2011...

I N H A L T

Seite

1-4 PNH und AA –Nicht bösartig, aber doch gefährlich

Priv.-Doz. Dr. med. Alexander Röth

5-16 Erstdiagnose PNH und AA –Was bedeutet das?

Dr. med. Ferras Alashkar

17-22 PNH und AA für „Fortgeschrittene“

Priv.-Doz. Dr. med. Alexander Röth

23-28 Transplantation bei PNH und AA

Dr. med. Dr. phil. Lambros Kordelas

29-34 Ernährung bei PNH und AA

Kristine Schweins

35-38 Sozialrechtliche Fragen bei chronischen Erkrankungen

Dagmar Steidel

39-43 Patientenkompetenz –Wie beschaffe ich mit notwendige Informationen?

Rainer Göbel und Ulrike Scharbau

44-47 Vorstellung der Selbsthilfegruppen: Lichterzellen und Aplastische Anämie e.V.

Hans-Michael RiegelUlrike Scharbau

7. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH / AA 2015

PNH und AA –Nicht bösartig,

aber doch gefährlich!Priv.-Doz. Dr. med. Alexander Röth

Ambulanz für PNH und AAKlinik für Hämatologie

Westdeutsches Tumorzentrum (WTZ)Universitätsklinikum Essen

[email protected]

AA

PNH

AA/PNH

Aplastische Anämie und PNH

Normal Aplastische Anämie

Blut

Knochen-mark

Adapted from

Marieb E

N. H

uman A

natomy &

Physiolog

y. 7th ed.; 2007

Normale BlutbildungBlutstammzelle

Blut-plättchen

Rote Blut-körperchen

Abwehrzellen

AA: Überreaktion des Immunsystems

Nach Shin S. H. et al. Int J Hematol. 2013 97 564-572

Adapted from

Marieb E

N. H

uman A

natomy &

Physiolog

y. 7th ed.; 2007

Aplastische AnämieBlutstammzelle

1

7. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2015

Beschwerden der AA

Beschwerden der Blutarmut

…durch das Fehlen der roten Blutkörperchen

(Anämie)

Blutungszeichen und Blutungen

…durch das Fehlen der Blutplättchen

(Thrombopenie)

Infektionen durch Bakterien und Viren

…durch das Fehlen der Abwehrzellen

(Leukopenie bzw. Neutropenie)

Beschwerden der AA

Supportive TherapieBeschwerden mildern, Komplikationen verhindern und

Überbrückung der Zeit bis zur Wiederherstellung einer

ausreichende Knochenmarkfunktion (z.B. Transfusionen,

Antibiotika, Virustat ka, Medikamente gegen Pilze)

Immunsuppression (IS)Unterdrückung der Überreaktion des Immunsystems

Allogene Stammzelltransplantation (SZT)Ersatz des defekten Knochenmarks durch ein

Spenderknochenmark

Behandlungsansätze der AA

Passweg JR et al. Haematolog ca. 2009 94 310-312.Lynch RE et al., Blood. 1975;45 517-528.

Therapie und Prognose der AASupportive Therapie

Young NS Hematology. 2013 2013 76-81.

Era Therapie Ansprechen1960s Steroide; Androgene ~10% (gelegentlich)1970s ATGs 40-50%1980s ATG plus CSA 60-70%1990s Salvage-ATG 30-70% (refraktäre Fälle)

Immunsuppressive Therapie

http //www.dgho-onkopedia.de/de/onkopedia/le tlinien/aplastische-anaem e-diagnostik-und-therapie-der

Therapie der (V)SAA

ATG (z.B. ATGAM® 40 mg/kg KG/Tag (4d), Lymphoglobulin® 2,5-3,5(3,75) mg/kg KG/Tag (5d))

Tag 1-4 (5)

Ciclosporin Initial 5 mg/kg KG verteilt auf 2 Dosen/Tag

Im Verlauf Anpassung der Dosis entsprechend BlutspiegelAnzustrebende Talspiegel (150-200(250) ng/ml)

Therapiedauer mindestens (6-) 12 Monate (Fortsetzung abhängig vom Ansprechen)

Langsames Ausschleichen…

Tag 1-14 Ausschleichen bis Tag 28

Prednison (1 mg/kg KG/Tag)

Marsh et al. Brit J Haematol 2009 147 43-70. Kojima S et al. Int J Hematol. 2011 93 832-837

Immunsuppression bei AA

2


normal PNH

Normal PNH


AplastischeAnämie

Paroxysmale NächtlicheHämoglobinurie (PNH)

Typische Kombination von drei SymptomenZytopenie

Knochenmarkversagen Variable Ausprägung von

niedrigen Blutplättchen bis zur aplastischen Anämie

Geht der PNH oft voraus Selektionsvorteil für den

PNH-Klon

Thrombophilie

Blutgerinnselbildung Venös/ arteriell Insbesondere Leber/Gehirn 50% der Patienten im

Verlauf der Erkrankung 33% schwerwiegende

Verläufe

Hämolytische Anämie

Zerstörung der roten Blutkörperchen

Blutarmut, Fatigue Dunkler Urin Bauchschmerzen Schluckstörungen, ED Luftnot, Herzschädigung Nierenschaden

Rother, JAMA. 2005;293 1653–1662; Hillmen et al., Blood. 2007;110 4123-4128; Röth & Dührsen, Dtsch Arztebl. 2007; 104 A192-7; Brodsky, B ood Reviews. 2008 22 65–74 H llmen et al. Am J Hematol. 2010 85 553-559 Röth & Dührsen Eur J Haematol. 2011 87 473-9.

Schrezenmeier et al Haematologica 2014 99 922-92

Beschwerden von PNH-Patienten

Das PIG-A Genprodukt ist ent-scheidend für die Synthesedes GPI-Ankers imendoplasmatischen Retikulum.

GPI-Aps (eg CD14, CD16, CD24, CD48, CD52, CD55 (DAF), CD58, CD59 (MIRL), CD66b, CD73, CD87, CD90, CD108, CD109, CD157)

PIG-A Mutationen bei der PNH sind erworbene somatischeMutationen und betreffen 1 odermehrere hämatopoetischeStammzellen

Rosse WF. Curr Op n Hematol 2001;8 61-7PIG-A, phosphatidy inositol glycan class A; GPI, glycosylphosphatidyl nositol; AP, anchored prote n; PIPL, phosphoinosito -spec fic phospho ipase

Ethanolamin

GlycanGlucosamin

PPIPL-D

PIPL-C

Fett-säuren

Zell-membran

NH2

Der genetische Fehler der PNH

Zerstörung der roten Blutkörperchen durch das Komplementsystem

Haptoglobin

Hämoglobin

Dunkler Urin(Hämoglobinurie)

Methämalbumin

Intravasal

Hämoglobin NO-Verbrauch

Krämfe glatter Muskeln Störung der Gefäßfunktion Thromboseneigung

Arginase L-Arginin NO-Produktion

Nach Rother RP et al. JAMA. 2005;293(13) 1653-1662.

Thrombosen Nierenschädigung Lungenhochdruck

Abgeschlagenheit Bauchschmerzen Schluckstörungen Erektionsstörungen Bluthochdruck

Mo

rbid

itä

t

M

ort

ali

tät

Freisetzung des roten Blutfarbstoffesund die Folgen…

3


…können Anzeichen sein für mögliche Komplikationen

Häufige Symptome der PNH…

Embolie

Nierenschäden

Lungenhochdruck

Herzschäden

SchlaganfallDarmischämie

Thrombosen

Leberversagen

Fatigue

Einschränkungen der Lebensqualität

Anämie

Hämoglobinurie

Luftnot

Schluckstörungen

BauchschmerzenErektile Dysfunktion

Hemmung des Komplementsystem

Klinische Wirksamkeit von EculizumabKlinischen Studien mit Eculizumab zeigten:

1. H llmen P et al. NEJM 2006; 355 1233-1243; 2. Schubert J et al. BJH 2008; 142 263-272; 3. Hillmen P et al. Blood 2007, 110 4123-4128;4. Brodsky A et al. Blood 2008; 111 1840-1847; 5. Hi lmen P et al., Am J Hematol 2010;8 553-559; 6. Fachinformation Soliris® (Eculizumab).

Hämolyse(LDH)

Transfusions-bedarf

Thrombosen

Fatigue

RenaleKomplikationen

Hil men et al. N Engl J Med. 1995 333 1253-1258 Kelly et al. Blood. 2011 117 6786-6792 Hi l et al. #3472 ASH 2012 H llmen et al BJH doi 10 1111/bjh 12347

Eculizumab: Normalisierung der Lebenserwartung von PNH-Patienten

4


Erstdiagnose PNH und AA –

Was bedeutet das?

Dr. med. Ferras AlashkarKlinik für Hämatologie

Westdeutsches Tumorzentrum (WTZ)Universitätsklinikum Essen

[email protected]

Was ist eineAplastischeAnämie ?

Die Aplastische Anämie ist…

… selten.

… eine Erkrankung des Blutes.

… oft Folge einer Überreaktion des Immun-

systems gegen das Knochenmark.

… Ursache für ein Versagen des Knochenmarks

mit denen sich daraus ergebenden Problemen.

… gut behandelbar.

Was ist eine PNH ?

Die PNH ist …

… selten.

… eine Erkrankung des Blutes.

… Ursache eines genetischen Fehlers einer

einzelnen blutbildenden Stammzelle.

… Ursache für sehr unterschiedliche Symptome

und Beschwerden.

… gezielt behandelbar geworden.

Hängen Aplastische Anämie und PNH miteinander zusammen ?

5


Was kann schief gehen bei der (Blut-)Produktion?

Die Produktion wird eingestellt.

Aplastische Anämie

Versand defekter Produktreihen.

Paroxsmale Nächtliche Hämoglobinurie

normal PNH

Normal AplastischeAnämie


10-20% der Patienten mit AA entwickeln im Verlauf eine PNH

> 20% der Patienten weisen bei Diagnose der AA eine kleine oder moderate GPI-defiziente Population im Knochenmark auf

Was sind die Ursacheneiner Aplastischen Anämie ?

Häufigster Mechanismus der AA: Überreaktion des Immunsystems (Autoimmun):- Zerstörung von Blutstammzellen durch autoreaktive Lymphozten


Aktivierung des T Zell-systems durch Zytokine (Eiweiße) und eine

T-Zell-vermittelte Suppression der Blutzellbildung

Ursachen der Aplastischen Anämie

„Idiopathisch“U N B E K A N N T

Medikamente

Benzol (?)

Hepatitis

SchwangerschaftVerschiedene

Chloramphenicol, Östrogene,Chloroquin, D Penicillamin,

NSAR, Antikonvulsiva,Sulfonamide, Gold

Hep A, B, C, EBV, CMV, HHV 6, HIV

z.B. Autoimmunerkrankungen

Nach Young N. S. et al. Blood. 2006 108 2509-2519

Welche Beschwerden und Probleme können bei der AA

auftreten ?

6


Adapted from Marieb EN. Human Anatomy & Physiology. 7th ed.; 2007

Wie sind die Beschwerden bei der AA zu interpretieren ?

Rote Blut-körperchen

Blut-plättchen

Abwehrzellen

• durch das Fehlen der roten Blutkörperchen

Blutarmut (Anämie)

• durch das Fehlen der Blutplättchen (Thrombopenie)

Blutungszeichen und Blutungen

• durch das Fehlen der Abwehrzellen (Leukopenie)

Infektionen

(Bakterien &Viren)


Blutarmut (Anämiezeichen)

Müdigkeit

Abgeschlagenheit

Ohrensausen

fehlende körperliche Belastbarkeit

Herzklopfen

Verschlechterung einer Herzinsuffizienz / Angina pectoris Beschwerden

Blutungen

Schleimhautblutungen

Nasenbluten (Epistaxis)

Einblutungen (Petechien)

zerbrale Blutungen



Infektanfälligkeit

Mund- und Rachenulzera

Zahnefleischentzündung (Gingivitis)

Lungenentzündung (Pneumonie)

Gürtelrose (Herpes zoster)

Blutvergiftung (Sepsis)

Therapieziele ?

Unabhängigkeitfür Blut-

transfusionen

Reduktion der

Infektionsgefahr

Reduktion des Blutungsrisikos

Therapieziele

7


Was sind die Therapieoptionen ?

Unterstützende Maßnahmen (Supportive Therapie)Beschwerden mildern, Komplikationen verhindern

Überbrückung der Zeit bis zur Wiederherstellung einer ausreichende

Knochenmarkfunktion

(z B. Bluttransfusionen, Antibiotika, Medikamente gegen Pilze)

Immunsuppression (IS)Unterdrückung der Überreaktion des Immunsystems

Allogene Stammzelltransplantation (SZT)Ersatz des defekten Knochenmarks durch ein Spenderknochenmark

Behandlungsansätze der AA

Unterstützende Maßnahmen(Supportive Therapie – 3 Säulen)

Infektionsprophylaxeund -behandlung

symptomorientierteTransfusionsstrategie

Therapie einerEisenüberladung

Infektionsprophylaxe und -behandlungRisiko bei neutrophile Granulozyten < 500 µl

Isolierung hat kein Einfluss auf Mortalität und Infektion

Medikamentöse Infektprophylaxen (Antibiotika, Antimykotika etc.)

(Empfehlungen basieren auf Untersuchung neutropenischer Patienten im Kontext maligner

Erkrankungen und Chemotherapie)

Wohnungs-, Küchen- und persönliche Hygiene

„Cook it, boil it, peel it or forget it “

Frühe Mobilisierung und sportliche Betätigung

Fieber (= Temp. > 38°C) sofort zum Arzt

Schnelle Diagnostik und Therapie entscheidend!

Keine alleinige Einnahme von Schmerzmitteln

(Novalgin®, Paracetamol® hierunter wird Fieber verschleiert!)

Wie verhalte ich mich bei Infektionen?

SymptomorientierteTransfusionsstrategie

1 EK enthält ca. 200-250 mg Eisen

8


Therapie der Eisenüberladung

Herz Herzinsuffizienz

Leber Zirrhose

Pankreas Diabetes

Eisenchelationstherapieab Ferritin > 1000-2000 µg/l (ca. > 25 Eks)

Dosierung: Exjade® 10-30 mg/kg/Tag Desferal ® 20-60 mg/kg/Tag

Eisenchelationstherapie:Exjade®

EinnahmeEinmal täglich, jeden Tag und ungefähr zur gleichen Tageszeit ein (zur Nacht).Nüchtern (mindestens 30 Minuten bevor Sie etwas essen).

Dosierung: Exjade® 10-30 mg/kg/Tag

Tablette(n) in ein Glas Wasser, Apfel- oderOrangensaft(100 bis200 ml).

Rühren, bis die Flüssigkeit im Glas milchig aussieht.

Trinken Sie den gesamten Inhalt des Glases. Dann spülen Sie das leere Glas mit etwas Wasser oder Saft, schwenken die Flüssigkeit herum und trinken diese ebenfalls.

Lösen Sie die Tabletten nicht in sprudelnden Getränken oder Milch.

Exjade®

Therapie-AlgorithmusAplastische Anämie

Therapieindikation, besteht wenn eine Gefährdung durch die Erkrankung gegeben ist:

immer bei schwerer aplastischer Anämie nach Defini ion

(SAA und vSAA)

Progression einer nSAA in eine SAA

[z.B. nSAA mit schwerer Zytopenie mindestens einer Zellreihe,

welche regelmäßigen Transfusionsbedarf bedingt oder zu einer

Gefährdung durch Infekte oder Blutungen führt

(Komplikationen) ]

http //www.dgho-onkopedia.de/de/onkopedia/leitlinien/aplastische-anaemie-diagnostik-und-therapie-der

Therapie der SAANR - NonresponderMUD - nicht verwandter Spender

Passweg JR et al. Haematologica. 2009 94 310-312.Lynch RE et al. Blood. 1975 45 517-528.

Therapie und Prognose der AASupportive Therapie

Young NS Hematology. 2013 2013 76-81.

Era Therapie Ansprechen1960s Steroide ~10% (gelegentlich)1970s ATGs 40-50%1980s ATG plus CSA 60-70%1990s Salvage-ATG 30-70% (refraktäre Fälle)

Immunsuppressive Therapie

Scheinberg et al., LBA#4, ASH 2010 N Engl J Med 2011;365 430-8

Pferde-ATG vs. Kaninchen-ATG

n=120

9


ATG (z.B. ATGAM® 40 mg/kg KG/Tag (4d), Lymphoglobulin® 2,5-3,5(3,75) mg/kg KG/Tag (5d))

Ciclosporin Initial 5 mg/kg KG verteilt auf 2 Dosen/Tag

Im Verlauf Anpassung der Dosis entsprechend BlutspiegelAnzustrebende Talspiegel (150-250 ng/ml)

Therapiedauer mindestens (6-) 12 Monate (Fortsetzung abhängig vom Ansprechen)

Tag 1-4 (5)

Tag 1-14 Ausschleichen bis Tag 28

Langsames Ausschleichen…

Prednison (1 mg/kg KG/Tag)

Marsh et al. Br t J Haematol 2009 147 43-70. Ko ima S et al. Int J Hematol. 2011 93 832-837

Immunsuppression bei AA

• Infektneigung• Erhöhung des Blutdrucks• Verschlechterung der Nierenfunktion

(mit Anstieg des Kreatinin)• Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit• Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit und

innere Unruhe• Erhöhung der Blutfette• Haarwuchs

(bei Frauen Bartwuchs = Hypertrichose)• Zahnfleischwucherungen

(Gingivahyperplasie)• Leberschädigungen• Akne• Ödeme, Gewichtszunahme• Langzeitanwendung Malignome

Ciclosporin (Sandimmun®)Nebenwirkungen

Ciclosporin (Sandimmun®)Interaktionen

Dauer bis zum Ansprechen unter ATG+CSA

4-6 Monate

Wie ist das Ansprechen auf IS?1. Kurs

ATG + CSA

Kein Ansprechen 20%-30%60%-80% nach 4 Mo.

11 Jahre Follow up

ca. 33% Rückfall

100% mindestens partielles Ansprechen

2. Kurs ATG

Marsh J et al. 2003, BrJHaematol. 123 782–801

5-10/100 SAA-Patientenohne Ansprechen

ca. 77% Ansprechen

2. Kurs ATG

Remissionskriterien

10


Therapie (Jahre)

An

teil

der

Pat

ien

ten

mit

Erk

ran

kun

g

Alle klonalen Erkrankungen(PNH, MDS/AML, solide Tumore)

32%

PNH13%

Mögliche Langzeitfolgen nach IS bei AA

N.Frickhofen, update 2004; Frickhofen, Heimpel, Ka twasser & Schrezenmeier Blood 2003;101 123

Wie ist das Ansprechen auf IS bei SAA?

Bei Diagnosestellung Nach immunsuppressiver Therapie

Wie entsteht eine PNH ?

Was ist eine Mutation ?

Fehler in der Erbsubstanz (=Gen), der nicht korrigiert wird

Fehler wird an die Nachkommen dieser Zelle weitergegeben

Mögliche Folgen einer Mutation:

• Keine

• Ein verändertes Protein wird produziert

• Kein Protein wird produziert

Komplement: Gruppe von Bluteiweißen zur Abwehr

mikrobiologischer Eindringlinge (z.T. durch Zerstörung der

Zellmembran)

Komplementproteine zirkulieren im Blut in einer inaktiven Form

Proteine auf Zelloberflächen inaktivieren Komplement und schützen so

vor Zellzerstörung

• Rote PNH-Blutkörperchen sind sehr empfindlich gegenüber aktiviertem

Komplement

• Werden rote PNH-Blutkörperchen angegriffen, platzen sie und setzen

ihren Blutfarbstoff (Hämoglobin) frei

Was ist Komplement ?

PIG-A, phosphatidy inositol glycan class A; GPI, glycosylphosphatidyl nositol; AP, anchored prote n; PIPL, phosphoinosito -spec fic phospho ipase

Der genetische Fehler der PNH …PIG-A Gen (Xp22.1)kodiert für das Enzym

N-Acetylglukosaminyltransferase

benötigt für die Biosynthese des Glukosylphosphatidylinositol (GPI)-Ankers

GPI-Anker Funktion:Fixierung verschiedener

Proteine in der Zellmembran(z.B. CD55 und CD59)

Zellmembran

GPI AnkeretyglucosaminyltransferaseA Protein)

GPI verankertesProtein

Zellmembran

GPI AnkeretyglucosaminyltransferaseA Protein)

GPI verankertesProtein

CD55 (DAF), CD59 (MIRL)

nach Röth & Dührsen Dtsch. Ärztebl. 2007 104 A192-7

PIG-A Mutationerworbene somatische Mutationen

und betreffen 1 oder mehrerehämatopoetische Stammzellen

(Stammzellerkrankung)(Proteine auf Zelloberflächen

inaktivieren Komplementund schützen so vor

Zellzerstörung)

11


Rote Blutkörperchen sind normalerweise vor dem Angriff durch das Komplementsystem

geschützt

Ohne diesen Schutzwerden die roten

Blutkörperchen zerstört

Intakte rote Blutkörperchen

Zerstörung der roten Blutkörperchen durch das Komplementsystem

Zerstörte rote Blutkörperchen

NORMAL PNH

Komplement-aktivierung

Haptoglobin

Hämoglobin

Dunkler Urin(Hämoglobinurie)

Methämalbumin

Intravasal

Hämoglobin(Blutfarbstoff)

NO-Verbrauch

Krämpfe der glatten Muskeln Störung der Gefäßfunktion Thromboseneigung

Arginase L-Arginin NO-Produktion

Nach Rother RP et al. JAMA. 2005;293(13) 1653-1662.

Thrombosen Nierenschädigung Lungenhochdruck (PH)

Abgeschlagenheit Bauchschmerzen Schluckstörungen Erektionsstörungen Bluthochdruck

Mo

rbid

itä

t

M

ort

ali

tät

Freisetzung des Blutfarbstoffesund die Folgen…

NO - Stickstoffmonoxid

Komplikationen ?

Thrombembolische Komplikationen bilden die Hauptursache für die

erhöhte Morbidität und Mortalität

d.h. verantwortlich für 40-67% aller PNH-assozierten Todesfälle

d.h. 30-50% der Patienten ohne spezifische Therapiemaßnahmen entwickeln

eine Thrombose

d.h. 21% aller Patienten hatten Thrombosen vor der Erstdiagnose PNH

Blutgerinnsel (Thrombose)

Thromboselokalisationen

▪ Bei bis zu 44% aller Patienten an typischen

aber auch oft an untypischen Stellen (venös und arteriell)

Lokalisation Symptomatik

Untere Extremitäten (TVT) einseitige Beinschwellung mitBeinschwere und –schmerzen

Lebervenenthrombose Bauchschmerzen, Hepato-(Budd Chiari-Syndrom) megalie, Ikterus, Aszitesbildung

Übelkeit, Gewichtszunahme und Erbrechen

Zerebralvenen Akute/schleichende Kopf-schmerzenneurologische Defizite(Benommenheit)

Herz (Myokardinfarkt) Brustschmerzen

Therapieoptionen ?

12


Therapie-Algorithmus

Hämolytisch Aplastisch

Leitlinie Aplastische

Anämiehämolytische

Krise chronische Hämolyse

supportiveTherapie

undund und

Eculizumab

TE

supportiveTherapie

supportive Therapie &

Antikoagulation

w & w

supportive Therapie

±primär-

prophylaktischeAntikoagulation

Paroxysmale Nächtliche Hämoglobinurie

Asymptomatisch Symptomatisch

http //www.dgho-onkopedia.de/onkopedia/leitlinien/paroxysmale-naecht iche-haemoglobinurie-pnh


w & w

supportive Therapie

±primär-



Asymptomatisch(beschwerdefrei) Abwartende Haltung

▪ keine Hämolyse-bedingten thrombembolischen Ereignisse

▪ keine abdominelle Schmerzkrisen

▪ keine hämolytische Krisen

▪ keine PNH-assoziierte Nierenfunktionsstörung

▪ keine Transfusionsbedürftigkeit

▪ keine pulmonale Hypertonie

± prophylaktische Antikoagulation

Antikoagulation bei PNH- The Essen approach

Thromboseprophylaxe

Neutrophilenpopulation <50% und/oder Thrombozyten <100/nl

• Keine routinemäßige Antikoagulation

• Überbrückung von Risikosituationen z.B OPs, Schwangerschaften

Neutrophilenpopulation >50% und Thrombozyten >100/nl

• Eculizumab indiziert keine routinemäßige Antikoagulation

• Keine Indikation für Eculizumab Antikoagulation

• Laufende Antikoagulation fortsetzen beim Beginn von Eculizumab

PNH-assoziierte Thrombose

• Antikoagulation (auch Heparine)

• Start/Fortsetzung von Eculizumab

• Ggf. Thrombolyse mit tPA (z.B. Lebervenenthrombose)

Luzzatto L et al., Int J Hematol. 2006;84(2) 104-112. Hall C et al., Blood 2003;102(10) 3587-3591; Hi lmen P et al., Blood 2007;110(12) 4123-4128

Therapie-AlgorithmusParoxysmale Nächtliche Hämoglobinurie

Allgemeine Maßnahmen (supportive - beschwerdeorientierte Therapie)

▪ Erythrozytentransfusion (Bluttransfusionen) → kurzfristige Korrektur der Anämie

▪ Folsäure (1-5 mg/Tag p.o.) und ggf. Vitamin B12 (bei einem Mangel) aufgrund der

kompensatorisch gesteigerten Erythropoese im Knochenmark

▪ Orale Eisensubstitution (bei einem Mangel) unter Kontrolle der Eisenspeicher

(Ferritin, Transferrin-Sättigung, Retikulozytenhämoglobin)

▪ Bakterielle Infektionen frühzeitig therapieren → Gefahr einer hämolytischen Krise

▪ bei hämolytischen Krisen auf ausreichende Hydratation achten

Therapie-AlgorithmusParoxysmale Nächtliche Hämoglobinurie

Blutverdünnung (Antikoagulation) - Ein wichtiger Aspekt

Medikamente: Marcumar®/NOAs (z.B. Xarelto®) oder NMH (Clexane®)

(therapeutisch/effektiv und prophylaktisch)

INDIKATIONEN

Lebenslange Blutverdünnung nach stattgehabter Thrombose

- Trotz effektiver Antikoagulation besteht ein Rezidivrisiko !!!

ggf. sinnvoll bei verstärkter hämolytischer Aktivität (z.B. Infektionen)

ggf. primärprophylaktische Blutverdünnung erwägen bei Patienten, bei denen eineTherapie mit Eculizumab nicht durchgeführt wird z. B. bei Größe des PNH-Klons>50% oder thrombophilen Risikofaktoren (eingeschränkte Mobilität)


Hämolytisch

hämolytische Krise

Chron. Hämolyse

supportiveTherapie

undund und

Eculizumab

TE

supportiveTherapie

supportive Therapie &

Antikoagulation


Symptomatisch

http //www.dgho-onkopedia.de/onkopedia/leitlinien/paroxysmale-naechtliche-haemoglobinurie-pnh

Hämolyse-bedingten thrombembolischen Ereignisse

abdominelle Schmerzkrisen

hämolytische Krisen

PNH-assoziierte Nierenfunktionsstörung

Transfusionsbedürftigkeit

pulmonale Hypertonie

13


C4b2a3b

C3bBb3b

C3 C3b

C1q Aktiviertes C1

C4+C2

Klassischer ReaktionswegAntikörper-/Antigenkomplexe

C3a

C4b2a

Factor B+D

C3 C3b

Alternativer ReaktionswegMikrobielle Membranen

Bakterielles LipopolysaccharidImmunkomplexeZellmembranen

C3bBb

C5

C6 C7 C8

C5b

C5a

Zelllyse

Membran-angriffskomplex

Eculizumab

nach Rosse et al. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2004;48-62.

Meningokokken

Eculizumab: Mechanismus Komplementregulierende Proteine: CD55: inhibiert C3 Konvertase

CD59: verhindert Formierung des terminalen Membran-angriffskomplexes C5b-C9

Klinische Wirksamkeit von Eculizumab

Klinischen Studien mit Eculizumab zeigten:

1. Hillmen P et al. NEJM 2006; 355 1233-1243; 2. Schubert J et al. BJH 2008; 142 263-272; 3. H llmen P et al. Blood 2007, 110 4123-4128;4. Brodsky A et al. Blood 2008; 111 1840-1847; 5. Hillmen P et al., Am J Hematol 2010;8 553-559; 6. Fachinformation Soliris® (Eculizumab).

Hämolyse(LDH)

Transfusions-bedarf

Thrombosen

Fatigue

RenaleKomplikationen

Therapieschema Eculizumab

Aufsättigung

600 mg

( 2 Vials zu 300 mg)

• 600 mg alle 7±2 Tage für 4 Dosen,• 900 mg 1 Woche später

• Gewichtsunabhängige Dosierung• Intravenöse Infusion über 25-45 Minuten • Nachbeobachtung

Meningokokken-schutzimpfung

Menveo®

• 900 mg alle 14±2 Tage• ggf. Dosiserhöhung bei

Durchbruchhämolyse

Erhaltung

600 mg 600 mg

1 Woche


900 mg 900 mg 900 mg600 mg 900 mg


Bexsero® #1


Bexsero® #2

Ciprofloxacin 500 mg

1-0-1 für 2 Wochen

Ciprofloxacin 750 mg stand-by,

sofortige Diagnost k und ggf. Therap e

Meningokokken Erkrankungen

Husten, Niesen, Küssen

Erreger-Reservoir Mensch10% der gesunden Erwachsenen sind asymptomatisch im Nasenrachenraum mit Meningokokken besiedelt (häufig apathogene, nichtinvasive Meningokokken)

14


Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2013 (Datenstand 1. März 2014) - Robert Koch Institut

Meningokokkenerkrankungen

Globale Serogruppen VerteilungInvasiver Meningokokken Erkrankungen

Adapted from Stephens DS. FEMS Microbiol Rev. 2007 31 3-14. 1. Public Health Agency of Canada. Canada Communicable DiseaseReport (CCDR). June 2007;33 1-15; 2. Informe Regional de SIREVA II datos por país y por grupos de edad sobre las características de los aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis en procesos invasores, 2000-2005. 2007; 3. Lingappa JR, et al. Emerg Infect Dis. 2003;8 665-671; 4. Coulson GB, et al; for Group for Enteric, Respiratory and Meningeal DiseaseSurvei lance in South Africa. Emerg Infect Dis. 2007;13 273-281; 5. Chiou CS, et al. BMC Infect Dis. 2006;6 25; 6. Takahashi H, et al. J MedMicrobiol. 2004 53 657-662.

Meningokokkenschutzimpfung

Empfehlung:

1. Tetravalenter Konjugatimpfstoff Menveo® - Serogruppen ACWY

- Impfung mindestens 2 Wochen vor Therapieeinleitung

- Auffrischung alle 3 Jahre (ggf. Wiederholung bei schlechtem Impfansprechen)

2. Bexsero® - Serogruppe B (STIKO 08/2015):

- Impfung zweimal im Abstand von 4 Wochen

- Impfung wegen besserer Verträglichkeit unter laufender Soliris®-Therapie

- Auffrischung: noch keine generelle Empfehlung

Eculizumab (Soliris®)

Novartis; Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Inst tut/Stand August 2015 DOI 10.17886/EpiBull-2015-001

Menveo® Nebenwirkungen

15


Patientenausweis

Bei Symptomen…Stand-by Prophylaxe mit1x750 mg Ciprofloxacin

…dann sofort zum Arzt!!

Gibt es einen Grund Eculizumab (Soliris®) zu pausieren ???

N E I N ! Ferien ?

N E I N !

Therapie vor Reiseantritt/Urlaub frühzeitig planen

(Wochen – Monate)

• Direkter Ansprechpartner ist der

behandelnde Arzt

bei Therapieverzögerung(Therapie 14±2 Tage)

Gefahr einer Durchbruchhämolyse

mit allen Folgen

(Anämie u.U. mit Transfusionsbedarf, Bauchschmerzen, Thrombosen etc.)

Aber: Immer vorher auch die Kostenübernahme, Verfügbarkeit undZulassungsstatus von Soliris® klären!

Soliris® auf Reisen

„Die Aplastische Anämie und

die Paroxysmale Nächtliche Hämoglobinurie sind

sehr seltene Erkrankungen.

Die meisten Ärzte sehen diese Erkrankungen in

Ihrem Berufsleben nicht.“

16


7. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH / AA 2015

PNH und AAfür „Fortgschrittene“

Priv.-Doz. Dr. med. Alexander RöthAmbulanz für PNH und AA

Klinik für HämatologieWestdeutsches Tumorzentrum (WTZ)

Universitätsklinikum [email protected]

www.pnh-forum.de

Was kann schief gehen bei der (Blut-)Produktion?

Die Produktion wird eingestellt.

Aplastische Anämie

Versand defekter Produktreihen.

Paroxsmale Nächtliche Hämoglobinurie

Qualitätsstandard der Produktion fällt.

Myelodysplastische Syndrom

Knochenmarkversagen (BMF)

AA: Überreaktion des Immunsystems


AA: Therapiemöglickeiten


IS

SZT

PNH: Selbstheilung der AA?

PNH


17


Yoshizato et al N Engl J Med 2015 373 35-47

PNH-Klon: Gut oder schlecht?

Ansprechen auf IS

Yoshizato et al N Engl J Med 2015 373 35-47

PNH-Klon: Gut oder schlecht?

Progression Überleben

http //www.dgho-onkopedia.de/de/onkopedia/le tlinien/aplastische-anaem e-diagnostik-und-therapie-der

Therapie der (V)SAA

Eltrombopag (Revolade®) bei AA

Olnes et al. N Engl J Med 2011 365 734-741Garnock-Jones KP. Drugs 2011 71 (10) 1333-1353

Olnes et al. N Engl J Med. 2011;365 734-741 Olnes et al., #54, ASH 2011

Vor Therapie Unter Therapie

Blu

tplä

ttch

enH

ämo

glo

bin

Ab

weh

rzel

len



18


Zulassungstext:

…Revolade ist indiziert für die Behandlung von erwachsenenPatienten mit erworbener schwerer aplastischer Anämie, dieentweder gegenüber einer vorangegangenen Therapie mitImmunsuppressiva refraktär oder stark vorbehandelt und füreine hämatopoetische Stammzelltransplantation nichtgeeignet sind…

Die häufigsten Nebenwirkungen (> = 20%) in derzulassungsrelevanten einarmigen Studie mit 43 Patienten waren:Übelkeit, Müdigkeit, Husten, erhöhte Leberwerte, Durchfallund Kopfschmerzen.


Wichtig für die Einnahme:


RACE-StudieA prospective Randomized multicenter study comparing hATG + CsA with or without Eltrombopag as front-line therapy for severe

aplastic anemia patients.

Eltrombopag Added to Standard Immunosuppression as First Treatment

in Severe Aplastic AnemiaTownsley D, Dumitriu B, Phillip S, Desmond R, Feng X, Rios O, Weinstein B, Valdez J,

Winkler T, Keyvanfar K, Seller S, Desierto M, Soltani S, Leuva H, Valluri S, Wu C, Calvo K, Larochelle A, Dunbar C, and Young N.

Townsley D et al., #826, EHA 2015

IIT, Phase II, NIH Elthrombopag (#1: 6 M, #2: 3 M) zusätzlich zu hATG+CSA Therapie wurde gut toleriert Ansprechen:

60% (p=0,040)

Historisch

vs.

10% (p<0,001)vs.

EMAA-StudieEfficacy and Safety of Eltrombopag in Patients with Acquired Moderate Aplastic Anemia who are treated with Ciclosporin A

Aktuelle Therapiestudien der AAnSAA

EMAA-StudieSAA/vSAARACE-Studie

Primärer Endpunkt PR + CR nach 6 Monaten CR nach 3 Monate

Einschlusskriterien Alter ≥ 18 JahrenSAA- Transfusionsabhängigkeit- Zytopenie in mind. 1 Zellreihe,

die eine Therapie erforderlich macht

Erstlinientherapie

Alter ≥ 15 JahreSAA und vSAA ohne Transplantationsindikation oder ohne geeigneten StammzellspenderErstlinientherapie

Studienarm vs. Vergleichsgruppe

CSA+Elthrombopag vs. CSA+Placebo

hATG+CSA+Elthrombopag vs. hATG+CSA

Elthrombopagdosis 150 mg/Tag(Steigerung auf 225 mg bei NR

nach 3 Monaten)

150 mg/Tag

Design Placebokontrolliert, doppelblind Offene Studie

Patientenzahl 2-mal 58 2-mal 100

EudraCT-Nr. 2014-000174-19 2014-000363-40

19


Chromosom

Telomer

Centromer

3´

5´(AATCCC)n

(TTAGGG)n3´

5´(AATCCC)n

(TTAGGG)n

A

C

t loop

D loop

3´5´

t loop

D loop

3´5´

B

CAAUCCCAAU

hTERT

35

h R

CAAUCCCAAU

hTERT

35

h R

Telomerase

D

Struktur und Funktion der Telomere

Riha et al., Science 2001

Telomerase-defiziente Schaumkresse(Arabidopsis)

Röth A & Baerlocher GM Brit J Haematol 2008 141 412

Dyskeratosis Congenita (DC)

Zweithäufigste Ursache für hAA

X-chromosomal, autosomal dominant, rezessiv

Störung der Telomerstabilisierung

Orale Leukoplakie, Nageldystrophie,

Pigmentstörungen der Haut

Erhöhtes Ris ko für Lungenfibrose,

MDS/Leukämien, solide Tumore

Telomerlängenanalyse zur Sicherung der

Diagnose, Mutationsanalysen

Paroxysmale NächtlicheHämoglobinurie (PNH)

Typische Kombination von drei SymptomenZytopenie

Knochenmarkversagen Variable Ausprägung von

niedrigen Blutplättchen bis zur aplastischen Anämie

Geht der PNH oft voraus Selektionsvorteil für den

PNH-Klon

Thrombophilie

Blutgerinnselbildung Venös/ arteriell Insbesondere Leber/Gehirn 50% der Patienten im

Verlauf der Erkrankung 33% schwerwiegende

Verläufe

Hämolytische Anämie

Zerstörung der roten Blutkörperchen

Blutarmut, Fatigue Dunkler Urin Bauchschmerzen Schluckstörungen, ED Luftnot, Herzschädigung Nierenschaden

Rother, JAMA. 2005;293 1653–1662; Hillmen et al., Blood. 2007;110 4123-4128; Röth & Dührsen, Dtsch Arztebl. 2007; 104 A192-7; Brodsky, B ood Reviews. 2008 22 65–74 H llmen et al. Am J Hematol. 2010 85 553-559 Röth & Dührsen Eur J Haematol. 2011 87 473-9.

Ferric heme

Hemopexin/haptoglobin

Degradation in liver

Adapted from Rother RP et al. JAMA 2005;293:1653-62Renal Impa rment

LDH, lactate dehydrogenase;PNH, paroxysmal nocturnal haemoglobinuria;RBC, red blood cell

Folgen der Zerstörung der roten Blutkörperchen

C4b2a3b

C3bBb3b

C3 C3b

C1q Aktiviertes C1

C4+C2

Klassischer ReaktionswegAntikörper-/Antigenkomplexe

C3a

C4b2a

Factor B+D

C3 C3b

Alternativer ReaktionswegMikrobielle Membranen

Bakterielles LipopolysaccharidImmunkomplexeZellmembranen

C3bBb

C5C6 C7 C8 C9

C5b

C5a

Zelllyse

Membran-angriffskomplex

Eculizumab: Hemmung des Komplementsystems

Eculizumab

nach Rosse et al. Hemato ogy Am Soc Hematol Educ Program. 2004;48-62.

20



Hämolytisch Aplastisch

Leitlinie Aplastische

AnämieHämolytische

Krise Chronische Hämolyse

SupportiveTherapie

undund und

Eculizumab

TE

SupportiveTherapie

SupportiveTherapie;

Antikoagulation

w & w

Supportive Therapie; primär-


erwägen


Asymptomatisch Symptomatisch

http //www.dgho-onkopedia.de/onkopedia/leitlinien/paroxysmale-naecht iche-haemoglobinurie-pnh

Therapie mit Eculizumab (Soliris®)

Kelly et al. N Engl J Med 2015 373 1032-9.

Schwangerschaft und PNH 75 Schwangerschaften bei 61 Patientinnen mit PNH Keine Todesfälle der Mütter, 3 fetale Tode (4%) Erhöhter Bedarf für Bluttransfusionen Erhöhung von Dosis und Frequenz der Eculizumabgabe

aufgrund von Durchbruchhämolysen (54%) Thromboseprophylaxe mit Heparin bei 88% 10 Blutungskomplikationen; 2 Thrombosen (postpartal) Frühgeburtlichkeit bei 29% (22) Eculizumabspiegel im Nabelschnurblut bei 7/20 Kein Nachweis von Eculizumab in der Muttermilch (10/10)

Insgesamt deutlicher Nutzen der Eculizumab-Therapie für die Schwangerschafteb mit einer

relevanten Reduktion der Komplikationen.

Meningokokken-Infektion

Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2014 - Robert Koch Institut

Unter einer chronischen Therapie mit Eculizumab:

0,42 Meningokokken-Infektionen pro 100

Patientenjahre!

SerogruppeB

Bexsero®

Injektion: intramuskulär (Oberarm) –zweimal im

Abstand von 4 Wochen

AuffrischimpfungNotwendigkeit derzeit

nicht bekannt

Aktuelle Empfehlung für Impfstoffe

SerogruppenA, C, W, Y

Menveo®

Injektion: intramuskulär (Oberarm)

Auffrischimpfung3 Jahren

+

Therapieschema Eculizumab

Aufsättigung

600 mg


• 600 mg alle 7±2 Tage für 4 Dosen,• 900 mg 1 Woche später

• Gewichtsunabhängige Dosierung• Intravenöse Infusion über 25-45 Minuten • Nachbeobachtung


Menveo®

• 900 mg alle 14±2 Tage• ggf. Dosiserhöhung bei

Durchbruchhämolyse

Erhaltung

600 mg 600 mg

1 Woche


900 mg 900 mg 900 mg600 mg 900 mg


Bexsero® #1


Bexsero® #2

Ciprofloxacin 500 mg

1-0-1 für 2 Wochen

Ciprofloxacin 750 mg stand-by,

sofort ge Diagnostik und ggf. Therapie

21


llprogramm” von Eculizumab

Bei diesen Symptomen…Stand-by Prophylaxe mit1x750 mg Ciprofloxacin

…dann sofort zum Arzt!!

Meningokokken-Infektionsrate: 0,42 pro 100 Patientenjahre

22


Allogene Stammzelltransplantation beiSAA und PNH

7. Essener Patienten- und Angehörigenseminar

Essen, 19. September 2015

Dr. med. Dr. phil. Lambros KordelasKlinik für Knochenmarktransplantation

Universitätsklinikum Essen

Agenda

Grundlagen der allogenen Stammzelltransplantation (AlloSZT)

Allgemeine Daten der AlloSZT

AlloSZT bei SAA und PNH

Dr. Dr. L. Kordelas PNH‐/AA‐Tagung 2015 2

Die allogene Stammzelltransplantation (AlloSZT) bietet für viele lebensbedrohliche Bluterkrankungen eine Heilungschance

3

Bluterkrankung

Definition AlloSZT„Übertragung aus dem Knochen‐mark oder dem peripheren Blut eines gewebsverträglichen Spenders gewonnener blutbildender Stammzellen, die zu einer dauerhaften Funktion der Blutbildung des Spenders im Transplantat‐Empfänger führt“1

Voraussetzungen für die AlloSZT• Möglichst höhe HLA‐

Übereinstimmung zwischen Patient und Spender

• Konditionierung des Pat Chemo‐oder Chemo‐ und Radiotherapie

• SZ‐Quelle Knochenmark oder periphere Blutstammzellen

AlloSZT

Gesundes Blut

1 Wiss. Beirat der Bundesärztekammer DÄ (94 C): 1177 ‐ 1185 (1997)

Was sind blutbildende Stammzellen?


d

Selbsterneuerung



Selbsterneuerung

Klonale Expansion in vermehrungsfähige Progenitorzellen

Selbsterneuerung



Klonale Expansion in vermehrungsfähige Progenitorzellen

Differenzierungzu reifen Knochenmark- und Blutzellen

Selbsterneuerung

23


Was bedeutet Gewebeverträglichkeit?


Das HLA‐System


HLA‐Haplotypen


HLA-AHLA-BHLA-CHLA-DRB1HLA-DQB1

02010701030113010303

14014401070101010101

08012801020111010603

39014901010114010302

02010701030113010303

08012801020111010603

08012801020111010603

14014401070101010101

14014401070101010101

39014901010114010302

08012801020111010603

02010701030113010303

HLA-AHLA-BHLA-CHLA-DRB1HLA-DQB1

HLA‐Allele


Wer kann Knochenmark/Stammzellen spenden?

Voraussetzungen

• Keine übertragbaren Erkrankungen

Infektionskrankheiten

Immunologische Erkrankungen

Tumorerkrankungen

• Normale Blutbildung

• Narkosefähigkeit bei Knochenmarkspende

• Spendebereitschaft (schriftliches Einverständnis)


Für die allogene Stammzelltransplantation ist die Registrierung und Typisierung möglichst vieler freiwilliger Spender entscheidend

Meilensteine der AlloSZT

12Appelbaum FR NEJM 2007

24


EBMT Activity Survey 2013: Relative proportions of indications for an HSCT in Europe in 2013

13

Passweg JR et al. BMT 2015

Total 16.211 Total 22.998


SAA macht 2‐3% aller AlloSZT aus


Dr. Dr. L. Kordelas PNH‐/AA‐Tagung 2015


EBMT Activity Survey 2013: Total number of HSCT per 10 million population


Entwicklung der Fallzahlen allogener Blutstammzelltransplantationen in Deutschland


DRST‐Jahresbericht 2014

Entwicklung der Fallzahlen für allogene Ersttransplantationen von blutbildenden Stammzellen in Deutschland



Die unverwandte AlloSZT nimmt kontinuierlich zu



25


Stammzell‐Quelle allgemein: periphere Stammzellen ca. 85%, Knochenmark ca. 15%



Stammzell‐Quelle bei SAA: Knochenmark ca. 66%, periphere Stammzellen ca. 34%



Schweregrade der aplastischen Anämie (AA)


mäßig schwer (MAA) schwer (SAA) sehr schwer (VSAA)

Granulozyten < 1.000/µL < 500/µL < 200/µL

Thrombozyten < 50.000/µL < 20.000/µL < 20.000/µL

Retikulozyten < 60.000/µL < 20.000/µL < 20.000/µL

Allgemeine Indikationen zur AlloSZT bei der SAA und Stammzellquelle

Indikationen

• Schweregrad der SAA (v.a. Zahl der neutrophilen Granulozyten)

• Alter des Patienten

• Verfügbarkeit eines HLA‐identischen Stammzellspenders

Stammzellquelle

• Schnellere Rekonstitution mit peripheren Blutstammzellen (PBSZ), aber mehr chron. GvHD nach Familien‐AlloSZT mit PBSZ

Chron. GvHD bei nicht‐maligner hämatologischer Grundkrankheit nicht erwünscht und in einigen Studien PBSZ bei Familien‐AlloSZT sogar mit schlechterem Gesamtüberleben assoziiert

In Fremd‐AlloSZT kein nachteiliger Einfluss von PBSZ auf chron. GvHD oder Gesamtüberleben


Therapiealgorithmus 1 bei SAA – stets mit individueller Abwägung

Dr. Dr. L. Kordelas PNH‐/AA‐Tagung 2015 23DGHO Onkopedia

Indikation zur AlloSZT bei der PNH

Indikationen

• Versagen oder limitierende Unverträglichkeit der Eculizumab‐Therapie

• Entwicklung einer sekundären SAA

• Schwere/häufige hämolytische und/oder thrombembolische Komplikationen

• Individuell bei kurativem Therapiewunsch und geringem Transplantations‐Risiko (EBMT‐Prätransplantationsrisiko‐Score < 2)


26


Konditionierung und GvHD‐Prophylaxe bei AlloSZT bei SAA

Konditionierung

• Standard bei Geschwister‐AlloSZT: Cyclophosphamid (Cy) 50 mg/kg KG über vier Tage

• Kontroverse Ergebnisse zur Kombination Cy mit ATG, aber insbesondere bei Pat., die durch Transfusionen vor‐sensibilisiert sind, offenbar vorteilhaft

• Fremd‐AlloSZT: Fludarabin, niedrig‐dosiertes Cy und ATG

• Optional: Ganzkörperbestrahlung 2 Gy

GvHD‐Prophylaxe

• Signifikant besseres Überleben nach CsA & MTX als nach CsA alleine

• CsA nach AlloSZT mindestens 9 Monate fortführen und unter engmaschiger Chimärismuskontrolle ausschleichen

• Gemischter Chimärismus – wenn stabil – ist mit niedriger GvHD und sehr gutem Überleben assoziiert, progredient abfallender Chimärismus kann dagegen eine sekundäre Abstoßung ankündigen


Standard‐Konditionierung bei Geschwister‐Spender: 200mg/kg KG Cyclophosphamid über vier Tage & ATG


-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0

50 mg/kg KG pro Tag Cyclophophamid

-8

30 mg/kg KG pro Tag AntiThymozyten

Globulin

SZT

Immunsuppression: CSA & MTX

Kasuistik: 23‐jährige Patientin mit sekundärer SAA bei PNHErholung der Hämoglobinwerte


Allogene KMT

Frühe AlloSZT, junges Alter, Cy‐Konditionierung und ATG vorteilhaft bei der AlloSZT bei SAA

Dr. Dr. L. Kordelas PNH‐/AA‐Tagung 2015 28Bacigalupo A et al. Haemato ogica 2012

Nachsorge nach AlloSZT

Überwachung der hämatologischen und immunologischen Erholung

Infekt‐Vorbeugung (medikamentöse Prophylaxe, Hygiene, Impfungen) und ggf. Behandlung von Infektionen

Überwachung und ggf. Behandlung immunologischer Komplikationen (GvHD)


Potenzielle Vor‐ und Nachteile der AlloSZT bei SAA und PNH

Potenzielle Vorteile

• kurative Behandlungsoption

• bei Erfolg: schnelle, vollständige und dauerhafte Erholung der gesamten Blutbildung

• keine „späten“ klonalen Stammzellerkrankungen

• langfristig normale Lebensqualität

Potenzielle Nachteile

• Transplantations‐assoziierte Mortalität

• Evtl. prolongierte immunsuppressive Therapie

• GvHD‐Risiko


27


AlloSZT bei SAA: Perspektiven

Perspektiven

• Überlebenswahrscheinlichkeit über 90% bei HLA‐identischer Familien‐AlloSZT

• Das Patientenalter ist der entscheidende prognostische Faktor

• Ergebnisse bei Fremd‐AlloSZT in den letzten Jahren deutlich verbessert, in einzelnen Studien ebenfalls Überlebenswahrscheinlichkeit über 90%

Modifizierte Konditionierungsprotokolle, v.a. Hinzunahme von Fludarabin und ATG

Verbesserte Spenderauswahl durch hochauflösende HLA‐Typisierung (weitere Verbesserung durch Next Generation Sequencing und HLA‐DP‐Typisierung?)

Bessere supportive und antiinfektiöse Therapie

• Fremd‐AlloSZT in Primärtherapie einbinden?

10/10 (12/12) passender Spender

VSAA

Junge Patienten


Zusammenfassung: AlloSZT bei SAA und PNH

Potenziell kurative Therapie der SAA und PNH

Risiko‐stratifizierte Indikationsstellung

• Krankheits‐spezifische Risikofaktoren (Schweregrad)

• Patienten‐spezifische Risikofaktoren (Alter, Morbidität)

• Transplantations‐spezifische Risikofaktoren (Gewebeverträglichkeit, Spendertyp?, Stammzellquelle?)

Verbesserung der Ergebnisse v.a. bei AlloSZT mit nicht verwandten Spendern

• Frühzeitige Berücksichtigung als Therapieoption



Spenderzahlen weltweit

ZKRD‐Jahresbericht 2014

Spender nach Ländern



Spenderzahlen in Deutschland



Dr. med. Dr. phil. Lambros Kordelas

Klinik für Knochenmarktransplantation

Universitätsklinikum Essen

Tel. 0201 – 723 85544

lambros.kordelas@uk‐essen.de

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

www.wsze.de


28


Kristine SchweinsDiätassistentin, EB/DGE, Diabetesassistentin/DDG, EE VDD, PE VDD

Ernährung bei PNH & AA7. Essener Patienten- und Angehörigenseminar

Ziele der Ernährungstherapie

Vermeidung bzw. Reduzierung einer Gewichtsabnahme

Sicherung der Eiweißzufuhr

Stabilisierung / Optimierung des Blutzuckers

Optimierung der Verdauungsleistung

Verbesserung der Therapieverträglichkeit

Steigerung und Verbesserung der Lebensqualität

Bachmann He igensetze M K akowsk -Roosen H Büchle MW ess H Ma ignoni ME Gast oin est Su g 2008) 2 93– 20Davidson W Ash S Cap a S Baue on behal o the Cance Cachex a Study G oup Cl n Nut 2004 23 239–247

Die richtige Kommunikation….

Arzt

Physio-therapie, etc.

Therapie

Grundlagen der gesunden Ernährung

Früher: „Lass die Nahrung deine Medizin sein und Medizin deine Nahrung!“

Hippokrates um 460 bis 370 v Chr.

Heute:Leitlinien & Therapie & Ernährung

Gesunde Ernährung dient zur:

Aufrechterhaltung der Körperfunktionen (Atmung,Herzschlag, )

Energieversorgung

Beibehaltung und Steigerung des Wohlbefindens

29


„Grundbausteine“ der Ernährung

Kohlenhydrate

Fett

Eiweiß

Wasser

Vitamine

Mineralstoffe

Ballaststoffe

Nährstoffempfehlung

50 – 60% Kohlenhydrate

10 – 15% Eiweiß

30 – 35% Fett

Kohlenhydrate- Power für unseren Körper

Aufgabe

Vorkommen

Bedarf

Hauptenergielieferant des Körpers

in pflanzlichen und tierischen Lebensmitteln

ca. 50% - 55% der Gesamtenergie

Fett- die Energiereserve

Aufgabe

Vorkommen

Bedarf

Energiereserve

Transport von fettlöslichen Vitaminen

in tierischen und pflanzlichen Lebensmitteln

ca. 30% der Gesamtenergie

Eiweiß- Baustoff für den Körper

Aufgabe

Vorkommen

Bedarf

Zellaufbau

Bildung von Enzymen und Hormonen

in tierischen undpflanzlichen Lebensmitteln

i.d.R. 0,8 g pro kg Körpernormal-gewicht

Flüssigkeitszufuhr

Täglich mindestens 1,5l Trinkflüssigkeit (~ 30 ml pro kg KG)

+ 1,5l Flüssigkeit aus festen Nahrungsmitteln

Der Ernährungskreis

- ä sk e s® e s e ese s a ä

30


Vollwertig essen und trinken nach den 10 Regeln der DGE

1. Die Lebensmittelvielfalt genießen

2. Reichlich Getreideprodukte, sowie Kartoffeln

3. Gemüse und Obst – Nimm „5 am Tag“

4. Milch und Milchprodukte täglich, Fisch ein- biszweimal in der Woche, Fleisch, Wurstwaren sowie Eier in Maßen

5. Wenig Fett und fettreiche Lebensmittel

6. Zucker und Salz in Maßen

7. Reichlich Flüssigkeit

8. Schonend zubereiten

9. Sich Zeit nehmen und genießen

10.Auf das Gewicht achten und in Bewegung bleiben

Parenterale ErnährungEnterale Ernährung

überSonde

oral

gastral

jejunal

peripher-venös

Kombination enteral / parenteral

Formen der Ernährungstherapie

Quelle: Fresenius modif z ert

nasal

Besonderheiten bei PNH und AA

Eisen

Folsäure

Vitamin B12

Vitamin K

Keimarme Ernährung

Sekundäre Hämochromatose-Vermeidung einer „Eisenüberladung“

Der tägliche Eisenbedarf von Männern liegt bei 10 mg Eisen und der

von Frauen bei 15 mg.

Die Umsetzung einer streng eisenarmen Ernährung ist wenig praktikabel.

Meiden von Nahrungsmittel mit einer hohen Bioverfügbarkeit von Eisen, z.B. Fleisch, Wurst, Innereien

Resorptionskapazität von Eisen in Häm- Form ca.15% desGesamteisens

Resorptionskapazität von gebundene Eisensalze, wie z B. in Gemüse ca. 1-2% des Gesamteisens

Die Löslichkeit und damit die Resorbierfähigkeit von Eisen kann durch Nahrungssalze wie Phosphate, Calcium, sowie Phytate weiter herabgesetzt werden.

Auch eine ballaststoffhaltige Kost (Pektin, Hemicellulose) unterstützt eine verminderte Eisenaufnahme.

Schwarzer Tee blockiert durch eine Eisen- Tannat K Eisenresorption.

Cave: Vitamin C erhöht die Eisenresorption!!



Praktische Umsetzung:

Orientierung an der mediterranen Ernährung (viel Gemüse, Salat, Brot, Nudeln, wenig Fleisch!)

Oxalsäurereiche LM: z.B.: Rhaba

Tanninreich: schwarzer und grün

31


Eisen- Tabelle Quelle: „Die große GU Nährwert Kalor en abe le „ 2009 2010

100 g essbarer Anteil mg

Rindfleisch mager - mittelfett i. D.* 2,1 - 2,3

Schweinefleisch mager - mittelfett i. D.* 1,5 - 1,8

Geflügel i. D.* 1,0 - 2,5

Wurst i. D.* 1,0 - 3,1

Seefische i. D.* 0,5 - 1,1

Vollkornbrot /- Brötchen (Roggen) 2,0

Roggenmischbrot 1,3

Weizenmischbrot 1,7

Kartoffeln 0,4

Haferflocken 5,1

Spinat 2,2

Schwarzwurzeln 2,9

Erbsen 1,8

Champignons, frisch 1,1

Gabe von Folsäure & Vitamin B12

Folsäure 1-5 mg/Tag bei PNH

„Normaler“ Bedarf: 400 µg/d

Folsäurelieferanten: Gemüse, Obst und Hülsenfrüchte

Folsäure ist sehr empfindlich gegen Hitze, Licht, Sauerstoff und Wasser.

Deshalb muss eine schnelle und schonende Zubereitung folsäurehaltiger Lebensmittel erfolgen!

Folsäure Quel e: „Die große GU Nährwert Kalor en abe le „ 2014 2015

100 g µg

Haferflocken Vollkorn 87

Blumenkohl, roh 88

Brokkoli, roh 114

Endiviensalat 109

Feldsalat 145

Möhre, roh 26

Milch1,5% 4,7

Rindfleisch, mager 3

Vitamin B12

(bei einem Mangel- aufgrund der kompensatorisch erheblich

gesteigerten Erythrozyten -Bildung im Knochenmark)

Bedarf: 3,0µg/d

Substitution in Abhängigkeit des Vit B12 Status!!

Vitamin B12- Injektion!!!!

Vitamin B12 Que le: „D e große GU Nährwert Kalorien abelle „ 2014/2015

100 g µg

Obst & Gemüse & Getreide 0

Milch 3,5% Fett 0,4

Körniger Frischkäse 2

Edamer 45% i.Tr. 2,1

Kabeljau 1,2

Lachs 2,9

Rindfleisch mager 5

Leber 3

Hühnerei 1,9

Vitamin K

In einer Reihe von klinischen Untersuchungen konnte nachgewiesen werden, dass selbst durch Verzehr größerer Mengen an Vitamin-K-reichen Lebensmitteln der Quick-Wert nicht oder nur unwesentlich beeinflusst wird. Für Patienten unter Antikoagulationstherapie mit Vitamin-K-Antagonisten gibt es daher keinen Grund, auf Vitamin-K-reiche Lebensmittel, wie Leber, Spinat, Brokkoli, Weiß-, Rot-, Grün- und Blumenkohl, zu verzichten. Es wird eine abwechslungsreiche, dem Energiebedarf angepasste Kost nach den Richtlinien der DGE empfohlen. Eine Änderung der Ernährungsweise, z. B. eine plötzliche Umstellung von einer "normalen" Ernährung auf eine sehr fettarme Kost oder auf eine Kost, die reich an Blattgemüsen ist, sollte trotzdem möglichst vermieden werden bzw. sollte nur bei einer engmaschigen Überwachung der Gerinnungsparameter erfolgen. Auf eine Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln, z. B Vitamin-K-haltigen Multivitaminpräparaten ist zu verzichten bzw. deren Einnahme ist mit dem behandelnden Arzt zu klären. Que le: www.DGE.de

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Niereninsuffizienz - Schwerpunkt Kalium-

1) Elimination bzw. Einschränkung besonders kaliumreicher Lebensmittel:

Gemüse, wie z.B.: Grünkohl, Hülsenfrüchte, Mais, Rosenkohl, Spinat, Tomaten, getrocknete Pilze

Gemüsesäfte Kakao Kartoffel und -produkte, wie z.B.: Pommes frites, Kroketten, Kartoffelchips Kochsalzersatzmittel Konzentrate, wie z.B.: Tomatenmark, Fleisch- und Hefeextrakt Nüsse, Samen Obst, wie z.B.: Aprikose, Banane, Kiwi, Nektarine, Trockenobst Obstsäfte Rübenkraut, Apfelkraut, Nuss-Nougat-Creme Süßigkeiten, Kuchen und Gebäck mit Nüssen, Schokolade und Rosinen Vollkornprodukte

2) Elimination bzw. Einschränkung besonders kaliumreicher Lebensmittel

Beim Verzehr von konservierten Produkten (Dosenobst und -gemüse) Flüssigkeit nicht verwenden

Verzehr von frischem Obst und Gemüse auf 1 Portion täglich beschränken

(entweder kaliumarmes Obst, z.B. Birne oder Gemüse)

Verzehr von Milch auf 100 ml reduzieren. Im Austausch dazu ist die entsprechende Menge an Joghurt usw. erlaubt. Statt Milch kann ein Sahne-Wasser-Gemisch im Verhältnis 1:3 verwendet werden

Kartoffeln 24 Stunden vor dem Verzehr schälen, kleinschneiden und in viel Wasser (10-fache Menge) legen; Wasser drei- bis viermal wechseln. Zum Kochen frisches Wasser verwenden. Das Kochwasser verwerfen.(Reduktion des Kaliumgehaltes um bis zu 2/3)

Gemüse putzen, kleinschneiden und in reichlich Wasser (10-fache Menge) langsam garen; zwischendurch das Kochwasser ein- bis zweimal wechseln (Kochdauer: ca. 1 Stunde).Das Kochwasser verwerfen

(Reduktion des Kaliumgehaltes um bis zu 50%)

KaliumtabelleNormale Tageszufuhr 3000 - 4000 mg (Empfehlung der D-A-CH)Mäßige Reduzierung 2000 mg Strenge Reduzierung 1000 mg

100 g mg Portions-/LM-größen

Kartoffel 411 150-200g

Feldsalat 420 50-75g

Tomate 242 100g

Birne 128 140g

Birne a.d. Dose 65 140g

Apfel 122 150g

Aprikosen 280 50g

Getrocknete Aprikosen 1370 5g

Milch 1,5% 155 200ml

Rinder Hüfte 161 125g

Niereninsuffizienz - Schwerpunkt Eiweiß (EW)-

Die Menge der Eiweißzufuhr wird durch den Arzt festgelegt!

Normaler Bedarf: 0,8g EW/kg Körpergewicht

Eine Anpassung der Eiweißzufuhr erfolgt in Abhängigkeit vom Stadium der Niereninsuffizienz!

Tierische Nahrungsmittel 5 g E Menge, gFleisch, magerKalb, Rind, Schwein, Lamm 25Geflügel, Kaninchen, Wild 25Geflügel (Brust) 25

Fisch, frisch/ TK-Ware 30

Schalen- und MuscheltiereHummer, Krebs 30Austern, Miesmuscheln 55

Quark 40%, Schichtkäse 45Doppelrahmfrischkäse 45Schmelzkäse, 45-60% F.i.Tr. 40Schmelzkäse,20-30% F.i.Tr. 35Camembert, 60% F.i.Tr. 30Camembert, 30-45% F.i.Tr. 25Briekäse, Edelpilzkäse 25Schnittkäse 20Parmesankäse, Harzer 15

Quel e: Diätkatalog UK Essen

Eiweiß (Protein)- Austauschtabelle -Berechnet auf 5 g Eiweiß-(Die Mengenangaben beziehen sich auf den essbaren Anteil und das Rohgewicht)

Keimarme Ernährung

nach Knochenmarktransplantation (KMT)

im Zelltief nach Chemotherapie (Leukozyten < 1.000)

nach Herztransplantation (HTX)

nach Lungentransplantation (LuTX)

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KeimarmVerboten Erlaubt

Obst - roh und ungeschält- roh mit Druckstel en oder schadhaften Stel en

- geschält und/oder gekocht, Konserven,Tiefkühlkost

- rohes Steinobst, wie z. B. Aprikosen,Pfirsiche, Nektarinen, Pflaumen sofern kein Pilzbefall sichtbar ist

Gemüse - roh und ungeschält- roh mit Druckstel en oder schadhaften Stel en

- rohe Keim inge, Sprossen, Pi ze

- geschält, gekocht, Konserven, Tiefkühlkost- Pellkartoffeln, Sa zkartoffeln vor der Zubereitung gut waschen

- Fertigsa ate, industrie l hergestel t, mitMayonnaise- oder Joghurtdressing ineingesiegelten Packungen - MHD beachten

- P lze, etc. a s Konserven oder gut durchgegart

Gewürze/Kräuter

- Pfeffer, al e Gewürze, Gewürzmischungen- Grill- und Würzsoßen, offen- frische, TK, getrocknete Kräuter- Senf, Ketchup, offen- Salz, Zucker, offen

- alle Kräuter und Gewürze wenn sie mitgekocht sind

- Grill-, Würzsoßen, Senf, Ketchup in kleinen Flaschen/Tuben (max.100 ml)

- Salz und Zucker in gut spülbaren Tupper®-oder Ede stah dosen

Fleisch - rohes und rosa gebratenes F eisch, Geflügel,

- Wi d, Innereien- Carpaccio

- gut durchgegartes Fleisch, Geflügel, etc.

Keimarm

Verboten Erlaubt

Käse - Rohmi chkäse, Camembert, Brie,- Blauschimmel-, Nuss -, Kräuter-, Pfefferkäse,Kümmelkäse

- Schafskäse, Mozzarella- Käse aus der Käsetheke- Frischkäse und Frischkäsezubereitungen m t Kräutern, o.ä.

- Schn ttkäse, ohne Nüsse, Kräuter, Pfefferkörner ,Kümmel, etc.

- Vakuum verpackt, mög ichst kleine Verpackung

- Frischkäse natur- Schme zkäse, natur z.B.:Scheib etten- Käse, aus der Käsetheke der mitgegart ist

Brot - vom Vortag - im offenen Verkauf vom gleichen Tag nur beim Bäcker Ihres Vertrauens

- mit Nüssen, Samen, Müs i, Trockenobst,wenn d ese m tgebacken sind

- industriell abgepackt

Getränke - Alkohol- Kaffee aus Kaffeevollautomaten- Kaffee aus Padmaschinen

Kaffee fr sch aufgebrühtEspressobere terKaffeebereiterTee m t kochendem Wasser zubereitetMineralwasser, etc.Zuckerhalt ge Getränke (Verzehr innerhalb von max. 2 h)

Einkauf und Lagerung von Lebensmitteln

Nur einwandfreie Lebensmittel/ Ware kaufen

Tiefkühlware bevorzugen > Cave: „Schnee“

Lebensmittel in eingesiegelten Packungen bevorzugen

Kühlkette nicht unterbrechen

Kleine Abpackungen kaufen

Auf verbotene bzw. erlaubte Lebensmittel achten (siehe Lebensmitteltabelle)

Nur Lebensmittel mit langem Haltbarkeitsdatum (MHD) kaufen

etc

Zubereitung von Speisen

Speisen zügig nach der Herstellung verzehren oder kühl lagern > Stundenlanges Lagern von Speisen bei Zimmertemperatur begünstigt die Keimvermehrung

Fleisch-, Fisch- und Eierspeisen immer gut durchgaren

Keine Gewürze und Kräuter verwenden, die nicht mitgekocht sind

Römertopf und Mikrowelle sind zum Garen nicht geeignet

Fazit der keimarmen Ernährung

Cook it, boil it, peel it or forget it

Zu Deutsch koch es, dünste es, schäl es oder vergiss es

Fazit:

Ernährungstherapie muss individuell, patienten- und symptomorientiert sein!!!

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Vortrag anlässlich des 7. Essener Patienten- und Angehörigenseminars am 19. September 2015

Sozialrechtliche Fragen bei chronischen Erkrankungen

2 Soz aldienst im Krankenhaus16.11 2015 | Dagmar Steidel

Wichtige Themenfelder bei chronischen Erkrankungen

• Rehabilitation

• Schwerbehinderung

• Wirtschaftliche Sicherung

• Häusliche Versorgung

• Rolle der Angehörigen

• Vorsorgedokumente

• Selbsthilfe

• Psychosoziale Unterstützung

3 Soz aldienst im Krankenhaus16.11.2015 | Dagmar Steidel

Rehabilitation

• Die medizinische Rehabilitation soll schwerwiegende Krankheitsfolgen mindern und soll helfen, so schnell wie möglich wieder beruflich aktiv zu werden. (SGB V,VIII, IX)

• Wenn die Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet oder bereits gemindert ist, können Sie Leistungen zu medizinischer Rehabilitation erhalten.

• Kostenträger: Krankenkasse oder Rentenversicherungsträger

• In der Regel alle 4 Jahre möglich

• Bei medizinischer Notwendigkeit

• Prüfung der versicherungsrechtliche Voraussetzungen

Es gelten die Grundsätze„ambulant vor stationär“ „Reha vor Pflege“ „Reha vor Rente“

Medizinische Rehabilitation

Soz aldienst im Krankenhaus16.11 2015 | Dagmar Steidel

Rehabilitation

Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben

Berufliche Rehabilitation kann ergänzend zur medizinischen Rehabilitation zu Lasten der Kranken- oder Rentenversicherung stattfindenStufenweise Wiedereingliederung nach dem „Hamburger Modell“

• Beginnz.B. zwei Wochen nach der medizinischen Rehabilitation

• Dauerin der Regel vier bis acht Wochen

• Finanzielle LeistungÜbergangsgeld oder Krankengeld

• Ziel die Erwerbsfähigkeit erhalten möglichst den eigenen Arbeitsplatz erhalten

Berufliche Rehabilitation


Rehabilitation

Konkrete Hilfen

• technische und persönliche Hilfsmittel am Arbeitsplatz

• Kraftfahrzeughilfe

• vermittlungsunterstützende Leistungen (Weiterbildung)

Voraussetzungen

Rentenversicherung prüft vorab versicherungsrechtliche Voraussetzungen (Wartezeit 15 Jahre)

Antrag muss gestellt werden

Berufliche Rehabilitation


Schwerbehinderung

Bei Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und des Immunsystems kann vom zuständigen Versorgungsamt ein Grad der Behinderung (GdB) festgestellt werden.

Die Höhe des GdB richtet sich nach

• der Schwere der hämatologischen Veränderungen

• den Organfunktionsstörungen

• den Auswirkungen auf den Allgemeinzustand

• der Infektionshäufigkeit

Schwerbehinderung

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Schwerbehinderung

Schwerbehinderung

Vorteile:

• erhöhter Kündigungsschutz (bei Arbeitsverhältnis>6Monate)

• Anspruch auf zusätzliche Urlaubstage

• Steuerliche Vorteile

• Inanspruchnahme von Nachteilsausgleichen (Merkzeichen)

• Sonstige Vergünstigungen und Preisnachlässe

8 Soz aldienst im Krankenhaus16.11 2015 | Ulrike Kramer

Schwerbehinderung

Quelle www.betanet.de

Grad der Behinderung


Wirtschaftliche Sicherung

Krankengeld

Bei ärztlich festgestellter Arbeitsunfähigkeit zahlt die gesetzliche KV Krankengeld im Anschluss an die reguläre Lohnfortzahlung nach sechs Wochen

• Höhe 70% des regelmäßig erzielten Bruttoarbeitsentgeltesnicht mehr als 90 % des letzten Nettoentgeltes

• Dauer78 Wochen innerhalb von 3 Jahren (einschließlich Lohnfortzahlung!)

Bei fortbestehender Arbeitsunfähigkeit folgt - der Bezug von Arbeitslosengeld („Nahtlosigkeitsregelung“ )- oder ein Antrag auf Erwerbsminderungsrente.

Krankengeld



• Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung: nicht mehr als 6 Stunden täglich arbeitsfähig

• Rente wegen voller Erwerbsminderung: weniger als 3 Stunden täglich arbeitsfähig

• Allgemeine Wartezeiten müssen erfüllt sein

• Kontenklärung und Beratung durch den örtlichen Rentenversicherungsträger in jedem Fall sinnvoll

• Keine Rente ohne Antrag (Ausnahme Reha)

Erwerbs-minderungsrente



Chronisch Kranke müssen weniger Zuzahlungen leisten (§ 62 SGBV)

Voraussetzung Antragstellung bei der Krankenkasse

Chronisch krank ist, wer

• wegen derselben Erkrankung in Dauerbehandlung ist (1x im Quartal)und entweder

• Pflegestufe II oder III hat oder

• einen GdB von 60 % hat oder

• einer kontinuierlichen Behandlung bedarf, da ansonsten eine lebensbedrohliche Verschlimmerung droht.

Individuelle Belastungsgrenze liegt bei 1% des Familienbruttoeinkommens

Zuzahlungen



Die Krankenkassen übernehmen Fahrkosten zur ambulanten Behandlung nur bei Chemotherapie, Strahlentherapie oder Dialyse.

Ausnahmenbei med. Notwendigkeit und nach vorheriger Genehmigung bei schwerbehinderten Patienten (Merkzeichen aG, Bl, H)bei Patienten mit Pflegestufe II oder III

Zuzahlungsregelung10% max.10 €mindestens 5 € pro Fahrt

Fahrkosten

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Häusliche Versorgung

Haushaltshilfe (§38 SGB V)

Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für eine Haushaltshilfe bei stationärer Behandlung nur, wenn

• ein Kind unter 12 Jahren im Haushalt lebt oder

• ein behindertes, auf Versorgung angewiesenes Kind im Haushalt lebt

• und keine andere im Haushalt lebende Person die Hilfe leisten kann.

Einzelfallentscheidung im Rahmen der Krankenkassensatzung möglich

Antrag muss mit ärztlicher Bescheinigung gestellt werden

Zuzahlungsregelung10%mind. 5 €max. 10 € pro Tag

Haushaltshilfe



Häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V)

kann vom behandelnden Arzt verordnet werden, wenn dadurch

• das ärztliche Behandlungsziel gesichert wird (z.B. Injektionen, Medikamente stellen, Kompressionstrümpfe Klasse II anziehen, etc.)

• die Krankenhausbehandlung verkürzt oder vermieden wird

Voraussetzung: Es kann keine andere im Haushalt lebende Person den Betroffenen im erforderlichen Umfang versorgen

Zuzahlungsregelung10% der täglichen Kosten für max. 28 Tage im Jahr10 € pro Verordnung

HäuslicheKrankenpflege



Pflegeleistungen (SGB XI)

Pflegebedürftig ist, wer wegen einer Erkrankung oder Behinderung bei der Körperpflege, Mobilität , Ernährung und der hauswirtschaftlichen Versorgung für mindestens sechs Monate erhebliche Hilfe benötigt.

Voraussetzung

Der Pflegebedarf wird vom MDK nach Antragstellung festgestellt

Die Pflegestufen

Pflegestufe 0 eingeschränkte Alltagskompetenz (*Demenz)

Pflegestufe I erheblich pflegebedürftig (1,5 Std./Tag, mind.1 x tgl.)

Pflegestufe II schwer pflegebedürftig (3 Std./Tag, mind. 3 x tgl.)

Pflegestufe III schwerst pflegebedürftig (5 Std./Tag, rund um die Uhr)

Härtefall Pflegestufe III plus außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand(mind.6 Std./Tag, 3 Std./Nacht)

Pflegeleistungen



• Pflegegeld (§ 37 SGB XI)erhält der Pflegebedürftige, um seine häusliche Pflege selber sicher zu stellen.

• Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI)werden von einem ambulanten Pflegedienst erbracht und direkt mit der Pflegekasse abgerechnet

Wenn ambulante Pflege nicht ausreicht oder nicht möglich ist, sind nach Beantragung auch vollstationäre Leistungen in der Kurzzeitpflege oder Dauerpflege möglich.

Pflegeleistungen



Hilfsmittel (§ 33 SGB V und § 40 SGB XI)

können von der Kranken- oder Pflegekasse gestellt werden.

• Beispiele Seh-oder Hörhilfen, Krankenbett, Rollstuhl, Gehhilfen, Hilfsmittel im Bad, etc.

• Voraussetzung Hilfsmittel müssen vom Arzt verordnet und beantragt werden

• Genehmigung der Krankenkasse oder Pflegekasse

• Zuzahlungsregelung10% max.10 € für den Monatsbedarf bei Verbrauchsartikeln

Hilfsmittel


Die Rolle der Angehörigen

• Gemeinsamer Austausch über die Erkrankung und deren Behandlungsmöglichkeiten

• Aktiver Umgang: Über Veränderungen im Alltag sprechen

• Erhaltung der Selbstständigkeit und Eigenverantwortung des Betroffenen im Vordergrund

• Mut machen

• Vermeidung sozialer Isolation

• Eigene Freiräume schaffen und Grenzen der Belastbarkeit erkennen

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Vorsorgedokumente

Vorsorgevollmacht ist sinnvoll, wenn

wir wichtige Angelegenheiten unseres Lebens nicht mehr selbstverantwortlich regeln können und Entscheidungen getroffen werden sollen, die den persönlichen Willen berücksichtigen.

• Themenfelder Gesundheitssorge/PflegebedürftigkeitAufenthalt und WohnungsangelegenheitenBehördenVermögenssorgePost und FernmeldeverkehrVertretung vor Gericht

Die gewählte Vertrauensperson erhält die Entscheidungsberechtigung und kann - falls vorab festgelegt - Untervollmachten erteilen.Ziel: Die Bestellung eines gesetzlichen Betreuers wird vermieden

Die Vorsorgevollmacht ist jederzeit widerrufbar

Vorsorgevollmacht


6.Vorsorgedokumente

Broschüren-empfehlung

zu bestellen unter:www.justiz-nrw.de


Vorsorgedokumente

Patientenverfügung

Wir können schriftlich für den Fall der Entscheidungsunfähigkeit im Voraus festlegen, ob und wie wir in bestimmten Situationen ärztlich behandelt werden möchten.

Die Patientenverfügung

• wahrt unser Selbstbestimmungsrecht

• richtet sich an Ärzte und bevollmächtigte Personen

• wird schriftlich verfasst und eigenhändig unterschrieben

Die Schilderung unserer persönlichen Wertvorstellungen, unserer Einstellung zum Leben und Sterben oder unsere religiösen Anschauungen sind wichtige Grundlagen bei der Auslegung der Patientenverfügung

Die Patientenverfügung ist jederzeit widerrufbar

Patientenverfügung


Vorsorgedokumente

Broschürenempfehlung

zu bestellen unter:http://www bmjv de


Selbsthilfe

• DLH Deutsche Leukämie-und Lymphom Hilfe e.V

• Achse (Allianz chronischer seltener Erkrankungen)

• Aplastische Anämie e.V.

• Berg und Tal e.V.

Selbsthilfe


Psychosoziale Unterstützung

• Sozialdienste der Krankenhäuser

• Kommunale Beratungsstellen und Ämter(z.B. Integrationsämter)

• Servicestellen der Kostenträger

• Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)

• Niedergelassene Psychotherapeuten

• Selbsthilfegruppen

Psychosoziale Unterstützung

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Patientenkompetenzdurch Information

Aplastische Anämie e.V.

Ulrike Scharbau

Rainer Göbel

Wie beschaffe ich mir die notwendigenInformationen?

Inhalt

19.09.2015 7. Essener Patienten‐ und Angehörigenseminar PNH und AA 2

• Was ist Patientenkompetenz?

• Welche Informationen brauche ich als Patient?

• Woher bekomme ich verlässlicheInformationen?

• Wie steigere ich meine Kompetenz alsPatient?

• Aplastische Anämie e.V.

Was ist Patientenkompetenz


?

Generelle Patientenkompetenzen


• Wissen über Erkrankung• Kommunikation• Selbstbewusstsein / Autonomie• Geduld und Ungeduld• Nutzen sozialer Netze• Hilfe annehmen• Mut zur Entscheidung• Akzeptieren vs. Hoffen• Persönlichkeitsentwicklung• Unsicherheit

Welche Informationen brauche ichals Patient?


• Krankheitsbezogene Informationen

• Komplementäre Behandlungsmöglichkeiten

• Rehabilitation / Anschlussheilbehandlung

• Soziales

• Rechtliches

Woher bekomme ich verlässlicheInformationen?


• Arzt / Klinische Zentren / Apotheker

• Einrichtungen

• Sozialversicherungen

• Beratungsstellen

• Selbsthilfe

• Internet

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Berufsverbände


• Deutsche Gesellschaft für Hämatologie undOnkologiewww.dgho.de

• Bundesverband der niedergelassenen Hämatologenund Onkologenwww.bnho.de

Leitlinien


Aplastische Anämie


Paroxysmale NächtlicheHämoglobinurie


Lichterzellen


Zertifizierte Zentren


• Spitzenzentrenwww.ccc‐netzwerk.de

• Deutsche Krebsgesellschaft e.V.www.onkoscout.de

• Finanzierung durch Deutsche Krebshilfe e.V.

• Umfassender Kriterienkatalog

• Psychoonkologische Betreuung

• Einbindung der Selbsthilfe

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Komplementäres


• Carstens‐Stiftungwww.carstens‐stiftung.de

• Kompetenznetz Komplementärmedizin in derOnkologiewww.kompetenznetz‐kokon.de

• Broschürenwww.bayerische‐krebsgesellschaft.dewww.krebsgesellschaft‐nrw.de

Psychotherapeutisches


• Landes‐Psychotherapeutenkammernwww.deutschepsychotherapeutenvereinigung.de

• Deutsche Arbeitsgemeinschaft für PsychosozialeOnkologie e.V. (dapo)www.dapo‐ev.de

• Arbeitsgemeinschaft für Psychoonkologie in derDeutschen Krebsgesellschaft (PSO)www.pso‐ag.de

Soziales


• Versorgungsamt oder Landratsamt fürSchwerbehinderungsantrag

• Arbeitsagenturwww.arbeitsagentur.de

• Patientenbeauftragterwww.patientenbeauftragter.de

• Pflegehttp://www.bmg.bund.de/pflege/pflegeberatung.html

Sozialversicherungen


• Gesetzliche Krankenversicherung Spitzenverbandwww.gkv‐spitzenverband.de

• Nationale Kontaktstelle für grenzüberschreitendeGesundheitsversorgungwww.eu‐patienten.de

• Deutsche Rentenversicherungwww.deutsche‐rentenversicherung.de

Beratungsstellen


• Kommunale Beratungsstellen für Behinderte, Krebs‐ undAIDS‐Kranke

• Landeskrebsgesellschaften

• Psychoonkologie‐Beratungsstellen der zertifiziertenZentren

• Unabhängige Patientenberatung Deutschlandwww.patientenberatung.de

• Medizinstudenten erklären Befundehttps://washabich.de

DLH‐Patientenkongress


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Wie steigere ich meine Kompetenzals Patient? (1)


• Selbsthilfegruppe• Psycho(onko)loge• Rehabilitationsmaßnahme• Krankenkassen

– Informationsschriften (TK: „Kompetent alsPatient“)

– Kurse (live, online)• Arzt• Gremien

Wie steigere ich meine Kompetenzals Patient? (2)


• Patientenveranstaltungen

– Zentren / Kliniken

– Ärzte

– Patientenorganisationen

– Vereine

• Patientenuniversitätwww.patienten‐universitaet.de

• Patientenakademiewww.patientsacademy.eu

Einmal tief durchatmen…


Aplastische Anämie e.V.


• Internetauftritt

• Informationsmaterialien

• Regionalgruppen

• Patiententag

• Informationsstände

• Projekte

• Newsletter

www.aplastische‐anaemie.de


Informationsmaterialien


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Regionalgruppen


Patiententag Hämatologie Berlin

• veranstaltet von Aplastische Anämie e.V. und SelbsthilfeLeukämie Berlin

• erste Veranstaltung dieser Art in Ostdeutschland• Vorträge zu verschiedenen hämatologischen

Erkrankungen, darunter AA und PNH, sowie zu denkrankheitsübergreifenden Themen Ernährung, Umgangmit Nebenwirkungen, Bewegung und Entspannung

• insgesamt 54 Teilnehmer, davon 14 im AA‐/PNH‐Teil• Vortrag zu AA und PNH von PD Dr. Westermann aus

Berlin, verständlich und ausführlich mit ausreichendRaum für Fragen

• nachmittags Möglichkeit des Austauschs zwischen AA‐/PNH‐Patienten und ‐Angehörigen

• aufgrund sehr positiver Resonanz Wiederholungmiterweitertem Programm im nächsten Jahr denkbar


Informationsstände

• Patiententage von Kliniken

– Essen

– Ulm

– Hamburg

• Rare Disease Day

• DGHO


Projekte


• Transportboxen für Medikamente

• Fragebogen zur Lebensqualität

• Unterstützung beim Aufbau eines Registers fürAplastische Anämie

Forum für AA ‐ PNH


Register


• Lebensqualität

• PNH‐Register

• Telomeropathie

• AA‐Register

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Die Stiftung Lichterzellen

www.lichterzellen.de

Die Stiftung besteht aus...

www.lichterzellen.de 2

Vorstand

Kuratorium

Beirat

Hans‐Jürgen Riegel (Stiftungsgründer)

Melanie Vanden‐Brande (Patientin)

Pascale Burmester (Patientin)

Hans‐Michael Riegel (Angehöriger)

Dorett Riegel (Angehörige)

Dr. Jens Panse (Experte)

Prof. Dr. Tim H. Brümmendorf (Experte undBeiratsvorsitzender)

Prof. Dr. Hubert Schrezenmeier (Experte)

Beratung von Patienten und Angehörigen

Verbesserung der Behandlungvon Patienten

Informationsvermittlung für Ärzte, Patienten und Angehörige

Unterstützung der Forschung für AA

und PNH

Aufklärung und Sensibilisierung der Öffentlichkeit zu AA

und PNH

Ziele der Stiftung


Projekte


Website

Internetplattform für

PNH/AA‐Patienten, deren Angehörige

sowie Ärzte


www.lichterzellen.de

Projekte für Patienten 2014


Ziele

Inhalte

Moderation

Aktivieren – Informieren ‐ Verbinden

Fragen stellen / beantwortenAntworten bekommen / gebenErfahrungen teilenGleichgesinnte finden

olivia (Pascale Burmester)abbi (Birgit Lontzen)

Forum

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Patientenausweis

für das Portemonnaie

„im täglichen Einsatz“

Patientenpass

für unterwegs / Reisen

( in englischer

Sprache auf der Website)





• Erscheint 2‐3 Mal jährlich

• Informationen und Neuigkeiten im Bereich PNH/AA

• Verlauf unserer Projekte

• Aktuelle Veranstaltungen

• Tipps

News

Schwangerschaft mit Eculizumabmöglich!



Erklärvideos Leben mit AA/PNH

Verfilmung ‐ BerichteBehandlungszentren

Materialien

zum download

Verbesserte Internetplattform


Forschungsprojekte : Telomerlängenmessung

Kostenübernahme

der Testung auf

Telomeropathie

(als möglichen Hinweis

auf fehlende ATG‐

Wirkung)

‐ 10% der Patienten sprechen nichtauf eine immunsupressive Therapiemit ATG und Cyclosporin an

‐ Ursache: Erschöpfung der Blutbildung (durch kurze Telomere)


Long‐term Projekt: Bekanntheitsgrad der Krankheit erhöhen

24.03 07.06 18.06 23.06 24.09 25.09 16.11


Long‐term Projekt: Bekanntheitsgrad der Krankheit erhöhen

PRESSE Jeder von uns ist wichtig bei diesem gemeinsamen Ziel !

Uniulm internaber nicht nur…

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7. Essener Patienten‐ und Angehörigenseminar PNH und AA – 19. September 2015 7. Essener Patienten‐ und Angehörigenseminar PNH und AA – 19. September 2015

ENTSTEHUNG

Gründung am 16. Februar 2001 von Freunden einer AA‐Patientin

in Bayern

zunächst vor allem regional tätig, später zunehmend bundesweit

Heute

91 Mitglieder aus Deutschland und dem Ausland

7. Essener Patienten‐ und Angehörigenseminar PNH und AA – 19. September 2015

DER VORSTAND

Ulrike Scharbau Michael Schwendler

Anneruth Fiethen‐Jacobi Rainer Göbel

Heidi Reger Karlheinz Reger


STRUKTUR

bundesweit tätig

gemeinnützig

Mitglied bei und

Finanzierung durch

• gesetzliche Selbsthilfeförderung nach § 20c SGB V

• Mitgliedsbeiträge

• Basissicherung der DLH

• Spenden und freie Zuwendungen


AUFGABEN UND ZIELE

Förderung der Öffentlichkeitsarbeit

Information und Beratung von Betroffenen

Förderung der Kommunikation zwischen Patienten

und Angehörigen

Zusammenarbeit mit Patienten und Kliniken

Zusammenarbeit mit anderen Institutionen


ORGANISATION EINES PATIENTENTAGS

Patiententag Hämatologie im April 2015 in Berlin, erste hämatologische

Veranstaltung dieser Art in Ostdeutschland ohne weite Anfahrt für die

Teilnehmer

Organisation zusammen mit dem Verein Selbsthilfe Leukämie Berlin,

ausschließlich von Selbsthilfevertretern veranstaltet

Workshop zu AA und PNH sowie krankheitsübergreifenden Themen

Möglichkeit zum Austausch von AA‐/PNH‐Patienten in kleiner Runde

Wiederholung voraussichtlich im Herbst 2016

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AKTUELLE THEMEN

Anschaffung von Transportboxen zum Verleih für kühlpflichtige

Medikamente an Mitglieder

Unterstützung des Forschungsprojekts Psychosoziale Aspekte bei Patienten

mit PNH und/oder AA des Universitätsklinikums Aachen

Stand auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und

Onkologie (DGHO) in Basel


UNSERE REGIONALGRUPPEN

Regionalgruppe NRW plus

• geleitet von Anneruth Fiethen‐Jacobi

• nächstes Treffen am 21. November in Essen

Regionalgruppe Rhein/Main

• geleitet von Christel Roßbach

• nächstes Treffen siehe Internetseite


WEITERE INFORMATIONSMÖGLICHKEITEN

Internetseite www.aplastische‐anaemie.de

Informationsbroschüre für Patienten und Angehörige zum Download oder

Versand auf Anforderung

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N O T I Z E N………………………………………………………………………………………………

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Haftungsausschluss:

Diese Broschüre wurde mit größtmöglicherSorgfalt erstellt und die medizinischenInformationen auf ihre Richtigkeit hin über-prüft. Fehler können trotzdem nicht völligausgeschlossen werden und hierfür wirdkeine Haftung übernommen. Die Broschüreerhebt weiterhin keinen Anspruch aufVollständigkeit und verfolgt nicht denZweck, den Rat oder die Behandlung durchmedizinisches Fachpersonal zu ersetzen.

Stand: November 2015

7. EssenerPatienten‐und Angehörigenseminar

PNH und AA 2015

I N H A L T - PNH-Forum...Hil men et al. N Engl J Med. 1995 333 1253-1258 Kelly et al. Blood. 2011...

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