KMG Chefarzttreffen 25 11 16 · 30.11.2016 1 1 Leistungsspektrum Dietmar Bänsch Interventionelle...

30.11.2016 1 1

Leistungsspektrum

Dietmar Bänsch

Interventionelle

Elektrophysiologie

KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie

30.11.2016 2 2

• Paroxysmales Herzrasen ohne Dokumentation• SVT mit Dokumentation

– EAT– AVNRT– AVRT/ WPW

• Vorhofflattern• Andere atriale Makro-Reentry-Tachykardien• Vorhofflimmern• Ventrikuläre Tachykardien ohne strukturelle

Herzerkrankung• Ventrikuläre Tachykardien mit struktureller

Herzerkrankung• Kammerflimmern

ÜbersichtKMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie

30.11.2016 3 3


30.11.2016 4 4

Superior

Posterior Anterior

Inferior

superior input

CN

left atrial input

TV

TT

His

CS

AVNRT: Kochsches Dreieck


Akzessorische Leitungsbahn

Akzess.Bahn

Mitral-annulus

LV-Wand

RCX

Koronar-sinus

EpikardLA-Wand AV-

Sulcus Akzess. Bahn

30.11.2016 6 6

Paroxysmales Herzrasen - Keine Dokumentation

All

(n=525)

ECG documentation

(n=423)

No ECG

documentation

(n=102)

AVNRT 306 (58.3%) 249 (58.9%) 57 (55.9%)

AVRT 89 (17.0%) 87 (20.6%) 2 (2.0%)

AT 33 (6.3%) 28 (6.6%) 5 (4.9%)

AFlut 12 (2.3%) 12 (2.8%) 0

AFib 3 (0.6%) 2 (0.5%) 1 (1.0%)

none 82 (15.6%) 45 (10.6%) 37 (36.2%)

Significantly different distribution between patients with and without ECG documentation (p < 0.05)AT: focal atrial tachycardia, AFlut: Atrial flutter, AFib: Atrial fibrillation.

Induzierte SVT


30.11.2016 7 7

70% 71%64%

19% 18%26%

11% 11% 10%

all ECG docu no ECG docu

asymptomatic improved no change

Symptomatik nach EPU Paroxysmales Herzrasen - Keine Dokumentation


30.11.2016 8 8

• “offene Leitungsbahn”, – WPW: Präexzitation + paroxysmale Tachykardien– Präexzitationssyndrom: Präexzitation ohne Tachykardien

SVT mit oder/ ohne Dokumentation

Indikation


30.11.2016 9 9

Gefährliche Supraventrikuläre RhythmusstörungenWPW-Syndrom


30.11.2016 10 10

• Transthorakales Echo: LV, Vitien?– Bei AVRT Ebstein, persistierende obere Hohlvene?

• EKG-Dokumentation• Betablocker und AA absetzen (4 HWZ)• Antikoagulation mit Vit. K-Antagonisten aus anderen

Gründen fortsetzen (INR 2.0-2.5)• NOAK einen Tag vor Prozedur absetzen, je nach

Nierenfunktion

SVT mit oder/ ohne Dokumentation

Prozedurvorbereitung


30.11.2016 11 11

• Elektiv nach erstem Ereignis, – da Rezidivrate > 60% unter AA– 95% ohne AA

• Fast immer Vorhofflimmern koexistent!

Indikation

„Gewöhnliches“ Vorhofflattern


RAO LAO

SVC SVC

IVC IVC

TA

TA

RAARAA

His


30.11.2016 14 14

Pairwise Comparison

CTI

PVI

AAD

AAD vs. PVI p = 0,001 AAD vs. CTI p = 0,256PVI vs. CTI p = 0,005

Recurrent Arrhythmia AAD 14 / 17 (82,3%)CTI 14 / 23 (60,8%)PVI 2 /20 (10%)

Atrial Arrhythmia after Ablation


30.11.2016 15 15

Rezidiv von Vorhofflattern

Paarweise Vergleiche

CTI

PVI

AADAAD vs. PVI p = 0,034 AAD vs. CTI p = 0,005PVI vs. CTI p = 0,520

Rezidive AbsolutAAD 9 von 17 (52,9%) CTI 2 von 23 (8,7%)PVI 3 von 20 (15,0%)


30.11.2016 16 16

• TEE Antikoagulation• Kardioversion immer unter AA (Rezidivquote)• Frequenzkontrolle• Kurzfristige Vorstellung möglichst im Sinusrhythmus bei

hoher Rezidivrate• Vorhofflimmern häufig koexistent (Auslöser)• TEE vor Ablation, wenn Patient im Vorhofflattern• Keine TEE, wenn im Sinusrhythmus!!!• Antikoagulation wie bei Vorhofflimmern/ Loop Recorder

bei niedrigem CHADs-Score


„Gewöhnliches“ Vorhofflattern


30.11.2016 17 17

• Immer, da oft langsam und 1:1-Überleitung möglich• Ablation am besten in der Tachykardie, da schwer

induzierbar

Indikation

„Ungewöhnliches“ Vorhofflattern


30.11.2016 18 18

PulmonalvenentachykardieKMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie

30.11.2016 25 25

Inzisionales Vorhofflattern

Kalman et. al. Circulation. 1996;93:502-512


30.11.2016 26 26

TA

Laterale Atriotom.

Narbe

SVC

Septal patchTA

SVC

IVC

> 1 Kreis bei 30-50%

Vorhofflattern nach OP


30.11.2016 27 27

• Zusätzlich zur Vorhofflatter-Prozedurvorbereitung bei Z.n. Herz-OP: OP-Bericht, da inzisionale Tachykardie möglich.

• Linksatriale Makro-Reentry-Tachykardie: TEE


„Ungewöhnliches“ Vorhofflattern


30.11.2016 28 28

• Symptomatik: EHRA II-IV• Erstlinientherapie möglich (statt AA) bei strukturell

Herzgesunden• > 3 Ereignisse pro Jahr

Indikation

Paroxysmales Vorhofflimmern


30.11.2016 29 29

• Strukturell herzgesund (wie paroxysmal):– Wie paroxysmal

• Strukturell herzkrank oder lang persistierendes AF ( >1 Jahr)– Amiodaron-Aufsättigung– KV– Dann Entscheidung zur Ablation

Indikation

Perisitierendes Vorhofflimmern


30.11.2016 30 30

• TEE: Vitien, LA-Größe, Septum (-aneurysma)?• Cardio-MRT: LA-Rekonstruktion, Vorhofnarbe?• Antikoagulation mit Marcumar/ Falithrom weitergeben• NOAK > 24h vor Prozedur je nach Nierenfunktion

absetzen• Kein Bridging!• Am Abend nach der Prozedur halbe gewichtsadaptierte

Dosis Clexane


Paroxysmales Vorhofflimmern


30.11.2016 31 31

Ablation von Vorhofflimmern

RF Cryo


30.11.2016 32 32

Ablation von Vorhofflimmern

RF Cryo


30.11.2016 33 33

PV Isolation with a Cryo-Balloon

LSPV

CS

RAO

LSPV

CS

RAO

LIPV


30.11.2016 34 34

CRYO vs. RF


30.11.2016 35 35

Komplikationen


30.11.2016 36 36

Re-Ablation RFI

V1

MAP1-2MAP3-4

LA LAPV

*


30.11.2016 37 37

PA

Re-Ablation Cryo


30.11.2016 38 38

Electroanatomical Map and Scar


30.11.2016 39 39

Scar and Success of AF Ablation

Marrouche et al.; JAMA 2014


30.11.2016 40 40

Scar and Success of AF Ablation

Marrouche et al.; JAMA 2014


30.11.2016 41 41

• Strukturell herzgesund (wie paroxysmal):– TEE: Vitien, LA-Größe, Septum (-aneurysma)?– Cardio-MRT: LA-Rekonstruktion, Vorhofnarbe?– Antikoagulation mit Marcumar/ Falitrom weitergeben– NOAK mindestens 24h vor Prozedur je nach Nierenfunktion absetzen– Kein Bridging– Am Abend der Prozedur halbe gewichtsadaptierte Dosis Clexane

• Strukturell herzkrank– Amiodaron-Aufsättigung– KV– Dann Entscheidung zur Ablation


Perisitierendes Vorhofflimmern


30.11.2016 42 42

• Symptomatisch (EHRA II-IV)• Herzinsuffizenz (Tachymyopathie): >10 000/24h

Indikation

VES/Ventrikuläre Tachykardieohne strukturelle Herzerkrankung


30.11.2016 43 43

30.11.2016 44 44

Myopathy und Ablation

6 Monate

Bogun F, et al. Heart Rhythm 2007;4:863‐7


30.11.2016 45 45

30.11.2016 46 46

LCC

RCC

NCCI

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

30.11.2016 49 49

• 12-Kanal-Dokumentation der VES (Ruhe-EKG oder Ergo)• VES mit LSB-Morphologie und nicht inferiorer Achse

Cardio-MRT oder Rechtsangio (ARVC?)• VES mit inferiorer Achse RVOT/LVOT• Transthorakales Echo• AA und Betablocker 4 HWZ vor Prozedur absetzen• Bei seltenen VES 12-Kanal-EKG mit EP-Elektroden


VES/Ventrikuläre Tachykardieohne strukturelle Herzerkrankung


30.11.2016 50 50

• Incessante VT (> 50% der Zeit vorhanden) • VT –Cluster (> 2 VT/ 24h)• > 1-2 Shocks• Häufige nicht-anhaltende VT• Nach erster anhaltender VT?• Langsame VT

Indikation

VES/Ventrikuläre Tachykardiemit struktureller Herzerkrankung


30.11.2016 51 51

Tachycardia Detection

tachycardia cycle length (ms)

<340>340

>370>400

>430>460

>490>520

%

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Afib

AT (n:1)

AT (1:1)

ST

VT

812155

1815

6

36

1638

72

869396

91

5150

32

1611

6

Bänsch D et al. Circulation. 2004 Aug 31;110(9):1022-9.

Tachycardia Burden


30.11.2016 52 52


<340>340

>370>400

>430>460

>490>520

%

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Afib

AT (n:1)

AT (1:1)

ST

VT

812155

1815

6

36

1638

72

869396

91

5150

32

1611

6


Tachycardia DetectionTachycardia Burden


30.11.2016 53 53


<340>340

>370>400

>430>460

>490>520

%

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Afib

AT (n:1)

AT (1:1)

ST

VT

812155

1815

6

36

1638

72

869396

91

5150

32

1611

6


Tachycardia BurdenTachycardia Detection


30.11.2016 54 54

Ventrikuläre Tachykardie

plus


30.11.2016 55 55

Prevention of Sudden Cardiac Death

Study Publication RecruitementMADIT I 1996 1990-1996AVID 1997 1993-1997CIDS 2000 1990-1997CASH 2002 1987-1998MADIT II 2002 1997-2002COMPANION 2002 2001-2003SCD HeFT 2005 1997-2001

55

Trials behind ICD guidelines that favour ICD therapy


30.11.2016 56 56

Cumulative Risk of Death in AVID CIDS and CASH

perc

ent AMIO

ICD

years

LVEF 35% LVEF > 35%

AMIO


30.11.2016 57 57

Carbucicchio, C et al. Catheter Ablation for the Treatment of Electrical Storm. Circ. 2008;117;462-469.

VT Ablation

Endpoint and Prognosis


30.11.2016 58 58

Benefit of VT-Ablation

Mallid J et al. HR 2012

VT-Recurrence


30.11.2016 59 59

VT-Ablation vs. Amiodaron

Sapp JL NEJM 2016.


30.11.2016 60 60

60Early vs. Late VT-Ablation

VT Free Survival

Frankel DS et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 22; 2011:1123-1128.


30.11.2016 61 61

Ventrikuläre Tachykardie

oder


30.11.2016 62 62

Sustained monomorphic VT

RF Ablation

Clemens M et al. JCE 2015


30.11.2016 63 63

Sustained monomorphic VT and VF

RF Ablation

Clemens M et al. JCE 2015


30.11.2016 64 64

Primary VT-Ablation in stable VT

Maury P al. European Heart 2016


30.11.2016 65 65

• 57-jähriger Patient, DCM, EF mittel- bis hochgradig eingeschränkt

• Z.n. CCM-Implantation 2012• Z.n. ICD-Implantation 2011• Adipositas, art. HT, Diabetes mellitus II• Aktuell: ICD-Kontrolle

Anamnese


30.11.2016 66 66


30.11.2016 67 67

RP < PR


30.11.2016 68 68

• Transthorakales Echo (LV-Thrombus)• Amiodaron und Betablocker weitergeben• TEE bei Vorhofflimmern• Bei seltenen VES 12-Kanal-EKG mit EP-Elektroden• Koro (?)


VES/Ventrikuläre Tachykardiemit struktureller Herzerkrankung


30.11.2016 69 69

Recurrent VF

Bänsch et al, Circulation 2003;108:3011–6.

30.11.2016 70 70

Ventricular Premature Beats Triggering VF

Bänsch et al, Circulation 2003;108:3011–6

30.11.2016 71 71

Induction of VF

Bänsch et al, Circulation 2003;108:3011–6.

Polymorphic VT after MI

Szumowski et al. JACC 2004;44:1700–1706.


30.11.2016 73 73

• Transthorakales Echo (LV-Thrombus)• Amiodaron und Betablocker weitergeben• TEE bei Vorhofflimmern• Bei seltenen VES 12-Kanal-EKG mit EP-Elektroden• Koro• Sedierung und Anxiolyse


Polymorphe VTbei struktureller Herzerkrankung


30.11.2016 74 74

Vielen Dank für Ihr Interesse

Kontakt:

Prof. Dr. Dietmar BänschKMG Klinikum Güstrow GmbH18273 GüstrowFriedrich-Trendelenburg-Allee 1

[email protected]+49 38 43 – 34 14 35


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