Indikatoren zur...

CMSCCenter for Musculoskeletal Surgery Charité

Indikatoren zur

Knierevisionsendoprothetik

Georg Matziolis, Carsten Perka

Orthopädische Klinik, CMSC

Charité – Universitätsmedizin Berlin


ca. 150.000 primäre Knieendoprothesen/Jahr

(2008 146.052 Knieendoprothesen/Jahr; BQS Qualitätsreport 2008)

alternde Gesellschaft, höhere Leistungsansprüche => Implantationen

Revisionen Kosten

(2008 10.387 Revisionen in der Knieendoprothetik; BQS Qualitätsreport 2008)


Deutschland:

4,4% Revisionen nach 10,7 Jahren (Metaanalyse Lützner et al. 2011)

Schweden:

5% Revisionen nach 10 Jahren (Swedish knee arthroplasty registry)

Australien:

4,3% Revisionen nach 7 Jahren (Australian orthopaedic association national joint replacement registry)


Publizierte Versagensgründe (USA)

Sharkey, CORR 2002


• Entzündungszeichen im Labor

• Erregernachweis

• Lockerung

• Knochenverlust

• Abrieb

• Fraktur

• Luxation

• Instabilität

• Zunahme der Arthrose (nur bei Schlitten)

Was wird abgefragt (aktuelle BQS Bögen)

Infekt

aseptische Lockerung

Instabilität


Publizierte Versagensgründe (USA)

Sharkey, CORR 2002

2002 !


Publizierte Versagensgründe (D)

• aseptische Lockerung 31%

• Infektionen 23%

• Polyethylenabrieb 16%

• Patellaprobleme 14%

• sonstige mechanische Ursachen 9%


Eigene Statistik (Charité)

0

25

50

75

100

125

150

175

Infe

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Infekt

• Reflexion sign positiv

(nach V. Heppert)

• klare Diagnose, klare

Therapie

• nicht der Regelfall


• Infekte ohne Erregernachweis und ohne

Paraklinik häufig

• „low-grade“ Infekte

• Sicherung durch

• Histopathologie (Krenn / Morawietz)

• Zelldifferenzierung Punktat

• Sonikation der ausgebauten Implantate

• manchmal nie (Streptokokken ASL)

Infekt


Infektdiagnostik

Trampuz A, Am J Med. 2004


• Implantatassoziierte Allergie inzwischen belegt

• Diagnostik

• Histopathologie von periimplantat Gewebe

• Besserung der Symptome nach Wechsel

• (Epikutantest)

• (LTT)

• Sicherung erst nach Wechseloperation

Allergie


• schmerzhaftes Einklemmen von

Weichteilgewebe durch das Implantat

• statisches Impingement ständiges

Einklemmen durch Implantatüberhang

Impingement


• schmerzhaftes Einklemmen von

Weichteilgewebe durch das Implantat

• statisches Impingement ständiges

Einklemmen durch Implantatüberhang

• dynamisches Impingement

bewegliche Plattform

Impingement

https://mor-srv.charite.de/gallery2/v/digicam/wiegener/Wiegener_030630_070205-5.JPG.html?g2_imageViewsIndex=1


• Vermehrter Druck auf Knochen / Implantat /

Weichteile durch Missverhältnis

• Knochenresektion

• Implantataufbau

• meist patellofemoral

Overstuffing

http://bessner.charite.de/gallery2/v/knietep/villagomez-sanchez/Villagomez-Sanchez_060430_20060828_2014.jpg.html?g2_imageViewsIndex=3

http://bessner.charite.de/gallery2/v/digicam/diesing/DSCN2819.JPG.html?g2_imageViewsIndex=1


• Vermehrter Druck auf Knochen / Implantat /

Weichteile durch Missverhältnis

• Knochenresektion

• Implantataufbau

• meist patellofemoral

• seltener tibial (zu geringe Resektionshöhe)

• selten femoral (posterior)

Overstuffing


• => Entwicklung des Frauenknies

• Implantat passte nicht auf Patientenanatomie

• schmerzhafter Implantatüberstand

• Unterschiede nicht nur zwischen den

Geschlechtern, sondern auch z.B. Asien /

Europa

Overstuffing


• Schrumpfung des Patellarbandes nach

Implantation

• normales Phänomen (30 % der Fälle messbar)

• in einigen Fällen jedoch klinisch relevant

Patella baja


Patellamaltracking

Malrotation

unzureichende

Kopplung


• dezentrales Laufen der Patella

• zahlreiche Ursachen

• Malrotation der Komponenten…

• valgischen Beinachse

• Malalignment einer Patellakomponente

• unzureichender Kopplungsgrad

• …

Patellamaltracking


• nicht nur beim Schlitten denkbar

• patellofemoral bei der TEP

• 50 % der Patienten profitieren von einem

sekundären Retropatellarersatz

Zunahme der Arthrose


• gibt es auch ohne Lockerung

• und ohne Abrieb

• Ventilmechanismus spezifischer

Implantatdesigns

• Gelenkflüssigkeit wird in den Tibiakopf

„gepumpt“ durch Mikrobewegungen eines

„fixen“ Inlays

Osteolysen


• Fehlpositionierung der Komponenten

• Frontalebene

• Sagittalebene

• Rotation

• Problem Normwerte

Malalignment

klinische Relevanz


Malalignment - Sagittal

• Schmerzen beim Treppensteigen

• persistierender Gelenkerguss

• nicht lokalisierte Schmerzen

http://bessner.charite.de/gallery2/v/knietep/rohowski/Rohowski_080736_20050720_0947.jpg.html?g2_imageViewsIndex=1


• in Verbindung mit Instabilität scheint

Malalignment deutlich an klinischer Relevanz

zu gewinnen

• Fehlpositionierung bei stabilem Gelenk

verzeihender als bei instabilem Gelenk

• „Normwerte“ im Fluss

Malalignment


• Malrotation als Ursache von

• Arthrofibrose

• Patellamaltracking

• Instabilität

• Patella baja

• Impingement

häufiger Revisionsgrund

Malalignment


Diagnostik der Malrotation

B C

E F G

A

D


• schmerzhafte Umfangszunahme der Kortikalis

durch gelenkferne Krafteinleitung

• zementfreie kortikal verankernde Stiele

• Lösung durch Wechsel auf zementiertes

Implantat

Kortikalisreaktion


• Anzahl der Wechselindikationen nimmt mit

zunehmenden Wissen zu

• Abbildung durch aktuelle Abfrage unzureichend

• alljährlicher strukturierter Dialog durch „nicht

indizierte Wechseloperationen“ an unserer

Klinik

Diskussion


• Erweiterung um alle akzeptierten Indikatoren

(Konsensfindung)

• erheblich mehr Dokumentation

• Erweiterung um die häufigsten Indikatoren +

Schaffung eines Feldes „Sonstige“ mit Freitext

• dynamische Anpassung der Felder bei

Überschreitung einer kritischen Zahl

„Sonstiger“ Indikationen

Diskussion


• Qualität sichern

• mit adäquatem Aufwand

• wissenschaftlich fundierte Abbildung der

Ergebnisse

• Agieren bei begründeten Abweichungen von

der anerkannten Norm

Was muss ein

QS Verfahren leisten?


• Varianz der Nachbehandlung

• Varianz des Patientenguts (ASA unzureichend)

• Varianz der zu erwartenden Ergebnisse

• …

Problem allen Settings gerecht zu werden!

Was muss ein

QS Verfahren leisten?


Vielen Dank !

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