Klinische Ernährung in der Onkologie · von Fatigue, reduzierter körperlicher Aktivität,...

S3-Leitline der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. (DGEM) in Kooperation mit derDeutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie e.V. (DGHO), der Arbeitsgemeinschaft„Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin“ der Deutschen Krebs-gesellschaft (ASORS) und der Österreichischen Arbeitsgemeinschaft für klinische Ernährung (AKE)

Klinische Ernährung in der OnkologieS3-Guideline of the German Society for Nutritional Medicine (DGEM) in Cooperation with the DGHO,the ASORS and the AKEClinical Nutrition in Oncology

Autoren J. Arends1, H. Bertz2, S. C. Bischoff3, R. Fietkau4, H. J. Herrmann5, E. Holm6, M. Horneber7, E. Hütterer8, J. Körber9,I. Schmid10 und das DGEM Steering Committee*

Institute Die Institute sind am Ende des Artikels gelistet.

Schlüsselwörter

●" Tumor

●" Ernährung

●" Mangelernährung

●" Sarkopenie

●" Kachexie

●" Bestrahlung

●" Chemotherapie

●" Palliativbehandlung

●" Ernährungstherapie

●" Ernährungsberatung

●" Trinknahrung

●" künstliche Ernährung

Keywords

●" cancer

●" nutrition

●" malnutrition

●" sarcopenia

●" cachexia

●" radiotherapy

●" chemotherapy

●" palliative care

●" nutrition support

●" nutrition counseling

●" oral nutritional supplement

●" artificial nutrition

BibliografieDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0035-1552741Aktuel Ernahrungsmed 2015;40: e1–e74© Georg Thieme Verlag KGStuttgart · New YorkISSN 0341-0501

KorrespondenzadresseDr. med. Jann ArendsKlinik für TumorbiologieBreisacher Straße 11779106 [email protected]

Leitlinie e1

* DGEM Steering Committee: Bischoff SC, Weimann A,Adolph M, Normann K, Plauth M, Ockenga J.

Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74

Zusammenfassung!

Fragestellung: Bei Tumorpatienten führen sowohlerkrankungs- als auch therapieassoziierte Belas-tungen häufig zu einer Mangelernährung. Zentra-le klinische Probleme sind eine unzureichendeNahrungsaufnahme, eine Einschränkung der kör-perlichen Aktivität und Mobilität sowie katabolemetabolische Veränderungen im Sinne einer sys-temischen Inflammationsreaktion, die oft ge-meinsamvorliegen. Diese Leitlinie soll evidenzba-sierte Empfehlungen zur Erkennung und ggf.multimodalen Behandlung von Ernährungs- undStoffwechselstörungen bei Tumorpatienten ge-ben.Methodik: Es wurden eine systematische Litera-turrecherche sowie eine Handsuche zu Literaturüber Ernährungs- und Stoffwechelstörungen beiTumorpatienten durchgeführt. Die Ergebnissewurden in einer interdisziplinären Arbeitsgruppeaus Ärzten, Ernährungswissenschaftlern undDiätassistenten diskutiert und bewertet. Auf die-ser Basis wurden von der Arbeitsgruppe Empfeh-lungen erarbeitet, die auf der Konsensuskonfe-renz am 18. und 19. Oktober 2013 vorgestellt, dis-kutiert, z. T. modifiziert und verabschiedet wur-den.Ergebnisse:Die Leitlinie enthält 48 Empfehlungenzur klinischen Ernährung in der Onkologie. Zurfrühzeitigen Erfassung von Ernährungsstörungensollen valide Screeningverfahren eingesetzt undbei Auffälligkeiten im Screening durch ein geziel-tes Assessment ergänzt werden. Grundsätzlichsoll eine ausreichende Energie- und Eiweißzufuhrgesichert werden. Hierzu eignen sich die Linde-rung ernährungsrelevanter Symptome sowie einder individuellen Situation angemessener Einsatzprofessioneller Ernährungsberatung inkl. oralerbilanzierter Diäten (Trinknahrungen), Sondener-

Abstract!

Aim: In cancer patients, tumor- and treatment-associated factors may promote malnutrition.Inadequate food intake, diminished physical ac-tivity and metabolic catabolic derangements (sys-temic inflammation) are major clinical problems;they are often present simultaneously. This guide-line presents evidence-based recommendationsfor detection andmulti-modal treatment of nutri-tional and metabolic problems in cancer patients.Methods: This guideline is based on a systematicliterature search and hand-searches of relevantliterature by experts. Results were discussed andevaluated by a group of physicians, nutritionistsand dieticians. Clinical recommendations derivedby the group were presented, discussed, adaptedand finally adopted during a consensus confer-ence on 18–19 October 2013.Results: This guideline is composed of 48 recom-mendations dealing with clinical nutrition in can-cer patients. To detect nutritional problems early,we recommend screening for malnutrition in allcancer patients; abnormal screening should befollowed by dedicated nutrition assessment.Generally, an adequate intake of energy and pro-tein should be ensured. This may be achieved bytreatment of nutrition impact symptoms and theappropriate and if necessary escalating use of nu-trition counseling, oral nutritional supplements(ONS), tube feedings and/or intravenous nutri-tion. To improve muscle mass, nutritional careshould always be accompanied by exercise train-ing. In patients with advanced cancer, pharmaco-logical agents may be considered to improve ap-petite, muscle mass and systemic inflammation.During radiotherapy of head and neck cancersthe appropriate use of ONS or tube feedingsshould not be missed to ensure continuity of anadequate energy intake and to avoid interrup-tions of the treatment. Similarly, during antican-cer drug treatment an adequate provision of ener-

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Bucher

Textfeld

AWMF-Register-Nr. 073/006

1 Methodik!

Die vorliegende Leitlinie stellt die Aktualisierung der DGEM-Leit-linie zur enteralen [1] und parenteralen Ernährung [2] in der On-kologie dar. Sie wurde von einer Expertengruppe aus Internisten,Onkologen, Strahlenmedizinern sowie Ernährungswissenschaft-lern und Diätassistenten erarbeitet. Es handelt sich hierbei umeine S3-Leitlinie der DGEM (AWMF-Registernummer 073/006).Die Methodik ist im Leitlinienreport ausführlich beschrieben,wo sich auch die Suchstrategien und Evidenztabellen finden.Der Leitlinienreport ist über die Internetseite der Arbeitsgemein-schaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaftene.V. (AWMF) abrufbar (www.awmf.org, AWMF-Registernummerder Fachgesellschaft 073). Ein Auszug zum methodischen Vorge-hen bei der Leitlinienerstellung wurde bereits in der AktuellenErnährungsmedizin veröffentlicht [3].

2 Einleitung: Problem Mangelernährung in dernicht-chirurgischen Onkologie!

Mangelernährung, Kachexie, Sarkopenie

Patienten mit aktiver Tumorerkrankung haben häufig eine un-zureichende Nahrungsaufnahme und erleiden einen Gewichts-verlust, der erheblich sein kann. Der Gewichtsverlust ist miteiner eingeschränkten Lebensqualität und mit einer reduziertenErkrankungsprognose assoziiert.

Die Energie- und Proteinaufnahme ist bei Karzinompatienten ge-legentlich bereits in frühen Stadien, besonders ausgeprägt jedochin fortgeschrittenen, im Vergleich zu Gesunden oder gegenüberdem rechnerischen Bedarf reduziert [2, 4–6]. Parallel kommt es

zu einem z.T. erheblichen ungewollten Gewichtsverlust, der häu-fig sogar der Tumordiagnose vorausgeht [5, 7, 8]. So findet sichbei Diagnosestellung einer primär fortgeschrittenen Erkrankungbei 31–87% der Patienten ein Gewichtsverlust in Abhängigkeitvon der Tumorentität [1, 9]. Bei 15% der Fälle ist der Verlust be-reits ausgeprägt und beträgt mehr als 10% des üblichen Körper-gewichts [7]. Bei der Hälfte der Patienten, die wegen einer gas-trointestinalen Tumorerkrankung chemotherapeutisch behan-delt wurden, fand sich ein Gewichtsverlust [8] oder bestand einemanifeste Mangelernährung [10]. Patienten mit Kopf/Hals-, Öso-phagus-, Pankreas- undMagenkarzinomen sind in bis zu 85% derFälle und oft von einem besonders großen Gewichtsverlust be-troffen [1, 6]. Sowohl die Häufigkeit als auch die Schwere des Ge-wichtsverlusts korrelieren mit dem Tumorstadium [6, 9]. Nebeneiner verminderten Nahrungsaufnahme können weitere Fakto-ren wie eine systemische Inflammation und eine anhaltendeKatabolie zum Gewichtsverlust beitragen [5, 6, 11, 12]. Längs-schnittuntersuchungen zeigten für gewichtsverlierende Tumor-patienten eine eingeschränkte Prognose. Dazu zählten häufigereTherapienebenwirkungen, ein reduziertes Ansprechen auf anti-tumorale Behandlungen, eine eingeschränkte Leistungsfähigkeitund Lebensqualität sowie eine verkürzte Überlebenszeit [13].Patientenmit aktiver Tumorerkrankung haben häufig eine einge-schränkte körperliche Leistungsfähigkeit, die mit einem Verlustvon Muskelmasse einhergeht [12, 14] und einen Muskelaufbaueinschränkt. Sowohl eine niedrige Muskelmasse als auch ein re-duzierter Leistungsindex sind bei aktiver Tumorerkrankung miteiner ungünstigen Prognose und verminderter Lebensqualität as-soziiert [15–17].„Sarkopenie“ bezeichnet einen erheblichen Muskelverlust, dernicht nur im Alter auftreten kann. In der Onkologie wird „Sarko-penie“ als eine Muskelmasse unterhalb eines geschlechtsspezifi-schen Grenzwerts (5. Perzentile) definiert [18]. Die Körpermus-kelmasse wird bestimmt durch die Auswirkungen der Tumorer-

nährung bzw. intravenöser Ernährung. Jede Ernährungsbetreu-ung sollte zum Aufbau der Muskelmasse von bewegungsthera-peutischenMaßnahmen begleitet werden. Bei Patientenmit fort-geschrittener Erkrankung können medikamentöse Substanzenzur Steigerung des Appetits, zur Vergrößerung der Muskelmasseund zurMinderung der Inflammationsreaktion erwogenwerden.Während einer Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich ist frühzeitigder Einsatz von Trinknahrungen und ggf. einer Sondenernährungin Betracht zu ziehen, um den Energiebedarf zu sichern und eineUnterbrechung der Bestrahlung zu verhindern. Während einermedikamentösen Tumorbehandlung gilt analog, dass eine ausrei-chende Nahrungszufuhr gesichert werden soll, ggf. unter Anwen-dung einer enteralen und/oder parenteralen Nahrungszufuhr.Nach kurativer Tumorbehandlung werden regelmäßige körperli-che Aktivität sowie eine die Bedarfsdeckung nicht übersteigendeEnergiezufuhr empfohlen. Abhängig von der Erkrankungsprog-nose sollte auch bei unheilbar kranken Tumorpatienten auf eineausreichende Nahrungsaufnahme geachtet werden, während inder Sterbephase die Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit alleinsymptomorientiert erfolgen soll.Schlussfolgerung: Durchgehende Aufmerksamkeit für möglicheErnährungsstörungen sowie eine der jeweiligen Situation ange-messene Ernährungsbehandlung sollen Teil der Supportivbe-treuung jedes Tumorpatienten sein, um die Körperreserven, dieTherapietoleranz, den Erkrankungsverlauf und die Lebensquali-tät günstig zu beeinflussen.

gy should be ensured, if necessary by applying nutrition by ente-ral or parenteral routes. Cancer survivors should be physicallyactive and balance energy intake with requirements. Dependingon life expectancy, also in incurable cancer patients an adequatenutritional supply should be provided. However, during the dy-ing phase nutrition and fluids should only be supplied as requir-ed to alleviate symptoms.Conclusion: Supportive care of all cancer patients should alwaysinclude continuous attention to potential nutritional problemsand if necessary early and adequate nutritional support. This isaimed at improving body resources, the tolerance of anticancertreatments, the overall prognosis and the patients’ quality of life.


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krankung, die Ernährung und die körperliche Aktivität [11]. Sieist dabei ein deutlich besserer Prädiktor der Prognose als die Ge-samtkörpermasse [16].

Bei manifesten Tumorerkrankungen findet sich häufig ein syste-misches Inflammationssyndrom mit Auswirkungen auf denProtein-, Kohlenhydrat- und Lipidstoffwechsel der Leber und derperipheren Organe.

Unabhängig von der Tumorentität lassen sich bei systemischerInflammation häufig eine Insulinresistenz und eine einge-schränkte Glukosetoleranz nachweisen. Der Eiweißumsatz istmeist verändert und es kommt zu einem Verlust vonMuskelmas-se und einer gesteigerten Produktion von Akute-Phase-Protei-nen. Bei gewichtsverlierenden Tumorpatienten ist andererseitsdie Fähigkeit zur Lipidoxidation zumindest erhalten und oft so-gar gesteigert.Eine von systemischer Inflammation begleitete Mangelernäh-rung kann als „erkrankungsassoziierte“ [19] oder als „inflamma-torische“ Mangelernährung [20] bezeichnet werden und wird ineiner Reihe aktueller Definitionsvorschläge mit dem Begriff„Kachexie“ belegt [20–24].Bei Tumorpatienten finden sich über den Normbereich erhöhtesystemische Konzentrationen von proinflammatorischen Zytoki-nen (TNF-α, Interleukin 1β, Interleukin 6) und Akute-Phase-Pro-teinen, z.B. C-reaktives Protein und Fibrinogen, während Albu-minspiegel oft subnormal sind [25, 26].Eine systemische Inflammationsreaktion und die zugehörigenmetabolischen Störungen sind eng assoziiert mit der Ausbildungvon Fatigue, reduzierter körperlicher Aktivität, Appetitlosigkeitund Gewichtsverlust. Das katabole Stoffwechselsyndrom er-schwert oder verhindert einen (Wieder-)Aufbau an Körperzell-masse und ist bei Patienten mit aktiver Tumorerkrankung miteiner ungünstigen Erkrankungsprognose und verminderter Le-bensqualität assoziiert. Ein ausgeprägtes Inflammationssyndromvor Therapiebeginn bedeutet bei soliden Tumoren eine höhereposttherapeutische Rezidivrate [27].

Therapieziele und -konzepte

Eine Ernährungstherapie soll eingesetzt werden, um den Ernäh-rungszustand, die körperliche Leistungsfähigkeit, den Stoff-wechsel, die Verträglichkeit antitumoraler Therapien, die Le-bensqualität und den Erkrankungsverlauf zu verbessern oderzu stabilisieren.

Eine Besserung des Ernährungszustands und der damit assoziier-ten Erkrankungsprognose ist allerdings bei metabolisch stark ge-störten Tumorpatienten schwerer zu erreichen als bei weitge-hend normalem Stoffwechsel [13, 28].Ernährungsmaßnahmen sollen sich auf die Normalisierung, Ver-besserung oder Stabilisierung▶ der Nahrungsaufnahme sowie des Gewichts,▶ der körperlichen Leistungsfähigkeit und▶ der Stoffwechselsituationkonzentrieren. Dies schließt:▶ die Beseitigung von Behinderungen der Nahrungsaufnahme

und -absorption,▶ das Anbieten spezieller Lebensmittel und Nährlösungen, um

den Energie- sowie Substratbedarf zu decken,

▶ ein adäquates Muskeltraining,▶ ggf. den Einsatz anaboler Substanzen,▶ das Vermeiden, bzw. die ursächliche Behandlung inflammato-

rischer Prozesse▶ ggf. den symptomatischen Einsatz antiinflammatorischer

Substanzen ein.

Ernährungsinterventionen, insbesondere eine enterale odereine parenterale Ernährungstherapie sollen nur eingeleitet wer-den, wenn die erwarteten Vorteile gegenüber den Belastungendurch die Therapie überwiegen, und wenn der Patient die The-rapie wünscht.

Ein Abwägen von Vor- und Nachteilen ist die unabdingbareGrundvoraussetzung für jede medizinische Intervention. BeimThema der Ernährung konkurrieren Konzepte der Nahrung alsGrundbedürfnis, das nicht vorenthaltenwerden darf, und der Er-nährung als medizinische Therapie, für die neben Indikationenauch Kontraindikationen gelten [13]. Bei weit fortgeschrittenerunheilbarer Erkrankung kann ein Vorteil durch Ernährungsthe-rapie marginal sein oder fehlen, während Ernährungsinterven-tionen mit relevanten Belastungen und Risiken verbunden seinkönnen. Bei etwaigen Bedenken oder Einwänden gegen eine Er-nährungstherapie, besonders aber im Grenzbereich zwischenpalliativ-supportiver und palliativ-terminaler Betreuung sinddeshalb die möglichen Vorteile und die erwarteten Belastungeneingehend mit den Betroffenen zu diskutieren [29].Eine Energie- und Substratzufuhr kann die Tumorzellprolifera-tion, aber auch die Tumorsensibilität für eine Chemotherapie be-einflussen. In einer Zusammenfassung von 12 Untersuchungenmit insgesamt 224 Patienten berichteten Bozzetti und Mori, dasssich bei der Untersuchung von Zellproliferationsmarkern in Biop-siematerial in 7 der 12 Studien unter enteraler oder parenteralerErnährung Hinweise auf eine gesteigerte Tumorzellproliferationfanden [30]. Gleichzeitig erhöhte die künstliche Ernährung ineinigen Untersuchungen allerdings die Sensibilität der Tumorzel-len für eine parallel verabreichte Chemotherapie [31, 32].Angesichts fehlender klinischer Daten sollten diese Beobachtun-gen die Indikation für den Einsatz einer Ernährungstherapie al-lerdings nicht beeinflussen. Eine adäquate Ernährung des Patien-ten hat vor dem Problem des Tumorwachstums Vorrang, denneine anhaltende Mangelernährung ist assoziiert mit erhöhtenKomplikationsraten, eingeschränkten Therapieoptionen, redu-zierter Therapiewirkung und reduzierter Prognose. Die Furchtvor einem überproportional gesteigerten Tumorwachstum solltedaher nicht dazu führen, dass Tumorpatienten eine adäquate Er-nährungstherapie vorenthalten wird [9].

3 Screening und Assessment!

Empfehlung 1:

Für das Screening auf Mangelernährung, das Assessment vonErnährungssituation, Leistung und Stoffwechsel, die Ernährungs-therapie und das Monitoring onkologischer Patienten sollten injeder Institution verbindliche Regeln und personelle Zuständig-keiten festgelegt sein.(KKP; starker Konsens)


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Kommentar: Um Ernährungsstörungen rechtzeitig erkennen undzuverlässig behandeln zu können, müssen entsprechend geeig-nete Strukturen und Handlungsabläufe etabliert sein [33–36].Dies betrifft ein Screening aller onkologischen Patienten auf dasRisiko oder das Vorliegen einer Mangelernährung, eine weiterge-hende Diagnostik (Assessment) der im Screening auffälligen Pa-tienten sowie eine an der individuellen Problematik orientierteTherapie zur Prophylaxe oder Behandlung einer Mangelernäh-rung einschließlich weiterer Verlaufsbewertungen und ggf. An-passen der Ernährungstherapie [36].Es sollten unproblematisch▶ Screeningunterlagen als Hardcopy oder digital,▶ Messverfahren für ein detailliertes Assessment,▶ ein geeignetes Angebot an Kostformen und Nährstofflösungen

sowie Materialien für eine künstliche Ernährung verfügbarsein.

Die für die einzelnen Schritte zuständigen Mitarbeiter müssenausreichend geschult sein, um ein effizientes und situationsadä-quates Vorgehen zu gewährleisten, da bei Ärzten und Pflegendenin der Regel erkennbare Defizite in der Ausbildung und im Kennt-nisstand zu ernährungsmedizinischen Konzepten bestehen [37].Um den Schulungsaufwand zur Erlangung des für die unter-schiedlichen Aufgaben erforderlichen Fachwissens auf die Inzi-denz der Probleme abzustimmen, kann es sinnvoll sein, ein 2-stufiges Konzept anzustreben. So sollte das Basiswissen zur allge-meinen Problematik und zu Therapiekonzepten der Mangeler-nährung sowie zum Stellenwert, zur Durchführung und zur Be-wertung eines Screenings auf Mangelernährung bei allen Mitar-beitern vorhanden sein (Stufe 1). Die Expertise zur Durchführungund Bewertung des Assessments sowie zur Planung, Durchfüh-rung und Kontrolle der Ernährungstherapie kann sinnvoll beieiner Mitarbeitergruppe angesiedelt sein, die sich überwiegendund spezifisch mit diesen Problemen beschäftigt (Stufe 2, ernäh-rungsmedizinische Experten).Die Entwicklung und Prüfung von Strukturen zur Sicherung er-nährungsmedizinischer Maßnahmen, die auf die Prävention undBehandlung der Mangelernährung zielen, rückt zunehmend inden Fokus einzelner Arbeitsgruppen [34–42].

Kommentar: Einschränkungen der Nahrungs- und Energieauf-nahme und der körperlichen Aktivität und Leistungsfähigkeit so-wie systemische inflammatorische Einflüsse auf den Stoffwech-sel zählen zu den wichtigsten Faktoren, welche die Lebensquali-tät und Prognose bei Tumorpatienten einschränken (siehe Einlei-tung).Bei Patienten mit primär fortgeschrittener Erkrankung findetsich bei Diagnosestellung ein Gewichtsverlust bei etwa der Hälfteder Patienten, der in einem Teil der Fälle erheblich ist [7]. Bei derHälfte der Patienten, die wegen einer gastrointestinalen Tumor-erkrankung chemotherapeutisch behandelt wurden, bestandeine manifeste Mangelernährung, die in denwenigsten Fällen er-kannt wurde [10]. Diese Daten sprechen dafür, ein Screening auf

Mangelernährung bereits ab Stellung der Tumordiagnose zu be-ginnen. Bei normaler Ernährungssituation sollten Screeningun-tersuchungen in der Folge wiederholt werden, um die Entwick-lung einer Risikokonstellation und einer Mangelernährung recht-zeitig zu erfassen. Die Intervalle zwischen den Screenings sindabhängig vom Erkrankungsverlauf und der Stabilität der Ernäh-rungssituation zu wählen. Da sich die Ernährungssituation beieiner Tumorerkrankung und besonders während einer antitu-moralen Behandlung rasch ändern kann, ist das erneute Scree-ning in der Regel im Abstand von 4–8 Wochen sowie bei Thera-pieumstellungen zu empfehlen. Während eines Krankenhausauf-enthalts wird empfohlen, das Screening auf Mangelernährung inwöchentlichen Abständen zu wiederholen [33].

Kommentar: Ein Screening mit validierten Verfahren kann Tu-morpatienten mit Mangelernährung oder einem Risiko für Man-gelernährung identifizieren [43–46]. Eine rasche Einschätzungdes Ernährungszustands erfolgt zur Klärung, ob eine Mangeler-nährung oder ein Risiko für die Entwicklung einer Mangelernäh-rung vorliegen; es sollte standardisiert erfolgen und dokumen-tiert werden [33]. Der Empfehlungsgrad B wurde gewählt, dazwar prospektive Studien und Vergleiche zwischen unterschied-lichen Verfahren zur Prädiktion des Outcome vorliegen [45], je-doch keine randomisierten Daten zum Einfluss von Screening-verfahren auf den Einsatz klinischer Ressourcen und das klini-sche Outcome.Abweichungen von der normalen Nahrungsaufnahme, Körperak-tivität und Stoffwechselsituation können separat, mit unter-schiedlichen Verfahren, quantitativ, semiquantitativ oder quali-tativ und subjektiv oder objektiv erfasst werden. Um eine hoheScreeningrate zu sichern, sind eine einfache Handhabung derVerfahren, geringer Zeit- und Kostenbedarf sowie gute Korrela-tion der Screeningergebnisse mit dem klinischen Outcome zufordern. Die Nutzung validierter undweit verbreiteter Screening-instrumente, die die Bewertung mehrerer Parameter integrieren,verbessert die Vergleichbarkeit sowohl in der klinischen Praxisals auch bei klinischen Studien. Der Einsatz nicht validierter Ver-fahren ist nicht effizient und kann zur Fehlinvestition von Res-sourcen führen.Der NRS-2002 (Nutrition Risk Score) wurde für stationäre Patien-ten (ausgenommen Intensivstation) entwickelt und validiert[45]. Der daraus entwickelte Punktwert korreliert mit dem „Out-come“ der Patienten dahingehend, dass er postoperative Kompli-kationen und Krankenhausverweildauer vorhersagt. Zumindestdas zweite Kriterium ist vermutlich auch für Tumorpatienten re-levant, zumal das Tool teilweise auch explizit für diese Patienten-gruppe validiert wurde [45, 47]. Dieses Tool wird auch von dereuropäischen Fachgesellschaft ESPEN empfohlen.Der MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) ist ein beson-ders schnell durchführbares Screening-Tool, das speziell für am-bulante Patienten entwickelt und validiert wurde [47, 48].Der SGA (Subjective Global Assessment) war das erste Bewer-tungsinstrument, das in zahlreichen klinischen Studien erfolg-reich eingesetzt wurde [49]. Auch dieses Tool kann, ähnlich wieder NRS-2002, das Risiko für Komplikationen und die Kranken-

Empfehlung 2:

Um eine Beeinträchtigung der Ernährungssituation frühzeitig zuerkennen, sollen beginnend mit dem Erstkontakt regelmäßig inausreichend kurzen Abständen (zumindest alle 4–8 Wochen) einScreening des Ernährungszustands, der Nahrungsaufnahme, derkörperlichen Leistungsfähigkeit und des Schweregrads der Er-krankung durchgeführt werden(KKP; starker Konsens)

Empfehlung 3:

Für ein Screening auf Mangelernährung sollten validierte und in-ternational etablierte Instrumente wie der NRS-2002 oder MUSTeingesetzt werden.(B; starker Konsens)


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hausverweildauer vorhersagen [47]. Später wurde der SGA wei-terentwickelt und um einen Patientenfragebogen ergänzt [49].Es konnte gezeigt werden, dass auch der „Patient-generatedSGA“ (pgSGA) mit der Krankenhausverweildauer und der Ratean erneuten Klinikaufenthalten korreliert [50]. Der pgSGA bietetkeinen Vorteil gegenüber dem klassischen SGA hinsichtlich derBeurteilung des Ernährungszustands, er enthält jedoch zusätzli-che Therapieinformationen und Teile eines differenzierteren As-sessments.Weitere Verfahren sind publiziert, vor einem Einsatz muss je-doch die Validierung für die beabsichtigte Zielgruppe geprüftwerden.

Kommentar: Das Ernährungsassessment ist die umfassendeDiagnose von Ernährungsproblemen und identifiziert damit Pa-tienten, die potenziell von einer Ernährungstherapie profitieren.Das Ergebnis des Ernährungsassessments stellt die Rationale zurIndikation jeder Ernährungsintervention und damit zur Entwick-lung eines detaillierten Ernährungsplans dar [33]. Das Screeningerfolgt in der Regel als qualitative oder semiquantitative Ein-schätzung bezüglich vorgegebener Parameter; dagegen stehenfür Assessmentverfahren Objektivität und Quantifizierbarkeitim Vordergrund. Das Ernährungsassessment schließt des Weite-ren ein: die Krankengeschichte einschließlich der Ernährungs-anamnese, die aktuelle Medikation, eine körperliche Untersu-chung, Erfassung der Körperzusammensetzung (z.B. Anthropo-metrie, Bioimpedanzanalyse) und Laborwerte [33]. Wiederho-lungen des Assessments sollten sich nach der Dynamik desKrankheitsverlaufs richten und besonders auch bei Umstellun-gen der antitumoralen Therapie erfolgen.

Kommentar: Eine verminderte orale Nahrungsaufnahme sollfrühzeitig erkannt und nach Möglichkeit behoben werden. Dieseoffensichtliche Selbstverständlichkeit wird in der Praxis leidernicht durchgehend umgesetzt. Die qualitative Erfassung der Nah-rungsaufnahme beschreibt, welche Lebensmittel wie häufig ver-zehrt werden. Die quantitative Erhebung umfasst die Portions-größen, verzehrte Mengen und die stoffliche Zusammensetzungder Nahrung. Ess- und Trinkmengen können mit geringem Auf-wand semiquantitativ durch Analogskalen [51] oder Tellerdia-gramme [52] erfasst werden. Aufwendigere Verfahren ermögli-chen die detaillierte retrospektive oder prospektive Erfassungder verzehrten Lebensmittel. Retrospektiv sind u.a. 24-h-recall,diet history interview und food frequency questionnaire, pro-spektiv sind 3–7 Tage Verzehrs- oder Fotoprotokolle geeignet.Zur Berechnung der Energie- und Nährstoffzufuhr stehen Com-puterprogramme zur Verfügung. Dabei ist die in den Program-

men verwendete Nährstoffdatenbank zu berücksichtigen, umFehler durch falsche Zuordnung bzw. Auswahl von Lebensmittelnzu vermeiden. Ein 24-h-Recall der Nahrungsaufnahme erscheintfür das Erkennen einer Verminderung der normalen Nahrungs-aufnahme adäquat. Im Einzelfall kann die Erstellung eines sol-chen Protokolls schwierig oder gar nicht durchführbar sein. Indiesen Fällen sollte der Patient befragt werden, ob er wenigerals 75%, 50% oder 25% der Portionen isst, die er vor Erkrankungs-beginn üblicherweise zu sich genommen hatte [9]. Im ersten Fallhandelt es sich um eine verminderte, im zweiten um eine unzu-reichende Nahrungsaufnahme, im dritten Fall faktisch um eineNahrungskarenz.

Kommentar: Gastrointestinale Störungen können tumorbedingtsein oder durch antitumorale Behandlungen mitverursacht wer-den. Dies schließt Folgendes ein: Anorexie, Geruchs- und Ge-schmacksveränderungen, Xerostomie, Übelkeit, Erbrechen, Kau-und Schluckstörungen, defekter Zahnstatus, Mukositis oder Soor,Reflux und andere gastrointestinale Motilitätsstörungen, abdo-minelles Druckgefühl, Blähungen, Obstipation, Diarrhö, Malab-sorption, unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Infektionen,akute und chronische Schmerzen, psychologischer Distress, Fati-gue, ungünstige Zusammenstellung der Nahrung, Menge und An-richtung der Speisen [4, 53–57]. Eine optimale Behandlung die-ser Störungen hat hohe Priorität, um ungünstige Auswirkungenauf die Körperressourcen zu vermeiden. So haben Patienten, dieunter Übelkeit leiden, ein signifikant erhöhtes Risiko für Mangel-ernährung [58]. Die Nahrungsaufnahme beeinträchtigendeSymptome und Störungen können durch geeignete Maßnahmenhäufig gelindert oder beseitigt werden; angemessen sind z.B.eine Anpassung der analgetischen oder antiemetischen Medika-tion, eine diätetische Beratung sowie gezielte supportive Thera-pien [59, 60]. Darüber hinaus ist es wichtig, den Druck psycholo-gischer und sozialer Belastungen zu erkennen. Angst, Depression,Erschöpfung, familiärer und beruflicher Stress sind ernst zu neh-men und erfordern professionelle Unterstützung [12, 61].

Kommentar: Sowohl Muskelmasse [62] als auch Leistungsfähig-keit [63, 64] korrelieren mit der Erkrankungsprognose von Tu-morpatienten. Die Körpermuskelmasse kann mittels bildgeben-der Verfahren präzise bestimmt werden. Den größten Fortschrittin der Quantifizierung der Ganzkörpermuskulatur und des Fett-gewebes brachte 2004 der Vorschlag von Shen et al. [65]: Anhandvon Computertomografien, die im Rahmen der Routinediagnos-tik durchgeführt werden, lassen sich die Muskelquerschnittsflä-che und daraus extrapoliert die Gesamtmuskelmasse ermitteln,wobei als Standardbezugspunkt zumeist der dritte Lendenwirbelgewählt wird [65–68]. Alternativ kann die Muskelmasse zumin-

Empfehlung 5:

Die Nahrungsaufnahme sollte zumindest qualitativ und, wennmöglich, quantitativ erfasst werden.(KKP; starker Konsens)

Empfehlung 6:

Da unterschiedliche Ursachen die Nahrungsaufnahme beein-trächtigen können, soll vor einer ernährungsmedizinischen Maß-nahme gezielt nach beeinflussbaren Symptomen und Störungengesucht werden.(KKP; starker Konsens)

Empfehlung 7:

Zur Einschätzung der Prognose sollten Muskelmasse und Leis-tungsfähigkeit mit adäquaten Methoden bestimmt werden.(B; starker Konsens)

Empfehlung 4:

Im Screening auffällige Patienten sollen einer weitergehendenDiagnostik im Sinne eines Assessments zugeführt werden. Dazugehört die Erfassung der Nahrungsaufnahme, ernährungsrele-vanter Symptome, der Körper- und Muskelmasse, der Leistungs-fähigkeit und einer systemischen Inflammation.(KKP; starker Konsens)


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dest angenähert mithilfe der Anthropometrie (Armmuskelum-fang), DEXA oder Bioimpedanz bestimmt werden [69–71]. DaMuskelmasse und -funktion nicht immer korrelieren, sollten zu-sätzlich Leistungs- und Muskelfunktionsmessungen durchge-führt werden [72–74]. Die Leistungsfähigkeit kann global mitdem WHO/ECOG-Score eingeschätzt werden. DifferenziertereVerfahren erfassen die gesamte Tagesaktivität (z.B. Akzelero-meter) oder spezielle Fähigkeiten (z.B. Gehteste, Ergometrietes-te) [73]. Es gibt viele Parameter der Muskelfunktion, von denendie Muskelkraft am einfachsten zu messen ist (Dynamometrie)[74].

Kommentar: Die Prognose onkologischer Patienten wird u.a.durch das Ausmaß einer systemischen tumorassoziierten Inflam-mation beeinflusst [75, 76]. Der Prognosewert der Inflammationist vergleichbar mit dem der Leistungsfähigkeit [77]. Eine mittelsmodifiziertem Glasgow-Prognose-Score erfasste erhöhte syste-mische Inflammation ist mit einem verminderten Ernährungs-status und einem reduzierten Skelettmuskelindex assoziiert[78, 79]. CRP ist als Akute-Phase-Protein ein direkter und schnellreagierenderMarker der Inflammation, während der Serumalbu-minspiegel langsamer reagiert. Beide Parameter werden im mo-difizierten Glasgow-Prognose-Score kombiniert. Zahlreiche Stu-dien haben die prognostische Bedeutung dieses Scores belegt,wie in einer kürzlichen Übersichtsarbeit auf Niveau einer Meta-analyse zusammengestellt wurde [25].Kriterien des modifizierten Glasgow-Prognose-Scores (mGPS):normales C-reaktives Protein (≤10mg/l) → mGPS=0erhöhtes CRP (>10mg/l)→ mGPS=1erhöhtes CRP (>10mg/l) und erniedrigtes Albumin (<35g/l)→ mGPS=2

4 Energie- und Nährstoffbedarf!

Kommentar: Für die optimale Energie− und Nährstoffzufuhr on-kologischer Patienten gibt es keine prospektiven Studien aberetablierte Erfahrungswerte; dies gilt besonders für die aus-schließlich künstliche Ernährung. Die Bedarfszahlen aller Nähr-stoffe (Makro- und Mikronährstoffe) orientieren sich an denEmpfehlungen für Gesunde [80]. Um das besondere Risiko einerMangelernährung bei Tumorpatienten möglichst gering zu hal-ten, sollte der Ernährungsbedarf möglichst durchgehend gedecktwerden. Eine hyperkalorische Ernährung kann den Stoffwechselüberfordern, was sich an erhöhten Serumglukose- und Triglyzer-idwerten zeigt. Die Hyperglykämie gilt als „toxisch“; sie intensi-

viert entzündliche Prozesse, u.a. durch Vermittlung freier Radi-kale, und fördert die Lipogenese mit Leberverfettung. Zum Wie-deraufbau von Körpersubstanz ist bei Tumorpatienten ohne In-flammationssyndrom für eine bestimmte Zeit ein hyperkalori-sches Regime angezeigt. Dabei sollte ein Monitoring relevanterStoffwechselparameter erfolgen (Glukose, Triglyzeride, Harnstoffund Elektrolyte). Bei manifester Inflammation sollte selbst in Fäl-len einer fortbestehenden Mangelernährung nicht hyperkalo-risch ernährt werden, denn ein ausgeprägtes Inflammationssyn-drom ist mit einer Tendenz zur Hyperglykämie verbunden. Letz-tere beeinträchtigt u.a. Immunreaktionen [81–84].Aktuell wird der mögliche Vorteil einer kurzfristigen (24–48Stunden) peritherapeutischen hypokalorischen Ernährung beiTumorpatienten diskutiert. Während präklinische Daten Hinwei-se erbrachten, dass eine hypokalorische Ernährung die Ansprech-rate von Chemo- und Radiotherapie verbessern könnte [85, 86],ist zu bedenken, dass eine risikobehaftete Mangelernährung be-günstigt bzw. verstärkt werden kann. Belastbare klinische Datenzu dieser Thematik fehlen.

Kommentar: Der Ruheenergieumsatz kann im Vergleich zum be-rechneten Erwartungswert unverändert, gesteigert oder vermin-dert sein [87–90]. Bei Patienten mit gesteigertem Ruheenergie-umsatz findet sich oft eine verminderte körperliche Aktivität. Sofanden Moses et al. [91] bei bereits kachektischen Patienten mitPankreaskarzinom zwar einen erhöhten Ruheumsatz, dabei abereine reduzierte körperliche Aktivität und demzufolge einen ge-genüber Gesunden um 10% verminderten Gesamtenergieum-satz. In den letzten Lebensmonaten führt eine relative Größenzu-nahme viszeraler Organe möglicherweise zu einer weiteren rela-tiven Steigerung des Ruheenergieumsatzes [92]. In der Regelkann deshalb ein im Normbereich liegender Gesamtenergieum-satz angenommen werden.Der Ruhenergieumsatz (resting energy expenditure, REE) sollteentweder durch indirekte Kalorimetrie bestimmt oder mithilfeetablierter Formeln (z.B. nachWHO [93], Schofield [94] oder Har-ris-Benedict [95]) in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht, Körper-größe und Gewicht geschätzt werden. Der Gesamtenergieumsatz(total energy expenditure, TEE) wird durch Multiplikation desREE mit einem Faktor für die körperliche Aktivität (PAL, physicalactivity level) zwischen 1,0 und 1,5 berechnet. Für Tumorpatien-ten wird in vielen Fällen ein Faktor von maximal 1,3 angesetzt[96]. Moses et al. [91] haben in einer klinischen Studie mit fortge-schrittenem Pankreaskarzinom einen durchschnittlichen Faktorvon 1,24 ermittelt. Zur Festlegung des Aktivitätsfaktors bzw. desTEE können auch tragbare Akzelerometer bzw. ein Sensewear®

verwendet werden [97]. Die Bestimmung des TEE kann auch mitdoppelt-markiertem Wasser erfolgen. Diese Methode bleibt je-doch wegen ihrer Komplexität wenigen spezialisierten Zentrenfür wissenschaftliche Untersuchungen vorbehalten [98, 99]. Dieangemessene Tagesenergiezufuhr resultiert meist bei 25–30kcal/kg Körpergewicht und beträgt zur Stabilisierung des Körper-gewichts nur äußerst selten mehr als 30kcal/kg. Für Patienten imnormalen Gewichtsbereich können als Faustregel zur Vereinfa-

Empfehlung 9:

Bei der Ernährung von Tumorpatienten sollte sich die Zufuhr anEnergie und essenziellen Nährstoffen am individuellen Bedarforientieren und möglichst nicht über- oder unterschrittenwerden.(KKP; starker Konsens)

Empfehlung 10:

Der Gesamtenergiebedarf von Tumorpatienten ist nicht grund-sätzlich anders als der von Gesunden und sollte mit etabliertenMethoden bestimmt werden.(B; starker Konsens)

Empfehlung 8:

Zur Einschätzung der Prognose soll eine systemische Inflamma-tion anhand von C-reaktivem Protein (CRP) und Albumin im Se-rum erfasst und die Einstufung nach dem modifizierten Glasgow-Prognose-Score (mGPS) vorgenommen werden.(A; starker Konsens)


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chung folgende Annahmen zum Gesamtenergieumsatz, also desGesamtbedarfs gemacht werden [9, 100]:mobiler Patient: 30kcal/kg täglichbettlägeriger Patient: 25kcal/kg täglich.Untergewichtige Patienten haben – bezogen auf ihre Körpermas-se – häufig einen erhöhten, adipöse Patienten einen verringertenEnergieumsatz. Verringert wird der Umsatz durch einen Über-schuss an Fettgewebe. Bei adipösen Patienten sind individuelleMessungen erforderlich, und spezifische Formeln heranzuziehen[101].

Kommentar: Welche Eiweiß-/Aminosäurenzufuhr für Tumorpa-tienten optimal ist, konnte bislang nicht eindeutig geklärt wer-den. Bei Tumorpatienten findet sich häufig ein gesteigerter Ganz-körper-Eiweißumsatz [102] bzw. ein Netto-Eiweißverlust [103],sodass ein erhöhter Protein- bzw. Aminosäurenbedarf anzuneh-men ist. Als Ursache kommen Inaktivität und systemische Ent-zündungsprozesse infrage. Zur Kompensation dieser metaboli-schen Belastungen wird eine Eiweißzufuhr von 1,2–1,5g/kg KG/Tag empfohlen [104]. Als „normal“ gilt bei Gesunden ein Protein-angebot von mindestens 0,8g/Tag. Diese Angabe beruht auf älte-ren Untersuchungen zur Analyse der Stickstoffbilanzen. Eineneuere Methode, die sich der Aminosäurenoxidation bedient, lie-ferte bei gesunden Personen gegenüber den früheren Daten um30% höhere Werte und kam zu einem „Normalbereich“ 0,9–1,2g/kg [105]. Expertengruppen der europäischen Gesellschaft fürklinische Ernährung (ESPEN) sowie der Europäischen Gesell-schaft für Geriatrie (EUGMS) empfehlen nach ausführlicher Ana-lyse der vorliegenden Daten für chronisch erkrankte ältere Perso-nen eine Eiweißzufuhr von 1,2–1,5g/kg/Tag [106, 107]. Niten-berg und Raynard [55] empfehlen für Tumorpatienten ein Pro-tein/Aminosäuren-Angebot von 1,2–2,0g/kg/Tag. Es gibt keinenBeleg dafür, dass noch höhere Proteinmengen Vorteile bringen,aber ein Argument dafür wäre, dass bei Tumorpatienten vielfacheine „anabole Resistenz“ vorliegt. Darunter wird verstanden, dassdie Schwelle zur Stimulation der Proteinsynthese durch Amino-säuren gegenüber der Norm relevant erhöht ist („anabolic resis-tance“) [108]. Diese Schwelle wird durch ein hohes Protein- oderAminosäurenangebot v.a. dann überschritten, wenn gleichzeitigeine Hyperinsulinämie besteht, wie man sie durch Kohlenhydra-te herbeiführen kann [109].Im Rahmen einer parenteralen Ernährung hat bei schwer man-gelernährten Tumorpatienten eine kurzfristige Zufuhr von ca. 2g Aminosäuren/kg KG/Tag und bei weniger mangelernährten Pa-tienten eine mehrtägige bis mehrwöchige Zufuhr von ca. 1,5gAminosäuren/kg KG/Tag keine negativen Auswirkungen auf denStoffwechsel [110]. Bei normaler Nierenfunktion bestehen auchfür solche relativ hohen Proteinangebote keine Bedenken [111].Bei akuter oder chronischer Niereninsuffizienz sollte jedoch dieProtein-/Aminosäurenzufuhr nicht über 1,2 bzw. 1,0g/kg/Tag lie-gen [112].

Kommentar: Das für Tumorpatienten optimale Verhältnis Koh-lenhydrate/Fett wird klinisch nicht einheitlich beurteilt, kannaber aus pathophysiologischen Befunden hergeleitet werden.Die muskuläre Aufnahme und Oxidation der Glukose ist bei Tu-morpatienten infolge der Insulinresistenz eingeschränkt, die Uti-lisation von Fett aber normal oder gesteigert [2]. Dies spricht füreine Anreicherung von Fett im Ernährungsregime. Was den Tu-mor betrifft, so ist seine Glukoseretention vom Angebot unab-hängig [113]. Für Fettsäuren und Ketonkörper ist experimentellgezeigt worden, dass sie das Tumorwachstum eher hemmen[114]. Holm und Mitarb. fanden, dass gastrointestinale Tumorenunter einem fettreichen intravenösen Ernährungsregime zwarreichlich Glukose aufnahmen, Fettsäuren dagegen eher freisetz-ten [82, 114]. In einer randomisierten Studie anmäßig mangeler-nährten Karzinompatienten unter Chemotherapie konnte gezeigtwerden, dass das Körpergewicht, die fettfreie Körpermasse unddie Körperzellmasse bis zur 4. und 8. Behandlungswoche untereinem fettreichen Ernährungsregime einen besseren Verlauf hat-te als unter einer Standardkost [115]. Allerdings sollte das Ange-bot von essenziellen n-6-Fettsäuren den Bedarf möglichst nichtübersteigen (2,5% der Energiezufuhr [80], entsprechend ca. 0,1gLinolsäure pro kg KG pro Tag), da n-6-Fettsäuren eine systemi-sche Inflammation fördern. Fettemulsionen zur parenteralenErnährung auf alleiniger Sojaölbasis enthalten durchweg mehrLinolsäure, als es dem normalen Bedarf entspricht, sodass einZumischen von Emulsionen auf anderer Basis (z.B. MCT, Fischöl,Olivenöl) möglicherweise Vorteile bietet.

Kommentar:Mehr noch als bei Gesunden sollte bei Tumorpatien-ten darauf geachtet werden, dass eine ausreichende Zufuhr vonMikronährstoffen gesichert ist [116–119], da die Versorgung inmehrfacher Hinsicht gefährdet sein kann [120, 121]. Am ehestenwerden bei Patientenmit MalignomenMangelzustände von Vita-min D beobachtet [122] und von einigen Autoren mit der Erkran-kungsinzidenz und -prognose in Verbindung gebracht [123–126].Bei oraler und enteraler Ernährung gelten für die Zufuhr vonMikronährstoffen die DACH-Empfehlungen [80]. Die Nährstoff-gehalte von bilanzierten Diäten sollen der Diätverordnung ent-sprechen. Bei komplett parenteraler Ernährung kann die Supple-mentierung von Spurenelementen deren Abfall im Serum ver-hindern; dies betrifft besonders Mangan und Kupfer [127].Siehe auch Empfehlung Nr.46.

Empfehlung 12:

Der Fettanteil soll mindestens 35% der Gesamtenergiezufuhr be-tragen (entsprechend der allgemeinen Ernährungsempfehlungen)und kann bei Insulinresistenz oder zur Erhöhung der Energiedichteauf 50% der Nichteiweiß-Energiezufuhr erhöht werden.(C; starker Konsens 100%)

Empfehlung 13:

Die Ernährung von Tumorpatienten soll Vitamine und Spurenele-mente in Mengen enthalten, die den Empfehlungen für gesundePersonen bzw. für künstliche Ernährung entsprechen.(KKP; starker Konsens)

Empfehlung 11:

Bei Tumorpatienten kann in der Regel eine tägliche Eiweiß-/Ami-nosäurenzufuhr von 1,2–1,5g/kg KG empfohlen werden; derBedarf kann bei ausgeprägter Inflammation auch höher (bis zu2g/kg KG) liegen.(C; starker Konsens)


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5 Nahrungszufuhr und Bewegungstraining!

Kommentar:Mehrere prospektiv randomisierte Studien konntenzeigen, dass eine qualifizierte Ernährungsberatung einschließlichder Option oraler Trinknahrungen die Energie- und Proteinauf-nahme steigert sowie Komplikationen, Therapieverschiebungenund den Gewichtsverlust unter antitumoraler Behandlung ver-mindert [128–133]. Während ein systematischer Review ohneFokus auf Tumorerkrankungen zur Wirksamkeit oraler und ente-raler Supplemente Vorteile in Bezug auf das Körpergewicht unddie Mortalität nachweisen konnte [134], ist ein entsprechenderNachweis bei onkologischen Patienten bisher nicht gelungen.Einzelne Studien konnten allerdings zeigen, dass Trinknahrungendie Energie- und Eiweißaufnahme steigern sowie die Lebensqua-lität verbessern [129, 130]. Die Autorengruppe um Ravasco be-richtete sogar, dass im Rahmen einer randomisierten kontrollier-ten Studie eine die Strahlentherapie begleitende Ernährungsbe-ratung das Überleben bis 6 Jahre nach Ernährungsberatung ver-besserte [135]. Dennoch wurde diese Leitlinienempfehlung nichtmit Evidenzgrad A klassifiziert, weil die Datenlage nicht durchge-hend einheitlich ist und andere gut angelegte Studien die positi-ven Ergebnisse nicht bestätigen konnten. So konnten Baldwin etal. in einer randomisierten Studie an Patienten mit gastrointesti-nalen und Lungenkarzinomen keine Auswirkungen der oralenIntervention auf das Körpergewicht oder die Überlebenszeitnachweisen [136]. Zwei systematische Reviews untersuchtenrandomisierte kontrollierte Studien zur Wirksamkeit einer ora-len Ernährungstherapie bei mangelernährten Tumorpatientenund fanden keine belastbaren Effekte auf die Energieaufnahme,das Körpergewicht und die Mortalität [137, 138]. Zu dieser wich-tigen Thematik liegen allerdings insgesamt nur sehr wenige qua-litativ hochwertige Untersuchungen vor; dies wird u.a. dadurchoffensichtlich, dass Baldwin et al. 13 RCTs für ihre Analyse wähl-ten [137], während Balstad et al. bei einer ähnlichen Literatur-analyse lediglich 2 adäquate Studien akzeptierten [138].Die orale Nahrungsaufnahme kann durch spezifische Symptomeund Störungen des Gastrointestinaltrakts behindert sein. DieseSymptome und Störungen sollen minimiert oder kompensiertwerden [139, 140]; unter den supportiven Medikamenten wer-den in diesem Zusammenhang am häufigsten Prokinetkia, La-xanzien, Antiemetika und Antidepressiva eingesetzt [140]. DieErnährungsberatungen sollten über mindestens 30min durchge-führt werden und Themen wie Lebensmittelauswahl, Art derSpeisenzubereitung, Verteilung der Nahrungsmenge auf mehrerekleinere Mahlzeiten, Anreicherung der Speisen mit Energie- undEiweißträgern, Angebot von oralen Nahrungssupplementen(ONS, oral nutritional supplements) beinhalten. Die Umsetzungvon Ernährungsrichtlinien in praktische Ratschläge lässt sichdurch eine Standardisierung verbessern [141]. Bedacht werdenmuss aber, dass bei Stoffwechselveränderungen im Sinne einersystemischen Inflammation eine Steigerung oder sogar Normali-sierung der Nahrungsaufnahme bei Tumorpatienten als alleinigeMaßnahme zur Verhinderung eines Gewichtsverlusts nicht aus-reichend ist [137, 142].

Kommentar: Als sog. „Krebsdiäten“ werden Kostformen bezeich-net, die zu einer Besserung bzw. Heilung von Tumorleiden führensollen. Es liegen keine klinischen Studien vor, die die Wirksam-keit von „Krebsdiäten“ belegen. Dagegen besteht insbesonderebei Krebspatienten mit eingeschränkter Nahrungsaufnahme (z.B.infolge Anorexie) oder bereits vorliegenderMangelernährung einhohes Risiko für eine weitere, rasche Verschlechterung des Er-nährungszustands [143]. Die in der Laienpresse empfohlenen al-ternativen Kostformen zur Besserung bzw. Heilung von Tumor-leiden, z.B. die Makrobiotik, entbehren im Allgemeinen einerwissenschaftlich akzeptablen Beweisführung; sie gehen meistnicht von Fakten, sondern oft von falsch interpretierten Befun-den aus und sind infolgedessen häufig fehlerhaft oder zumindestspekulativ [144, 145]. Da bei Patienten häufig der Wunsch be-steht, über die Essenswahl selbst zur Eindämmung der Tumorer-krankung beizutragen, sollten diese Zusammenhänge unvorein-genommen angesprochen und für die Betroffenen nachvollzieh-bar diskutiert werden [146].Pathophysiologisch argumentieren dagegen Befürworter einerexzessiv kohlenhydratarmen Kost [147–149]. Sie berufen sichauf eine Theorie Otto Warburgs, der eine Glykolyseabhängigkeitvon Tumorzellen aufzeigte [150], und sie verweisen auf präklini-sche Daten, die über antitumorale Effekte für entsprechendeNährstoffmischungen berichteten [151–153]. Bisher liegen keineklinischen Untersuchungen vor, die eine antitumorale Wirksam-keit einer kohlenhydratarmen oder ketogenen Kost belegen; einePilotuntersuchung bei Patienten mit fortgeschrittener Tumorer-krankung zeigte eine geringe Compliance und keine relevantenÄnderungen bei Parametern der Lebensqualität [154]. Es ist zuerwarten, dass eine diätetische Glukoseverarmung von Tumor-zellen gar nicht bzw. nur schwierig zu erreichen sein wird [155].Da andererseits insbesondere bei systemischer Inflammation mitInsulinresistenz eine Glukoseintoleranz bei gleichzeitig erhalte-ner Kapazität zur Lipidverwertung besteht, kann eine fettbetonteKost in dieser Situation durchaus sinnvoll sein [114, 115]. Sieheauch Empfehlung Nr.46.

Kommentar: Bei Tumorpatienten, die keine Nahrung aufnehmen,verdauen oder absorbieren können, lässt sich der Ernährungszu-stand durch künstliche Substratzufuhr aufrechterhalten [156–158]. Dies betrifft meistens Situationen mit schwerem Darmde-fekt wie Strahlenenteritis, chronischem Ileus, Verwachsungen,Kurzdarm, Peritonealkarzinose oder Vorliegen eines Chylotho-rax. Ob künstliche Ernährung bei Patienten mit Appetitlosigkeitund intakter GI-Funktion den Ernährungszustand und den klini-schen Verlauf verbessern kann, ist nicht gezeigt worden. Ein „sys-

Empfehlung 15:

Sogenannte „Krebsdiäten“ werden nicht empfohlen. Diätvor-schriften, die die Nahrungsaufnahme bei Patienten mit (drohen-der) Mangelernährung einschränken, können potenziell schädlichsein und sollten vermieden werden.(KKP; starker Konsens)

Empfehlung 14:

Zur Steigerung der oralen Nahrungsaufnahme sollten möglichstimmer qualifizierte Ernährungsberatungen angeboten werden,inkl. einer Anreicherung der Speisen und/oder dem Angebot ora-ler Trinknahrungen.(B; starker Konsens)

Empfehlung 16:

Eine enterale oder parenterale Zufuhr von Nährlösungen sollteerfolgen, wenn eine ausreichende orale Nahrungsaufnahme –beispielsweise aufgrund erheblicher Beeinträchtigung des Gas-trointestinaltrakts – nicht erreicht werden kann.(B; starker Konsens)


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tematischer Review“ zu Studien, die vor 1993 erschienen sind,konnte keinen Vorteil einer standardmäßigen künstlichen Ernäh-rung – auch ohne Vorliegen von Ernährungsstörungen – bei Tu-morpatienten nachweisen [159]. Diese Studie schließt aber nichtaus, dass in ausgewählten Fällen von Mangelernährung, die mit-tels Beratung nicht kompensiert werden kann oder bei schwerenGI-Funktionsstörungen eine künstliche Ernährung bei Tumorpa-tienten indiziert ist. Eine unzureichende Nahrungszufuhr liegtvor, wenn für mehrere Tage eine orale Nahrungszufuhr von we-niger als 500kcal/Tag (Nahrungskarenz) oder wenn für länger als1–2 Wochen eine orale Nahrungszufuhr von nicht mehr als 75%des Bedarfes erwartet wird [9, 100]. Eine ungenügende Nah-rungsaufnahme lässt sich oft allein schon durch eine Anamneseüber die letzten 24h erfassen oder semiquantitativ einschätzen[51]. Über Effekte der enteralen Ernährung bei onkologischen Pa-tienten gibt es nur relativ wenige Daten [160]. Bozzetti folgerteaus den Ergebnissen von Studien zur enteralen Ernährung vonKarzinompatienten, dass sich der Ernährungszustand durch die-se Behandlung stabilisieren ließe, auch wenn zunächst eine Ver-schlechterung vorausgesagt war [13].

Kommentar: Bei intaktem Magendarmtrakt kann eine enteraleErnährungstherapie zumindest ebenso wirksam sein wie eineparenterale Ernährung [13]. Der Vorteil der enteralen Ernährung(EE) begründet sich aufgrund besserer Effekte hinsichtlich Darm-barriere und infektiösen Komplikationen („Prinzip physiologi-sche Ernährung“) sowie hinsichtlich der Kosten (siehe auchDGEM LL Chirurgie und Heim-EE/PE [161, 162]). Die EE kannüber nasogastrale Sonde oder perkutane endoskopische Gastros-tomie (PEG) appliziert werden [163]. Von den Patienten wirdeine PEG (perkutane endoskopisch angelegte Gastrostomie) oftbevorzugt [161]; auch war die Liegedauer einer PEG wesentlichlänger als die nasogastraler Sonden [162]. Im Übrigen ist diePEG im Hinblick auf die Entstehung einer Peritonitis und bezüg-lich der Mortalität der radiologisch platzierten Gastrostomieüberlegen [164].

Kommentar: Eine relevante Einschränkung der Nahrungsaufnah-me oder -absorption liegt vor, wenn diese innerhalb der Lebens-zeit des Betroffenen voraussichtlich zu einer unerwünschten Be-einträchtigung des Ernährungszustands, der Prognose oder derLebensqualität führt. Die Voraussetzung einer ambulanten häus-lichen parenteralen Ernährung ist im Allgemeinen die Platzie-rung eines komplett implantierbaren venösen Zugangs, wofürBroviac- bzw. Hickman-Katheter oder Portsysteme in Betrachtkommen. Unmittelbare schwere Komplikationen der Katheteran-

lage wie Blutungen, Pneumothorax oder Fehlpositionen kommenbei chirurgischem Vorgehen im Vergleich zu den perkutanenTechniken entweder nicht vor oder sind seltener; das zeigteeine Übersichtsarbeit über Publikationen aus 27 Jahren [165].Hinsichtlich weiterer Empfehlungen zu Indikation, Zugangs-wegen, Katheterpflege, Monitoring u.a. siehe DGEM-LL zurHeimernährung [162].

Kommentar:Unter dem Begriff Refeedingsyndrom fasst man eineGruppe teils lebensbedrohlicher Symptome zusammen, diedurch rasche Zufuhr normaler Nahrungsmengen nach langerZeit der Unterernährung hervorgerufenwerden können. Es spieltbei der Behandlung der Anorexia nervosa und anderer Formender Mangelernährung eine wichtige Rolle [166]. Entsprechendder NICE-Empfehlung 2006 zum Ernährungssupport bei Patien-ten mit Risiko ein Refeedingsyndrom zu entwickeln [167, 168],auf der die Evidenzklassifizierung basiert, ist folgendes Vorgehenzu empfehlen:▶ Patienten, die für mehr als 5 Tage eine geringe oder fehlende

Nahrungszufuhr hatten, sollten in den ersten 2 Tagen des Er-nährungssupports nicht mehr als 50% des Bedarfs erhalten.Danach kann die Nährstoffzufuhr bis zur Bedarfsdeckung ge-steigert werden, sofern im klinischen und biochemischenMonitoring keine Refeedingpprobleme erkennbar sind.

▶ Patienten, die ein hohes Risiko für die Entwicklung einesRefeedingsyndroms besitzen, sollten zu Beginn des Ernäh-rungssupports maximal 10kcal/kg KG/Tag erhalten. Die Stei-gerung der Nährstoffzufuhr soll langsam erfolgen, sodass dervollständige Bedarf innerhalb von 4–7 Tagen gedeckt oderüberschritten wird.

▶ In extremen Fällen (z.B. BMI <14kg/m2 oder vernachlässig-barer Nahrungszufuhr für >15 Tage) sollten zu Beginn nur5kcal/kg KG/Tag verabreicht werden. Bei diesen Patienten undsolchen, die bereits eine Herzrhythmusstörung haben oderentwickeln, sollte der Herzrhythmus kontinuierlich unter-sucht werden.

Das Kreislaufvolumen, die Flüssigkeitsbilanz und der klinischeZustand sollten engmaschig überwacht werden. Unmittelbar vorund während der ersten 10 Tage des Ernährungssupports solltentäglich 200–300mg Vitamin B1 und ein balanciertes Mikronähr-stoffpräparat supplementiert werden. Folgende Elektrolyte soll-ten, außer bei hohen Plasmaspiegeln vor Beginn des Ernährungs-supports, oral, enteral oder parenteral verabreicht werden: Kali-um (wahrscheinlicher Bedarf 2–4mmol/kg KG/Tag), Phosphat(wahrscheinlicher Bedarf 0,3–0,6mmol/kg KG/Tag) und Magne-sium (wahrscheinlicher Bedarf 0,2mmol/kg KG/Tag bei parente-raler bzw. 0,4mmol/kg KG/Tag bei oraler Verabreichung).

Empfehlung 18:

Eine langfristige künstliche Ernährung sollte bei relevanter chroni-scher Einschränkung der Nahrungsaufnahme oder -absorption alsambulante häusliche enterale oder parenterale Ernährung erfol-gen.(KKP; starker Konsens)

Empfehlung 19:

Bei über längere Zeit stark eingeschränkter oraler Ernährung solltedie enterale oder parenterale Ernährung zur Vermeidung einesRefeedingsyndroms in reduzierter Form eingeleitet und engma-schig laborchemisch kontrolliert werden.(B; starker Konsens)

Empfehlung 17:

Auch bei onkologischen Patienten soll bei ausreichender Funktiondes Verdauungstrakts die enterale der parenteralen Ernährungvorgezogen werden, wobei man zur Bedarfsdeckung auch dieKombination einsetzen kann.(KKP; starker Konsens)

Empfehlung 20:

Zum Erhalt bzw. zur Vergrößerung der Muskelmasse sollten pa-rallel zur Ernährungstherapie bewegungstherapeutische Maßnah-men angeboten und von geschultem Personal angeleitet werden.(B; starker Konsens)


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Kommentar: Zur Optimierung der Muskelkraft und Muskelfunk-tionen wird von der Europäischen Gesellschaft für Klinische Er-nährung und Stoffwechsel (ESPEN) und der Europäischen Gesell-schaft für Geriatrie (EUGMS) auch bei älteren und chronisch kran-ken Personen tägliche körperliche Aktivität oder ein Bewegungs-trainingempfohlen, daAlterungsprozesse, chronischeErkrankun-gen und Inaktivität die Antwort der Muskulatur auf anabole Sti-muli vermindern und zu muskulären Dysfunktionen führen[106, 107, 169]. Körperliche Aktivität wird deshalb als integralerTeil einesmultimodalenTherapiekonzepts zur Stärkung derMus-kelfunktionen genannt [170]. Ein Muskeltraining wirkt antiin-flammatorisch und antikatabol und ist damit potenziell antika-chektisch wirksam [171, 172]. Tierexperimentelle Untersuchun-gen zeigen für aerobes Training protektive Effekte gegenübereiner durch Anthrazykline induzierten Kardiotoxizität [173].Bewegungstrainingsprogramme werden bereits bei Patientenmit unterschiedlichen Tumoren, Stadien und Behandlungssitua-tionen erfolgreich in das therapeutische Konzept integriert [171].Zur Charakterisierung der Wirksamkeit bei Tumorpatienten lie-gen bisher allerdings nur unzureichend qualitativ hochwertigeUntersuchungen vor. So fand eine Cochrane-Arbeitsgruppe beider Suche nach randomisierten kontrollierten Studien (RCT)zum alleinigen Effekt eines Bewegungstrainingsprogramms aufdie Körpermagermasse bei erwachsenen Tumorpatienten keineentsprechende Studie [174]. Allerdings besteht bei Tumorpatien-ten ein hohes Risiko für Inaktivität [15], die durch tumorassozi-ierte Symptome und durch Therapiebelastungen gefördert wird.Symptome einer tumorassoziierten Fatigue wie Kurzatmigkeit,Tachykardie, rascher Ermüdbarkeit, ausgeprägter Schwäche unddepressiver Stimmungslage werden ebenso durch ein Bewe-gungstraining verbessert wie Parameter der Lebensqualität [175–178]. Dies gilt auch für Patienten mit unheilbarer Erkrankung[179, 180].Oldervoll u. Mitarb. berichteten 2011 über eine randomisierteStudie bei 231 Tumorpatienten zur Wirksamkeit eines Bewe-gungstrainingsprogramms, die zwar keinen Effekt auf den primä-ren Zielparameter der Fatigue ergab, wohl aber eine signifikanteVerbesserung der muskulären Leistungsfähigkeit [181]. Ähnlichberichtete ein systematischer Review von 16 RCT zur WirkungvonTrainingsprogrammenbei Patientenmit frühenTumorstadienüber eine signifikante Besserung der Muskelkraft [182]. Studienbei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung liegen zu dieserFragestellung allerdings bisher nicht vor. Eine Cochrane-Analysevon 56 RCT bei Tumorpatienten (überwiegend mit Brust- undProstatakarzinomen) fand einen günstigen Effekt von Ausdauer-training, nicht aber von Krafttraining auf die Fatigue [183].Auch postoperative Patienten [184] oder Patientenmit einer fort-geschrittenen Tumorerkrankung tolerieren ein Trainingspro-gramm [185]. Prinzipiell spricht das Nutzen/Risiko-Verhältnisdafür, Bewegungstherapieprogramme allen Tumorpatienten zuempfehlen [186]. Allerdings ist vor Beginn die Eignung des Pa-tienten für das geplante Programm zu prüfen. So müssen die kar-diovaskuläre und pulmonale Leistungsfähigkeit sowie das kar-diovaskuläre Risiko eingeschätzt und bei Verdacht auf Knochen-metastasen die Stabilität geprüft werden [178, 186]. Patienten,die früher kardiotoxische Substanzen (u.a. Anthrazykline oderTrastuzumab) erhalten haben oder die aktuell mit solchen Medi-kamenten behandelt werden, müssen vor anstrengenden Trai-ningsprogrammen möglichst mit kardiologischen Belastungstes-ten untersucht werden [186]. Insgesamt solltenwegen potenziel-ler kardio- oder nephrotoxischer Effekte anstrengende Aktivitä-ten in den ersten 24h nach einer Chemotherapie vermiedenwer-

den [178]. Bei sehr niedrigen Thrombozytenzahlen (<20×109/l)sind anstrengende Aktivitäten wegen des Blutungsrisikos, beiThrombozyten unter 50×109/l ist ein Krafttraining wegen mög-licher Blutdruckspitzen nicht angezeigt [178]. Bei ausgeprägterAnämie muss das Risiko ischämischer Komplikationen beachtetwerden; eine Neutropenie ist bei Beachtung der üblichen Hygie-neregeln dagegen keine Kontraindikation gegen ein Bewegungs-training [178].

6 Pharmakologische Substanzen!

Bei Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung und dro-hender Kachexie können Pharmaka eingesetzt werden, um denAppetit zu steigern, eine systemische Inflammation zu reduzie-ren und die Muskelmasse zu vergrößern. Diese 3 Aspekte zielenauf die zentralen Punkte in der Entstehung bzw. der Ausprägungder Tumorkachexie. Beim Einsatz solcher pharmakologischerSubstanzen müssen die häufigen unerwünschten Nebenwirkun-gen gegenüber den möglichen positiven Effekten abgewogenwerden.

Kommentar: Kortikosteroide steigern den Appetit und dasWohl-befinden; dieseWirkungen klingen jedochnachwenigenWochenab [187–189]. Aufgrund der passageren Effekte und der nicht un-erheblichen Nebenwirkungen (Immunschwäche, Insulinresis-tenz, Muskel- und Knochenabbau etc.) wurde die Empfehlungvon „soll“ auf „kann“ herabgestuft. Bei kachektischen Patientenkann der Einsatz dieser Substanzen besonders in den letzten Le-benswochen in besonderen Situationen eine Option sein.

Kommentar: Gestagene steigern den Appetit und das Körperge-wicht, nicht aber die Körpermagermasse, sondern vorwiegenddie Fettmasse und das Körperwasser, wie kürzlich in einem Coch-rane-Review bestätigt wurde [190]. Andererseits schränken rele-vante Nebenwirkungen wie Impotenz, Thromboembolien undNebenniereninsuffizienz den Einsatz ein. Zur Behandlung vonAnorexie und Kachexie sind Gestagene in Deutschland nicht zu-gelassen. Aus diesen Gründenwird die Empfehlung von „soll“ auf„kann“ herabgestuft.

Empfehlung 21:

Zur Steigerung eines eingeschränkten Appetits können bei Pa-tienten in palliativer Situation und unter Beachtung möglicherunerwünschter Wirkungen für eine auf wenige Wochen begrenz-te Zeit Kortikosteroide eingesetzt werden.(C; starker Konsens)

Empfehlung 22:

Zur Steigerung eines eingeschränkten Appetits können bei Pa-tienten in palliativer Situation und unter Beachtung möglicherunerwünschter Wirkungen Gestagene eingesetzt werden.(C; starker Konsens)

Empfehlung 23:

Cannabispräparate können zur Verbesserung des Appetits bei Pa-tienten mit Tumorkachexie und Geschmacksstörungen erwogenwerden.(C; starker Konsens)


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Kommentar: Eine randomisierte Untersuchung von 164 Krankenmit einem fortgeschrittenen Karzinom zeigte, dass Cannabis, in 2Darreichungsformen getestet, den Appetit nicht beeinflusst[191]. Eine andere randomisierte Studie zeigte dagegen, dass beiPatienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung, Anorexie undGeschmacksstörung die tägliche Gabe von 2×2,5mg Tetrahydro-cannabinol (THC) den Geschmack und den Appetit verbessernkann [192]. In dieser Untersuchung wurde THC gut vertragen, ge-genüber der Plazebogruppe traten keine vermehrten Nebenwir-kungen auf, jedoch resultierten eine bessere Schlafqualität undEntspannung [192].Cannabispräparate sind – wenn überhaupt – bei onkologischenPatienten im Vergleich schwächer appetitsteigernd als Gestagene[193]. Allerdings entwickelte sich unter Cannabis im Vergleich zueinem Gestagen seltener eine Impotenz, während andere Neben-wirkungen wie Erbrechen, Flüssigkeitsretention und zentralner-vöse Symptome unter beiden Substanzen gleich häufig auftraten[193].Cannabispräparate haben unerwünschteWirkungen auf das zen-trale Nervensystem und können Bewusstseinsveränderungen,Angstzustände und in hohen Dosen Halluzinationen auslösen.Zu den möglichen unerwünschten Wirkungen von THC als Ein-zelsubstanz gehören psychotrope Effekte, Verdauungsbeschwer-den und Herz-Kreislauf-Störungen. Die Verordnung von Canna-bispräparaten ist möglich, aber nur nach der Betäubungsmittel-verordnung.

Kommentar: Die Muskelmasse kann durch eine Förderung derProteinsynthese und/oder eine Hemmung der Proteolyse gestei-gert werden. Zu diesen Zwecken stehen endogene und exogeneAgenzien zur Verfügung. Anabole androgene Steroide (AAS) wir-ken ähnlich wie die männlichen Sexualhormone Testosteron undDihydrotestosteron. Sie erhöhen die Proteinsyntheserate, v.a. imMuskel. Allerdings haben sie unerwünschte Wirkungen wie Viri-lisierung, Wasserretention oder Nausea und die erwünschtenEffekte auf Muskelmasse und Gewicht sind schwach. Deshalbkönnen sie nicht generell empfohlen werden. Bei Patienten miteinem fortgeschrittenen Karzinom finden sich häufig erniedrigteSpiegel des freien Testosterons [194]; dies kann eine Substitutionim Einzelfall rechtfertigen, jedoch ist ein Nutzen nicht belegt.Einer randomisierten Studie zufolge war Nandrolon nicht ein-deutig wirksam, reduzierte allenfalls im Trend den Gewichtsver-lust bei Bronchialkarzinompatienten unter Chemotherapie [195].Fluoxymesteron wirkte in einer ebenfalls randomisierten Ver-gleichsstudie auf den Appetit schwächer als Megestrolazetatund Dexamethason, zeigte aber ähnlich häufig unerwünschteWirkungen [196]. In einem randomisierten Vergleich von Oxan-drolon mit Megestrolazetat resultierte das Androgen in einemVerlust von Körpergewicht und Fettmasse gegenüber der Ver-gleichsgruppe, während die Körpermagermasse in beiden Grup-pen stabil blieb [197].Eine neuere Phase-IIb-Studie zeigte, dass kleinmolekulare selek-tive Androgen-Rezeptor-Modulatoren (SARM) positive Effekteauf Muskelmasse und körperliche Leistungsfähigkeit haben[198]. SARM sind zukunftsweisende neue Substanzen, die sichinsbesondere für Kombinationsbehandlungen bei Kachexie

eignen könnten, aber die Zulassung steht in Deutschland nochaus.Myostatin ist ein von der Sklelettmuskulatur sezernierter Regu-lator aus der TGF-β-Familie, der Differenzierung und Wachstumder Muskeln hemmt. Eine Hemmung der Myostatinwirkungkann auf unterschiedlichen Wegen erreicht werden und er-scheint als interessante Option zur Behandlung einer Kachexie.Der anti-Myostatin-Antikörper AMG 745/Mu-S ist eine hoff-nungsvolle Substanz, für die in einer Phase-II-Studie gezeigt wer-den konnte, dass sie nicht nur in Mäusen, sondern auch bei Tu-morpatienten vertragen wird und die Körpermagermasse erhöht[199]. Auch hier müssen Zulassungsstudien abgewartet werden.

Kommentar: Patienten mit einem malignen Tumor weisen ofteine „anabole Resistenz“ ihrer Muskulatur auf [108, 169]. Diesbedeutet, dass zur Induktion einer Proteinanabolie die Zufuhreiner größeren Aminosäurenmenge erforderlich ist als bei meta-bolisch gesunden Personen. Zu den ursächlichen Faktoren eineranabolen Resistenz zählen ein metabolisches Syndrom, entzünd-liche Prozesse, ein hohes Lebensalter, aber auch tumorinduziertemetabolische Veränderungen. Mit der Kombination des Leuzin-metaboliten β-Hydroxy-β-Methylbutyrat mit Glutamin und Ar-ginin erreichten May et al. [200] in einer kleinen, randomisiertenStudie an gewichtsverlierenden Karzinompatienten eine Zunah-me der fettfreien Körpermasse. Dieser Studie entspricht auf demHIV-Sektor eine Untersuchung von Clark et al. mit einem gleich-artigen Effekt [201]. Eine groß angelegte Studie an 472 Tumor-kranken mit derselben Kombination scheiterte letztlich an gas-trointestinalen Unverträglichkeiten wie Nausea, Obstipation undDiarrhö [202]. Da die Daten von May et al. [200] bislang nicht be-stätigt wurden und die längerfristige Umsetzung mit Schwierig-keiten verbunden ist, ist diese Empfehlung nicht mehr als einezurückhaltende „kann“-Empfehlung.Die verzweigtkettigen Aminosäuren – und unter ihnen beson-ders Leuzin – sind bezüglich ihrer Wirkung auf die Proteinkinetikuntersucht worden. In Pilotstudienwurde gezeigt, dass ein hohesAngebot von Leuzin bei Tumorkranken und anderen Patientendie Proteinsynthese stimuliert [203, 204]. In einer randomisier-ten Studie bei Patienten mit Leberzellkarzinom verbesserte einelangfristige Supplementierung mit verzweigtkettigen Aminosäu-ren die Serumalbuminspiegel und die Lebensqualität [205]. EineSteigerung der Muskelkraft durch die verzweigtkettigen Amino-säuren ist bislang jedoch nicht gesichert [11, 206]. Ham et al. be-werteten Leuzin als alleinige Ernährungsintervention zur Prä-vention eines Muskelverlusts als wirkungslos [207].

Kommentar: Bereits 1994 wurde Insulin für die Behandlung derTumorkachexie vorgeschlagen, nachdem gezeigt werden konnte,

Empfehlung 24:

Der Einsatz von Androgenen zur Vergrößerung der Muskelmassebei Tumorpatienten wird nicht empfohlen.(C; starker Konsens)

Empfehlung 25:

Der Leuzinmetabolit β-Hydroxy-β-Methylbutyrat kann in Kombi-nation mit Glutamin und Arginin bei Tumorpatienten zum Erhaltder Muskelmasse eingesetzt werden.(C; starker Konsens)

Empfehlung 26:

Zur Verbesserung der Körperreserven kann bei Patienten mitTumorkachexie Insulin in Kombination mit anderen Ernährungs-maßnahmen erwogen werden.(C; Konsens%)


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dass es in Kombination mit parenteraler Ernährung die Muskel-proteinsynthese und die Eiweißbilanz bei postoperativen Tumor-patienten verbessern kann [208].Da bei Patienten mit Tumorkachexie zum einen die Körperfett-masse mit der Überlebensprognose korreliert und zum anderendie Fettreserven bei fortschreitender Kachexie aufgebrauchtwerden [209, 210], wurde ein Vorteil für eine antilipolytischeTherapie postuliert [211].In einer prospektiv randomisierten Studie an 138 Patienten mitvorwiegend fortgeschrittenen GI-Tumoren konnten Lundholmund Mitarb. zeigen, dass Insulin (0,11±0,05 Einheiten/kg/Tagüber 193±139 Tage) in Kombination mit palliativem Support(antiinflammatorische Behandlung mit Indomethacin, Präven-tion der Anämie mit rekombinantem Erythropoetin und indivi-dueller ernährungsmedizinischer Behandlung mit oraler Trink-nahrung bzw. parenteraler Ernährung) im Vergleich zur Kontroll-gruppe ohne Insulin die Kohlenhydrataufnahme und die Körper-fettmasse – aber nicht die lean body mass – erhöhte und dieÜberlebenszeit signifikant verlängerte [211]. Tumormarker-Un-tersuchungen in dieser Studie erbrachten keine Hinweise dafür,dass durch die Insulintherapie das Tumorwachstum stimuliertwurde. Eine ausreichende Zufuhr an Kohlenhydraten muss aller-dings sichergestellt werden. Da die Studienlage auf diese eineStudie limitiert ist, wurde eine „C-Empfehlung“ gegeben.Bei der Bewertung der Peptidhormone Insulin, Wachstumshor-mon (GH) und Insulin-like Growth Factor 1 (IGF-1) sind theoreti-sche Erwägungen und präklinische Befunde zu beachten. Insulin,GH und IGF-1 wirken anabol und steigern die Muskelmasse[212]. Andererseits finden sich Rezeptoren für Insulin und IGF-1auf Tumorzellen und vermitteln fördernde Effekte auf die Tumor-zellproliferation [213, 214]. Gegen den IGF-1-Rezeptor gerichteteStrategienwerden sogar als mögliche antitumorale Konzepte dis-kutiert [214, 215]. Wegen dieser Bedenken wurden Untersu-chungen zum Einsatz von Wachstumshormon und IGF-1 in derBehandlung des Muskelverlusts bei Tumorpatienten bisher nichtdurchgeführt. Rekombinantes Wachstumshormon (Serostim®,Somatotropin aus rDNA) ist in den USA für die Behandlung desAIDS-assoziierten Muskelverlusts (muscle wasting) zugelassen,darf allerdings nicht bei Tumorpatienten eingesetzt werden(www.serostim.com).Andererseits erscheint angesichts umfangreicher epidemiologi-scher Daten eine klinisch relevante Steigerung der Tumorentste-hung durch eine Insulintherapie [216] oder durch eine langfristi-ge Behandlung mit Wachstumshormonen [217] unwahrschein-lich. Auch wenn Insulin und IGF-1 das Tumorzellwachstum sti-mulieren können, so ist es denkbar, dass im Hinblick auf die kli-nische Gesamtsituation bei Patienten mit fortgeschrittener Man-gelernährung solche Effekte von einer durch Insulin induziertenVerbesserung der metabolischen Stoffwechsellage mit Auswir-kungen auf die Energiebilanz und die Körperreserven überwogenwerden [211].Das gastrale und pankreatische Peptid Ghrelin ist ein Ligand füreinen Rezeptor, der die Abgabe von GH in der Hypophyse regu-liert; gleichzeitig stimuliert Ghrelin den Appetit und die Nah-rungsaufnahme bei Gesunden und Tumorpatienten [218]. Daskleinmolekulare orale Ghrelinanalog Anamorelin verbesserte in2 Phase-3-Studien den Appetit, das Körpergewicht und die Kör-permagermasse [219]. Eine Zulassung der Substanz steht aller-dings noch aus.

Kommentar: Die pathogenetische Rolle und die Behandelbarkeitder systemischen Inflammation bei Tumorpatienten sind inÜbersichtsarbeiten dargestellt worden [12]. NSAR (z.B. Indome-thacin 100mg oder Ibuprofen 1200mg oder Celecoxib 400mg)können bei Karzinompatienten das Körpergewicht, die physischeLeistungsfähigkeit und Entzündungsparameter verbessern [220].In einer randomisierten Studie konnte gezeigt werden, dass In-domethacin (ähnlich wie Prednisolon) in einem Kollektiv vonunterernährten Tumorpatienten mit metastasierten soliden Tu-moren die Überlebenszeit verlängert [221, 222]. Nebenwirkun-genwie GI-Blutung, Niereninsuffizienz und Thrombozytenaggre-gationshemmung sind in Betracht zu ziehen [223].

Kommentar: Fischöl bzw. die darin enthaltenen langkettigenOmega-3-Fettsäuren (n3-FS) verringern in Dosen zwischen 2und 6g/Tag die systemische Entzündungsreaktion, was sich ineiner Absenkung inflammatorischer Marker wie CRP, IL-6, CRP/Albumin-Quotient und des Ruheenergieumsatzes zeigt [224–226]. In einer Reihe relativ kleiner Studien mit z.T. methodischenEinschränkungen wurden eine Zunahme des Appetits, der Ener-gieaufnahme, des Körpergewichts und der fettfreien Körpermas-se bzw. der Muskelmasse [224, 225, 227–229] berichtet. Die ein-drucksvollsten Daten stammen von Sanchez-Lara et al. DieseGruppe konnte in einem randomisierten plazebokontrolliertenDesign bei 92 Patienten mit fortgeschrittenem Lungenkarzinomwährend einer Chemotherapiebehandlung zeigen, dass ein Trink-supplement mit Omega-3-Fettsäuren das Körpergewicht, dieMagermasse sowie Symptome von Anorexie, Fatigue und neuro-pathischen Beschwerden verbesserte [229].Weitere Berichte beschreiben eine Zunahme der körperlichenAktivität [91], ein besseres Ansprechen auf eine Chemotherapie[230] und sogar eine Verlängerung der Überlebenszeit [231].Günstige Wirkungen wurden in den letzten Jahren insbesonderefür die Verabreichung von Omega-3-Fettsäuren begleitend zueiner antitumoralen Therapie berichtet [232] mit Verbesserun-gen der Lebensqualität und der körperlichen Leistungsfähigkeit[233], von Appetit, Energie- und Eiweißaufnahme und der Kör-permagermasse [229] bzw. des Körpergewichts [227] und derAnsprechraten auf die Chemotherapie [230].Diesen Untersuchungen stehen allerdings mehrere große rando-misierte Studien mit jeweils 200–518 Patienten gegenüber, diekeine Vorteile für die Einnahme von n3-FS beobachten konnten[234–236]. Zwei von 3 systematischen Reviews zur Wirksamkeitvon Fischöl oder n3-FS zur Behandlung der Tumorkachexieschlossen mit der Aussage, dass die vorliegende Datenlage unzu-

Empfehlung 27:

Bei kachektischen Tumorpatienten, die gleichzeitig eine Schmerz-therapie benötigen, kann die Gabe von nichtsteroidalen Anti-rheumatika (NSAR) erwogen werden, um dadurch möglicher-weise auch Gewicht und Leistungsfähigkeit zu verbessern.(C; starker Konsens)

Empfehlung 28:

Patienten mit Tumorkachexie kann zur Verbesserung systemi-scher Inflammationsmarker, des Appetits, der Nahrungsaufnah-me, des Körpergewichts und der Lebensqualität Eicosapentaen-säure (EPA; 1,5–2,5g; auch als Bestandteil von Fischöl) verab-reicht werden.(C; starker Konsens)


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reichend für eine Empfehlung ist; beide Übersichten konnten je-doch klinische Untersuchungen, die nach 2010 erschienen, nichteinschließen [237, 238]. Eine weitere systematische Übersichtbewertete nicht nur RCTs, sondern auch kontrollierte Studienund schlussfolgerte, dass die Einnahme von pro Tag zumindest1,5g langkettiger n3-FS den Appetit, das Körpergewicht und dieLebensqualität verbessert [239]. Zu einem ähnlich günstigen Er-gebnis kommt die systematische Übersicht, die sich allein aufStudien zur chemo-/radiotherapiebegleitenden Supplementie-rung von n3-FS konzentriert [232].Den erwünschten Wirkungen von Fischöl stehen Compliance-Probleme bei der Einnahme [240] gegenüber. Fischöl- bzw. n3-FS-Präparate werden geschmacklich nur begrenzt toleriert undkönnen in sehr hohen Dosen die Blutgerinnung beeinträchtigen.Aufgrund der nicht einheitlichen Datenlage wurde die Empfeh-lung als „C-Evidenz“ eingestuft.

Kommentar: In einer Übersichtsarbeit ist für Glutamin eine gene-relle Indikation bei Tumorpatienten postuliert worden [241]. Diederzeitige klinische Datenlage zur Prävention oder Behandlungeiner Mangelernährung bei onkologischen Patienten ist jedochunzureichend. Für Glutamin wurde eine besondere Rolle bei derBehandlung einer Reihe schwerer Erkrankungen vermutet, da dieextrazelluläre Glutaminkonzentration höher ist als die aller an-deren Aminosäuren. Sowohl Zellen der Darmschleimhaut, derLeber, des zentralen Nervensystems und des Immunsystems ver-stoffwechseln Glutamin mit hoher Rate und bei kritisch Krankensinken Glutaminspiegel z.T. deutlich ab. Es ist allerdings nichtnachgewiesen, dass diese Veränderungen der Serumspiegel Aus-druck einer Mangelsituation sind [242]. Andererseits nehmenauch Tumorzellen Glutamin mit hoher Stoffwechselkapazität auf[243] und eswurde spekuliert, dass Glutamin in Tumorzellenwe-sentlich zur Stabilisierung des Intrazellulärmilieus gegen eineÜbersäuerung beiträgt [244].Eine intravenöse Glutaminzufuhr zur Senkung der postoperati-ven Infektionsrate wird bei mangelernährten chirurgischen Pa-tienten empfohlen, die unzureichend enteral ernährt werdenkönnen [161]. Bei parenteral ernährten kritisch Kranken konnteeine parenterale Glutamingabe von <0,5g/kg/Tag die Kranken-hausmortalität reduzieren [245], während für höhere Dosierun-gen negative Auswirkungen berichtet wurden [246]. Glutaminwurde in einigen Untersuchungen bei Tumorpatienten in einerKombination mit dem Leuzinmetaboliten β-Hydroxy-β-Methyl-butyrat und Arginin eingesetzt; die entsprechenden Daten wer-den unter Punkt Nr.25 besprochen. Klinische Daten zur Behand-lung der Tumorkachexie mit Gutamin liegen nicht vor. Angesichtsder physiologischen Bedeutung von Glutamin für eine Vielzahlvon Stoffwechselwegen wurde vor einer nicht durch Studien ab-gesicherten langfristigen Glutaminsupplementierung gewarnt[247].Für die intravenöse Gabe weiterer Substrate wie Arginin, Taurin,verzweigtkettige Aminosäuren oder langkettige Omega-3-Fett-säuren fehlen klinische Wirksamkeitsnachweise.

Kommentar: Für zahlreiche Substanzen wurde eine appetitstei-gernde Wirkung postuliert.Für Zink [248] und den Serotoninantagonisten Cyproheptadin[249] konnte in klinischen Studien keine Wirksamkeit nachge-wiesen werden. Für pflanzliche Bitterstoffe und für den Einsatzvon Antioxidanzien liegen keine aussagekräftigen klinischen Stu-dien vor.Die Wirkung des gastralen Peptids Ghrelin auf Nahrungsaufnah-me und Appetit wurdemehrfach in klinischen Studien belegt, dieWirkung ist allerdings nur kurzfristig und die Praktikabilität auf-grund der parenteralen Applikation eingeschränkt [250, 251].Das orale Ghrelinanalog Anamorelin stimuliert den Appetit undfördert die Gewichtszunahme in randomisierten klinischen Stu-dien [219, 252], aber eine Zulassung für Deutschland steht aus.Neben nicht steroidalen Antirheumatika und Eicosapentaensäu-re können auch Inhibitoren proinflammatorischer Zytokine wieAnti-Interleukin-6-Antikörper [253, 254], JAK1/2-Inhibitorenwie Ruxolitinib [255] sowie der TNF-α-Inhibitor Thalidomid [256–258] die für die Tumorkachexie wichtige Inflammation antago-nisieren [12, 259]. Während Thalidomid mit erheblichen uner-wünschten Wirkungen assoziiert ist [256], scheint Ruxolitinibnur eine sehr geringe Toxizität aufzuweisen [255]. Für keine die-ser Substanzen ist die Datenlage allerdings ausreichend für eineEmpfehlung; in keinem Fall liegt eine Zulassung zur Behandlungder Tumorkachexie vor.DesWeiterenwurdenMelatonin [260–262], Proteasomeninhibi-toren [263], ATP-Infusionen [264, 265], IL-15-Agonisten [266],Carnitin [267] und der MEK-Inhibitor Selumetinib [268] für dieBehandlung der Kachexie vorgeschlagen. Für keine dieser Sub-stanzen gibt es eine ausreichende klinische Datenlage, die zumaktuellen Zeitpunkt eine Empfehlung begründen könnte.

7 Ernährung und Radiotherapie!

Kommentar: Eine Radiotherapie im Kopf-Hals-Ösophagusbereichführt durch die erzeugte Mukositis zu einer verminderten Nah-rungsaufnahme mit nachfolgendem und z.T. erheblichem Ge-wichtsverlust bei bis zu 80% der Patienten [42, 131, 269–277].Regelmäßige, intensive und individuell abgestimmte Ernäh-rungsberatung v.a. bei Patienten mit oberen gastrointestinalen

Empfehlung 30:

Abgesehen von Steroiden (Nr.21), Gestagenen (Nr.22), Cannabi-noiden (Nr.23), Methylbutyrat (Nr.25), Insulin (Nr.26), nicht ste-roidalen Antirheumatika (Nr.27), Eicosapentaensäure (Nr.28) so-wie supportiven Magen-Darm-Therapeutika (siehe Nr.14) könnenkeine Empfehlungen für weitere appetitsteigernde Substanzengegeben werden.(C; starker Konsens)

Empfehlung 31:

Patienten mit Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich sollen eine indivi-duelle Ernährungsbetreuung (A) und – bei unzureichender Nah-rungsaufnahme trotz Ernährungsberatung – eine Supplementie-rung mit Trinknahrung erhalten (B), um den Energiebedarf zu si-chern, das Gewicht zu verbessern und um eine Unterbrechung derBestrahlung zu verhindern.(starker Konsens)

Empfehlung 29:

Die supplementierende Gabe von Glutamin zur Behandlung einerMangelernährung oder Kachexie bei onkologischen Patientenwird nicht empfohlen.(C; starker Konsens)


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Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren sind die wichtigsten und effek-tivsten ernährungstherapeutischen Maßnahmen.Eine Metaanalyse belegte, dass bei Patienten während einerStrahlentherapie Trinknahrungen signifikant die Energieaufnah-me steigern [278]. Für den Einsatz gezielter Ernährungsberatungeinschließlich ggf. von Trinknahrungen konnten in mehrerenrandomisierten, kontrollierten Studien signifikant günstigere Er-gebnisse für das Körpergewicht, den Ernährungsstatus und dieLebensqualität gezeigt werden [128–130, 270, 279]. Zwei pro-spektiv kontrollierte Studien [131, 275] sowie mehrere retro-spektive Analysen [42, 271, 274, 276, 280] berichteten ebenfallsüber ein signifikant besseres Körpergewicht bei radioonkologi-schen Patienten, die eine individuelle Ernährungsbetreuung er-hielten. Bisher ist weiterhin offen, ob die Einnahme von Trink-nahrungen unabhängig von einer individuellen Ernährungsbe-treuung klinische Parameter beeinflussen kann [281].Ravasco et al. beobachteten darüber hinaus in einem prospekti-ven 3-armigen Design sowohl bei Patientenmit kolorektalen Kar-zinomen [130] als auch mit Kopf-Hals-Tumoren [129], dass eineintensive Ernährungsberatung und -betreuung einschließlichTrinknahrungen zwar ähnlich wie eine alleinige Supplementie-rung mit einer eiweißreichen Trinknahrung zu einer signifikantgesteigerten Energie- und Proteinaufnahme und Lebensqualitätim Vergleich zur Ad-libitum-Zufuhr führte. In der posttherapeu-tischen Phase 3 Monaten nach Abschluss der Radiotherapie pro-fitierte jedoch nur noch die initial intensiv ernährungsbetreuteGruppe. Interessanterweise ergab sich für die während der Be-strahlung intensiv beratene Gruppe in der Nachbeobachtungüber im Median 6,5 Jahre ein signifikant besseres medianes Ge-samtüberleben [135]. Eine systematische Übersicht zur Ernäh-rungsbetreuung von Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren währendeiner Radio- oder Radiochemotherapie analysierte 10 randomi-siert kontrollierte Studien und fand günstige Effekte einer indivi-duellen Ernährungsberatung auf den Ernährungsstatus und dieLebensqualität, während eine isolierte Wirkung von oralen Sup-plementen oder Sondenernährung nicht zu sichern war [282].Alle Patienten mit geplanter Bestrahlung des Gastrointestinal-trakts oder der Kopf-Hals-Region sollen deshalb konsiliarischvom Ernährungsteam gesehen und ggf. mitbetreut werden[283, 284]. Die Leitlinie der Clinical Oncological Society of Austra-lia empfiehlt für Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren während derBestrahlung wöchentliche Kontakte mit einer Diätassistentinund Kontrollen alle 2 Wochen für zumindest 6 Wochen nach Ab-schluss der Bestrahlung [283]. Ist eine Ernährungsbetreuung er-forderlich, so soll sie frühzeitig erfolgen und bei unzureichenderNahrungsaufnahme um eine Supplementierung mit oralenTrinknahrungen [42, 128–130, 270, 271, 279] oder – v.a. bei Be-strahlungen im Kopf-Hals-Bereich – über enterale Ernährungs-sonden [271, 273–276, 280, 285] ergänzt werden.Diese Empfehlungen werden nicht eingeschränkt durch eine se-kundäre Analyse einer randomisierten Studie von 1073 Patien-ten mit Kopf-Hals-Tumoren, die ergab, dass Patienten, bei denenbereits vor Beginn einer kurativ geplanten Radiotherapie Ernäh-rungsmaßnahmen eingeleitet wurden, eine schlechtere lokore-gionale Kontrolle und eine kürzere Überlebenszeit aufwiesen;dies blieb auch nach versuchter Korrektur für die bei diesen Pa-tienten fortgeschrittenere Erkrankung signifikant [286]. Es ist da-von auszugehen, dass die Einleitung einer ErnährungsbetreuungZeichen eines eingeschränkten Ernährungszustands war unddass deshalb trotz des statistischen Korrekturmodells wahr-scheinlich keine Vergleichbarkeit der retrospektiv gebildetenGruppen vorlag.

Kommentar: Bei Patienten mit obstruierenden Kopf-Hals- oderÖsophagustumoren oder bei zu erwartender schwerer strahlen-induzierter oraler bzw. ösophagealer Mukositis besteht ein hohesRisiko für die Entwicklung oder Verschlechterung einer Mange-lernährung [13, 42, 270, 271]. Bei durch den Tumor oder durchTherapienebenwirkungen verursachte Kau- oder Schluckstörun-gen und unzureichender oraler Nahrungsaufnahme besteht dieIndikation zur enteralen Ernährung [168], die über eine Sondedistal der vorhandenen oder erwarteten Alteration oder Stenosezu infundieren ist. Aus ethischen Gründen liegen zu dieser Frage-stellung keine randomisierten Untersuchungen vor. Prospektiveund retrospektive Beobachtungen konnten jedoch zeigen, dasseine am Bedarf und den oralen Möglichkeiten der Nahrungsauf-nahme orientierte Ernährungsintervention mit Sondennahrungim Vergleich zu normaler Nahrung signifikant den Gewichtsver-lust [42, 271, 273–275, 285, 287] sowie Zahl und Dauer von The-rapieunterbrechungen [42, 271, 276] und die Zahl von stationä-renWiederaufnahmen [42, 271, 276] reduzierte. Ob für die ente-rale Ernährung Spezialnahrungen Vorteile gegenüber Standard-nahrungen aufweisen, ist bisher nicht hinreichend geklärt. Ineiner prospektiv randomisierten Studie an 111 Patienten mitKopf-, Hals- und Ösophaguskarzinomen, die vor einer Radioche-motherapie prophylaktisch mit einer PEG versorgt wurden, wur-de eine Standardnahrung mit einer fettreichen Nahrung mit er-höhtem Gehalt an langkettigen Omega-3-Fettsäuren (Suppor-tan®) verglichen. Am Ende der Tumortherapie zeigte die Inter-ventionsgruppe zwar bessere Screeningscores, verfehlte miteinem nur grenzwertig geringeren Verlust an Körperzellmassejedoch das Studienziel [288].

Kommentar: Liegen Rachen, Hypopharynx oder Ösophagus imBestrahlungsfeld, so entsteht bei nahezu allen Patienten eine lo-kale Mukositis, die die Nahrungsaufnahme erschweren oder un-möglich machen kann. So ist bei der Bestrahlung von Kopf-Hals-Tumoren in 20–40% der Fälle eine schwere Mukositis (Grad 3–4) zu erwarten, während einer kombinierten Radiochemothera-pie jedoch bei 40–50% der Betroffenen [289–291]. Das Auftreteneiner schweren Mukositis ist mit Gewichtsverlust, Leistungsein-schränkung, Dehydratation sowie mit reduzierter Therapietole-ranz und Therapieverzögerungen assoziiert [289]. Weitere Risi-kofaktorenwie ein obstruierender Tumor oder eine bereits beste-hendeMangelernährung können die Situation zusätzlich kompli-zieren.Bei entsprechender Risikokonstellation (z.B. Hypopharynxtumor,T4-Tumor, weibliches Geschlecht, oder kombinierte Radioche-motherapie [292]) können durch eine prophylaktisch begonnene

Empfehlung 32:

Bei Kopf-, Hals- oder Ösophagustumoren mit erheblicherSchluckstörung sollte bei unzureichender oraler Nahrungsauf-nahme eine enterale Sondenernährung durchgeführt werden.(B; starker Konsens)

Empfehlung 33:

Liegen bei einer intensivierten oder von Chemotherapie beglei-teten Strahlentherapie Rachen oder Ösophagus im Strahlenfeld,kann wegen der zu erwartenden lokalen Mukositis die prophy-laktische Einbringung einer Sonde zum Zweck einer enteralenErnährung sinnvoll sein.(KKP; starker Konsens)


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Sondenernährung – im Vergleich zur Einleitung einer Sondener-nährung erst im weiteren Verlauf oder zur Fortführung der Be-strahlung ohne enterale Ernährung – der Ernährungsstatus auf-rechterhalten bzw. verbessert und Therapieunterbrechungenvermiedenwerden. Allerdings liegt zu dieser Fragestellung ledig-lich eine randomisiert kontrollierte Studie mit methodischenMängeln vor, die bei 40 Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren undbevorstehender Radio- oder Radiochemotherapie durch einenasogastrale Ernährung den Gewichtsverlust im Vergleich zurKontrollgruppe vermindern konnte [293]. Mehrere nicht rando-misierte Untersuchungen mit retrospektiven Vergleichen (Fall-kontrollstudien) [42, 271, 273, 275, 276, 289] oder prospektiverDatensammlung und historischem Vergleich [285] zeigen jedochebenfalls durchgehend in der prophylaktisch enteral ernährtenGruppe günstigere Verläufe für das Körpergewicht, die Inzidenzvon stationärem Behandlungsbedarf und die Inzidenz und Dauervon Therapieunterbrechungen. Tyldesley et al. sahen bei 34 Pa-tienten mit Radiatio von Kopf-Hals-Tumoren keine Unterschiedeim Gewicht, wohl aber einen deutlich geringeren stationären Be-handlungsbedarf für eine prophylaktische versus eine erst nachBestrahlungsbeginn erforderliche Gastrostomie [274].

Kommentar: Eine Sondenernährung kann über nasogastrale(NG) oder über perkutane Sonden erfolgen. Nasogastrale Sondenwerden v.a. für eine kurzdauernde Ernährung von <30 Tagen,perkutane Sonden für eine längerfristige Nutzung eingesetzt[168, 294]. Die Anlage perkutaner Magensonden kann endosko-pisch (PEG) oder radiologisch kontrolliert (RIG, radiologically in-serted gastrostomy) erfolgen. Dabei scheint die Anlage einer PEGgegenüber einer RIG mit einem geringeren Mortalitäts- und Peri-tonitisrisiko assoziiert zu sein [164].Zum Vergleich zwischen nasogastralen und perkutanen Sondenliegen eine RCT [295], 2 retrospektive Vergleiche [292, 296] so-wie 2 Cochrane-Analysen [272, 297] und 2weitere systematischeReviews vor [298, 299]. Diese Publikationen berichten für beideMethoden über vergleichbare Wirksamkeit auf das Körperge-wicht [295, 296] und vergleichbar geringe Komplikationsraten[295, 297, 298] sowie keine Unterschiede im Überleben [299]; al-lerdings verrutschen nasogastrale Sonden sehr viel leichter (rela-tives Risiko PEG/NG=0,17) [299] und es kommt häufiger zum In-terventionsversagen (PEG 12% vs. NG 40%) [297]. Auffällig ist da-gegen, dass eine PEG-Ernährung deutlich länger durchgeführtwurde als eine nasogastrale Ernährung (Liegedauer 28 vs. 8 [292]bzw. 20 vs. 9 Wochen [295]) und dass nach 1 Jahr noch 10–30%der PEG-Patienten über die Sonde ernährt wurden [298]. Parallelberichten 2 Gruppen über eine höhere Inzidenz von Dysphagiebei PEG-Patienten [292, 296, 299], sodass nach PEG-Anlage einelogopädische Betreuung und Dysphagieübungen angezeigt seinkönnen.Corry et al. berichteten über eine vergleichbare Patientenzufrie-denheit für beide Methoden [295] während Lees et al. bei PEG-Patienten eine bessere Lebensqualität beobachteten [296]. Dage-gen könnten für die Ernährung via PEG höhere Kosten anfallen[295].

Sowohl mit einer PEG als auch mit einer nasogastralen Sondelässt sich also das Körpergewicht gleichermaßen und bei glei-chen Komplikationsraten erhalten. Vorteile der PEG liegen ineiner stabileren Sondenlage und möglicherweise einer etwasbesseren Lebensqualität, während die Vorteile der nasogastralenSonde in einer rascheren Entwöhnung nach Abschluss der Be-strahlung und in einer geringeren Dysphagieinzidenz liegen. Füreine zuverlässigere Einschätzung fehlenweitere prospektive ran-domisierte Studien, die eine PEG mit einer nasogastralen Sondevergleichen.

Kommentar: Das Interesse an Glutamin beruht auf dem hohenGlutaminumsatz der gastrointestinalen Mukosa [242] sowie tier-experimentellen Beobachtungen, dass Glutamin gegenüber un-terschiedlichen Noxen protektive Effekte vermittelt [300]. DieDatenlage zum Einsatz von Glutamin in der Radioonkologie istjedoch nicht einheitlich. Zwei kleinere randomisierte Studien be-richteten, dass sowohl Mundspülungen mit Glutamin (16g/Tag;17 Patienten) [301] als auch die intravenöse Gabe von Glutamin(0,3g/kg/Tag; 29 Patienten) [302] die Inzidenz, den Schweregradund die Dauer einer strahleninduzierten oralenMukositis verrin-gern können. Ein Einsatz bei Radiatio im Kopf-Hals-Bereich er-scheint damit zumindest denkbar. Unterstützung für dieses Ar-gument lässt sich aus einer nicht randomisierten prospektive Un-tersuchung ableiten, die unter oralen Glutamingaben (30g/Tag;104 Patienten) bei Patientenmit Lungenkarzinomunter einer Ra-diochemotherapie eine Reduktion des Schweregrads einer Öso-phagitis und weniger Therapieunterbrechungen beobachtete[303]. Der orale Einsatz von Glutamin zur Linderung einer durchBestrahlung der Beckenregion induzierten Enteritis zeigte in 4randomisiert kontrollierten Studien [304–307] in einem Falleine Verringerung des Enteritisschweregrads [307], in einer Stu-die eine Steigerung der Enteritisinzidenz [306] und in den beidenanderen Untersuchungen keinen Effekt [304, 305]. Als interes-sante neue Beobachtung beschrieben 2 kleine randomisierte Stu-dien bei Frauen mit Mammakarzinom unter einer Thoraxwand-bestrahlung eine Minderung der Hauttoxizität durch eine oraleGlutamingabe (0,5g/kg/Tag; 17 Patienten [308]; 15g/Tag; 40 Pa-tienten [309]). Für keine der untersuchten Situationen ist die Da-tenlage bisher überzeugend genug für eine Empfehlung.

Kommentar: Während einer Bestrahlung der Beckenregion tre-ten bei bis zu 90% der Patienten gastrointestinale Beschwerdenauf [310], die häufig auch nach Abschluss der Strahlentherapienoch andauern [311]. Zu den Beschwerden gehören veränderteStuhlgewohnheiten (94%), wässrige Stühle (80%), erhöhte Stuhl-frequenz (74%), häufiger Stuhldrang (39%) und Stuhlinkontinenz(37%) [310]. Als eine Ursache werden strahlentherapieinduzierte

Empfehlung 35:

Die supplementierende Applikation von Glutamin während einerStrahlentherapie zur Verminderung von Schleimhautschäden wirdnicht generell empfohlen.(B; starker Konsens)

Empfehlung 34:

Die Sondenernährung kann transnasal oder transkutan erfolgen,bei bestehender oder zu erwartender schwerer radiogener Muko-sitis kann eine PEG jedoch einer nasogastralen Sonde vorgezogenwerden.(KKP; starker Konsens)

Empfehlung 36:

Eine Empfehlung zum Einsatz von Probiotika während einerStrahlentherapie kann aufgrund der unzureichenden Datenlagenicht gegeben werden.(C; Konsens)


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Veränderungen der Darmflora diskutiert [312]. Zur Untersu-chung möglicher protektiver Effekte der oralen Gabe von Probio-tika, insbesondere von Lactobacillus- und Bifidusspezies, liegen 6RCTvor [313–318]. Die eingesetzten Bakterienstämme sowie dieDosierungen unterschieden sich allerdings und die Studien wie-sen methodische Mängel auf.Drei der RCT (mit 206, 85 bzw. 246 Patienten) fanden keinen Ein-fluss von Probiotika auf die Diarrhö-Inzidenz [313, 315, 317],während 3 RCT (mit 24, 490 bzw. 63 Patienten) eine Reduktionder Diarrhö-Inzidenz beobachteten [314, 316, 318]. Alle 4 Grup-pen, die die Stuhlkonsistenz untersuchten, berichteten dagegeneinheitlich einen signifikanten Vorteil in der Probiotikagruppe[315–318].Die 5 bis 2010 publizierten Studien wurden 2013 von 3 unter-schiedlichen Autorengruppen im Rahmen systematischer Re-views analysiert; diese Autoren bewerteten die vorliegende Evi-denz jeweils vorsichtig als Hinweise auf eine mögliche prophy-laktische Wirksamkeit der eingesetzten Probiotika in Bezug aufstrahleninduzierte Darmbeschwerden [319–321].Zusammenfassend kann die Anwendung von Lactobacillus ent-haltenden Probiotika während einer Bestrahlung der Becken-region wahrscheinlich die Stuhlkonsistenz verbessern und mög-licherweise die Inzidenz einer Diarrhö vermindern. Angesichtsder Heterogenität der Studien sowie der eingeschränkten Studi-enqualität kann aktuell keine Empfehlung ausgesprochen wer-den. Insbesondere sind vor dem Einsatz dieser Produkte bei im-munkompromittierten Patienten ausführliche Untersuchungenzur Sicherheit zu fordern [319].Ein systematischer Cochrane-Review mit Metaanalyse von 4nicht verblindeten Studien ergab, dass weitere diätetische Maß-nahmen die Inzidenz einer gastrointestinalen Toxizität unter Be-strahlung der Beckenregion um etwa 1/3 vermindern können[59]. Allerdings waren die Ernährungsinterventionen sehr unter-schiedlich (niedrige Fett- und Laktosezufuhr; Psyllium-Ballast-stoffe; niedrige Ballaststoff- und Laktosezufuhr; niedrige Fettzu-fuhr). Aus diesen Daten lassen sich keine zuverlässigen Empfeh-lungen ableiten, insbesondere da einige der Interventionen ge-schmacklich eine geringe Akzeptanz aufweisen.

8 Ernährung während kurativer medikamentöserTumortherapie!

Kommentar: Während einer antitumoralen medikamentösenTherapie steigt das Risiko für die Entwicklung einer Mangeler-nährung durch das Auftreten gastrointestinaler Nebenwirkungen(u.a. Anorexie, Nausea, Emesis, Obstipation, Diarrhö) und die re-sultierenden Veränderungen der Nahrungsaufnahme und derkörperlichen Aktivität. Um dem entgegenzuwirken, soll die Ener-gie- und Substratzufuhr möglichst dem Bedarf entsprechen (sie-he Empfehlung Nr.9) und die körperliche Aktivität erhalten blei-ben (siehe Empfehlung Nr.20). Solange eine orale Ernährungmög-lich ist, ist sie invasiveren Ernährungsformen vorzuziehen (sieheEmpfehlung Nr.17). Zur supportiven Basisbetreuung gehört indiesen Situationen deshalb eine professionelle und individuelle

Ernährungsberatung; dies schließt abhängig vom Bedarf das An-gebot oraler Nahrungssupplemente ein. Eine solche Betreuungverbessert die Nahrungsaufnahme und Parameter der Lebens-qualität [137, 282]. Eine intensive ernährungsmedizinische Be-gleitung von Patienten mit Ösophaguskarzinomen währendeiner neoadjuvanten Chemotherapie kann postoperative Kompli-kationen und Gewichtsverlust mindern [132]. Während der me-dikamentösen Tumorbehandlung sollte die Ernährungsbetreu-ung fortgeführt und in regelmäßigen Abständen evaluiert wer-den.

Kommentar: Ist während einer medikamentösen antitumoralenTherapie die Energiezufuhr trotz intensiver Betreuung nicht auforalem Weg zu decken, sodass es zu einem anhaltenden Ge-wichtsverlust kommt, so sollten die Optionen einer supplemen-tierenden künstlichen Ernährung erläutert und angeboten wer-den. Insbesondere bei Patienten mit Kopf-, Hals- oder Ösopha-gustumoren kommt es bei einem relevanten Anteil zur erhebli-chen Einschränkung der oralen Nahrungsaufnahme. Wenn im-mer möglich, ist dann eine enterale einer parenteralen Ernäh-rung vorzuziehen, da letztere mit häufigeren Nebenwirkungen(Infektionen/Thrombosen des Katheters) einhergeht und höhereKosten verursacht. Darüber hinaus beobachteten Miyata undMitarb. in einem randomisierten Design bei 91 Patienten mitÖsophaguskarzinom während einer neoadjuvanten Polychemo-therapie, dass eine teilenterale Ernährung (etwa 1/3 der Energieenteral, 2/3 parenteral) mit einer signifikant geringeren hämato-logischen Toxizität assoziiert war als eine komplett parenteraleErnährung [322]; weitere Toxizitäten und das Tumoransprechenunterschieden sich in den Gruppen jedoch nicht. Allerdingsbleibt zu beachten, dass Patienten mit einem bereits implantier-ten venösen Kathetersystem häufig Akzeptanzprobleme mit derAnlage eines weiteren enteralen Katheters haben und dann v.a.bei absehbar kurzzeitigen Ernährungsproblemen eine intravenö-se Ernährung vorziehen.

Kommentar: Die Beziehungen zwischen oxidativem Stress undden erwünschten und unerwünschtenWirkungen antineoplasti-scher Substanzen sind in vielen Punkten noch unklar. Viele Zyto-statika induzieren oxidativen Stress in biologischen Systemen[323] und dieser oxidative Stress wird sowohl als Mediator derAntitumorwirkung als auch der unterschiedlichen Therapie-nebenwirkungen diskutiert. Allerdings ist nur für wenige anti-neoplastische Substanzen (u.a. Mitomycin und Bleomycin) dieoxidative Wirkung als Ursache der antitumoralen Wirkung defi-nitiv nachgewiesen und lediglich für die bekannte Kardiotoxizitätder Anthrazykline werden am ehesten oxidative Prozesse alsUrsache angenommen [324]. Da oxidativer Stress auch einen

Empfehlung 37:

Während einer medikamentösen antitumoralen Behandlung solleine regelmäßige z.T. intensive Ernährungsbetreuung erfolgen,um eine ausreichende Nahrungszufuhr zu sichern.(KKP; starker Konsens)

Empfehlung 38:

Bei unzureichender oraler Nahrungsaufnahme sollte eine enteraleErnährung durchgeführt werden. Nur wenn dies nicht möglich ist,sollte eine additive oder komplette parenterale Ernährung erfol-gen.(KKP; starker Konsens)

Empfehlung 39:

Die Gabe hochdosierter Antioxidanzien während einer Chemo-therapie wird nicht empfohlen.(B; starker Konsens)


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Zellzyklusarrest fördert, könnten Antioxidanzien theoretischauch die Zytotoxizität antineoplastischer Substanzen verstärken.Watson argumentiert jedoch überzeugend, dass die Zytostatika-resistenz von Tumorzellen mit dem zellulären Gehalt an Anti-oxidanzien zunimmt, und rät von einer Supplementierung drin-gend ab [325].Präklinische Daten zeigen für Vitamin C eine antitumorale Wir-kung [326], jedoch auch eine Blockade der Wirksamkeit unter-schiedlicher Zytostatika [327]. Vitamin C antagonisiert ähnlichwie antioxidative Polyphenole spezifisch die Wirkung des Pro-teasomenhemmers Bortezomib [328–330]. In einer Phase-I-Stu-die bei Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung zeigtedie intravenöse Bolusgabe von Ascorbinsäure bis zu einer Dosisvon 1,5g/kg an 3 Tagen pro Woche keine Antitumorwirkung, al-lerdings auch keine erkennbaren unerwünschten Wirkungen[331].In 2 randomisiert kontrollierten Studien fanden sich für die Ein-nahme von Vitamin E (300mg täglich) sowie die Bolusinfusionvon reduziertem Glutathion (1,5g/m² direkt vor der Chemothe-rapie) jeweils eine signifikante und relevante Reduktion der be-lastenden Neurotoxizität von Cisplatin [332] bzw. Oxaliplatin[333]. Veränderungen der Platinwirkung auf den Tumor wurdennicht beobachtet, konnten mit dem Studiendesign jedoch auchnicht ausgeschlossen werden. Patienten mit einem kolorektalenKarzinom, die ein Multivitaminpräparat einnahmen, wiesenNebenwirkungen einer adjuvanten Chemotherapie in gleicherInzidenz auf wie Patienten, die nicht supplementierten [334].Eine Cochrane-Analyse fand keine ausreichende Datenlage zurBeurteilung protektiver Effekte von Selenpräparaten auf Neben-wirkungen einer Chemotherapie [335].

Kommentar: Eine orale Mukositis und Diarrhöen sind häufigeNebenwirkungen einer Chemotherapie. Das Interesse an Gluta-min beruht auf dem hohen Glutaminumsatz der gastrointestina-len Mukosa [242] sowie tierexperimentellen Beobachtungen,dass Glutamin gegenüber unterschiedlichen Noxen protektive Ef-fekte vermittelt [300]. Zur Beeinflussung der Mukositis kommenprinzipiell oral oder parenteral verabreichtes Glutamin in Be-tracht; mit beiden Ansätzen wurden günstige Wirkungen aufEntzündungserscheinungen [302] und Symptome wie Erbrechenund Durchfall [336, 337] sowie vereinzelt auch auf hämatologi-sche Befunde berichtet [338].Eine Übersicht zum Einsatz von Gutamin zur Linderung eineroralen Mukositis unter normal dosierter Chemotherapie berich-tete über mehrere sehr kleine Studien, die einen Vorteil doku-mentierten, während größere Untersuchungen ohne Wirknach-weis blieben [300]. Ein systematischer Review mit Metaanalyseanalysierte 8 randomisiert kontrollierte Studien (3-mal oraleGabe, 5x intravenös; 16–40g/Tag) zur Prävention einer chemo-therapieinduzierten Diarrhö und fand zwar eine signifikante Ver-kürzung der Diarrhödauer von imMittel 3 auf 2 Tage, jedoch kei-ne Beeinflussung des Schweregrads der Diarrhö [337]. In einemweiteren systematischen Review der gleichen klinischen Studiensah die Arbeitsgruppe der MASCC/ISOO Anhaltspunkte um ihrebisherige Empfehlung gegen eine chemotherapiebegleitende

Glutaminsupplementierung abzuschwächen, ohne allerdingseine Empfehlung für die Glutamingabe auszusprechen [320].Aufgrund tierexperimenteller Daten wurde Glutamin auch zurPrävention chemotherapieinduzierter Neuropathie eingesetzt[300]. In einer randomisierten Studie an 86 Patienten mit kolo-rektalem Karzinom verringerte die orale Gabe von 30g GlutaminproTag die Inzidenz einer Neuropathie vom Grad 3–4 von 32 auf12% [339]. Angesichts dieser heterogenen Datenlage kann dieGabe von Glutamin zur Minimierung chemotherapieassoziiertertoxischer Wirkungen nicht empfohlen werden [320]. Siehe auchEmpfehlungen Nr.29, 35 und 43.

Kommentar:Die Datenlage zu Interaktionen zwischen Fischöl so-wie den enthaltenen langkettigen Omega-3-Fettsäuren (n3-FS)und Wirkungen einer Chemotherapie ist uneinheitlich.Basierend auf Untersuchungen anMäusen und Zellkulturenwur-de vermutet, dass eine in Fischölpräparaten enthaltene spezifi-sche langkettige n3-FS (16:4-Hexadecatetraensäure) [340] eineChemotherapieresistenz vermitteln kann [341]. Hexadecatetra-ensäure wird offensichtlich von mesenchymalen Stammzellenbei Exposition mit Platinpräparaten freigesetzt und antagonisiertim Tiermodell die Wirkung unterschiedlicher neoplastischerSubstanzen mutmaßlich durch Apoptoseprotektion [341].Aktuell gibt es allerdings keine klinischen Hinweise, dass n3-FSdie Wirkung einer Chemotherapie abschwächen [342]. Präklini-sche Daten und klinische Studien legen vielmehr günstige Effektevon Fettsäuren aus Fischöl auf den therapeutischen Index unter-schiedlicher zytotoxischer Chemotherapeutika nahe. So könnenlangkettige n3-FS in präklinischen Modellen den für ein Abtötenvon Tumorzellen wirksamen oxidativen Stress fördern und be-wirken eine Steigerung der zytotoxischen Wirksamkeit unter-schiedlicher Chemotherapeutika [343, 344]. n3-FS wirken kom-petitiv antagonistisch zu n6-FS und können so die Balance in-flammatorischer Eicosanoide beeinflussen und möglicherweisedie lokale Produktion des tumorproliferationfördernden Prosta-glandin E2 [345] reduzieren. Nicht randomisierte klinische Studi-en zeigen ein besseres Ansprechen auf eine Chemotherapie so-wohl bei Patienten mit Lungenkarzinom unter einer Supplemen-tierung mit Fischöl [230] als auch bei Frauen mit fortgeschritte-nem Brustkrebs unter einer Supplementierung mit der n3‑FS-Docosahexaensäure (DHA) [346]. In einer randomisierten Studieließ sich allerdings kein Einfluss von Fischöl auf das Chemothera-pieansprechen nachweisen [229].Nach traumatischen Schäden von Nervengewebe können n3-FSneuroprotektive Wirkungen entwickeln [347, 348]. Dies könnteauch hinsichtlich der klinisch relevanten neuropathischen Ne-benwirkungen bestimmter Zytostatika (z.B. Platin, Vincaalkaloi-de, Taxoide) von Interesse sein. Tatsächlich konnte in einer klei-nen randomisiert kontrollierten Studie an 20 Patientinnen mitMammakarzinom gezeigt werden, dass die orale Gabe von n3-FS(2g/Tag) parallel zu einer Chemotherapie mit Paclitaxel die Inzi-denz einer Neuropathie von 60 auf 30% signifikant verminderte[349]. In einer größeren randomisierten Studie (n=90) mit ande-rem primärem Zielparameter fand sich bei Patientenmit Lungen-karzinom, die mit einer Platin/Paclitaxel-Kombinationstherapie

Empfehlung 40:

Die Gabe von Glutamin zur Prävention und Behandlung chemo-therapieassoziierter toxischer Wirkungen wird aufgrund wider-sprüchlicher Datenlage nicht empfohlen.(C; starker Konsens)

Empfehlung 41:

Der Einsatz von Omega-3-Fettsäuren und Fischöl zur Verringe-rung der Nebenwirkungen oder zur Steigerung der Wirkung einerChemotherapie wird nicht empfohlen.(C; starker Konsens)


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behandelt wurden, unter der Gabe eines fischölhaltigen Trink-supplements eine signifikant geringere Neuropathieinzidenz[229]. Ohne Daten zu möglichen Langzeiteffekten kann diese Be-handlung jedoch nicht generell empfohlen werden. Siehe auchEmpfehlung Nr.28.

9 Ernährung bei Hochdosistherapie und hämato-poetischer Stammzelltransplantation (HZT)!

Kommentar: Zahlreiche Studien belegen die grundsätzlichenVorteile der enteralen Ernährung gegenüber der parenteralen Er-nährung. Die enterale Ernährung verursacht weniger Nebenwir-kungen, reduziert die Inzidenz von Infektionen und induzierteine raschere Zellregeneration. Dies konnte auch für Patientenin der myoablativen Konditionierung für HZT gezeigt werden[350]. Eine parenterale Ernährung wird nach autologer HZT nurin einem Teil der Fälle, nach allogener HZT jedoch wegen einerausgeprägten Mukositis und GvHD-bedingter Gastrointestinal-schäden häufiger und für längere Zeiträume erforderlich sein[351].

Kommentar: Es wurde vermutet, dass Glutamin die Schwere undDauer der Mukositis nach HZT senken kann. In einer randomi-sierten, kontrollierten Studie an 83 normal ernährten Kindernmit HZT konnte gezeigt werden, dass eine mit Glutamin supple-mentierte parenterale Ernährung (Alanin-Glutamin-Dipeptid0,4g/kg/Tag über 23 Tage) keinen Vorteil hinsichlich des Verlaufsder Mukositis hat [352]. In einer anderen kleinen randomisier-ten, kontrollierten Studie an 32 Patienten wurde ebenfalls keinVorteil durch Supplementierung von parenteraler Ernährungmit Glutamin (Alanin-Glutamin-Dipeptid 0,57g/kg/Tag über 19Tage) beoabachtet [353]. Wegen der eher kleinen Studien wurdeeine „B-Empfehlung“ formuliert. Siehe auch Empfehlungen Nr.29, 35 und 40.

10 Ernährung und Verhalten nach kurativerTumortherapie/Tumorheilung!

Kommentar: Seit der Untersuchung von Calle et al. [354] ist dieAssoziation zwischen Adipositas und dem Risiko für mehrere –

wenn nicht sogar die meisten – Krebsarten offensichtlich. Die Er-gebnisse von Beobachtungsstudien weisen daneben darauf hin,dass eine Ernährung mit hohem glykämischem Index und hoherglykämischer Last sowohl das Risiko für Karzinome der Prostata,des Kolorektums und des Pankreas [355] als auch das Rezidivrisi-ko und das Überleben nach Primärbehandlung eines Kolonkarzi-noms erhöht [356].Für einige Entitäten wie Brust- und Darmkrebs konnte darüberhinaus eine Assoziation zwischen Tumorinzidenz und der durch-schnittlichen körperlichen Aktivität nachgewiesen werden [357–361]. Inzwischen wurde gezeigt, dass mit geeigneten Program-men eine Gewichtskontrolle und eine Steigerung der Bewegungbei Personen mit erhöhtem Darmkrebsrisiko erreicht werdenkann [362]. Diese Maßnahmen bieten sich auch für „Cancer Sur-vivors“ an. Insbesondere Personen, die vor der Tumordiagnoseübergewichtig waren, weisen ein erhöhtes Risiko für Zweittumo-ren auf und sollten besonders dringlich an den empfohlenenMaßnahmen teilnehmen [363].Das metabolische Äquivalent (engl. metabolic equivalent task;MET) beschreibt den Stoffwechselumsatz eines Menschen imVerhältnis zu seinem Körpergewicht, wobei 1MET dem Umsatzvon 3,5ml (Männer) bzw. 3,15ml (Frauen) Sauerstoff pro kg Kör-pergewicht pro Minute entspricht. Eine andere Definition be-zeichnet als 1MET einen Energieverbrauch von 4,2kJ (1kcal) jekg Körpergewicht pro Stunde. Beide Definitionen entsprechenin etwa dem Ruheumsatz des Körpers. Moderate körperliche Ak-tivität entspricht etwa einem Energieverbrauch von 3–6MET, in-tensive Anstrengungen hingegen von über 6MET [364].

Kommentar: Eine gemüse- und obstreiche Ernährung (Stichwort„5 Portionen Gemüse/Obst pro Tag“) in Kombination mit körper-licher Aktivität hat nachweislich einen protektiven Effekt [365].Auch hohe β-Karotinspiegel als Marker eines hohen Gemüsever-zehrs sind mit einer verminderten Brustkrebsrezidivrate assozi-iert [366]. In einer großen prospektiven randomisierten Studie(WINS Trial) an 2437 Frauen nach kurativer Brustkrebsbehand-lung resultierte eine über 5 Jahre durchgeführte Beratung undAnleitung zu einer fettreduzierten Kost in einer deutlichen Re-duktion des Fettverzehrs und des Körpergewichts und war miteiner grenzwertig signifikanten Verminderung der Tumorrezi-

Empfehlung 43:

Die supplementierende Gabe von parenteralem Glutamin zur Re-duktion unerwünschter Wirkungen einer Hochdosistherapie mitanschließender HZTwird aufgrund der unzureichenden Datenlagenicht empfohlen.(B; starker Konsens)

Empfehlung 44:

Nach kurativer Tumorbehandlung sollten Maßnahmen durchge-führt werden, die ein metabolisches Syndrom vermindern odervermeiden. Hierzu gehören regelmäßige körperliche Aktivitätenvon 10–20 MET-Stunden pro Woche sowie eine Energiezufuhr,die die Bedarfsdeckung nicht übersteigt.(B; starker Konsens 100%)

Empfehlung 45:

Zur Verminderung des Rezidivrisikos nach Primärbehandlungeiner Brustkrebserkrankung bei Frauen sollte eine Ernährung reichan Gemüse und Obst in Kombination mit Bewegungstherapie an-geboten werden.(B; starker Konsens)

Empfehlung 42:

Die Indikation für eine enterale Sondenernährung bei autolog undallogen transplantierten Patienten unterscheidet sich nicht prinzi-piell von der bei anderen malignen Erkrankungen. Bestehen – beibesonderer Beachtung eines erhöhten lokalen Blutungs- und In-fektionsrisikos durch die Sonde – keine Kontraindikationen gegeneine enterale Ernährung, so sollte dieses Verfahren einer parente-ralen Ernährung vorgezogen werden (B). Bestehen eine Mukositisoder eine gastrointestinale Graft-versus-Host-Disease (GvHD),dann kann frühzeitig eine parenterale Ernährung erfolgen (C).(starker Konsens 100%)


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divrate assoziiert [367]. Die zweite große randomisierte Inter-ventionsstudie (WHEL Trial) zielte auf eine Steigerung des Gemü-severzehrs und Senkung des Fettverzehrs bei 3088 Frauen nachBrustkrebsbehandlung. Nach einer mittleren Beobachtungsdauervon 7 Jahren ergaben sich zwischen den Behandlungsgruppen al-lerdings keine Unterschiede in der Rezidivrate und der Mortalität[368]. Eine sekundäre Analyse der Daten dieser Studie ergab spä-ter, dass ein hoher Gemüseverzehr zu Beginn der Studie signifi-kant mit einer geringeren Rezidivrate korrelierte [369].

Kommentar: Es liegen keine zuverlässigen Daten vor, die eineEinschätzung der Wirkung betont fettarmer oder kohlenhydrat-armer Diäten auf die Tumorinzidenz oder das Tumorrezidivrisikoerlauben. Die Compliance für einseitige Diäten ist jeweils gering[370, 371]. Die aktuelle epidemiologische Datenlage zeigt nur ge-ringe Auswirkungen der Nahrungswahl auf die Tumorinzidenzinsgesamt [372–375]. Ein hoher Konsum an rotem Fleisch (Rind,Schwein, Hammel) steigert das Risiko für Kolonkarzinome[373, 375], Mammakarzinome [376] und die Gesamttumormor-talität [377]. Protektive Effekte von Gemüse und Obst betreffenv.a. eine diskrete Risikominderung für nikotin- und alkoholasso-ziierte Tumorentitäten [378]. Andererseits findet sich eine zuver-lässige Evidenz für eine Verminderung der Gesamtmortalität(und insbesondere der kardiovaskulären Mortalität) durch einegemüse- und obstreiche Ernährung [372]. Deshalb sollte eine sol-che Kost auch Patienten nach Tumorheilung empfohlen werden.Etwa 50% aller Tumorpatienten nehmen komplementäre Präpa-rate ein [379]; Multivitaminprodukte machen einen großen Teildavon aus [380]. Eine nicht speziell auf Tumorerkrankungen ge-zielte Metaanalyse von 68 randomisierten Präventionsstudienmit über 230000 Teilnehmern ergab keine Hinweise auf protek-tive Effekte durch die Einnahme von Antioxidanzien, jedoch einegering erhöhteMortalität bei Einnahme von β-Karotin, Vitamin Aoder Vitamin E [381]. In einer prospektiven Beobachtung vonüber 290000 Männern war die häufige Einnahme von Multivita-minpräparaten mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko für einfortgeschrittenes Prostatakarzinom und einer erhöhten Mortali-tät an Prostatakarzinom assoziiert [382]. Die Einnahme von Mul-tivitaminpräparaten bei Patienten mit frühen Stadien eines Ko-lonkarzinoms war mit keiner Verbesserung der Rezidiv- oderÜberlebensrate assoziiert [334]. Ristow und Mitarb. beobachte-ten, dass die Einnahme von Vitamin C (1000mg) und Vitamin E(400IE) ungünstige metabolische Wirkungen hat und eine Ver-besserung der Insulinempfindlichkeit durch körperliche Aktivitätantagonisiert [383]. Bereits 1994 wurde eine Risikosteigerung fürdas Auftreten von Lungenkarzinomen bei Rauchern beschrieben,die über mehrere Jahre hochdosiert β-Karotin (25mg/Tag) ein-nahmen [384]. In der SELECT-Studie fand sich eine nicht signifi-kant erhöhte Inzidenz von Prostatakarzinomen bei langjährigerEinnahme von Vitamin E (400IE/Tag), nicht jedoch von Selen(200μg/Tag) aus Selenomethionin [383]. Dagegen fand sich ineiner prospektiven Beobachtungsstudie bei 4459 Männern mitprimär operablem Prostatakarzinom eine um den Faktor 2,6 hö-hereMortalität für diejenigen, die mehr als 140μg/Tag Selen sup-plementierten [385]. In einer randomisierten Studie an 14641

US-Ärzten blieb die kombinierte Einnahme von Vitamin E(400IU/Tag) und Vitamin C (500mg/Tag) jedoch ohne Einflussauf das Risiko für einzelne Tumoren sowie auf das Gesamttumor-risiko [386]. Eine Empfehlung für die Einnahme von Mikronähr-stoffpräparaten lässt sich aus diesen Daten nicht ableiten.Über mögliche Zusammenhänge zwischen dem Vitamin-D-Sta-tus und der Entstehung bzw. dem Verlauf maligner Erkrankun-gen erschienen bisher ca. 8000 englischsprachige Publikationen.Eine im Oktober 2013 erschienene Metaanalyse zu diesem The-ma hält solche Zusammenhänge für wahrscheinlich, verzichtetaber auf die Annahme einer Kausalität [387]. Ein aktueller syste-matischer Review [388] sowie eine sequenzielle Metaanalyse[389] sahen keine Vorteile einer oralen Vitamin-D-Supplemen-tierung auf die Tumorinzidenz. Für die Prävention und Therapierelevante Folgerungen, die über eine Vitaminsupplementierungbis zum Tagesbedarf hinausgehen, bieten sich bislang nicht an.

11 Supportive Ernährungstherapie in der palliativenTumortherapie und in der Sterbephase!

Kommentar: Jeder Mensch hat einen Anspruch auf eine ausrei-chende Ernährung [29]. Bei Einschränkungen der natürlichenForm der Nahrungsaufnahme dienen pflegerische und ärztlicheMaßnahmen sowohl der Deckung des lebensnotwendigen Be-darfs als auch der Befriedigung der natürlichen Bedürfnisse vonHunger und Durst mit dem Ziel der Ermöglichung einer optima-len Teilhabe am Leben in der Gesellschaft. Andererseits muss derArzt in Situationen, in denen die Indikation nicht mehr gegebenist, bereit sein, einen Abbruch der Ernährungstherapie zu erwä-gen [29]. In diesem Spannungsfeld sind mögliche Behandlungs-ziele und Vorgehensweisen ausführlich gemeinsam mit dem Pa-tienten und den Angehörigen zu erläutern und abzuwägen.Ist unter Berücksichtigung der durch die Tumorerkrankung be-grenztenmutmaßlichen Lebenszeit zu erwarten, dass ein progre-dienter Gewichtsverlust die Lebensqualität des Patienten zuneh-mend einschränkt, so können Maßnahmen zur Steigerung derNahrungszufuhr im Rahmen eines Supportivkonzepts sinnvollsein. Dies ist umso eher zu fordern, wenn der GewichtsverlustBegleiterscheinung oder Folge einer palliativen antitumoralenBehandlung – also iatrogen mitbedingt ist. In der heutigen Onko-logie werden – unter Ausnutzung der zunehmenden Anzahl po-tenziell wirksamer antitumoraler Substanzen – oft nacheinandermehrere palliative Therapiekonzepte eingesetzt mit häufig uner-wünschten Begleitwirkungen auf die Nahrungsaufnahme unddie Körperreserven. Es bleibt allerdings festzustellen, dass bishernur wenige Daten aus qualitativ guten Studien vorliegen, die denStellenwert einer gezielten Ernährungstherapie untersuchten.Etabliert ist jedoch, dass eine uneingeschränkte, d.h. nicht ander Ernährungssituation orientierte Entscheidung zu einerkünstlichen Ernährung parallel zu einer Tumortherapie nicht in-diziert ist und eher zu erhöhten Komplikationsraten führt[159, 390].

Empfehlung 47:

Auch bei unheilbar kranken Tumorpatienten sollte auf eine aus-reichende Nahrungsaufnahme geachtet werden, da die Über-lebenszeit auch bei diesen Patienten stärker durch eine Unterer-nährung als durch die Grunderkrankung eingeschränkt sein kann.(KKP; starker Konsens)

Empfehlung 46:

Das Einhalten einseitiger Diäten oder die Einnahme von Nah-rungsergänzungsmitteln und Mikronährstoffpräparaten zur Rezi-divprophylaxe wird nicht empfohlen.(KKP; starker Konsens)


Leitlinie e19

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

In der palliativen Situation kann parallel zu einer Strahlenthera-pie eine individuelle Ernährungsbetreuung die Nahrungsaufnah-me und die Lebensqualität [129, 130], Dekubitalgeschwüre [391]und möglicherweise sogar die Überlebenszeit signifikant verbes-sern [135]. Bei ausgewählten Karzinompatienten mit fortge-schrittener Erkrankung und erheblicher Einschränkung der Nah-rungsaufnahme aufgrund einer Dünndarminsuffizienz kann eineeskalierende Ernährungstherapie einschließlich heimparentera-ler Ernährung die Lebenszeit verlängern [156, 392, 393]. AndereAutoren beobachteten, dass durch parenterale supplementieren-de Ernährung sich nur dann eine Verbesserung von Lebensquali-tät und Überlebenszeit ergibt, wenn bei Einleitung der Ernäh-rungstherapie zumindest eine körperliche Leistungsfähigkeitmit einem WHO-Leistungsindex ≤2 vorliegt [394].Mehrere Fachgesellschaften (DGEM, ESPEN, ASPEN, AGA u.a.)halten auch künstliche Ernährungsmaßnahmen dann für erwä-genswert, wenn die mutmaßliche Lebenserwartung bei zumin-dest 1–3 Monaten liegt [9, 100, 162, 390, 395]. Eine Abschätzungder Lebenserwartung ist schwierig [396], kann sich aber an rele-vanten Parametern wie Tumorausbreitung, Leistungsindex undAusmaß einer systemischen Inflammation orientieren [25, 397].

Kommentar: Weil der Beginn der Sterbephase wissenschaftlichnicht weiter objektivierbar ist, kann eine ernährungsmedizini-sche Intervention in dieser Lebensphase keinem evidenzbasier-ten Algorithmus folgen [29]. In der Sterbephase stehen allein dieLinderung der Symptome von Hunger und Durst im Vordergrund[398]. Die Hilfe besteht in palliativmedizinischer Versorgung unddamit auch in Beistand und Sorge für die Basisbetreuung. Dazugehören nicht immer Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr, da siefür Sterbende eine schwere Belastung darstellen können [398].Für das Stillen von Hunger und Durst genügen in den meistenFällen geringe Mengen von Nahrung und Flüssigkeit. In einerprospektiven Beobachtung bei Patienten einer Hospizstation be-richteten 20 von 32 Patienten nie, 11 nur anfangs über Hungerund 20 nie oder nur anfangs über Durst [399]. Eine routinemäßi-ge parenterale Flüssigkeitsgabe (Hydrierung) verbesserte in einerrandomisierten und plazebokontrollierten Studie (1000 vs. 100ml/Tag) weder Symptome noch die Lebensqualität oder das Über-leben [400].Da gelegentlich Angehörige eine parenterale Ernährung oder Hy-drierung erwarten [401], muss der Arzt „in Situationen, in denendie Indikation nicht mehr gegeben ist (v.a. bei Wirkungslosigkeit,bei therapierefraktären Komplikationen, im unmittelbaren Ster-beprozess), bereit sein, die Entscheidung zum Abbruch der Er-nährungstherapie zu treffen und dies dem Patienten, ggf. seinemStellvertreter und den Angehörigen aber auch dem Behandlungs-team nachvollziehbar vermitteln“ [29].

Kommentar: Akute Verwirrtheitszustände treten bei Patientenmit fortgeschrittener Tumorerkrankung häufig auf. Solche Zu-stände sind meist multifaktoriell verursacht, aber dennoch beieinem Teil auch terminal erkrankter Personen reversibel [402].Während eine routinemäßige parenterale Hydrierung terminalKranken keinen Vorteil bringt [400], kann eine durch Exsikkoseausgelöste Verwirrtheit durch Rehydrierung reversibel sein [402–404]. Besteht bei einem terminal kranken und exsikkierten Pa-tienten mit Bewusstseinstrübung Unklarheit, ob der Bewusst-seinszustand irreversible Folge der Sterbephase oder reversiblerAusdruck der Dehydrierungmit z.B. durch Niereninsuffizienz be-dingter Medikamententoxizität ist, so kann ein Versuch mit 1 Li-ter parenteral verabreichter Elektrolytlösung durchgeführt wer-den. Erfolgt keine Verbesserung der Vigilanz sollte die parentera-le Flüssigkeitsgabe nicht fortgesetzt werden [400, 402].

Interessenkonflikt!

Gemäß den AWMF-Richtlinien wurden die bestehenden poten-ziellen Interessenkonflikte zu Beginn der Leitlinienarbeit von al-len Autoren bzw. Arbeitsgruppenmitgliedern dargelegt. Die Au-toren/Arbeitsgruppenmitglieder haben bei folgenden Punktenentsprechende Angaben gemacht:Berater- bzw. Gutachtertätig-keit oder Mitglied eines wissenschaftlichen Beirats eines Unter-nehmens: J. Arends, H. Bertz, S. C. Bischoff, R. Fietkau, E. Holm, I.Schmid.Vortragshonorare von Unternehmen: J. Arends, H. Bertz, S. C. Bi-schoff, R. Fietkau, E. Holm, M. Horneber, E. Hütterer, I. Schmid.Finanzielle Zuwendungen für Forschungsvorhaben vonseiten ei-nes Unternehmens: J. Arends, H. Bertz, S. C. Bischoff, R. FietkauDie anderen Autoren haben keinen Interessenkonflikt. Einzelhei-ten sind im Leitlinienreport des Leitlinien-Updates Klinische Er-nährung, der über die Internetseite der AWMF abrufbar ist, hin-terlegt.

Institute1 Klinik für Tumorbiologie, Freiburg im Breisgau2 Klinik Innere Medizin I, Universitätsklinik, Hämatologie/Onkologie/Stamm-zelltransplantation, Sektion Ernährungsmedizin, Freiburg

3 Institut für Ernährungsmedizin, Universität Hohenheim, Stuttgart4 Strahlenklinik, Universitätsklinikum Erlangen5 Klinische und Experimentelle Ernährungsmedizin, Medizinische Klinik 1,Universitätsklinikum Erlangen

6 Universitätsklinikum Mannheim7 Klinik für Innere Medizin 5, Schwerpunkt Onkologie/Hämatologie,Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Klinikum Nürnberg

8 Universitätsklinik für Innere Med. I, Onkologie 6i, Wien9 Hamm-Kliniken GmbH & Co. KG, Klinik Nahetal, Bad Kreuznach10 Dr. von Haunersches Kinderspital, Klinikum der Universität München

Empfehlung 49:

Durch Exsikkose induzierte Verwirrtheitszustände können durchdie parenterale (intravenöse oder subkutane) Infusion von Elek-trolytlösungen kontrolliert werden.(C; starker Konsens)

Empfehlung 48:

In der Sterbephase soll die Zufuhr von Nahrung (KKP) und Flüs-sigkeit (A) allein symptomorientiert erfolgen.(starker Konsens)


Leitliniee20

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

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erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.1

Screen

ingundAssessm

ent.

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsMethods

Outcome

Resu

lts

NCharacteristics

Boz

zettietal.

2012[43]

IIbmulticen

ter

cohort

study

1453

nutritionalstatusofc

ance

routpa-

tien

tsscreen

edac

cordingto

the

NRS-2002score;sco

re≥3indicates

“nutritionalrisk”

preva

lence

andrate

ofm

alnutrition

andofn

utritionalrisk

inca

nce

rout-

patients

andthenee

dfora

nutri-

tionalinterven

tion;a

ssociationof

somepatient-related,tumour-

relatedan

dtherap

y-relatedva

ria-

bleswiththenutritionalrisk

32%ofo

utpatients

wereat

nutritionalrisk;p

ri-

marytumoursite,E

astern

CooperativeOnco

logy

Groupscore

andpresence

ofa

norexiaorfatigue

weresignifican

tlyasso

ciated

withthenutrition

risk

score

Gav

azziet

al.

2011[44]

IIIobservational

study

100

rece

ntlydiagnosedwith

gastricca

rcinoma

patients’n

utritionalstatusinve

sti-

gated

withan

thropometric,

bio-

chem

ical,inflam

matory

andfunc-

tionalva

riab

les;nutritionalrisk

evaluated

withtheNutritionalRisk

Screen

ing2002;Q

oLev

aluated

usingtheFu

nctionalAssessm

ent

ofA

norexia/

Cac

hex

iaTh

erap

yquestionnaire

relationsh

ipbetwee

nnutritional

status,disea

sestag

ean

dqualityof

life(Q

oL)

36patients

weremalnourish

edora

trisk

formal-

nutrition;p

atients

withNRS≥3significan

tly

greater

perce

ntageofstageIV

gastricca

nce

r(53.3

v.20.0

%;P

<0.001)a

ndpathologicalva

lues

ofC

-rea

ctiveprotein

(48v.22%;χ

2test

P=0.023);

noco

rrelationwas

foundwiththesite

oftumour;

NRSwas

neg

ativelyasso

ciated

withQoL(P

<0.001);NRSdirec

tlyco

rrelated

withtumourstage

(P=0.005)

Ryu

etal.2

010

[46]

IIIobservational

study

80

patients

withnoev

iden

ceofrec

urren

tdisea

sean

dnoloss

tofollo

w-upafter

curative

surgeryforg

as-

tricca

nce

r(9patients

un-

derwen

ttotalg

astrec

to-

myan

d71patients

sub-

totalg

astrec

tomy)

atad

mission,6

and12moaftersu

r-gery,thepatients

wereassessed

on

thesu

bjectiveglobalassessmen

t(SGA),nutritionalrisk

screen

ing

(NRS-2002),nutritionalrisk

index

(NRI)an

dbyan

thropometricmea

s-uremen

tsan

dlaboratory

data

evaluatethepreva

lence

ofp

reop-

erativean

dpostoperativemalnutri-

tionan

dtherelationsh

ipsbetwee

nobjectivean

dsu

bjectivenutritional

assessmen

tofg

astricca

nce

rpa-

tien

ts

thepreva

lence

ofm

alnutritionat

admissionwas

31%bySG

Aan

d43%byNRS-2002.A

tad

mission,

thean

thropometricdatawerelower

inthemal-

nourish

edgroupsdefined

bytheSG

Aan

dNRS-

2002assessmen

ts,b

utd

idnot

differb

etwee

nthe

groupsusingtheNRIassessm

ent.Bodyweight

(BW),bodymassindex

(BMI),trice

psskin

fold

and

midarm

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weresignifican

tlyreduce

d,

butthetotallym

phocy

teco

unt,albumin,p

rotein,

cholesterolandserum

ironleve

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not

dec

rease

duringthepostoperativeperiod.S

ixmonthsafter

surgery,therewas

agoodco

rrelationbetwee

nthenutritionalassessmen

ttools(SGAan

dNRS-

2002)a

ndtheother

nutritionalmea

suremen

ttools(BW,B

MI,an

dan

thropometricmea

sure-

men

ts).Howev

er,1

2moaftersu

rgery,most

pa-

tien

tswhowereassessed

asmalnourish

edbySG

Aan

dNRS-2002had

returned

totheirp

reoperative

status,althoughtheirBW

,BMI,an

dan

thropomet-

ricmea

suremen

tsstillindicated

amalnourish

edstatus


Leitlinie e21

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.1

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsMethods

Outcome

Resu

lts

NCharacteristics

Strattonet

al.

2004[48]

IIIobservational

study

398

outpatients:o

esophag

eal

stricture,colitis,d

iverti-

culardisea

sean

dgluten-

sensitive

enteropathy

;inpatients:respiratory

infections,Crohn’sdis-

ease,c

ance

randac

ciden

-talfalls

groupsofp

atients

wereco

nsecu

-tive

lyscreen

edusing‘M

UST

’(mal-

nutritionuniversalscree

ningtool)

and:(1)M

EREC

Bulle

tin(M

EREC

)an

dHicksonan

dHill(H

H)tools

(N=50);(2)n

utritionrisk

score

(NRS)

andmalnutritionscreen

ing

tool(MST

;N=75);(3)s

hort-form

minin

utritionalassessmen

t(M

NA-

tool;N=171);(4)s

ubjectiveglobal

assessmen

t(SGA;N

=50);(5)D

oyle

undernutritionrisk

score

(URS;

N=52)

comparethepreva

lence

ofm

alnu-

tritionrisk

assessed

byMUST

anda

varietyofo

ther

published

toolsin

bothhosp

italoutpatients

andinpa-

tien

ts;toinve

stigatetheco

ncu

rren

tva

lidityof‘MUST

’withtheseother

published

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dto

assess

whether

thesamepatients

are

iden

tified

asmalnourish

ed;toco

m-

paretheea

seofu

seof‘MUST

’with

theseother

published

tools

using‘M

UST

’,thepreva

lence

ofm

alnutritionrisk

ranged

from

19–60%in

inpatients

and30%in

outpatients.‘MUST

’had

‘excellent’ag

reem

ent

(k=0.775–0.893)w

ithMER

EC,N

RSan

dSG

Atools,‘fair–good’a

greem

ent(k

=0.551–0.711)

withHH,M

STan

dMNA-tooltoolsan

d‘poor’

agreem

entwiththeURStool(k=0.255).When

categorizationofm

alnutritionrisk

differedbet-

wee

ntools,itdid

not

doso

system

atically,e

xcep

tbetwee

n‘M

UST

’andMNA-tool(P=0.0005)a

nd

URS(P

=0.039).‘M

UST

’andMST

weretheea

siest,

quicke

sttoolsto

complete

(3–5min).Th

epres-

entinve

stigationsu

ggestedahighpreva

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of

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hosp

italinpatients

andoutpa-

tien

ts(19–60%with‘M

UST

’)an

d‘fair–

good’to

‘excellent’ag

reem

entbey

ondch

ance

betwee

n‘M

UST

’andmost

other

toolsstudied.‘MUST

’was

quickan

dea

syto

use

inthesepatientgroups

Prad

oCM

etal.

2009[62]

IIaprosp

ective

,cross-sec

tional

study

55

women

withmetastatic

breastca

nce

rresistant

toan

thracy

clinean

d/or

taxa

netrea

tmen

t;an

EasternCooperativeOn-

cologyGroup(ECOG)p

er-

form

ance

statusof0

,1,

2,o

r3;c

reatinineof<

1.5

times

theupper

limitof

norm

al;a

naspartate

ami-

notransferaseora

lanine

aminotransferaseof≤

350

IU/L;b

ilirubin

of≤

500

μmol/L;an

dad

equate

bonemarrowreservewith

aneu

trophilco

unto

f≥1.0

×109/L

toxicity

(was

graded

acco

rdingto

theNationalCan

cerInstitute

Com-

monTo

xicity

Criteria)

andeffica

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t;an

thropometricmea

s-uremen

ts(w

eight,height,BMI);

imag

ean

alysis(C

T)

todetermineifsarcopen

iawas

asso

ciated

withahigher

inciden

ceoftox

icityan

dash

orter

timeto

tumorp

rogression(TTP

)

approximately25%ofp

atients

wereclassified

assarcopen

ic,a

ndthisfeature

was

seen

innorm

alweight,ov

erweight,an

dobeseindividuals.To

xi-

city

was

presentin

50%ofsarco

pen

icpatients,

compared

withonly20%ofn

onsarcopen

icpa-

tien

ts(P

=0.03),an

dTT

Pwas

shorter

insarcope-

nicpatients

(101.4

day

s;CI5

9.8

–142.9)v

ersu

snonsarcopen

icpatients

(173.3

day

s;CI1

26.1

–220.5;P

=0.05)


Leitliniee22

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.1

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsMethods

Outcome

Resu

lts

NCharacteristics

JangRW

etal.

2014[63]

IIIobservational

study

1,655

patients

withad

vance

dca

nce

r,regardless

of

trea

tmen

tstatusorp

er-

form

ance

status;thema-

jority

hav

emetastatic

disea

se,a

ndap

proxima-

telyonethirdarestillre-

ceivingac

tive

trea

tmen

tfortheirc

ance

r.Pa

tien

tsattendingtheclinicare

18ye

arsorolder

andmay

hav

ean

ytypeofm

ali-

gnan

cy

EasternCooperativeOnco

logy

Group(ECOG),Pa

lliativePe

rform

-an

ceSc

ale(PPS

),an

dKarnofsky

Perform

ance

Status(KPS

)were

completedbyphy

sician

sfore

ach

new

patient

thepurpose

ofthisstudywas

toprovidesu

rvivalestimates

foro

ut-

patients

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vance

dca

nce

r,usingtheEC

OG,P

PS,K

PSscales,and

toco

mparetheira

bility

topredict

survival

mea

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mpletedfor1

,655patients.

Perform

ance

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tedsu

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llthreescales

acco

rdingto

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ktest

for

tren

d(P

<0.001).Su

rvivalwas

approximatelyhal-

vedfore

achworsen

ingperform

ance

leve

l.Med

i-an

survivaltimes,inday

s,fore

achEC

OGleve

lwere:

EGOG0,2

93;ECOG1,1

97;ECOG2,1

04;E

COG3,

55;a

ndEC

OG4,2

5.5.M

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rvivaltimes,in

day

s,forP

PS(andKPS

)were:

PPS/KPS

80–100,

221(215);PP

S/KPS

60–70,1

15(119);PP

S/KPS

40–50,5

1(49);PP

S/KPS

10–30,2

2(29).Th

eC-

statisticwas

simila

rfora

llthreescales

andranged

from

0.63–0.64

RichardsCHet

al.2

012[78]

IIIretrosp

ective

correlation

study

174

patients

withprimary

operab

leco

lorectalca

n-

cerwhounderwen

tre-

sectionwithcu

rative

in-

tent

imag

ean

alysisofC

Tscan

swas

used

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sure

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index

(cm²/m²),

subcu

taneo

usfatindex

(cm²/m²),

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(cm²/m²)an

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letalm

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index

(cm²/m²).S

ys-

temicinflam

matory

resp

onse

was

mea

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whitece

llco

unt

(WCC),neu

trophil:lymphocy

tera-

tio(N

LR)a

ndtheGlasg

owPrognos-

ticSc

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(mGPS

)

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ipsbetwee

nCTmea

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etersofb

odyco

mposition

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icinflam

matory

re-

sponse

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withprimary

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leco

lorectalca

nce

r

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ipsbetwee

nan

yparam

-eter

ofb

odyco

mpositionan

dserum

WCCorN

LR.

Therewas

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ipbetwee

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index

andan

elev

ated

system

icinflam

matory

resp

onse,a

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suredbythe

mGPS

(P=0.001).Th

iswas

confirm

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ear

relationsh

ipsbetwee

nskeletalmuscle

index

and

both

C-rea

ctiveprotein

(r=−0.21,P

=0.005)a

nd

albumin

(r=0.31,P

<0.001).Th

erewas

noasso

-ciationbetwee

nskeletalmuscle

index

andtu-

mourstag

e

ProctorM

Jet

al.2

011[79]

IIbco

hort

study

9608

patients

withadiagnosis

ofc

ance

rmea

suremen

tofC

-rea

ctiveprotein,

albumin

andca

lcium

(andliv

erfunctiontests);c

ance

rsweregrou-

ped

bytumoursite

inac

cordan

cewithInternationalClassificationof

Disea

ses10(ICD10)

theaim

ofthepresentstudywas

toex

aminetherelationsh

ipbetwee

nan

inflam

mation-based

prognostic

score

(mGPS

),bioch

emicalpara-

meters,tumoursite

andsu

rvivalin

patients

withca

nce

roftheGlasg

ow

Inflam

mationOutcomeStudy

onfollo

w-up,therewere6005(63%)d

eathsof

which5122(53%)w

ereca

nce

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ths.Increa

sing

age,

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der

andincrea

singdep

riva

tionwas

asso

ciated

withareduce

d5-yea

rove

rallan

dca

n-

cer-sp

ecificsu

rvival(allP<0.001).Anelev

ated

mGPS

,adjusted

calcium,b

ilirubin,a

lkalinephos-

phatase,

aspartate

tran

saminase,

alan

inetran

s-am

inasean

dγ-glutamyltran

sferasewereasso

-ciated

withareduce

d5-yea

rove

rallan

dca

nce

r-sp

ecificsu

rvival(indep

enden

tofa

ge,

sexan

dde-

priva

tionin

allp

atients

sampled).Anincrea

sing

mGPS

was

predictive

ofa

reduce

dca

nce

r-sp

ecific

survivalin

allcan

cers

(allP<0.001)


Leitlinie e23

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.2

Energie-u

ndNäh

rstoffbed

arf.

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsMethods

Outcom

eRe

sults

NCharac

teristics

Knox

etal.

1983[88]

IIaco

ntrolle

dclini-

calcohort

study

200

heterogen

eoushosp

ital-

ized

cance

rpatients:7

7males

and123females

withava

rietyoftumor

types:4

4%withgastroin-

testinalmalignan

cy,2

9%

withgyn

ecologicmali-

gnan

cy,a

nd19%witha

malignan

cyofg

enitourina-

ryorigin

nutritionalassessmen

tincluding

anthropometricassessmen

tan

dev

aluationofimmunologican

dsecretory

protein

status;resting

energyex

pen

diture

(REE

)was

mea

suredbybed

sideindirec

tca

lorimetry;m

easu

redresting

energyex

pen

diture

(REE

-M)w

asco

mpared

withex

pec

teden

ergy

expen

diture

(REE

-P)a

sdefined

by

theHarris-Ben

edictform

ula;p

a-tien

tswereclassified

ashy

pome-

tabolic

(REE

less

than

90%ofp

re-

dicted),norm

ometab

olic

(90–

110%ofp

redicted)o

rhy

perme-

tabolic

(greater

than

110%of

predicted)

mea

suringan

dev

aluatingREE

ina

largeseries

ofc

ance

rpatients

andto

evaluatethepossibledeterminan

tsof

energyex

pen

diture

inthispatient

population

59%ofp

atients

exhibited

aberranten

ergy

expen

diture

outsidethenorm

alrange;

33%

werehy

pometab

olic

(79.2

%REE

-P),41%were

norm

ometab

olic

(99.5

%REE

-P),an

d26%were

hypermetab

olic

(121.9

%REE

-P)(P<0.001);

aberrationsin

REE

werenot

dueto

age,

height,

weight,sex,nutritionalstatus(%

weightloss,

visceralprotein

status),tumorb

urden

(nogross

tumor,loca

l,ordisseminated

disea

se),orp

res-

ence

ofliver

metastasis;hy

permetab

olic

pa-

tien

tshad

significan

tlylonger

durationofd

is-

ease

(p<0.04)than

norm

ometab

olic

patients

(32.8

vs.1

2.8

months)

Dem

pseyet

al.

1986[89]

IIIobservational

study

73

patients

withbiopsy

prov-

enan

dpathologically

stag

edad

enoca

rcinomas

oftheco

lonan

drectum

restingen

ergyex

pen

diture

(REE

)was

mea

suredbyindirec

tca

lori-

metry

andco

mpared

withpre-

dicteden

ergyex

pen

diture

(PEE

),whichwas

calculatedfrom

the

Harris-Ben

edictform

ulas;nutri-

tionalan

dtumorc

harac

teristics

wereex

amined

energyex

pen

diture

inpatients

who

hav

eco

lorectalca

nce

rwithva

rying

stag

esofd

isea

sean

dthepossible

determinan

tsofe

nergyex

pen

diture

inpatients

whohav

ethesametypeof

tumor

49%ofp

atients

had

abnorm

alREE

(norm

al=

PEE±10%);onequartero

fthepatients

were

hypometab

olic

(REE

less

than

90%PE

E);n

odif-

ference

sin

nutritionalstatus,as

judged

bythe

perce

ntofw

eightloss

andvisceralprotein

lev-

els,betwee

nthose

patients

inthehy

pometa-

bolic

,norm

ometab

olic

,orh

ypermetab

olic

cat-

egories

;nosignifican

trelationsh

ipsbetwee

nen

ergyex

pen

diture

andthetumorb

urden

;the

mea

ndurationofd

isea

sein

thenorm

ometab

o-

licgroupwas

4.5

months,while

thehy

pometa-

bolic

andhy

permetab

olic

groupshad

mea

ndurationsof9

.5an

d14.2

months,resp

ective

ly

Moseset

al.

2004[91]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d24;IG:9

;CG:1

5ad

vance

dpan

crea

tic

cance

rtotale

nergyex

pen

diture

was

mea

suredusingdoublylabelled

water

andREE

determined

byin-

direc

tca

lorimetry;p

atients

were

randomised

toeither

oraln

utri-

tionalsu

pplemen

t:tw

oca

nsper

day

ofe

ither

ann-3

fattyac

idco

ntainingoraln

utritionalsu

p-

plemen

toran

iden

tica

lsupple-

men

twithoutn-3

fattyac

idsfor

an8-w

eekperiod;m

easu

remen

tswererepea

tedat

8wee

ks

totale

nergyex

pen

diture

(TEE

),rest-

ingen

ergyex

pen

diture

(REE

)and

phy

sica

lactivityleve

l(PA

L)in

home-

livingca

chec

ticpatients;influen

ceofa

nen

ergyan

dprotein

den

seoral

supplemen

teither

enrich

edwithor

withoutthen-3

fattyac

ideico

sapen

-taen

oicac

id(EPA

)

patients

withad

vance

dpan

crea

ticca

nce

rwere

hypermetab

olic

;REE

,TEE

andPA

Lofp

atients

whorece

ived

theco

ntrolsupplemen

tdid

not

chan

gesignifican

tly;

TEEan

dPA

Lincrea

sed

significan

tlyin

those

whorece

ived

then-3

(EPA

)en

rich

edsu

pplemen

t;theco

ntrolsupplemen

tdid

not

influen

cethephy

sica

lactivityco

mpo-

nen

tofT

EE;a

dministrationofthesu

pplemen

ten

rich

edwithEP

Awas

asso

ciated

withan

in-

crea

sein

phy

sica

lactivity


Leitliniee24

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.2

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsMethods

Outcom

eRe

sults

NCharac

teristics

Wintere

tal.

2012[109]

IIbco

ntrolle

d,q

ua-

si-exp

erim

ental

study

20

10malenon-smallcelllung

cance

rpatients

(NSC

LC)

and10hea

lthy

match

edco

ntrols

whole-body[(13)C

]leu

cinean

d[(3)H

]gluco

sekineticswereas-

sessed

inNSC

LCpatients

and

hea

lthy

match

edco

ntrolsduring

aeu

glyce

mic,h

yperinsu

linem

icclam

punder

conditionsofiso

-am

inoac

idem

iafollo

wed

byhy

-peram

inoac

idem

ia

(1)d

oes

thepresence

ofinsu

linre-

sistan

ceattenuateprotein

anab

o-

lism,thereb

yco

ntributingto

muscle

loss?(2)d

oes

hyperam

inoac

idem

ia,

equivalen

tto

agen

eroussu

pplyof

aminoac

ids,co

mbined

withhy

perin-

sulin

emiahav

etheca

pac

ityto

stim

-ulate

protein

synthesiswithoutim

-pairinggluco

sedisposal?

postab

sorptive

gluco

sean

dprotein

kinetics

wereco

mparab

lebetwee

ngroups;gluco

seup-

take

was

significan

tlylower

inNSC

LCpatients

duringhy

perinsu

linem

ia;d

uringco

ncu

rren

tisoam

inoac

idem

ia,p

rotein

break

downwas

suppressed

inboth,b

utrateswereelev

ated

inNSC

LC;rates

ofsyn

thesisdid

not

chan

ge,

resu

l-tingin

reduce

dnet

protein

balan

ce(syn

thesis–

break

down)inresp

onse

toinsu

linin

NSC

LC;

withsu

bsequen

thy

peram

inoac

idem

ia,syn

-thesisincrea

sedsignifican

tlywithnofurther

chan

gein

break

down,resultingin

simila

rin-

crea

sein

net

balan

cebetwee

ngroups

Breitkreu

tzet

al.2

005[115]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d23;

groupA:

11,

groupB:

12

moderatelymalnourish

edpatients

withgastrointesti-

nalca

rcinomas

patients

wererandomised

tore-

ceiveeither

aco

nven

tionaldiet

supplying35nonprotein

kcalan

d1.1

gofp

rotein/kgper

day

(group

A)o

rafat-en

rich

edartificialli-

quid

diet(20nonprotein

kcal/kg

per

day

)plusnorm

almea

ls(groupB)fora

periodofe

ight

wee

ks,i.e.,from

thefirstto

the

thirdch

emotherap

ycy

cle;

thefat

contento

ftheartificialdietwas

66%ofthenonprotein

calories;

theday

before

thenutritionalin-

terven

tions,an

dag

ainafterfour

andeightwee

ks,b

odyco

mpart-

men

tsweredetermined

using

bioelec

tricalim

ped

ance

analysis,

lymphocy

tesu

bpopulationswere

quan

tified

usingflowcy

tometry,

andso

measpec

tsofthequality

oflifewereratedusingfourlinea

ran

alogself-assessm

ent(LASA

)scales

effectsofa

high-fat

diet,particu

larly

onbodyco

mposition

consu

mptionofn

on-protein

calories

did

not

differsignifican

tlybetwee

nthetw

opatient

groups;an

averag

eweightgainin

groupBco

n-

trastedwithan

averag

eweightloss

ingroupA

afterfour(P<0.01)a

ndeightwee

ks(P

<0.05);

fat-free

masssh

owed

anintergroupdifference

infavo

rofg

roupBaftere

ightwee

ks(P

<0.05);

bodyce

llmasswas

maintained

throughoutthe

studyin

groupB,b

utdec

lined

significan

tlyup

towee

ks4an

d8in

groupA(intergroupdiffe-

rence

:P<0.05an

d0.01,respec

tive

ly);ade-

crea

sein

thetotallym

phocy

teco

untby559

cells/m

ulo

ccurred

withthefat-en

rich

eddiet

(P<0.05);seve

ralasp

ects

ofthequalityoflife

wereratedto

bebetteringroupBthan

ingroup

A,a

lthoughnot

alld

ifference

sreac

hed

statisti-

calsignifican

ce


Leitlinie e25

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.3

Nah

rungszufuhrundBew

egungstraining.

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsMethods

Outcome

Results

NCharac

teristics

Isen

ringet

al.

2004[128]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d60

IG:inten-

sive

nutri-

tioninter-

vention(N

I;n=29);CG:

usu

alca

re(U

C;

n=31)

patients

withhea

d,G

Ian

dnec

kca

nce

rpatients

wererandomised

tore-

ceiveintensive

,individualised

nu-

tritionco

unsellingbyadietitian

usingastan

dardprotoco

landoral

supplemen

tsifrequired

,orthe

usu

alpractice.

Theusu

alca

re(U

C)

grouprece

ived

educa

tionbythe

nurses,p

rovisionofthereso

urce

‘Understan

dingNutrition–abook-

letfrom

theQuee

nslan

dCan

cer

Fund’a

ndoraln

utritionsu

pple-

men

tsamples.Compared

totheNI

group,those

rece

ivingUCrece

ived

less

nutritionassessmen

t,noindi-

vidualizationofn

utritionad

vice

andless

follo

w-up

impac

tofe

arlyan

dintensive

nu-

tritioninterven

tion(N

I)onarange

ofo

utcomes

includingbody

weight,bodyco

mposition,n

utri-

tionalstatus,globalQoLan

dphy

s-icalfunctionco

mpared

tousu

alpracticein

onco

logyoutpatients

rece

ivingradiotherap

yto

theGIo

rhea

dan

dnec

karea

theNIg

roupmaintained

bodyweighto

ver1

2wee

ks(m

eanch

ange=−0.4

kg)c

ompared

withthose

re-

ceivingUCwhohad

asignifican

tlygreater

deterio-

rationin

weight(m

eanch

ange=−4.7

kg)(P<

0.001).Chan

ges

infat-free

mass(FFM

)ove

rtime

wereclinicallysignifican

twiththeNIg

roupresu

lt-

ingin

amea

ngainof0

.5kg

andtheUCgroupa

mea

nloss

of1

.4kg

FFM

over

12wee

ks,b

utthisdif-

ference

did

not

reac

hstatistica

lsignifican

ce(P

=0.195).Th

ose

rece

ivingNIh

adasignifican

tlysm

al-

lerd

eteriorationin

nutritionalstatusas

mea

sured

byPG

-SGAscore

than

those

rece

ivingUC(P

=0.02).

TheNIg

roupalso

had

asignifican

tlysm

allerd

e-crea

sean

dfaster

reco

very

inglobalQoL(P

=0.009)

andin

physicalfunction(P

=0.012)o

vertimeco

m-

pared

withtheUCgroup

Rav

asco

etal.

2005[129]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d75;g

roup1:

25,g

roup2:

25,g

roup3:

25

patients

withhea

dan

dnec

kca

nce

r,whowere

referred

forradiotherap

y(RT)

group1:p

atients

whorece

ived

dietary

counselin

gwithregular

foods;group2:p

atients

who

maintained

usu

aldietplussu

pple-

men

ts;g

roup3:p

atients

who

maintained

intake

adlib

.;nutritionalintake

(determined

by

diethistory)a

ndstatus(determin-

edbyOtteryʼsSu

bjectiveGlobal

Assessm

ent),a

ndQOLwereev

al-

uated

atbaseline,

attheen

dofR

T,an

dat

3months

effect

ofd

ietary

counselin

goro

ral

supplemen

tsonoutcomeforp

a-tien

tswithca

nce

r;nutritionalout-

come,morbidity,an

dqualityoflife

(QOL),d

uringan

d3monthsafter

radiotherap

y

energyan

dprotein

intake

afterR

Tincrea

sedin

both

groups1an

d2(P

≤0.05;P

≤0.006);bothen

ergyan

dprotein

intake

dec

reased

significan

tlyin

group3

(P≤0.01);at

3months,group1maintained

intake

s,wherea

sgroups2an

d3returned

toorbelowbase-

lineleve

ls;R

Ttoxicity

was

not

significan

tlydifferent

betwee

ngroups,withatren

dforred

uce

dsympto-

matologyin

group1ve

rsusgroup2/group3(P

<0.07);at

3months,thereductionofinciden

ce/se-

verity

ofg

rade1+2an

orexia,

nau

sea/vo

miting,xe-

rostomia,a

nddysgeu

siawas

different:90%ofthe

patients

improve

din

group1ve

rsus67%in

group2

versus51%in

group3(P

<0.0001);afterR

T,QOL

functionscoresim

prove

d(P

<0.003)p

roportionally

withim

prove

dnutritionalintake

andstatusin

group

1/group2(P

<0.05)a

ndworsen

edin

group3(P

<0.05);at

3months,patients

ingroup1maintained

orimprove

dov

erallQ

OL,wherea

spatients

ingroups2an

d3maintained

orworsen

edov

erallQ

OL


Leitliniee26

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.3

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsMethods

Outcome

Results

NCharac

teristics

Rav

asco

etal.

2005[130]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d111;3

groups

(eac

hN=

37)

colorectalca

nce

r(C

RC)

patients

colorectalca

nce

routpatients

re-

ferred

forrad

iotherap

y,stratified

bystag

ing,w

ererandomlyassign-

ed:

group1:d

ietary

counselin

g(reg

u-

larfoods);

group2:p

rotein

supplemen

ts;

group3:a

dlib

itum

intake

.Nutritionalintake

(diethistory),

status(O

ttery'sSu

bjectiveGlobal

Assessm

ent),a

ndQoLwereev

al-

uated

atbaseline,

attheen

d,a

nd

3monthsafterrad

iotherap

y

impac

tofd

ietary

counselin

gor

nutritionalsu

pplemen

tsonout-

comes

inca

nce

rpatients:n

utritio-

nal,m

orbidity,an

dqualityoflife

(QoL)

duringan

d3monthsafter

radiotherap

y

atradiotherap

yco

mpletion,e

nergyintake

increa

s-ed

inG1/G

2(P

≤0.04),G1more

than

G2(P

=0.001),

anddec

reased

inG3(P

<0.01).Proteinintake

in-

crea

sedin

G1/G

2(P

≤0.007),G1less

than

G2(not

significan

t),a

nddec

reased

inG3(P

<0.01).At3

months,G1maintained

nutritionalintake

andG2/

G3returned

tobaseline.

After

radiotherap

yan

dat

3months,ratesofa

norexia,

nau

sea,

vomiting,a

nd

diarrhea

werehigher

inG3(P

<0.05).Atradiothera-

pyco

mpletion,inG1allQ

oLfunctionscoresim

pro-

vedproportionallyto

adeq

uateintake

orn

utritional

status(P

<0.05);wherea

sin

G2onlythreeofsix

functionscoresim

prove

dproportionallyto

protein

intake

(P=0.04),an

din

G3allsco

resworsen

ed(P

<0.05).At3months,G1patients

maintained

/impro-

vedfunction,sym

ptoms,an

dsingle-item

scores

(P<0.02);in

G2,o

nlyfewfunctionan

dsymptom

scales

improve

d(P

<0.05);in

G3,Q

oLremained

aspoora

safterrad

iotherap

y.In

G1/G

2,respec

tive

ly,

improve

men

t/deteriorationofQ

oLco

rrelated

with

betterorp

oorerintake

orn

utritionalstatus(P

<0.003)

vanden

Berg

etal.2

010

[131]

IIbquasi-ex

peri-

men

talstudy

38

patients

withhea

dan

dnec

kca

nce

rindividuallyad

justed

counselling

byadietitian

compared

tostan

d-

ardnutritionalca

re(SC)

theeffect

ofindividualdietary

counselling(IDC)a

ndofstandard

nutritionalca

reonweightloss

inpatientswithhea

dan

dnec

kca

nce

rundergoingradiotherap

y

asignifican

tdec

reasein

weightloss

was

found2

monthsafterthetrea

tmen

t(P

=0.03)forIDCco

m-

pared

withSC

.Malnutritionin

patients

withID

Cde-

crea

sedov

ertime,

while

malnutritionincrea

sedin

patients

withSC

(P=0.02)

Ligthart-Melis

etal.2

013

[132]

IIaco

ntrolle

dclinicalstudy

65;C

G:3

7,

IG:2

8patients

withesophag

eal

cance

rIG

:Allpatients

whorece

ived

sur-

geryin

thefirstye

arafterthestart

ofd

ietician

-delivered

intensive

nutritionalsu

pport

(INS);

CG:consisted

ofp

atients

whore-

ceived

surgeryduringthe3ye

ars

before

thestarto

fINS

effect

ofd

ietician

-delivered

inten-

sive

nutritionalsu

pport(INS)

on

postoperativeoutcomein

patients

withesophag

ealcan

cer

thead

justed

oddsratioford

evelopingseriousco

m-

plic

ationsaftersu

rgeryofINSco

mpared

withthe

controlg

roupwas

0.23(95%CI:0.053–0.97;P

=0.045).Ben

efitwas

mainlyobserved

inpatientswho

rece

ived

neo

adjuva

nttherap

ybefore

esophag

ecto-

my(n

=35).Th

eINSprogram

furthermore

resu

lted

inarelative

preoperativeweightg

ainin

comparison

withtheco

ntrolg

roupof+

4.8

%(P

=0.009,a

djust-

ed)intheseneo

adjuva

nt-trea

tedpatients


Leitlinie e27

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.3

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsMethods

Outcome

Results

NCharac

teristics

Poulsen

etal.

2014[133]

Ibprosp

ective

,randomised

,co

ntrolle

d

61;G

1:3

2,

G2:2

9patients

inradiotherap

yan

d/orch

emotherap

yfor

gyn

ecologic-,gastric-,or

esophag

ealcan

cer

thebasicregim

en,a

pplie

dto

both

groups,included

mea

suremen

tof

bodyweight,24-h

dietary

reca

llinterview,m

icronutrientstatus

andqualityoflife.

Inad

ditionG1

rece

ived

intensive

,individualdiet-

aryco

unselin

gonehourp

erwee

kan

d,ifthepatienta

ccep

ted,a

daily

oraln

utritionalsu

pplemen

tco

n-

taining2531kJ,3

3.8

gprotein

and

2.2

gEP

A

theeffect

ofintensive

,individual

dietary

counselin

gofp

atients

inradiotherap

yan

d/orch

emothera-

pyforgyn

ecologic-,gastric-,or

esophag

ealcan

cer

attheen

dofthetrea

tmen

tperiod,significan

tly

fewer

patients

had

lost

weightin

theinterven

tion

group(m

ean:4

4%vs.7

2%,P

<0.05),an

dthefulfill-

men

tofe

stim

ated

energyrequirem

ents

was

better

duringtrea

tmen

t(m

ean:1

07%vs.9

5%,P

<0.05).A

significan

tpositive

effect

was

observed

ontheful-

fillm

entofp

rotein

requirem

ent,bothduringthe

trea

tmen

tperiod(m

ean:9

2%vs.7

1%,P

<0.001)

andat

follo

w-up(m

ean:8

6%vs.7

1%,P

<0.05).Th

einterven

tionhad

nosignifican

teffectsonpatients’

qualityoflife,

inciden

ceoftreatmen

t-relatedside

effectsora

ppea

rance

ofm

icronutrientdeficiencies

Rav

asco

etal.

2012[135]

Ibprosp

ective

,randomised

,co

ntrolle

d

111;3

groups

(eac

hn=37)

colorectalca

nce

ram

bu-

latory

patients

submit-

tedto

neo

adjuva

ntra-

diotherap

y

group1:rec

eive

d6wee

klyindivi-

dualized

nutritionalco

unselin

gan

ded

uca

tionsessionsusingreg-

ularfoods;

group2:rec

eive

d2ca

ns/dofa

high-protein

dietary

supplemen

t(20gprotein/can

)andco

nsu

med

theiru

sualdieto

freg

ularfoods;

group3:consu

med

theiru

sualdiet

ofreg

ularfoods

theobjectivewas

toperform

long-

term

follo

w-upin

survivors

ofthat

clinicaltrialtosp

ecificallyev

aluate

survival,latetoxicity,Q

oL,an

dnu-

tritionalva

riab

les

themed

ianfollo

w-uptimewas

6.5

y(ran

ge:

4.9

–8.1

y).N

utritionaldeteriorationwas

higher

(P<

0.001)ingroup3/2

than

ingroup1.A

deq

uatenu-

tritionalstatuswas

maintained

in91%ofg

roup1

patients

butnot

inan

yofthegroup3patients

(P<

0.002).Intake

sin

group1weresimila

rto

reference

values,a

ndthepatients

adhered

totheprescribed

reco

mmen

dations.Intake

sin

groups2an

d3were

lower

than

reco

mmen

ded

intake

s:group3≈group

2<group1(P

=0.001).Med

iansu

rvivalin

group3

was

4.9

y(30%died),in

group2was

6.5

y(22%

died),an

din

group1was

7.3

y(only8%died):group

3>group2>group1(P

<0.01).Late

radiotherap

ytoxicity

was

higher

ingroup3(65%)a

ndgroup2

(59%)than

ingroup1(9

%):group3≈group2>

group1(P

<0.001).QoLwas

worsein

groups3an

d2than

ingroup1:g

roup3≈group2<group1(P

<0.002).Worseradiotherap

ytoxicity,Q

oL,an

dmor-

talitywereasso

ciated

withdeterioratednutritional

statusan

dintake

(P<0.001).Like

wise,

dep

letedin-

take

,nutritionalstatus,an

dQoLpredictedsh

orter

survivalan

dlate

toxicity

(HR:8

.25;9

5%CI:2.74,

1.47;P

<0.001)

Baldwin

etal.

2011[136]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d358;g

roup

1(CG):96,

group2:9

0,

group3:8

6,

group4:8

6

patients,w

horece

ive

pallia

tive

chem

otherap

yforgastrointestinalan

dnon-smallcelllungca

n-

cers

orm

esothelioma

group1:n

ointerven

tion

group2:d

ietary

advice

alone

group3:n

utritionalsu

pplemen

talone

group4:d

ietary

advice

+nutrition-

alsu

pplemen

tbefore

thestarto

fch

emotherap

y

effect

ofd

ietary

advice

and/oro

ral

nutritionalsu

pplemen

tsonsu

rviv-

al,n

utritionalen

dpoints

andqual-

ityoflifein

patients

withweight

loss

one-ye

arsu

rvivalwas

38.6

%(95%CI3

3.3

–43.9);

nodifference

sin

survival,w

eightorq

ualityoflife

betwee

ngroupswereseen


Leitliniee28

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.3

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsMethods

Outcome

Results

NCharac

teristics

Boz

zettietal.

2002[156]

IIIretrosp

ective

observational

study

447

patients

usingace

ntral

venousca

theter

(CVC)

paren

teraln

utrition

patients

get

aquestionnaire.T

he

questionnaire

was

pre-pared

and

mailedto

differentEu

ropea

nce

n-

ters

aimingto

inve

stigatethefre-

quen

cyofC

VCco

mplic

ationsan

dtherole

ofsomepoten

tialrisk

factors

inve

stigatefreq

uen

cyof(CVC)

complic

ationsan

dto

analyzethe

poten

tialrisk

factors

forc

ompli-

cationsrequiringCVCremov

alin

homeparen

teraln

utrition(H

PN)

patients

thestudywas

perform

edon447patients

fora

total

of1

10869CVC-day

s.Complic

ationsoccurred

inab

out1/4

ofp

atients;a

pproximatelyhalfw

erein-

fectionsan

dab

outhalfreq

uired

Cen

tralVen

ous

Catheter

remov

al.T

heCox

analysissh

owed

that

usingtheCVC7times/w

eekan

dim

plantedports

wereasso

ciated

withahaz

ardratioof3

and2.8,

resp

ective

ly.A

reduce

drisk

ofrem

oval(ofa

bout

40%)w

asasso

ciated

withusingCVCalso

forn

on-

nutritionalpurposes(P

=0.0016)

Scolapio

etal.

1999[158]

IIIretrosp

ective

correlation

study

225

patients

withinflam

ma-

tory

boweldisea

se(IBD)

(N=50),nonterm

inal

active

cance

r(N

=39),

isch

emicbowel(N

=35),

radiationen

teritis(N

=32),motility

disorder

(N=26),an

dad

hesive

intestinalobstruction

(N=18)

conductingaretrosp

ective

review

ofm

edicalreco

rdsofa

llMay

oClin

icpatients

trea

tedwithHPN

betwee

n1975an

d1995.T

he

probab

ility

ofsurvivalwas

calcu-

latedbyusingKap

lan-M

eier

ana-

lysis

survivalofp

atientsrece

ivinghome

paren

teraln

utrition(H

PN)

theov

erallp

robab

ility

of5

-yea

rsurvivalduringHPN

was

60%.T

heprobab

ility

ofsurvivalat

5ye

arsbased

ontheprimarydisea

sewas

92%forIBD,6

0%for

isch

emicbowel,5

4%forrad

iationen

teritis,48%for

motility

disorder,a

nd38%forc

ance

r.Th

eprobab

il-ityof5

-yea

rsu

rvivalstratified

byag

eat

initiationof

HPN

was

asfollo

ws:yo

unger

than

40ye

ars,80%;4

0through60ye

ars,62%;a

ndolder

than

60ye

ars,30%.

Most

dea

thsduringtherap

ywithHPN

wereattrib-

utable

totheprimarydisea

se.A

mongthe20pa-

tien

tswhodiedofa

nHPN

-related

cause,1

1dea

ths

werefrom

catheter

sepsis,4from

liver

failu

re,2

from

venousthrombosis,an

d2from

metab

olic

abnorm

alities

Oldervo

llet

al.2

011[181]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d231,

IG:1

21,

CG:1

10

patients

withincu

rable

andmetastaticca

nce

r,alifeex

pec

tancy

of3

monthsto

2ye

ars,aKar-

nofsky

perform

ance

sta-

tus(KPS

)sco

re≥60,a

de-

quatepainrelie

f,the

ability

towalk,

andunim

-pairedco

gnitivefunction

IG:a

phy

sica

lexe

rcisegroup(PEG

;ex

ercisedunder

supervision60

minutestw

iceawee

kfor8

wee

ks)

CG:controlu

sualca

regroup(U

CG)

theprimaryoutcomewas

phy

sica

lfatigue(PF)

mea

suredbytheFa-

tigueQuestionnaire.P

hysica

lper-

form

ance

was

aseco

ndaryout-

comemea

suredbytheSh

uttle

WalkTe

st(SWT)

andhan

dgrip

strength

(HGS)

test

36%ofthePE

Gwas

lost

tofollo

w-upco

mpared

with

23%oftheUCG,p

rimarily

asaresu

ltofd

isea

sepro-

gression.S

even

ty-eightPE

Gan

d85UCGpatients

completedtheinterven

tion.A

nalyses

showed

no

significan

tbetwee

n-groupeffectsin

PF.H

owev

er,

clinicallyan

dstatistica

llysignifican

tbetwee

n-

groupeffectswerefoundfortheSW

Tan

dHGStest

Ferriolliet

al.

2012[15]

IIaco

ntrolle

dclinicaltrial

IG:1

62

CG:2

0(hea

lthy

perso

ns)

cance

rpatients

ofv

ary-

ingdisea

sestag

eshad

dailylifephy

sica

lactivity

(PA)m

onitoredforin-

tended

periodsofsev

enday

swhile

undergoing

upper

GIcan

cerresec

-tion

dailylifePA

ofc

ance

rpatients,

monitoredbyadev

icethat

reco

rds

timesitting/lying,tim

estan

ding,

timewalking,n

umber

ofsteps

take

n,a

ndwalkingca

den

ce,w

asco

mpared

with20hea

lthy

volun-

teers

theaim

ofthisstudywas

tova

lida-

tephy

sica

lactivity(PA)m

onitoring

asaresp

onsive

outcomemea

sure

atdifferentstag

esofd

isea

sean

dtrea

tmen

t,byve

rifyingco

rrelati-

onsbetwee

nPA

,perform

ance

score,a

ndqualityoflife(Q

oL)

thePA

ofp

atients

withresectab

legastrointestinal

cance

rdid

not

differsignifican

tlyfrom

controls.In

contrast,patients

withad

vance

dca

nce

rtook45%

fewer

step

san

dsp

entan

extra2.8

hours/day

lying/

sitting(P

=0.001).Pa

tien

tsundergoingneo

adju-

vantch

emotherap

yan

dsu

rgery(5

–6wee

ksafter

operation)e

xperience

dasimila

rred

uctionin

PA.

Thereweresignifican

tco

rrelationsbetwee

nPA

and

thephy

sica

landrole

domainsas

wellasfatigue

subscaleoftheEO

RTC

QLQ

-C30scale


Leitlinie e29

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.3

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsMethods

Outcome

Results

NCharac

teristics

Oldervo

llet

al.2

006[179]

IIIpilo

tstudy,

phase-II-study

34

cance

rpatients

withalife

expec

tancy

betwee

n3

and12months,Karnof-

skyperform

ance

score

(KPS

)≥60,w

hohad

ade-

quatepainrelie

fandliv

edless

than

30minutes

from

thehosp

ital.E

ligi-

ble

patients

wereab

leto

walkan

dget

toan

dfrom

thehosp

ital

patients

participated

ina50-m

in-

ute

groupex

ercise

program

twice

awee

kfor6

wee

ks.P

hysica

lper-

form

ance

was

mea

suredbythree

tests:“6

-minute

walktest”,

“tim

edrepea

tedsitto

stan

d”,an

d“functionalreac

h”.Fatiguewas

mea

suredbytheFatigueQues-

tionnaire.Q

OLwas

assessed

bythe

Europea

nOrgan

izationforRe

-search

andTrea

tmen

tofC

ance

rCore

QualityofL

ifeQuestionnaire

effectsofa

physicalex

ercise

pro-

gram

onphy

sica

lperform

ance

and

qualityoflife(Q

OL)in

apopulation

withincu

rable

cance

ran

dash

ort

lifeex

pec

tancy

theoutcomeva

riab

leswereassessed

before

andaf-

tertheinterven

tion.T

hewalklength

increa

sedan

dthe“tim

edrepea

tedsitto

stan

d”was

reduce

d(P

<0.05).Em

otionalfunctioningim

prove

dan

dphy

sica

lfatiguewas

reduce

d(P

<0.05)

Oldervo

llet

al.2

005[185]

IIbprosp

ective

phaseIIinter-

ventionstudy

101

patients

whowerediag-

nosedwithincu

rable

cance

ran

dhad

alife

expec

tancy

oflessthan

1ye

ar

patients

wereinvitedto

participa-

tein

anex

ercise

program

inthe

hosp

itals.Th

egroupsmet

twicea

wee

kov

era6-w

eekperiod

primaryaim

ofthepresentarticle

was

toiden

tify

pallia

tive

care

pa-

tien

tpopulationswhoarewilling

toparticipatein

andab

leto

com-

plete

agroupex

ercise/physical

trainingprogram

designed

spec

i-fica

llyfortheindividualpatient

onehundredoneco

nsecu

tive

patients

wereaske

dforinclusion.S

ixty-threepatients

agreed

topartici-

pate.

Sixtee

n(25%)o

fthe63patients

dropped

out

afterco

nsentwas

given

,butbefore

theprogram

starteddueto

med

icalproblems,so

cialreasons,or

dea

th.T

hus,47patients

startedtheex

ercise

pro-

gram.T

hirty-fourp

atients

completedtheex

ercise

program.A

highproportionofincu

rable

cance

rpa-

tien

tswerewillingto

participate(63%)inastruc-

turedex

ercise

program.T

heattritionrate

was

high,

butdespitebeingseve

relyill,5

4%ofthepatients

completedtheex

ercise

period.T

hissh

owsthat

aphy

sica

lexe

rciseprogram

tailo

redto

theindividual

patientisfeasible

inthispopulation

Hoffman

etal.

2013[184]

IIaphaseIo

faII-phasestudy

7participan

tswithea

rly-

stag

enon-smallcelllung

cance

rpatients

(NSC

LC)

patients

perform

edlig

ht-intensity

walkingan

dbalan

ceex

ercisesin

avirtualrealityen

vironmen

twith

theNintendoWiiFitPlus.Ex

ercise

startedthefirstwee

kafterh

osp

i-talizationforthoraco

tomyan

dco

ntinued

for6wee

ks

goalofthisfeasibility

studywas

toobtain

descriptive

inform

ationon

thefeasibility,a

ccep

tability,a

nd

safety

ofa

home-based

exercise

interven

tionad

ministeredov

erthepresu

rgicalan

dpostsu

rgical

trajec

tory

oftheNSC

LCpatient

theinterven

tionpositive

lyim

pac

teden

dpoints

such

asca

nce

r-relatedfatigue(C

RF)

seve

rity;p

er-

ceived

self-efficac

yforfatigueself-m

anag

emen

t,walking,a

ndbalan

ce;C

RFself-m

anag

emen

tbeh

av-

iors

(walkingan

dbalan

ceex

ercises);a

ndfunctional

perform

ance

(number

ofstepstake

nper

day

).A

home-based

,light-intensity

exercise

interven

tion

forp

atients

afterthoraco

tomyforN

SCLC

isfeasible,

safe,w

elltolerated,a

ndhighlyac

ceptable

showing

positive

chan

ges

inCRFself-m

anag

emen

t

Guldeet

al.

2011[180]

IIIpilo

tstudy

11

pallia

tive

cance

rpatients

ove

r18ye

arsold

with

differentdiagnosesan

dEa

sternCooperativeOn-

cologyGroupSc

aleper-

form

ance

statusleve

lsof

betwee

n1an

d3

patients

wereinterviewed

.Four

mainthem

esem

erged

:routines

of

everyd

aylife,

less

fatigue,

profes-

sionalguidan

ce,a

ndhope.

The

firstthem

eco

mprisedtw

oca

t-eg

ories

:somethingto

do,

and

beingtogether

withothersin

asimila

rsituation.T

hethem

epro-

fessionalguidan

cealso

comprised

twoca

tegories:thephy

siothera-

pistas

tutor,an

dthephysiothera-

pistas

motivator

thisstudyaimed

toex

plore

how

pallia

tive

cance

rpatients

experi-

ence

dphy

sica

lactivity

someca

nce

rpatients

inpallia

tive

care

whopartici-

pated

inphy

sica

lactivityex

perience

dless

fatigue

anden

han

ceden

ergy.Ph

ysicalac

tivity

helpsto

bringstructure

toev

eryd

aylifean

dgives

afeelingof

hopeforthefuture


Leitliniee30

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.4

Pharmak

ologisch

eSu

bstan

zen.

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Paulsen

etal.

2014[188]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d97

patients

withad

vance

dca

nce

rrece

ivingopioids

withav

erag

epaininten-

sity

≥4(numericrating

scale[N

RS],0

to10)in

thelast

24hours

IG:m

ethy

lprednisolone(M

P)16mgtw

icedaily;

CG:p

lace

bo(PL)

for7

day

s

primaryoutcomewas

averag

epain

intensity

mea

suredat

day

7(N

RS,0

to10);seco

ndaryoutcomes

were

analgesicco

nsu

mption(oralm

or-

phineeq

uivalen

ts),fatiguean

dap

petiteloss

andpatientsatisfac

-tion(N

RS,

0to

10)

atotalo

f592patients

werescreen

ed;5

0wereran-

domlyassigned

,and47werean

alyzed

.Baseline

opioid

leve

lwas

269.9

mgin

theMParm

and160.4

mgin

thePL

arm.A

tday

-7ev

aluation,therewas

no

difference

betwee

nthegroupsin

painintensity

(MP,3.60vPL

,3.68;P

=0.88)o

rrelativean

algesic

consu

mption(M

P,1.19vPL

,1.20;P

=0.95).Clin

i-ca

llyan

dstatistica

llysignifican

tim

prove

men

tswerefoundin

fatigue(–

17v3points;P

=0.003),

appetiteloss

(–24v2points;P

=0.003),an

dpatient

satisfac

tion(5.4

v2.0

points;P

=0.001)infavo

rof

theMPco

mpared

withthePL

group,respec

tive

ly.

Therewerenodifference

sin

adve

rseeffectsbe-

twee

nthegroups

Strasser

etal.

2006[191]

Ibmulticen

ter,

phaseIII-study,

randomised

,co

ntrolle

d

164;IG-C

E:66;IG-THC:

65;

IG:3

3

adultpatients

withad

-va

nce

dca

nce

r,ca

nce

ran

orexia-ca

chex

iasyn-

drome(C

ACS),w

eight

loss

(≥5%ov

er6

months),a

ndEa

stern

CooperativeOnco

logy

Group(ECOG)p

erform

-an

cestatus(PS)

≤2

IG-C

E:rece

iveca

nnab

isex

trac

t(C

E;stan

dardized

for2.5

mgdelta-

9-tetrahy

droca

nnab

inol(TH

C)a

nd

1mgca

nnab

idiol)

IG-THC:T

HC(2.5

mg)

CG:p

alce

boorally,twicedailyfor6

wee

ks

comparisonoftheeffectsofC

E,TH

Can

dPL

onap

petitean

dquality

oflife(Q

OL)

inpatients

withca

n-

cer-relatedan

orexia-ca

chex

iasyn-

drome(C

ACS)

atbaseline,groupswereco

mparab

lefora

ge(m

ean,

61ye

ars),sex

(54%men

),weightloss

(32%≥10%),

PS(13%EC

OG=2),an

tineo

plastictrea

tmen

t(50%),

appetite(m

eanVASscore,3

1/100mm),an

dQOL

(mea

nscore,3

0/100);intent-to-treat

analysis

showed

nosignifican

tdifference

sbetwee

nthe

threearmsfora

ppetite,

QOL,orc

annab

inoid-relat-

edtoxicity;increa

sedap

petitewas

reported

by7

3%,5

8%,a

nd69%ofp

atients

rece

ivingCE,

THC,

orP

L,resp

ective

ly

Brisb

oiset

al.

2011[192]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d;

pilo

tstudy

46;

IG:2

4,

CG:2

2

adultad

vance

dca

nce

rpatients,w

ithpoorap

-petitean

dch

emosenso

ryalterations

IG:T

HC(2.5

mg)

CG:p

lace

booralcap

sulestw

ice

dailyfor1

8day

s

todetermineifdelta-9-tetrahy

-droca

nnab

inol(TH

C)c

anim

prove

tastean

dsm

ell(ch

emosenso

ry)

perce

ptionas

wellasap

petite,

caloricintake

,andqualityoflife

(QOL)

forc

ance

rpatients

with

chem

osenso

ryalterations

THCan

dplace

bogroupswereco

mparab

leat

base-

line.

Compared

withplace

bo,

THC-treated

patients

reported

improve

d(P

=0.026)a

nden

han

ced(P

<0.001)c

hem

osenso

ryperce

ptionan

dfood‘tasted

better’(P

=0.04).Prem

ealappetite(P

=0.05)a

nd

proportionofc

alories

consu

med

asprotein

increa

s-ed

compared

withplace

bo(P

=0.008).TH

C-treated

patients

reported

increa

sedqualityofsleep

(P=

0.025)a

ndrelaxa

tion(P

=0.045).QOLscoresan

dtotalcaloricintake

wereim

prove

din

bothTH

Can

dplace

bogroups


Leitlinie e31

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.4

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Jatoietal.

2002[193]

Ibco

ntrolle

d,

randomised

469

adultpatients

withhis-

tologicev

iden

ceofa

nincu

rable

malignan

cyother

than

brain,b

reast,

ova

rian

,ore

ndometrial

cance

r

group1:o

ralm

egestrolace

tate

800mg/d

liquid

susp

ensionplus

place

bo

group2:o

rald

ronab

inol2

.5mg

twiceaday

plusplace

bo,

group3:b

othag

ents

todeterminewhether

dronab

inol

administeredaloneorwithmeg

e-strolace

tate

was

more,less,or

equalin

effica

cyto

single-agen

tmeg

estrolace

tate

forp

allia

ting

cance

r-asso

ciated

anorexia

groupswereco

mparab

leat

baselinein

age,

sex,

tumortype,

weightloss,a

ndperform

ance

status.

Agreater

perce

ntageofm

egestrolace

tate-treated

patients

reported

appetiteim

prove

men

tan

dweightgainco

mpared

withdronab

inol-trea

tedpa-

tien

ts:7

5%ve

rsus49%(P

=0.0001)fora

ppetitean

d11%ve

rsus3%(P

=0.02)for≥

10%baselineweight

gain.C

ombinationtrea

tmen

tresu

lted

innosignifi-

cantdifference

sin

appetiteorweightco

mpared

withmeg

estrolace

tate

alone.

TheFu

nctionalAs-

sessmen

tofA

norexia/Cac

hex

iaTh

erap

yquestion-

naire,w

hichem

phasizes

anorexia-relatedques-

tions,dem

onstratedan

improve

men

tin

qualityof

life(Q

OL)

amongmeg

estrolace

tate-treated

and

combination-treated

patients.T

hesingle-item

Unisca

le,a

globalQOLinstrumen

t,foundco

mpa-

rable

scores.To

xicity

was

also

comparab

le,w

iththe

exce

ptionofa

nincrea

sedinciden

ceofimpoten

ceam

ongmen

whorece

ived

meg

estrolace

tate

Chlebowskiet

al.1

986[195]

IIIco

hort

study

475pa-

tien

tspatients

withunresecta-

ble

non-smallcelllung

cance

r

patients

wererandomlyassigned

,ac

cordingto

anad

aptive

alloca

tion

schem

eto

rece

ivemeg

estrolace

-tate

800mgev

eryday

(five160-

mgtablets),dex

amethasone0.75

mgorally

qid,o

rfluox

ymesterone

10mgorally

bid

evaluatingofw

eightch

anges

and

drugtoxicity

fluox

ymesteroneresu

lted

insignifican

tlyless

appe-

tite

enhan

cemen

tan

ddid

not

hav

eafavo

rabletoxi-

city

profile.M

egestrolace

tate

anddex

amethasone

causedasimila

rdeg

reeofa

ppetiteen

han

cemen

tan

dsimila

rchan

ges

innonfluid

weightstatus,with

nonsignifican

ttren

dsfavo

ringmeg

estrolace

tate

forb

othoftheseparam

eters.Dex

amethasonewas

observed

tohav

emore

corticosteroid-typ

etoxicity

andahigher

rate

ofd

rugdisco

ntinuationbec

ause

of

toxicity

and/orp

atientrefusalthan

meg

estrolace

-tate

(36%v25%;P

=0.03).Meg

estrolace

tate

had

ahigher

rate

ofd

eepve

nousthrombosisthan

dex

a-methasone(5

%v1%;P

=0.06)


Leitliniee32

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.4

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Loprinziet

al.

1999[196]

Ibco

ntrolle

d,

randomised

475

patients

sufferingfrom

cance

ran

orexia/

cach

e-xia

patients

wererandomised

tore-

ceiveeither

dex

amethasone0.7

5mgqid,m

egestrolace

tate

800mg

orally

everyday,o

rfluoxy

meste-

rone10mgorally

bid

thecu

rren

ttrialw

asdev

eloped

toco

mparean

dco

ntrastaprogesta-

tionalag

ent,aco

rticosteroid,

andan

anab

olic

corticosteroid

for

thetrea

tmen

tofc

ance

ran

orexia/

cach

exia

fluox

ymesteroneresu

lted

insignifican

tlyless

appe-

tite

enhan

cemen

tan

ddid

not

hav

eafavo

rabletoxi-

city

profile.M

egestrolace

tate

anddex

amethasone

causedasimila

rdeg

reeofa

ppetiteen

han

cemen

tan

dsimila

rchan

ges

innonfluid

weightstatus,with

nonsignifican

ttren

dsfavo

ringmeg

estrolace

tate

forb

othoftheseparam

eters.Dex

amethasonewas

observed

tohav

emore

corticosteroid-typ

etoxicity

andahigher

rate

ofd

rugdisco

ntinuationbec

ause

of

toxicity

and/orp

atientrefusalthan

meg

estrolace

-tate

(36%v25%;P

=0.03).Meg

estrolace

tate

had

ahigher

rate

ofd

eepve

nousthrombosisthan

dex

a-methasone(5

%v1%;P

=0.06)

May

etal.

2002[200]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d32;IG:1

8,

CG:1

4patients

withad

vance

dso

lidtumors

(stageIV)

whohad

docu

men

ted

weightloss

greater

than

5%an

dwithalik

ely

prognosisof3

months

org

reater

survival

patients

wererandomlyassigned

inadouble-blin

dfash

ionto

either

anisonitrogen

ousco

ntrolm

ixture

ofn

onessentialam

inoac

idsoran

experim

entaltreatmen

tco

ntain-

ingbeta-hy

droxy

-beta-methy

lbu-

tyrate

(3g/d),L-arginine(14g/d),

andL-glutamine(14g/d

[HMB/

Arg/G

ln])

theprimaryoutcomes

mea

sured

werethech

angein

bodymassan

dfat-free

mass(FFM

),whichwere

assessed

at0,4

,8,1

2,1

6,2

0,a

nd

24wee

ks

patients

wereev

aluated

atthe4-w

eekvisit;thepa-

tien

tssu

pplemen

tedwithHMB/A

rg/G

lngained

0.95±0.66kg

ofb

odymassin

4wee

ks,w

herea

sco

ntrolsubjectslost

0.26±0.78kg

duringthesame

timeperiod;thisgainwas

theresu

ltofa

significan

tincrea

sein

FFM

intheHMB/A

rg/G

ln-supplemen

ted

group(1.12±0.68kg

),wherea

sthesu

bjectssu

p-

plemen

tedwiththeco

ntrollost

1.34±0.78kg

of

FFM

(P=0.02);theeffect

ofH

MB/A

rg/G

lnonFF

Mincrea

sewas

maintained

over

the24wee

ks(1.60±

0.98kg

;quad

raticco

ntrasto

vertime,

P<0.05);no

neg

ativeeffect

oftreatmen

tontheinciden

ceof

adve

rseeffectsorqualityoflifemea

sures

Berket

al.

2008[202]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d472;IG:

235,C

G:

237

adva

nce

dca

nce

rpa-

tien

tswithbetwee

n2%

and10%weightloss

IG:a

mixture

ofb

eta-hy

droxy

lbeta-methy

lbutyrate

(HMB),

glutamine,

andarginine

KG:a

nisonitrogen

ous,isoca

loric

controlm

ixture

take

ntw

iceaday

for8wee

ks

theprimaryen

dpointwas

theper-

centch

angein

lean

bodymass

(LBM)[baselineto

8wee

ks]a

smea

suredbyBIA

betwee

npatients

given

theHMB/A

rg/G

lnan

dpa-

tien

tsgiven

theplace

bo.

Seco

nd-

aryen

dpoints

werethech

angein

fatigue,

qualityoflife,

perce

nt

chan

gein

weight,an

dperce

nt

chan

gein

LBM

based

onbody

plethysmography

andskin-fold

mea

suremen

ttech

niques

only37%ofthepatients

completedprotoco

ltreat-

men

t,themajority

ofthepatientloss

was

bec

ause

ofp

atientpreference

(45%ofe

nrolle

dpatients);no

statistica

llysignifican

tdifference

inthe8-w

eeklean

bodymassbetwee

nthetw

oarms;theseco

ndary

endpoints

werealso

not

significan

tlydifferentbe-

twee

nthearms;based

ontheresu

ltsofthearea

under

thecu

rve(AUC)a

nalysis,p

atients

rece

iving

HMB/A

rg/G

lnhad

astrongtren

dhigher

LBM

throughoutthestudyas

mea

suredbybothbioim

-ped

ance

(p=0.08)a

ndskin-fold

mea

suremen

ts(p

=0.08);am

ongthesu

bseto

fpatients

rece

iving

concu

rren

tch

emotherap

y,therewereag

ainnosig-

nifican

tdifference

sin

theen

dpoints;theseco

ndary

endpoints

werealso

not

significan

tlydifferentbe-

twee

nthearms


Leitlinie e33

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.4

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Deu

tzet

al.

2011[203]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d25;IG:1

3,

CG:1

2patients

withradiogra-

phicev

iden

ceofc

ance

rpatients

werestudiedbefore

their

cance

rtrea

tmen

twas

startedor

4wee

ksaftertheirtrea

tmen

twas

completedorh

alted;

IG:rec

eive

damed

icalfoodco

n-

taining40gprotein,b

ased

onca

-sein

andwhey

protein

anden

ri-

ched

with10%free

leucinean

dother

spec

ificco

mponen

ts;

CG:w

asgiven

aco

nven

tionally

usedmed

icalfoodbased

onca

sein

protein

alone(24g)

spec

ially

form

ulatedmed

icalfood,

highin

leucinean

dprotein,to

stim

ulate

muscleprotein

synthesis

acutelyin

patients

withca

nce

rto

agreater

extentthan

aco

nven

tional

med

icalfood

theca

nce

rpatients

werein

aninflam

matory

state,

asreflec

tedbyhighleve

lsofC

-rea

ctiveprotein

(CRP),IL-1βan

dTN

F-α,b

utwerenot

insu

linresis-

tant(H

OMA);afteringestionoftheex

perim

ental

med

icalfood,p

lasm

aleucineincrea

sedto

about

400μM

asco

mpared

tothepea

kva

lueof2

00μM

,aftertheco

ntrolm

edicalfood(P

<0.001);ingestion

oftheex

perim

entalm

edicalfoodincrea

sedmuscle

protein

FSR(fractionalrate

ofm

uscle

protein

syn-

thesis)from

0.073(SD:0

.023)to0.097(SD:0

.033)

%/h

(P=0.0269);ingestionoftheco

ntrolm

edical

fooddid

not

increa

semuscleFS

R;0

.073(SD:0

.022)

and0.065(SD:0

.028)%

/h

Taye

ket

al.

1986[204]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d,

crossove

r-design

10

malnourish

edca

nce

rpatients

control:aco

nven

tionaltotalp

ar-

enteraln

utrition(TPN

)form

ula

containing19%branch

edch

ain

aminoac

id(BCAA)

interven

tion:a

BCAA-enrich

edTP

Nform

ulaco

ntaining50%of

theam

inoac

idsas

BCAAin

aran-

dom

order

effect

ofa

BCAA-enrich

edso

lution

onwholebodyleucinekineticsan

dfrac

tionalratesofa

lbumin

synthe-

sisin

patients

withintra-ab

dom-

inalmetastaticad

enoca

rcinoma

increa

sedwhole

bodyleucineflux(68±5mumols/

kgBW

/hrve

rsus145±11;m

ean±SE

M;P

<0.001)

andox

idation(13±2mumols/kgBW

/hrto

46±5;

P<0.001)w

eredetermined

ontheBCAA-enrich

edTP

N;increa

sedwhole

bodyprotein

synthesis(2.2

±0.2

gprotein/kgBW

/day

versus3.9

±0.3;P

<0.005)

andleucinebalan

ce(2.5

±0.4

gleucine/dve

rsus

6.5

±0.6;P

<0.001)w

erealso

observed

inpatients

rece

ivingtheBCAA-enrich

edTP

Nso

lution;leu

cine

releasefrom

protein

break

downwas

not

statistica

llyelev

ated

(1.65±0.18gprotein/kgBW

/dve

rsus2.48

±0.40;P

>0.05);inco

rporationofleu

cine14Cinto

plasm

aalbumin

was

significan

tlyelev

ated

(2.37±

0.23mumols/g/hrto

4.21±0.33;P

<0.001)w

hen

thepatients

rece

ived

BCAA-enrich

edTP

N;theim

-prove

men

tin

the24-houru

rinarynitrogen

balan

cewas

not

statistica

llysignifican

t(6.6

±3.9

gprotein/d

versus11.4

±2.9;controlversu

sBCAA-enrich

ed;P

=0.15)

Poonet

al.

2004[205]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d84;IG:4

1,

CG:4

3patients

withunresecta-

ble

hep

atoce

llularc

arci-

noma(H

CC)u

ndergoing

tran

sarterialchem

oem

-boliz

ation(TACE)

IG:rec

eive

doralb

ranch

edch

ain

aminoac

ids(BCAA)forupto

four

courses

ofc

hem

oem

boliz

ation;

CG:d

idnot

rece

ivean

ynutritional

supplemen

t

evaluationofa

nyben

efitoflong-

term

oralsupplemen

tationwith

BCAAs;en

dpoints:m

orbidity,liv

erfunction,n

utritionalstatus,qual-

ityoflifean

dlong-term

survival

thead

ministrationofb

ranch

edch

ainam

inoac

ids

resu

lted

inalower

morbidityrate

compared

with

theco

ntrolg

roup(17.1

%vs.3

7.2

%,P

=0.039);the

groupgiven

BCAAssh

owed

asignifican

tlylower

rate

ofa

scites

(7.3

%vs.2

3.2

%,P

=0.043)a

ndperi-

pheraloed

ema(9.8

%vs.2

7.9

%,P

=0.034);signifi-

cantlyhigher

serum

albumin,lower

bilirubin

anda

betterqualityoflifewereobserved

afterc

hem

o-

emboliz

ationin

thegroupgiven

BCAAs;nosignifi-

cantdifference

insu

rvivalbetwee

nthetw

ogroups


Leitliniee34

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.4

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Lundholm

etal.2

007[211]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d138

weight-losingpatients

withmainlyad

vance

dgastrointestinalmali-

gnan

cy

IG:rec

eive

sdailyinsu

lintrea

tmen

tplusbestav

ailable

pallia

tive

sup-

port;

CG:b

estav

ailable

pallia

tive

sup-

port

evaluatewhether

dailytrea

tmen

twithlong-actinginsu

linfor

weight-losingca

nce

rpatients

would

attenuatetheprogression

ofc

ance

rcac

hex

iaan

dim

prove

host

metab

olism

withoutharmful

sideeffectsin

unselected

cance

rpatients

patientch

arac

teristicsat

randomizationswereal-

most

iden

tica

linstudyan

dco

ntrolg

roups.Insu

lintrea

tmen

tfor193±139day

s(m

ean±SD

)signifi-

cantlystim

ulatedca

rbohy

drate

intake

,dec

reased

serum-freefattyac

ids,increa

sedwholebodyfat,

particu

larlyin

trunkan

dlegco

mpartm

ents,w

here-

asfat-free

lean

tissuemasswas

unaffected

.Insu

lintrea

tmen

tim

prove

dmetab

olic

efficien

cyduring

exercise,b

utdid

not

increa

semax

imum

exercise

capac

ityan

dsp

ontaneo

usphy

sica

lactivity.Tu

mor

marke

rsin

blood(C

EA,C

A-125,C

A19–9)d

idnot

indicatethestim

ulationoftumorg

rowth

byinsu

lin;

aco

nclusionalso

supported

byim

prove

dsu

rvivalof

insu

lin-treated

patients

(P<0.03)

Strasser

etal.

2008[218]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d,

crossove

r-design

21;d

ose

1:

10,d

ose

2:

11

adultpatients

withad

-va

nce

dincu

rable

cance

rwhohad

loss

ofa

ppetite

andaweightloss

of>

2%

within

2or>

5%within

6months

patients

rece

ived

ghrelin

onday

s1

and8an

dplace

boonday

s4an

d11

orvice

versa,

given

intrav

enously

over

a60-m

inperiodbefore

lunch

;dose

1:2

microg/kg(lower-dose)

ghrelin

;dose

2:8

microg/kg(upper-dose)

ghrelin

thistrialw

asco

nducted

toassess

safety,tolerability,a

ndpharmac

o-

kineticsin

a2-w

eektrialo

fghrelin

infusionto

patients

withfar-ad

-va

nce

d,incu

rable

cance

r,an

din-

voluntary

loss

ofw

eightan

dap

-petite.

Activean

dtotalg

hrelin

,growth

horm

one(G

H),an

dinsu

-lin

-likegrowth

factor1leve

lswere

monitoredat

baseline(4

–5day

sbefore

day

1),duringtrea

tmen

tday

s,an

dat

endofstudy(day

17/

18)

themea

ndifference

softhepea

kgrowth

horm

one

(GH)lev

els(ofw

eek1an

dwee

k2)c

ompared

tobaselinewerehigher

inupper

dose

(50ng/m

l(SD

20))than

inlower

dose

(28ng/m

l(6))(P

=0.004).

Insu

lin-likegrowth

factor1

did

not

increa

seat

day

17/18as

compared

tostudystartin

anypatient

exam

ined

;mea

nIG

F-1was

1359pgper

100ml(±

994)inlower

dose

(n=7)a

nd1096pgper

100ml

(±495)inupper

dose

(n=9),an

dmea

nch

angefrom

baseline2624pgper

100ml(±2888)a

nd624pgper

100ml(±962)(P=0.055).Duringtrea

tmen

tday

s,bloodgluco

seva

lues

compared

tobaselineafterin-

fusionswerehigher

when

patients

rece

ived

ghrelin

than

when

rece

ivingplace

boin

lower-dose

onlyaf-

terlunch

(3.6

vs2.5

mmol/l(P=0.005))butnot

af-

terinfusion(1.5

vs1.3

mmol/l,P=0.16),in

upper

dose

bothafterlunch

(2.4

vs1.3

mmol/l(P=0.01))

andafterinfusion(0.8

vs0.2

mmol/l(P=0.044)).

Therewerenosignifican

tdifference

sin

nutritional

intake

orsymptomsco

mpared

tobaselinewhen

patients

rece

ived

ghrelin

orp

lace

bo

Lundholm

etal.1

994[221]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d135;4

5pa-

tien

tsin

each

group

patients

withinsidiousor

ove

rtmalnutritiondueto

gen

eralized

malignan

cy(variouskindsofsolid

tu-

mors);ex

pec

tedsu

rvival

ofm

ore

than

6months

group1:p

lace

bo;

group2:p

rednisolone(10mg

twicedaily)

group3:indomethac

in(50mg

twicedaily)p

.o.u

ntild

eath

effect

ofa

nti-inflam

matory

trea

t-men

tontumorp

rogressionin

clinicalca

nce

r.En

dpoints:p

hysiol-

ogicalva

riab

les,nutritionalstate

variab

les,fatiguean

dpainsensa-

tion,u

seofa

nalgetics,han

dgrip

strength,K

arnowskyindex

,blood

chem

istry,en

ergyex

pen

diture

indomethac

inan

dprednisolonetrea

tmen

tmain-

tained

Karnowskyindex

,place

bo-treated

patients

experience

dadec

reased

index

;indomethac

in-

trea

tedpatients

suffered

less

painan

dco

nsu

med

less

additionalan

algeticsco

mpared

totheother

groups;indomethac

inprolonged

mea

nsu

rvival

compared

toplace

bo-treated

patients

from

250±

28day

sto

510±28day

s(P

<0.05);significan

tly

prolonged

survivalbyan

tiinflam

matory

trea

tmen

tco

mpared

toplace

botrea

tmen

t(logrank,

P<0.03)


Leitlinie e35

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.4

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Lundholm

etal.2

004[222]

IIIretrosp

ective

case

control

analysis

702with

cance

r;132without

cance

r

cance

rca

chex

iapatients

151ca

nce

rpatients

had

bee

ntrea

tedwithindomethac

inan

d145match

edca

nce

rpatients

had

noindomethac

inoran

yother

NSA

IDtrea

tmen

t

theaim

ofthisstudywas

tosearch

forev

iden

cethat

long-term

COX-

trea

tmen

tim

prove

sen

ergyan

dca

rdiova

scularh

omeo

stasisin

un-

selected

weight-losingca

nce

rpatients

weight-losinguntrea

tedca

nce

rpatients

had

elev

ated

restingen

ergyex

pen

diture

compared

toundernourish

ednon-can

cerp

atients

(23.3

±0.1,

n=702vs

20.9

±0.3

kcal/kg/day,n

=132,P

<0.001).

Thisdifference

bec

amesignifican

tlyreduce

dby

long-term

indomethac

intrea

tmen

t(P

<0.003).

Hea

rtrate

was

correspondinglydec

reased

,while

systolic

bloodpressure

increa

sedfollo

wingindo-

methac

intrea

tmen

tofc

ance

rpatients

(P<0.006–

0.008).To

talb

odyfatwas

more

preserved

(P<

0.005),while

lean

bodymasswas

uninfluen

cedby

long-term

indomethac

into

cance

rpatients.A

lltheseben

eficialeffec

tswereparalleltoadec

rease

insystem

icinflam

mation(C

-rea

ctiveprotein,e

ry-

throcy

tesedim

entationrate)inca

nce

rpatients

on

indomethac

in(P

<0.0004).Sy

stem

icinflam

mation

andrestingen

ergymetab

olism

predictedweight

loss

inprogressiveca

nce

r(P<0.0001)

vander

Meij

etal.2

010

[224]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d40;IG:2

0,

CG:2

0patients

withstag

eIII

non-smallcelllungca

n-

cer(N

SCLC

)undergoing

multim

odalitytrea

tmen

t

IG:rec

eive

2ca

ns/dofa

protein-

anden

ergy-den

seoraln

utritional

supplemen

tco

ntaining(n-3)fatty

acids(2.0

gEP

A+0.9

gDHA/d),

CG:rec

eive

anisoca

loricco

ntrol

supplemen

t

effectsofa

noraln

utritionalsu

p-

plemen

tco

ntaining(n-3)fatty

acidsonnutritionalstatusan

dinflam

matory

marke

rs

IGhad

abetterweightmaintenan

cethan

theCGaf-

ter2an

d4wk(B

=1.3

and1.7

kg,respec

tive

ly;P

<0.05),abetterfattyfree

mass(FFM

)maintenan

ceafter3

and5wk(B

=1.5

and1.9

kg,respec

tive

ly;P

<0.05),areduce

dRe

stingEn

ergyEx

pen

diture

(REE

;B=–16.7

%ofp

redicted;P

=0.01)a

fter

3wk,

anda

tren

dforagreater

Mid-U

pper

Arm

Circu

mference

(MUAC;B

=9.1;P

=0.06)a

ndlower

interleu

kin-6

production(B

=–27.9;P

=0.08)a

fter

5wk;

after4

wk,

theIG

had

ahigher

energyan

dprotein

intake

than

theCG(B

=2456kJ/24h,P

=0.03an

dB=25.0

g,

P=0.01,respec

tive

ly)

Silvaet

al.

2012[225]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d23;IG:1

1,

CG:1

2patients

withco

lorectal

cance

rundergoingch

e-motherap

y

IG:c

onsu

med

2goffishoilco

n-

taining600milligramsofe

icosa-

pen

taen

oicac

id(EPA

)anddoco

sa-

hex

aenoicac

id(D

HA)for9

wk;

CG:d

idnot

rece

ivedietary

supple-

men

ts

difference

inthemarke

rsofin-

flam

mationan

d/ornutritional

statusofp

atients

whoweresu

p-

plemen

tedco

mpared

withthe

nonsu

pplemen

tedones

IGan

dCGdid

not

differstatistica

llyac

cordingto

baselinech

arac

teristics;patients

supplemen

ted

withfish

oilsh

owed

aclinicallyreleva

ntdec

reasein

theC-rea

ctiveprotein/albumin

relation(P

=0.005);

reductionin

bodyweightan

dBMIinCG(P

=0.01

andP=0.03,respec

tive

ly),wherea

sin

IGtheseindi-

cators

did

notva

rybetwee

nbaselinean

dafter9

wk

(P>0.05);in

theIG

anincrea

sefrom

10%to

20%in

thenumber

ofp

atients

withnorisk

ofc

omplic

ation

ord

eath

was

found,a

ndareductionfrom

27.4

%to

10%in

thehigher

risk

group;intheCG,theindivid-

ualswithoutrisk

dec

reased

from

25%to

12.5

%,

wherea

shigher

risk

ofc

omplic

ationord

eath

in-

crea

sedfrom

41.7

%to

62%


Leitliniee36

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.4

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Moce

llinet

al.

2013[226]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d11;IG:6

,CG:5

patients

withco

lorectal

cance

rIG

:fourca

psu

les/day

offishoil(2

g/day

),in

additionto

theirh

abitual

dietary

intake

,for9

wee

ks.

CG:p

lace

bo

trialw

asco

nducted

inorder

toch

eckwhether

supplemen

tation

of2

g/day

offishoilfor9

wee

ksalters

theproductionofinflam

ma-

tory

marke

rs,theplasm

afattyac

idprofilean

dthenutritionalstatus

plasm

aTN

F-α,IL-1β,

IL-10an

dIL-17A,thepro/anti-

inflam

matory

balan

ce(ratioTN

F-α/IL-10an

dIL-1β/

IL10)a

ndserum

albumin,showed

nosignifican

tch

anges

betwee

ntimes

andstudygroups(p

>0.05).

C-rea

ctiveprotein

(CRP)

andtheCRP/albumin

ratio

showed

opposite

beh

aviorin

groups,significan

tly

reducingtheirva

lues

inIG

(P<0.05).Plasmapro-

portionsofE

PAan

dDHAincrea

sed1.8

and1.4

times,

resp

ective

ly,w

hile

theARAreduce

dap

proximately

0.6

times

withthesu

pplemen

tation(9

wee

ksvs

baseline,

P<0.05).Pa

tien

tsfrom

IGgained

1.2

kg(m

edian)w

hile

theCGlost–0.5

kg(m

edian)d

uring

the9wee

ksofc

hem

otherap

y(P

=0.72)

Murphy

etal.

2011[227]

IIbquasi-ex

peri-

men

talstudy

46;IG:1

5;

CG:

31

lungca

nce

rIG

:fishoil(2.5

gEP

A+DHA/day

);CG:standardofc

are(SOC)

theprimaryen

dpointwas

chem

o-

therap

yresp

onse

rates.Clin

ical

ben

efit,c

hem

otherap

ytoxicity,

andsu

rvivalwereseco

ndaryen

d-

points

patients

intheIG

had

anincrea

sedresp

onse

rate

andgreater

clinicalben

efitco

mpared

withtheCG

(60.0

%vs

25.8

%,P

=0.008;8

0.0

%vs

41.9

%,P

=0.02,respec

tive

ly).Th

einciden

ceofd

ose-lim

iting

toxicity

did

not

differb

etwee

ngroups(P

=0.46).

One-ye

arsu

rvivaltended

tobegreater

intheIG

(60.0

%vs

38.7

%;P

=0.15)

Sanch

ez-Lara

etal.2

014

[229]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d92

patients

withad

vance

dnonsm

allcelllungca

nce

r(N

SCLC

)

IG:rec

eive

ddietplusoraln

utri-

tionalsu

pplemen

tco

ntainingEP

A(O

NS-EP

A);

CG:o

nlyisoca

loricdiet;

allp

atients

rece

ived

pac

litax

elan

dcisp

latin/carboplatintrea

tmen

t

effectsofa

noraln

utritionalsu

p-

plemen

tco

ntainingeico

sapen

tae-

noicac

id(EPA

)onnutritionalan

dclinicaloutcomes

inpatients

with

adva

nce

dNSC

LC

ninetytw

opatients

werean

alysed

(46IG,4

6CG).

IGhad

significan

tlygreater

energy(P

<0.001)a

nd

protein

(P<0.001)intake

compared

withco

ntrol.

Compared

withbaseline,

patients

rece

ivingthe

ONS-EP

Agained

1.6

±5kg

oflea

nbodymass(LBM)

compared

withaloss

of2

.0±6kg

intheco

ntrol

(P=0.01).Fatigue,

loss

ofa

ppetitean

dneu

ropathy

dec

reased

intheONS-EP

Agroup(p

≤0.05).Th

ere

was

nodifference

inresp

onse

rate

oro

verallsu

rvival

betwee

ngroups

Trab

alet

al.

2010[228]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d,

pilo

tstudy

13;IG:6

,CG:7

patients

withstag

eIV

colorectalca

nce

rIG

:rec

eive

d2pac

ksofsupplemen

tper

day

during12wee

ksplusdiet-

aryco

unselin

g;C

G:o

nlyrece

ived

dietary

counselin

g

effect

ofa

ninterven

tionwithan

eico

sapen

taen

oicac

id-enrich

edoraln

utritionalsu

pplemen

ton

chem

otherap

ytolerability

patients

intheIG

significan

tlyincrea

sedtheirweight

andhad

betterscoresin

importan

tdomainsofh

e-alth

relatedqualityoflife(H

RQOL),compared

toco

ntrols;IGdid

not

experience

interruptionsin

their

chem

otherap

ytrea

tmen

tcompared

totheCG,w

ith

more

interruptionsdueto

toxicity


Leitlinie e37

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.4

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Moseset

al.

2004[91]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d24;IG:9

,CG:1

5patients

withunresecta-

ble

pan

crea

ticca

nce

rIG

:anen

ergyan

dprotein

den

seoralsupplemen

ten

rich

edwiththe

n-3

fattyac

ideico

sapen

taen

oic

acid

(EPA

),CG:a

nen

ergyan

dprotein

den

seoralsupplemen

ten

rich

edwithout

EPA

was

administeredov

eran

8-w

eek

period

assessingthetotale

nergyex

pen

-diture

(TEE

),restingen

ergy

expen

diture

(REE

)andphy

sica

lac

tivity

leve

l(PA

L)in

home-liv

ing

cach

ecticpatients

atbaseline,

REE

was

increa

sedco

mpared

withpre-

dictedva

lues

forh

ealthy

individuals(1387(42)v

s1268(32)k

cal/day,P

=0.001),butTE

E(1732(82)v

s1903(48)k

cal/day,P

=0.023)a

ndPA

L(1.24(0.04)v

s1.50)w

erereduce

d;a

fter

8wee

ks,theREE

,TEE

and

PALofp

atients

whorece

ived

theco

ntrolsupple-

men

tdid

not

chan

gesignifican

tly;

althoughREE

did

not

chan

ge,

TEEan

dPA

Lincrea

sedsignifican

tlyin

those

whorece

ived

then-3

(EPA

)enrich

edsu

pple-

men

t;in

summary,patients

withad

vance

dpan

cre-

aticca

nce

rwerehy

permetab

olic

;TEE

was

reduce

dan

dthiswas

seco

ndaryto

areductionin

phy

sica

lac

tivity

Murphy

etal.

2011[227]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d40;IG:1

6,

CG:2

4patients

withnonsm

all

celllungca

nce

rIG

:dose

of2

.2gofE

PA/day

;CG:

stan

dardofc

are(SOC;n

ointer-

vention)

theprimaryen

dpointwas

chan

ge

inmusclebetwee

nbaselinean

dtheen

dofc

hem

otherap

y.Adipose

tissue,

bodyweightan

dplasm

aEP

Aat

baselinean

dat

theen

dof

chem

otherap

ywereseco

ndary

endpoints

patients

intheCGex

perience

dan

averag

eweight

loss

of2

.3±0.9

kgwherea

sIG

maintained

their

weight(0.5

±1.0

kg)(P=0.05).Pa

tien

tswiththe

greatestincrea

sein

plasm

aEP

Aco

nce

ntrationafter

fish

oilsu

pplemen

tationwerefoundto

hav

ethe

greatestgainsin

muscle

(r(2)=

0.55;P

=0.01).Ap-

proximately69%ofp

atients

intheIG

gained

or

maintained

muscle

mass.Comparatively,only29%

ofp

atients

intheCGmaintained

muscle

mass,an

dov

eralltheCGlost

1kg

ofm

uscle.N

odifference

intotaladipose

tissuewas

observed

betwee

nthe2

groups

Gogoset

al.

1998[231]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d60

patients

withgen

eralized

solid

tumors

IG:rec

eive

ddietary

supplemen

ta-

tionwithfish

oil(18gofo

meg

a-3

polyunsaturatedfattyac

ids,PU

FA)

CG:rec

eive

ddietary

supplemen

-tationwithplace

bodailyuntil

dea

th;

each

groupincluded

15well-nou-

rish

edan

d15malnourish

edpa-

tien

ts

effect

ofd

ietary

omeg

a-3polyun-

saturatedfattyac

idsplusvitamin

Eontheim

munestatusan

dsu

rvival

ofw

ell-nourish

edan

dmalnouris-

hed

patients

withgen

eralized

ma-

lignan

cy

ratioofT

-helper

cells

toT-su

ppressorc

ellswas

sig-

nifican

tlylower

inmalnourish

edpatients;there

werenosignifican

tdifference

sin

cytokinepro-

ductionam

ongtheva

riousgroups,ex

ceptfora

dec

reasein

tumornec

rosisfactorp

roductionin

malnourish

edca

nce

rpatients,w

hichwas

restored

byomeg

a-3fattyac

ids;themea

nsu

rvivalwas

sig-

nifican

tlyhigher

forthesu

bgroupofw

ell-nourish

edpatients

inbothgroups,wherea

someg

a-3fatty

acidsprolonged

thesu

rvivalofa

llthepatients

vander

Meij

etal.2

012

[233]

Ibco

ntrolle

d,

randomised

40;IG:2

0,

CG:2

0patients

withnon-small

celllungca

nce

r(NSC

LC)

undergoingmultim

oda-

litytrea

tmen

t

IG:rec

eive

d2ca

ns/day

ofa

pro-

tein-a

nden

ergy-den

seoraln

utri-

tionalsu

pplemen

tco

ntainingn-3

polyunsaturatedfattyac

ids(2.02

geico

sapen

taen

oicac

id+0.92g

doco

sahex

aenoicac

id/day

);CG:rec

eive

dan

isoca

loricco

ntrol

supplemen

t;during5wee

ksofc

hem

oradio-

therap

y

effectsofa

noraln

utritionalsu

p-

plemen

tco

ntainingn-3

polyunsa-

turatedfattyac

idsonqualityofli-

fe,p

erform

ance

status,han

dgrip

strength

andphy

sica

lactivity

IGreported

significan

tlyhigher

onthequalityof

lifeparam

eters,physicalan

dco

gnitivefunction

(B=11.6

andB=20.7,P

<0.01),globalhea

lthstatus

(B=12.2,P

=0.04)a

ndso

cialfunction(B

=22.1,P

=0.04)than

theCGafter5

wee

ks;IGsh

owed

ahigher

Karnofsky

Perform

ance

Status(B

=5.3,P

=0.04)a

f-ter3wee

ks;h

andgripstrength

did

not

significan

tly

differbetwee

ngroups;theIG

tended

tohav

ea

higher

phy

sica

lactivitythan

theCGafter3an

d5

wee

ks(B

=6.6,P

=0.04an

dB=2.5,P

=0.05)


Leitliniee38

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.4

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Fearon

etal.

2003[235]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d,

multicen

tre

200;

IG:9

5,

CG:1

05

cach

ecticpatients

with

adva

nce

dpan

crea

tic

cance

r

IG:consu

med

twoca

ns/day

ofa

protein

anden

ergyden

sesu

pple-

men

ten

rich

edwithn-3

fattyac

ids

andan

tiox

idan

ts(480ml,620kc

al,

32gprotein+2.2

gEP

A)

CG:consu

med

isoca

loricisonitro-

gen

ousco

ntrolsupplemen

t(480

ml,620kc

al,3

2gprotein

without

EPA);

foreightwee

ks

comparisonbetwee

ntheeffect

of

an-3

fattyac

idan

dan

tiox

idan

ten

rich

edsu

pplemen

tan

dan

iso-

caloricisonitrogen

oussu

pple-

men

tonweight,bodyco

mpositi-

on,d

ietary

intake

,andqualityof

lifein

weightlosingpan

crea

tic

cance

rpatients

patients

inbothgroupsstopped

losingweight(del-

taweightIG

:–0.25kg

/month

versusCG:–

0.37kg

/month;P

=0.74)a

ndlean

bodymass(D

elta

LBM

IG:

+0.27kg

/month

versusCG:+

0.12kg

/month;P

=0.88)toan

equaldeg

ree(chan

gefrom

baselineIG

andCG,P

<0.001);IG

dem

onstratedsignifican

tco

rrelationsbetwee

ntheirsu

pplemen

tintake

and

weightgain(r=0.50,P

<0.001)a

ndincrea

sein

LBM

(r=0.33,P

=0.036);su

chco

rrelationswerenot

sta-

tisticallysignifican

tin

CG;therelationsh

ipofsup-

plemen

tintake

withch

angein

LBM

was

significan

tly

differentbetwee

nIG

andCG(p

=0.043);increa

sed

plasm

aEP

Aleve

lsin

theIG

wereasso

ciated

with

weighta

ndLB

Mgain(r=0.50,P

<0.001;r=0.51,P

=0.001);weightgainwas

asso

ciated

withim

prove

dqualityoflife(P

<0.01)o

nlyin

theIG

Jatoietal.

2004[236]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d421;

IG1:1

41,

IG2:1

40,

IG3:1

40

adva

nce

dca

nce

rpa-

tien

tswhoaresu

ffering

from

cance

r-asso

ciated

wasting

IG1:a

nEP

Anutritionalsu

pple-

men

t1.09gad

ministeredbid

plus

place

bo;IG2:m

egestrolace

tate

(MA)liquid

susp

ension600mg/d

plusan

isoca

loric,

isonitrogen

ous

place

bo

IG3:b

othag

ents

(Meg

estrolA

ce-

tate

+EP

A);

administeredtw

iceaday

effect

ofa

nEP

A-containingnutri-

tionalsu

pplemen

t–either

alone

orinco

mbinationwithMA–on

weight,ap

petite,

qualityoflife,

andsu

rvival,compared

withMA

alone

asm

allerp

erce

ntagetakingtheEP

Asu

pplemen

tgained

≥10%ofb

aselineweightco

mpared

with

those

takingMA:6

%v18%,respec

tive

ly(P

=0.004);

combinationtherap

yresu

lted

inweightg

ainof≥

10

%in

11%ofp

atients

(P=0.17ac

ross

allarm

s);the

perce

ntageofp

atients

withap

petiteim

prove

men

twas

not

statistica

llydifferent(P

=0.69);4-w

eek

FunctionalAssessm

ento

fAnorexia/Cac

hex

iaTh

er-

apyscoressu

ggestedMA-containingarmsex

peri-

ence

dsu

periora

ppetitestim

ulationco

mpared

with

theEP

Aarm,w

ithscoresof4

0,5

5,a

nd55in

EPA-,

MA-,an

dco

mbination-treated

arms,resp

ective

ly(P

=0.004);su

rvivalwas

not

significan

tlydifferent

amongarms;globalqualityoflifewas

not

signifi-

cantlydifferent

Fearon

etal.

2006[234]

Ibco

ntrolle

d,

randomised

518;

IG1:1

75;

IG2:1

72;

CG:1

71

weight-losingpatients

withad

vance

dgastroin-

testinalorlungca

nce

r

IG1:a

nov

elpreparationofp

ure

EPAat

adose

of2

gdaily;

IG2:a

nov

elpreparationofp

ure

EPAat

adose

of4

gdailyCG:p

la-

cebo

compareofE

PAdiethylesterwith

place

boin

cach

ecticca

nce

rpa-

tien

tsforeffectsonweightan

dlean

bodymass

mea

nweightloss

atbaselinewas

18%.O

verthe8-

wee

ktrea

tmen

tperiod,b

othintention-to-treat

analysisan

dper

protoco

lanalysisreve

aled

nosta-


tim

prove

men

tsin

survival,

weight,oro

ther

nutritionalva

riab

les.Th

erewas

atren

din

favo

rofE

PAwithan

alysisoftheprimaryen

dpoint,weight,at

8wee

kssh

owingaborderlin

e,nonsignifican

ttreatmen

teffec

t(P=0.066).Relative

toplace

bo,

mea

nweightincrea

sedby1.2

kgwith2

gEP

A(95%CI,0kg

to2.3

kg)a

ndby0.3

kgwith4g

EPA(–

0.9

kgto

1.5

kg)


Leitlinie e39

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.4

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Brueraet

al.

2003[240]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d60;IG:3

0,

CG:3

0patients

withad

vance

dca

nce

ran

ddec

reased

weightan

dap

petite

IG:rec

eive

dfish

oilca

psu

les(1.8

gofe

icosapen

taen

oicac

idan

d1.2

gofd

oco

sahex

aenoicac

id);

CG:rec

eive

dplace

bo

effect

ofh

ighdosesoffishoil,

administeredov

er2wee

ks,o

nsymptomsin

patients

withad

-va

nce

dca

nce

randdec

reased

weightan

dap

petite

nosignifican

tdifference

sin

symptomaticorn

utri-

tionalparam

eterswerefound(P

<0.05);noco

rrela-

tionbetwee

nch

anges

indifferentva

riab

lesbetwee

nday

s1an

d14an

dthefish

oildoses;majority

ofthe

patients

werenot

ableto

swallowmore

than

10fish

oilca

psu

lesper

day

Lyck

holm

etal.2

012[248]

Ibco

ntrolle

d,

randomised

58;IG:2

9;

CG:2

9ca

nce

rpatients

rece

iving

chem

otherap

yIG

:a3-m

onth

supplyofz

incsu

lfa-

te.T

hezincdose

was

220mgorally

twicedaily(equivalen

tof5

0mg

elem

entalzinctw

icedaily)

CG:a

3-m

onth

supplyofp

lace

bo

themea

suremen

toftheprimary

endpoint,ch

angein

tastean

dsm

ell,was

mad

eusinga0–100

scale(100describingnoloss

or

distortionin

tastean

dsm

ell,an

d0describingtheworstdistortion

orloss

oftaste

andsm

ell)

inthetw

ostudygroupstherewas

nostatistica

llysignifican

tdifference

inloss

ofsmell,distortionof

smell,loss

oftaste,o

rdistortionoftaste.T

herewas

atren

dtowardim

prove

men

tove

rtimein

allg

roups

exce

ptin

thezincgroupwheretherewas

anon-sig-

nifican

tworsen

ingin

loss

ofsmello

vertime.

Taste

andsm

ellchan

ges

werehighlyco

rrelated

(P<

0.0001).Ty

pes

ofc

hem

otherap

ywerean

alyzed

,withnosignifican

tfindings,althoughthiswas

con-

founded

bythefact

that

man

yofthepatients

were

given

combinationch

emotherap

y

Kardinalet

al.

1990[149]

Ibrandomised

,co

ntrolle

dIG

:295

cance

rpatients

with

anorexiaan

d/orc

achex

iaIG

:cyp

rohep

tadine,

8mgorally

threetimes

aday

;CG:p

lace

bo

effect

ofc

yprohep

tadine(a

sero-

tonin

antagonist)ontheweight

inpatients

withca

nce

ranorexia/

cach

exia

patients

assigned

tocy

prohep

tadinehad

less

nau

-sea(P

=0.02),less

emesis(P

=0.11),more

sedation

(P=0.07),an

dmore

dizziness(P

=0.01)than

place

-bopatients.P

atientsʼa

ppetites,m

easu

redbyserial

patient-co

mpletedquestionnaires,ap

pea

redto

be

mild

lyen

han

cedbycy

prohep

tadine.Unfortunately,

cyprohep

tadinedid

not

significan

tlyab

atepro-

gressiveweightloss

inthesepatientswithad

vance

dmalignan

tdisea

se;p

atients

assigned

tocy

prohep

-tadinelost

anav

erag

eof4

.5poundsper

month

compared

to4.9

poundsper

month

forp

atients

as-

signed

toaplace

bo(P

=0.72)

Lundholm

etal.2

010[250]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d,

phase2study

31;IG:1

7,

CG:1

4weight-losingca

nce

rpa-

tien

tswithso

lidgastro-

intestinaltumors

IG:h

igh-dose

ghrelin

trea

tmen

t(13microg/kgdaily);

CG:low-dose

ghrelin

trea

tmen

t(0.7

microg/kgdaily)for8

wee

ksas

aonce

-daily,subcu

taneo

usin-

jections

evaluationofthelong-term

effects

ofg

ivingdailysyntheticghrelin

tounselected

,weight-losingca

nce

rpatients

appetitescoreswereincrea

sedsignifican

tlyby

high-dose

ghrelin

analyzed

bothonan

intent-to-

trea

tbasisan

dac

cordingto

theprotoco

l;high-dose

ghrelin

reduce

dtheloss

ofw

holebodyfat(P

<0.04)

andserum

GH(P

<0.05);therewas

atren

dforh

igh-

dose

ghrelin

toim

prove

energybalan

ce(P

<0.07;

per

protoco

l);n

ostatistica

llysignifican

tdifference

sin

outcomeva

riab

leswereobserved

betwee

nthe

high-dose

andlow-dose

groups;ad

verseeffects

werenot

observed

byhigh-dose

ghrelin

,such

asserum

leve

lsoftumormarke

rs(can

ceran

tigen

125

[CA125],ca

rcinoem

bryonican

tigen

,andCA19–9)


Leitliniee40

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.4

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Adac

hietal.

2010[251]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d,

phaseIIstudy

21;IG:1

1;

CG;1

0gastricca

nce

rpatients

undergoingtotalg

ast-

rectomy

IG:rec

eive

dintrav

enousinfusion

ofsyn

thetichuman

ghrelin

(3microg/kg);

CG:salinetw

icedailyfor10day

safterstartingoralfoodintake

fol-

lowingsu

rgery

effectsofg

hrelin

administration

aftertotalg

astrec

tomy,designed

toelucidatewhether

exogen

ous

ghrelin

administrationpreve

nts

postoperativebodyweight(BW)

loss

byim

provingap

petitean

doral

foodintake

excludingonepatientwhodev

eloped

profound

diaphoresisduringghrelin

infusion,2

0patients

completedthestudy.Fo

odintake

andap

petitewere

significan

tlyhigher

withghrelin

compared

with

place

bo(ave

rage,

13.8

vs10.4

kcal/kg/day

[P=

0.030]a

nd5.7

vs3.9

cm[P

=0.032],resp

ective

ly).

BWloss

was

significan

tlylower

intheghrelin

than

intheplace

bogroup(–

1.4

%vs

–3.7

%;P

=0.044).Fat

mass,lean

bodymass,an

dbasalmetab

olic

rate

de-

crea

sedsignifican

tlyin

theplace

bogroup;h

owev

er,

thereductionsin

lean

bodymassan

dbasalmeta-

bolic

rate

werenot

significan

tin

theghrelin

group,

althoughthat

offat

masswas

significan

t

Garciaet

al.

2013[252]

Ibmulticen

ter,

randomised

,co

ntrolle

d,

crossove

r-design,p

ilot

study

16

patients

withdifferent

cance

rsan

dca

chex

iaIG

:anam

orelin

50mg/day

;CG:p

lace

bofor3

day

s.A3–to

7-day

washoutperiod

follo

wed

andthen

trea

tmen

tsweresw

itch

ed

anam

orelin

,anoralm

imeticof

ghrelin

,has

bee

nsh

ownto

increa

-se

bodyweightan

dan

abolic

hor-

moneleve

lsin

hea

lthy

volunteers

andisbeinginve

stigated

totrea

tca

nce

rca

chex

ia

anam

orelin

significan

tlyincrea

sedbodyweight

compared

withplace

bo(0.77kg

vs.–

0.33kg

).Fo

od

intake

increa

sedco

mpared

withplace

bo,

butnot

significan

tly.GHsignifican

tlyincrea

sedat

all-time

points

(0.5

–4hpostdose).Insu

lin-likegrowth

factor-1(IGF-1)s

ignifican

tlyincrea

sedby54.09ng/

mLwithan

amorelin

trea

tmen

tco

mpared

with–

3.56ng/m

Lforp

lace

bo;significan

tch

anges

inin-

sulin

-likegrowth

factor-bindingprotein

3(IGFB

P-3)

were0.75μg

/mLvs.–

0.19μg

/mL,resp

ective

ly.

Patien

t-reported

symptoms,includingap

petiteas

mea

suredbyASA

S,significan

tlyim

prove

dwith

anam

orelin

(8.1

vs.1

.0forp

lace

bo).Adve

rseev

ents

(AEs)infourp

atients

werepossiblyorprobab

lyrelatedto

anam

orelin

:hyp

erglyce

mia(twopa-

tien

ts),nau

sea(onepatient),a

nddizziness(one

patient).M

ost

AEs

weremild

;nopatients

withdrew

dueto

AEs


Leitlinie e41

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.4

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Verstov

seket

al.2

010[255]

IIbex

perim

ental

phaseI-IIstudy

153

patients

withJAK2

V617F-positive

orJAK2

V617F-neg

ativeprimary

mye

lofibrosis,post-es-

sentialthrombocy

the-

miamye

lofibrosis,or

post-polycy

them

iave

ramye

lofibrosis

patients

rece

ived

INCB018424for

amed

iandurationofm

ore

than

14.7

months.Th

einitiald

ose-es-

calationphaseestablished

25mg

twicedailyor100mgonce

dailyas

max

imum

tolerateddoses,onthe

basisofrev

ersiblethrombocy

to-

pen

ia

evaluatetheclinicalev

aluationofa

JAK1an

dJAK2inhibitorinmye

lofi-

brosis

a15-m

gtw

ice-dailystartingdose,follo

wed

byindi-

vidualized

dose

titration,w

asthemosteffectivean

dsafest

dosingregim

en.A

tthisdose,1

7of3

3pa-

tien

ts(52%)h

adarapid

objectiveresp

onse

(≥50%

reductionofsplenomeg

aly)

lastingfor1

2monthsor

more,a

ndthistherap

ywas

asso

ciated

withgrade3

org

rade4ad

verseev

ents

(mainlymye

losu

ppres-

sion)inless

than

10%ofp

atients.P

atients

withde-

bilitatingsymptoms,includingweightloss,fatigue,

nightsw

eats,a

ndpruritus,had

rapid

improve

men

t.Clin

icalben

efitswereasso

ciated

withamarke

ddi-

minutionoflev

elsofc

ircu

latinginflam

matory

cy-

tokines

that

areco

mmonlyelev

ated

inmye

lofibrosis

Wilk

eset

al.

2011[256]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d34(22co

m-

pleted)

patients

withad

vance

doesophag

ealcan

cer

IG:T

halidomide,

200mgdaily,

CG:a

niden

tica

lplace

bo;

over

a6-w

eek-period

test

thehy

pothesisthat

thalido-

mideissu

periorto

place

boin

term

sofw

eightgainin

patients

withca

chex

iaca

usedbyoesopha-

gea

lcan

cer

thalidomidesh

owed

noben

efitove

rplace

boin

par-

ticipan

tswhoco

mpletedtheprotoco

l.Th

esedata

suggestthat

thalidomideispoorlytoleratedin

pa-

tien

tswithad

vance

dca

nce

roftheoesophag

usan

dmay

not

ameliorate

theprogressionofc

achex

ia.In

theab

sence

ofh

ardsu

pportiveev

iden

ce,o

ff-li-

cence

trea

tmen

twiththalidomidesh

ould

beused

withgreat

cautionas

anad

junct

tonutritionalsu

p-

portin

patients

withad

vance

dca

nce

r

Yennurajalin

-gam

etal.

2012[257]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d31(21co

m-

pleted);IG

:15;C

G:1

6

patients

withad

vance

dca

nce

rIG

:100mgthalidomideorally,

once

aday

for1

4day

s;CG:p

lace

boorally,o

nce

aday

for

14day

s

theeffectsofthalidomidean

dpla-

ceboonan

orexia-ca

chex

iaan

dits

relatedsymptoms,bodyco

mposi-

tion,restingmetab

olic

rate,a

nd

serum

cytokines

andtheirrec

ep-

tors

compared

withtheirbaselineva

lues,b

oththethali-

domidean

dtheplace

bogroupssh

owed

significan

treductionin

cytokines.Tumorn

ecrosisfactor(TN

F)-

α(p

=0.04)a

nditsrece

ptors

TNFR

1(p

=0.04),

TNFR

2(p

=0.04),an

dinterleu

kin(IL)-8

(p=0.04)

werestatistica

llysignifican

tin

theIG.IntheCG,

TNF-α(p

=0.008),TN

FR1(p

=0.005),TN

FR2(p

=0.005),IL-R

A(p

=0.005),IL-6

(p=0.005),an

dIL-8

(p=0.005)w

erestatistica

llysignifican

t.Howev

er,

improve

men

tin

thesesymptomsan

dcy

tokinelev-

elswerenot

significan

tlydifferentin

theIG

com-

pared

withtheCG.N

oneofthepatients

withdrew

from

thestudybec

ause

oftox

icityofe

ither

thalido-

mideorp

lace

bo


Leitliniee42

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.4

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Lissonietal.

1996[261]

IIIobservational

study

100

untrea

table

metastatic

solid

tumorp

atients

patients

rece

ived

supportive

care

alone,

orsu

pportiveca

replusmelatonin

(MLT;2

0mg/day

orally

intheev

ening).Pa

tien

tswereobserved

for3months

inve

stigatetherelationsh

ipbe-

twee

nMLT,T

NFan

dca

nce

r-relat-

edweightloss

theper

cento

fweightloss

greater

than

10%was

significan

tlyhigher

inpatients

trea

tedbysu

ppor-

tive

care

alonethan

inthose

conco

mitan

tlytrea

ted

byMLT,w

ithnodifference

infoodintake

(P<0.01).

Mea

nserum

leve

lsofT

NFprogressivelyincrea

sedin

thesu

pportiveca

regroup,b

utto

leve

lsthat

were

not

significan

tlydifferentfrom

pretrea

tmen

tva

lu-

es.Inco

ntrast,TN

Fmea

nco

nce

ntrationssignifi-

cantlydec

reased

(P<0.05)inpatients

conco

mit-

antlytrea

tedbyMLT

DelFabbro

etal.2

013[260]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d,

parallel-group

trial

73

adultpatients

withad

-va

nce

dlungorGIcan

cer,

>ag

e18ye

ars,ap

petite

score

4ona0to

10scale

(10worstap

petite),a

nd

ahistory

ofw

eightloss

5%within

6months

IG:2

8day

sofm

elatonin

20mg

atnight;

CG:2

8day

sofp

lace

bo

thestudyco

mpared

melatonin

withplace

bofora

ppetiteim

pro-

vemen

t

afterinterim

analysisof4

8patients,thestudywas

closedforfutility.Th

erewerenosignifican

tdiffer-

ence

sbetwee

ngroupsfora

ppetite(P

=0.78)o

roth-

ersymptoms,weight(P

=0.17),FA

ACT(Functional

Assessm

ento

fAnorexia/Cac

hex

iaTh

erap

y)score

(P=0.95),toxicity,o

rsu

rvivalfrom

baselineto

day

28.T

herewerenosignifican

tfindingsforgroupdif-

ference

sin

appetite,

when

melatonin

andplace

bo

patients

werean

alyzed

asagroup,significan

tco

rre-

lationswerefoundbetwee

nperce

ntweightch

ange

(from

baselineto

day

28)a

ndap

petite(P

=0.24)a

nd

dep

ression(P

=0.3).Th

ech

angein

C-rea

ctivepro-

tein

(CRP)

leve

lsfrom

baselineto

day

28sh

owed

no

difference

(P=0.98)b

etwee

nthemelatonin

and

place

boarms.Su

bgroupan

alysiswas

perform

edon

15patients

rece

ivingmelatonin

whohad

CRPleve

lsobtained

atbaselinean

dat

day

28.W

ilcox

ontw

o-

sampletestsdid

not

findsignifican

tdifference

sin

appetite(P

=0.75),fatigue(P

=0.18),oro

ther

ESAS

(EdmontonSy

mptom

Assessm

entSc

ale)

scores

when

comparingpatients

withadec

linein

CRPve

r-su

sthose

withthesameoran

increa

sein

CRP


Leitlinie e43

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.4

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Jatoietal.

2005[263]

IIaco

ntrolle

dclinicalstudy

88(46with

metastatic

pan

crea

titic

and42pa-

tien

tswith

pan

crea

titic

cance

r)

patients

withad

enoca

r-cinomaofthepan

crea

s46patients

withmetastaticpan

-crea

ticca

nce

rwhoweretrea

ted

withsingleag

entbortez

omib

(in-

trav

enousdosesof1

.5or1

.3mg/

m²o

nday

s1,4

,8,a

nd11ofa

21-

day

cycle);4

2patients

withpan

-crea

ticca

nce

rtrea

tedwithsingle-

agen

toctreotide(200or5

00μg

subcu

taneo

uslythreetimes

aday

).Trea

tmen

twas

repea

tedev

ery

3wee

ks

theintentionofthisstudywas

toiden

tify

improve

men

tsin

appetite

andweightthat

occurred

inde-

pen

den

tlyoftumorresp

onse.A

s-sess

thean

tineo

plasticeffectsof

bortez

omib

andoctreotide,

re-

spec

tive

ly,a

ssingleag

ents

inthe

trea

tmen

tofa

den

oca

rcinomaof

thepan

crea

s

bortezomiban

doctreotide-trea

tedpatients

were

roughlyco

mparab

leat

baseline,

andneither

agen

tdem

onstratednotab

lean

tineo

plasticeffects.FA

CT-

Cdatasu

ggestedstab

leap

petite,

buthighpatient

dropoutratesinvite

cautionin

interpretation.For

exam

ple,inresp

onse

to“Ihav

eagoodap

petite”

,mea

nscoresforb

ortezomib-treated

patients

were

45at

baseline(n

=42),45at

theen

dofc

ycle

1(n

=26),an

d44at

theen

dofc

ycle

2(n

=9).In

contrast,

weightdataap

pea

redmore

straightforw

ardto

in-

terpret:direc

tco

mparisonsofm

eanch

angein

weightfrom

baselinebetwee

nbortezomib-a

nd

octreotide-trea

tedpatients

showed

nosignifican

tdifference

sbetwee

ngroups

Beijere

tal.

2009[264]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d99

preterm

inalca

nce

rpa-

tien

ts(estim

ated

lifeex

-pec

tancy

1–6months)

withmixed

tumortypes

IG:rec

eive

either

intrav

enousad

e-nosine5'-triphosp

hate(ATP

)wee

kly(8

–10h/w

eek,

max

imum

50microg/kg/m

in)for8

wee

ks;

CG:n

oATP

effect

ofintrav

enousinfusionsof

ATP

onnutritionalstatusan

dsu

r-viva

linpreterm

inalca

nce

rpa-

tien

ts

showed

asignifican

tfavo

rable

effect

ofA

TPontri-

cepsskin

fold

thickn

ess[betwee

n-groupdifference

per

8wee

ks1.76mm,9

5%co

nfiden

ceinterval(C

I):

0.48–3.12mm;P

=0.009]a

ndonsh

ort-term

survi-

val[0–8wee

kshazardratio(H

R):0.40,9

5%CI:

0.17–0.95;P

=0.037].In

weight-stab

lepatients

andin

lungca

nce

rpatients,long-term

survival

(0–6months)

was

also

significan

tlybetterinATP

-trea

tedpatients

(weight-stab

lepatients

HR:0

.40,

95%CI:0.19–0.83;P

=0.014;p

atients

withlung

cance

r:HR:0

.35,9

5%CI:0.14–0.88;P

=0.025).In

thispopulationofp

reterm

inalca

nce

rpatients,A

TPinfusions,at

thedose

andsched

ule

studied,h

ada

favo

rable

effect

ontricep

sskin

fold

thickn

essan

dsu

rvival,e

spec

ially

inweight-stab

lepatients

and

patients

withlungca

nce

r

Beijere

tal.

2010[265]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d99:IG:5

1;

CG:4

8patients

withpreterm

i-nalca

nce

rofm

ixed

tu-

mortypes

IG:A

den

osine5’-Triphosp

hate

(ATP

)intrav

enouslywee

kly

(8–10hours/w

eek,

withmax

i-mum

50mg/kg.m

inute)foreight

wee

ks;

CG:n

oATP

effectsofA

TP-infusionsonQuality

ofLife(Q

oL),functionalstatus,an

dfatigue

overallQ

oLsh

owed

nosignifican

tch

anges

over

timein

either

theATP

ortheCG,w

ithoutsignifican

tdifference

sbetwee

nthetw

ogroups.Neither

phy

s-icalfunctioning.U

nex

pec

tedly,intheuntrea

ted

controlg

roup,m

ostoftheoutcomeparam

etersdid

not

deteriorate

butremained

stab

leore

vensignifi-

cantlyim

prove

dov

ertime.

Betwee

ntheATP

and

controlg

roups,nostatistica

llysignifican

tdiffer-

ence

swereobserved

forthelargemajority

ofo

ut-

comeparam

eters,ex

ceptforthestrength

ofe

lbow

flex

orm

usclesin

favo

roftheco

ntrolg

roup


Leitliniee44

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.4

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Kraftet

al.

2012[267]

Ibmulticen

tre,

controlle

d,

randomised

72

patients

sufferingfrom

adva

nce

dpan

crea

tic

cance

r

IG:rec

eive

dan

oralliquid

form

ula-

tionofL

-Carnitine(4

g/d);

CG:iden

tica

llyform

ulatedplace

bo

trialtoinve

stigated

,ifo

ralL-C

ar-

nitinesu

pplemen

tationmay

cause

cance

rca

chex

ia

patients

reported

amea

nweightloss

of1

2±2,5

(SEM

)kg.D

uringtrea

tmen

tbody-mass-index

in-

crea

sedby3,4

±1,4

%under

L-Carnitinean

dde-

crea

sed(–

1,5

±1,4

%)inco

ntrols(p

<0,05).More-

over,n

utritionalstatus(bodyce

llmass,bodyfat)

andquality-of-lifeparam

etersim

prove

dunder

L-Carnitine.

Therewas

atren

dtowardsan

increa

sed

overallsurvivalin

theL-Carnitinegroup(m

edian

519±50dve

rsus399±43d,n

otsignifican

t)an

dto-

wardsareduce

dhosp

ital-stay(36±4dve

rsus41±9

d,n

.s.)

Prad

oet

al.

2012[268]

IIaco

ntrolle

d,

phaseIIstudy

50:IG:2

0;

CG:3

0patients

withad

vance

dch

olangioca

rcinoma

IG:rec

eive

dselumetinib

(AZD6244;1

00mgPO

b.i.d.);

CG:standardtherap

y

skeletalmusclean

abolism

isaside

effect

oftherap

ywiththeMEK

inhibitor

84.2

%ofp

atients

gained

muscleafterinitiatingse-

lumetinib;m

eanov

erallg

ainoftotallumbar

muscle

cross-sec

tionalarea

was

13.6

cm²/100day

s(B

2.3

kgonawhole-bodybasis).Cholangioca

rcinoma

patients

whobeg

anstan

dardtrea

tmen

tweremar-

kedlyca

tabolic

,withov

erallm

uscle

loss

of7

.3cm

²/100day

s(B

1.2

kg)a

ndbyco

ntrasto

nly16.7

%of

thesepatients

gained

muscle

Tab.5

Ernäh

rungundRad

iotherap

ie.

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion/M

ethods

Outcome

Results

NCharacteristics

Fietka

uet

al.

1991[273]

IIIobeserva

tional

study

212

patients

withtumors

inthehea

dan

dnec

kregion

nutritionalstatuspriorto,d

uring,

andfollo

wingradiotherap

y,was

determined

bybodymea

sure-

men

tsan

dbioch

emicalan

dim

-munologicalparam

eters

nutritionalstatusan

dsu

bjective

status

thePE

Gpatients

had

significan

tlyworseinitialvalues

inthePa

dillaqualityoflifeindex

toassessingthe

subjectivestatusthan

theorally

fedpatients.A

swith

theobjectiveindicators

ofn

utritionalstatusasignif-

ican

tdeteriorationwas

seen

intheorally

fedpatients

duringradiotherap

y,while

thescoresofthePE

Gpa-

tien

tsremained

constan

t

Nay

elet

al.

1992[270]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d23;IG:1

1,

CG:1

2patients

withhea

dan

dnec

kca

nce

rtrea

tedwith

irradiation

CG:rad

iotherap

yalone

IG:rad

iotherap

yplusnutritional

oralsupplemen

tationwithhigh-

protein

nutritionalpowder

of

balan

cednutrientco

ntent

impac

tofn

utritionalsu

pplemen

-tationontrea

tmen

tdelay

and

morbidity

allp

atients

whorece

ived

nutritionalsu

pplemen

ta-

tionex

perience

dan

increa

sein

bodyweightan

din

tricep

sskin-fold

thickn

ess,wherea

s58%oftheother

grouphad

weightloss

(p=0.001);allp

atients

who

rece

ived

nutritionalsu

pplemen

tationduringradio-

therap

yhad

theirc

ourseofirrad

iationwithoutinter-

ruption


Leitlinie e45

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.5

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion/M

ethods

Outcome

Results

NCharacteristics

Tyldesleyet

al.1

996[274]

IIaco

ntrolle

dclinicalstudy

34

patients

undergoing

radiotherap

yto

thehea

dan

dnec

k

IG:p

atients

had

gastrostomy

tubes

inserted

under

radiologic

guidan

ce.

(a)p

atients

whohad

tubes

in-

serted

inan

ticipationofsev

ere

reac

tions

(b)p

atients

whodev

eloped

seve

reradiationreac

tionsnec

essitating

nutritionalsu

pport

CG:m

atch

edfora

ge,

sex,irra-

diatedvo

lume,an

dradiationdose,

whodid

not

hav

egastrostomytubes

effect

ofg

astrostomytubes

under

radiologicguidan

ceontherestrict

oralintake

andtrea

tmen

tinter-

ruptions

inboththeelec

tive

groupan

dthenonelec

tive

group,

patients

maintained

theirweightat

95to

97%ofthe

pretrea

tmen

tweight,at

follo

w-upof6

wee

ksan

d3

months.Th

isco

mpared

withan

averag

eweightloss

intheco

ntrolg

roupof9

%at

6wee

ksan

d12%at

3months.Th

elength

ofh

osp

italizationwas

amea

nof

4.9

day

sin

theelec

tive

groupan

d19day

sin

theno-

nelec

tive

group.C

omplic

ationwerelowco

mpared

tothose

docu

men

tedin

theliterature,b

utincluded

two

tubemigrations,tw

oaspirations,an

donegastroin-

testinalbleed

Boz

zettietal.

1998[275]

IIIobservational

study

50

esophag

ealcan

cerpa-

tien

tswhowereto

be

submittedto

chem

o-

therap

yfortw

ocy

cles

plusradiotherap

y

Twen

ty-ninedysphag

icpatients

rece

ived

nutritionviatube(37

kcal/kg/day

+2.0

gproteins/kg

/day

for3

4day

s),w

hile

21others

whowerenot

dysphag

icweregiv-

enastan

dardorald

iet(SD)

analyzetheim

pac

tofthead

min-

istrationofe

nteraln

utrition(EN)

onthepatient'snutritionalstatus,

tolerance

ofc

hem

otherap

yan

dradiotherap

y,an

dfinalonco

logi-

calo

utcome

thedose

ofa

dministeredEN

represented86%ofthe

planned

support,a

nd70%ofthenutritionaltherap

ywas

administeredin

thehomesetting.A

dministra-

tionofE

Nsu

pportresu

lted

instab

lebodyweightan

dunch

anged

leve

lsofv

isce

ralp

roteins,while

SDpa-

tien

tshad

adec

reasein

bodyweight,totalp

roteins

andserum

albumin

(P<0.01).Th

erewas

nodiffer-

ence

betwee

nthetw

ogroupsin

term

softolerance

andresp

onse

toca

nce

rtherap

y,su

itab

ility

forrad

ical

resectionan

dmed

iansu

rvival(9.5

months).E

Nin

patients

withca

nce

roftheesophag

usundergoing

chem

otherap

yan

dradiotherap

yiswelltolerated,

feasible

even

inthehomesetting,p

reve

nts

further

nutritionaldeteriorationan

dac

hieve

sthesameon-

cologicalresu

ltsin

dysphag

icpatients

asthose

achieve

din

non-dysphag

icpatients

Leeet

al.

1998[276]

IIaco

ntrolle

dclinicalstudy

88

patients

trea

tedfor

loca

llyad

vance

dhea

dan

dnec

kca

nce

r

patients

acce

leratedtw

ice-a-day

radiation(n

=59)o

rconcu

rren

tch

emoradiotherap

y(n

=29).Pro-

phy

lacticgastrostomytubes

(PGTs)w

ereplace

din

36(41%)o

fpatients

inan

ticipationofincrea

-sedac

ute

toxiceffectsfrom

trea

t-men

t.Th

eremainingpatients

wit-

houtPG

Tsserved

asaco

ntrol

group

effect

ofP

GTs

ontheratesof

weightloss,u

nplanned

interrup-

tions,an

dhosp

italizationduring

high-intensity

hea

dan

dnec

kradiotherap

y

patients

withoutPG

Tslost

anav

erag

e3.1

kgco

m-

pared

with7.0

kgin

theco

ntrolg

roup(P

<0.001).

Thereweresignifican

tlyfewer

hosp

italizationsfor

nutritionalordeh

ydrationissu

esin

those

withPG

Tsthan

intheco

ntrolg

roup(13%vs

34%;P

=0.04,χ

2

test).Amongthose

withgoodperform

ance

status,

nopatientwithaPG

Trequired

atrea

tmen

tinterrup-

tion,compared

with18%ofp

atients

withoutaPG

T(P

=0.08).Sixtee

npatients(31%)intheco

ntrolg

roup

underwen

ttherap

euticgastrostomytubeplace

men

tduringorafterrad

iationtherap

y.Th

euse

ofP

GTs

significan

tlyreduce

sweightloss

andtherate

ofh

os-

pitalizationford

ehyd

rationan

dco

mplic

ationsof

muco

sitis


Leitliniee46

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.5

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion/M

ethods

Outcome

Results

NCharacteristics

Odelliet

al.

2005[42]

IIIobservational

study

24

patients

withoesopha-

gea

lcan

ceru

ndergoing

chem

oradiation

patients

wereassessed

asat

‘low’,

‘moderate’

or‘seve

re’n

utrition

risk,a

ndwereprovided

withap

-propriatenutritioninterven

tion

rangingfrom

preve

ntative

advice

(lowrisk),oraln

utritionsu

pport

(moderaterisk)toen

teralfee

ding

(sev

ererisk)

anutritionpathway

(NP),inv

olving

theea

rlythen

periodicnutrition

assessmen

tofa

llpatients

pres-

entingto

themultidisciplin

ary

oesophag

ealclin

icwhowere

planned

torece

ivedefinitive

chem

oradiation

patients

man

aged

usingtheNPex

perience

dless

weightloss

(mea

nweightch

ange–4.2

kg±6.4

cf.–

8.9

kg±5.9,P

=0.03),greater

radiotherap

yco

mple-

tionrates(92%cf.5

0%,P

=0.001),fewer

patientshad

anunplanned

hosp

italad

mission(46%cf.7

5%,P

=0.04),an

dthose

that

did

had

ash

orter

length

ofstay

(3.2

day

s±5.4

cf.1

3.5

day

s±14.1,P

=0.002)

Van

den

Berg

etal.2

008

[277]

IIIobservational

prosp

ective

,non-ran

domi-

sedstudy

47

patients

withsq

uam

ous

cellca

rcinoma(SCC)o

ftheoral,oropharyn

gea

lan

dhy

popharyn

gea

lca

vity

bodyw

eightan

dQoLweremoni-

toredin

47patients

withSC

Cat

diagnosis,en

doftreatmen

tan

dsixmonthsaftertrea

tmen

t

therelationbetwee

nmalnutrition

(P10%unintended

weightloss

within

6months)

andsp

ecific

qualityoflife(Q

oL)

param

eters

longitudinally

significan

tlylower

scoresontheglobalQoLduring

trea

tmen

t(p

=0.01)a

ndreva

lidation(p

=0.02)w

ere

foundforp

atients

whohad

lost

P10%co

mpared

topatients

with<10%loss

ofw

eightwithin

6month.

Patien

tswithradiotherap

yan

datrea

tmen

tmodality

ofrad

iotherap

ywithsu

rgeryorc

hem

otherap

yke

pt

theirunintended

weightloss

untiltheen

doftreat-

men

t.Pa

tien

tswithhea

dan

dnec

kca

nce

rtrea

ted

withradiotherap

yaresp

ecificallysu

scep

tibleto

mal-

nutritionduringtrea

tmen

twithnoim

prove

men

tin

bodyweightorQ

oL

Pacc

agnella

etal.2

010

[271]

IIIretrosp

ective

observational

study

66

patients

withhea

dan

dnec

kca

nce

r(HNC)

undergoingch

emo-

radiotherap

y

analysed

retrosp

ective

lytheclini-

cald

ocu

men

tationoftheHNC

patients;

nutritioninterven

tiongroup,N

G:

werereferred

fore

arlynutritional

interven

tionbefore

they

were

submittedto

chem

oradiotherap

y;co

ntrolg

roup,C

G:rec

eive

dch

e-moradio-therap

ywithoutrece

i-vingasp

ecificallydesigned

early

nutritionsu

pportprogramme

theim

pac

tofa

nea

rlyintensive

nutritionalinterven

tiononnutri-

tionalstatus

NGpatients

lost

less

weightduringch

emoradiother-

apyco

mpared

toCGpatients

(–4.6

±4.1

%vs

–8.1

±4.8

%ofp

re-treatmen

tweight,p<0.01,a

ttheco

m-

pletionoftreatmen

t).P

atients

intheNGex

perience

dfewer

radiotherap

ybreak

s(>

5day

s)fortoxicity

(30.3

%vs

63.6

%,p

<0.01);themea

nnumber

ofd

ays

ofrad

iationdelay

edfortoxicity

was

4.4

±5.2

inNGvs

7.6

±6.5

inCG(p

<0.05);alin

earc

orrelationwas

foundbetwee

nperce

ntageofw

eightlost

from

base-

lineto

chem

oradiotherap

yco

mpletionan

dday

sof

radiationdelay

s(p

<0.01).Th

erewereless

patients

whohad

anunplanned

hosp

italisationin

theNGrela-

tive

totheCG(16.1

%vs

41.4

%,p

=0.03).In

theNG,

symptomshav

ingan

effect

onthenutritionalstatus

dev

eloped

earlyan

dwerepresentin

thenea

rlytotal-

ityofp

atientsat

chem

otherap

yco

mpletion;6

0.6

%of

NGpatients

nee

ded

tubefeed

ing

vanden

Berg

etal.2

010

[131]

IIaprosp

ective

controlle

dclinicalstudy

38;IG:2

0,

CG:1

8patients

withhea

dan

dnec

kca

rcinomas

IG:individualdietary

counselling

(IDC,o

ptimalen

ergyan

dprotein

requirem

ent);

CG:standardnutritionalca

re(SC)

byan

onco

logynurse(standard

nutritionalco

unselling)

endpoints

wereweightloss,B

MI

andmalnutrition(5

%weightloss/

month)b

efore,d

uringan

dafter

thetrea

tmen

t

significan

tdec

reasein

weightloss

was

found2

monthsafterthetrea

tmen

t(P

=0.03)forIGco

m-

pared

withCG;m

alnutritionin

patients

withIG

de-

crea

sedov

ertime,

while

malnutritionincrea

sedin

patients

withCG(P

=0.02)


Leitlinie e47

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.5

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion/M

ethods

Outcome

Results

NCharacteristics

Isen

ringet

al.

2004[128]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d60

patients

withhea

d,G

Ian

dnec

kca

nce

rIG

:rec

eive

dindividualized

nutri-

tioninterven

tion(N

I)in

theform

ofreg

ulara

ndintensive

nutrition

counsellingbyadietitian

;CG:rec

eive

dtheusu

alca

re(U

C)

andoraln

utritionsu

pplemen

tsamples

impac

tofe

arlyan

dintensive

NIo

narangeofo

utcomes

including

bodyweight,bodyco

mposition,

nutritionalstatus,globalQoLan

dphy

sica

lfunctionco

mpared

tousu

alpractic

theIG

maintained

bodyweightov

er12wee

ks(m

ean

chan

ge=–0.4

kg)c

ompared

withthose

rece

ivingUC

whohad

asignifican

tlygreater

deteriorationin

weight(mea

nch

ange=–4.7

kg)(P<0.001).Chan

ges

inFF

Mov

ertimewereclinicallysignifican

twiththeIG

resu

ltingin

amea

ngainof0

.5kg

andtheCGamea

nloss

of1

.4kg

FFM

over

12wee

ks,b

utthisdifference

did

not

reac

hstatistica

lsignifican

ce(P

=0.195).Th

o-

serece

ivingNIh

adasignifican

tlysm

allerdeteriora-

tionin

nutritionalstatusas

mea

suredbyPG

-SGA

score

than

those

rece

ivingUC(P

=0.02).Th

eIG

also

had

asignifican

tlysm

allerdec

reasean

dfaster

reco

-ve

ryin

globalQoL(P

=0.009)a

ndin

phy

sica

lfunction

(P=0.012)o

vertimeco

mpared

withtheCG

Rav

asco

etal.

2005[129]

Ibrandomised

,co

ntrolle

dtrial

111;G

1:3

7;

G2:3

7;G

3:

37

colorectalca

nce

r(C

RC)

patients

group1(G

1):dietary

counselin

g(reg

ularfoods);

group2(G

2):protein

supple-

men

ts;

group3(G

3),ad

libitum

intake

impac

tofd

ietary

counselin

gor

nutritionalsu

pplemen

tsonout-

comes

inca

nce

rpatients:n

utri-

tional,m

orbidity,an

dqualityof

life(Q

oL)

duringan

d3monthsaf-

terrad

iotherap

y

atradiotherap

yco

mpletion,e

nergyintake

increa

sed

inG1/G

2(P

≤0.04),G1more

than

G2(P

=0.001),an

ddec

reased

inG3(P

<0.01).Proteinintake

increa

sedin

G1/G

2(P

≤0.007),G1less

than

G2(not

significan

t),

anddec

reased

inG3(P

<0.01).At3months,G1

maintained

nutritionalintake

andG2/G

3returned

tobaseline.

After

radiotherap

yan

dat

3months,ratesof

anorexia,

nau

sea,

vomiting,a

nddiarrhea

werehigher

inG3(P

<0.05).Atradiotherap

yco

mpletion,inG1all

QoLfunctionscoresim

prove

dproportionallyto

ade-

quateintake

ornutritionalstatus(P

<0.05);wherea

sin

G2onlythreeofsixfunctionscoresim

prove

dpro-

portionallyto

protein

intake

(P=0.04),an

din

G3all

scoresworsen

ed(P

<0.05).At3months,G1patients

maintained

/improve

dfunction,sym

ptoms,an

dsin-

gle-item

scores(P

<0.02);in

G2,o

nlyfewfunction

andsymptom

scales

improve

d(P

<0.05);in

G3,Q

oL

remained

aspoora

safterrad

iotherap

y.In

G1/G

2,

resp

ective

ly,improve

men

t/deteriorationofQ

oLco

r-relatedwithbettero

rpoorerintake

orn

utritional

status(P

<0.003)


Leitliniee48

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.5

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion/M

ethods

Outcome

Results

NCharacteristics

Rav

asco

etal.

2005[130]

Ibrandomised

,co

ntrolle

dtrial

75;e

ach

group25

patients

withhea

dan

dnec

kca

nce

rwhowere

referred

forradiotherap

y(RT)

group1:rec

eive

ddietary

coun-

selin

gwithregularfoods;

group2:m

aintained

usu

aldiet

plussu

pplemen

ts;

group3:m

aintained

intake

adlib

effect

ofd

ietary

counselin

goro

ral

supplemen

tsonoutcomeforpa-

tien

tswithca

nce

r,sp

ecifically,

nutritionaloutcome,

morbidity,

andqualityoflife(Q

OL),d

uring

and3monthsafterrad

iotherap

y

energyintake

afterR

Tincrea

sedin

bothgroups1an

d2(p

≤0.05).Proteinintake

also

increa

sedin

both

groups1an

d2(p

≤0.006).Bothen

ergyan

dprotein

intake

dec

reased

significan

tlyin

group3(p

<0.01).

At3months,group1maintained

intake

s,wherea

sgroups2an

d3returned

toorb

elowbaselineleve

ls.

After

RT,>90%ofp

atients

experience

dRTtoxicity;

thiswas

not

significan

tlydifferentbetwee

ngroups,

withatren

dforreduce

dsymptomatologyin

group1

versusgroup2/group3(p

<0.07).At3months,the

reductionofinciden

ce/sev

erityofg

rade1+2an

ore-

xia,

nau

sea/vo

miting,xerostomia,a

nddysgeu

siawas

different:90%ofthepatients

improve

din

group1

versus67%in

group2ve

rsus51%in

group3(p

<0.0001).After

RT,

QOLfunctionscoresim

prove

d(p

<0.003)p

roportionallywithim

prove

dnutritional

intake

andstatusin

group1/group2(p

<0.05)a

nd

worsen

edin

group3(p

<0.05);at

3months,patients

ingroup1maintained

orimprove

dov

erallQ

OL,

wherea

spatients

ingroups2an

d3maintained

or

worsen

edov

erallQ

OL

Isen

ringet

al.

2007[279]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d60;IG:2

9,

CG:3

1co

nsecu

tive

radiation

onco

logyoutpatients

IG:n

utritioninterven

tion(nutri-

tionco

unselin

gfollo

wingthe

American

DieteticAssociation

med

icalnutritiontherap

yprotoco

lforrad

iationonco

logy);

CG:standardpractice(gen

eral

nutritiontalkan

dbooklet)

impac

tofn

utritioninterven

tion

compared

withstan

dardpractice

ondietary

intake

IGhad

ahigher

mea

ntotale

nergy(P

=0.029)a

nd

protein

intake

(P<0.001)c

ompared

withtheCG;

mea

nintake

per

kilogram

ofb

odyweightfortheIG

ranged

from

28to

31kc

al/kg/day

compared

with25

to29kc

al/kg/day

fortheCG(P

=0.022);theIG

had

ahigher

mea

nprotein

intake

(1.1

to1.3

g/kg/day

)co

mpared

withtheCG(1.0

to1.1

g/kg/day

)(P=

0.001);althoughthech

angein

fiber

intake

betwee

nthegroupswas

not

significan

t,therewas

atren

din

thean

ticipated

direc

tion(P

=0.083)


Leitlinie e49

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.5

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion/M

ethods

Outcome

Results

NCharacteristics

Rav

asco

etal.

2012[135]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d111;e

ach

group37

colorectalca

nce

ram

-bulatory

patients

sub-

mittedto

neo

adjuva

nt

radiotherap

y

group1:rec

eive

d6wee

klyindivi-

dualized

nutritionalco

unselin

gan

ded

uca

tionsessionsusingreg-

ularfoods;

group2:rec

eive

d2ca

ns/dofa

high-protein

dietary

supplemen

t(20gprotein/can

)andco

nsu

med

theiru

sualdieto

freg

ularfoods;

group3:consu

med

theiru

sual

dieto

freg

ularfoods

theobjectivewas

toperform

long-term

follo

w-upto

spec

ifically

evaluatesu

rvival,latetoxicity,

QoL,an

dnutritionalva

riab

les

analyses

andco

mparisonsbetwee

ngroups(adjusted

forstag

e)wereperform

edafteramed

ianfollo

w-up

of6

.5(ran

ge:

4.9

–8.1)y

.Nutritionaldeterioration

was

higher

(P<0.001)ingroup3an

dgroup2than

ingroup1.A

deq

uatenutritionalstatuswas

maintained

in91%ofg

roup1patients

butn

otin

anyofthegroup

3patients

(P<0.002).Intake

sin

group1weresimila

rto

reference

values,a

ndthepatients

adhered

tothe

prescribed

reco

mmen

dations.Intake

sin

groups2

and3werelower

than

reco

mmen

ded

intake

s:group

3≃group2<group1(P

=0.001).Med

iansu

rvivalin

group3was

4.9

y(30%died),in

group2was

6.5

y(22

%died),an

din

group1was

7.3

y(only8%died):

group3>group2>group1(P

<0.01).Late

radiothe-

rapytoxicity

was

higher

ingroup3(65%)a

ndgroup2

(59%)than

ingroup1(9

%):group3≈group2>group

1(P

<0.001).QoLwas

worsein

groups3an

d2than

ingroup1:g

roup3≈group2<group1(P

<0.002).

Worseradiotherap

ytoxicity,Q

oL,an

dmortalitywere

asso

ciated

withdeterioratednutritionalstatusan

dintake

(P<0.001).Like

wise,

dep

letedintake

,nutri-

tionalstatus,an

dQoLpredictedsh

orter

survivalan

dlate

toxicity

(HR:8

.25;9

5%CI:2.74,1

.47;P

<0.001)

Marcy

etal.

2000[285]

IIIretrosp

ective

lyobservational

study

50

patients

withad

vance

dhea

dan

dnec

kca

nce

rallp

atients

wereman

aged

by

percu

taneo

usfluoroscopic

gastrostomy(PFG

)

describes

theresu

ltsac

hieve

dwithPF

Gan

ditsim

pac

tonthe

qualityoflifein

term

sofn

utri-

tionalstatus

PFGfeed

ingresu

lted

inamea

nincrea

sein

body

weighto

f2.5

kgwithin

3wee

ks.M

inorc

omplic

ations

occ

urred

,butnomajorc

omplic

ationswerenoted

.Th

eov

erallp

roce

dure-related

mortalityrate

was

nil


Leitliniee50

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.5

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion/M

ethods

Outcome

Results

NCharacteristics

Rab

inov

itch

etal.2

006

[286]

IIIobservational

study

1073

patients

withloca

llyad

-va

nce

dhea

dan

dnec

ksq

uam

ousce

llca

rcinoma

(HNSC

C)u

ndergoingde-

finitive

radiotherap

y(XRT)

fourd

efinitiveXRTfrac

tionation

sched

ulesin

patients

withloca

llyad

vance

dHNSC

Cwereev

aluated

,whichprosp

ective

lyco

llected

data

onnutritionsu

pport(N

S)deliver-

edbefore

trea

tmen

t(BNS),d

uring

trea

tmen

t(TNS),a

ndafterd

efini-

tive

XRT

relationsh

ipbetwee

nnutrition

support(N

S)onhost

toxicity

and

cance

routcome

patients

rece

ivingBNSex

perience

dsignifican

tlyless

weightloss

bytheen

doftreatmen

tan

dless

grade3

to4muco

sitisthan

patients

not

rece

ivingBNS;

pa-

tien

tsrece

ivingBNShad

apoorer5-yea

ractuarial

loco

regionalco

ntrolratethan

patients

rece

iving

TNSorn

oNS(29%,5

5%,a

nd57%,respec

tive

ly,

P<0.0001)a

ndapoorer5

-yea

rove

rallsu

rvivalrate

(16%,3

6%,a

nd49%,respec

tive

ly,P

<0.0001);pa-

tien

tsrece

ivingBNSweresignifican

tlymore

likelyto

hav

eahigher

Tclassifica

tion,N

status,an

dov

erall

American

JointCommitteeonCan

cer(A

JCC)s

tage

andinitialp

resentationwithgreater

pretrea

tmen

tweightloss,a

ndapoorerK

arnofsky

Perform

ance

Status(KPS

)than

patients

not

rece

ivingBNS;

after

adjustingfortheim

pac

toftheseprognosticfactors

througharecu

rsivepartitionan

alysis,a

multivariate

analysiswithastratified

Cox

modelfoundthat

BNS

was

stillahighlysignifican

tindep

enden

tprognostic

factorforincrea

sedloco

regionalfailu

re(H

R,1

.47;

95%CI,1.21–1.79;P

<0.0001)a

nddea

th(H

R,1

.41;

95%CI,1.19–1.67;P

<0.0001)

Nay

elet

al.

1992[270]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d23;C

G:1

2;

IG:1

1patients

withhea

dan

dnec

kca

nce

rtrea

tedwith

irradiation

CG:rad

iotherap

yalone(12pa-

tien

ts);

IG:rad

iotherap

yplusnutritional

oralsupplemen

tationwithhigh-

protein

nutritionalpowder

of

balan

cednutrientco

ntent

impac

tofn

utritionalsu

pplemen

-tationontrea

tmen

tdelay

and

morbidity

allp

atients

whorece

ived

nutritionalsu

pplemen

ta-

tionex

perience

dan

increa

sein

bodyweightan

din

tricep

sskin-fold

thickn

ess,wherea

s58%oftheother

grouphad

weightloss

(p=0.001);allp

atients

who

rece

ived

nutritionalsu

pplemen

tationduringradio-

therap

yhad

theirc

ourseofirrad

iationwithoutinter-

ruption

Odelliet

al.

2005[42]

IIIretrosp

ective

observational

study

48;e

ach

group:2

4patients

withoesopha-

gea

lcan

ceru

ndergoing

chem

oradiation

patients

wereassessed

asat

‘low’,

‘moderate’

or‘seve

re’n

utrition

risk,a

ndwereprovided

withap

-propriatenutritioninterven

tion

rangingfrom

preve

ntative

advice

(lowrisk),oraln

utritionsu

pport

(moderaterisk)toen

teralfee

ding

(sev

ererisk).Outcomes

for2

4pa-

tien

tstrea

tedbefore

implemen

ta-

tionoftheNPwereco

mpared

with

those

of2

4patients

trea

tedusing

theNP

ben

efitofa

nutritionpathway

(NP),inv

olvingtheea

rlythen

periodicnutritionassessmen

tof

allp

atients

presentingto

themul-

tidisciplin

aryoesophag

ealclin

icwhowereplanned

torece

ivedefi-

nitivech

emoradiation

patients

man

aged

usingtheNPex

perience

dless

weightloss

(mea

nweightch

ange–4.2

kg±6.4

cf.–

8.9

kg±5.9,P

=0.03),greater

radiotherap

yco

mple-

tionrates(92%cf.5

0%,P

=0.001),fewer

patientshad

anunplanned

hosp

italad

mission(46%cf.7

5%,P

=0.04),an

dthose

that

did

had

ash

orter

length

ofstay

(3.2

day

s±5.4

cf.1

3.5

day

s±14.1,P

=0.002)


Leitlinie e51

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.5

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion/M

ethods

Outcome

Results

NCharacteristics

Pacc

agnella

etal.2

010

[271]

IIIretrosp

ective

observational

study

66;e

ach

group33

patients

withhea

dan

dnec

kca

nce

r(HNC)

undergoingch

emo-

radiotherap

y

IG:e

arlynutritionalinterven

tion

(nutritioninterven

tiongroup,N

G)

before

they

weresu

bmittedto

chem

oradiotherap

y;CG:rec

eive

dch

emoradiotherap

ywithoutrece

ivingasp

ecifically

designed

earlynutritionsu

pport

programme

theim

pac

tofa

nea

rlyintensive

nutritionalinterven

tiononnutri-

tionalstatusan

doutcomes

NGpatients

lost

less

weightduringch

emoradiother-

apyco

mpared

toCGpatients

(–4.6

±4.1

%vs

–8.1

±4.8

%ofp

re-treatmen

tweight,P<0.01,a

ttheco

m-

pletionoftreatmen

t).P

atients

intheNGex

perience

dfewer

radiotherap

ybreak

s(>

5day

s)fortoxicity

(30.3

%vs

63.6

%,P

<0.01);themea

nnumber

ofd

ays

ofrad

iationdelay

edfortoxicity

was

4.4

±5.2

inNGvs

7.6

±6.5

inCG(P

<0.05);alin

earc

orrelationwas

foundbetwee

nperce

ntageofw

eightlost

from

base-

lineto

chem

oradiotherap

yco

mpletionan

dday

sof

radiationdelay

s(P

<0.01).Th

erewereless

patients

whohad

anunplanned

hosp

italisationin

theNGrela-

tive

totheCG(16.1

%vs

41.4

%,P

=0.03).In

theNG,

symptomshav

ingan

effect

onthenutritionalstatus

dev

eloped

earlyan

dwerepresentin

thenea

rlytota-

lityofp

atients

atch

emotherap

yco

mpletion;6

0.6

%ofN

Gpatients

nee

ded

tubefeed

ing

Boz

zettietal.

1998[275]

IIIobservational

study

50

esophag

ealcan

cerpa-

tien

tswhowereto

be

submittedto

chem

o-

therap

yfortw

ocy

cles

plusradiotherap

y

29dysphag

icpatients

rece

ived

nutritionviatube(37kc

al/kg/day

+2.0

gproteins/kg

/day

for3

4day

s),w

hile

21otherswhowere

not

dysphag

icweregiven

astan

d-

ardorald

iet(SD)

analyzetheim

pac

tofthead

min-

istrationofe

nteraln

utrition(EN)

onthepatient'snutritionalstatus,

tolerance

ofc

hem

otherap

yan

dradiotherap

y,an

dfinalonco

logi-

calo

utcome

thedose

ofa

dministeredEN

represented86%ofthe

planned

support,a

nd70%ofthenutritionaltherap

ywas

administeredin

thehomesetting.A

dministra-

tionofE

Nsu

pportresu

lted

instab

lebodyweightan

dunch

anged

leve

lsofv

isce

ralp

roteins,while

SDpa-

tien

tshad

adec

reasein

bodyweight,totalp

roteins

andserum

albumin

(P<0.01).Th

erewas

nodiffer-

ence

betwee

nthetw

ogroupsin

term

softolerance

andresp

onse

toca

nce

rtherap

y,su

itab

ility

forrad

ical

resectionan

dmed

iansu

rvival(9.5

months).E

Nin

patients

withca

nce

roftheesophag

usundergoing

chem

otherap

yan

dradiotherap

yiswelltolerated,

feasible

even

inthehomesetting,p

reve

nts

further

nutritionaldeteriorationan

dac

hieve

sthesameon-

cologicalresu

ltsin

dysphag

icpatients

asthose

achieve

din

non-dysphag

icpatients


Leitliniee52

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.5

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion/M

ethods

Outcome

Results

NCharacteristics

Cam

poset

al.

1990[287]

IIIobservational

study

39

patients

withad

vance

dupper

gastrointestinal

andhea

dan

dnec

kca

n-

cer

tubegastrostomies

toassess

theeffica

cyofh

ome

feed

ingbytubegastrostomiesas

analternativeto

anex

pen

sive

hosp

italbased

nutritionalprogram

duringthe6-m

onth

periodbefore

gastrostomyin-

sertion,themea

nweightloss

oftheremaining29

patients

was

12.8

%,a

ndthemea

nbodyweightwas

less

than

90%ofidea

lbodyweight.Priorto

opera-

tion,themea

nserum

albumin

andtotallym

phocy

teco

untwere3.7

g/L

and1,087/m

L,resp

ective

ly.A

tdisch

argethemea

nca

loricintake

was

1.48times

restingen

ergyex

pen

diture.H

omeen

teraln

utrition

was

provided

foramed

ianof9

4day

san

dresu

lted

instab

ilizationofn

utritionalindices.D

uringtheirm

e-diansu

rvivalof1

76day

s,the29patients

weread

-mittedatotalo

f52times.T

wen

ty-eightperce

ntof

thepatients

werenev

erre-admittedafterg

astro-

stomyan

dweread

equatelymaintained

athome,

wherea

s24%nee

ded

tobere-admittedonce

.Only

48%werere-admittedtw

iceto

assist

intheirn

utri-

tionalman

agem

ent.Tw

enty

patients

rece

ived

tem-

porary

homenursingservices

toaidin

theirtran

si-

tion.Fourp

atients

even

tuallyresu

med

oralintake

,an

dtheirA

cknowledgmen

t

Leeet

al.

1998[276]

IIIretrosp

ective

observational

study

88

patients

trea

tedforlo-

cally

adva

nce

dhea

dan

dnec

kca

nce

r

patients

acce

leratedtw

ice-a-day

radiationorc

oncu

rren

tch

emo-

radiotherap

y.Prophy

lacticgast-

rostomytubes

wereplace

din

41%

ofp

atients

inan

ticipationofin-

crea

sedac

ute

toxiceffectsfrom

trea

tmen

t.Th

eremainingpa-

tien

tswithoutPG

Tsserved

asa

controlg

roup

effect

ofp

rophy

lacticgastrostomy

tubes

(PGTs)o

ntheratesofw

eight

loss,u

nplanned

interruptions,an

dhosp

italizationduringhigh-inten-

sity

hea

dan

dnec

kradiotherap

y

patients

withoutPG

Tslost

anav

erag

e3.1

kgco

m-

pared

with7.0

kgin

theco

ntrolg

roup(P

<0.001).

Thereweresignifican

tlyfewer

hosp

italizationsfor

nutritionalordeh

ydrationissu

esin

those

withPG

Tsthan

intheco

ntrolg

roup(13%vs

34%;P

=0.04,χ

2

test).Amongthose

withgoodperform

ance

status,

nopatientwithaPG

Trequired

atrea

tmen

tinterrup-

tion,compared

with18%ofp

atients

withoutaPG

T(P

=0.08).Sixtee

npatients(31%)intheco

ntrolg

roup

underwen

ttherap

euticgastrostomytubeplace

men

tduringorafterrad

iationtherap

y

Fietka

uet

al.

2013[288]

Ibco

ntrolle

d,

randomised

,multicen

ter

study

111

patients

withhea

dan

dnec

kan

desophag

eal

cance

rundergoingco

n-

curren

tCRT

CG:a

nen

teralstandardnutrition;

IG:d

isea

se-spec

ificen

teraln

utri-

tion[Supportan

VR-co

ntaining

EPA+DHAviapercu

taneo

usen

-doscopicgastrostomy]

theinfluen

ceofe

nteraln

utrition

enrich

edwitheico

sapen

taen

oic

acid

(EPA

)anddoco

sahex

aenoic

acid

(DHA)o

nbodyco

mposition

andnutritionalan

dfunctionalsta-

tus

theprimaryen

dpointo

fthestudy,im

prove

men

tin

BCM,rea

ched

borderlin

estatistica

lsignifican

ce.Fol-

lowingCRT,

patients

withex

perim

entaln

utritionlost

only0.82±0.64kg

ofB

CM

compared

with2.82±0.77

kgin

theCG(P

=0.055).Th

eobjectivelymea

sured

nutritionalparam

eters,su

chas

bodyweightan

dfat-

free

mass,sh

owed

atenden

cytowardim

prove

men

t,butthedifference

swerenot

significan

t.Th

esu

b-

jectiveparam

eters,in

particu

lartheKondrupscore

(P=0.0165)a

ndthesu

bjectiveglobalassessmen

tscore

(P=0.0065)a

fter

follo

w-upim

prove

dsignifi-

cantlyin

theIG,compared

withtheCG.B

othen

teral

regim

ensweresafe

andwelltolerated


Leitlinie e53

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.5

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion/M

ethods

Outcome

Results

NCharacteristics

Huan

get

al.

2000[301]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d17;IG:8

;CG:9

patients

withhea

dan

dnec

kca

nce

rIG

:glutaminesu

spen

sion(16g

in240mln

orm

alsalin

e);

CG:p

lace

bo(norm

alsalin

e).

Patien

tswereinstructed

tosw

ish

thetest

solutions(30ml)four

times

per

day

evaluatetheinfluen

ceofo

ralg

lu-

tamineonradiation-induce

doral

muco

sitisin

theradiotherap

yof

hea

dan

dnec

kca

nce

r

thedurationofo

bjectiveoralm

uco

sitis>Grade1

(P=0.0097),Grade2(P

=0.0232),an

dGrade3(P

=0.0168)w

assh

orter

intheglutaminearm.M

ean

max

imum

gradeofo

bjectiveoralm

uco

sitiswas

less

seve

rein

theglutaminearm

(1.6

vs.2

.6)(P=0.0058).

Glutaminedid

not

reduce

thedurationan

dseve

rity

of

subjectiveoralm

uco

sitisex

ceptford

uration>Grade

3(P

=0.0386).In

thean

alysisofm

eanmax

imum

WHOstep

ofa

nalgesicmed

ication,therewas

nosta-

tisticaldifference

(P=0.5374)b

etwee

nthetw

oarms.

Mea

nbodyweightch

angewas

also

not

significan

tly

different(P

=0.8070)

Cerch

iettiet

al.2

006[302]

Ibdouble-blin

d-

ed,p

lace

bo-

controlle

d

29;IG:1

4;

CG:1

5patients

withhea

d-and-

nec

kca

nce

rweretrea

ted

withch

emoradiotherap

y(C

RT)

IG:intrav

enousL-alan

yl-L-gluta-

mine0.4

g/kgweight/day

;CG:a

neq

ualvo

lumeofsaline

(place

bo)d

uringch

emotherap

yday

s

determinationofthesafety

and

effica

cyofL

-alany

l-L-glutaminein

thepreve

ntionofm

uco

sitisin

pa-

tien

tswithhea

d-and-nec

kca

nce

r

muco

sitiswas

assessed

bytheObjectiveMuco

sitis

Score

(OMS)

andtheWorldHea

lthOrgan

ization

(WHO)g

radingsystem

;therewas

asignifican

tdiffer-

ence

ininciden

ceofm

uco

sitisdev

eloped

inpatients

rece

ivingplace

boco

mpared

withthose

whorece

ived

L-alan

yl-L-glutamine(P

=0.035);thenumber

ofp

a-tien

tswithseve

reobjectivemuco

sitis(O

MS>1.49)

was

higher

intheCGco

mpared

withtheIG

(67%vs.

14%,P

=0.007);IG

experience

dless

pain(threehighest

NumericRatingSc

alescoresof1

.3/10vs.6

.3/10re-

spec

tive

ly,P

=0.008)a

ndnee

dforfeed

ingtubes

(14%

vs.6

0%resp

ective

ly,P

=0.020)c

ompared

withCG;n

oad

verseeffectsrelatedto

thedrugortheinfusions

werenotedin

either

group

Topka

net

al.

2012[303]

IIIretrosp

ective

observational

study

104

patients

withstag

eIIIB

non-smallcelllungca

rci-

noma(N

SCLC

)

56(53.8

%)rec

eive

dprophy

lactic

powdered

Glutamine(G

ln+)o

rally

atadose

of1

0g/8

han

d48(46.2

%)d

idnot

rece

iveGln

(Gln-)an

dserved

asco

ntrols

theeffect

ofc

o-administrationof

oralG

lnduringC-C

RTonsu

rvival

outcomes;role

ofo

ralG

lnin

pre-

ventingC-C

RT-induce

dweight

chan

ge,

acute

andlate

toxicities

oralG

lnwas

welltoleratedex

ceptform

ildnau

sea/

vomitingin

14(25.0

%)p

atients.T

herewas

noC-C

RT-

relatedac

ute

orlategrade4–5toxicity.A

dministra-

tionofG

lnwas

asso

ciated

withadec

reasein

theinci-

den

ceofg

rade3ac

ute

radiation-induce

desophag

itis

(RIE)(7.2

%vs.1

6.7

%forG

ln+vs.G

ln-;P=0.02)a

nd

late-RIE

(0%vs.6

.3%;P

=0.06),areduce

dnee

dfor

unplanned

trea

tmen

tbreak

s(7.1

%vs.2

0.8

%;P

=0.04),an

dreduce

dinciden

ceofw

eightloss

(44.6

%vs.7

2.9

%;P

=0.002).Atamed

ianfollo

w-upof2

4.2

months(ran

ge9.2

–34.4)themed

ianOS,

LRPF

S,an

dPF

SforGln+vs.G

ln-c

ohortswere21.4

vs.2

0.4

(P=

0.35),14.2

vs.11.3

(P=0.16),an

d10.2

vs.9

.0months(P

=0.11),resp

ective

ly


Leitliniee54

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.5

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion/M

ethods

Outcome

Results

NCharacteristics

Kozelsky

etal.

2003[304]

IbphaseIII-study,

controlle

d,ran

-domised

129

acute

diarrhea

inpa-

tien

tsrece

ivingpelvic

radiationtherap

y(RT)

IG:rec

eive

d4gofg

lutamine;

CG:rec

eive

dplace

boorally,twice

aday,b

eginningwiththefirsto

rseco

ndday

ofR

Tan

dco

ntinuing

for2

wee

ksafterR

T

effica

cyan

dtoxicity

ofo

ralg

luta-

mineforthepreve

ntionofa

cute

diarrhea

themed

ianag

eofp

atients

was

69ye

ars(ran

ge,

34to

86ye

ars).T

hetw

otrea

tmen

tarmswerebalan

ced

withresp

ectto

allb

aselinefactors.T

herewereno

significan

tdifference

sin

toxicity

bytrea

tmen

t.Quality-of-lifescoresan

dthemea

nnumber

ofp

rob-

lemsreported

onthebowelfunctionquestionnaire

werevirtuallyiden

tica

lforb

othtrea

tmen

tgroups.

Theinciden

ceofg

rade3orh

igher

diarrhea

was

20%

fortheglutaminearm

and19%fortheplace

boarm

(P=0.99).Th

emax

imum

number

ofstoolsper

day

was

5.1

fortheglutaminearm

and5.2

fortheplace

bo

arm

(P=0.99)

Kozjek

etal.

2011[305]

Ibrandomised

,co

ntrolle

dpilo

tstudy

33

rectalca

nce

rpatients

IG:3

0gofg

lutamine,

averag

edose

0.41g/kg(SD=0.07)g

/kg/

day

was

administeredorally

inthreedosesper

day

forfive

wee

ksduringpreoperativeradioch

emo-

therap

yofrec

talcan

cer;

CG:3

0gofm

altodex

trin

was

given

asplace

bo

toev

aluatetheinfluen

ceofe

nter-

alglutamineongutfunctionan

dmetab

olic

stress

therewas

nodifference

betwee

ngroupsin

freq

uen

cyan

dseve

rity

ofd

iarrhoea

duringradioch

emotherap

y(P

=0.5

andP=0.39resp

ective

ly),insu

linleve

lssigni-

fica

ntlyincrea

sedin

both

groups,IL-6

onlyin

gluta-

minegroup

Vidal-C

asra-

rieg

oet

al.

2014[306]

Ibdouble-blin

d,

randomised

,co

ntrolle

d

69

patients

whonee

ded

RT(rad

iationtherap

y)bec

ause

ofp

elvicora

b-

dominalmalignan

cies

IG:rec

eive

dglutamine(30g/d);

CG:p

lace

bo(casein,3

0g/d)

totest

iforalg

lutaminepreve

nts

thedev

elopmen

tofa

cute

enteri-

tis,protectstheintestinalmuco

sa,

andlim

itsgutinflam

mation

more

patients

dev

eloped

enteritiswithglutamine

than

withtheplace

bo(55.9

%vs

22.0

%;P

=0.002),

withan

HRof1

.59(95%CI,0.62–4.05).Th

erewere

nodifference

sin

finalca

lprotectin

leve

ls(glutamine,

57.9

[85.8]m

g/kgvs

place

bo,

54.0

[57.7]m

g/kg;P

=0.182)o

rthenumber

ofp

atientswithva

lues

>50mg/

kg(glutamine,

58.1

%vs

place

bo,

54.6

%;P

=0.777).

Finalcitrullineleve

lsweresimila

rbetwee

ngroups

(glutamine,

26.31[10.29]m

mol/Lvs

place

bo,

27.69

[12.31]m

mol/L;P=0.639),withoutdifference

sin

thenumber

ofp

atients

with<20mmol/L(glutamine,

24.1

%vs

place

bo,

25.0

%;P

=0.938).Citrullineco

n-

centrationwas

reduce

dduringRTwithplace

bobut

remained

unch

anged

withglutamine

Kucu

ktulu

etal.2

013[307]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d36:IG:2

3;

CG:1

3patients

withrectal,

bladder,p

rostate,

and

gyn

ecologicca

nce

rsan

dpelvicso

fttissuesarco-

mas

IG:g

lutamine-trea

tedgroup,1

5g

ofo

ralg

lutaminewas

administer-

edthreetimes

daily;

CG:n

on-glutamine-trea

ted

group;p

lace

bo

toev

aluatetheprotectiveeffects

ofg

lutamineonradiation-induce

ddiarrhea

therewas

nodifference

inov

eralld

iarrhea

inciden

cewhen

thetw

ogroupswereco

mpared

.When

diarrhea

gradewas

evaluated

,noneofthepatients

intheglu-

tamine-trea

tedgrouphad

grade3–4diarrhea

,butin

theplace

bogroup,g

rade3–4diarrhea

was

seen

in69%ofthepatients.Intheplace

bo-treated

group,

patients

requiringloperam

idean

dparen

teralsup-

portivetherap

ywere39an

d92%,respec

tive

ly.T

here

was

notrea

tmen

tbreak

inglutamine-trea

tedpa-

tien

ts


Leitlinie e55

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.5

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion/M

ethods

Outcome

Results

NCharacteristics

Rubio

etal.

2013[308]

Ibradomised

,doule-blin

dstudy

17;IG:9

;CG:8

patients

withbreast

cance

randtrea

tedwith

radiotherap

y

IG:o

ralsupplemen

tationwith

0.5

g/kg/d

pure

aminoac

idL-Glu-

tamine(G

ln)p

owder

CG:o

ralsupplemen

tationwith

place

bo(dex

trose,2

5g/d);

dailydosesofG

lnan

ddex

trose

weredivided

into

3times

daily

administration

exam

inetheeffect

ofo

ralG

lnon

radiationinjury

andto

iden

tify

the

serum

proteomicsfeaturesasso

-ciated

withGln

supplemen

tation.

Theoutcomemea

suredskin

rad-

iationinjury,p

ain,a

ndco

smesis

andassessed

anysignofrec

ur-

rence

byhistory,p

hysica

lexa

m,

andbreastim

aging

patients

rece

ivingGln

scoredsignifican

tlybetterin

Rad

iationTh

erap

yOnco

logyGroup(RTO

G)s

core

than

thepatients

rece

ivingplace

bo.

Cosm

eticscores

averag

edex

celle

ntin

theGln

groupvs

fairto

goodin

theplace

bogroup.B

loodGln

andGSH

leve

lswere

significan

tlyhigher

intheGln

groupvs

theplace

bo

group.S

erum

protein

profilin

gwithSE

LDI-TO

FMS

iden

tified

anov

elGln-responsive

protein

that

show-

edam

inoac

idsimila

rity

withmyo

globin

Kucu

ktulu

etal.2

015[307]

Ibradomised

,co

ntrolle

d40;IG:2

0;

CG:2

0patients

withbreastca

r-cinomarece

ivingradical

radiotherap

yafterm

odi-

fied

radicalmastectom

y(M

RM)o

rbreastco

nser-

vingsu

rgery

IG:rec

eive

dglutamine15gper

day

in3divided

doses;

CG:rec

eive

dplace

bo

tosh

oweffectsofg

lutaminein

radiationinduce

ddermatitis;p

ro-

posingthat

glutamineca

nde-

crea

seskin

reac

tionsinduce

dby

radiotherap

yora

ccelerates

their

improve

men

t

inIG

88,9

%ofp

atients

dev

eloped

gradeItox

icity

comparingto

80%ofp

atients

inCGdev

eloped

grade

IItoxicity.T

hisdifference

betwee

nthegroupswas

statistica

llysignifican

t(P

<0.001).Th

erewas

nosta-


tdifference

betwee

nthetw

ogroupsin

term

sofp

atientch

arac

teristics(P

>0.05).

Themed

ianva

lueofa

cute

toxicity

gradingwas

grade

2(P

<0.001).In

IG,o

nly2patients

dev

eloped

grade2

toxicity.T

hesepatients

weretrea

tedwithintrav

en-

ousglutaminein

2grd

osesfor3day

san

dthey

were

observed

toreco

ver.Th

erewas

noglutaminerelated

toxicity

reported

byan

ypatientin

thisstudy

Salm

inen

etal.1

988[314]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d24

femalepatients

suffering

from

gyn

aeco

iogicalma-

lignan

cies

andsched

uled

forinternalan

dex

ternal

irradiationofthepelvic

area

IG:rec

eive

ddietary

counselling

duringradiotherap

y+150mlo

faferm

entedmilk

test

product

sup-

plyingthem

withat

least2×109

liveLactobac

illusac

idophilu

sbac

teriadailyan

d6.5

%lactulose

assu

bstrate

forthebac

teria;

CG:rec

eive

ddietary

counselling

duringradiotherap

y

preservationofintestinalintegrity

duringradiotherap

yusingliv

eLa

ctobac

illusac

idophilu

scu

ltures

allsubjectsin

theCGsu

ffered

from

diarrhoea

during

theradiotherap

y.Diarrhoea

was

pronounce

dan

dlasted

untilthetrea

tmen

twas

completed.M

ost

con-

trolp

atientshad

seve

rald

ailyep

isodes

ofd

iarrhoea

insp

iteofthedietary

advice

.Thepatients

consu

minga

dailydose

ofyo

ghurthad

onlyoccasionalca

sesofd

i-arrhoea

duringthestudyan

ddiarrhoea

was

ofa

tran

-sien

tnature.T

heinciden

ceofd

iarrhoea

was

signifi-

cantlysm

allerintheIG

than

intheCG(P

<0.01).Th

e-re

werenodifference

sin

theinciden

ceofv

omiting,

nau

sea,

abdominalpain,loss

ofa

ppetiteorweight

loss

betwee

nthegroups.Howev

er,theIG

experi-

ence

dmore

flatulence

than

theco

ntrols

Urban

csek

etal.2

001[315]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d205;

IG:102;

CG:103

cance

rpatients

dev

el-

opingdiarrhoea

within

4wee

ksafterrec

eiving

radiotherap

yin

the

abdominalregion

IG:A

ntibiophilu

s1sach

ets(eac

hsach

etco

ntaining1.5

gofL

acto-

bac

illusrham

nosu

s)threetimes

aday

;CG:iden

tica

llyap

pea

ringsach

ets

ofp

lace

bothreetimes

aday

determinetheeffica

cyan

dtolera-

bility

ofL

actobac

illusrham

nosu

s(A

ntibiophilu

s1)inco

mparisonto

place

bo

based

onstatistica

lanalysis,A

ntibiophilu

s1patients

showed

superiority

withresp

ectto

thenumber

of

bowel

mov

emen

ts(P

<0.10)a

ndfaec

esco

nsisten

cyratingsbytheinve

stigators

(P<0.05)a

tthestudy

end.S

tatisticalan

alysisofthepatientsʼself-ratings

withregardto

diarrhoea

gradean

dfaec

esco

nsisten

-cy

showed

astatistica

llyhighlysignifican

ttreatmen

t-by-timeinteraction(P

<0.001)w

hichwas

supported

bytheev

iden

ceoften

den

cies

orP

values

belowthe

nominal5%leve

lintheseco

ndhalfo

fthisstudy.

Ove

rall,

therewas

ahighlyfavo

urableben

efit/riskra-

tioin

favo

rofA

ntibiophilu

s


Leitliniee56

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.5

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion/M

ethods

Outcome

Results

NCharacteristics

Deliaet

al.

2007[316]

Ibco

ntrolle

d,

randomised

IG:2

43;C

G:

239

patients

whounderwen

tad

juva

ntpostoperative

radiationtherap

yafter

surgeryforsigmoid,

rectal,o

rcervica

lcan

cer

IG:V

SL#3(contained

450billions/

gofv

iablelyophilizedbac

teria,

in-

cludingfourstrainsoflac

tobac

illi

(L.c

asei,L.p

lantarum,L.a

cido-

philu

s,an

dL.delbruek

iisu

bsp

.bulgaricus),threestrainsofb

ifid-

obac

teria(B.longum,B

.breve

,an

dB.infantis),a

ndonestrain

of

Streptoco

ccussaliv

ariussu

bsp

.thermophilu

s),o

nesach

ett.i.d.;

CG:a

VSL

#3-iden

tica

lappea

ring

place

bostarting;

from

thefirstday

ofrad

iation

therap

yuntiltheen

dofthe

sched

uledcy

cles

ofrad

iation

therap

y

effica

cyofa

high-poten

cyprobio-

ticpreparationonpreve

ntionof

radiation-induce

ddiarrhea

inca

n-

cerp

atients

more

place

bopatients

had

radiation-induce

ddiar-

rhea

than

VSL

#3patients

(124of2

39patients,5

1.8

%,a

nd77of2

43patients,3

1.6

%;P

<0.001)a

ndmore

patients

given

place

bosu

ffered

grade3or4

diarrhea

compared

withVSL

#3recipients

(55.4

%an

d1.4

%,

P<0.001).Dailybowelmov

emen

tswere14.7

±6an

d5.1

±3am

ongplace

boan

dVSL

#3recipients

(P<

0.05),an

dthemea

ntimeto

theuse

ofloperam

ide

was

86±6hforp

lace

bopatients

and122±8hfor

VSL

#3patients

(P<0.001)

Giraltet

al.

2008[317]

Ibco

ntrolle

d,

randomised

85;C

G:4

1;

IG:4

4patients

withen

dometri-

alad

enoca

rcinomare-

quiringpostoperative

pelvicRTorad

vance

dce

rvicalsq

uam

ousce

llca

rcinomatrea

tedwith

pelvicRTan

dco

ncomi-

tantwee

klycisp

latin

IG:p

robioticdrink(liquid

yogurt

containingL.ca

seiD

N-114001at

108CFU

/g;9

6mLthreetimes

dai-

ly);

CG:p

lace

bo

determinewhether

aprobiotic

drinkco

ntainingLactobac

illus

caseiD

N-114001reduce

sthein-

ciden

ceofrad

iation-induce

ddiar-

rhea

inpatients

withgyn

ecologic

cance

r

grade2org

reater

diarrhea

and/ortheuse

oflopera-

midewas

observed

in24of4

1patients

intheCGan

d30of4

4in

theIG

(p=0.568).Nodifference

swere

foundin

themed

iantimeto

thepresentationofthe

primaryen

dpoint.Probioticinterven

tionhad

asig-

nifican

teffect

onstoolconsisten

cy(p

=0.04).Th

emed

iantimeforp

atients

topresentwithBristolsca

lestoolsofT

ype6org

reater

was

14day

sforpatients

rece

ivingtheprobioticdrinkvs.1

0day

sforthose

re-

ceivingplace

bo

Chitap

anarux

etal.2

010

[318]

Iarandomised

,co

ntrolle

d63:C

G:3

1;

IG:3

2patients

aged

atleast18

andnot

more

than

65

yearsold,w

ithFIGO

stag

eIIB

-IIIB

squam

ous

cellca

rcinomaofc

ervix

IG:lac

tobac

illusac

idophilu

splus

bifidobac

terium

bifidum

(Inflo-

ran®);

CG:p

lace

boca

psu

lesco

ntaining

mag

nesium

stea

rate,talc,

and

purified

water

determinetheab

ility

ofa

probiotic

containingliv

elactobac

illusac

i-dophilu

splusbifidobac

terium

bi-

fidum

toreduce

theinciden

ceof

radiation-induce

ddiarrhea

grade2–3diarrhea

was

observed

in45%oftheCG

and9%oftheIG

(P=0.002).Anti-diarrhea

lmed

ica-

tionuse

was

significan

tlyreduce

din

theCG(P

=0.03).

Thepatients

intheIG

had

asignifican

tlyim

prove

dstoolconsisten

cy(P

<0.001).Duringirradiation,d

i-arrhea

occ

urred

inallp

atients.IntheC,rates

ofG

ra-

des

1,2

,and3diarrhea

sduringtrea

tmen

twere55,

42,a

nd3%,respec

tive

ly.FortheIG,theov

erallrates

ofg

rades

1,2

,and3diarrhea

swere91,9

,and0%,

resp

ective

ly(P

=0.002).Th

eIG

also

had

asignifican

t-lyim

prove

dstoolconsisten

cy(P

<0.001).Th

eprev-

alen

ceofform

ed,soft,a

ndliq

uid

stoolw

as0%,3

5%

and65%,respec

tive

lyin

CG.Inco

ntrast,in

theIG

the

preva

lence

ofform

ed,soft,a

ndliq

uid

stoolw

as3%,

78%an

d19%,respec

tive

ly


Leitlinie e57

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.5

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion/M

ethods

Outcome

Results

NCharacteristics

Dem

erset

al.

2014[313]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d246

patients

withpelvic

cance

rsCG:p

lace

bo;

IG:tworegim

ents

ofd

ouble

strain

Bifila

ctprobiotics

(Lac

tobac

illus

acidophilu

sLA

C-361an

dBifido-

bac

terium

longum

BB-536):a

stan

darddose

twiceaday

(1.3

bil-

lionCFU

)ora

highdose

three

times

aday

(10billionCFU

)

effect

oftheprobioticBifila

cton

moderatean

dseve

retrea

tmen

t-induce

ddiarrhea

duringpelvic

radiation

thedifference

betwee

nthegroupsforo

verallgrade

2–3-4

diarrhea

was

not

statistica

llysignifican

t(P

=0.13).Howev

erat

60day

s,theproportionofp

atients

withoutmoderatean

dseve

rediarrhea

inthestan

d-

arddose

group(35%)w

asmore

than

twiceas

high

asthat

oftheCG(17%)w

ithahaz

ardratioof0

.69

(P=0.04).In

patients

whohad

surgery,thestan

dard

probiotics

dose

grouphad

abetterp

roportionofp

a-tien

tswithoutve

ryseve

rediarrhea

than

theCG,

resp

ective

ly97%an

d74%(P

=0.03).In

allg

roups,the

averag

enumber

ofb

owelmov

emen

tsper

day

during

trea

tmen

twas

less

than

3so

ftstools(P

=0.80)a

nd

themed

ianab

dominalpainless

than

1based

onthe

NationalCan

cerInstitute

scale(P

=0.23)

Tab.6

Ernäh

rungwäh

rendku

rative

rmed

ikam

entöserT

umortherap

ie.

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharacteristics

Hoffer

etal.

2008[331]

IIbphaseId

ose-

esca

lating

study

24

patients

withad

vance

dca

nce

rorh

ematologic

malignan

cy

patients

wereassigned

tosequen

-tialco

hortsinfusedwith0.4,0

.6,

0.9

and1.5

gasco

rbicac

id/kg

bodyweightthreetimes

wee

kly

docu

men

tthesafety

andclinical

consequen

cesofi.v.a

scorbicac

idad

ministrated

adve

rseev

ents

andtoxicity

wereminim

alat

alld

ose

leve

ls.N

opatienthad

anobjectivean

tica

nce

rre-

sponse.H

igh-dose

i.v.asco

rbicac

idwas

welltolerat-

edbutfaile

dto

dem

onstrate

antica

nce

ractivity

when

administeredto

patients

withpreviouslytrea

t-ed

adva

nce

dmalignan

cies

Pace

etal.

2003[332]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d27;IG:1

3,

CG:1

4patients

withso

lidmali-

gnan

cies

andaKarnofsky

Perform

ance

Statusbe-

twee

n70to

100

IG:rec

eive

dvitamin

E(300mg/d)

supplemen

tationduringcisp

latin

chem

otherap

y;CG:rec

eive

dcisp

latinch

emother-

apyalone

neu

roprotectiveeffect

ofa

ntiox

i-dan

tsu

pplemen

tationwithvita-

min

Ein

patients

trea

tedwithcis-

platinch

emotherap

y

theinciden

ceofn

eurotoxicity

was

significan

tlylower

inIG

(30.7

%)than

itwas

inCG(85.7

%;P

<0.01);the

seve

rity

ofn

eurotoxicity,m

easu

redwithaco

mpre-

hen

sive

neu

rotoxicity

score

based

onclinicalan

dneu

rophy

siologicalparam

eters,was

significan

tly

lower

inpatients

whoweresu

pplemen

tedwithvita-

min

Ethan

inpatients

whowerenot

supplemen

ted

withvitamin

E(2

v4.7,P

<0.01)


Leitliniee58

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.6

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharacteristics

Cascinuet

al.

2002[333]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d,

phaseIII-study

52;

IG:2

6;

CG:2

6

patients

withahistologi-

cally

verified

adva

nce

dco

lorectalca

rcinoma

andtrea

tedwithabi-

monthlyox

aliplatin-

based

regim

en

IG:rec

eive

dglutathione(G

SH;

1,500mg/m

²ove

ra15-m

inute

in-

fusionperiodbefore

oxaliplatin);

CG:n

orm

alsalin

eso

lution

effica

cyofG

SHin

thepreve

ntion

ofo

xalip

latin-induce

dneu

rotoxi-

city

atthefourthcy

cle,

seve

npatients

showed

clinically

eviden

tneu

ropathy

intheIG,w

herea

s11patients

intheCGdid.A

fter

theeighth

cycle,

nineof2

1assess-

able

patients

intheIG

suffered

from

neu

rotoxicity

compared

with15of1

9in

theCG.W

ithregardto

grade2to

4NationalCan

cerInstitute

commontoxi-

city

criteria,1

1patients

experience

dneu

ropathy

intheCGco

mpared

withonlytw

opatients

intheIG

(P=

0.003).After

12cy

cles,g

rade2to

4neu

rotoxicity

was

observed

inthreepatients

intheIG

andin

eight

patients

intheCG(P

=0.004).Th

eneu

rophy

siologic

inve

stigations(suralsen

sory

nerve

conduction)

showed

astatistica

llysignifican

treductionofthe

values

intheCGbutnot

intheIG.T

heresp

onse

rate

was

26.9

%in

theIG

and23.1

%in

theCG,showingno

reductionin

activity

ofo

xalip

latin

Nget

al.2

010

[334]

IIIobservational

study

1038

patients

withstag

eIII

colonca

nce

rpatients

reported

onmultivitam

inuse

duringan

d6monthsaftera

d-

juva

ntch

emotherap

y

theinfluen

ceofm

ultivitam

inuse

onsu

rvival

among1,038patients,5

18(49.9

%)rep

orted

multi-

vitamin

use

duringad

juva

ntch

emotherap

y.Com-

pared

withnonusers,themultivariate

hazardratio

(HR)fordisea

se-freesu

rvivalwas

0.94(95%CI,0.77

to1.15)forpatients

whousedmultivitam

ins.Simi-

larly,multivitam

inuse

duringad

juva

ntch

emothera-

pywas

not

significan

tlyasso

ciated

withrecu

rren

ce-

free

survival(m

ultivariate

HR,0

.93;9

5%CI,0.75to

1.15)o

rov

erallsurvival(m

ultivariate

HR0.92;9

5%

CI,0.74to

1.16).Multivitam

inuse

reported

6months

afterc

ompletionofa

djuva

ntch

emotherap

ywas

also

not

asso

ciated

withim

prove

dpatiento

utcome,

and

consisten

tuse

bothduringan

dfollo

wingad

juva

nt

therap

yco

nferred

noben

efit.N

either

anincrea

sing

number

oftab

lets

norincrea

singdurationofu

sebe-

fore

cance

rdiagnosiswas

asso

ciated

withca

nce

rre-

curren

ceormortality.Multivitam

inuse

also

did

not

improve

theratesofg

rade3an

dhigher

GItox

icity


Leitlinie e59

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.6

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharacteristics

Wan

get

al.

2007[339]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d,

86;IG:4

2;

CG:4

4patients

withhistologi-

cally

confirm

edden

oca

r-cinomaoftheco

lonor

rectum

IG:rec

eive

dglutamine(lev

o-glu-

taminewas

given

orally

atados-

ageof1

5gtw

iceaday

forseve

nco

nsecu

tive

day

sev

ery2wee

ksstartingontheday

ofo

xalip

latin

infusion);

CG:n

otrece

ived

glutamine

effica

cyofo

ralg

lutamineforpre-

ventingneu

ropathy

induce

dby

oxaliplatin

alower

perce

ntageofg

rade1–2peripheralneu

ro-

pathy

was

observed

intheIG

(16.7

%ve

rsus38.6

%)

aftertw

ocy

cles

oftreatmen

t,an

dasignifican

tlylo-

wer

inciden

ceofg

rade3–4neu

ropathy

was

noted

intheIG

afterfourc

ycles(4.8

%ve

rsus18.2

%)a

ndsix

cycles

(11.9

%ve

rsus31.8

%).Byad

dingglutamine,

interferen

cewithac

tivities

ofd

ailyliv

ingwas

lower

(16.7

%ve

rsus40.9

%),an

dnee

dforo

xalip

latindose

reductionwas

lower

(7.1

%ve

rsus27.3

%).Th

erewere

nosignifican

tbetwee

n-groupdifference

sin

resp

on-

seto

chem

otherap

y(52.4

%ve

rsus47.8

%),elec

tro-

phy

siologicalab

norm

alities,grade3–4non-neu

ro-

logicaltoxicities

(26.2

%ve

rsus22.8

%),orsu

rvival

Murphy

etal.

2011[342]

IIbquasi-ex

peri-

men

talstudy

46;C

G:3

1;

IG:1

5lungca

nce

rIG

:fishoil(2.5

gEP

A+DHA/day

);CG:standardofc

are

theprimaryen

dpointwas

chem

o-

therap

yresp

onse

rates.Clin

ical

ben

efit,c

hem

otherap

ytoxicity,

andsu

rvivalwereseco

ndaryen

d-

points

patients

intheIG

had

anincrea

sedresp

onse

rate

and

greater

clinicalben

efitco

mpared

withtheCG(60.0

%vs

25.8

%,P

=0.008;8

0.0

%vs

41.9

%,P

=0.02,re-

spec

tive

ly).Th

einciden

ceofd

ose-lim

itingtoxicity

did

not

differb

etwee

ngroups(P

=0.46).One-ye

arsu

rvivaltended

tobegreater

intheIG

(60.0

%vs

38.7

%;P

=0.15)

Bougnouxet

al.2

009[346]

IIbquasi-ex

peri-

men

tal,phaseII

study

25

metastaticbreastca

nce

rpatients

patients

rece

ivingan

anthra-

cycline-based

chem

otherap

yas

first-lin

etherap

yformetastases:

amounto

f1.8

g/day

ofD

HA

primaryen

dpoints

wereresp

onse

rate

andsafety

profile.S

econdary

endpoints

weretimeto

progres-

sion(TTP

)andov

erallsurvival(O

S)

theobjectiveresp

onse

rate

was

44%.W

ithamea

nfollo

w-uptimeof3

1months(ran

ge2–96months),

themed

ianTT

Pwas

6months.Med

ianOSwas

22

monthsan

dreac

hed

34monthsin

thesu

b-popula-

tionofp

atients

(n=12)w

iththehighestplasm

aDHA

inco

rporation.T

hemost

commongrade3or4

toxici-

tywas

neu

tropae

nia(80%)

Sanch

ez-Lara

etal.2

014

[229]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d92;IG:4

6;

CG:4

6patients

withad

vance

dNSC

LC(non-smallcell

lungca

nce

r)

IG:d

ietplusoraln

utritionalsu

p-

plemen

tco

ntainingeico

sapen

-taen

oicac

id(EPA

);CG:iso

caloricdiet

effect

ofa

noralEPA

enrich

edsu

p-

plemen

twithan

isoca

loricdieto

nnutritional,c

linicalan

dinflam

ma-

tory

param

etersan

dHea

lth-Relat-

edQualityofL

ife(H

RQL)

IGhad

significan

tlygreater

energy(P

<0.001)a

nd

protein

(P<0.001)intake

compared

withco

ntrol.

Compared

withbaseline,

patients

rece

ivingtheEP

Agained

1.6

±5kg

oflea

nbodymass(LBM)c

ompared

withaloss

of2

.0±6kg

intheco

ntrol(P=0.01).Fati-

gue,loss

ofa

ppetitean

dneu

ropathy

dec

reased

inthe

IG(P

=0.05).Th

erewas

nodifference

inresp

onse

rate

oro

verallsu

rvivalbetwee

ngroups

Ghoreishiet

al.2

012[349]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d57;IG:3

0,

CG:2

7patients

withbreastca

n-

cer

IG:o

meg

a-3fattyac

idpea

rls,640

mgt.i.d

duringch

emotherap

ywithpac

litax

elan

donemonth

aftertheen

dofthetrea

tmen

t;CG:p

lace

bo

effica

cyofo

meg

a-3fattyac

idsin

reducinginciden

cean

dseve

rity

ofp

aclitax

el-induce

dperipheral

neu

ropathy

(PIPN)

21patients(70%)o

ftheIG

did

not

dev

elopperipheral

neu

ropathy

(PN)w

hile

itwas

40.7

%(11patients)in

theCG;a

significan

tdifference

was

seen

inPN

inci-

den

ce(O

R=0.3,.95%CI:0.10–0.88),P=0.029);

therewas

anon-significan

ttren

dford

ifference

sof

PIPN

seve

rity

betwee

nthetw

ostudygroupsbutthe

freq

uen

cies

ofP

Nin

allsco

ringca

tegories

werehigh-

erin

theCG(95%CI:–2.06–0.02;P

=0.054)


Leitliniee60

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.7

Ernäh

rungbei

Hoch

dosistherap

ieundhäm

atopoetisch

erStam

mzelltransp

lantation(H

ZT).

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharacteristics

Seguyet

al.

2012[350]

IIaco

ntrolle

dclinicaltrial

121;g

roup

1:9

4;g

roup

2:2

7

patients

undergoinga

firstallogen

eicstem

-cell

tran

splantationafter

mye

loab

lative

condition-

ingfora

cute

leuke

mia,

mye

lodysplasticsyn-

drome,

orm

yeloprolif-

erativesyndrome

group1:e

nteraln

utrition(EN);

group2:p

aren

teraln

utrition(PN)

effect

ofe

nteraln

utritiononea

rly

outcomein

malnourish

edpatients

outcomewas

betterintheEN

groupthan

inthenon-

ENgroupforOS(H

R,0

.12;9

5%CI,0.04–0.42;P

=0.0008),neu

trophil(H

R,2

.07;9

5%CI,1.26–3.39;P

=0.004),an

dplatelet(HR,1

.93;9

5%CI,1.004–3.70;

P=0.049)e

ngraftmen

tsan

dGraft-versu

s-Host-rea

c-tion(aGVHD)d

evelopmen

t(H

R,0

.12;9

5%CI,0.04–

0.39;P

=0.0004);in

Cox

modelan

alysis,E

Ndem

on-

stratedaprotectiveeffect

(HR,0

.20;9

5%CI,0.05–

0.77;P

=0.019)o

noralsupplemen

t,wherea

sdem

-onstratedadetrimen

talimpac

t(H

R,4

.18;9

5%CI,

1.02–17.12;P

=0.047);en

teraln

utritionwas

found

tobean

indep

enden

tfactorinneu

trophilen

graft-

men

t(H

R,2

.17;9

5%CI,1.24–3.81;P

=0.007),whe-

reas

PNdelay

edplateleten

graftmen

t(H

R,0

.57;9

5%

CI,0.33–0.99;P

=0.046);en

teraln

utritionwas

the

onlyfactorthat

was

protectiveag

ainst

grades

3to

4aG

VHDdev

elopmen

t(H

R,0

.19;9

5%CI,0.05–0.72;

P=0.01)

Shee

anet

al.

2007[351]

IIIretrosp

ective

cohort

study

357

patients

whonee

dau

to-

logousora

llogen

eiche-

matopoieticstem

cell

tran

splantation

toinve

stigatepoten

tialdiffer-

ence

sbetwee

nparen

teraln

utri-

tionan

dnon-paren

teraln

utrition

subjects,stratified

bydonortype

exploringan

dco

mparingclinical

charac

teristicsduringea

rlyhem

a-topoieticstem

celltran

splantation

todisce

rnifdifference

sex

isted

betwee

nthose

that

had

paren

teral

nutritioninitiatedan

dthose

that

did

not

paren

teraln

utritionwas

provided

to53%(n

=129/

245)o

fautologousan

d65%(n

=73/112)o

fallo

ge-

neicpatients

andwas

typicallyinitiatedontran

splant

day

+6an

dday

+7,respec

tive

ly.S

ignifican

tdec

rea-

sesin

oralintake

patterns(P

<0.0001)a

ndatenden

cytowardinfectionswereobserved

fora

utologous(P

=0.01)a

ndallogen

eic(P

=0.07)p

aren

teraln

utritionvs

non–paren

teraln

utritionrecipients

“before.”In

ad-

dition,significan

tlymore

muco

sitiswas

observed

“before”

inallogen

eicparen

teraln

utritionvs

non–

paren

teraln

utritionpatients

(P=0.04)

Uderzo

etal.

2011[352]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d120

child

renundergoingal-

logen

eichem

atopoietic

stem

-celltransp

lanta-

tion(H

SCT)

form

alig-

nan

them

atologicaldis-

eases

CG:standardtotalp

aren

teraln

u-

trition(S-TPN

);IG

:glutamine-en

rich

ed(G

E)-TPN

solutionco

nsistingof0

.4g/kg/day

ofl-alanine-glutaminedipep

tide

ben

efitofg

lutaminesu

pplemen

-tationbothonmuco

salm

orbidity

andin

posttran

splantasso

ciated

complic

ations

themea

ndurationoftreatmen

twas

23.5

and23day

sin

thetw

otrea

tmen

tarms;themea

nca

lorieintake

was

1538kc

al/d

intheCGan

d1512kc

al/d

inIG

group;a

llpatients

werewelln

ourish

edbefore

and

afterH

SCT;

muco

sitisoccurred

in91.4

%an

d91.7

%ofp

atients

inCGan

dIG,respec

tive

ly(P

=0.98);odds

ratioad

justed

bytypeofH

SCTwas

0.98(95%CI,

0.26–2.63);typean

ddurationofa

nalgesictrea

t-men

t,clinicaloutcome(engraftmen

t,graftve

rsus

host

disea

se,e

arlymorbidity,an

dmortality,relapse

rate

upto

180day

spost-H

SCT)

werenot

significan

tly

differentin

thetw

otrea

tmen

tarms


Leitlinie e61

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.7

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharacteristics

Blijleve

nset

al.2

005[353]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d32

allogen

eicstem

cell

tran

splant(SCT)

reci-

pients

IG:p

aren

teraln

utrition(PN)s

up-

plemen

tedwith0.57g/kggluta-

mine-dipep

tide;

CG:p

aren

teraln

utrition(PN)w

ith

place

bo

effect

ofg

lutamine-dipep

tide

supplemen

tationonmuco

salb

ar-

rier

injury

(MBI)as

mea

suredby

adailymuco

sitisscore,d

ailygut

score

(DGS),sugar

permea

bility

tests(SPT

)andserum

citrulline

MBIm

easu

redbysu

gar

permea

bility

tests,dailymu-

cositisscore,d

ailygutscore,a

ndcitrullineco

nce

n-

trationswas

not

reduce

dbyglutamine-dipep

tide;

the

dailygutscore

was

significan

tlylower

forthegluta-

minegrouponSC

T+7(P

=0.001)w

hilstc

itrullinewas

lower

(P=0.03)fortheCGonSC

Tday

+21;a

lbumin

was

significan

tlylower

intheCGonSC

Tday

+21(32±

4ve

rsus37±3,P

=0.001)w

hilstC

RPwas

higher

(74±

48ve

rsus34±38,P

=0.003);other

tran

splant-related

complic

ations(infections,ac

ute

graft-versu

s-host

disea

se)w

ereless

commonalthoughthisdid

not

re-

achstatistica

lsignifican

cenortran

slateinto

are-

duce

dlength

ofh

osp

italstay

orlower

mortality

Tab.8

Ernäh

rungundVerhaltennac

hku

rative

rTumortherap

ie/Tumorheilung.

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion/M

ethods

Outcom

eResults

NCharac

teristics

Holm

eset

al.2

005

[358]

IIIprosp

ective

observation-

alstudy

2987

femaleregisterednurses

intheNursesʼH

ealthStudy

whowerediagnosedwith

stag

eI,II,

orIIIbreastc

ance

r

intheNHS,

inciden

tbreast

cance

rwas

asce

rtained

by

biennialm

ailin

goftheques-

tionnaire

toparticipan

ts;

phy

sica

lactivitywas

assessed

atleast2ye

arsafterd

iagnosis

bytheac

tivity

questionnaire

withametab

olic

equivalen

ttask

(MET

)sco

re

breastca

nce

rmortalityrisk

acco

rding

tophy

sica

lactivityca

tegory

(<3,3

–8.9,9

–14.9,1

5–23.9,o

r≥24meta-

bolic

equivalen

ttask

[MET

]hours

per

wee

k)

compared

withwomen

whoen

gag

edin

less

than

3MET

-hours

per

wee

kofp

hysica

lactivity,thead

justed

relative

risk

(RR)o

fdea

thfrom

breastca

nce

rwas

0.80(95%CI,0.60–1.06)for3

to8.9

MET

-hours

per

wee

k;0.50(95%CI,0.31–0.82)for9

to14.9

MET

-hours

per

wee

k;0.56(95%CI,0.38–0.84)for1

5to

23.9

MET

-hours

per

wee

k;an

d0.60(95%CI,0.40–0.89)for

24orm

ore

MET

-hours

per

wee

k(P

fortren

d=0.004);

Mey

er-

hardtet

al.

2006

[359]

IIIprosp

ective

observation-

alstudy

573

femaleregisterednurses

intheNursesʼH

ealthStudy

cohort,w

omen

withstag

eI

toIII

colorectalca

nce

r

nurses

answ

ered

amailed

questionnaire

onrisk

factors

forc

ance

randca

rdiova

scular

disea

se;e

very

2ye

ars,partici-

pan

tsrece

ivefollo

w-upques-

tionnairesto

updateinform

a-tiononpoten

tialrisk

factors

andreportnew

cance

rand

disea

sediagnoses

colorectalca

nce

r-sp

ecifican

dov

erall

mortalityac

cordingto

predefined

phy

sica

lactivityca

tegories

before

and

afterd

iagnosisan

dbych

angein

activi-

tyafterdiagnosis

increa

singleve

lsofe

xerciseafterd

iagnosisofn

onmetastatic

colorectalca

nce

rred

uce

dca

nce

r-sp

ecificmortality(P

for

tren

d=0.008)a

ndov

erallm

ortality(P

fortren

d=0.003);

compared

withwomen

whoen

gag

edin

less

than

3metab

olic

equivalen

ttask

[MET

]-hours

per

wee

kofp

hysica

lactivity,

those

engag

ingin

atleast18MET

-hours

per

wee

khad

anad

-justed

hazardratioforco

lorectalca

nce

r-sp

ecificmortalityof

0.39(95%CI,0.18to

0.82)a

ndan

adjusted

haz

ardratiofor

overallm

ortalityof0

.43(95%CI,0.25to

0.74);prediagnosis

phy

sica

lactivitywas

not

predictive

ofm

ortality;

women

who

increa

sedtheira

ctivitypostdiagnosishad

ahaz

ardratioof

0.48(95%CI,0.24to

0.97)forc

olorectalca

nce

rdea

thsan

dahazardratioof0

.51(95%CI,0.30to

0.85)fora

ny-cau

sedea

th,compared

withthose

withnoch

angein

activity


Leitliniee62

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.8

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion/M

ethods

Outcom

eResults

NCharac

teristics

Mey

er-

hardtet

al.

2006

[360]

IIIprosp

ective

observation-

alstudy

832

patients

withstag

eIII

colon

cance

rpatients

reported

onva

rious

recrea

tionalphy

sica

lactivities

approximately6monthsafter

completionofp

ostoperative

chem

otherap

y;ea

chac

tivity

ontheac

tivity

questionnaire

was

assigned

ametab

olic

equivalen

ttask

(MET

)sco

re;

patients

wereobserved

for

recu

rren

ceord

eath

asso

ciationofe

xerciseonca

nce

rre-

curren

cesan

dsu

rvivalaftersu

rgery

andch

emotherap

yforstag

eIII

colon

cance

r

compared

withpatients

engag

edin

less

than

threemetab

olic

equivalen

ttask

(MET

)-hours

per

wee

kofp

hysica

lactivity,the

adjusted

hazardratioford

isea

se-freesu

rvivalwas

0.51(95%

CI,0.26to

0.97)for1

8to

26.9

MET

-hours

per

wee

kan

d0.55

(95%CI,0.33to

0.91)for2

7ormore

MET

-hours

per

wee

k(P

fortren

d=0.01);postdiagnosisac

tivity

was

asso

ciated

with

simila

rimprove

men

tsin

recu

rren

ce-freesu

rvival(P

fortren

d=0.03)a

ndov

erallsurvival(P

fortren

d=0.01).Th

eben

efit

asso

ciated

withphy

sica

lactivitywas

not

significan

tlymodi-

fied

bysex,bodymassindex

,number

ofp

ositive

lymphno-

des,a

ge,

baselineperform

ance

status,orc

hem

otherap

yrece

ived

Guinan

etal.2

013

[361]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d26;IG:

16,C

G:

10

breastca

nce

rsu

rvivors

2–6monthspost-chem

o-

therap

y

IG:a

nmoderate-intensity

aerobicex

ercise

groupco

m-

pletedan

8-w

eek,

twice

wee

klysu

pervisedae

robic

interven

tionan

dahome-

exercise

programme;

CG:u

sual-care

effect

ofe

xerciseinterven

tiononsev-

eraloutcomes,includingbodyco

mpo-

sition,themetab

olic

syndrome,

C-re-

active

protein

(CRP)

andphy

sica

lac-

tivity

atbaseline,

13participan

tswereov

erweight,6wereobese

and19ce

ntrallyobese;

intention-to-treat

analysisreve

aled

nosignifican

tdifference

sbetwee

ntheex

ercise

andco

ntrol

groupsin

anyoftheoutcomes

mea

sures;howev

er,a

nalysis

ofthose

whoad

hered

to>90%ofthesu

pervisedex

ercise

classsh

owed

asignifican

tdec

reasein

waist

circumference

(P=0.05)a

ndasignifican

tincrea

sein

subjectivelyreported

“totalwee

kly”

(P=0.005)a

ctivity

Anderso

net

al.2

014

[362]

Ibmulticen

tre,

randomised

controlle

d

329

overweighto

robesead

ults

(aged

50to

74ye

ars)

who

had

undergoneco

lonos-

copyaftera

positive

faec

aloccultbloodtest

resu

lt

CG:w

eightloss

booklet

only;

IG:1

2month

interven

tion

(threeface

toface

visits

with

alifestyle

counsello

rplus

monthly15minute

telephone

calls)

primaryoutcome:

chan

gein

body

weightat

12months;

seco

ndaryoutcomes:p

erce

ntage

weightloss,w

aist

circumference

,bloodpressure,fastingca

rdiova

scular

biomarke

rs(lev

elsoftotalch

olesterol,

lowden

sity

lipoprotein

cholesterol,

highden

sity

lipoprotein

cholesterol,

andtriglyce

rides),an

dgluco

semetab

-olism

variab

les

mea

nweightloss

was

3.50kg

(SD4.91)(95%CI:2.70to

4.30)

intheIG

compared

with0.78kg

(SD3.77)(0.19to

1.38)inthe

CG.T

hegroupdifference

was

2.69kg

(95%CI:1.70to

3.67).

Difference

sbetwee

ngroupsweresignifican

tforwaist

cir-

cumference

,bodymassindex

,bloodpressure,b

loodgluco

seleve

l,diet,an

dphy

sica

lactivity.Noreported

adve

rseev

ents

wereco

nsidered

toberelatedto

trialp

articipation

Pierce

etal.2

007

[365]

IIIobservation-

alstudy

1490

women

diagnosedan

dtrea

tedfore

arly-stage

breastca

nce

r

atbaseline,

participan

tspro-

vided

four24-hourd

ietary

re-

calls

onrandom

day

sduringa

3-w

eekperiod;d

ietary

pat-

tern

was

assessed

atatele-

phone-based

dietary

assess-

men

t;phy

sica

lactivitywas

assessed

atbaselineusinga

nine-item

questionnaire

interactionsbetwee

nselected

lifestyle

factors

andmortalityin

breastca

nce

rsu

rvivors

whomightch

angelifestyle

toim

prove

prognosis

reduce

dmortalitywas

wea

klyasso

ciated

withhigher

vegeta-

ble-fruitco

nsu

mption,increa

sedphy

sica

lactivity,an

dabody

massindex

that

was

neither

lowweightnoro

bese;

onlythe

combinationofc

onsu

mingfive

orm

ore

dailyservingsofv

eg-

etab

les-fruits,an

dac

cumulating540+metab

olic

equivalen

ttasks-min/w

k(equivalen

tto

walking30minutes6d/w

k),w

asasso

ciated

withasignifican

tsurvivalad

vantage(haz

ardratio,

0.56;9

5%CI,0.31to

0.98);thiswas

observed

inbothobese

andnonobesewomen

,althoughfewer

obesewomen

were

phy

sica

llyac

tive

withahea

lthydietary

pattern

(16%v30%);

amongthose

whoad

hered

tothishea

lthy

lifestyle,therewas

noap

paren

teffect

ofo

besityonsu

rvival;theeffect

was

stronger

inwomen

whohad

horm

onerece

ptor-positive

can-

cers


Leitlinie e63

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.8

(Fortsetzung

)

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Triald

esign

Patien

tsInterven

tion/M

ethods

Outcom

eResults

NCharac

teristics

Rock

etal.

2005

[366]

IIIco

hortstudy

1552

participan

tswerewomen

previouslytrea

tedforb

reast

cance

r

plasm

aca

rotenoid

conce

ntra-

tionsweremea

suredin

base-

linebloodsamples

exam

inetherelationsh

ipbetwee

nplasm

aca

rotenoid

conce

ntration,a

sabiomarke

rofv

egetab

lean

dfruitin-

take

,andrisk

foranew

breastca

nce

rev

ent

women

inthehighestquartile

ofp

lasm

atotalcaroten

oid

conce

ntrationhad

significan

tlyreduce

drisk

fora

new

breast

cance

rev

ent(H

R,0

.57;9

5%CI,0.37to

0.89),co

ntrolle

dfor

cova

riates

influen

cingbreastca

nce

rprognosis

Chle-

bowskiet

al.2

006

[367]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d,

multicen

ter

2437;

IG:9

75,

CG:

1462

women

withresected

,ear-

ly-stagebreastca

nce

rre-

ceivingco

nven

tionalca

nce

rman

agem

ent

IG:d

ietary

interven

tionwith

anindividualfatgram

goal

andco

unseledbyregistered

dietician

swhoim

plemen

teda

previouslydev

eloped

low-fat

eatingplan;

CG:o

nebaselinedietician

visit

andco

ntactswithadietician

every3monthssu

bsequen

tly

dietary

interven

tiontargetingfatin-

take

reductionto

prolongrelapse-free

survivalin

women

withresected

breast

cance

r

dietary

fatintake

was

lower

intheIG

than

intheCG(fat

grams/day

at12months,33.3

[95%CI:32.2

to34.5]v

ersu

s51.3

[95%CI:50.0

to52.7],resp

ective

ly;P

<0.001),co

r-resp

ondingto

astatistica

llysignifican

t(P

=0.005),6-pound

lower

mea

nbodyweightin

theIG

;atotalo

f277relapse

even

tshav

ebee

nreported

in96of9

75(9.8

%)w

omen

inthe

IGan

d181of1

462(12.4

%)w

omen

intheCG;h

azardratioof

relapse

even

tsin

theIG

compared

withtheCGwas

0.76(95%

CI:0.60to

0.98,P

=0.077forstratified

logrankan

dP=0.034

fora

djusted

Cox

modelan

alysis);ex

ploratory

analyses

sug-

gestedadifferentialeffect

ofthedietary

interven

tionbased

onhorm

onalrece

ptorstatus

Pierce

etal.2

007

[368]

Ibrandomised

,co

ntrolle

d3088;

IG:

1537;

CG:

1551

women

previouslytrea

ted

fore

arlystag

ebreastc

ance

rwhowere18to

70ye

arsold

atdiagnosis

IG:rec

eive

datelephone

counselin

gprogram

supple-

men

tedwithco

okingclasses

andnew

sletters

that

promot-

eddailytargetsof5

vegetab

leservingsplus16oz

ofv

egeta-

blejuice;

3fruitservings;30g

offiber;a

nd15%to

20%of

energyintake

from

fat;

CG:w

asprovided

withprint

materialsdescribingthe“5

-A-

Day

”dietary

guidelines

assess

whether

amajorincrea

sein

vegetab

le,fruit,a

ndfiber

intake

anda

dec

reasein

dietary

fatintake

reduce

stherisk

ofrec

urren

tan

dnew

primary

breastca

nce

ran

dall-ca

use

mortality

amongwomen

withpreviouslytrea

ted

earlystag

ebreastca

nce

r

from

comparab

ledietary

patternsat

baseline,

aco

nservative

imputationan

alysissh

owed

that

theIG

achieve

dan

dmain-

tained

thefollo

wingstatistica

llysignifican

tdifference

svs

the

CGthrough4ye

ars:servingsofv

egetab

les,+65%;fruit,+

25

%;fiber,+

30%,a

nden

ergyintake

from

fat,–13%.P

lasm

aca

rotenoid

conce

ntrationsva

lidated

chan

ges

infruitan

dve

getab

leintake

.Throughoutthestudy,women

inboth

groupsrece

ived

simila

rclin

icalca

re.O

verthemea

n7.3-yea

rfollo

w-up,2

56women

intheIG

(16.7

%)v

s262in

theCG

(16.9

%)e

xperience

dan

inva

sive

breastca

nce

reve

nt(adjus-

tedhazardratio,

0.96;9

5%CI,0.80–1.14;P

=0.63),an

d155

IGwomen

(10.1

%)v

s160CGwomen

(10.3

%)d

ied(adjusted

hazardratio,

0.91;9

5%CI,0.72–1.15;P

=0.43).Amongsu

r-vivo

rsofe

arlystag

ebreastc

ance

r,ad

optionofa

dietthat

was

very

highin

vegetab

les,fruit,a

ndfiber

andlowin

fatdid

not

reduce

additionalbreastca

nce

reve

nts

ormortalityduringa

7.3-yea

rfollo

w-upperiod

Thomso

net

al.2

011

[369]

IIIobservation-

alstudy

3088

breastca

nce

rsu

rvivors

adailydieto

f5ve

getab

les,3

fruits,16oz

ofv

egetab

lejuice,

30goffiber

and20%en

ergy

from

fat

evaluatetheindep

enden

tasso

ciations

betwee

ncruciferousve

getab

leintake

andrecu

rren

tdisea

serisk

among

women

takingtamox

ifen

participan

tsreported

mea

nbaselineintake

s(x,S

E)of3

.1±

0.05an

d0.5

±0.02servings/day

oftotalan

dcruciferousve

g-

etab

les,resp

ective

ly.B

aselineve

getab

leintake

inthehighest

asco

mpared

tolowesttertile

swas

asso

ciated

withan

overall

lower

adjusted

haz

ardratios(H

R)forrec

urren

ceof0

.69,9

5%

CI:0.55–0.87.A

mongwomen

takingtamox

ifen

,theHRs

were0.56,9

5%CI:0.41–0.77fortotalveg

etab

lesan

d0.65,

95%CI:0.47–0.89forc

ruciferousve

getab

leintake

.Theha-

zard

inwomen

usingtamox

ifen

whoreported

cruciferous

vegetab

leintake

abov

ethemed

ianan

dwhowerewithin

the

highesttertile

oftotalve

getab

leintake

was

HR0.48;9

5%CI

0.32–0.70


Leitliniee64

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Tab.9

SupportiveErnäh

rungstherap

iein

der

pallia

tive

nTu

mortherap

ieundin

der

Sterbep

hase.

Reference

Eviden

ce

leve

ls

Trial

design

Patien

tsInterven

tion/m

ethods

Outcom

eRe

sults

NCharac

teristics

Lawlore

tal.2

000

[402]

IIIco

hort

study

104

patients

withad

-va

nce

dca

nce

rpatients

underwen

tclinicalassessmen

ttw

icedailyduringthewee

kday

san

donce

dailyat

wee

kendsbyex

perience

dattending

pallia

tive

care

phy

sician

s;mea

suremen

t:a

detailedhistory,resultsofa

fullphy

sica

lex

amination,a

ndMini-Men

talState

Exam

i-nation(M

MSE

)

delirium

occurren

cean

dreve

rsalrates,

duration,a

ndpatientsu

rvival

inunivariate

analysis,p

sych

oac

tive

med

ications,predominan

tly

opioids(H

R,8

.85;9

5%CI,2.13–36.74),an

ddeh

ydration(H

R,

2.35;9

5%CI,1.20–4.62)w

ereasso

ciated

withreve

rsibility.H

y-pox

icen

cephalopathy

(HR,0

.39;9

5%CI,0.19–0.80)a

ndmeta-

bolic

factors

(HR,0

.44;9

5%CI,0.21–0.91)w

ereasso

ciated

with

nonreve

rsibility.Inmultivariate

analysis,p

sych

oac

tive

med

ica-

tions(H

R,6

.65;9

5%CI,1.49–29.62),hy

pox

icen

cephalopathy

(HR,0

.32;9

5%CI,0.15–0.70),an

dnonresp

iratory

infection(H

R,

0.23;9

5%CI,0.08–0.64)h

adindep

enden

tasso

ciations.Pa

tien

tswithdelirium

had

poorersu

rvivalratesthan

controls(P

<0.001)

Brueraet

al.2

005

[403]

Ibrandom-

ised

,co

n-

trolle

d

49;

IG:

27;

CG:

22

cance

rpatients

withclinicalev

i-den

ceofm

ildto

moderatede-

hydrationan

da

liquid

oralintake

less

than

1,000

mL/day

IG:rec

eive

either

1,000mLofn

orm

alsalin

e;CG:1

00mLofn

orm

alsalin

eas

aninfusion

over

4hours

for2

day

s.Bothtypes

ofinfu-

sionweregiven

paren

terally

(either

intra-

venouslyorsu

bcu

taneo

usly)

themainoutcomeofthestudywas

the

globalassessmen

toftheov

erallb

ene-

fito

fhyd

rationto

thepatient,as

deter-

mined

bythephy

sician

andpatienton

day

2

theIG

had

improve

men

tin

53(73%)o

ftheir7

3target

symptoms

versus33(49%)o

f67target

symptomsin

theCG(P

=0.005).Fif-

teen

(83%)o

f18an

d15(83%)o

f18patients

had

improve

dmyo

-clonusan

dsedationafterh

ydrationve

rsuseight(47%)o

f17an

dfive

(33%)o

f15patients

afterplace

bo(P

=0.035an

dP=0.005,

resp

ective

ly).Th

erewerenosignifican

tdifference

sofimprove

-men

tin

hallucinationsorfatiguebetwee

ngroups.When

blin

ded

totrea

tmen

t,patients

(17[63%]o

f77)a

ndinve

stigators

(20[74

%]o

f27)p

erce

ived

hydrationas

effectiveco

mpared

withplace

bo

innine(41%)o

f22patients

(P=0.78)a

nd12(54%)o

f22inve

sti-

gators(P

=0.15),resp

ective

ly.T

heintensity

ofp

ainan

dsw

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Leitliniee74

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Klinische Ernährung in der Onkologie · von Fatigue, reduzierter körperlicher Aktivität,...

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