Innovationsgipfel 12. März 2011 Innovative ... · Risiko durch Herz-Lungen- ... Organschäden bei...

Prof. Dr. Johann BauersachsKlinik

für

Kardiologie

und AngiologieMedizinische

Hochschule

Hannover

Innovationsgipfel 12. März 2011

Innovative katheterinterventionelle Verfahren in der Kardiologie

Prof. Dr. J. BauersachsKlinik für Kardiologie und AngiologieMedizinische Hochschule Hannover

• Katheterinterventionelle

Mitralklappenrekonstruktion


Innovative katheterinterventionelle

Verfahren in der Kardiologie

• Nierenarterienablation


Symptomatische schwere Mitralinsuffizienz


Ursachen: Sehnenfadenausriss

und/oder Prolaps


Ursachen: Sekundär bei Erweiterung des linken Ventrikels


Der Standard: Operation der Mitralklappe

mit Herz-Lungen-Maschine

•

Thorakotomie, ggfs. auch minimal-invasiv

möglich

• Wundheilungsstörungen

•

bei multimorbiden Patienten erhöhtes OP-Risiko

•

Risiko durch Herz-Lungen- Maschine, z.B. Schlaganfall,

kognitive Probleme etc.

•

Hohes Risiko bei Patienten mit bereits Z.n. thorakalen

Eingriffen


Die Lösung: Mitralklappenrekonstruktion/-reparatur katheterinterventionell

perkutan durch die Leiste


Mitralklappenrekonstruktion/-reparatur katheterinterventionell

mit MitraClip

Schaefer A, Internist 2010


279 Patienten, 37 Zentren

Schwere

Mitralklappeninsuffizienz, Grad III-IV

Echokardiographie

(Cor

Lab) und klinisches

Follow-Up: Baseline, 30 Tage, 6, 12 und 18 months und jährlich

bis

5 Jahre

Kontroll-GruppeChirurgische

Reparatur

oderErsatz der

KlappeN=95

Katheterinterventionelle

Reparaturder

MitralklappeMitraClip

SystemN=184

Everest II data

presented

at ACC 2010

2:1 R

EVEREST II


Katheter(n=136)

Chirurgie(n=79)

Tod 0 2 (2.5%)

Schlaganfall 0 2 (2.5%)

Re-Operation MItralklappe 0 1 (1.3%)

Re-Op inklusive

ACVB 0 4 (5.1%)

Myokardinfarkt 0 0

Niereninsuffizienz 0 0

Wundinfektionen 0 0

Beatmung

> 48h 0 4 (5.1%)

Vorhofflimmern, neu 0 0

Sepsis 0 0

Gastrointestinale

Komplikationen

/ OP 1 (0.7%) 0

EK´s

≥2 Einheiten 12 (8.8%) 42 (53.2%)

TOTAL % Patienten

mit

Komplikationen 9.6% 57.0%

p<0.0001*(95% CI 34.4%, 60.4%)

Everest II Data presented

at ACC 2010

Ereignisse


0%

20%

40%

60%

80%

100%

Baseline 12 Months Baseline 12 Months

Katheter Chirurgie

Reduktion

Mitralinsuffizienz

≤2+

n=137 n=119 n=80 n=67

3+/4+

≤2+

3+/4+

81.5%

18.5%3+/4+

97.0%

100%

n. 3 Mo. n. 3 Mo.


0

20

40

60

80

100

Perc

ent

Pati

ents

Reduktion

Herzinsuffizienz

97.6%NYHA

Class I/II

87.9%NYHA

Class I/II

n=124, Matched data n=66, Matched data

I

II

III

I

II

III

IVIV

III

II

I

II

I

Katheter Chirurgie

p<0.0001 p<0.0001

100%

0%


Ergebnisse MHH seit März 2010

1

2

3

4

NYH

A-S

tadi

um

vorher nachher

1

2

3

4

NYH

A-S

tadi

um

vorher nachherN=17


• Katheterinterventionelle

Mitralklappenrekonstruktion


Innovative katheterinterventionelle

Verfahren in der Kardiologie

• Nierenarterienablation


RR

Blutgefäße-

endotheliale Dysfunktion-

Remodeling-

Arteriosklerose

Gehirn-

hypertensive

Enzephalopathie-

apoplektischer Insult / TIA

Niere-

Mikroalbuminurie-

Proteinurie-

Niereninsuffizienz

Augenhintergrund-

Fundus hypertonicus

Herz-

linksventrikuläre Hypertrophie-

KHK, Myokardinfarkt- Herzinsuffizienz- Vorhofflimmern

Organschäden bei Hypertonie (Bluthochdruck)


Definition: Therapie-resistente arterielle Hypertonie

•

ca. 15% aller Hypertoniker

gelten als therapierefraktär, definiert als:

•

„nicht leitliniengerechte Blutdruckeinstellung unter Verwendung von mind. 3 Antihypertensiva

unter Einschluss eines Diuretikums“1

•

es betrifft vor allem Ältere, Übergewichtige, Patienten mit metabolischem

Syndrom, Diabetiker und Patienten mit langer

Hypertonus-Vorgeschichte.

1 Calhoun et al., Circulation

2008; 117: e510


Nierenarterien-Denervation: Rationale

Nach Mahfoud

et al., DMW 2010; 135: 2422

Die afferenten

renalen Nerven bestimmen die

Gesamtaktivität des sympathischen Systems!

TH10

-L1


Unipolare Radiofrequenzenergie (0,5kHz), die mit max. 8 W bei max. 75°C über jeweils 2 min. abgegeben wird in rotierenden 5 mm Abständen.

Prinzip: Radiofrequenzablation

der Nervenfasern


5mm


Internationales Studienprogramm der renalen Denervation

bei therapierefraktärer Hypertension

Symplicity-HTN-1: nicht-randomisiert, nicht geblindet, prospektiv, multizentrisch (N=50)

Symplicity-HTN-2: randomisiert, nicht geblindet, prospektiv, multizentrisch (N=106)

Symplicity-HTN-3: randomisiert, geblindet, prospektiv, multizentrisch in USA (FDA-Zulassungsstudie)

2009

2010

2012


Symplicity-HTN-1:Ergebnisse

in-office

RR nach Monat 1, 3, 6 &12Krum

et al., Lancet

2009; 373; 1275-81


Symplicity-HTN-2: Primärer Endpunkt

Esler

et al., Lancet

2010; 376:1903


Sicherheit der renalen

Denervation

in Symplicity- HTN-1 und -HTN-2

Komplikationen Symplicity-HTN-1(N=45)

Symplicity-HTN-2 (N=52)

Aneurysma spuriumKonservativ

1 1

Dissektion

der A. re. 1 (vor RF-Ablation

durch FK; Stenting)

0

Perforation der A. re. 0 0

Stenose

A. re. (MRT kontrolliert)

0 0

Niereninfarkt 0 0

Nierenversagen 0 0

KM-Allergie 0 0

Krum

et al., Lancet

2009; 373; 1275-81; Esler

et al., Lancet

2010; 376:1903


Renale

Denervation: Langzeiteffekt

In-office

RR-Messungen

Schlaich

et al., J. Hypertension

2010


• ist sicher und komplikationsarm durchführbar

• führt bis 24 Monate nach Ablation

zu einer effektiven Blutdrucksenkung

• kann die Gesamtaktivität des sympathischen Nervensystems reduzieren

Die renale

katheterinterventionelle Denervation…

•

zeigt eine > 80%ige Responderrate

bezogen auf eine RR-Senkung um 10mmHg systolisch

•

ist daher eine gute und nicht Compliance-abhängige

Therapieoption für Patienten mit therapieresistenter arterieller Hypertonie


Renale

Denervation: Effekt auf Blut- Glukose-Stoffwechsel

Parameter (N=13) Vor Ablation Nach 6 Monaten

RRs

[mmHg] NN -34

RRd

[mmHg] NN -16

Nüchternglucose [mg/dl] 114 ±

19 85 ±

6*

Insulinspiegel [iU/ml] 26,5 ±

18,4 5,2 ±

3,9*

C-Peptid [ng/ml] 6,5 ±

4,9 2,4 ±

0,8*

2h-OGTT [mg/dl] 206 ±

36 112 ±

51*

Bilaterale RDN bei 13 Patienten mit therapieresistenter Hypertonie

Mahfoud

et al., J Hypertension

2010; 28: e219


Probleme in der Behandlung der therapieresistenten Hypertonie

• Polypharmakotherapie

bringt Arzneimittelnebenwirkungen mit sich

• Incompliance

der Patienten

•

Komorbidität

wie metabolisches

Syndrom bzw. Diabetes werden durch Antihypertensiva

nicht verbessert

• Jahrelange Therapiekosten sind hoch

• häufige Arztbesuche

• häufige Hospitalisationen

• dadurch bedingt hohe Kosten für redundante Diagnostik


Renale

Denervation

-

neues Untersuchungs

-

und Behandlungsverfahren (NUB)

Renale Denervation

Effektive Blutdrucksenkung bis zu 24 Monate

Effektiver als Pharmakotherapie alleine

Compliance

unabhängig

Keine langfristigen Nebenwirkungen

Potentiell positive Effekte auf Glukosestoffwechsel

Effekt auf Endorganschäden?

Ein neues NUB ist daher für die renale

Denervation

bei therapieresistenten Hypertonikern

aus klinischer Sicht wünschenswert

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!


Backup


Interventionell

(%)n=184

Chirurgisch

(%)n=95 P

Alter 67.3 65.7 0.32Männer

(%) 62.5 66.3 0.60Herzinsuffizienz 90.8 77.9 <0.01KHK 47.0 46.3 >0.99Z.n. Myokardinfarkt 21.9 21.3 >0.99Angina 31.9 22.2 0.12Vorhofflimmern 33.7 39.3 0.42Z.n. Herzoperation 22.3 18.9 0.54

Schweregrad

MItralinsuffizienz: III°/IV° 95.7 92.6 0.48

Ursache

Mitralinsuffizienz: Degenerativ

/ Funktionell 73 / 27 73 / 27 0.81

Basisdaten –

Everest II


at ACC 2010


Endpunktdefinition

–

Everest II

Sicherheit:Major Adverse Events (MAE) nach

30 Tagen

Per protocol AnalyseSuperiority Hypothese

Effektivität:Klinischer

Erfolg:

–

Freiheit

von •

Tod•

Erneuter

Mitralklappeoperation/-eingriff

wegen

Klappendysfunktion

•

Mitralinsuffizienz

>II°

nach

12 MonatenPer protocol AnalyseNon-inferiority Hypothese

MAETodSchlaganfallRe-OP inklusive

ACVB als

NotfallMyokardinfarktNierenversagenWundinfektionBeatmung

> 48hNeues

VorhofflimmernSepsisGastrointestinale

Komplikationen

mit

OPTransfusionen

>/= 2 EK´s


at ACC 2010


0 20 40 60 80 100

Primärer

Endpunkt

–

Everest II

0 20 40 60

9.6%

Katheter, n=136

Chirurgie, n=79

57.0%

Superiority Superiority HypotheseHypothese•

Pre-specified margin = 6%

•

Observed difference = 47.4%•

97.5% LCB = 34.4%

72.4%

87.8%Chirurgie, n=74

Katheter, n=134

NonNon--inferiority inferiority HypotheseHypothese•

Pre-specified margin = 31%

•

Observed difference = 15.4%•

95% UCB = 25.4%

SafetyMajor Adverse Events

30 Tage

EffectivenessEffektivität

nach12 Monaten

pSUP

<0.0001 pNI

=0.0012

*

Freiheit

von Tod, schwerer

(>II°) oder

Re-OP


at ACC 2010


UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. LIFE =Losartan

Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension StudyBakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis et al. N Engl J Med. 2001; 345: 851-860.Julius et al., Lancet 2004; 363: 2022-31

AASK

MAP < 92

Zielwert (mm Hg)

Anzahl

der

Antihypertensiva1

UKPDS

DBP < 85

ABCD

DBP < 75

MDRD

MAP < 92

HOT

DBP < 80

Studie 2 3 4

IDNT

SBP/DBP 135/85

VALUE

SBP/DBP 140/90

Anzahl Antihypertensiva

zur Erreichung des Ziel-Blutdruckes


Renale

Denervation: Rationale

Krum

et al., Eur. Heart

J. 2011; Epub

ahead

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Sympathikus-Denervation: eine uralte Story…

Results

of Bilateral Supradiaphragmatic

Splanchnicectomy

for

Arterial Hypertension

Max Minor

Peet, M.D.N Engl

J Med

1947; 236:270-277

Splanchnicectomy

for

essential hypertension; results

in 1,266 cases.

Smithwick, RH and Thompson, JE

JAMA 1953; 152: 1501


Smithwick, RH and Thompson, JE; JAMA 1953; 152: 1501

Die Sympathische Denervation

zeigt bereits nach wenigen Jahren einen Mortalitätsbenefit

gegenüber der damals

möglichen maximalem medikamentösen Therapie


Leider ist sie aber wenig verträglich…

• orthostatische

Hypotension

• Synkope

• Gangunsicherheit

• Ileus

• Übelkeit

• Impotenz


S., B., 59J., M, therapierefraktäre Hypertonie unter antihypertensiver

6-fach- Therapie, RR bei Aufnahme 153/94mmHg, D.M. Typ II, Z.n. Apoplex, BMI 32,

GFR>60ml/min.

RAO 20°


Symplicity-HTN-1: Basischarakteristik

Einschluss:

RR systolisch

> 160mmHg, mind. 3 Antihypertensiva

inkl. Diuretikum, GFR > 45ml;

Exklusion:

Schrittmacher-/Defibrillatorpatienten; Nierenarterienstenose, Z.n. PTA/Stenting Renalarterie, Patienten, die mit Clonidin, Mxonidin

oder Warfarin

behandelt wurden. Krum

et al., Lancet

2009; 373; 1275-81


Symplicity-HTN-2:Studiendesign

Esler

et al., Lancet

2010; 376:1903


Symplicity-HTN-2: Basischarakteristik

Esler

et al., Lancet

2010; 376:1903


Symplicity-HTN-2: >80% Responder

Esler

et al., Lancet

2010; 376:1903


Incompliance

verursacht zwar niedrigere direkte Pharmakakosten, aber nach 3 Jahren bereits höhere

Kosten für Hospitalisationen

Dragmir

et al., Med. Care

2010; 48: 418

59.000 Patienten aus Québec, die neu zwischen 1999-2002 auf Antihypertensive

eingestellt wurden und nachverfolgt

wurden. Compliance

war dann hoch, wenn >/=80% „Medication-possession

ratio“

(rezeptierte

Tagesdosen über Gesamtfollow-Up)

OR für CAD-Ereignise

1,07

OR für Stroke/TIA

1,13

OR für Herzinsuffizienz 1,42


Deutschland liegt vorn in der Hypertonieprävalenz, leider nicht in der stringenten

Antihyertensivaeinnahme

und -verordnung

Wolf-Maier et al., JAMA 2003; 290: 2363


Das erklärt auch die hohe Mortalität in Deutschland…

Stro

ke

Wolf-Maier et al., JAMA 2003; 290: 2363


Aber nicht nur Incompliance

sondern auch

echte Therapieresistenz

sind ein Problem in der Hypertonie-

Behandlung

…und Wegschauen hilft nicht weiter!


Die Kosten für eine Behandlung sind zwar nicht hoch, müssen aber derzeit vom anbietenden Klinikum alleine

getragen werden, da ein spezifisches DRG fehlt

Material-

und Personalkosten eingerechnet wäre eine Vergütung von

8000€

pro Behandlung

kostenneutral…

Weitere Analysen müssen dann zeigen, inwiefern dies im Vergleich zu einer alleinigen Pharmakotherapie kosteneffizient ist bezüglich Reduktion von

rezidvierenden

Krankenhausaufenthalten

wegen hypertensiver

Entgleisungen und Endorganschäden.

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