Name | Lorem IpsumOrt,

LOREM IPSUM

INSTITUT UND POLIKLINIK FÜR ARBEITS-, SOZIAL- UND UMWELTMEDIZIN

DIR.: PROF. DR. MED. DENNIS NOWAK

Krank durch Umwelt?

Syndrome in der Umwelt und am Arbeitsplatz

Prof. Dr. med. Dennis Nowak

SS 2012

Die / Der Studierende soll nach der Vorlesung in der Lage sein,ein gesundes Raumklima charakterisieren zu könnenGesundheitliche Vorteile und potentielle Nachteile von Klimaanlagen in der Beratung von Patienten kommunizieren zu könnenDas Vorgehen bei einer vermuteten oder sichtbaren Schimmelpilzbelastung von Arbeits- oder Wohnräumen zu organisieren Arbeitsplatzmessungen hinsichtlich der Belastung mit flüchtigen (VOC) und partikelförmigen Verbindungen grob beurteilen zu können

Umweltmedizin – Lernziele (1)

bei folgenden von Patienten vorgetragenen Krankheitssyndromen die Charakteristika zu wissen:- Sick building Syndrom- Multiple Chemikalien-Überempfindlichkeit- Chronic fatigue Syndrom- Amalgam-„Allergie“- Fibromyalgie- „allergic to everything“bei den genannten Krankheitssyndromen die schulmedizinische Abklärung vornehmen zu können, indizierte und nicht-indizierte Maßnahmen beschreiben und Patienten hierzu konkret beraten zu können

Umweltmedizin – Lernziele (2)

Umweltängste und Somatisierungsstörungen mit Umweltbezug zu erkennen und Patienten adäquat zu beratenBiomonitoring bei geeigneten umweltmedizinischen Fragestellungen indizieren und organisieren zu können biologische Effekte von „klassischen“ Umweltnoxen zu kennen Literaturquellen zu finden, mit deren Hilfe er den Abklärungsweg (ggfs. einschließlich Biomonitoring) organisieren kann:

Umweltmedizin – Lernziele (3)

- Asbest- Acrylamid- Benzol- Blei- Cadmium- Lindan- Quecksilber- Pentachlorphenol- Pyrethroide- Dioxine- Polychlorierte Biphenyle- Lösungsmittel- Weichmacher- Pestizide

Umweltmedizin – Beispiele (4)

www.rki.de (Robert-Koch-Institut)www.lgl.bayern.de (Landesamt für Gesundheit)www.dfg.de (Dt. Forschungsgemeinschaft)www.bfs.de (Bundesamt für Strahlenschutz)www.bfr.bund.de (Bundesinstitut für Risikobewertung)

Umweltmedizin – verlässliche Informationsquellen im Internet

Umweltmedizin - Studium

Umweltmedizin - Weiterbildung

Wem „gehört“ die Umweltmedizin?Hygiene – Psychologie /-somatik – Arbeitsmedizin –Naturheilverfahren – Alternativmedizin – IGEL-Leistung - gehört sie einfach abgeschafft?

Umweltmedizin - Qualitätssicherung RKI

Umweltmedizin - Verankerung

Expositionskonz.

Dauer

Selektion

Ärztliche Unters.

Methodik

Erfassung

Beruf

hoch

40 J. * 220 T. *

8 h = 70400 h

ja

ja

Toxikologie

Epidemiologie

Berufskrankheit: ja

Umwelt

niedrig

80 J. * 365 d * 24 h

= 700800 h

nein

nein

Toxikologie

Epidemiologie

Umweltkrankheit: nein

Biologische Effekte von Umwelteinwirkungen

Tod

Manifeste chronische Erkrankung

Reversible akute Erkrankung

Pathophysiologische Veränderungen ohne

Krankheitswert

Befindlichkeitsstörungen

Umweltmedizinische Syndrome

Fibromyalgie - World Trade Center cough –

Mobilfunksensitivität – Duftstoffallergie - MUPS – MCS –

Tonerkrankheit – Sick Building Syndrome – Chronic

Fatigue Syndrome – Krankheiten durch Passivrauchen

– Golfkriegssyndrom – Silicon breast implant illness –

Toxic mold syndrome (Stachybotris atra) – Building

related illness – Lärmkrankheit durch Fluglärm –

Candida-Hyersensitivitäts-Syndrom

diverse Kasuistiken und kleine Fallserien…

1. Gute Fallbeispiele sind eine wichtige Erkenntnisquelle der Medizin

- John Bostock: Naselaufen nach Heukontakt - TNT-Arbeiter in der Sprengstoffindustrie und Kollaps- Pneumonien bei Drogenabhängigen in USA- Hämangiosarkome bei Vinylchlorid-Exponierten

- Allergologie-Kasuistiken (vs. Leer-Exposition!)

- Weißbier + Croissant + Belastung → Anaphylaxie

- Löwenzahn macht Berufsasthma

2. Umweltmedizin ist gut beraten, einerseits an bewährten Prinzipien der Wissenschaft festzuhalten, sich andererseits jedoch auch für neue

erkenntnislogische Paradigmen zu öffnen

Tretter F., Dt. Ärztebl. 93 (1996) A-2136-2139

Aussagen müssen empirisch überprüfbar (auch falsifizierbar) sein.

Kritik gegenüber Kriterien exakter Wissenschaft:

Feyerabend: „Wider den Methodenzwang“Kuhn: Es gibt Erkenntnisrevolutionen, die teilweise nicht nach den Gesetzen der Rationalität verlaufen.

Ich (DN) sehe solches in der Umweltmedizin momentan nicht.

Tretter F., Dt. Ärztebl. 93 (1996) A-2136-2139

3. Gute und gut aufgearbeitete Fallbeispiele sind eine wichtige

Erkenntnisquelle der Umweltmedizin

Nanu, da ist schon wieder ein Mesotheliom bei einem beruflich und im Haushalt nicht gegenüber Asbest Exponierten

Ernst Hain, Hamburg-Harburg, 1960 ff

4. Gute Fallbeispiele folgen wissenschaftlich-publizistischen Regeln

Fast jede medizinische Zeitschrift hat ziemlich

dieselben Regeln für Fallberichte

Annahme- und Ablehnungskriterien lesen!

Good cases to report are those that involve a new disease or give insight into the pathogenesis of a disease, a possible relation between two diseases that had previously gone unnoticed, a new complication of a treatment or a new and practical approach to the diagnosis or management of a disease. …The comments section of a case report is similar in structure and intent to the discussion section of an original research article. The evidence supporting the author's assertions should be summarized. Other plausible explanations should be reviewed and refuted and any limitations to the evidence acknowledged. The implications and the relevance of the case should be pointed out. Any recommendations based on the implications of the case (i.e., for the investigation and management of similar cases) must supported by evidence.

z. B. Canadian Medical Association Journal 1996; 154: 43-45

Vorschlag zur Gliederung von umweltmedizinischen Kasuistiken

Gut dokumentierte klinische Fallbeschreibungen

(empirisch-kasuistische Forschungsmethode)

haben in der Medizin eine lange Tradition und

wesentlich zur Entwicklung des medizinischen

Fachwissens beigetragen. Sie lassen sich durch

die moderne Epidemiologie oder Toxikologie

nicht vollständig ersetzen. (Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 49 (2006) 485-486

Vorschlag zur Gliederung von umweltmedizinischen Kasuistiken

Der unerwartete, seltene und ungewöhnliche

„Fall“ fällt dabei häufig durch das Raster dieser

beiden wissenschaftlich etablierten Methoden

((Epidemiologie, Toxikologie)).

(Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 49 (2006) 485-486

5. Fallbeispiele stehen auf einer niedrigen Stufe

in der evidenzbasierten Medizin

EvidenzgradeIa Meta-Analysen randomisierter kontrollierter Studien

Ib Mindestens eine randomisierte, kontrollierte Studie

IIa Mindestens eine gut angelegte, kontrollierte Studie ohne

Randomisierung

IIb Mindestens eine gut angelegte, quasi-experimentelle

Studie

III Gut angelegte, nicht-experimentelle deskriptive

Studien (z. B. Fall-Kontroll-)

IV Berichte / Meinungen von Expertenkreisen, Konsensus-

konferenzen, klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten

V Fallserien ohne Kontrollen

Evidenzbasierte Umweltmedizin: Fallbericht

52 j. Patient mit MCS-Symptomatik, dem die Installation eines

Luftfiltergeräts Beschwerdebesserung und (reproduzierbar!)

Reduktion der Medikation sowie Wiederherstellung der

Arbeitsfähigkeit erbrachte:

Empfehlung eines solchen Geräts, da Evidenz kasuistisch

erbracht, wenngleich medizinisch-wissenschaftlich fehlend!

DN, Gutachtenpraxis 2006

6. Gute Fallbeispiele geben Anlaß zu Hypothesen, die getestet werden,

und eröffnen den Weg zu höheren Stufen der

Evidence based Medizin

7. Fallberichte: Großer Wert für Hypothesen-Generierung und Hypothesen-Testung –

aber Zeit ist vorbei, wenn Studien vorliegen- Mesotheliom östlich HH-Bergedorf- Nierenkrebs bei Druckern- Hodenkrebs-Cluster am Flughafen- Sarkoidose-Cluster bei Bundeswehr- Bluthochdruck nahe Wasserader- Asthmabesserung durch Akupunktur- MCS-Besserung durch Alternativmedizin / Psychotherapie- Leukämien nahe Kernkraftwerken- Bluthochdruck nahe Flughäfen- Befindensstörungen nahe Mobilfunkeinrichtungen- …

Was ist MCS?

Bei der multiplen chemischen Sensitivität (MCS) handelt es

sich um eine von den Betroffenen mit Chemikalien-

expositionen assoziiert erlebte Überempfindlichkeit, die

durch rezidivierende Symptome an mehreren

Organsystemen charakterisiert ist.

Die Symptome werden auf die Exposition einer Vielzahl

chemisch nicht-verwandter Stoffe zurückgeführt, deren

Konzentrationen weit unter denen liegen, die in der

allgemeinen Bevölkerung zu gesundheitlichen Störungen

führen.

„Diagnose“ einer MCS nach den Fallkriterien von Cullen (1987)

• Die initialen Symptome standen in Zusammenhang mit einer

belegbaren Expositionssituation.

• Es kommt zum rezidivierenden Auftreten der Symptome in Koinzidenz

mit bestimmten Stimuli.

• Die Symptome betreffen mehr als ein Organsystem.

• Die Symptome werden bei sehr geringen Expositionsniveaus

hervorgerufen.

• Die Symptome werden durch unterschiedliche chemische Stoffe

ausgelöst.

• Die Symptome sind durch herkömmliche Untersuchungen nicht

erklärbar.

Theorien zur Ätiologie der MCS

• Reaktion auf psychologischen Stress mit wahrnehmbaren oder

vermuteten Umweltexpositionen als Auslöser

• Platzhalter für nicht- oder fehldiagnostizierte körperliche oder

psychische Krankheiten

• Zeitgemäßes, kulturell geprägtes Krankheitsverhalten

• Biologisch/physische oder psycho-physiologische Reaktion mit

unklarem Mechanismus, z.B.:

- toxisch bedingter Toleranzverlust

- Veränderung der Riechfähigkeit

- neurogene Entzündung

- Störung der zentralen sensorischen Informationsverarbeitung

- neuronale Sensitivierung und Kindling

MCS: Provokationsstudien

37 Studien, 784 MCS-Patienten, 547 Kontrollen. Verblindung oft Problem.

In 21 Studien Geruch wahrnehmbar, 19 zeigten pos. Befunde

In 7 Studien < Geruchsschwelle: 6 negativ

“We conclude that persons with MCS do react to chemical challenges;

however, these responses uccur when they can discern differences

between active and sham substances, suggesting that the mechanism of

action is not specific to the chemical itself and me be related to

expectations and prior beliefs.“

Das-Munshi, J., et al., JACI 118 (2006) 1257-1264

Eigenes Vorgehen bei Patienten mit „Symptomatik im Sinne einer MCS“

• Von Anfang an Psyche und Soma „gleichberechtigt“

• NORMALES Vorgehen (Arzt-Patient, nicht Toxikologe-Spinner)

• Befunde sorgfältig sichten

• Internistische, allergologische etc. Diagnostik

• Biomonitoring meist schon erfolgt (Laborqualität?),

in der Regel unergiebig

• Keine rechthaberische Diskussion

• Wer heilt, hat recht

• Augen öffnen für potentielle Risiken der Alternativmedizin

• Klinik für Naturheilweisen

• Psychosomatik... zum Umgehen mit der Krankheit...

Sick Building Syndrom (1) (USA: + Toxic mold syndrome)

Viele Quellen der Innenraumluftbelastung:

Tabakrauch, Wasserschäden, mikrobielles Wachstum, schlecht

belüftete Heizgeräte, Emissionen aus Baumaterialien und Mö-

beln, Emissionen von Haushaltsaktivitäten mit –chemikalien,

Sprays, hineingelüftete Outdoor-Kontaminationen, Farben,

Pestizide, Tierepithelien, Kopieremissionen, Parfums,

Raumbeduftungsanlagen, Radon…

Franchi, M., et al., Working towards healthy air in dwellings in Europe. Allergy 61 (2006) 864-868

Sick Building Syndrom (2) (USA: + Toxic mold syndrome)

- nicht-industrielle Arbeitsplätze

- epidemiologisch operationalisierte Klassifikation

- fehlende verbindliche Definition

- Schleimhautirritation, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Unwohlsein,

Konzentrationsstörungen, Schwindel: Hintergrundprävalenz

ca. 10-25 %, bei SBS Gebäude-bezogen

Sick Building Syndrom (3) (USA: + Toxic mold syndrome)

Risikofaktor Gebäudecharakteristika:

- Leichtbauweise, Isolierung, nicht öffnende Fenster, RLT,thermischer Diskomfort, großflächige Textilauskleidung

Risikofaktor Person:

- Atopie, Asthma

- Frauen: Schlechtere Arbeitsbedingungen (Bullinger, ProKlimA):Niedrige Ausbildung, Bildschirmarbeit, ungünstigere objektiveTätigkeitsbewertung, Verdienst

- Job dissatisfaction, Monotonie, Arbeitsüberlastung, Mangelan Einflußmöglichkeiten

ProKlimA: Integrale Betrachtung gelehrt.

Procedere: Runder Tisch, Stufenmodell.

Fibromyalgie (1)

Nicht-entzündliches, generalisiertes Schmerzsyndrom

Mit Erschöpfbarkeit, Kopfschmerzen, Depression, chronisch.

Bei digitaler Palpation mit einem Druck von 4 kg/cm2 müssen an definierten Körperstellen mindestens 11 von18 Punkten schmerzhaft sein (Wolfe et al., 1990):

Hinterhaupt - subokzipitale Muskelansätze

Nacken - oberer Trapeziusanteil

Halsregion - mittlerer Anteil des m. sternocleidomastoideus

Schulter - M. supraspinatus am Ursprung v.d. Scapula

Brust - 2. Rippe Knochen-Knorpel-Grenze Sternum

Ellenbogen - Region über Epicondylus lat. humeri

Oberschenkel - Region über Trochanter major

Gesäß - Region des oberen äußeren Quadranten

Knie - Fettpolster über innerem Gelenkspalt

Fibromyalgie (2)

Nach Müller und Lautenschläger (1990) sind zusätzlich mindestens 3 vegetative Symptome zu diagnostizieren,auch müssen funktionelle Beschwerden geäußert werden

Keine definierte Krankheitsentität, Fehlgebrauch im gutachterlichen Bereich

Vermehrt psychiatrische Befunde

Überlappungen MCS, CFS

Chronic Fatigue Syndrome

Erschöpfung bereits nach geringer Belastung (körperlich, geistig)

Unspezifische Symptome wie Hals-, Kopf-, Gelenk-, Muskel-schmerzen

Vermehrtes Schlafbedürfnis, Schlafstörungen

Defizite in komplexer Informationsverarbeitung, nach Belastung kognitive Defizite

SPECT normal oder unspezifisch

Hypothesen nicht belegt: Viral, limbisch, immunologisch?

Vielfach von Psychiatern als Äquivalent zu depressiver Symptomatik gesehen.

Möglicherweise heterogen in Kausalität.

MUPS

Kipen, H.M., N. Fiedler, Environ. Health Perspect. 110, suppl. 4 (2002) 597-599

Binder, L.M., K.A. Campbell, J. Clin. Exp. Neuropsychol. 26 (2004) 369-392

Richardson, R., C.D. Engel, Neurologist 10 (2004) 18-30

Epstein, R.M., et al., Psychosomatic Medicine 68 (2006) 269-276

Spurgeon, A., et al., OEM 53 (2006) 361-366

Richardson, R., C.D. Engel, Neurologist 10 (2004) 18-30

MUPS- MUPS may be the final common manifestation of multiple etiological pathways- MUPS are strongly and consistently associated with psycho- social distress, psychiatric disorders, decreased QOL, and increased health care utilization- We recommend that physicians acknowledge uncertainty as to the causes of MUPS- The basic elements of stepped care for MUPS include routine care, collaborative care, and intensive rehabilitative care- When MUPS is suspected, mention psychiatric consultation early rather than waiting to the completion of an exhaustive negative diagnostic evaluation.

Henningsen, P., et al., Psychosomatic Medicine 65 (2003) 528-533

MUPS

MUPS, anxiety, and depression: A meta-analytic review

Meta-analytic integration confirms that the fourfunctional somatic syndromes are related (but not fully dependent on) depression and anxiety.

Forschungs- und Handlungsbedarf

Psychische und somatische Ansätze lumpen, nicht splitten

Fixierte Kausalattributionen erschweren Zugang? Also frühzeitig breite Betrachtungsweise!

Ent-Stigmatisierung psychischer Aspekte ist auchAufgabe der somatischen Medizin!

Forschungs- und Umsetzungsdefizit insbesonderein der Interaktion physical and psychosocial pathway

Evidence based Medizin

Evidence based Medizin (EBM) ist der gewissenhafte,

ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig

besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für

Entscheidungen in der medizinischen Versorgung

individueller Patienten. Die Praxis der EBM bedeutet die

Integration individueller klinischer Expertise mit der

bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer

Forschung.

(David Sackett, Hamilton, Canada)

Besser gut gelüftet als schlecht geschimmelt (UM*)Alles zu Asthma, Allergien und Schimmelpilzbelastung

Lernfälle zum Thema „Krank durch Umwelt?“

Quelle: focus.de

Übelkeit, Schwindel und Suizidgedanken (UM*) Schadstoffe, Biomonitoring und psychische Einflussfaktoren

Auch jetzt, im Winter (UM*)Allergologische Anamnese, Allergietests, Differentialdiagnostik

* UM = Umweltmedizin