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Ä S T H E T I K / C H I R U R G I E

Krampfadern –wann und wie behandelnMEHR ALS E IN KOSMET ISCHES PROBLEM

von René G. Holzheimer

Jeder Achte leidet an einer medizinisch rele-

vanten Varikose. Eine Behandlungsindikation

ergibt sich aus der Tatsache, dass eine chro-

nisch-venöse Insuffizienz mit einem erhöhten

Risiko für Thrombose und Embolie verbun-

den ist. Die operative Entfernung der Varizen

ist dann gerechtfertigt, wenn Beschwerden

bestehen und sich in der Duplexsonografie ein

Reflux nachweisen lässt. Doch es gibt noch

weitere Behandlungsindikationen. Therapie

der Wahl ist heute die Crossektomie mit Strip-

ping beziehungsweise Phlebektomie, die –

ausser bei multimorbiden Patienten – in der

Regel ambulant durchgeführt werden kann.

Definition und Klassifikationarikose ist definiert als ausgedehnte Krampf-aderbildung. Man unterscheidet zwischenprimärer und sekundärer Varikose. Eine primä-

re Varikose entsteht infolge konstitutioneller Wand-schwäche und/oder Insuffizienz der Venenklappen. Einesekundäre Varikose liegt vor, wenn sich zum Beispiel durcheine tiefe Beinvenenthrombose ein Umgehungskreislaufbildet. Chronisch-venöse Insuffizienz (CVI) ist ein Ober-begriff für eine chronische venöse Abflussbehinderung unddie hieraus entstehenden Veränderungen (Varikose, Ulcuscruris, postthrombotisches Syndrom etc.).

Es gibt in Deutschland mehrere Einteilungen der chro-nisch-venösen Insuffizienz. Neben der Stadieneinteilungnach dem klinischen Erscheinungsbild (siehe Tabelle 1)werden auch ätiologische und anatomische Kriterien her-angezogen.

EpidemiologieVarikose und chronisch-venöse Insuffizienz (CVI) sind häu-fige Erkrankungen und führen nicht selten zu Komplikatio-nen mit erheblichen Auswirkungen auf Lebensqualität undKosten im Gesundheitswesen. Eine medizinisch bedeutsa-me Varikose fand sich bei 12 Prozent der in der BaslerStudie untersuchten Personen. Unter den Patienten mit aus-geprägter chronisch-venöser Insuffizienz litten 14 Prozentan einem Ulcus cruris, und 30 Prozent hatten bereits einePhlebitis durchgemacht. Risikofaktoren für die Entstehungeiner CVI/Varikose sind (30):1. Adipositas2. Weibliches Geschlecht3. Höheres Alter4. Schwangerschaften

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5. Familiär gehäuftes Auftreten der Erkrankung6. Stehende Tätigkeit.50 bis 55 Prozent der Frauen und 40 bis 50 Prozent derMänner äussern auf Befragen Symptome einer chronisch-venösen Insuffizienz. Dabei leiden Männer eher unterJuckreiz, Frauen nennen häufiger Schmerz- und Span-nungsgefühl in den Beinen (9, 12).

Symptomatik und klinisches BildPatienten mit chronisch-venöser Insuffizienz der Beinvenenklagen meist über Schwere- und Spannungsgefühl,Schmerzen, Juckreiz, Unruhe und Wadenkrämpfe. Makro-skopisch macht sich die Varikose durch dilatierte undgeschlängelte Venen mit teils aneurysmatischen Ausbuch-tungen, vermehrten Zuflüssen und Konglomeraten vonVarixknoten bemerkbar (33). Schreitet die Erkrankung fort,kann es zu Hyperpigmentierungen, Lipodermatosklerose,Atrophie blanche, Ulcus cruris sowie erheblichen sensori-schen Störungen kommen (40).

DiagnostikDie Untersuchung beginnt mit der Inspektion der Beine undder Beurteilung von Hautfarbe, trophischen Störungen,Hauttemperatur, Ödembildung und Varikose. Die klinischeUntersuchung erfolgt im Stehen und Liegen mit Palpationder Beine und der Venen. Die Patienten können dabeigenaue Angaben zur Lokalisation von Druckschmerzenmachen. So lassen sich auch Perforansinsuffizienzen, dienicht schon mit blossem Auge erkennbar sind, für dieUntersuchung mit der Duplexsonografie markieren.

Die apparative Methode der Wahl zur Diagnostikvenöser Veränderungen ist heute die farbcodierte Duplex-sonografie. Zahlreiche Untersuchungen haben die Zuver-lässigkeit dieses Verfahrens im Vergleich zu aszendieren-der Phlebografie, Plethysmografie und kontinuierlicherDoppleruntersuchung bestätigt (46, 60). Darüber hinauserspart die Duplexsonografie dem Patienten das Risikoeiner Allergie, von Thrombose oder Schmerzen, wie sieim Falle der Phlebografie beschrieben sind (7). Die Phle-

bografie kann zur Beurteilung des Venensystems nach tie-fer Beinvenenthrombose, bei Rezidivvarikose und Per-foransvenen wichtige ergänzende Hinweise geben – sieist aber nicht mehr Methode der Wahl bei der Diagnostikder CVI (41).

Indikationen zur OperationDie Behandlungsmethode der Wahl bei chronisch-venöserInsuffizienz ist die Crossektomie mit Teilstripping der Venasaphena und/oder Phlebektomie.

Tabelle 1:Stadieneinteilungen der chronisch-venösen Insuffizienz

Einteilung nach der Deutschen Gesellschaft Einteilung nach der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie für Gefässchirurgie

Grad 1 Corona phlebectatica paraplantaris, Geringfügige Varikose ohne BeschwerdenPhlebödem

Grad 2 zusätzlich trophische Veränderungen wie Dysästhesien, Juckreiz, Spannungsgefühl,Dermatoliposklerose, Pigmentveränderungen, Schweregefühl, leichte Schwellneigung, Waden-weisse Atrophie ohne Ulcus cruris krämpfe, Schmerzen

Grad 3 Ulcus cruris venosum deutliche Varikosis mit trophischen Hautstörungen(3a: abgeheiltes Ulkus, 3b: florides Ulkus) (Induration, Pigmentierung, Dermatitis, Ekzem,

Atrophie, Thrombophlebitis)Grad 4 Ausgedehnte Varikose mit Beschwerden wie unter

2 und 3 angegeben, zusätzlich mit floridem Ulcus cruris

Abbildung 1: Varikose

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Nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fürGefässchirurgie besteht die Indikation zur Operation beikompletter und inkompletter Stammvarikose der Venasaphena magna und parva. Darüber hinaus sollte beitransfaszialer Varikose der Vena accessoria lateralis oderanderer grosser Seitenäste, bei Perforansvarikose undaszendierender Varikophlebitis sowie bei Varizenblutungoperiert werden. Die Indikation zur Operation solltezudem gestellt werden, wenn ein orthopädischer Eingriffim Bereich der Beine (v.a. am Kniegelenk) oder Hüfte miterhöhtem Thromboserisiko ansteht sowie bei Patienten, diebereits eine Thrombophlebitis durchgemacht haben. EineBehandlung nur mit Kompressionsstrümpfen kann imGegensatz zur allgemeinen Annahme zu wesentlich höhe-ren Kosten bei erheblicher Unsicherheit der Thrombuspro-gression führen (5).

Chirurgische BehandlungsverfahrenDie Standardmethode bei der chirurgischen Behandlungder Varikose von Vena saphena magna und parva ist dieso genannte Crossektomie mit Stripping beziehungsweisePhlebektomie. Darunter versteht man die Ligatur dessaphenofemoralen beziehungsweise saphenopoplitealenÜbergangs mit Teilstripping der Vena saphena in derLeiste beziehungsweise Kniekehle. Zahlreiche Studienkonnten belegen, dass die Strippingverfahren langfristigzu Verbesserung oder gänzlicher Beseitigung derBeschwerden der Patienten führen (17, 20). SchwereKomplikationen wie Lungenembolie, Blutungen, postope-rative Venenthrombose, tiefer Wundinfekt, revisions-bedürftige Lymphfistel oder ausgedehnte Nekrosen beiUlkus sind sehr seltene Ereignisse (0,27% [2]). Kurz nachdem Eingriff geben die Patienten oft Sensibilitätsstörun-gen in kleineren Hautarealen sowie ein Brennen/Ziehenim Stripping- beziehungsweise Inzisionsbereich an. DieseBeschwerden sind aber meist nach wenigen Tagen abge-klungen. Voraussetzung für eine geringe Rezidivrate imsaphenofemoralen Übergang ist die anatomisch korrekteCrossektomie.

Die subfasziale endoskopische Perforanschirurgie(SEPS) ist ein aufwändigeres Operationsverfahren zur Liga-tur von insuffizienten Perforansvenen. Diese Methode kannin ausgewählten Fällen gemeinsam mit oberflächlicherVenenchirurgie zur Therapie des Ulcus cruris beitragen (8).

Die isolierte Crossektomie – ohne Stripping der Venasaphena – scheint für die Behandlung der Stammvarikosein den meisten Fällen nicht auszureichen (16). Im Falleiner aszendierenden Thrombophlebitis kann sie abereine sinnvolle Massnahme sein, um einer tiefen Bein-venenthrombose vorzubeugen. In neueren Untersuchun-gen konnte die Kombination der isolierten Crossektomiemit Kompressionssklerotherapie erfolgreich eingesetzt wer-den (10).

Bei der hämodynamischen Korrektur der Varizen(CHIVA) werden oberflächliche insuffiziente Venen unter

Abbildung 2a: Stauungsdermatitis

Abbildung 2b: Ulcus cruris

Abbildung 3: Postthrombotisches Syndrom

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Erhaltung der Vena saphena ligiert. Dieses Verfahren konn-te sich aber in Deutschland bisher nicht durchsetzen (24).Neuere Untersuchungen lassen Zweifel an der Wirksam-keit des Verfahrens berechtigt erscheinen (18).

Patienten, die nicht nur an einer oberflächlichen Insuf-fizienz, sondern auch an einer tiefen Beinveneninsuffizienzleiden, können von einer Klappenrekonstruktion oder Klap-penplastik profitieren. Die Techniken variieren stark, wasmeist ein Zeichen für ein noch nicht zufrieden stellendesVerfahren ist. Das Verfahren kommt nur für verhältnismässigwenige Patienten in Betracht, befindet sich vielfach nochim Erprobungsstadium und sollte daher nur in Einrichtun-gen mit ausreichend Erfahrung durchgeführt werden (26,44, 49, 1, 25, 4, 15).

Interessante, neuere, aber noch nicht ausreichend kli-nisch getestete Verfahren sind die endoluminalen Verfah-ren (Transilluminated Powered Phlebectomy [TIPP]; Endo-venous Radiofrequency Obliteration [VNUS System];Endovenous Laser Treatment [EVLT]). Hierbei wird dasGefäss über eine Sonde, die in die Vena saphena einge-führt wird, mittels thermischer Energie verschlossen (VNUS,EVLT) oder die Vene beziehungsweise das Endothel (TIPP)herausgezogen. Diese Verfahren verzichten alle auf eineCrossektomie; eine eventuell höhere Rezidivrate kann der-zeit noch nicht ausgeschlossen werden. Zudem sind dieseinnovativen Verfahren erheblich teuerer als die Standard-verfahren. Allein die Laserapparatur kostet laut Vertreiber-gesellschaft 30 000 Euro, und für jede Operation fallennochmals 300 Euro für Einmalsonden an. Ausserdemdauern die Eingriffe länger und sind auch nicht ohne Risi-ken (Verbrennung, Blutung, Verletzung von Nerven undGefässen [36, 35, 51, 42]).

Das Kryostripping verbindet die Obliteration derVena saphena durch eine auf -85°C gekühlte Sonde mitder Crossektomie. Es liegen bisher aber keine ausreichen-den Studiendaten vor, um dieses Verfahren als Routinever-fahren etablieren zu können (11).

Das American Venous Forum (57) empfiehlt, auf dieVerödung grosser Venen zu verzichten, da die Rezidivratebei diesem Verfahren sehr hoch ist. Ob dies auch für dieSchaumsklerosierung (Foam Sclerosing) gilt, muss erst ingrösseren Studien gezeigt werden (55). Als Kontraindika-tionen zur Sklerosierung werden genannt:● Höheres Alter● Schwangerschaft● Multimorbider Patient● Fortgeschrittenes Rheuma oder Arthrose● pAVK● Schwere Allergien● Adipositas● Thrombophlebitis● Varikose und duplexsonografisch verifizierter Reflux

(hohe Rezidivquote).Auf jeden Fall sollte vor jeder Verödung erst eine duplex-sonografische Untersuchung erfolgen, um einen hämo-

Abbildung 4: Phlebografie mit Abbruch im proxi-malen Bereich der Vena saphena magna

dynamisch wirksamen Reflux im Bereich der Verödung aus-zuschliessen. Ausserdem sollte man nicht vergessen, dassauch bei Verödung von Venen Schmerzen und Komplika-tionen auftreten können. Dazu zählen Hyperpigmentierung,Nekrose der Haut, allergische Reaktion, Thrombophlebitis,akzidentelle arterielle Injektion, tiefe Beinvenenthromboseund Lungenembolie (21).

Ambulante OperationenAmbulante Operationen der Venen werden in den USAund Grossbritannien seit mehr als 20 Jahren mit gutemErfolg durchgeführt. Auch in Deutschland haben in denletzten Jahren die Berichte über erfolgreiche ambulanteVenenoperationen zugenommen.

Die chirurgische Behandlung der Varikose ist bis aufwenige Ausnahmen ambulant durchzuführen. Das Risikofür Komplikationen ist bei gesunden Patienten und Patien-ten mit leichter bis mässiger Systemerkrankung nach einerambulanten Operation sehr gering (38). Der Sicherheits-

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standard ambulanter Operationen entspricht in gut geführ-ten Einrichtungen mindestens dem bei stationärer Versor-gung.

Voraussetzung für eine ambulante Operation ist,dass der Patient häuslich gut versorgt und kooperativ ist.Multimorbide und/oder extrem adipöse Patienten solltenstationär operiert werden. ●

Korrespondenzadresse:Privatdozent Dr. med. René G. HolzheimerChirurgische PraxisklinikD-82054 SauerlachE-Mail: info@praxisklinik-sauerlach.de

Literatur beim Verfasser

Diese Arbeit erschien zuerst in «Der Allgemeinarzt» 15/2003.Die Übernahme erfolgte mir freundlicher Genehmigung von Verlagund Autor.

Interessenkonflikte: keine

Abbildung 5: Aszendierende Thrombophlebitis –Thrombus im Bereich der proximalen Saphena

Info Info Info Info Info Info Info Info Info Info Info Info Info Info InIn dieser Rubrik veröffentlichen wir Beiträge der Pharmazeutischen und Kosmetik-Industrie. Auf den Inhalt nimmt die Redaktion keinen Einfluss. Die Verantwortung trägt der Autor respektive die Firma.

Raptiva öffnet die Tür zu einer neuen Epoche der Therapie der mittel-schweren bis schweren Psoriasis

Mitte März gab das Schweizer Biotech-Unternehmen Serono bekannt, dass Rapti-va® von der Swissmedic für die Behandlungerwachsener Patienten mit mittelschwererbis schwerer Plaque-Psoriasis zugelassenwurde. Raptiva® ist das erste ausserhalb derUSA zugelassene biologische Psoriasisthe-rapeutikum.Da Psoriasis bis heute nicht heilbar ist, müs-sen die Patienten ein Leben lang mit dieserKrankheit zurechtkommen. Gerade Patien-ten mit einem schweren Verlauf müssen häu-fig starke Einschränkungen in ihrem Alltagund ihrer Lebensqualität hinnehmen.Trotz der vielen für die Behandlung der Pso-riasis verfügbaren Therapiemöglichkeitenhaben die unerwünschten oder unzurei-chenden Wirkungen der angebotenen The-rapien den Ruf nach nebenwirkungsarmen,aber dennoch wirksamen Langzeitbehand-lungsmöglichkeiten laut werden lassen.Raptiva (Efalizumab) ist ein humanisierter,monoklonaler Antikörper, welcher spezifischfür die Therapie der Psoriasis entwickelt wur-

de. Er hemmt selektiv und reversibel die Akti-vierung naiver T-Zellen in den Lymphknoten,den Übergang von T-Zellen aus den Blutge-fässen in die Dermis sowie die Reaktivie-rung der T-Zellen in der Dermis und Epider-mis (1).In klinischen Studien konnte gezeigt wer-den, dass die Wirkung von Raptiva rascheinsetzt (1, 2) und bei der Mehrheit derPatienten zu einer Reduktion der Symptomeum mehr als 75 Prozent führt (3). DasSicherheitsprofil dieser neuartigen Therapieerlaubt es erstmals, den Patienten eine ech-te Langzeittherapie offerieren zu können.Raptiva wird einmal wöchentlich als subku-tane Injektion in einer Dosierung von1 mg/kg verabreicht und kann nach ent-sprechender Instruktion von den Patientenzuhause selbst angewendet werden.Zu Raptiva liegen bisher Daten von mehr als3000 behandelten Patienten vor, wodurchdie grösste Datenbasis zum Einsatz einesbiologischen Therapeutikums gegen Psoria-sis entstanden ist.

Serono plant die Einführung von Raptiva inder Schweiz im Lauf des zweiten Quartals2004.

Referenzen:1 Lebwohl M. et al., N Engl J Med 2003; 349:

2004–13.2 Gordon K.B. et al., JAMA 2003, 290: 3073–80.3 Gilbert M. et al., JEADV 2003, 17 suppl 3: 377.

Gekürzte Fachinformation Raptiva®: Wirkstoff: Efalizumab. Indikatio-nen: Mittelschwere bis schwere Plaque-Psoriasis bei erwachsenen Pati-enten. Dosierung: Initiale Einzeldosis von 0,7 mg/kg, anschliessendwöchentliche subkutane Injektionen von 1,0 mg/kg Körpergewicht.Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegenüber Efalizumab odereinem der Hilfsstoffe gemäss Zusammensetzung. Maligne Erkran-kungen. Schwere Infektionen. Vorsichtsmassnahmen: Nicht in Kom-bination mit anderen immunsuppressiven Therapien oder anderen sys-temischen Antipsoriatika verabreichen. Bei Anzeichen einer Thrombo-zytopenie Präparat absetzen und eine symptomatische Behandlungeinleiten. Kontrolle von Thrombozyten (monatlich während den ersten3 Monaten, dann alle 3 Monate) und weissem Blutbild alle 3 Mona-te. Bei abrupter Absetzung des Arzneimittels Patientenüberwachung.Keine Erfahrungen bei eingeschränkter Leber- bzw. Nierenfunktion.Absetzen des Präparates bei Exazerbation der Psoriasis oder Arthritis.Unerwünschte Wirkungen: In den ersten 3 Wochen leichte bis mässi-ge akute grippeähnliche Symptome, Leukozytose, Lymphozytose,Überempfindlichkeitsreaktionen, Anstieg der alkalischen Phosphataseund der Lebertransaminasen, Thrombozytopenie. Interaktionen: Bisherkeine gezielten Untersuchungen durchgeführt. Aufbewahrung: Vor Lichtgeschützt, in der Originalverpackung bei 2 °C–8 °C lagern. Nichteinfrieren. Nach erstmaligem Öffnen und Rekonstitution sofort anwen-den. Abgabekategorie: A. Packungen: 4 Durchstechflaschen mitPulver, 4 Fertigspritzen mit Lösungsmittel, 4 Rekonstitutionsnadeln und4 Injektionsnadeln. Ausführliche Informationen entnehmen Sie bittedem «Arzneimittel-Kompendium der Schweiz».Serono Pharma Schweiz, Steinhauserstrasse 74, 6305 Zug