Das akute KoronarsyndromInstable Angina pectorisNicht ST Hebungsinfarkt

ST Hebungsinfarkt

Prof. Dr. H Drexler, Klinik für Kardiologie und Angiologie, MHH

Diese Powerpoint Präsentation ist nur die Basis der Vorlesung im Blockpraktikum

Innere Medizin im Jahre 2007

Der Text erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit

Mündliche oder schriftliche Prüfungen zum Thema akutes Koronarsyndrom werden sich nicht allein auf den Text dieser Powerpoint

Präsentation beschränken

Prof. Dr. H. Drexler; Klinik für Kardiologie und Angiologie, MHH (2007)

Ca. 85 000 Todesfälle im Jahr; d.h. 10% aller Todesfälle in der Bundesrepublik

Häufigste Todesursache in BRD

Prof. Dr. H Drexler, Klinik für Kardiologie und Angiologie, MHH

Myokardinfarkt

Beim Herzinfarkt gehen (definitionsgemäß)Herzmuskelzellen zugrunde und können

(anders als in anderen Organen) nicht oder nicht in nennenswerter Form ersetzt werden.

Der Verlust an Herzmuskelzellen führt chronisch zur Überlastung der noch vorhandenen Herzmuskelzellen und

schließlich zur Herzschwäche (Herzinsuffizienz)

Arteriosklerose, Plaqueerosion, Plaquerupturthrombotischer Verschluß

Koronarembolie

Vaskulitis

Koronarspasmus

hochgradige Stenose und low output

Äthiologie, Pathophysiologie des Herzinfarktes

Plaque-Ruptur:

Ruptur an „Schulter“

Inflammation (CRP)

Proteolyse(Metalloproteinase)

Phagozytose(Makrophagen)

Plaque-Ruptur:

Ruptur an „Schulter“

Inflammation (CRP)

Proteolyse(Metalloproteinase)

Phagozytose(Makrophagen)

Vulnerabler Plaque (IVUS)Vulnerabler Plaque (IVUS)

Relative Risk of Future Myocardial Infarction

Ridker et al Circulation 1999

Elevated Levels of C-Reactive Proteinat Discharge in Patients with UnstableAngina Predict Recurrent Instability

Biasucci et al Circulation 1999

Plaqueruptur mit Thrombusentwicklung (akutes Koronarsyndrom)Plaqueruptur mit Thrombusentwicklung (akutes Koronarsyndrom)

Plaqueruptur mit Thrombusentwicklung (akutes Koronarsyndrom)Plaqueruptur mit Thrombusentwicklung (akutes Koronarsyndrom)

M. Davies Heart 2000, 83: 361-366M. Davies Heart 2000, 83: 361-366

Akuter, thrombotischer Koronarverschluss durch Plaqueruptur (akuter Myokardinfarkt)Akuter, thrombotischer Koronarverschluss durch Plaqueruptur (akuter Myokardinfarkt)

Infarkthäufigkeit in Abhängigkeit vom zuvor ermittelten Stenosegrad

Das akute Koronarsyndrom: von der instabilen Angina zum Infarkt

Patient Franz S.

54 jähriger Mann, leichtes Übergewicht, Blutdruck etwas erhöht, Serum-Cholesterin nicht bekannt.

Positive Familienanamnese

Belastungs EKG 200 Watt: Arztaussage: Kerngesund

14 Tage später: Akuter Herzinfarkt

Wie ist das möglich?

Geringe Plaque in mittlerer RCA

3 Monate später: akuter Infarkt

Instabile Plaque (Lipidkern)

Instabile Plaque

Wie wird die Diagnose Myokardinfarkt gestellt ?Wie wird die Diagnose Myokardinfarkt gestellt ?Wie wird die Diagnose Myokardinfarkt gestellt ?

Symptomatik

EKG

Herzenzyme (insbesondere Troponin T oder I)

Wie wird die Diagnose Myokardinfarkt gestellt ?Wie wird die Diagnose Myokardinfarkt gestellt ?

Klinische Symptomatik

Anhaltende Angina pectoris in Ruhe(Druck, Beklemmung, Brennen retrosternal)Ausstrahlung der Beschwerden in Hals, Rücken, Abdomen oder ArmeVegetative Begleitsymptomatik(Schweißausbruch, Übelkeit, Erbrechen)Vor allem bei weiblichen Patienten an eher atypische Beschwerden denken.

Klinische Symptomatik

Anhaltende Angina pectoris in Ruhe(Druck, Beklemmung, Brennen retrosternal)Ausstrahlung der Beschwerden in Hals, Rücken, Abdomen oder ArmeVegetative Begleitsymptomatik(Schweißausbruch, Übelkeit, Erbrechen)Vor allem bei weiblichen Patienten an eher atypische Beschwerden denken.

Der akute Herzinfarkt und „atypische“ Symptomatik

• Herzinsuffizienz• klassische kurzdauernde Angina-Pectoris Anfälle• atypische Lokalisierung der Schmerzen• zentralnervöse Symptome (ähnlich wie Schlaganfall)• Furcht und Nervosität• plötzliche psychische Veränderungen, Verwirrheit• Synkope• überwältigende Schwäche• Plötzliche Magenverstimmung• Periphere Embolie

Bean WB, Lancet 1977; Masquerade of Myocardial Infarction

Symptome des Myokardinfarktes

Typische Symptome 70%

atypische Symptome 15%

Asymptomatisch 15%

Akuter Myokardinfarkt40 Minuten nach Schmerzbeginn

Akuter Vorderwandinfarkt im EKG

Akuter Myokardinfarktdirekt nach Reperfusion

Angina pectoris mehr als 30 min, Nitro resistent kombiniert mit ST Hebung in 2 Ableitungen

Laborergebnisse für Diagnose / Therapie nicht relevant wenn Symptome und ST Hebung im EKG

Troponin T positiv ausreichend für Diagnose

CK, Myoglobin etwas früher, jedoch unspezifisch

Diagnose des Herzinfarktes

AKUTES KORONARSYNDROMAKUTES KORONARSYNDROMNeueNeue Definition AHA/ASCDefinition AHA/ASC

OhneOhne ST ElevationST Elevation Mit ST ElevationMitMit ST ElevationST Elevation

Instabile AnginaInstabile Angina

NSTEMINSTEMI

MyokardinfarktMyokardinfarkt

Trop T positiv

NSTEMI: Myokardinfarkt ohne ST-Hebung

Überleben vor/während und nach ST-Hebungs Myokardinfarkt

Überleben vor/während und nach ST-Hebungs Myokardinfarkt

PrähospitalPrähospital IntrahospitalIntrahospital 1. Jahr1. Jahr

- 35 %-- 35 %35 %

- 6-10 %-- 66--10 %10 %

- 5-8 %-- 55--8 %8 %

% Über-

lebende

% Über-

lebende

Behandlungsverzögerung und Infarktgröße

Mittlere Infarktgröße(HBDH; U/l)

Lancet 1992

0

250

750

500

1000

< 75 min

Beginn der nach kausaler Therapie: Wiedereröffnung der verschlossenen Koronararterie

p< 0.001

> 75 min Placebo

Niedrigere Infarkt-Mortalität durch Verkürzung der Zeit bis zur Behandlung (GUSTO)

Stunden bis zur Behandlung

GUSTO; NEJM 1993; 329

0

2.5

7.5

5

10

Mor

talit

ä t (%

)

4.3

0 - 2

5.5

2 - 4

8.9

4 - 6

Verkürzung der Prähospitalzeit durch Aufklärungsaktion

Prähospitalzeit(Stunden)

LudwigshafenRustige et al, DMW 1992

0

1

3

2

4

1989 1990 1991 1992

Time is

muscle

Rhythmusstörungen: Kammerflimmern, VTsAV Block, Bradykardieplötzlicher Herztod

Ruptur, TamponadeSeptumruptur, VSDMitralinsuffizienzHerzinsuffizienz, kardiogener Schock

Komplikationen

Genetisches Risiko

FamilienanamneseEltern Herzinfarkt unter 65 JahreFamiliäre Hypercholesterinämie

Zukunft: Genanalyse

Vor / nach Infarkt:

Sie können etwas tun!

Lebensgewohnheiten und Risikofaktoren

Obesity(BMI ≥ 30)

Physical inactivity

Atherogenic diet

* Raucher-Entwöhnung, Nikotinpflaster

* Gründe für Rauchen ? Einfach cool,

schon Abhängigkeit, Gruppenzwang ?

* im übrigen: mein Opa raucht seit 40 Jahren

und ist über 80 Jahre geworden !

So ziemlich das dümmste Argument

Nikotin

Vor / nach Infarkt: Sie können etwas tun!

Körpergewicht

Körperliche Bewegung

Ernährung (italienisch vs.

Niedersachsen)Wer kennt seinen Blutdruck, Blutzucker, Cholesterin (LDL,HDL)

Stop mit Rauchen: HEUTE!

Einfluss von Risikofaktoren und Therapie auf Sterblichkeitsrate bei Koronaren Herzerkrankungen

E.S. Ford et al, NEJM 2007, 356:2388-98

Arteriosklerose:Lifetime Risk Management

Investiere in Deine Arterien(Schlagadern)

genauso wie in DeinePension/Rente