Laborfachinformation

MRSAMethicillin resistenter Staphylococcus aureus

Die häufigsten Fragen und AntwortenThomas Fenner

II. Auflage 2006

Labor Dr. Fenner und KollegenMedizinisches Versorgungszentrum für Labormedizin und HumangenetikDr. med. Claus Fenner • Dr. med. Thomas Fenner Dr. med. Ernst Krasemann • Dr. med. Ines FennerProf. Dr. med. Holger-Andreas ElsnerProf. Dr. med. Jörg Steinmann Fachärzte für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie u.Infektionsepidemiologie, Umweltmedizin,Transfusionsmedizin und Humangenetik

In Praxisgemeinschaft mitDr. med. Thilo HartmannFacharzt für Pathologie

In Kooperation mitProf. Dr. med. Herbert SchmitzVirologe des Bernhard-Nocht-Institutes für Tropenmedizin i. R.Dr. rer. nat. Eckart SchnakenbergPharmako- und Toxikogenetik

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Inhalt

Fragen zur Seite

1. Vorwort 32. Eigenschaften des Erregers 43. Epidemiologie 64. Klinik 115. Diagnostik 136. Therapie 247. Verhaltensmaßnahmen/Prophylaxe 27

1. Allgemeine Hinweise 272. Kliniken 283. Altenheime 324. Außerhalb stationärer oder pflegerischer

Einrichtungen 328. Kosten 349. Meldepflicht 3510. Weiterführende Informationen 3611. Literatur 37

Bildnachweis Titelseite:

Elektronenmikroskopische Aufnahme von Staphylococcus aureus aus Google-Bilder

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1.Vorwort

Infektionen mit Staphylokokken gehören zum klinischen Alltag wie die Antibiotikatherapie. Der Umgang mit resistenten Keimen hingegen ist nicht nur in den Kliniken, sondern auch im niedergelassenen Bereich stets eine neue Herausforderung. Anliegen dieser bereits durch Ihre zahlreichen Anregungen überarbeiteten Laborfachinformation ist es daher, die damit zusammenhängenden Fragen zur Ätiologie, Klinik, Therapie, Umgang und Prophylaxe bei Methicillin resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) zusammenzufassen und diese Informationen unseren Einsendern zur Verfügung zu stellen. Basis sind dabei die am häufigsten gestellten Fragen aus den von uns betreuten medizinischen Einrichtungen.

Sollten aus Ihrer Sicht dennoch Fragen unbeantwortet bleiben oder Sie Verbesserungsvorschläge und Ergänzungen zu diesem Thema haben, rufen Sie uns gerne im Labor unter (040-309550) an, schicken uns ein Fax mit Ihrer Frage (040-30955-25) oder senden uns eine e-mail unter: fennerlabor@fennerlabor.de.

Hamburg, im Januar 2006

Dr. Thomas Fenner

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2. Eigenschaften des Erregers

Was sind Staphylococcus aureus ?Staphylokokken sind unbewegliche, nicht sporenbildende, gram-positive Kokken. Im Mikroskop können sie einzeln in kurzen Ketten oder als Kokkenhaufen betrachtet werden. Sie zählen zu den physiologischen Besiedelungskeimen der Haut. Das Wachstums-Optimum liegt zwischen 30°C und 37°C. Sie sind relativ pH- und trockenresistent. Der Erreger mit der höchsten Pathogenität in dieser Gruppe ist Staphylococcus aureus. Zahlreiche Proteine, die der Zellwand aufgelagert sind, sorgen für die Möglichkeit, IgG zu binden, Polysaccharid-K apseln zu bilden, oder sich an Kollagen zu binden. Eine Reihe von Enzymen erhöht die Pathogenität des Erregers. Staphylokokken können z.B. tiefe Wund- und Weichteilinfektion verursachen. von Staphylocuccus aureus freigesetzte sogenannte Super-antigene können ein Toxic-Shock-Syndrom auslösen, meist hervorgerufen durch die Bildung von Enterotoxinen.

Der Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA) wird auch außerhalb klinischer Einrichtungen als sogenannter Community MRSA (cMRSA) nachgewiesen (siehe dazu Kapitel 4. Klinik) Die besondere klinische Bedeutung des MRSA liegt darin, dass nur noch 2 Antibiotikagruppen eingesetzt werden können, um den Ereger zu therapieren. Insbesondere bei beatmungspflichtigen Patienten auf der Intensivstation kann ein unerkannter MRSA lebensbedrohlich sein.

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Mikroskopisches Präparat einer Staphylococcus aureus Kultur aus: Photo Gallery of Bacterial Pathogens, Virtual Museum of Bacteria

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Was ist ein MRSA ?MRSA steht für „Methicillin resistenter Staphylococcus aureus“. Dabei handelt es sich um Staphylococcus aureus Bakterien mit einer ausgeprägten Antibiotikaresistenz. Die Resistenz basiert auf der Bildung des zusätzlichen Penicillinbindeproteins PBP2a, für das ß-Lactamantibiotika nur eine geringe Affinität besitzen. Die Resistenz führt zu einer Kreuzresistenz auch gegen alle anderen Vertreter der Substanzgruppe wie Penicilline, Cephalosporine und Carbapeneme. Das Resistenzverhalten gegen Methicillin ist durch eine Resistenzdeterminante (mec) bedingt. Es besteht aus dem mecA-Gen und den regulatorischen Elementen mecI und mecR1.Hierbei handelt es sich um zusätzliche chromosomale DNA (also zusätzliche genetisch gespeicherte Erbinformation). Diese zu-sätzliche DNA wird als mobiles genetisches Material definiert und als „Staphylococcus Cassette Chromosome mec (SCCmec)“ bezeichnet. Von dieser DNA-Form sind derzeit vier Haupttypen bekannt. Sie spielen für den molekularbiologischen Nachweis eine bedeutende Rolle.

Wie lange beträgt die Inkubationszeit bei Staph. aureus ?Bei Infektionen geht man von einer Inkubationszeit von vier bis zehn Tagen aus. Bei besiedelten Personen ist ein Ausbruch einer Infektion auch nach Monaten, abhängig von der Immunitätslage des Trägers, möglich. Die dann auslösenden Ursachen sind unbekannt, eine Besiedelung muss jedoch in der Regel vorausgegangen sein. Der Erreger kann auch über Monate latent auf der Haut oder Schleimhaut verweilen, ohne dass dies mit einem Beschwerdebild einhergeht.

Wie lange kann MRSA außerhalb des menschlichen Körpers überleben ?Staphylococcus aureus ist in trockener und warmer Umgebung bis zu Monaten überlebensfähig. Die Überlebenschancen steigen, je höher die umgebende Feuchtigkeit ist. (Staphylococcus aureus wird daher besonders an feuchten Körperstellen gefunden!)

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3. Epidemiologie

Wie ist die Verbreitung von MRSA in Europa ?Methicillinresistente Staphylococcus aureus Stämme stellen weltweit ein zunehmendes Problem dar. Die Resistenzsituation ist dabei in Europa sehr unterschiedlich.

Verteilung der MRSA-Resistenzsituation in Europa

Die Ursache ist in der unterschiedlichen Handhabung der Antibiotikagabe und den Prophlaxemaßnahmen zu suchen. Sind MRSA-Raten in den skandinavischen Länden und den Niederlanden insbesondere durch die strikten Hygienemaßnahmen gering, so gelten Frankreich, England, Portugal, Italien und Südosteuropa als MRSA-“Hochburgen“.

Wie ist die Prävalenz weltweit ?Die Prävalenz - also die epidemiologische Häufigkeit einer Erkrankung in einer Population zum Zeitpunkt der

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Untersuchung wurde für MRSA 2005 in Deutschland mit 20,7% angegeben (Kipp/Frank et al.). Die Prävalenz ist jedoch je nach Hygienemaßnahmen und Krankheitsbildern für MRSA in einzelnen Ländern unterschiedlich. So beträgt sie z.B. für Kanada 2%, Japan 74%, USA 45%, China 39%, Südamerika 29%, Australien 30% und Indien 34% .

Wie ist die Verbreitung von Staphylococcus aureus und MRSA in Deutschland ?Auch Deutschland hat in den letzten Jahren eine deutliche Zunahme erfahren. Dabei ist ein Anstieg der MRSA von ca. 6% in 1996 auf z.T. über 30% in einigen Krankenhäusern im Jahre 2004 zu verzeichnen. Der Mittelwert wird mit 20,7% angegeben. Es konnte jedoch auch gezeigt werden, dass über 50% der positiven Staphylococcus aureus-Nachweise Besiedelungen ohne Infektion sind. Dies reduziert aber die daraus resultierende Gefahr für die Kliniken nicht, da jede Besiedlung ein potentieller Übertragungsherd ist. 20 % der Bevölkerung sind in den Nasenvorhöfen ständig mit Staphylococcus aureus (nicht MRSA!) besiedelt. Ca 60% der Bevölkerung sind zeitweise kolonisiert, d.h. Staphylococcus aureus ist mikrobiologisch zeitweise nach-weisbar. Insbesondere während oder nach viralen und bakteriellen Infektionen der Schleimhäute kommt es zu einer Sekundärbesiedlung mit Staphylococcus aureus. Jede Besiedlung ist aber immer ein potentielles Risiko für die Verbreitung von nosokomialen Infektionen in Kliniken.

Gibt es Häufungen von MRSA-Fällen in den Kliniken ?Die Häufigkeit von MRSA-Fällen ist in deutschen Kliniken nicht gleich hoch. Sie ist abhängig von den Klinikschwerpunkten und den Altersstrukturen der Patienten sowie den angebotenen medizinischen Fachdisziplinen der einzelnen Klinik. Das Risiko der MRSA-Besiedlung kann bei nachgewiesenem Staphylococcus aureus zwischen 0 bis 33% oder in Einzelfällen auch darüber liegen.

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Unbestritten ist jedoch der ständige Zuwachs der MRSA-positiven Fälle in den Kliniken, wie auch in der Grafik von Frau Dr. Fahr aus Heidelberg dargestellt. Bis 2005 kam es zu einer Zunahme der MRSA von bis zu 31% der untersuchten Stap. aureus positiven Fälle in den Kliniken.

Gibt es Resistenzen gegen die „typischen“ MRSA wirksamen Antibiotika wie Linezolid®, Synercid®, Vancomycin® ?Resistenzen sind bereits beschrieben worden. Daher ist ein gezielter, indikationsbezogener Umgang mit Antibiotika unbedingt erforderlich, um weitere Resistenzentwicklungen zu verhindern.

Gegen Fluorchinolone ist bei MRSA eine Resistenz >90% zu erwarten. Fluorchinolonresistente Stämme zeigen meist auch eine Resistenz gegen Makrolide, Gentamicin und Lincosamine.

MRSA mit Empfindlichkeit gegen Glycopeptide (GISA) sind hingegen noch selten. Auch gegen Rifampicin, Fusidinsäure und Quinopristin/Dalfofopristin sind die Resistenzraten gering, so dass diese Medikamente gut in Kombination mit Glycopeptiden

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gegeben werden können.Gegen die lokal eingesetzte Mupirocin-Nasensalbe gibt es bereits ebenfalls resistente Stämme.

Können Resistenzentwicklungen in der Klinik wahr-genommen werden ?In der „SARI“-Studie (Surveillance der Antibiotika-Anwendung und der bakteriellen Resistenzen auf Intensivstationen) des Nationalen Referenzzentrums für Surveillance und nosokomiale Infektionen konnte gezeigt werden, dass die regelmäßige Analyse von Antibiotika-Resistenzstatistiken und Antibiotika-verbrauchsdaten frühzeitig die mögliche Zunahme von Resis- tenzen in einem Klinikum erkennen läßt.

Sind Rekolonisationen mit MRSA möglich ?Leider jederzeit. Diese sind immer dann möglich, wenn Gegenstände des täglichen Gebrauches wie Textilien, Utensilien der Körperpflege, die mit der Haut und den Schleimhäuten des Betroffenen in Berührung kommen, nicht regelmäßig desinfiziert bzw. ausgetauscht werden. Hygienemaßnahmen müssen daher nachhaltig und synchronisiert durchgeführt werden. Insbesondere bei Rückverlegung von Patienten in Altenheime ist dafür Sorge zu tragen, dass auch dort Zahnbürsten und Kämme ausgetauscht bzw. Bettwäsche und Textilien gewaschen werden.

Was versteht man im Zusammenhang mit MRSA unter einem Cluster ?Ein Cluster ist das Auftreten eines MRSA-Stammes (d.h. gleichen Typs) unter mehreren Patienten oder unter Patienten und medizinischem Personal in einer medizinischen Einrichtung. Bei der genetischen Analyse weisen die Stämme eines Clusters Gengleichheit der DNA auf. Ein solcher Befund weist auf eine Übertragung innerhalb einer Einrichtung hin. Schulungen zur Vermeidungsstrategie der Übertragung von MRSA sollten in so einem Fall von der Klinikleitung oder Hygienekommission angesetzt werden.

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Gibt es MRSA-Fälle außerhalb der Klinik ?Ein MRSA der nicht im Zusammenhang mit einem Klinikaufenthalt erworben wurde, wird als cMRSA bezeichnet. cMRSA steht für Community acquired Methicillin Resistant Staphylococcus aureus. cMRSA hat die Fähigkeit zur Ausbreitung in der Bevölkerung, ohne dass die betroffene Person vorher im Krankenhaus gewesen sein muss. cMRSA bildet ein Zytotoxin aus (Panton-Valentin-Leukozidin), das Makrophagen lysiert und zu Gewebsnekrosen führt. Ein cMRSA ist von einem nosokomial erworbenen MRSA nur über molekularbiologische Methoden zu unterscheiden. Bisher ist noch nicht gesichert, ob es im ambulanten Bereich genauso häufig zu einer Übertragung von MRSA-Isolaten kommt wie in der Klinik. Die meisten Patienten, bei denen MRSA außerhalb der Klinik nachgewiesen wurde, haben einen vorherigen stationären Aufenthalt hinter sich. Eine Sonderstellung nehmen Dialysepatienten ein, da diese Patientengruppe gehäuft mit MRSA kolonisiert und infiziert ist. Besondere Bedeutung kommt daher dem sicheren Nachweis von Infizierten mit cMRSA zu, da diese eine höhere Pathogenität aufweisen als nosokomial erworbene MRSA-Infektionen.

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4. Klinik

Welche klinischen Symptome hat ein MRSA-Patient ?Man muss hier zwischen symptomloser oder symptomarmer Besiedlung und Infektion unterscheiden. Die symptomlose Besiedlung kann mit einer geringen Rötung oder Schuppung der Haut einhergehen. In der Nase können sich gelbliche Auflagerungen oder Krusten über der gereizten Schleimhaut bilden. Es kann zu vermehrtem Nasenbluten kommen. Diese klinischen Zeichen sind jedoch nicht zwangsläufig typisch für eine MRSA-Besiedlung, sondern können auch von anderen Erregern hervorgerufen werden. Klinische Infektionen gehen je nach Lokalisation mit schweren zum Teil auch tödlich verlaufenden Infektionen einher. Häufig sind aber: ► Hämatogene Aussaat mit Sepsis ► eitrige Abszesse ► Hautinfektionen (Furunkel, Mastitis) ► Wundinfektionen, auch nach Operationen ► Augeninfektionen ► Lungeninfektionen ► Osteomyelitis ► Endokaditis ► Fremdkörperinfektionen, ► „Scalded Skin Syndrom“ (Hautablösung).

Bei systemischen Infektionen, aber auch bei Befall von Weichteilen und Knochen kann Fieber auftreten. Bei hämatogener Aussaat, ausgedehnten Weichteilinfektionen, Endokarditis oder Pneumonien nach Beatmung kommt es in der Regel zu einem Anstieg des CRP, der Leukozyten und der BSG sowie der Akut-Phase-Entzündungsparameter. Abstriche aus dem verdächtigen Weichteilareal, BAL oder Blutkultur sind dann sichere Bestätigungsverfahren einer

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Staphylococcus aureus Infektion. Eine ausführliche Diagnostik muss angestrebt werden, insbesondere wenn unter Gabe von Staphylococcus aureus normalerweise wirksamen Antibiotika die klinische Symptomatik und Fieber weiter anhalten.

Welche klinischen Symptome verursacht eine community acquired (cMRSA) Infektion ?Es liegen noch keine vollständigen klinischen Daten von cMRSA-Infektionen, also MRSA-Infektionen die außerhalb einer Klinik erworben wurden, vor. Bei cMRSA Patienten kommt es durch das Zytotoxin PVL vor allem zu rezidivierenden tiefen Haut- und Weichteilinfektionen, oft ohne klassische Eiterbildung oder erkennbare Eintrittspforte. In seltenen Fällen kommt es zu nekrotisierenden Pneumonien mit hoher Letalität. Weitere klinische Daten müssen hier noch gesammelt werden, vor allem, wenn vermehrt cMRSA-Fälle in die Kliniken eingeschleppt werden.

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5. Diagnostik

Wie erfolgt der Erregernachweis ?Der Erregernachweis erfolgt meistens aus Abstrichen, kann aber aus jedem Material vorgenommen werden. Mittels Kulturverfahren oder molekularbiologischen Methoden wird daraus der MRSA nachgewiesen.

Staphylococcus aureus Kultur auf Blutagarplatte

Wo werden die Proben entnommen ?Es gibt, abhängig von der Lokalisation, unterschiedliche MRSA Besiedlungshäufigkeiten. Entsprechend kann die Probengewinnung optimiert werden.

Ort der Besiedlung mit MRSA % Probengewinnung

Kopfhaut, Haare, Stirn, Haargrenze 20 nach Anordnung

Nasenvorhöfe 99,9 immer

Rachen 80 alternativ z. Nase

Achseln 40 nach Anordnung

Leiste 30 nach Anordnungparallel zur Nase

Wunden, Hautdefekte 50 nach Anordnung parallel zur Nase

Genitalien 20 nach Anordnung

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Ein Schwachpunkt sind auch die Hände. Die MRSA Besiedlungs-wahrscheinlichkeit der Hände ist je nach Kontaminations- und Reinigungsgrad und Kontakt mit infizierten Stellen sehr unterschiedlich. Die Besiedlung des Personals erfolgt in der Regel fast ausschießlich über die Hände

Die Findungsrate bei Abstrichen aus den Nasenvorhöfen ist am höchsten und ist bei 100%. Durch Kombination mit Abstrichen aus Nasenvorhöfen und der Achsel oder Leiste kann die Sensitivität des Nachweises auf 100% gesteigert werden. Es bestehen jedoch unterschiedliche Meinungen darüber, ob die Leiste und Achselhöhlen jeweils separat abgestrichen werden sollen oder diese Proben mit beidseitiger Entnahme gepoolt als kombinierte Entnahme werden können. Wichtig ist bei der Probenentnahme für ein Krankenhaus oder eine medizinische Einrichtung, das Procedere einmal festzulegen und die Proben stets in gleicher Art und Weise zu gewinnen. Grundsätzlich ist eine Besiedlung des Nasen-Rachenraumes für die Verteilung der Erreger in der Bedeutung am größten.

Was ist ein kulturelles MRSA-Nachweisverfahren ?Das kulturelle Nachweisverfahren sieht die Anzucht der MRSA auf standardisierten Nährböden und Selektivmedien vor. Dazumuss der Erreger aus einem Abstrichtupfer, der auf einem Nährmedium ausgestrichen wird, bei 37°C angezüchtet werden.

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Unter optimalen Bedingungen beträgt die Vermehrungsrate von Bakterien 20 Minuten. Bei einer Über-Nacht-Kultur können so viele Bakterien vermehrt werden, dass am nächsten Tag der Erreger isoliert und weiter differenziert werden kann. Bei kulturellen Verfahren kann grundsätzlich biochemisch das MRSA-spezifische mecA-Gen identifiziert und eine Resistenztestung durchgeführt werden. Dabei lässt sich in der Regel folgendes Zeitraster umsetzen:

• Tag 0 = Probengewinnung, Probentransport und Materialausstrich auf Nährmedien

• Tag 1 nach der Probengewinnung = MRSA-Isolierung, enzymatische Differenzierung hinsichtlich mecA-Gen positiv/negativ

• Tag 2 nach der Probengewinnung = Ergebnis der Resistenztestung

Das kulturelle Ergebnis verzögert sich um weitere 24 Stunden, wenn sich neben dem MRSA andere sich Erreger mit anzüchten lassen, und am Tag 1 erst eine Isolierung verdächtiger Kulturen in Reinkulturen erfolgen muss.

Obere Reihe von links nach rechts: Staphylococcus aureus auf Blutagarplatte, Oxacillintestung mittels Agardiffusion, Selektivagar für MRSA-NachweisUntere Reihe von links nach rechts:Agardiffusion (sensibel/resistent) zur Austestung eines Resistenzsituation

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Was ist ein Antibiogramm ?Das Antibiogramm ist das Ergebnis verschiedener bakteriologischer Untersuchungsmethoden zur Resistenz-bestimmung von Bakterien im Labor. Häufig wird dabei die Agardiffusion verwendet. Hierzu werden antibiotikahaltige Papierplättchen auf eine Agarplatte aufgelegt. Ist ein Erreger gegen das Antibiotikum empfindlich, bildet sich um das Testblättchen ein Hemmhof (siehe Abbildung vorige Seite) in dem das Bakterium wegen seiner Empfindlichkeit gegen das Antibiotikum nicht wachsen kann. Der Radius des Hemmhofs, der erreicht werden muss, um von der Wirksamkeit eines Antibiotikums gegen den Erreger im Patienten ausgehen zu können, ist definiert.

Wie ist das MRSA-Antibiogramm zu werten ?Das Antibiogramm von MRSA-Erregern ist primär gegen ß-Lactamantibiotika resistent. Linezolid, Synercid oder Vancomycin werden als sensibel getestet. Das Antibiogramm weist aber häufig eine in vitro Empfindlichkeit gegen Sulfonamide und Ciprofloxacin auf. Diese ist in vivo nicht gegeben, so dass zum jetzigen Zeitpunkt eine systemische Therapie nur mit Linezolid, Synercid oder Vancomycin erfolgen kann. Die lokale Therapie zur Reduktion einer Besiedlung der Schleimhäute erfolgt mit Mupirocin (Turixin®-Nasensalbe), das jedoch in der Regel nicht ausgetestet wird. Resistenzen gegen Mupirocin sind jedoch bekannt.

Was ist ein MRSA-Bestätigungstest ?Bestätigungsteste sind die Verfahren, die eine eindeutige Unter- scheidung eines MRSA gegenüber einem Staphylococcus aureus mit normaler Antibiotika-Empfindlichkeit zulassen. Aus den angezüchteten Keimen können mit monoklonalen speziellen Testverfahren, die mit Antikörpern arbeiten, MRSA nachgewiesen werden.

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Slidex-Test: PBP 2a PCR mit anschliessender Detektion durch Blot-Technik

Die erste Austestung der bewachsenen Bakterienkulturen erfolgt,wie auf der Abbildung links dargestellt, mittels Agglutination (Verklumpung) oder speziellen Tests wie dem molekularbiologischen PCR-Verfahren mit anschließender Detektion auf sogenannten Blotstreifen.

Wie funktionieren molekularbiologische Nachweisverfahren ?Molekularbiologische Methoden bauen auf die Einzigartigkeit des genetischen Codes der DNA eines Organismus auf. So kann mit der Polymerase chain Reaction = PCR auf genetischer Ebene zwischen Staph. aureus und epidermidis unterschieden und auch das mecA-Gen identifiziert werden. Für die Durchführung einer PCR ist geschultes Personal, kostenintensives technisches Equipment und eine räumliche Trennung für die unterschiedlichen Arbeitsschritte erforderlich. Der Nachweis ist 100% spezifisch und kann bereits die geringe Zahl von nur 30 koloniebildenden Einheiten (KBE) mit hoher Empfindlichkeit nachweisen. Eine vorangestellte kulturelle Anzucht ist in diesem Fall als Screeningtest nicht mehr erforderlich. Werden lange Anzuchtzeiten akzeptiert, können die kulturellen Anzuchtverfahren auch Erregermengen unter 30 KBE noch nachweisen. Für die Entscheidung einer Isolierungsmaßnahme sind diese Verfahren in der Regel jedoch zu langwierig.

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Was sind MRSA-Schnellteste ?Hierbei handelt es sich um molekularbiologische PCR- Methoden, die in der Regel nach 3 bis 5 Stunden ein positives oder negatives Testergebnis ermöglichen. Unabhängig von dem Erregerspektrum auf der Entnahmestelle werden mittels PCR die mecA Resistenzgeninformationen von Staphylococcus aureus nachgewiesen.

Wie werden molekularbiologisch nachgewiesene MRSA-Stämme bezeichnet ?Auf Grund der Gen-Sequenz können die MRSA-Stämme in Europa unterschiedlichen Stämmen, sog. ST-Typen, zugeordnet werden. Dabei kristallisieren sich in bestimmten geographischen Regionen einzelne Stämme als besonders häufig heraus. Mit der genetischen Stammbezeichnung des MRSA ist dann auch ein bestimmtes Antibiotikaresistenzspektrum verbunden. Neben der PCR ist für die Detektion eine Sequenzanalyse notwendig.

Was ist eine „spa-Typisierung“ ?Bei einer Typisierung werden von kulturell angezüchteten MRSA-Isolaten mittels PCR einzelne Abschnitte der DNA angereichert. Anschließend wird der genetische Code der DNA-Abschnitte identifiziert (Sequenzierung). Besonderes Augenmerk wird dabei auf die Veränderungen der X-Region im Resistenzgen des Staphylococcus aureus protein a gene (spa) gerichtet. Jeder MRSA-Stamm lässt sich so einem bestimmten spa-Typ zuordnen.Anhand dieser molekularbiologischen Methode können Stammvergleiche durchgeführt werden. Erfolgt eine solche Katalogisierung der Stämme in einem Haus regelmäßig, können Übertragungen von einem Patienten auf den anderen oder auf das Pflegepersonal erkannt und entsprechende Vorkehrungsmaßnahmen getroffen werden. Die spa-Typiesierung zeichnet sich dabei gegenüber anderen Typisierungsmethoden durch ihre große Schnelligkeit bei hoher Präzision aus.

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Auswertung einer spa-Sequenzierung

Was ist eine SCCmec-Genkassette ?Eine SCC mec-Genkassette ist ein definierter nicht veränderbarer Abschnitt der Erbinformation. Eine Genkassette kann in Größe und Aufbau an unterschiedlichen Abschnitt auf der DNA angelegt sein. Man spricht von hochkonservierten Bereichen der Erbinformation. Auf einem solchen DNA-Abschnitt sind die spezifischen Resistenzeigenschaften des MRSA-Erregers kodiert. Für alle molekularbiologischen Tests ist das Vorhandensein dieser nicht veränderbaren DNA-Abschnitts essentiell, weil ansonsten der Test falsch negative Ergebnisse produzieren würde, weil der Wiedererkennungswert für das Testverfahren fehlt.

MRSA-Genom mit der Kodierung der einelnen spa-Typen.

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Wann sollte eine spa-Typisierung vorgenommen werden ?Den besten Überblick über die Resistenzsituation eines Hauses ergibt die regelmäßige Typisierung. Ist eine solche regelmäßige Maßnahme aus Kostengründen nicht darstellbar, ist eine Typisierung in Einzelfällen immer dann sinnvoll, wenn der Verdacht auf nosokomial übertragene MRSA-Infektionen in einem Krankenhaus oder auf einer Station besteht. Der Ursprung einer solchen Infektion oder die sogenannte Indexperson lassen sich allerdings um so leichter identifizieren, wenn in einem Haus regelmäßig die unterschiedlichen Stämme katalogisiert werden.

Gibt es andere Typisierungsmethoden ?Neben der modernen spa-Typisierung gibt es andere klassische Verfahren wie die Phagentypisierung und Stammvergleiche mittels Pulsed field gel electrophoresis (PFGE). Diese Methoden kommen zu vergleichbaren Ergebnissen wie die spa-Typisierung, sind aber wesentlich arbeitsintensiver. Außerdem liegen die Ergebnisse häufig erst nach einer Woche oder später vor, während die Ergebnisse der spa-Typisierung bei optimalen Laborabläufen bereits nach 72 Std. erhältlich sind. Für die unmittelbaren Entscheidungsprozesse des Isolierungsmanagements oder bei Verdacht auf Übertragung von MRSA durch besiedeltes Krankenhauspersonal auf die Patienten sollten Stammvergleichs-ergebnisse möglichst rasch verfügbar sein.

Stammvergleichs mit Pulsed field gel Lysophagen Typisierungelectrophoresis

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Welche Konsequenzen haben MRSA-positive Abstrich- ergebnisse ?Ist ein Patient bereits bei Aufnahme in der Klinik MRSA-positiv, ist er zu isolieren oder mit anderen Patienten, die ebenfalls MRSA-Träger sind, in einem Zimmer unterzubringen (Kohortierung). Eine Ausbreitung innerhalb eines Hauses muss durch hygienische und pflegerische Maßnahmen unterbunden werden (siehe Kapitel 6).Je nach Lokalisation der MRSA-Besiedlung des Patienten ist eine lokale Dekontamination mit Nasensalbe und desinfizierenden Seifen anzustreben.Bei klinischen Zeichen einer systemischen Infektionen oder Beatmungspatienten ist neben einer Isolierung auch eine systemische Antibiose indiziert. Ziel ist die MRSA-Eradikation beim Patienten, was jedoch nicht in allen Fällen dauerhaft gelingt.Eine Isolierung des Patienten von sozialen Kontakten ist grundsätzlich zu vermeiden, um den Heilungsprozess des Pa-tienten nicht zu gefährden. Bei entsprechenden hygienischen Vorkehrungen sind Besuche von Angehörigen möglich. Kranken-gymnastische Therapie und andere Rehabilitationsmaßnahmen sollten bei einer Besiedlung mit MRSA nicht unterbrochen werden.

Was geschieht mit Patienten, die mit einem MRSA-Patienten zusammen in einem Zimmer lagen ?Diese Situation kann entstehen, wenn ein Patient bei dem die MRSA-Besiedlung noch nicht bekannt ist, mit MRSA-negativen Patienten in ein Zimmer gelegt wird, sei es bei der Aufnahme oder zu einem späteren Zeitpunkt. Es kommt auf die Raumsituation des Krankenhauses und das MRSA-Management an. Im optimalen Fall wird die Isolierung des MRSA-positiven Patienten eingeleitet und die MRSA-negativen Patienten verbleiben in dem Zimmer. Es werden von den MRSA-negativen Patienten Abstriche entnommen und die Isolierung nach den vorliegenden Ergebnissen aufgehoben. Hier kann insbesondere der MRSA-Schnelltest das Zeitfenster wesentlich verkürzen.

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Häufig steht nicht der Raum zur Verfügung, und eine Isolierung unterbleibt. In diesen Fällen ist zumindest anzuraten, die MRSA-negativen Patienten erneut abzustreichen, wenn sie vorher mit MRSA-positiven Patienten in einem Raum waren. Auch spielt die Liegedauer eines MRSA positiven Patienten mit einem MRSA-negativem Patienten in einem Raum eine nicht unerhebliche Rolle. Hierzu liegen aber keine verlässlichen Daten der Übertragungsmöglichkeiten bezogen auf die Zeitachse vor. Je länger ein MRSA-negativer Patient mit einem MRSA-positiven Patienten in einem Zimmer verbracht hat, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit einer zwischenzeitlichen Übertragung.

Gibt es eine generelle Screeningempfehlung?Jede Klinik muss im Sinne einer MRSA-Träger Identifikation und der Verringerung der MRSA-Verbreitung in einem Krankenhaus anhand ihrer Patienten, MRSA-Ausbruchsituationen und räumlichen Möglichkeiten entscheiden, wie ein Screeningmanagement aussehen soll.

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Wie kann ein Screening - Isolierungsmanagement in einer Klinik aussehen ?

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6.Therapie

Welche verfügbaren Antibiotika können wie eingesetzt werden ?Vancomycin, Teicoplanin und Oxazolidinone sind für die Therapie von MRSA-Infektionen die Medikamente der Wahl. Oxazolidinone sind als neueste Antibiotikagruppe oral und i.v. verfügbar, werden aber vom Hersteller nur für Kliniken zur Verfügung gestellt, um eine Resistenzentwicklung möglichst weit hinaus zu schieben. Sie erreichen hohe Wirkspiegel in Haut und Weichteilen. Die Therapiedauer sollte jedoch nie länger als 14 Tage betragen, um Resistenzentwicklungen nicht zu fördern. Die Glycopeptide erreichen nur geringe Wirkspiegel im Lungengewebe und den Sekreten des Respirationstraktes. Da sie nur eine geringe bakterizide Wirkung haben, sollten sie immer in Kombination mit einem anderen wirksamen Antibiotikum gegeben werden. Erythromycin-resistente Staphylokokken sind auch immer gegen Clindamycin resistent.In Deutschland sind Cotrimoxazolresistenzen in nur 4% der Fälle zu erwarten. Aufgrund der geringen Bakterizidie ist Cotrimoxazol für die Monotherapie jedoch nicht geeignet. Es bietet sich stattdessen die Kombination mit Rifampicin an. Rifampicin und Fusidinsäure sollten wegen der schnellen Resistenzentwickung nicht alleine verabreicht werden.

Welche lokalen Mittel können angewandt werden ?• Turixin® (Mupirocin) Nasensalbe 3x über 5 Tage zur

Nasenvorhof- oder Rachendekontamination• Sanalind ®, Lavasept ®, Frekamed ®, Hexoral ® Polyhexanid 0,04% Nasenspray, Gurgellösung Duschdekontamination, Körperwaschung• Octenisept ® Octenidinseife zum Waschen Octenidin zur Wundantiseptik, Dekontamination

des Nasen-Rachenraumes oder als Gel für den Nasenvorhof

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• Skinsan ® Triclosan Spüllösung, Körperwaschung und

Duschdekontamination• Hibiscrub ® Chlorehexidin als Antiseptikum• Undecylen/Penoxyethanol Spüllösung• PVP-Jod Antiseptikum, Cave Jodallergie und Schilddrüsenerkrankungen

Was ist Mupiriocin Nasensalbe ?Mupirocin oder Turixin-Nasensalbe ® ist ein Fermentationsprodukt von Pseudomonas fluorescens, das auch kurz als „Pseudomonassäure“ bezeichnet wird. Es gibt vier verschiedene dieser Säuren. Kommerziell verwendet wird Pseudomonassäure A. Sie hat antimikrobielle Wirksamkeit gegen Staphylococcus aureus incl. MRSA, Streptococcus pyogenes,- pneumoniae, Enterococcus faecium und faecalis, Haemophilus influenzae, sowie Neisseria gonorrhoeae und meningitidis.

Auf Grund des recht weiten Erreger-Spektrums wird Mupirocin auch zur Sanierung vor Eingriffen im Nasen-Rachenraum verwendet. Lediglich 0,25% wird von der Schleimhaut absorbiert, so dass Mupirocin nicht systemisch wirksam ist. Topische Applikationen werden daher gut vertragen. Es ist ungeeignet für die Therapie großflächiger, offener Wunden. Es weist eine höhere Wirksamkeit als topisch angewendetes Bacitracin, Fusidinsäure oder Chlorhexidin auf.

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Was sind wichtige Hygienemaßnahmen bei MRSA-infizierten oder kolonisierten Patienten ?

• HÄNDEHYGIENE !• Aufklärung der Patienten, Besucher und Mitarbeiter über

MRSA• Eingangsscreening • Isolierung MRSA-positiver Patienten (Kohortierung

möglich)• Verwendung von Schutzkitteln und Mund-Nasenschutz wobei der Kittel im Zimmer des Patienten belassen wird• Wechsel des Schutzkittels täglich• Routinemäßige Desinfektion patientennaher Flächen• Desinfektion patientennaher Gegenstände • Kurze Transportwege des Patienten im Haus mit

Schutzmaßnahmen• Desinfektion der patientennah verwendeten Gegenstände

(Stethoskope, Blutdruckgeräte, Fieberthermometer)• Eradikationstherapie/-maßnahmen lokal oder systemisch• Verbleib der Patientenakte außerhalb des

Patientenzimmers auch während der Visite• Dokumentation nach IfSG

Richtige Händedesinfektion aus: KSW Kantonsspital Winterthur

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7. Verhaltensmaßnahmen7.1. Allgemeine Hinweise

Wer ist ein MRSA-Risikopatient ?• bettlägerige alte Patienten • Patienten aus Altenheimen • Patienten aus Pflegeeinrichtungen• Patienten mit Harnwegskathetern• Patienten mit maschineller Beatmung• Patienten mit zentralem Gefäßzugang• Patienten, die in der Vorgeschichte bereits mit einem

MRSA besiedelt waren• Patienten mit atopischer Hautschädigung

In allen diesen Fällen ist ein Eingangsscreening oder ein MRSA-Schnelltest sowie eine Isolierung des Patienten bis zum Vorliegen eines negativen Testergebnisses zu empfehlen.

Wie erfolgt eine richtige Händedesinfektion ?Die richtige Händedesinfektion erfordert ein ausreichendes Volumen an Desinfektionsmittel und die richtige Einwirkzeit. 10 ml Desinfektionsmittel, in der Regel 2 Hübe aus einem Desinfektionsmittelspender, werden solange in den Hand-innenflächen, Außenflächen und den Interdigitalräumen verrieben, bis das Desinfektionsmittel eingezogen ist. Der Zeitraum beträgt ca. 30 Sekunden. Die Händedesinfektion muss nach Abschluss der Tätigkeit an einem Patienten oder dem Verlassen eines Zimmers vorgenommen werden.

Ist die Desinfektion von sterilen Einmalhandschuhen eine sinnvolle Alternative ?Ein Einmalhandschuh ist zum einmaligen Gebrauch bestimmt. Zwischen einzelnen pflegerischen Maßnahmen ist die Desinfektion des Handschuhs nicht sinnvoll, da er durch diese Maßnahme porös werden kann. Von einer Desinfektion des sterilen Handschuhs ist daher abzuraten. Für den nächsten Patienten ist ein neuer Handschuh zu verwenden.

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7.2. Kliniken

Was ist eine Isolierung ?Nach Aufnahme eines Patienten in die Klinik muss geregelt sein, unter welchen Bedingungen eine MRSA-Diagnostik durchgeführt wird. Wird eine solche Diagnostik vorgenommen, muss der Patient bis zum Vorliegen eines Ergebnisses isoliert werden. Dabei erfolgt die Unterbringung in einem Einzelzimmer oder zusammen mit anderen Neuaufnahmen in einem Mehrbettzimmer. Gehört der Patient einer Risikogruppe an, sollte die Isolierung entsprechend sein. Die Isolierung wird solange aufrecht erhalten, bis das MRSA-Testergebnis vorliegt. Ist das Ergebnis negativ, kann der Patient aus der Isolierung entlassen werden.Ist das MRSA-Ergebnis positiv, muss der Patient, insbesondere bei intensivpflichtigen Patienten, weiterhin isoliert werden. Eine Zusammenlegung in ein Mehrbettzimmer mit anderen MRSA-Patienten ist möglich (Kohortierung). Der Patienten darf bis zur Aufhebung der Isolierung das Zimmer nicht verlassen. Eine eigene Nasszelle sollte zur Verfügung stehen.

Was ist eine Kohortierung ?Die Kohortierung kommt zur Anwendung, wenn mehrere MRSA-besiedelte oder erkrankte Patienten in einem Zimmer zusammen gelegt werden. Die MRSA-Hygienemaßnahmen sind dabei strikt weiter zu befolgen, wie bei einer Einzelunterbringung des Patienten. Die Klinik läuft bei der Kohortierung weniger Gefahr, für Neuzugänge aus Raummangel gesperrt werden zu müssen. Die Patienten dürfen bis zur Aufhebung der Isolierung das Zimmer nicht verlassen. Eine eigene Nasszelle sollte daher zur Verfügung stehen.

Umgang mit MRSA-positiven Patienten im Krankenhaus MRSA-positive Patienten müssen isoliert werden, um eine weitere Ausbreitung der Infektion sowie eine Besiedlung des Krankenhauspersonals zu verhindern. Insbesondere auf Intensivstationen ist eine Isolierung von großer Bedeutung.

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Mehrere MRSA-positive Patienten können dabei in einem Raum untergebracht werden. Eine Eradikation, also Entfernung der Besiedlung sollte angestrebt werden, ist aber nicht immer von Erfolg geprägt. Die Therapie kann dabei mit desinfizierenden Seifen der betroffenen Hautareale, mit Turixin-Nasensalbe im Nasen-Rachenraum, oder mit einer systemischen Antibiose erfolgen. Die systemische Antibiose wird jedoch nur in Fällen mit klinischer Symptomatik oder rezidivierenden Besiedlungen von Pflegekräften und ärztlichem Personal vorgenommen.

Was bedeutet die Isolierung/Kohortierung für die Mitarbeiter eines Krankenhauses?Es ist ein striktes, schriftlich festgelegtes Hygienemanagement erforderlich. Wenn es die personelle Situation erlaubt, sollte nur eine kleine Gruppe von Mitarbeitern die Betreuung der MRSA-Patienten vornehmen. Vor Betreten und Verlassen des Zimmers ist eine Händedesinfektion obligatorisch. Vor Betreten des Zimmers wird für alle Tätigkeiten ein Überkittel angezogen, der im Zimmer verbleibt. Mundschutz ist nur bei Absaugtätigkeiten oder Verbandswechseln mit besiedelten Wunden erforderlich, bei denen die Gefahr von Aerosolbildung und die damit verbundene Übertragung der Keime besteht. Bei Kontakt mit Sekreten des Patienten sind Handschuhe zu tragen. Die Wäsche und der Abfall des Patienten wird im Zimmer gesammelt und in einem geschlossenen Beutel der Wäscherei oder dem Abfall zugeführt. Mundschutz für das Personal stellt einen Schutz vor nasaler Besiedlung dar, da eine Besiedlung des Personals überwiegend durch die Hände erfolgt. Bei Verlassen des Zimmers verbleibt der Überkittel im Zimmer und wird einmal täglich gewechselt.

Dürfen Besucher ins Zimmer eines MRSA-Patienten ?MRSA-Isolierung heißt nicht Quarantäne. Soziale Kontake sollten unbedingt aufrecht erhalten werden, um keine Stigmatisierung des Patienten herbeizuführen und damit den Heilungsprozess zu gefährden. Für Besucher gilt jedoch auch, eine Händedesinfektion durchzuführen und Überkittel im

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Patientenzimmer anzuziehen. Unnötige Gänge auf der Station sind zu vermeiden, um unbedachte Keimübertragungen durch nichtgeschulte Angehörige zu vermeiden.

Sind Kinder stärker gefährdet ?MRSA-Besiedlungen bei Kleinkindern sind laut Literatur seltener. Gesunde Kinder können durchaus ihre Angehörigen mit MRSA im Krankenhaus besuchen ohne dabei einem höheren Infektionsrisiko als die Erwachsenen ausgesetzt zu sein. Es gelten aber auch hier die allgemeinen Hygieneregeln.

Wie müssen sich MRSA-positive gesunde Pflegekräfte oder ärztliches Personal verhalten ?Meist fallen diese Personen im Rahmen einer Screeninguntersuchung von MRSA-Fällen in der Klinik auf. Eine Eradikation des MRSA muss eingeleitet werden, um Infektionen der Patienten oder eine Ausbreitung von MRSA-Fällen in einer Klinik insbesondere im intensivmedizinischen Bereich zu vermeiden.

Wann ist eine Umgebungsuntersuchung der Mitarbeiter anzustreben ?Eine Umgebungsuntersuchung ist dann sinnvoll, wenn der Verdacht oder der Nachweis besteht, dass mehr als 2 Patienten einer Einrichtung eine MRSA-Infektion nosokomial (also in der Klinik) erworben haben. In diesem Fall wird eine Umgebungsuntersuchung der Mitarbeiterinnen der Station und der betreuenden MitarbeiterInnen außerhalb der Station ohne Ausnahme eingeleitet. Hierbei sind auch konsiliarisch Tätige zu berücksichtigen, die mit dem Patienten Kontakt hatten.

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Wie ist die Schlussdesinfektion nach Verlassen vorzunehmen ?Nach Aufhebung eines Zimmers zur Isolierung von MRSA-Patienten, gilt es Folgendes zu beachten. ► Eine Scheuer-Wischdesinfektion vornehmen. ► Eine Vernebelung mit Desinfektionsmitteln ist nicht erforderlich. ► Das Waschen der Gardinen nach einer Nutzung des Zimmers mit einem MRSA-Patienten ist nicht erforderlich. ► Die Reinigungsmaßnahmen müssen in dem Be- wegungsradius des Patienten vorgenommen werden. ► Insbesondere Kontaktflächen der Hände sind gründlich zu reinigen.

Was geschieht mit Einmalartikeln ?Sind sie verschweißt, können sie weiter verwendet werden. Sind es Einmalartikel im unmittelbaren Gebrauch des Patienten, werden sie bei Entlassung des Patienten verworfen. Können Artikel resterilisiert werden, so ist dies bei Lagerung in einem Raum mit MRSA-Patienten ebenfalls möglich.

7.3. Altenheime

Welcher Umgang mit MRSA-positiven Patienten ist im Altenheim erforderlich?Nein. Eine Isolierung ist hier nicht erforderlich. Die Bewohner eines Altenheimes werden nicht wie Personen eines Krankenhauses behandelt, da eine lebensbedrohliche Situation nicht zu erwarten ist, sondern von gesunden alten Menschen ausgegangen wird. Bei bekannten MRSA-Trägern ist es jedoch wünschenswert, bei Einweisung in die Klinik auf die MRSA-Besiedlung hinzuweisen. Eine Therapie ist nur bei klinischen Symptomen im Altenheim erforderlich. Eine Übertragung von MRSA-Stämmen zwischen den Bewohnern wird nur selten beobachtet. Ca. 1-3% der Altenheimbewohner sind MRSA-positiv.

7.4. Außerhalb stationärer oder pflegerischer Einrichtungen

Gibt es auch MRSA-Erkrankungen außerhalb der Klinik ?Alle nicht im Krankenhaus erworbenen MRSA-Fälle werden cMRSA-Fälle genannt (community aquired MRSA). Diese Stämme wurden zunächst bei Ureinwohnern Nordamerikas und Australiens gefunden. Es sind einzelne schwere Infektionsfälle beschrieben worden, die überwiegend mit Hautinfektionen einhergingen, wenn der MRSA durch engen Körperkontakt übertragen wurde. cMRSA unterscheiden sich genetisch von Krankenhaus MRSA-Stämmen. Sie besitzen Pathogenitätseigen-schaften, die mit nekrotisierenden Haut- und Weichteilinfektionen und auch nekrotisierenden Pneumonien einhergehen können. Verursacht wird die Pathogenität durch besondere Virulenzfaktoren im Panton-Valentine-Leukozidin-Gen. Ihr Auftreten ist mit ca. 1% selten. Neben der Oxacillinresistenz bestehen meistens nur wenige weitere Antibiotikaresistenzen. Die Reservoire für cMRSA sind unbekannt. Neben einem Ausbruch in Südost-Bayern sind cMRSA Fälle über das

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gesamte Bundesgebiet verteilt; über die Dunkelziffer möglicher Besiedlungen liegen bisher noch keine Daten vor.

Wie ist der Umgang mit MRSA-positiven Patienten im niedergelassenen ärztlichen Bereich ?Eine Isolierung, Sanierung oder Therapie ist bei Besiedlung nicht erforderlich. Man geht davon aus, dass Besiedlungen ohne klinische Krankheitssymptome lediglich für Patienten eines Krankenhauses eine Gefahr (nosokolmiale Übertragung) arstellen.Nur bei klinischen Beschwerden ist bei Patienten in der niedergelassenen Praxis eine Therapie indiziert. Bei bekannten MRSA-Trägern ist es jedoch wünschenswert, bei Einweisung in die Klinik auf die MRSA-Besiedlung hinzuweisen. Eine Therapie ist nur bei klinischen Beschwerden erforderlich.

Wie müssen sich MRSA-positive gesunde Personen verhalten ?Häufig wissen diese Personen nicht, dass sie Träger eines MRSA sind. Eine Therapie oder Isolierung ist in der Regel nicht notwendig. Sind sie hingegen im Krankenhaus mit Patientenkontakt tätig, muss eine Eradikation erfolgen, um eine Infektion kranker oder immungeschwächter Personen zu verhindern.

Was bleibt die wichtigte Maßnahme der Prophylaxe ?Händedesinfektion, Händedesinfektion, Händedesinfektion

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8. Kosten

Welche Kosten verursachen MRSA-Patienten ?Bei der aktuellen MRSA-Prävalenz (>20% MRSA Positive in den Kliniken) mit großer Dynamik eines weiteren Anstiegs, gibt es Untersuchungen zu den Kosten für Screeningdiagnostik versus Mehraufwendungen im Krankenhaus. Neben der höheren Mortalität kann die längere Verweildauer in Krankenhäusern höhere Direktkosten für Diagnostik, Pflege und Therapie nach sich ziehen. Eine Studie belegt den finanziellen Mehraufwand von MRSA-Patienten auf der Intensivstation mit 1.622 € pro Tag (Geldner et al., 1999). Sperrung und Isolierungsmaßnahmen von Betten können in einem Klinikum zu Kosten von > 200.000 €/Jahr führen.

Kann durch Screening die MRSA-Rate im Krankenhaus gesenkt werden ?Wernitz et. al. konnten im Jahr 2005 in einer Kohortenstudie die signifikante Reduktion der nosokomialen MRSA-Infektionen um 48 % nach Einführung des Screenings nachweisen. Außerdem ermittelten sie bei 61 von 86 Patienten mit nosokomialer MRSA-Infektion eine Überschreitung der OGVD (Obere Grenze der Verweil Dauer) ihrer zugeordneten DRG (Disease related groups) um durchschnittlich 18,1 Tage. Dadurch entstanden durchschnittliche Kosten für jeden dieser Patienten in Höhe von 8044,18 €. Am höchsten fallen die Kosten für Patienten mit nosokomialer Pneumonie mit 22.484,76 € aus. In der Arbeit wurde dann folgende Rechnung aufgestellt: Durchschnittliche Kosten-Erlös-Differenz: 5705,75€ gegenüber einer Situation ohne Screening. Die Einsparungen betragen 200.782,73 € durch verhinderte nosokomiale MRSA-Infektionen. Abzüglich der Screeningkosten beträgt die Nettoeinsparung insgesamt im Zeitraum der Studie 174.541,22 € oder 100.236,56 € pro Jahr.

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9. Meldepflicht

Was muss gemäß §23 Abs. 1 des Infektionsschutzgesetzes erfasst werden ?Gemäß §23 Abs. 1 IfSG sind Leiter von Krankenhäusern und Einrichtungen für ambulantes Operieren verpflichtet, die vom Robert- Koch-Institut (RKI) nach §4 Abs 2 Nr 2 Buchstabe b festgelegten nosokomialen Infektionen und das Auftreten von Krankheitserregern mit speziellen Resisitenzen und Multiresistenzen (dazu zählt MRSA) fortlaufend in einer gesonderten Niederschrift aufzuzeichnen und zu bewerten. Das Labor Dres. Fenner & Partner unterstützt die von dem Labor mikrobiologisch betreuten Kliniken dabei, in dem es monatlich die Patienten mit Multiresistenzen in einer gesonderten Übersicht dargestellt. Lediglich pflegerische Maßnahmen müssen von den Kliniken dann selbst nachgetragen werden.

Warum ist die Aufzeichnung sinnvoll ?1. um rasch Clusterbildung zu erkennen2. um die Resistenzlage/-entwicklung und den

Kolonisationsdruck in einem Haus hinsichtlich nosokomialer Infektionen mit multiresistenten Keimen zu erkennen

3. um die Sensibilität des Problems bei Mitarbeitern und Verwaltung zu erhöhen

4. um Schulungsmaßnahmen bei wiederholtem Auftreten gezielt durchführen zu können und die Infektionsrate in einem Haus wieder zu senken.

Wie lange müssen diese Aufzeichnungen aufbewahrt werden ?Der Gesetzgeber verpflichtet die Krankenhäuser zu einer Aufbewahrungsdauer von 10 Jahren. Dem zuständigen Gesund-heitsamt ist ggf. auf Verlangen Einsicht in die Aufzeichnungen zu gewähren.

10. Weiterführende Informationen

sind zu finden unter:

www.rki.deDer Internetauftritt des Robert Koch-Instituts bietet seit 1997 Informationen aus den Arbeitsbereichen des Instituts an.

www.cdc.gov Die Centers for Disease Control in Atlanta bieten zahlreiche Informationen mit internationalen Daten.

www.who.int/enist die Informationsseite der Welt-Gesundheits-Organisation

www.nrz-hygiene.de/surveillance/mrsa.htmliefert Informationen über die Surveillance der Antibiotika-Anwendung und der bakteriellen Resistenzen auf Intensivstationen des Nationalen Referenzzentrums.

Zahlreiche andere Adressen sind im Internet zu finden. Deren Legitimation und Verlässlichkeit sollte von jedem selbst geprüft werden. Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

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11. Literatur

Geldner G, Ruoff M, Hoffmann HJ et al. Cost analysis concerning MRSA-infection in ICU. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerztherapie; 34: 409–413, 1999.Wernitz MH et al. Cost analysis of a hospital-wide selective screening programme for methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) carries in the context of diagnosis related groups (DRG) payment. Europ. Soc. of Clin. Micr. and Inf. Dis. 1469-0691, 2005.Kipp, Frank; Friedrich, Alexander W.; Becker, Karsten; Eiff, Christof von Bedrohliche Zunahme Methicillin-resistenter Staphylococcus-aureus-Stämme: Strategien zur Kontrolle und Prävention in Deutschland.Deutsches Ärzteblatt101, Ausgabe 28-29 vom 12.07.2004, Seite A-2045 MEDIZIN: Editorial Kresken, M., D.Haffner, F.-J. Schmitz und T.A. Wichelhaus . PEG-Studie Paul Ehrlich Gesellschaft für Chemotherapie 2001. Cosgrove S.E., Sakoulas, G.,Perencevich, E.N. Schwaber, M.J., Karchner, A.W., Carmeli, Y.: Comparison of mortality associated with methicillin-resistant and methicillin susceptible Staphylococcus aureus bacteriaemia: a meta-analysis. Clin. Inf. Dis. 36. 53-59, 2003

Weitere Literatur auf Anfrage.

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Labor Dres. Fenner und Partner

Hamburg

Sie erreichen uns unterwww.fennerlabor.de