3 Operativ ausschaltbare Quellen der KrampfadernInsuffizienz der Crosse, Stammvarikose der Vena saphena magna Segment I mit begleitender medialer Seitenastvarikose

Der proximale Insuffizienzpunkt des retrograden ven-sen Refluxes liegt in der insuffizienten Crosse der Venasaphena magna. Eine der unteren Schleusenklappenschirmt die tiefer liegende Stammvene vor der retrogra-den Strmung ab. Die medial liegende insuffiziente Ve-nenklappe des Schleusensegments lsst die retrogradeStrmung in den pudendalen Ast nach medial zu (Abb.3.1). Wenn eine Etage tiefer die Venenklappe des Zusam-menflusses der pudendalen Venen nicht schliet, setztsich die retrograde Strmung in die pudendalen Venennach unten fort. Es hngt von der Funktionstchtigkeitder nchsten darunter liegenden pudendalen Venenseg-mente ab, ob die nachfolgende Strmung hinten amOberschenkel in den Muskelperforansvenen versickert,oder noch eine Etage tiefer in die dorsale supragenualeVene fortgesetzt wird (Abb. 3.3). Im Bereich des Zu-sammenflusses der akzessorischen Saphena und der dor-salen supragenualen Vene entscheiden die zwei dazu-gehrigen Venenklappen, ob sich der vense Reflux aufdie akzessorische Saphena ausbreitet. Die stufenweiseAnordnung der insuffizienten Venesegmente lsst das ve-nse Blut z.B. bis in den infrapatellaren Ast fortschreiten(Abb. 3.4).

Dopplersonographie. Bei der Doppleruntersuchung fin-det man ab und zu Patienten, bei denen die Crosse derVena saphena magna eindeutig insuffizient ist. Man fin-det aber keine weiteren Ausbreitungswege am Bein. Dervense Rckfluss verursacht keine Krampfadern am Bein,ist asymptomatisch. Man findet die Veneinsuffizienz undden vensen Rckfluss zufllig bei Vergleichsuntersu-chung des anderen, betroffenen Beines. Die pathologi-sche retrograde Strmung lsst sich auf einer ganz kurzenStrecke medial erahnen, wenn man im Adduktorenbe-reich den Oberschenkel dekomprimiert (Abb. 3.1). EinigeZentimeter distal der Crosse ist die Stammvene gesundund weist keine Zeichen eines Refluxes auf.

Manchmal lsst sich der vense Reflux im Addukto-renkanal nach entsprechender Dekompression des dorsa-len Oberschenkels dopplersonographisch hinten unter-halb der Geshautfalte abhren. Nicht selten sieht manin diesem Bereich Besenreiser (Abb. 3.2).

Phlebographie. Die Phlebographie leistet keine Hilfe, dieretrograde Strmung ist kontrastarm.

Duplexsonographie. In der Duplexsonographie lsst sichder vense Reflux im ersten Stammvenensegment fest-stellen, wenn der Untersucher den entsprechenden dopp-lersonographischen Befund kennt und nach diesem Refluxgezielt sucht. Wenn der vense Reflux eindeutig ist, hat eskeinen Sinn, die Besenreiser zu verden. Die Verdungbleibt nur rezidivfrei, wenn der die Besenreiser verursa-chende vense Reflux vorher ausgeschaltet worden ist.

Die bei der Stammvarikose der Vena saphena magnaSegment I begleitende Seitenastvarikose der dorsalen su-pragenualen Vene (Abb. 3.3) und der akzessorischen Sa-phena (Abb. 3.4) kann am Oberschenkel sichtbar sein.Tasten kann man das Anprallphnomen in der Crosse unddas leichte Federn der gefllten Krampfader des stehen-den Patienten.

Valsalva-Pressversuch. Der Valsalva-Pressversuch war fr-her sicher eine gute diagnostische Hilfe. In der Zeit derdopplersonographischen Verfahren und der Kenntnisseder Rezirkulationskreise ist er jedoch obsolet. Das richtigeKriterium fr die Venenklappeninsuffizienz ist der Nach-weis der retrograden vensen Strmung in dem unter-suchten Venensegment nach der Dekompression des ab-hngigen vensen Abflussgebietes. Bei der Doppler- undDuplexuntersuchung findet man neben der insuffizientenCrosse der Vena saphena magna die retrograde venseStrmung in den benannten Venensegmenten. In der Phle-bographie besttigt sich der Kontrastmittelreflux in derCrosse. Die retrograde Strmung in den retikulren Venenist manchmal deutlich, nicht selten aber kaum sichtbar.

Mithilfe der einfachsten Untersuchungsmethode, desDopplerstiftes, kann man entlang der gesamten insuffizi-enten Strecke das nach unten rauschende Blut abhrenund bei der properativen Planung den Verlauf der zuentfernenden Venensegmente dementsprechend auf derHaut anzeichnen.

Differenzialdiagnose. Differenzialdiagnostisch muss manan alle mglichen Quellen der Insuffizienz der pudenda-len Venen denken, die auch auerhalb der Crosseninsuffi-zienz liegen wie z.B. die Insuffizienz des pudendalen Ple-xus, die Insuffizienz der prpubischen Venen, der ober-flchlichen und der tiefen epigastrischen Venen, der Venacircumflexa ilium superficialis und auch der tiefen glu-tealen Venen.

32

Stritecky, Diagnostik und Therapie der Krampfadern (ISBN 3131390417), 2004 Georg Thieme Verlag

3.1 3.2

3.3 3.4

Abb. 3.1 Stammvarikose der Venasaphena magna, Segment I, mitInsuffizienz des segmentalen pu-dendalen Venenastes, Rezirkula-tion auf dem Wege der pudenda-len Venen.

Abb. 3.2 Stammvarikose der Venasaphena magna, Segment I, mitInsuffizienz des segmentalen pu-dendalen Venenastes, Rezirkula-tion auf dem Wege einer der me-dialen Muskelperforansvenen desOberschenkels.

Abb. 3.3 Stammvarikose der Venasaphena magna, Segment I, mitInsuffizienz zweier pudendaler Ve-nensegmente und der dorsalensupragenualen Vene, Rezirkulationauf dem Wege der Crosse derVena saphena parva, InkompletteStammvarikose der Vena saphenaparva.

Abb. 3.4 Stammvarikose der Venasaphena magna, Segment I, mitInsuffizienz zweier pudendaler Ve-nensegmente, Insuffizienz zweierSegmente der akzessorischen Sa-phena und des infrapatellaren As-tes. Rezirkulation auf dem Wegeder Muskelperforansvenen desOberschenkels und der Hunter-Perforansvene.

Insuffizienz der Crosse, Stammvarikose der Vena saphena magna 33

Stritecky, Diagnostik und Therapie der Krampfadern (ISBN 3131390417), 2004 Georg Thieme Verlag

Insuffizienz der Crosse, Stammvarikose der Vena saphena magna Segment I mit begleitender lateraler Seitenastvarikose

Der proximale Insuffizienzpunkt des retrograden ven-sen Refluxes liegt in der insuffizienten Crosse der Venasaphena magna. Die tiefer liegende suffiziente Schleu-senklappe schirmt die darunter liegende Stammvene vorder retrograden Strmung ab. Eine lateral liegende insuf-fiziente Venenklappe des Schleusensegmentes lsst dieretrograde Strmung in die laterale akzessorische Venezu. Wenn eine Etage tiefer die Venenklappe der lateralenakzessorischen Vene schliefhig ist, drainiert der venseRckstrom in die 1. Perforansvene der Vena profunda fe-moris, und die unten liegende laterale akzessorischeVene bleibt unauffllig (Abb. 3.5).

Wenn die Venenklappe der lateralen akzessorischenVene nicht funktioniert, setzt sich die retrograde Strmungin die laterale akzessorische Vene fort. Abhngig von derFunktion der tiefer liegenden Venensegmente entstehtdann die Seitenastvarikose der lateralen kruralen Vene(Abb. 3.6) und auf dem Wege der insuffizienten akzessori-schen Verbindungsvene die inkomplette Stammvarikoseder Vena saphena magna (Abb. 3.7) oder die Seitenastvari-kose der ventralen supragenualen Vene (Abb. 3.8).

Der oben genannte erste Befund ist asymptomatischund nur als Zufallsbefund zu finden. Eine weitreichendeDiagnostik ist nicht notwendig. Die brigen insuffizien-ten Venenstrecken sind klinisch, dopplersonographischund phlebographisch zu prfen. Das Sehen und das Tas-ten des Anprallphnomens und der insuffizienten Venemuss gebt werden.

Valsalva-Pressversuch. Der Valsalva-Pressversuch kannbei der Bestimmung des proximalen Insuffizienzpunkteswenig hilfreich sein, wenn es in der Vena iliaca externaeine suffiziente Venenklappe gibt. Die Existenz einer Ve-nenklappe in der Beckenvene ist zwar eine Raritt, ist je-doch nicht ausgeschlossen.

Dopplersonographie. Die beste Mglichkeit, den proxi-malen Insuffizienzpunkt und den gesamten Weg derretrograden Strmung zu beurteilen, bietet die Doppler-sonographie. Nach einer Dekompression des Unterschen-

kels durch die eine Hand hat der Untersucher Zeit genugmit der zweiten Hand, die den Dopplerstift hlt, die Venezu finden und die Strmungsrichtung zu beurteilen, weildie Auffllung der Peripherie einige Sekunden dauert.

Duplexsonographie. Die Duplexsonographie eignet sichzum Klren konkreter Fragestellungen und Details, diesich aus dem klinischen und dem dopplersonographi-schen Befund ergeben. Als erste Untersuchungsmethodesollte man das Duplexgert nicht ansetzen. Der Arzt sollsich voll auf das Bein des Patienten konzentrieren undseine kranken Venen stndig vor den Augen haben. Wenner den Blick stndig auf den Bildschirm richten muss underst nach dem Fixieren des Bildes das Dopplersignal aufdem Bildschirm einschaltet, besteht die Gefahr, dass er amBein wichtige Details bersieht. Der Arzt soll zuerst seineAugen, dann die Hnde und dann die Ohren benutzen. Mitdem Dopplergert ergnzt er nur seinen Befund, den ermit den Hnden unter stndiger Sichtkontrolle erhebt. Beider Doppleruntersuchung ist das akustische Signal wich-tig, nicht das Hmotachygramm auf dem Bildschirm.

Phlebographie. Bei der Phlebographie sollte man an dielateral liegende Insuffizienz denken und das Bein so weitwie mglich nach innen drehen, damit die retrograd mitKontrastmittel gefllte laterale akzessorische Vene nichtvon dem Kontrastmittelschatten der Vena femoralis su-perfizialis berdeckt wird.

Differenzialdiagnose. Differenzialdiagnostisch muss manan alle mglichen Quellen der Insuffizienz der lateralenakzessorischen Vene denken, die auerhalb der Insuffizi-enz der Crossen liegen: Dies sind die Insuffizienz der pu-dendalen Venen, die Insuffizienz der epigastrischen Ve-nen, die Insuffizienz der Vena circumflexa ilium superfi-zialis, die Insuffizienz der iliakalen und glutealen Venen,die Insuffizienz der 1. Perforansvene der Vena profundafemoris, die Insuffizienz der Dodd-Perforansvene und dieInsuffizienz der lateralen Muskelperforansvenen desOberschenkels.

3 Operativ ausschaltbare Quellen der Krampfadern34