Austrian Journal of Clinical Endocrinology and MetabolismAustrian Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism

www.kup.at/klinendokrinologie

Homepage:

www.kup.at/klinendokrinologie

Online-Datenbank mit Autoren- und Stichwortsuche

Schilddrüse und Schwangerschaft

Zettinig G, Buchinger W

Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel - Austrian

Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2009; 2 (1), 12-16

12 J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2009; 2 (1)

Schilddrüse und Schwangerschaft

Schilddrüse und SchwangerschaftG. Zettinig1, W. Buchinger2

Kurzfassung: Kinderwunsch, Schwangerschaftund die Zeit nach einer Geburt sind besondereLebensabschnitte bei Patientinnen mit Schilddrü-senerkrankungen. Bei jungen Frauen sind Auto-immunerkrankungen der Schilddrüse, die Einflussauf die Fruchtbarkeit und die intellektuelle undkörperliche Entwicklung des Fetus haben können,häufig. Schilddrüsenerkrankungen können sich indieser Lebensphase auch erstmals manifestie-ren; besondere Beachtung verdient die Wechsel-wirkung von β-HCG mit dem TSH-Rezeptor.

Diese Übersicht behandelt das aktuelle Ma-nagement von Patientinnen mit Schilddrüsen-erkrankungen bei Kinderwunsch, in der Schwan-gerschaft und Postpartalperiode.

Abstract: Thyroid Disease and Pregnancy.The desire to have children, pregnancy itself aswell as the post-partum period are special epi-sodes in the life of female patients with thyroiddisease. In young women, autoimmune diseasesof the thyroid are frequent, which affect fertility

as well as the intellectual and physical devel-opment of the fetus. In this period of life, thefirst manifestation of a thyroid disease mayoccur. Of special interest is the interaction ofβ-HCG with the TSH receptor.

This review deals with the current manage-ment of thyroid patients before conception,during pregnancy, and following delivery.J Klin Endokrinol Stoffw 2009; 2 (1): 12–6.

Aus der 1Schilddrüsenpraxis Josefstadt, Wien und der 2Schilddrüsenambulanz derInternen Abteilung am Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Graz-Eggenberg

Korrespondenzadresse: Univ.-Doz. Dr. med. Georg Zettinig, SchilddrüsenpraxisJosefstadt, A-1080 Wien, Laudongasse 12/8; E-Mail: zettinig@schilddruesenpraxis.at

Einleitung

Kinderwunsch, Schwangerschaft und die Zeit nach einer Ge-burt sind besondere Lebensabschnitte bei Patientinnen mitSchilddrüsenerkrankungen. Bei Erkrankungen der Schilddrü-se muss die Diagnose der zugrundeliegenden Erkrankungimmer auf Basis von zwei verschiedenen Parametern gemein-sam gestellt werden: (1) Schilddrüsenfunktion (primärer Scree-ning-Parameter Thyreoidea-stimulierendes Hormon [TSH]sowie weitere Laborparameter) und (2) Morphologie/Struktur(primärer Screening-Parameter Ultraschall). Nur in Zusam-menschau von Klinik, Laborbefunden und Morphologie/Struktur kann die korrekte Diagnose einer Schilddrüsen-erkrankung erfolgen, die dann einer adäquaten Therapie zuge-führt werden kann [1].

Die häufigsten Schilddrüsenerkrankungen von Frauen im ge-bärfähigen Alter sind in Tabelle 1 angeführt. Der klinischeVerlauf von Schilddrüsenerkrankungen kann während einerSchwangerschaft und in der Postpartalperiode variieren, undbei einzelnen Patientinnen können sich Schilddrüsenerkran-kungen während einer Schwangerschaft auch erstmals mani-festieren. Besondere Beachtung verdient die Wechselwirkungvon ß-HCG mit dem TSH-Rezeptor, die zu einem typischenVerlauf der Schilddrüsenfunktion während der Schwanger-schaft führt. Die vorliegende Übersicht basiert unter anderemauf den Guidelines der „American Endocrine Society“ zumManagement von Schilddrüsenerkrankungen während Schwan-gerschaft und Postpartalperiode [2]. Die „Österreichische Ge-sellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe“ empfiehlt einTSH-Screening aller Schwangeren bis zur 12. Schwanger-schaftswoche (SSW) [3]. Die Empfehlungen der „Arbeits-gruppe Schilddrüse und Endokrinologie“ der „Österreich-ischen Gesellschaft für Nuklearmedizin“ zum TSH-Screeningbei Schwangeren lehnen sich an die „Clinical Guidelines derEndocrine Society“ an und sind in Tabelle 2 aufgelistet.

Schilddrüse und Kinderwunsch

Eine Hypothyreose kann zu unregelmäßigem Zyklus, Inferti-lität, erhöhtem Abortrisiko und zu eingeschränkter intellektu-eller und körperlicher Entwicklung des Fetus führen [4]. Inder Literatur finden sich dazu verschiedene Erklärungs-modelle:

Die gesteigerte TSH-Stimulation führt zu einer Erhöhung derProlaktinausschüttung. Zusätzlich kommt es zu Veränderun-gen im Dopaminstoffwechsel, die zu einem verminderten

Tabelle 1: Erkrankungen der Schilddrüse bei Frauen im ge-bärfähigen Alter. Nach [1]

● Chronische Immunthyreoiditis● Andere Thyreoiditiden (subakute Thyreoiditis de Quervain,

„silent“ Thyreoiditis, medikamentös induzierte Thyreoiditidenz. B. nach Interferongabe)

● Morbus Basedow● Struma nodosa● Struma diffusa● St. p. Thyreoidektomie bzw. subtotaler Resektion● St. p. Schilddrüsenkarzinom● St. p. Radiojodtherapie● St. p. Radiatio des Halses in Kindheit oder Jugend● Hyperthyreosis factitia● Thyreopathie bei Lithiumtherapie● Kongenitale Hypothyreose

Tabelle 2: Empfehlungen zum TSH-Screening bei Schwan-geren. Nach [2]

1. Frauen mit einem anamnestischen Hinweis auf Hypothyreose,Hyperthyreose oder nach einer Schilddrüsenoperation

2. Frauen mit der Familienanamnese einer Schilddrüsen-erkrankung

3. Frauen mit Struma4. Frauen mit Schilddrüsenantikörpern5. Frauen mit Symptomen oder klinischen Zeichen einer Hypo-

thyreose6. Frauen mit Diabetes mellitus Typ 17. Frauen mit anderen Autoimmunerkrankungen8. Bei infertilen Frauen sollte eine TSH-Bestimmung im Rahmen

der Abklärung der Infertilität durchgeführt werden9. Frauen mit Bestrahlung des Kopfes oder Halses in der Anamnese

10. Frauen mit Abort in der Anamnese

For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.

J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2009; 2 (1)

Schilddrüse und Schwangerschaft

13

Dopaminspiegel führen und damit eine erhöhte Prolaktin-sekretion unterstützen. Die durch die Hypothyreose bedingteHyperprolaktinämie kann zu gestörter Ovulation, einer ge-störten Lutealphase und sogar zu Oligo- und Amenorrhö füh-ren [5]. Darüber hinaus vermindert Dopamin die pulsatileGonadotropin-Releasing-Hormon-Ausschüttung, was zu ei-nem Anstieg des luteinisierenden Hormons führen kann [5–7]. Eine Hypothyreose führt auch zu einem Abfall des Sexual-hormon-bindenden Globulins und des Gesamt-Estradiols so-wie zu einem Anstieg des freien Testosterons und Estradiols[5–7]. Der Metabolismus von Estron und Androstendion istvermindert [8]. Ein erhöhter Spiegel von TSH und TRH kannauch eine Corpus-luteum-Dysfunktion verschlechtern [9].Nach Eintritt einer Schwangerschaft tragen Schilddrüsenhor-mone zur Stabilität der feto-plazentaren Einheit bei und sindein Faktor, der sich bei drohenden Aborten günstig auswirkt[10, 11].

Obwohl eine Hypothyreose klar mit verminderter Fruchtbar-keit assoziiert ist, ist eine Empfängnis bei hypothyreotenFrauen möglich. Abalovich et al. [12] berichten, dass in ihremKollektiv 34 % der hypothyreoten Frauen schwanger wurden:11 % waren manifest hypothyreot, während sich bei 89 %eine subklinische Hypothyreose fand. Bei nicht adäquaterSubstitutionstherapie kam es bei 60 % der Frauen mit mani-fester Hypothyreose und bei 71 % der Frauen mit sub-klinischer Hypothyreose zu einem Abort. 20 % der Frauen mitmanifester Hypothyreose und 7 % der Frauen mit subklini-scher Hypothyreose erlitten Frühgeburten.

Da eine maternale Hypothyreose einen klar negativen Ein-fluss auf die intellektuelle und körperliche Entwicklung desFetus hat, wird von der „American Endocrine Society“ bei be-kannter Schilddrüsenerkrankung vor Konzeption ein TSH< 2,5 μU/ml empfohlen [2].

In der Abklärung von Frauen mit unerfülltem Kinderwunschkann neben der Bestimmung des basalen TSH auch die Durch-führung eines Thyreotropin-Releasing Hormon- (TRH-)Tests hilfreich sein: Raber et. al. untersuchten ein Kollektivvon 283 Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch. In diesemfand sich bei 41 % bzw. 48 % der Patientinnen mit primärerbzw. sekundärer Infertilität eine Autoimmun-Thyreoiditis.Alle Patientinnen mit einem Anstieg des TSH nach TRH-Sti-mulation auf > 15 μU/ml wurden mit Levothyroxin behandelt.Die Konzeptionsrate von 37 % war signifikant höher als ineinem Vergleichskollektiv und unabhängig von der Schild-drüsenfunktion vor T4-Therapie, von der T4-Dosis oder vonden Schilddrüsen-Antikörper-Titern. Patientinnen, die nie einbasales TSH < 2,5 μU/ml oder ein TSH nach TRH-Stimulation< 20 μU/ml erreichten, wurden signifikant seltener schwangerals ein Vergleichskollektiv [13].

Eldar Geva et al. untersuchten 87 Frauen mit unerfülltemKinderwunsch: Obwohl sich beim basalen TSH-Wert kein signi-fikanter Unterschied zeigte, fand sich bei Patientinnen mitOvulationsstörungen signifikant häufiger ein TSH-Anstieg> 30 μU/ml nach TRH-Stimulation im Vergleich zu Patient-innen mit normaler Ovulation. Bei diesen Patientinnen fandsich auch eine hochsignifikante Korrelation zwischen TSHund Prolaktin [14].

Hypothyreose: Der Einfluss von Schild-

drüsenhormon auf die fetale Entwicklung

Eine unbehandelte maternale manifeste Hypothyreose ist mitFrühgeburten, niedrigem Geburtsgewicht und neonatalemLungenversagen assoziiert. Zusätzlich dazu gibt es auch Hin-weise auf eine erhöhte fetale und perinatale Mortalität, dieauch durch eine erhöhte Rate an Gestationshypertonie be-dingt sein könnte [12, 15–17]. Auch bei Müttern mit sub-klinischer Hypothyreose wurden – allerdings seltener – Kom-plikationen berichtet: In der Literatur findet sich eine doppeltso hohe Rate an Frühgeburten [18] und bei Frühgeburten vorder 32. Woche ist die Inzidenz der subklinischen Hypothyreo-se 3-fach erhöht [19].

Schilddrüsenhormone sind ein essenzieller Faktor für die Ent-wicklung des fetalen Gehirns. Die fetale Schilddrüse akkumu-liert erst ab der 10.–12. Woche Jod und wird erst ab der 20.Woche durch das eigene fetale TSH gesteuert. Zuvor erfolgtdie Versorgung des Fetus offenbar durch diaplazentarenTransport von mütterlichen Schilddrüsenhormonen. Bereits 8Wochen nach Konzeption finden sich beim Fetus nukleäreRezeptoren für Schilddrüsenhormon [20]. Schon vor 38 Jah-ren wurden erste Berichte über einen signifikant reduziertenIntelligenzquotient bei unbehandelter maternaler manifesterHypothyreose veröffentlicht [21]. Bahnbrechend war die Stu-die von Haddow et al. (1999), die prospektiv die Entwicklungvon Kindern manifest und subklinisch hypothyreoter Schwan-gerer beschrieb [22]: Im Schulalter durchführte neuro-psychologische Tests zeigten, dass bei Kindern von unbe-handelten hypothyreoten Müttern der Intelligenzquotient (IQ)im Schnitt 7 Punkte unter dem von Kindern gesunder bzw.Thyroxin-behandelter Mütter lag. Die Anzahl von Kindernmit einem IQ von mehr als zwei Standardabweichungen unterdem mittleren IQ von Kontrollkindern war bei Kindern vonunbehandelt hypothyreoten Schwangeren dreimal so hoch.

Physiologische Veränderungen während

einer Schwangerschaft: Schilddrüsen-

hormonwerte und TSH

Während der Schwangerschaft kommt es physiologischer-weise zu einer vermehrten Produktion von Thyroxin-binden-dem Globulin, wodurch sich eine Zunahme der Gesamt-Schild-drüsenhormonkonzentration im Serum ergibt [1]. In der Schwan-gerschaft müssen daher immer die freien Hormone bestimmtwerden. Die β-HCG-Konzentration nimmt im ersten Tri-menon deutlich zu. β-HCG hat eine TSH-ähnliche Wirkungund stimuliert die Thyreozyten. Dadurch kommt es in derFrühschwangerschaft zu einer vermehrten Schilddrüsen-hormonproduktion und konsekutiv zu einer TSH-Erniedri-gung. Selten kann sich daraus eine subklinische oder latenteHyperthyreose entwickeln (β-HCG-induzierte Hyperthyreo-se).

Von einzelnen Autoren werden „trimesterspezifische“ Norm-werte für die Schilddrüsenhormone und das TSH vorgeschla-gen [23, 24]. Unbedingt beachtet werden muss, dass es phy-siologischerweise im ersten Trimenon (maximal ausgeprägtin der ca. 10. Woche) zu einem mäßigen Abfall des TSH kommt.

14 J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2009; 2 (1)

Schilddrüse und Schwangerschaft

Ein Anstieg des TSH im ersten Trimenon ist mit einer erhöh-ten Abortrate assoziiert: Raber et al. berichten, dass in ihrerStudie die Frauen, die einen Abort erlitten, zum Zeitpunkt desAborts höhere basale TSH-Werte hatten als zum Zeitpunktder Konzeption [13]. Dies deckt sich auch mit den Berichtenanderer Autoren [11].

Hypothyreose und Schwangerschaft

Die Diagnose einer Hypothyreose erfolgt durch ein erhöhtesTSH im Serum, die freien T4-Werte im Serum unterscheidenzwischen subklinischer und manifester Hypothyreose. DerAnstieg von TBG und der Abfall von Albumin führen zumethodenabhängigen Änderungen der fT4-Werte [25]. Eineeinzelne Arbeit berichtet sogar, dass im ersten Trimesterbereits TSH-Werte von mehr als 2,3 μU/ml Ausdruck einersubklinischen Hypothyreose sein können [24].

Die Behandlung der Hypothyreose in der Schwangerschafterfolgt durch die Gabe von Levothyroxin. Bei hypothyreotenSchwangeren ist der Thyroxinbedarf höher, und bei bereitsvor einer Schwangerschaft mit Thyroxin behandelten Patient-innen muss die T4-Dosis meist um 30–50 % erhöht werden.

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Die häufigste Ursache einer Hyperthyreose in der Schwanger-schaft ist neben der β-HCG-induzierten Hyperthyreose derMorbus Basedow [26]. Die β-HCG-induzierte Hyperthyreosemanifestiert sich typischerweise in der zweiten Hälfte des ers-ten Trimenons als subklinische Hyperthyreose. Meist norma-lisiert sich die Schilddrüsenfunktion in den folgenden Wo-chen wieder, nur selten wird der Verlauf durch eine Hyper-emesis gravidarum, eine Gestose oder eine manifeste Hyper-thyreose kompliziert.

Bei der Abklärung einer Hyperthyreose in der Schwanger-schaft ist neben der Bestimmung des TSH und der freien Hor-mone auch die Bestimmung des TSH-Rezeptor-Antikörper-Titers (TRAK) und eine Sonographie der Schilddrüse erfor-derlich. Ein positiver TRAK ist beweisend für einen MorbusBasedow; ein negativer TRAK-Wert und eine unauffälligeEchostruktur in der Sonographie legen eine β-HCG-induzier-te Hyperthyreose nahe [1, 26].

Risikofaktoren einer maternalen Hyperthyreose für den Fetusbzw. das Neugeborene sind (1) die mütterliche Hyperthyreoseselbst, (2) der diaplazentare Transport von TRAK und (3) dieNebenwirkungen der thyreostatischen Therapie.

Mütterliche HyperthyreoseIn retrospektiven Untersuchungen von fast 450 hyperthy-reoten Schwangeren war die Rate an Komplikationen zwi-schen behandelten und unbehandelten Patientinnen wie folgt[2, 27, 28]: Präeklampsie 7 vs. 14–22 %, Herzinsuffizienz 3vs. 60 %, „Thyroid storm“ 2 vs. 21 %. In zahlreichen Studienwird bei hyperthyreoten Schwangeren eine Assoziation mitvermindertem intrauterinen Wachstum, niedrigem Geburts-gewicht und möglichem Abort berichtet [27, 28]. Das mittlereerniedrigte Geburtsgewicht sowie die Anzahl von Totgebur-ten scheint mit der Schwere der maternalen Hyperthyreoseassoziiert zu sein [28].

Diaplazentarer Transport von TRAKSchilddrüsen-Antikörper können die Plazentaschranke pas-sieren und stimulierende oder blockierende TSH-Rezeptor-Antikörper können beim Fetus eine Hyper- oder eventuell auchHypothyreose induzieren. Die kommerziell verwendeten Assayszur TRAK-Bestimmung messen neben stimulierenden auchblockierende Antikörper. Obwohl die Reaktivität im Assay (aneine Membranpräparation mit TSH-Rezeptoren) meist auchmit der TSH-Stimulation einhergeht, können prinzipiell auchblockierende Antikörper mitgemessen werden [2]. Die Inzi-denz einer neonatalen Hypothyreose auf Basis von diaplazentarpassierten TRAK ist aufgrund des Zusammenspiels von stimu-lierenden und blockierenden Antikörpern sowie der thyreo-statischen Therapie der Mutter allerdings niedrig [29]. Es mussdarauf hingewiesen werden, dass die mütterlichen TRAK beimKind langsamer abgebaut werden als die diaplazentar passier-ten mütterlichen Thyreostatika. Besonderes Augenmerk mussauf thyreoidektomierte oder Radiojod-therapierte Mütter gelegtwerden, da hier die klinische Symptomatik der Mutter keinerleiHinweise auf das klinische Bild des Fetus gibt [29]. Die aus-sagekräftigsten Parameter für eine fetale Hyperthyreose sindfetale Tachykardie, vermindertes intrauterines Wachstum, feta-le Herzinsuffizienz sowie fetale Struma.

Thyreostatische TherapieZur thyreostatischen Therapie stehen in Österreich Thiamazolund Propylthiouracil zur Verfügung. Da Propylthiouracil stär-ker an Albumin gebunden wird als Thiamazol, kann postuliertwerden, dass ersteres geringer plazentagängig ist. Die Emp-fehlung für Propylthiouracil in der Schwangerschaft resultiertunter anderem auch aus einer Studie, die eine geringere dia-plazentare Passage von Propylthiouracil beschreibt.

Wenn Patientinnen mit einer subklinischen Hyperthyreosebehandelt werden, so führt dies zu keinem verbesserten Out-come, sondern nur zu einer nicht notwendigen Belastung desFetus durch die Thyreostatika [30–32]. Bei der maternalen ma-nifesten Hyperthyreose muss gewährleistet sein, dass dieNormalisierung der Schilddrüsenfunktion bei der Mutter nureinen minimalen Effekt auf den Fetus hat. Sieben Studien un-tersuchten einen möglichen Zusammenhang zwischen der Thy-reostatika-Dosis und der neonatalen Schilddrüsenfunktion undkamen zu unterschiedlichen Ergebnissen. Momotani et al. fan-den, dass bereits Thyreostatika in niedriger Dosierung (< 100 mgProthiucil, < 10 mg Thiamazol) die fetale Schilddrüsenfunktionbeeinflussen können [33]. Eher als die absolute Thyreostatika-dosis scheint die aktuelle mütterliche Schilddrüsenfunktioneine Orientierung für die fetale Schilddrüsenstoffwechsellagezu sein. Wenn der mütterliche T4-Spiegel im oberen Drittel vonNichtschwangeren liegt, sind bei mehr als 90 % der Neugebore-nen die T4-Werte im Normalbereich.

Es gibt keine Darlegungen über teratogene Effekte durchProthiucil, aber es wurden unter Thiamazoltherapie bei Schwan-geren vereinzelte Fälle von Aplasia cutis und Choanal- bzw.Ösophagusatresie berichtet. Während der Laktation scheinenDosen von Prothiucil < 300 mg/Tag bzw. Thiamazol < 20 mg/Tag keinen Effekt auf den Säugling zu haben.

Selbstverständlich ist die Durchführung einer Radiojodthe-rapie während Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert.Eine diagnostische Szintigraphie mit Tc99m ist bei stillenden

J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2009; 2 (1)

Schilddrüse und Schwangerschaft

15

Müttern zur Differenzialdiagnose eines Morbus Basedowversus einer passageren, durch Zellzerfall ausgelöstenThyreoiditis möglich, allerdings muss nach Applikation desRadiopharmakons für 24 Stunden die Milch verworfen wer-den [34]. Eine Thyreoidektomie im 2. Trimester ist bei medi-kamentös nicht therapierbarer Hyperthyreose möglich.

Autoimmunerkrankungen der Schild-

drüse in der Schwangerschaft

Zahlreiche Autoren haben einen möglichen Zusammenhangzwischen erhöhten Schilddrüsenantikörpern und Fehlgebur-ten untersucht. Diesbezüglich scheint in unselektierten Kol-lektiven ein Zusammenhang zu bestehen. Ob dieser allerdingstatsächlich durch Autoimmunerkrankungen der Schilddrüsebedingt ist oder ob die erhöhten Antikörper lediglich Aus-druck eines Markers für mögliche andere begleitende Auto-immunerkrankungen [35, 36] sind, ist offen.

Generell kommt es in einer Schwangerschaft meist zu einermäßigen Regression von Autoimmunerkrankungen der Schild-drüse. Nach der Geburt finden sich häufig Rezidive vor-bestehender Autoimmunerkrankungen. Bei Patientinnen mitfloridem Morbus Basedow und dringlichem Kinderwunschsollte die Möglichkeit einer Thyreoidektomie vor Konzeptiondiskutiert werden.

Schilddrüsenknoten, Schilddrüsen-

karzinom und Schwangerschaft

Die Abklärung von Schilddrüsenknoten während einer Schwan-gerschaft erfolgt grundsätzlich wie bei Nichtschwangeren[40]; eine Schilddrüsenszintigraphie ist zur Diagnostik einesSchilddrüsenknotens bei schwangeren Patientinnen kontra-indiziert. Der größte diagnostische Stellenwert kommt hierder ultraschallgezielten Feinnadelpunktion zu. Eine Operati-on ist, wenn notwendig, im 2. Trimenon anzustreben; selbstbei punktionszytologischem Verdacht auf Malignität kanneventuell mit der Operation bis nach der Geburt zugewartetwerden [2].

Es gibt keinen Hinweis, dass eine Schwangerschaft die Prog-nose differenzierter Schilddrüsenkarzinome verschlechtert;und es besteht keine Indikation zu einem Schwangerschafts-abbruch aufgrund der Diagnose eines differenzierten Schild-drüsenkarzinoms während einer Schwangerschaft [2]. BeiPatientinnen mit Zustand nach Schilddrüsenkarzinom ver-schlechtert eine Schwangerschaft die Prognose nicht [38].Auch ist klar erwiesen, dass ein Zustand nach ablativerRadiojodtherapie die Prognose einer Schwangerschaft nichtverschlechtert. Eine Radiojodtherapie ist bei stillenden Müt-tern kontraindiziert, und bei ablativer Radiojodtherapie nachSchilddrüsenkarzinom muss im Anschluss ein Jahr lang ver-hütet werden.

Die Postpartumperiode

Die Postpartum-Thyreoiditis verläuft wie andere Thyreoidi-tiden phasenweise: Eine passagere, durch Zellzerfall ausge-löste hyperthyreote Phase geht in Folge in eine Euthyreoseüber, der meist eine Hypothyreose folgt [1]. Der Zeitverlauf

der einzelnen Phasen ist variabel. Sie tritt definitionsgemäßim ersten Jahr nach der Geburt auf und scheint eine auto-immune Genese zu haben. Die Prävalenz wird in Europa mit3–9 % angegeben; bei Frauen mit Diabetes mellitus Typ 1liegt sie wesentlich höher. Positive TPO-Antikörper im erstenTrimenon identifizieren Patientinnen mit erhöhtem Risiko füreine Postpartum-Thyreoiditis [39]. Die Dauer der hyper-thyreoten Phase wird in der Literatur zwischen einem und 6Monaten angegeben; die hypothyreote Phase tritt zwischen 3und 8 Monaten nach der Geburt auf. Die Klinik sowohl derhyperthyreoten als auch der hypothyreoten Phase ist variabel.Zurzeit gibt es noch keine allgemein akzeptierten Therapie-schemata bei Postpartum-Thyreoiditis. Bis zu 64 % der Frau-en entwickeln in der Folge eine permanente therapiepflichtigeHypothyreose [40–42].

Auch im großen Kollektiv der Patientinnen mit vorbekannterchronischer Immunthyreoiditis findet sich nach der Geburt häu-fig eine passagere hyperthyreote Phase, die dann sehr schnell ineine Hypothyreose übergehen kann. Die durch Zellzerfall ausge-löste hyperthyreote Phase zeigt typischerweise keine Speiche-rung in der Szintigraphie, eine thyreostatische Therapie ist beidiesen Patientinnen kontraindiziert. Bei stillenden Müttern mussnach der Szintigraphie mit Tc99m, wie bereits erwähnt, dieMilch für 24 Stunden verworfen werden [34].

Jodstoffwechsel in der Schwangerschaft

Für Erwachsene wird eine Jodaufnahme von 150 μg pro Tagempfohlen. In der Schwangerschaft steigt der Jodbedarf durcheine erhöhte renale Clearance, den Jodverbrauch des Fetusund die Zunahme des intravasalen Verteilungsraums an [43].In der Frühschwangerschaft muss die Jodaufnahme erhöhtwerden, um eine notwendige Steigerung der Schilddrüsen-hormonproduktion zu ermöglichen [44]. In Gebieten mit aus-reichender Jodversorgung sind die intrathyreoidalen Jod-speicher vor Konzeption ausreichend gefüllt; in Jodmangel-gebieten findet sich allerdings während einer Schwanger-schaft eine Abnahme der Jodausscheidung im Urin; korres-pondierend dazu kann es zu einer mütterlichen Hypothyroxin-ämie, einer gesteigerten Stimulation der hypothalamisch-hypophysär-thyreoidalen Achse und zur Ausbildung einermaternalen und fetalen Struma kommen [45]. Vor Konzeptionist daher eine Jodaufnahme von zumindest 150 μg pro Taganzustreben. Eine Untersuchung der Arbeitsgruppe „Schild-drüse“ der Österreichischen Gesellschaft für Nuklearmedizinbei Schulkindern in Graz, Klagenfurt und Feldkirch ergab2004, dass bei diesen Kindern die Jodversorgung nur im un-tersten von der WHO empfohlenen Normalbereich liegt [46].Bei Schwangeren wird von der WHO eine tägliche Jodauf-nahme von 250 μg pro Tag empfohlen (Tab. 3), und es ist ein-

Tabelle 3: Jodbedarf in der Schwangerschaft: Empfehlungender WHO. Nach [47]

Zielgruppe Empfohlene Jodaufnahme(mg/Tag)

Schwangere Frauen 250Stillende Frauen 250Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter 150Kinder unter 2 Jahren 90

16 J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2009; 2 (1)

Schilddrüse und Schwangerschaft

deutig, dass diese in Österreich nicht erreicht wird [47]. EineJodsubstitution soll daher möglichst schon in der Früh-schwangerschaft begonnen und allen Schwangeren angebotenwerden [3].

Relevanz für die Praxis

● Die Schilddrüsenfunktion hat Auswirkungen auf Kon-zeption und fetale Entwicklung.

● Während der Schwangerschaft beeinflusst unter ande-rem der Beta-HCG-Spiegel die Schilddrüsenfunktion.

● Verschiedene Schilddrüsenerkrankungen wie Auto-immunerkrankungen und Knoten können sich imRahmen einer Schwangerschaft und in der Postpar-tum-Periode verändern.

Literatur:

1. Zettinig G, Buchinger W. Schilddrüse –Kurz und Bündig. Krause & Pachernegg,Gablitz, 2005.

2. Abalovich M, Amino N, Barbour LA, CobinRH, De Groot LJ, Glinoer D. Management ofthyroid dysfunction during pregnancy andpostpartum: an Endocrine Society ClinicalPractice Guideline. J Clin Endocrinol Metab2007; 92: S1–S47.

3. Dietrich W, Dempfer C. LeitlinienGeburtshilfe. Speculum 2007; 25: 13–4.

4. Col NF, Surks MI, Daniels GH. Subclinicalthyroid disease: clinical applications. JAMA2004; 291: 239–43.

5. Redmond GP. Thyroid dysfunction andwomen’s reproductive health. Thyroid 2004;14 (Suppl 1): 5–15.

6. Koutras DA. Disturbances of menstruationin thyroid disease. Ann NY Acad Sci 1997;816: 280–4.

7. Krassas GE. Thyroid disease and femalereproduction. Fertil Steril 2000; 74: 1063–70.

8. Poppe K, Glinoer D. Thyroid autoimmunityand hypothyroidism before and during preg-nancy. Hum Reprod Update 2003; 9: 149–61.

9. Wurfel W. Thyroid regulation pathwaysand its effect on human luteal function.Gynaekol Geburtshilfliche Rundsch 1992;32: 145–50.

10. Maruo T, Katayama K, Matuso H, AnwarM, Mochizuki M. The role of maternal thy-roid hormones in maintaining early preg-nancy in threatened abortion. ActaEndocrinol (Copenh) 1992; 127: 118–22.

11. La Marca A, Morgante G, De Leo V. Hu-man chorionic gonadotropin, thyroid func-tion, and immunological indices in threat-ened abortion. Obstet Gynecol 1998; 92:206–11.12. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G,Maccallini G, Garcia A, Levalle O. Overt andsubclinical hypothyroidism complicatingpregnancy. Thyroid 2002; 12: 63–8.13. Raber W, Nowotny P, Vytiska-BinstorferE, Vierhapper H. Thyroxine treatment modi-fied in infertile women according to thyrox-ine-releasing hormone testing: 5 year fol-

low-up of 283 women referred after exclu-sion of absolute causes of infertility. HumReprod 2003; 18: 707–14.14. Eldar-Geva T, Shoham M, Rösler A,Margalioth EJ, Livne K, Meirow D. Subclini-cal hypothyroidism in infertile women: Theimportance of continuous monitoring andthe role of the thyrotropin-releasing hor-mone stimulation test. Gynecol Endocrinol2007; 23: 332–7.15. Allan WC, Haddow JE, Palomaki GE,Williams JR, Mitchell ML, Hermos RJ, FaixJD, Klein RZ. Maternal thyroid deficiencyand pregnancy complications: implicationsfor population screening. J Med Screen2000; 7: 127–30.16. Montoro M, Collea JV, Frasier SD,Mestman JH. Successful outcome of preg-nancy in women with hypothyroidism. AnnIntern Med 1981; 94: 31–4.17. Wasserstrum N, Anania CA. Perinatalconsequences of maternal hypothyroidism inearly pregnancy and inadequate replace-ment. Clin Endocrinol (Oxf) 1995; 2: 353–8.18. Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntireDD, Byrd W, Leveno KJ, Cunningham FG.Subclinical hypothyroidism and pregnancyoutcomes. Obstet Gynecol 2005; 105: 239–45.19. Stagnaro-Green A, Chen X, Bogden JD,Davies TF, Scholl TO. The thyroid and preg-nancy: a novel risk factor for very pretermdelivery. Thyroid 2005; 15: 351–7.20. Bernal J, Pekonen F. Ontogenesis of thenuclear 3,5,3'-triiodothyronine receptor inthe human fetal brain. Endocrinology 1984;114: 677–9.21. Man EB, Jones WS, Holden RH, MellitsED. Thyroid function in human pregnancy. 8.Retardation of progeny aged 7 years; rela-tionships to maternal age and maternal thy-roid function. Am J Obstet Gynecol 1971;111: 905–16.22. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC,Williams JR, Knight GJ, Gagnon J, O’HeirCE, Mitchell ML, Hermos RJ, Waisbren SE,Faix JD, Klein RZ. Maternal thyroid defi-ciency during pregnancy and subsequentneuropsychological development of thechild. N Engl J Med 1999; 341: 549–55.23. Dashe JS, Casey BM, Wells CE, McIntireDD, Byrd EW, Leveno KJ, Cunningham FG.

Thyroid-stimulating hormone in singletonand twin pregnancy: importance of gesta-tional age-specific reference ranges. ObstetGynecol 2005; 106: 753–7.

24. Panesar NS, Li CY, Rogers MS. Refer-ence intervals for thyroid hormones in preg-nant Chinese women. Ann Clin Biochem2001; 38 (Pt 4): 329–32.

25. Bieglmayer C, Buchinger W, Födinger M,Müller MM, Sinha P, Vogl M, Weissel M,Zechmann W. Labordiagnostischer Leitfadenzur Abklärung von Funktionsstörungen undErkrankungen der Schilddrüse. Wien KlinWochenschr 2008; 120: 370–82.

26. Leitha T, Bachmayer S, Buchinger W,Dümpelfeld Liebentritt KM, Hartmann T,Hurtl I, Kohlfürst S, Krotla G, Kurtaran A,Mayr J, Meghdadi S, Mirzaei S, Pfleger W,Prasch F, Rodrigues-Radishat M, Schmidl E,Stangl G, Staudenherz A, Zehetner W, ZettinigG. Schilddrüse und Schwangerschaft –Schilddrüsenkonsens 2009 der FachgruppenNuklearmedizin NÖ, OÖ, Stmk., Kärnten,Wien. http://hormon.org/schilddruese-funktion/Schilddruese-Schwangerschaft-Konsens-pdf. [Gesehen 21. 1. 2009].

27. Millar LK, Wing DA, Leung AS, KooningsPP, Montoro MN, Mestman JH. Low birthweight and preeclampsia in pregnanciescomplicated by hyperthyroidism. ObstetGynecol 1994; 84: 946–9.

28. Davis LE, Lucas MJ, Hankins GD, RoarkML, Cunningham FG. Thyrotoxicosis compli-cating pregnancy. Am J Obstet Gynecol1989; 160: 63–70.

29. Laurberg P, Nygaard B, Glinoer D,Grussendorf M, Orgiazzi J. Guidelines forTSH-receptor antibody measurements inpregnancy: results of an evidence-basedsymposium organized by the European Thy-roid Association. Eur J Endocrinol 1998;139: 584–6.

30. Goodwin TM, Montoro M, Mestman JH.Transient hyperthyroidism and hyperemesisgravidarum: clinical aspects. Am J ObstetGynecol 1992; 167: 648–52.

31. Tan JY, Loh KC, Yeo GS, Chee YC. Tran-sient hyperthyroidism of hyperemesis gravi-darum. BJOG 2002; 109: 683–8.

32. Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntireDD, Leveno KJ, Cunningham FG. Subclinicalhyperthyroidism and pregnancy outcomes.Obstet Gynecol 2006; 107 (Pt 1): 337–41.

33. Momotani N, Noh JY, Ishikawa N, Ito K.Effects of propylthiouracil and methimazoleon fetal thyroid status in mothers withGraves’ hyperthyroidism. J Clin EndocrinolMetab 1997; 82: 3633–6.

34. Dietlein M, Dressler J, Eschner W,Leisner B, Reiners C, Schicha H. Verfahrens-anweisung für die Schilddrüsenszintigraphie

(Version 3). Nuklearmedizin 2007; 46: 203–5.35. Zettinig G, Weissel M, Flores J, DudczakR, Vogelsang H. Dermatitis herpetiformis isassociated with atrophic but not withgoitrous variant of Hashimoto’s thyroiditis.Eur J Clin Invest 2000; 30: 53–7.36. Zettinig G, Tanew A, Fischer G, Mayr W,Dudczak R, Weissel M. Autoimmune dis-eases in vitiligo: do anti-nuclear antibodiesdecrease thyroid volume? Clin Exp Immunol2003; 131: 347–54.37. Leitha T, Auinger C, Buchinger W, DamC, Fitz F, Flores J, Dümpelfeld-LiebentrittKM, Hatzl-Griesenhofer M, Hurtl I, KoriskaK, Kresnik E, Krotla G, Lengauer R, MeghdadiS, Pfleger W, Pirich C, Prasch F, Ramschak-Schwarzer S, Rodrigues M, Schmidl E, StanglG, Weiss K, Zechmann W, Zehetner W,Zettinig G. Schilddrüsen-Konsens Österreich2007: Der funktionell autonome Knoten.http://www.hormon.org/struma/funktionell%20autonomer%20 Knoten.pdf [Gesehen 21. 1.2009].38. Hill CS Jr, Clark RL, Wolf M. The effectof subsequent pregnancy on patients withthyroid carcinoma. Surg Gynecol Obstet1966; 122: 1219–22.39. Weissel M. Post partum thyroiditis:is early detection of risk patients duringpregnancy worthwhile? Acta Med Austriaca1997; 24: 154–6.40. Lazarus JH. Clinical manifestations ofpostpartum thyroid disease. Thyroid 1999;9: 685–9.41. Azizi F. The occurrence of permanentthyroid failure in patients with subclinicalpostpartum thyroiditis. Eur J Endocrinol2005; 153: 367–71.42. Premawardhana LD, Parkes AB, AmmariF, John R, Darke C, Adams H, Lazarus JH.Postpartum thyroiditis and long-term thyroidstatus: prognostic influence of thyroid per-oxidase antibodies and ultrasound echo-genicity. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:71–5.43. Fueger BJ, Pirich C, Dudczak R, ZettinigG. Jodstoffwechsel. J Ernährungsmed 2002;4: 7–9.44. Glinoer D. What happens to the normalthyroid during pregnancy? Thyroid 1999; 9:631–5.45. Glinoer D. The regulation of thyroidfunction in pregnancy: pathways of endo-crine adaptation from physiology to pathol-ogy. Endocr Rev 1997; 18: 404–33.46. Buchinger W, Fritzsche H, Kresnik E, LindP, Dudczak R, Zettinig G. Aktuelle Situationder Jodversorgung österreichischerSchulkinder. Nuklearmedizin 2005; 44: A6.47. International Council of Iodine Defi-ciency Disorders: ICC IDD Newsletter 2008;27: 1–3.

Univ.-Doz. Dr. Georg Zettinig

Arzt für Allgemeinmedizin und Facharzt fürNuklearmedizin, 2003 Habilitation zum The-ma „chronische Immunthyreoiditis“.Als Oberarzt leitete er zuletzt die Schilddrü-senambulanz an der Universitätsklinik für Nuk-learmedizin Wien, bevor er 2006 das AKHverließ, um hauptberuflich eine Privatpraxisfür Schilddrüsenerkrankungen zu betreiben.

Haftungsausschluss

Die in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte und autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg-faltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen und deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den Autoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do-sierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. Weder die Autoren, noch die tragenden Gesellschaften noch der Verlag übernehmen irgendwelche Haftungsan-sprüche.

Bitte beachten Sie auch diese Seiten:

Impressum Disclaimers & Copyright Datenschutzerklärung

Aus dem Verlag

e-Journal-AboBeziehen Sie die elektronischen Ausgaben dieser Zeitschrift hier.

Die Lieferung umfasst 4–5 Ausgaben pro Jahr zzgl. allfälliger Sonderhefte.

Unsere e-Journale stehen als PDF-Datei zur Verfügung und sind auf den meisten der markt-üblichen e-Book-Readern, Tablets sowie auf iPad funktionsfähig.

 Bestellung e-Journal-Abo

Haftungsausschluss

Die in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte und autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg-faltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen und deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den Autoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do-sierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. Weder die Autoren, noch die tragenden Gesellschaften noch der Verlag übernehmen irgendwelche Haftungs-ansprüche.

Bitte beachten Sie auch diese Seiten:

Impressum Disclaimers & Copyright Datenschutzerklärung

Mitteilungen aus der Redaktion

e-Journal-AboBeziehen Sie die elektronischen Ausgaben dieser Zeitschrift hier.

Die Lieferung umfasst 4–5 Ausgaben pro Jahr zzgl. allfälliger Sonderhefte.

Unsere e-Journale stehen als PDF-Datei zur Verfügung und sind auf den meisten der markt-üblichen e-Book-Readern, Tablets sowie auf iPad funktionsfähig.

 Bestellung e-Journal-Abo

Besuchen Sie unsere Rubrik

Medizintechnik-Produkte

InControl 1050 Labotect GmbH

Aspirator 3 Labotect GmbH

Philips Azurion: Innovative Bildgebungslösung

Neues CRT-D Implantat Intica 7 HF-T QP von Biotronik

Artis pheno Siemens Healthcare Diagnostics GmbH