Leitlinien: Akutes Koronarsyndrom (ACS) · geführt. Im Text sind Empfehlungsstärke und...

C. W. Hamm

Herausgegeben vom Vorstand derDeutschen Gesellschaft für Kardiologie –Herz- und KreislaufforschungBearbeitet im Auftrag der Kommissionfür Klinische Kardiologie(R. H. Strasser, D. Andresen,G. Ertl, F. de Haan, C. W. Hamm,H. Mudra, A. Osterspey, K. Werden,außerdem G. Arnold, D. Behrenbeck,E. Fleck, H. J. Trappe

von C. W. Hamm (federführend),H.-R. Arntz, C. Bode, E. Giannitsis,H. Katus, B. Lebenson, Th. Nordt,F. J. Neumann, U. Tebbe, R. Zahn

Leitlinien: Akutes Koronarsyndrom (ACS)

Teil 1: ACS ohne persistierende ST-Hebung

Z Kardiol 93:72–90 (2004)DOI 10.1007/s00392-004-1064-2

ZFK

1064LEITLINIEN UND EMPFEHLUNGEN

Prof. Dr. Christian W. Hamm ())Kerckhoff-KlinikAbt. für KardiologieBenekestr. 2–861231 Bad Nauheim, GermanyTel.: 0 60 32 / 9 96-22 02Fax: 0 60 32 / 9 96-22 98E-Mail:: [email protected]

Einleitung

Die kardiovaskulären Erkrankungen stehen an ersterStelle der Todesursachenstatistik in der Bundesre-publik Deutschland und den anderen westlichen In-dustriestaaten. Unter dem Begriff Akutes Koronar-syndrom (ACS) werden die Phasen der koronarenHerzerkrankung zusammengefasst, die unmittelbarlebensbedrohlich sind [18, 55]. In der klinischenPraxis sind dies die instabile Angina, der akute Myo-kardinfarkt und der plötzliche Herztod. Da dieÜbergänge dieser klinischen Formen fließend sind,hat es sich in den letzten Jahren durchgesetzt, Pa-tienten anhand des EKG in die Gruppen mit (STE-MI) und ohne ST-Streckenhebung (NSTEMI/instabileAngina) zu unterscheiden (Abb. 1). Aufgrund derunterschiedlichen therapeutischen Maßnahmen er-scheint diese Einteilung gerechtfertigt.

Die Versorgung von Patienten mit lebensbedrohli-chen Krankheitsbildern wie dem ACS stellt beson-ders hohe Anforderungen an Diagnostik und Thera-pie. Deshalb haben die qualitätssichernden Maßnah-men, die von den wissenschaftlichen Fachgesellschaf-ten und vom Gesetzgeber heute eingefordert werden,

einen hohen Stellenwert. Leitlinien kommt dabei dieAufgabe zu, in systematischer, standardisierter Weisebei der Umsetzung des medizinischen Kenntnis-stands Unterstützung zu leisten. Zum ACS ohne ST-Streckenhebung und zum Herzinfarkt gibt es bereitsEmpfehlungen von Task Forces der European Societyof Cardiology, die auch in Deutschland Gültigkeithaben [11, 149]. Die vorliegenden Leitlinien wurdendeshalb nicht zum Ersatz der europäischen Empfeh-lungen erstellt, sondern sollen diese ergänzen, umden spezifisch deutschen Verhältnissen gerecht zuwerden [130]. Auch aus anderen europäischen Län-dern und den USA liegen vergleichbare Empfehlun-gen vor [12, 17, 20]. Deshalb wurde bewusst daraufverzichtet, im einzelnen die pathophysiologischenHintergründe darzustellen und im Detail alle wissen-schaftlichen Studien zu würdigen. Vielmehr sollendie vorliegenden Leitlinien dazu dienen, praktischeHandlungsanweisungen für Verhältnisse im deut-schen Gesundheitssystem zu geben, das sich von an-deren Ländern in der Versorgungsstruktur unter-scheidet [51, 59]. Die Empfehlungen wurden erhobenund dargestellt entsprechend den aktuellen metho-dischen Qualitätskriterien wie im Anhang auf-

Verzeichnis der Abkürzungen

ACS Akutes KoronarsyndromASS AzetylsalizylsäureBNP B-Typ natriuretisches Peptid (NT = n-terminal)GP IIb/IIIa Glykoprotein IIb/IIIaNSTEMI Nicht-ST-Steckenhebungs-InfarktPCI Perkutane koronare InterventionSTEMI ST-Streckenhebungs-Infarkt

geführt. Im Text sind Empfehlungsstärke und Evi-denzgrad angegeben (z. B. IIa-A bedeutet Empfeh-lungsstärke IIa, Evidenzgrad A). Siehe Anhang S. 84.

1. Diagnose und Risikostratifizierungdes ACS ohne ST-Hebung

Jährlich werden in Deutschland ca. 350 000–400 000Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne persis-tierende ST-Streckenhebung behandelt. Leitsymptomist der akute thorakale Schmerz. Dahinter verbirgtsich ein großes Spektrum von funktionellen Be-schwerden bis zur akut lebensbedrohlicher Myokard-ischämie [79, 111]. Die wichtigsten Differentialdiag-nosen sind in Tabelle 1 wiederzufinden. Diagnoseund Risikostratifizierung sind beim ACS unmittelbarmiteinander verbunden und werden deshalb zusam-men abgehandelt (Abb. 2).

n 1.1 Anamnese und klinischer Befund

Das Leitsymptom des akuten Koronarsyndroms istder akute Thoraxschmerz, der allerdings eine nied-rige Spezifität aufweist. Die Angina kann sich erst-mals (de novo) oder als eine Akzeleration einer bis-her stabilen Symptomatik präsentieren. Verdächtigfür das Vorliegen eines ACS und damit prognostischbedeutsam sind „Ruhebeschwerden“ von mehr als20 Minuten Dauer. Charakteristisch ist die Besserungauf antiischämische Medikamente wie z. B. von sub-lingualen Nitraten innerhalb von 5 Minuten. Beijüngeren (< 40Jahre) und älteren (> 75 Jahre) Patien-ten, sowie Diabetikern und Frauen ist der Schmerzhäufig atypisch.

Anamnestische Daten wie Risikofaktoren (Dia-betes, Hypertonie, Hyperlipoproteinämie, Nikotin-abusus, positive Familienanamnese, Lebensalter, Ge-schlecht, Niereninsuffizienz) und frühere Ereignisse(Myokardinfarkt, aorto-koronare Bypass-OP, Koro-narintervention) erhöhen die Wahrscheinlichkeit fürdas Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung unddamit auch für ein ACS [2, 32, 150].

Die klinische Untersuchung gehört zur Erstevalu-ierung des Patienten. Befunde wie z. B. Stauungszei-chen sind wenig spezifisch. Für die möglichen Diffe-rentialdiagnosen kann die klinische Untersuchungaber wegweisende Befunde liefern (z. B. Pleuritis, Pe-rikarditis, dissezierendes Aortenaneurysma) (Tab. 1).

n 1.2 Elektrokardiographie (EKG)

Das EKG nimmt eine zentrale Stellung bei Diagnose-stellung und Risikostratifizierung ein. Deshalb sollteein 12-Kanal-EKG sofort (innerhalb von 10 Minuten),bei jeder Schmerzepisode und nach 6–12 Stunden ge-schrieben werden (I-A/C). (Zur Ableitungstechnik sie-he Teil 2 der Leitlinien). Sofern alte EKG-Befunde zurHand sind, kann dieses diagnostisch hilfreich sein.Dynamische Veränderungen haben eine höhere Aus-sagekraft als konstante. Ein kontinuierliches Monito-ring der ST-Strecke mit dafür ausgelegten Aufzeich-nungsgeräten verbessert die Aussagekraft des EKG[1, 68, 83, 110], sollte aber nicht die weiteren thera-peutischen Entscheidungen aufhalten.

Eine ST-Streckensenkung von > 0,1 mV in zweiund mehr Ableitungen hat den höchsten diagnosti-schen und prognostischen Stellenwert [33, 76, 123].

73C. W. HammLeitlinien: Akutes Koronarsyndrom (ACS)

Abb. 1 Akutes Koronarsyndrom – Terminologie

Tab. 1 Differentialdiagnosen zum akuten Koronarsyndrom

Kardiovaskuläre Erkrankungenn (Tachykarde) Rhythmusstörungenn Perikarditisn Myokarditisn Aortendissektion

Pulmonale Erkrankungenn Lungenembolien Pleuritisn Pneumothorax

Skeletterkrankungenn Rippenfraktur/Prellungenn BWS-Erkrankungenn Tietze-Syndrom

Gastrointestinalerkrankungenn Oesophagitis/Rupturn Ulcus (Perforation)n Akute Pankreatitisn Gallenkollik

Weitere Krankheitsbildern Herpes Zostern Tumorerkrankungen des Skelett/Thoraxwand

Eine T-Wellen-Inversion > 0,1 mV in Ableitungenmit hoher R-Zacke ist weniger spezifisch und hat ge-ringe prognostische Bedeutung. Tief negative T-Wel-len in den Brustwandableitungen können aber gele-gentlich auf eine hochgradige Hauptstammstenoseoder proximale Stenose des R. interventricularisanterior hinweisen. Selten finden sich transiente(< 20 Minuten) ST-Streckenhebungen. Bei Schenkel-blockbild oder bei Schrittmacherträgern ist die Erre-gungsrückbildung nur eingeschränkt verwertbar. Einscheinbar „normales“ EKG schließt das Vorliegen ei-nes ACS nicht aus und darf nicht allein die Grund-lage der Ausschlussdiagnose bilden.

n 1.3 Biochemische Marker

In der Evaluierung des Patienten mit ACS ohne ST-Hebung sind biochemische Marker heute unverzicht-bar. In der klinischen Routine stehen Marker derZellnekrose für die Akutphase und Marker der In-flammation für die langfristige Prognosebeurteilungzur Verfügung. Seit kurzem stehen außerdem natriu-retische Peptide als neurohumorale Marker für dieKlinikroutine zur Verfügung.

Als Marker der Zellnekrose sind die Kreatinkinase(CK) und das Isoenzym MB weit verbreitet und habenbei Erhöhung prognostische Aussagekraft [61, 124].Troponin T und Troponin I sind jedoch hinsichtlichSensitivität und Spezifität überlegen [46, 70]. Deshalbbasiert die neue Infarktdefinition der ESC und ACC/AHA Consensus Konferenz entsprechend auf diesen

neuen biochemischen Parametern [140]. Myoglobinist nicht geeignet für die Diagnose oder Risikostratifi-zierung beim ACS ohne ST-Hebung.

Die Troponine nehmen in den europäischen undamerikanischen Empfehlungen zum ACS eine zentra-le Stellung bei Diagnosestellung und Risikostratifi-zierung ein [11, 17]. Dies gründet sich auf eine gros-se Zahl von Studien [105, 108], in denen auch dietherapeutischen Konsequenzen entwickelt wurden [7,31, 45, 56, 71, 75, 90, 91, 93, 94, 98, 157]. ErhöhteTroponinwerte finden sich bei etwa einem Drittelder Patienten mit ACS ohne ST-Hebung [57, 105,108]. Die Troponinbestimmung hat die höchste prog-nostische Aussagekraft für das Infarktrisiko im30 Tage Verlauf und ist heute als Standard in derNotfalldiagnostik (I-A) zu fordern mit folgendenVorraussetzungen:n Grundsätzlich besteht kein Unterschied zwischen

Troponin T und Troponin I [57, 60, 74]. Sicher zustellen ist allerdings die analytische Qualität desverwendeten Assays, die für jedes Labor zu be-stimmen ist [156]. Gefordert wird an der diagnos-tischen Nachweisgrenze (> 99. Perzentile einesNormalkollektivs) eine Varianz von ≤10% [140].Für das Troponin T wird nur ein gut standardi-sierter Assay angeboten. Bei Troponin I ist dieanalytische Qualität des Assays jeweils zu prüfen[60, 74].

n Qualitative Schnelltests sind als zuverlässig undkosteneffektiv anzusehen, wenn sie nach entspre-chender Schulung akkurat, zum angegebenen Zeit-punkt unter guter Beleuchtung abgelesen werden

74 Zeitschrift für Kardiologie, Band 93, Heft 1 (2004)© Steinkopff Verlag 2004

Abb. 2 Algorithmus zur Diagnosefin-dung und Risikostratifizierung

[57, 62, 115, 137]. Als Zwischenlösung gibt es füreinige Troponin Teste bettseitig einsetzbare Ana-lyse- bzw. Lesegeräte, die ebenfalls zuverlässigeResultate liefern können [101]. Ein Vorteil dieserGeräte liegt auch darin, dass das Ergebnis akten-kundig ausgedruckt werden kann und so zu fo-rensischen Zwecken zu dokumentieren ist. Diesesogenannten „point-of-care“ Systeme sind ein-zusetzen, wenn ein zentrales Labor nicht inner-halb von 60 Minuten ein Ergebnis zur Verfügungstellen kann [156] (I-C).

n Erhöhte Troponinwerte finden sich frühestens 3bis 4 Stunden nach dem Ischämieereignis. Diesbedeutet, dass ein einzelner negativer Messwertbei Aufnahme des Patienten in der Regel zur Be-urteilung nicht ausreicht [61]. Deshalb ist die prä-stationäre Bestimmung von Troponin im Notarzt-wagen nicht erforderlich [128]. Eine zweite Mes-sung sollte im Zeitfenster 6–12 Stunden nach derAufnahme erfolgen [57] (I-A/C). Bei typischen,persistierenden Beschwerden kann es auch erfor-derlich werden, weitere Messungen durchzufüh-ren. Wenn das letzte Schmerzereignis mehr als 12Stunden zurückliegt und das Gesamtbild gegendas Vorliegen eines ACS spricht, kann im Einzel-fall auch auf die zweite Kontrolle verzichtet wer-den (I-C).

Nach einem Infarkt können die Troponinwertebis zu 3 Wochen erhöht bleiben [75]. Deshalb istdie Bestimmung von Troponin bei Postinfarkt-An-gina von eingeschränktem Nutzen. Zur laborana-lytischen Sicherung eines frühen Infarktrezidivssind CK-MB (und Myoglobin) aufgrund der Frei-setzungskinetik besser geeignet.

n „Falsch“ positive Erhöhungen von Troponin T undI finden sich selten bei Patienten mit Niereninsuf-fizienz (Kreatinin > 2,5 mg/dl). Eine Troponin-erhöhung ist allerdings bei allen Kreatininclearan-ce-Werten mit erhöhtem Risiko assoziiert [2, 9].Ein Anstieg der Troponine ist auch bei anderenErkrankungen, die mit einer Myokardzellschädi-gung einhergehen, möglich: z. B. Myokarditis,Lungenembolie, dekompensierte Herzinsuffizienz,hypertensive Krise, Contusio cordis, Transplantat-abstoßung etc. [47, 84, 96, 132].

n Das Ergebnis der Troponinbestimmung ist auf je-den Fall in Zusammenhang mit den klinischenBefunden und dem EKG zu interpretieren (I-C).

Andere biochemische Marker spielen in der Akut-diagnostik keine Rolle, jedoch für die Langzeitprog-nose. Eine Erhöhung verschiedener inflammatori-scher Marker findet sich bei ca. 40% der Patientenmit ACS. Für die klinische Routine hat nur die Be-stimmung von C-reaktivem Protein (CRP) mit hoch-

sensitiven Assays eine gewisse Bedeutung [81, 89,148]. Andere Ursachen einer CRP-Erhöhung dürfennicht vorliegen. Die CRP-Messung bietet unabhängigund zusätzlich zu Troponin prognostische Informati-on [89] (I-A). Diese bezieht sich nicht auf die Akut-phase, sondern auf einen längeren Zeitraum (ab ca.30 Tage) [64, 89]. Zirkulierende CD-40-Liganden(sCD-40) sind neue Marker an der SchnittstelleThrombozytenaktivierung und Inflammation, die zu-sätzlich zu Troponin hohe prognostische Aussage-kraft besitzen und zur Therapieentscheidung in Zu-kunft eine Rolle spielen können [66].

Als neurohumoraler Marker, der die myokardialeFunktion reflektiert, hat BNP (B-type natriuretic pep-tide) bzw. NT pro-BNP eine eigenständige prognosti-sche Bedeutung [30, 72, 100, 122] (I-A). Der Stellen-wert für therapeutische Konsequenzen ist noch nichtetabliert. Die Kombination aus NT pro-BNP und Krea-tinin-Clearance hat sich als bester prognostischer Pa-rameter für die Einjahres-Letalität erwiesen [71].

n 1.4 Andere diagnostische Methoden

Die Echokardiographie kann zusätzliche diagnosti-sche und differential-diagnostische Informationen(z. B. regionale Wandbewegungsstörungen) liefernund sollte großzügig eingesetzt werden, wenn siezeitnah und qualifiziert zur Verfügung steht.

Das Belastungs-EKG ist kontraindiziert beim nichtbeschwerdefreien Patienten. Bei fehlenden Risiko-merkmalen (s. o.) in der Beobachtungsperiode und un-auffälligem Ruhe-EKG kann eine Ergometrie oder eineandere Technik zum Ischämienachweis (Stressecho-kardiographie, Myokardszintigraphie, Stress-MRT)bei der Indikationsstellung zur Koronarangiographiegenutzt werden [3, 88, 104, 155].

Die Koronarangiographie ist derzeit der Goldstan-dard zur Diagnose und Schweregradbeurteilung derkoronaren Herzerkrankung. Angiographische Befun-de bilden die Basis für die Indikation zur perkuta-nen oder operativen Revaskularisation und erlaubeneine weitere Risikobeurteilung. Patienten mit Haupt-stammstenosen, schwerer 3-Gefäßerkrankung undsichtbarem Thrombus haben ein erhöhtes Risiko[63]. Bis zu 25% der Patienten mit Verdacht auf einACS haben einen normalen koronarangiographi-schen Befund oder nur geringgradige Wandverän-derungen. Im Einzelfall ist hier die seltene koronar-spastische Angina (Prinzmetal-Angina) differential-diagnostisch zu erwägen [16].

Andere bildgebende Verfahren wie die Computer-tomographie oder kardiale Magnetresonanztomogra-phie sind derzeit nicht validiert zur Koronardiagnos-tik und Risikostratifizierung beim ACS.


Empfehlung zur Diagnostik/Risikostratifizierung(Abb. 3)

2. Therapie des ACS ohne ST-Hebung

n 2.1 Prästationäre Therapiemaßnahmen

Die prästationären Therapiemaßnahmen folgen de-nen bei Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt[10]. Der NSTEMI kann letztendlich erst stationär si-cher ausgeschlossen werden. Zu Allgemeinmaßnah-men siehe Tabelle 2, spezielle therapeutische Emp-fehlungen siehe Tabelle 3. Weitere Einzelheiten zurprästationären Therapie findet sich im Teil 2 dieserLeitlinien.

n 2.2 Akuttherapie im Krankenhaus

Die Akuttherapie im Krankenhaus hat zum Ziel, Be-schwerdefreiheit zu erreichen und Komplikationenwie Myokardinfarkt und Tod zu verhindern. Voraus-setzung für die spezifische Therapie ist die richtigeDiagnose bzw. Risikostratifizierung. Nur Patientenmit erhöhtem Risiko (s. o.) profitieren von den phar-makotherapeutischen und invasiven Maßnahmen(I-A). Die Mehrzahl der Patienten wird allerdings inKrankenhäusern gesehen, die nicht über invasiveMöglichkeiten verfügen. Der Aufbau einer entspre-chenden Logistik im Sinne eines Netzwerks mit kar-diologischen Kompetenzzentren ist deshalb flächen-deckend zu fordern.

2.2.1 Antiischämische Therapie

Die antiischämische Therapie hat zum Ziel, die Be-schwerden des Patienten zu lindern. Bei ca. 80% derPatienten mit instabiler Angina kann eine deutlicheReduktion der Schmerzsymptomatik erreicht wer-den, was auch diagnostisch zur Abgrenzung zumMyokardinfarkt genutzt werden kann. Zur Verfügungstehen Nitrate, Beta-Blocker und ggf. Calciumanta-gonisten (s. Tab. 4).

Nitrate

Der Gebrauch von Nitraten und Molsidomin stütztsich auf pathophysiologische Überlegungen und kli-nische Erfahrung. Es liegen nur kleinere Beobach-tungsserien vor [28, 73], während Daten aus kontrol-


n Patienten mit Verdacht auf ein akutes Koronar-syndrom müssen überwacht und unverzüglichweiter diagnostisch abgeklärt werden. Dies hatin der Regel in einer Notfallaufnahme in einemKrankenhaus zu erfolgen. Bei andauernden, ty-pischen Schmerzen in Ruhe (> 20 min) mussder Transport ins Krankenhaus in ärztlicher Be-gleitung durchgeführt werden (I-C).

n Der Patient muss in der Klinik unverzüglichvon einem Arzt gesehen und untersucht werden(I-C).

n Ein 12-Kanal-EKG ist vom Notarzt prästationär,bzw. spätestens innerhalb von 10 Minuten nachAnkunft im Krankenhaus zu schreiben und voneinem qualifizierten Arzt zu beurteilen (I-A/C).Eine erneute Registrierung bei jeder neuenSchmerzepisode und nach 6–12 Stunden zuwiederholen (I-A/C).

n Patienten mit ST-Streckenhebung oder Links-schenkelblock im EKG sind einer entsprechen-den Therapie zuzuführen (s. Teil 2 dieser Leit-linie) (I-A).

n Blutentnahmen zur Messung von Troponin Toder Troponin I (quantitativ oder qualitativmittels Schnelltest) haben sofort zu erfolgen.Das Ergebnis sollte spätestens 60 Minuten nachAufnahme vorliegen (I-C).

n Bei negativem ersten Testergebnis muss einezweite Messung im Zeitfenster 6–12 Stundennach der Aufnahme erfolgen (I-A). Bei persis-tierenden oder rezidivierenden Beschwerdenkann es auch erforderlich werden, weitere Mes-sungen durchzuführen.

n Patienten mit ACS und folgenden Merkmalensind als Risikopatienten für Tod/Myokardinfarktinnerhalb von 30 Tagen einzustufen und erfor-dern eine invasive Abklärung (I-A):– Troponin T oder Troponin I Erhöhung,– ST-Senkung (> 0,1 mV) im EKG,– hämodynamische Instabilität (z. B. Schock),– Rhythmusinstabilität (Kammerflimmern, -flat-

tern, ventrikuläre Tachykardien),– Diabetes mellitus.

n Das Langzeit-Risiko der Patienten mit ACS wirdbestimmt durch den Schweregrad der zugrundeliegenden koronaren Herzerkrankung. FolgendeVariablen können herangezogen werden: (I-A)– Lebensalter,– Anamnestische Daten, wie z. B. frühere Myo-

kardinfarkte, frühere Koronarrevaskularisati-on, Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz,

– Biologische Marker, wie z. B. inflammatori-sche Marker (CRP), Kreatininclearance, BNPbzw. NT pro-BNP,

– Eingeschränkte linksventrikuläre Funktion,– Angiographische Befunde, wie z. B. Haupt-

stammstenose, schwere 3-Gefäßerkrankung.

lierten Studien fehlen, die einen Effekt zur Risikore-duktion zeigen.

Nitrate können sublingual als Kapsel (1–2 Kap-seln) oder Spray (2–3 Hub) in wiederholten Dosenbis zum Therapieeffekt titriert werden (I-B/C). Vor-sicht ist geboten bei niedrigem Blutdruck (unter 90mmHg systolisch). Die Wirkung hält ungefähr20 min an und sollte nach stationärer Aufnahme mitintravenösen Verabreichungsformen fortgeführt wer-den (I-C).

Beta-Rezeptorenblocker

Beta-Rezeptorenblocker sind wirksame antiischä-mische Medikamente, besonders bei Patienten miterhöhten Blutdruckwerten und Tachykardie. Die gesi-cherten Erfahrungen bei der stabilen Angina und beimakuten ST-Hebungsinfarkt werden allgemein auf dieinstabile Angina übertragen. Die Empfehlung stützt al-

lerdings sich nur auf kleinere Studien und deren Me-taanalyse, die einen Einfluss auf das Fortschreiten zumMyokardinfarkt zeigen [109, 130, 138, 144].

(I-C/B)

Sofern keine Kontraindikationen (Asthma bronchia-le, AV-Block, Lungenödem) vorliegen bzw. bekanntsind, sollte beim akuten Koronarsyndrom die Beta-blockertherapie z. B. mit Metoprolol intravenös ein-geleitet werden. Anschließend kann die Therapieoral fortgesetzt werden. Therapeutisches Ziel ist es,eine Herzfrequenz von 50–60/min zu erreichen.


Abb. 3 Diagnostischer/therapeutischerAlgorithmus

Tab. 2 Allgemeinmaßnahmen bei akutem Koronarsyndrom

n Lagerung mit 30� angehobenem Oberkörpern Herz-Lungen-Auskultationn Periphere Verweilkanülen RR-Messungn 12-Kanal-EKGn Rhythmusmonitoring

Tab. 3 Primärtherapie bei akutem Koronarsyndrom

n O2 über Nasensonde/Maske (4–8 l/ min)n Glyceroltrinitrat 0,4–0,8 mg s. l., evtl. wiederholt

u. U. Infusion 1–6 mg/h bei schwerer Linksherzinsuffizienz/(Cave RR < 90 mmHg und/oder höhergradiger AV Block)

n Morphin 3–5 mg i. v., ggf. wiederholt bis Schmerzfreiheitn Bei vagaler Reaktion Atropin 0,5 mg i. v., ggf. wiederholtn Bei Übelkeit/Erbrechen Antiemetika (z. B. Metoclopramid)n Bei Tachykardie (trotz Schmerzfreiheit und fehlenden Zeichen der

Linksherzinsuffizienz) langwirksamer �-Blocker (z. B. Metoprolol 5 mglangsam i. v.)

n Acetylsalicylsäure (≥ 250 mg i. v.)n Heparin 70 U/kg i. v., max. 5000 U,

oder: Enoxaparin 30 mg i. v. + 1 mg/kg s. c.

Calciumantagonisten

Bei Calciumantagonisten müssen zwischen Dihydro-pyridinen (z. B. Nifedipin) und Nicht-Dihydropyridi-nen (z. B. Diltiazem, Verapamil) unterschieden wer-den. Die Metaanalyse von Studien mit Calciumanta-gonisten bei instabiler Angina zeigt keinen günstigenEffekt auf die Letalität oder die Rate nicht-tödlicherInfarkte [67]. Nifedipin ohne Betablockertherapiescheint dosisabhängig sogar einen nachteiligen Ef-fekt zu haben [92]. Dagegen erwiesen sich Diltiazemund Verapamil beim akuten Infarkt ohne ST-Hebung(NSTEMI) als protektiv und können deshalb einge-setzt werden, wenn Betarezeptoren-Blocker wegen ei-ner schweren obstruktiven pulmonalen Erkrankungkontraindiziert sind oder wenn der Verdacht auf ei-ne koronarspastische Komponente besteht [48, 67,131, 144] (IIa-B/C).

2.2.2 Gerinnungshemmende Therapie

Die gerinnungshemmende Therapie ist in den letz-ten Jahren durch neue antithrombotische und plätt-chenhemmende Substanzen bereichert worden. Des-halb werden Studienergebnisse, die Einfluss auf dieBehandlungsstrategie detaillierter dargestellt. Eine fi-brinolytische Behandlung ist ohne ST-Hebung imEKG nicht indiziert [127].

2.2.2.1 Antithrombine

Die Empfehlung, bei instabiler Angina, unfraktio-niertes Heparin zusätzlich zu ASS zu geben, stütztsich auf die Metaanalyse kleinerer Studien, die einestatistisch nicht signifikante (p = 0,10), relative Re-duktion des Risikos von Tod und Myokardinfarktvon 26% zeigt [106]. Nach Absetzen von Heparin istein Anstieg der Ereignisrate (Rebound) beobachtetworden [143]. Trotz Fehlen ausreichend großer Stu-dien wird eine PTT-gesteuerte Heparintherapie all-gemein als pragmatisches Behandlungskonzept emp-

fohlen. Nach einem anfänglichen Bolus von maximal5000E gefolgt von einer Infusion von 1000 E/Std.sollte nach 6 Std. die erste Kontrolle erfolgen ( Ziel:aPTT 1,5–2fache Norm, 60–70 Sek.) (I-C).

Nachteile des unfraktionierten Heparins sind dervariable antithrombotische Effekt aufgrund starkerPlasmaproteinbindung, die fehlende Hemmung vonThrombus-gebundenem Thrombin, die Heparin-indu-zierte Thrombozytenaktivierung, sowie die Hemm-barkeit durch Plättchenfaktor 4. Während unfraktio-niertes Heparin Faktor Xa und Thrombin gleicherma-ßen hemmt, inhibieren niedermolekulare Heparineüberwiegend Faktor Xa und sind damit pharmakolo-gisch vorteilhafter.

Die Wirksamkeit verschiedener niedermolekularerHeparine in der Therapie der instabilen Angina wur-de in mehreren großen Studien überprüft [8, 27, 43,44]. Nur für Enoxaparin gibt es zwei Studien, diebezüglich des Endpunktes Tod/Myokardinfarkt eineÜberlegenheit des niedermolekularen Heparins ge-genüber unfraktioniertem Heparin zeigten [5, 6, 8,27, 36]. Die Überlegenheit von Enoxaparin gegenü-ber unfraktioniertem Heparin zeigte sich jedochnoch nicht in den ersten Tagen nach Therapie-beginn. Das bedeutet, dass Enoxaparin und unfrak-tioniertes Heparin in einem Behandlungskonzept,das die frühzeitige Koronarintervention vorsieht,derzeit gleich wirksam anzusehen sind. In FRISC IIwar Dalteparin gegenüber unfraktioniertem Heparinim Frühverlauf überlegen [43]. Diese Wirkung be-schränkte sich jedoch auf die konservative Behand-lungsgruppe, während sich bei Patienten, die nachdem Konzept der frühzeitigen Revaskularisation be-handelt wurden, keine Überlegenheit von Dalteparinergab.

Bisher konnte somit nicht gezeigt werden, dassniedermolekulare Heparine in einem Behandlungs-konzept mit frühzeitiger Revaskularisation effektiversind als unfraktioniertes Heparin. Ihr Vorteil liegtvor allem in einer leichteren Anwendbarkeit, mit zu-


Tab. 4 Evidenzgrade

Therapie Früher VorteilAnti-ischämisch

Früher VorteilPrävention Tod/AMI

NachhaltigerEffekt

LangzeiteffektReduktion Tod/AMI

Empf.Stärke

Betablocker A B B A INitrate C – – – ICalciumantagonisten 1 B B – – IIaAspirin (ASS) – A A A IThienopyridine B B B B IGpIIb/IIIa-Antagonisten 2 A A A A IUnfraktion. Heparin C B – – INiedermol. Heparin A A A C 3 –Revaskularisation A A A A I

1 Nifedipin nur in Kombination mit Betablocker; 2 abhängig von Substanz; 3 in Untergruppen

verlässiger vorhersagbarer Wirkung bei ein- oderzweimaliger subkutaner Gabe, die eine Dosisanpas-sung nach Gerinnungskontrolle wie bei unfraktio-niertem Heparin überflüssig macht. Die intravenöseGabe ist derzeit in Deutschland noch nicht zugelas-sen, aber aufgrund der Studienlage vertretbar. BeiPatienten mit schwerer Niereninsuffizienz ist eineGabe mit Dosisanpassung notwendig [133]. Wenn ei-ne perkutane Koronarintervention oder Bypass-Ope-ration vorgesehen ist, richtet sich die Dosierung ei-nes zusätzlichen Bolus eines Heparins nach dem In-tervall zur letzten Gabe [78]. Bisherige Beobach-tungsserien zeigen, dass bei Kombination mit GPIIb/IIIa Antagonisten das Blutungsrisiko nicht erhöhtist [50, 77].

Die Ergebnisse mit den direkten Thrombininhibi-toren Hirudin und Bivalirudin sind noch wider-sprüchlich [139]. Hirudin senkt das Risiko von Todund Myokardinfarkt um 17%, allerdings auf Kosteneiner erhöhten Blutungsrate [53]. Umgekehrt ist dieReduktion der Ereignisraten unter Bivalirudin nichtsignifikant, bei allerdings weniger Blutungskomplika-tionen als unter Heparin [87]. Derzeit werden direk-te Thrombininhibitoren nur als Ersatz für Patientenmit bekannter Heparin-induzierter Thrombozytope-nie empfohlen (I-C).

2.2.2.2 Thrombozytenaggregationshemmer

Seit mehr als 20 Jahren ist bekannt, dass bei der in-stabilen Angina durch die Thrombozytenhemmungmittels Azetylsalizylsäure (ASS, Aspirin) das kardialeRisiko auf etwa die Hälfte gesenkt werden kann [4].Seit dieser Zeit ist ASS die Grundlage der antithrom-botischen Therapie des akuten Koronarsyndroms.Zwischenzeitlich ist die antithrombozytäre Therapieum weitere Substanzgruppen erweitert worden.

Azetylsalizylsäure (ASS, Aspirin)

Aspirin rechnet zur Standardtherapie, die hochwirk-sam und kosteneffektiv ist [14, 118, 145]. Die anfäng-lich hohen Dosierungen sind wegen des erhöhten Blu-tungsrisikos wieder verlassen worden. Die in Deutsch-land verbreitete Dosierung von 100 mg täglich ist alsausreichend anzusehen [118, 153] (I-A/C). Bei Patien-ten, die bisher nicht chronisch Aspirin eingenommenhaben, ist eine Sättigungsdosis von 250–500 mg, ambesten intravenös (Wirkungseintritt nach ca. 3 Minu-ten) zu empfehlen.

Clopidogrel

Das Thienopyridin Clopidogrel hemmt die durch ADP(Adenosindiphosphat) induzierte Thrombozyten-aktivierung [21]. Erste Hinweise für eine Wirksamkeitdieser Substanzgruppe stammen von einer Studie mit

dem Vorläuferpräparat Ticlopidin. In der Dauer-behandlung ist die Dosierung von 75 mg Clopidogrel/Tag eingeführt. Ein Wirkungseintritt von Clopidogrelkann nach ca. 6 Stunden durch Gabe von 300 mgund beschleunigt nach ca. 3 Stunden durch 600 mg er-reicht werden.

Die Kombination von Thienopyridinen und Azetyl-salizylsäure ist bei koronarer Stentimplantation alswirksam zur Verhinderung der subakuten Stent-thrombose etabliert [85, 126]. Bei Patienten mit insta-biler Angina (typische Symptomatik, verbunden mitST-Streckensenkungen, T-Inversionen oder positivenMarkerproteinen) erwies sich in der CURE-Studiedie Kombinationstherapie ASS und Clopidogrel alsüberlegen [158]. Der primäre Endpunkt definiert alskombinierte Rate von kardiovaskulärem Tod, Myo-kardinfarkt, Schlaganfall im Verlauf von 9 Monaten.konnte um 20% im Vergleich zur Monotherapie mitASS gesenkt werden (9,3% versus 11,5%, P < 0,001).Die positive Wirkung der antithrombozytären Kom-binationstherapie war bereits am Ende der Hospit-alphase statistisch nachweisbar. Im Gegensatz zu denBeobachtungen mit den Glykoprotein-IIb/IIIa-Anta-gonisten war Clopidogrel in allen Risikogruppen na-hezu gleich wirksam. Eine Behandlung mit Clopido-grel ist deshalb über mindestens 9 Monate zu empfeh-len (I-B). Dieses gilt nicht für Patienten, bei denen an-giographisch eine koronare Herzerkrankung aus-geschlossen wurde (I-C). Zu Clopidogrel im Rahmenvon Koronarinterventionen s. u.

Das Risiko schwerer Blutungen ist durch die zu-sätzliche Gabe von Clopidogrel in der Gesamtpopula-tion um absolut 1% erhöht (2,7% versus 3,7%,p = 0,01). Das Risiko ist allerdings erheblich abhängigvon der begleitenden ASS-Dosierung. Bei der inDeutschland üblichen Dosierung von 100 mg war dieBlutungsrate nur gering erhöht (2,0% versus 2,6%).Bei Patienten, die sich einer koronaren Bypassoperati-on unterziehen mussten, lag das Risiko schwerer Blu-tungen in der Verum-Gruppe absolut 3,3% über derPlacebo-Gruppe, wenn Clopidogrel für weniger als 5Tage vor der Operation abgesetzt werden konnte(6,3% versus 9,6%, p = 0,06). Wenn Clopidogrel dage-gen für mehr als 5 Tage abgesetzt wurde, was bei etwader Hälfte der Patienten möglich war, erwies sich dasBlutungsrisiko in beiden Studienarmen nicht signifi-kant unterschiedlich (4,4% in der Verum-Gruppe ver-sus 5,3% in der Placebo-Gruppe). Ungeachtet desGrenzwert-signifikanten Ergebnisses wird empfohlen,Clopidogrel mindestens 5 Tage präoperativ zu pausie-ren, sofern dies klinisch zu vertreten ist (I-C).

Glykoprotein IIb/IIIa Antagonisten

Glykoprotein (GP) IIb/IIIa Antagonisten blockieren dieBindung von Fibrinogen an die Glykoprotein-IIb/IIIa-


Rezeptoren und damit die Ausbildung von Fibrino-genbrücken zwischen Thrombozyten. Bei entspre-chender Dosierung lässt sich auf diese Weise dieThrombozytenaggregation um über 90% inhibieren(Tab. 5). Orale Darreichungsformen haben sich alsnachteilig erwiesen [26]. Dagegen ist die Wirksamkeitder intravenösen GP-IIb/IIIa-Antagonisten, Abcixi-mab, Tirofiban und Eptifibatide, in großen randomi-sierten Studien unter verschieden Bedingungen unter-sucht worden [19, 23, 38–40, 69, 86, 112–114, 116, 142].

Die Meta-Analyse von Studien mit einer konser-vativen Therapiestrategie zeigt nur eine 9% Risikore-duktion (Tod, Myokardinfarkt) für GP-IIb/IIIa-Anta-gonisten [15]. Dieses wird im wesentlichen durch dieErgebnisse der großen GUSTO-IV-Studie bewirkt,die die GP-IIb/IIIa-Rezeptorblockade mit Abciximab(24 bzw. 48 Std.) zur Basis der Therapie der instabi-len Angina machte und auf eine koronare Revaskula-risation in der Frühphase weitgehend verzichtete[54]. Die 30-Tagesraten von Tod und Myokardinfarktwaren unter Abciximab tendenziell sogar höher alsunter Placebo. Dies deutet darauf hin, dass die GP-IIb/IIIa-Rezeptorblockade losgelöst von einem inte-grierten Behandlungskonzept mit Revaskularisationnur gering wirksam ist (I-A).

2.2.3 Invasive versus konservative Strategie

Ältere Studien (VANQWISH, TIMI IIIB) zeigten kei-nen Vorteil für eine frühe Revaskularisation bei Pa-tienten mit akuten Koronarsyndrom ohne ST-He-bung [13, 37]. Durch die Fortschritte der Technikund der medikamentösen Begleittherapie hat sichdiese Ansicht gewandelt. Die Studienergebnisse wer-den deshalb detaillierter dargestellt. Unabhängigvom Primärerfolg der Pharmakotherapie verfolgt dieheutige Behandlungsstrategie eine frühe Koronaran-giographie, um durch Katheterintervention oder By-passoperation eine koronare Revaskularisation zu er-reichen [65, 80, 82]. Die Ergebnisse der FRISC II,der TACTICS-TIMI 18 und der RITA-3-Studie zeigeneinheitlich, dass durch die invasive Behandlungsstra-

tegie das Risiko für Tod und Myokardinfarkt signifi-kant gesenkt wird [22, 41, 42, 136].

In FRISC II wurde die invasive Strategie mit derkonservativen vor dem Hintergrund einer antithrom-botischen Therapie mit niedermolekularem Heparinverglichen, in TACTICS unter der Begleittherapie mitdem GP-IIb/IIIa-Antagonisten Tirofiban. Einge-schlossen wurden Patienten mit typischer Sympto-matik plus EKG-Veränderungen oder erhöhten myo-kardialen Markerproteinen, bzw. in TACTICS eineanamnestisch bekannte koronare Herzkrankheit mittypischer Symptomatik. Praktisch alle (94%) Kathe-terinterventionen in TACTICS (im Mittel nach24 Stunden) und 10% der Katheterinterventionen inFRISC II (im Mittel nach 4 Tagen) erfolgten unterdem Schutz eines GP IIb/IIIa Antagonisten [22, 42].

In FRISC II und TACTICS wurden nach der invasi-ven Strategie 77% bzw. 64% der Patienten im 6-Mo-natsverlauf koronar revaskularisiert, während diestrengeren Kriterien des konservativen Vorgehensnur eine Revaskularisation in 37% bzw. 45% erlaubten.Im invasiven Arm erfolgte der überwiegende Teil derRevaskularisation innerhalb der ersten Woche, imkonservative Arm dagegen später. Übereinstimmendzeigen beide Studien, dass die Rate von Tod und Myo-kardinfarkt im 6-Monatsverlauf mit der invasivenStrategie signifikant gesenkt wird (9,4% versus 12,1%bzw. 7,3% versus 9,5%) [22, 42]. In FRISC II ergab sicheine zunehmende Reduktion der Letalität als alleinigerEndpunkt durch das invasive Behandlungskonzeptund erreichte im 1-Jahresverlauf das Signifikanzniveau(3,9% versus 2,2%, p = 0,016) [152]. Diese beiden un-abhängigen Studien belegen damit erstmals, dass beiinstabiler Angina die Strategie mit systematischer Ko-ronarangiographie und konsequenter Revaskularisa-tion dem abwartenden Vorgehen überlegen ist.

Übereinstimmend zeigen Subgruppenanalysen inFRISC II als auch in TACTICS, dass Risikogruppenbesonders stark von der invasiven Strategie im Ver-gleich zur konservativen Strategie profitieren [22,99]. So erreichten in der TACTICS-TIMI-18-Studie,in der die prognostische Bedeutung des Troponin Tprospektiv untersucht wurde, 24,5% der Patientenmit positivem Troponin T unter konservativer Thera-pie den primären Endpunkt von Tod, Myokard-infarkt und Rehospitalisation, jedoch nur 16,4% derTroponin T-positiven Patienten unter invasiver The-rapie (–39%, p < 0,001) [22]. In beiden Studien hat-ten Patienten, für die keines der Kriterien Diabetesmellitus, Troponin T oder ST-Veränderung zutraf,keinen Gewinn von dem invasiven Therapiekonzept.Diese Beobachtungen legen den Schluss nahe, dassPatienten mit instabiler Angina, die keinen Risiko-marker aufweisen, nach den gleichen Grundsätzenbehandelt werden können, wie Patienten mit stabilerAngina.


Tab. 5 Glykoprotein IIb/IIIa-Antagonisten

Abciximab Tirofiban Eptifibatide

Handelsname ReoPro Aggrastat IntegrilinChemie Antikörper Peptid-Mimetikum PeptidRezeptorbindung Irreversibel Reversibel ReversibelMolekulargewicht 47 650 D 495 D 832 DPlasmahalbwertszeit 10 min 2 Std. 2 Std.Wirkung 6–12 Std. 4 Std. 4–6 Std.Antagonisierung Thrombozyten Dialyse Dialyse

Die RITA-3-Studie schloss Patienten ein, die nachEinschätzung der behandelnden Kardiologen auchkonservativ zu führen waren [41]. Es bestätigte sichaber, dass eine invasive Therapiestrategie (im Mittel48 Stunden) das Auftreten eines Anginarezidivs unddie Infarktrate nach der neuen ESC/ACC Consensus-Definition (Erhöhung von Biomarkern) senkt. DieStudie fällt auf durch eine hohe Rate von 28% derPatienten, bei denen angiographisch keine Koronar-stenose gefunden wurde. Außerdem wurden im Ge-gensatz zu anderen Studien ein hohen Anteil anFrauen (38%) eingeschlossen, für die die invasiveTherapie keinen Vorteil brachte.

Der optimale Zeitpunkt der Katheterinterventionbei Patienten mit Risikomerkmalen war lange strittig.Einerseits führt die antithrombotische Vorbehandlungmit Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten zu einer Re-duktion der Thrombuslast und damit vermutlich zueiner Reduktion des Risikos einer Katheterinterventi-on [63]. Andererseits liegt die tägliche Rate von Todund Myokardinfarkt auch unter optimierter anti-thrombozytärer Therapie bei etwa 1% pro Behand-lungstag. Sowohl in TACTICS-TIMI 18 als auch inPURSUIT hatten die Patienten das geringste Risiko,die unter GP IIb/IIIa Rezeptorblockade rasch revasku-larisiert wurden [22, 113]. Nach retrospektiven Ana-lysen von TACTICS steigt das Risiko sprunghaft an,wenn die Katheterintervention bei instabiler Anginaüber 48 Stunden hinausgezögert wird. In der Diskus-sion ist noch die genaue Dringlichkeit der Interven-tion. In der ISAR-COOL-Studie erwies sich die sofor-tige Intervention (< 6 Std.) der Strategie mit Interven-tion nach Vorbehandlung (2–3 Tage) als überlegen[102]. Die ELISA-Pilot-Studie bestätigte diese Dring-lichkeit nicht [151]. Allerdings unterstützt die derzei-tige Datenlage nicht, bei instabiler Angina die geplan-te Katheterintervention zugunsten einer verlängertenantithrombotischen Therapie hinauszuzögern, umdie Thrombuslast zu reduzieren.

2.2.4 Operative Therapie

Während ältere Studien, wie VANQWISH [13], nochdie Vermutung nahe legten, dass die koronare By-passoperation bei instabiler Angina mit einem exzes-siv hohen Risiko verbunden ist, zeigen neuere Studi-en, dass in erfahrenen Zentren die koronare Bypass-operation bei instabiler Angina mit nahezu demgleichen Risiko durchgeführt werden kann wie beistabiler Angina. So betrug die Letalität im erstenMonat von chirurgisch behandelten Patienten inFRISC II 2% und in TACTICS-TIMI 18 1,7% [22,42].

Es gibt bisher keine Hinweise, dass die Wahl deskoronaren Revaskularisationsverfahrens (Bypasschi-rurgie versus Katheterintervention) bei der instabilen

Angina anderen Kriterien folgen sollte als bei stabi-ler Angina.

Bei Patienten unter Therapie mit GP-IIb/IIIa-An-tagonisten ist das Risiko perioperativer lebens-bedrohlicher Blutungen nicht erhöht [35]. Zu beach-ten bei der OP-Planung sind allerdings die unter-schiedlich langen Halbwertszeiten der Substanzen,um den Blutverlust einzuschränken. Bei Risikopa-tienten sollte möglichst eine effektive Thrombozy-tenhemmung bis zum Anschluss an die Herz-Lun-genmaschine gewährleistet bleiben (I-C).

2.2.5 Interventionelle Therapie

Studien aus den frühen neunziger Jahren haben ge-zeigt, dass das für relevante Kovariablen adjustierteRisiko einer Ballonangioplastie bei instabiler Anginaetwa dreifach höher ist als bei stabiler Angina. DieMöglichkeit der Stentimplantation hat die Katheter-intervention beim akuten Koronarsyndrom deutlichsicherer gemacht [125]. So ergab sich, dass bei Stent-implantation mit antithrombozytärer Zweifachthera-pie (ASS und Ticlopidin) das adjustierte Risiko bei in-stabiler Angina nur noch 1,6fach höher ist als bei sta-biler Angina. Ergänzt man die antithrombozytäreZweifachtherapie um einen intravenösen GP-IIb/IIIa-Antagonisten, so kann die Katheterintervention mitStentimplantation bei instabiler Angina mit nahezudem gleichen Risiko durchgeführt werden wie bei sta-biler Angina, wie Studien mit Abciximab bzw. Eptifi-batide (EPISTENT, ESPRIT, TARGET) zeigen (s. u.)[39, 40, 107, 146, 147].

Abgesehen von der Notwendigkeit einer intensi-veren antithrombotischen Begleittherapie unterschei-det sich das interventionelle Vorgehen bei instabilerAngina nicht von dem bei stabiler Angina. Ähnlichwie bei stabiler Angina senkt die koronare Stentim-plantation auch bei instabiler Angina das Risiko ei-ner Restenose im Vergleich zur alleinigen PTCA.Dies zeigt eine präspezifizierte Subanalyse von BE-NESTENT II [125]. Über den Einsatz von „drug-elu-ting“ Stents beim ACS liegen noch keine prospekti-ven, kontrollierten Daten vor.

Derzeit sind mehrere Spezialkatheter in Entwick-lung, die dazu dienen sollen, die Thrombuslast zuverringern (Atherektomiekatheter, Absaugkatheter)oder die distale Embolisation zu verhindern (Filter,distale Ballonokklusionssysteme). Die Wertigkeit die-ser Verfahren muss erst noch in prospektiven Studi-en geklärt werden.

Konservative prä-interventionelle Therapiephase

Die Metaanalyse der Studien CAPTURE (Abcixi-mab), PRISM-PLUS (Tirofiban) und PURSUIT (Epti-fibatide) ergibt, dass die Zugabe eines Glykoproteins


IIb/IIIa-Antagonisten zu einer bestehenden anti-thrombotischen Therapie mit ASS und Heparin dasRisiko von Tod und Myokardinfarkt in der konser-vativen Behandlungsphase der instabilen Anginasenkt. Subgruppenanalysen der Studien PRISM undCAPTURE zeigen, dass diese Risikoreduktion aus-schließlich bei Patienten mit Risikomerkmalen wieerhöhtem Troponin erzielt wird [58, 61]. Bei Patien-ten mit positivem Troponin T kann das Risiko vonTod und Myokardinfarkt um bis zu 10% nach 30 Ta-gen absolut gesenkt werden [61].

Bei unbekanntem Koronarstatus und Risikomerk-malen (s. o.) ist deshalb eine Vorbehandlung mitTirofiban oder Eptifibatide angezeigt [22, 52, 119,121] (I-A). Abciximab ist einzusetzen, wenn nachdem Ergebnis der Koronarangiographie eine Kathe-terintervention geplant ist (s. u.) [23] (I-A).

Einschränkend ist zu bemerken, dass es keineprospektiven Studien gibt, die beim ACS den zusätz-lichen Effekt von GP-IIb/IIIa-Antagonisten nach Vor-behandlung mit Clopidogrel geprüft haben.

Peri-interventionelle Therapie

Übereinstimmend zeigen CAPTURE (Abciximab),PRISM-PLUS (Tirofiban) und PURSUIT (Eptifibati-de), dass die periinterventionelle Fortführung einerpräinterventionell begonnenen Glykoprotein IIb/IIIaRezeptorblockade zu einer weiteren deutlichen Sen-kung des Risikos von Tod und Myokardinfarkt umim Mittel 41% führt [14, 120]. Auf die Bedingungendes Katheterlabors angelegt war nur die CAPTURE-Studie, die die Patienten nach dem Entschluss zurKatheterintervention eingeschlossen hat [23]. DieEmpfehlungen zu Tirofiban und Eptifibatide stützensich auf Subgruppenanalysen großer Studien.

Wird die GP-IIb/IIIa-Rezeptorblockade erst im Ka-theterlabor begonnen, so zeigen Subgruppenanalysender Studie EPIC und EPISTENT, dass Abciximab dasperiinterventionelle Risiko von Tod und Myokard-infarkt im Vergleich zu Placebo über 50% senkenkann [38, 39]. Der beste Wirksamkeitsnachweis fürAbciximab stammt aus der CAPTURE-Studie, wobeihier in einer retrospektiven Analyse ausschließlich Pa-tienten mit erhöhtem Troponin profitierten [23, 58].

Abciximab ist nach den Ergebnissen der TARGET-Studie Tirofiban in der Dosierung der RESTORE Studie[116], die möglicherweise zu niedrig gewählt wurde,überlegen [147]. Die 30-Tagesrate von Tod, Myokard-infarkt und dringlicher Reintervention bei Patientenmit instabiler Angina lag unter Abciximab bei 6,3%,während sie unter Tirofiban bei 9,3% lag (p = 0,01).Der Vorteil von Abciximab gegenüber Tirofiban bezüg-lich des Tod- und Myokardinfarktrisikos verlor aber im6. Monatszeitraum die statistische Signifikanz [97].

Für Eptifibatide zeigt die Subgruppeanalyse derESPRIT-Studie, dass die Behandlung mit Eptifibatideim Vergleich zu Placebo bei Patienten mit akutemKoronarsyndrom das Risiko für Tod und Myokard-infarkt über den Verlauf von 1 Jahr senkt [107].

Somit ist die Gabe von Abciximab unmittelbar(< 24 Stunden) vor Katheterintervention bei ACSdurch die Studienlage am besten belegt. (I-A) Umge-kehrt gibt es für Abciximab keine Studien zur präin-terventionellen Therapie des ACS ohne ST-Hebungbei unbekanntem Koronarstatus. Bei mehr als24-stündigem Intervall sind bei Patienten mit ent-sprechenden Risikomerkmalen (z. B. Troponin-posi-tiv, Diabetes) bis zur Katheteruntersuchung bzw. -in-tervention nur die niedermolekularen Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten (Eptifibatide oder Tirofiban)anzuwenden (sog. „Upstream“-Therapie) [61, 102](I-A). Diese Therapie ist nach der Intervention fort-zuführen. Ein Wechsel zu Abciximab ist nicht erfor-derlich (I-C).

Ob die präinterventionelle Gabe von Clopidogreladditiv zur Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorblockadebei Patienten mit instabiler Angina einen zusätz-lichen günstigen Effekt ausübt, ist bisher noch nichtprospektiv geprüft worden. Aus Subgruppenanalysenvon TARGET ergeben sich jedoch Hinweise, dass dieVorbehandlung mit Clopidogrel zusätzlich zur peri-interventionellen GP-IIb/IIIa-Rezeptorblockade dasRisiko senkt [24]. So lag die 30 Tage Rate von Tod,Myokardinfarkt und dringlicher Reintervention inder Tirofibangruppe und in der Abciximabgruppeniedriger, wenn die Patienten mit Clopidogrel vor-behandelt waren. Andererseits steigt die Rate schwe-rer Blutungskomplikationen durch die Vorbehand-lung mit Clopidogrel bei einer innerhalb von 5 Ta-gen notwendigen Bypassoperation. Dies betrifft etwa10% der Patienten mit instabiler Angina. Dem stehtgegenüber, dass bei mindestens der Hälfte der Pa-tienten mit instabiler Angina – dies entspricht in et-wa der gegenwärtigen Rate der Katheterintervention– das periinterventionelle Myokardinfarktrisikodurch Vorbehandlung mit Clopidogrel zusätzlich zurGP-IIb/IIIa-Rezeptorblockade um etwa 2% absolutgesenkt werden kann. Zur endgültigen Klärung die-ser Frage sind weitere Studien erforderlich.

Zur Zeit ist strittig, ob bei Patienten ohne Risiko-merkmale nach ausreichender Vorbehandlung mitClopidogrel eine periinterventionelle Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorblockade notwendig ist. Subgrup-penanalysen von EPISTENT zu Patienten mit stabilerAngina lassen einen solchen Vorteil erwarten. Zu-nehmende Daten sprechen dafür, dass das Risiko derKatheterintervention gesenkt werden kann, wennzum Zeitpunkt der Intervention die volle Thienopy-ridinwirkung vorhanden ist. Dafür spricht z. B. dieBeobachtung in der PCI-CURE-Studie, in der – trotz


geringerem Gebrauch von GP-IIb/IIIa-Antagonisten– das Risiko für Tod und Myokardinfarkt 30 Tagenach Intervention um 34% (p = 0,04) reduziert wer-den konnte [95]. Gestützt wird dieses weiterhindurch Ergebnisse der CREDO-Studie, die zudemzeigt, dass eine mindestens 6-stündige Vorbehand-lungsphase notwendig ist, um den Vorteil nach-zuweisen [134].

n 2.3 Nachbehandlung

Die Standard-Nachbehandlung mit ASS und Clopi-dogrel (I-B) ist bereits dargestellt worden. Die übri-ge medikamentöse Therapie folgt den Empfehlungenfür die stabile Angina (siehe entsprechende Leitlini-en) (Tab. 6 ) [34, 49, 141].

Eine besondere Rolle scheint in Zukunft Substan-zen mit anti-inflammatorischen Eigenschaften zuzu-kommen. Statine (CSE-Inhibitoren) haben günstigeEffekte auf die Plaquestabilisation, die thrombotischeAktivität, inflammatorische Prozesse und damit dieendotheliale Dysfunktion, die über die Cholesterin-senkung hinausgehen [117,154]. Für den Einsatzvon Statinen in der Akutphase fehlt bisher aber derNachweis einer Prognoseverbesserung [103, 129,135] (IIa-B). Auch für ACE-Hemmer liegen keineausreichenden Daten vor, die bei guter linksventri-kulärer Funktion eine frühe Gabe erfordern [29].Trotzdem ist zu empfehlen, im Verlauf der stationä-ren Behandlung die Indikation nach den Leitlinien

für die stabile Angina konsequent umzusetzen [34,49, 141].

n 2.4 Verlaufskontrollen

Konservativ geführte Patienten können aus der sta-tionären Behandlung entlassen werden, wenn Be-schwerdefreiheit eingetreten ist und eventuell er-höhte Nekrosemarker (Troponine, CK-MB) sich nor-malisiert haben. Nach unkomplizierten perkutanenInterventionen kann die Entlassung in der Regelnach 1 bis 2 Tagen erfolgen. Stärkere körperliche Be-tätigung oder hohe sportliche Belastungen sollten inden ersten 4 Wochen unterbleiben. Nach 4 Wochenund nach 4–6 Monaten sollten kardiologische Kon-trollen einschließlich Ergometrie oder einem ande-ren Ischämienachweis erfolgen (I-C). Eine Kontrol-langiographie sollte nicht regelhaft, sondern nur beiAngina und/oder Ischämienachweis bzw. besondererRisikokonstellation durchgeführt werden. Zu denAllgemeinmaßnahmen gehört der Verzicht auf einenNikotinkonsum und ggf. Optimierung der Diabetes-einstellung.

Therapie-Empfehlungen


Tab. 6 ACS-Nachbehandlung

Medikament Evidenz Empfehlung

Aspirin (ASS) A I

Clopidogrel ohne Intervention9 Monate B I

Clopidogrel nach PCI1 Monat A I9 Monate B I

Beta-Blocker B I

ACE-HemmerLVEF < 40% A I

> 40% C I

StatineLDL > 130 mg/dl A ILDL > 100 mg/dl C I

Nitrate (bei Angina) C I

Calciumantagonisten 1 C I

1 Nicht-Dihydropyridine bei Beta-Blocker-Kontraindikationen

n Bei allen Patienten mit definierten Risikomerk-malen (s. o.) ist unabhängig von ihrer Sympto-matik eine möglichst rasche invasive Diagnos-tik anzustreben (I-A).

n Die invasive Diagnostik und ggf. Interventionsollte so früh wie möglich, spätestens innerhalbvon 48 Stunden (I-A) erfolgt sein.

n Alle Patienten sollten sofort Azetylsalizylsäure(ASS) (250–500 mg als i.v. Sättigungsdosis) er-halten; ASS (100 mg/d) ist lebenslänglich wei-terzuführen (I-A).

n Zusätzlich zu ASS sollten alle Patienten mit in-stabiler Angina intravenöses unfraktioniertesHeparin oder niedermolekulares Heparin erhal-ten (I-A/C).

n Patienten mit definierten Risikomerkmalen soll-ten periinterventionell mit einem intravenösenGlykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten behandeltwerden (I-A). In der Vorbehandlung ist bei un-bekanntem Koronarstatus Tirofiban oder Eptifi-batide einzusetzen. Abciximab ist zu nehmen,wenn bei bekanntem Koronarstatus eine PCI in-nerhalb von 24 Stunden geplant ist.

n Alle Patienten sollten noch vor der Koronaran-giographie Clopidogrel in einer Sättigungs-dosierung erhalten. Sofern die Koronarangio-graphie so früh durchgeführt wird, dass keine

Anhang

n Methoden

Diese Leitlinien wurden erstellt von einer Kommis-sion, die von der Klinischen Kommission der Deut-schen Gesellschaft für Kardiologie berufen war undalle Versorgungssektoren repräsentiert. Die Empfeh-lungen wurden in gemeinsamen Sitzungen im Kon-sens nach bestem Wissen ausgearbeitet nach denQualitätskriterien der Deutschen Gesellschaft fürKardiologie und der AWMF (http://www.uni-duessel-dorf.de/WWW/AWMF/II/II-quali.htm). Es fandennur Studien, Metaanalysen oder Kommentare Be-rücksichtigung, die als vollständiges Manuskript bisEnde September 2003 veröffentlicht und in derMEDLINE Datenbank erfasst waren. Die Erstellung

des Manuskripts erfolgte ohne Unterstützung oderEinflussnahme der Industrie.

Eine Überarbeitung dieser Leitlinie sollte bis Ende2005 erfolgen.

Klassifikationen und Definitionen

n Empfehlungsstärke

Klasse I: Gute Evidenz oder allgemeine Akzeptanz,dass Maßnahme nützlich und effektiv ist.Klasse IIa: Umstritten, aber überwiegende Evidenz,dass Maßnahme nützlich und/oder effektiv ist.Klasse IIb: Umstritten, aber überwiegende Evidenz,dass Maßnahme nicht nützlich und/oder ineffektivist.

n Evidenzgrad

Evidenzgrad A: Daten aus mehreren ausreichendgroßen, randomisierten Studien oder Meta-Analysen.Evidenzgrad B: Daten aus einer randomisierten Stu-die oder mehreren nicht-randomisierten Studienoder Registern.Evidenzgrad C: Konsensus-Meinung der Experten-gruppe ist wesentliche Grundlage.


Literatur

1. Akkerhuis KM, Klootwijk PA, Linde-boom W, Umans VA, Meij S, Kint P,Simoons ML (2001) Recurrent ischae-mia during continuous multilead ST-segment monitoring identifies pa-tients with acute coronary syndromesat high risk of adverse cardiac events;meta-analysis of three studies invol-ving 995 patients. Eur Heart J22:1997–2006

2. Al Suwaidi J, Reddan DN, WilliamsK, Pieper KS, Harrington RA, CaliffRM, Granger CB, Ohman EM,Holmes DR; for the GUSTO-IIb,GUSTO-III, PURSUIT, and PARA-GON-A Investigators (2002) Prognos-tic implications of abnormalities inrenal function in patients with acutecoronary syndromes. Circulation106:974–980

3. Amanullah AM, Lindvall K, BevegardS (1993) Prognostic significance ofexercise thallium-201 myocardial per-fusion imaging compared to stressechocardiography and clinical vari-ables in patients with unstable anginawho respond to medical treatment.Int J Cardiol 39:71–78

4. Antithrombotic Trial Collaboration(2002) Collaborative meta-analysis ofrandomised trials of antiplatelet ther-apy for prevention of death, myocar-dial infarction, and stroke in highrisk patients. BMJ 324:71–86

5. Antman EM, Cohen M, McCabe C,Goodman SG, Murphy SA, BraunwaldE (2002) Enoxaparin is superior tounfractionated heparin for preventingclinical events at 1-year follow-up ofTIMI 11B and ESSENCE. Eur Heart J23:308–314

6. Antman EM, Cohen M, Radley D,McCabe C, Rush J, Premmereur J,Braunwald E (1999) Assessment ofthe treatment effect of enoxaparin forunstable angina/non-Q-wave myocar-dial infarction: TIMI 11B-ESSENCEmeta-analysis. Circulation 100:1602–1608

7. Antman EM, Tanasijevic MJ, Thomp-son B, Schachtman M, McCabe CH,Cannon CP, Fischer GA, Fung AY,Thompson C, Wybenga D, BraunwaldE (1996) Cardiac-specific troponin Ilevels to predict the risk of mortalityin patients with acute coronary syn-dromes. N Engl J Med 335:1342–1349

8. Antman EM, Mc Cabe CH, GurfinkelEP et al (1999) Enoxaparin preventsdeath and cardiac ischemic events inunstable angina/non-Q-wave myocar-dial infarction. Results of the thrombo-lysis in myocardial infarction (TIMI)11B trial. Circulation 100:1593–1601

Wirkung zu erwarten ist, kann die Gabe aucherst direkt postinterventionell erfolgen (I-C).

n Clopidogrel ist für mindestens 9 Monate zuempfehlen (I-B).

n Bei Patienten ohne Risikomerkmale ist ein kon-servatives Vorgehen, das die Indikation zur Ko-ronarangiographie von dem Ergebnis funktio-neller Tests abhängig macht, dem invasivenVorgehen nicht unterlegen (I-B).


9. Aviles RJ, Askari AT, Lindahl B, Wal-lentin L, Jia G, Ohman EM, MahaffeyKW, Newby LK, Califf RM, SimoonsML, Topol EJ, Lauer MS (2002) Tro-ponin T levels in patients with acutecoronary syndromes, with or withoutrenal dysfunction. N Engl J Med346:2047–2052

10. Arntz HR, Tebbe U, Schuster HP,Sauer G, Meyer J (2000) Leitlinien zuDiagnostik und Therapie des akutenHerzinfarktes in der Prähospital-phase. Z Kardiol 89:364–372

11. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KAAet al (2002) Management of acutecoronary syndromes in patients pre-senting without persistent ST-seg-ment elevation. Eur Heart J 23:1809–1840

12. Bescos LL, Fernandez-Ortiz A, Za-mora HB et al (2000) Guidelines ofthe Spanish Society of Cardiology forunstable angina/myocardial infarctionwith no ST elevation. Rev Esp Cardiol53:838–850

13. Boden WE, O’Rourke RA, CrawfordMH et al (1998) Outcomes in patientswith acute non-Q-wave myocardial in-farction randomly assigned to an inva-sive as compared with a conservativemanagement strategy. Veterans Af-fairs Non-Q-Wave Infarction Strate-gies in Hospital (VANQWISH) trial In-vestigators. N Engl J Med 338:1785–1792

14. Boersma E, Akkerhuis KM, TherouxP, Califf RM, Topol EJ, Simoons ML(1999) Platelet glycoprotein IIb/IIIareceptor inhibition in non-ST-eleva-tion acute coronary syndromes: earlybenefit during medical treatmentonly, with additional protection dur-ing percutaneous coronary interven-tion. Circulation 100:2045–2048

15. Boersma E, Harrington R, MoliternoD, White H, Theroux P, Van De WerfF, de Torbal A, Piper K, Armstrong P,Wallentin L, Wilcox R, Simes J, CaliffRM, Topol EJ, Simoons ML (2002)Platelet glycoproteinIIb/IIIa inhibitorsin acute coronary syndromes: Ameta-analysis of all major rando-mised clinical trials. Lancet 359:189–198

16. Bory M, Pierron F, Panagides D, Bon-net J, Yvorra S, Desfossez L (1996)Coronary artery spasm in patientswith normal or near normal coron-ary arteries. Eur Heart J 17:1015–1021

17. Braunwald E, Antman EM, BeasleyJW, Califf RM, Cheitlin MD, Hoch-man JS, Jones RH, Kereiakes D, Ku-persmith J, Levin TN, Pepine CJ,Schaeffer JW, Smith EE 3rd, StewardDE, Theroux P, Gibbons RJ, AlpertJS, Eagle KA, Faxon DP, Fuster V,Gardner TJ, Gregoratos G, RussellRO, Smith SC Jr (2000) ACC/AHAguidelines for the management of pa-tients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial in-farction: executive summary and re-commendations. A report of theAmerican College of Cardiology/American Heart Association taskforce on practice guidelines (com-mittee on the management of pa-tients with unstable angina). Circula-tion 102:1193–1209

18. Braunwald E (1989) Unstable angina.A classification. Circulation 80:410–414

19. Brener SJ, Barr LA, Burchenal JE,Wolski KE, Effron MB, Topol EJ(1999) Effect of abciximab on thepattern of reperfusion in patientswith acute myocardial infarction trea-ted with primary angioplasty. RAP-PORT investigators. ReoPro And Pri-mary PTCA Organization and Rando-mized Trial. Am J Cardiol 84:728–730

20. British Cardiac Society Guidelinesand Medical Practice Committee, andRoyal College of Physicians ClinicalEffectiveness and Evaluation Unit(2001) Guideline for the managementof patients with acute coronary syn-dromes without persistent ECG STsegment elevation. Heart 85:133–142

21. Cadroy Y, Bossavy JP, Thalamas C,Sagnard I, SakariassenK, Boneu B(2000) Early potent antithromboticeffect with combined aspirin and aloading dose of clopidogrel on ex-perimental arterial thrombogenesis inhumans. Circulation 101:2823–2828

22. Cannon CP, Weintraub WS, Demo-poulos LA et al for the TACTICS in-vestigators (2001) Comparison ofearly invasive and conservative strate-gies in patients with unstable coron-ary syndromes treated with the gly-coprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban.N Engl J Med 344:1879–1887

23. CAPTURE Investigators (1997) Ran-domised placebo-controlled trial ofabciximab before and during coron-ary intervention in refractory un-stable angina: the CAPTURE Study.Lancet 349:1429–1435

24. Chan AW, Moliterno DJ, Berger PB etal (2003) Triple antiplatelet therapyduring percutaneous coronary inter-vention is associated with improvedoutcomes including one-year survi-val. J Am Coll Cardiol 42:1188–1195

25. Chaitman BR, Bourassa MG, Davis Ket al (1981) Angiographic prevalenceof high-risk coronary artery diseasein patient subsets (CASS). Circulation64:360–367

26. Chew DP, Bhatt DL, Sapp S, Topol EJ(2001) Increased mortality with oralplatelet glycoprotein IIb/IIIa antago-nists. A meta-analysis of phase IIImulticenter randomized trials. Circu-lation 103:201–206

27. Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP,Turpie AG, Fromell GJ, Goodman S,Langer A, Califf RM, Fox KA, Prem-mereur J, Bigonzi F (1997) A compar-ison of low-molecular-weight heparinwith unfractionated heparin for un-stable coronary artery disease. Effi-cacy and Safety of Subcutaneous En-oxaparin in Non-Q-Wave CoronaryEvents Study Group. N Engl J Med337:447–452

28. Curfman G, Heinsimr JA, Lozner EC,Fung HL (1983) Intravenous nitrogly-cerin in the treatment of spontaneousangina pectoris: a prospective rando-mized trial. Circulation 67:276–282

29. Dagenais GR, Yusuf S, Bourassa MG,Yi Q, Bosch J, Lonn EM, Kouz S,Grover J (2001) Effects of ramipril oncoronary events in high-risk persons:results of the Heart Outcomes Pre-vention Evaluation Study. Circulation104:522–526

30. De Lemos JA, Morrow DA, BentleyJH, Omland T, Sabatine MS, McCabeCH, Hall C, Cannon CP, Braunwald E(2001) The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patientswith acute coronary syndromes. NEngl J Med 345:1014–1021

31. De Winter RJ, Koster RW, Sturk A,Sanders GT (1995) Value of myoglo-bin, troponin T and CK-MB mass inruling out an acute myocardial in-farction in the emergency room. Cir-culation 92:3401–3407

32. Dellborg M, Andersen K (1997) Keyfactors in the identification of thehigh-risk patient with unstable cor-onary artery disease: clinical find-ings, resting 12-lead electrocardio-gram, and continuous electrocardio-graphic monitoring. Am J Cardiol80:35E–39E

33. Diderholm E, Andren B, Frostfeldt G,Genberg M, Jernberg T, Lagerqvist B,Lindahl B, Wallentin L (2002) ST de-pression in ECG at entry indicates se-vere coronary lesions and large bene-fits of an early invasive treatmentstrategy in unstable coronary arterydisease. The FRISC II ECG substudy.Eur Heart J 23:41–49


34. Dietz R, Rauch B (2003) Leitlinie zurDiagnose und Behandlung der chro-nischen koronaren Herzerkrankungder Deutschen Gesellschaft für Kar-diologie – Herz- und Kreislauf-forschung. Z Kardiol 92:501–521

35. Dyke CM, Bhatia D, Lorenz TJ, MarsoSP, Tardiff BE, Hogeboom C, Har-rington RA (2000) Immediate coron-ary artery bypass surgery after plate-let inhibition with eptifibatide: resultsfrom PURSUIT. Platelet GlycoproteinIIb/IIIa in Unstable Angina: ReceptorSuppression Using Integrelin Ther-apy. Ann Thorac Surg 70:866–871;discussion 871–872

36. Eikelboom JW, Anand SS, MalmbergK, Weitz JI, Ginsberg JS, Yusuf S(2000) Unfractionated heparin andlow-molecular-weight heparin inacute coronary syndrome without STelevation: a meta-analysis. Lancet355:1936–1942

37. Effects of tissue plasminogen activa-tor and a comparison of early inva-sive and conservative strategies inunstable angina and non-Q-wavemyocardial infarction: results of theTIMI IIIB trial (1994) ThrombolysisIn Myocardial Ischemia. Circulation89:1545–1556

38. EPIC investigators (1994) Use of amonoclonal antibody directed againstthe platelet glycoprotein IIb/IIIa re-ceptor in high-risk angioplasty. NEngl J Med 330:956–961

39. EPISTENT investigators (1998) Ran-domised placebo-controlled and bal-loon-angioplasty-controlled trial toassess safety of coronary stentingwith use of platelet glycoprotein- IIb/IIIa blockade. The EPISTENT Investi-gators. Evaluation of Platelet IIb/IIIaInhibitor for Stenting. Lancet 352:87–92

40. ESPRIT investigators (2000) Noveldosing regimen of eptifibatide inplanned coronary stent implantation(ESPRIT): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 356:2037–2044

41. Fox KAA, Poole-Wilson PA, Hender-son RA et al (2002) Interventionalversus conservative treatment for pa-tients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction:the British Heart Foundation RITA 3randomised trial. Lancet 360:743–751

42. FRISC II investigators (1999) Invasivecompared with non-invasive treat-ment in unstable coronary-artery dis-ease: FRISC II prospective rando-mised multicentre study. Fragminand Fast Revascularisation during In-Stability in Coronary artery diseaseInvestigators. Lancet 354:708–715

43. FRISC-II Investigators (1999) Long-term low-molecular-weight heparinin unstable coronary-artery disease:FRISC II prospective randomisedmulticentre study. Lancet 354:701–707

44. FRISC study group (1996) Low-mole-cular-weight heparin during instabil-ity in coronary artery disease, Frag-min during Instability in CoronaryArtery Disease (FRISC) study group.Lancet 347:561–568

45. Galvani M, Ottani F, Ferrini D, La-denson JH, Destro A, Baccos D, Rus-ticali F, Jaffe AS (1997) Prognostic in-fluence of elevated values of cardiactroponin I in patients with unstableangina. Circulation 95:2053–2059

46. Gerhardt W, Katus H, Ravkilde J,Hamm CW, Jørgensen PJ, Peheim E,Ljungdahl L Löfdahl P (1991) S-Tro-ponin T in suspected ischemic myo-cardial injury compared with massand catalytic concentrations of S-creatine kinase isoenzyme MB. ClinChem 37/8:1405–1411

47. Giannitsis E, Muller-Bardorff M, Kur-owski V, Weidtmann B, Wiegand U,Kampmann M, Katus HA (2000) In-dependent prognostic value of cardi-ac troponin T in patients with con-firmed pulmonary embolism. Circula-tion 102:211–217

48. Gibson RS, Hansen JF, Messerli F,Schechtman KB, Boden WE (2000)Long-term effects of diltiazem andverapamil on mortality and cardiacevents in non-Q-wave acute myocar-dial infarction without pulmonarycongestion: post hoc subset analysisof the multicenter diltiazem postin-farction trial and the second Danishverapamil infarction trial studies. AmJ Cardiol 86:275–279

49. Gohlke H, Kübler W, Mathes P, Mei-nertz T, Schuler G, Gysan DB, SauerG (2003) Positionspapier zur Primär-prävention kardiovaskulärer Erkran-kungen. Z Kardiol 92:522–524

50. Goodman SG, Fitchett D, ArmstrongPW et al (2003) Randomized evalua-tion of the safety and efficacy of en-oxaparin versus unfractionated he-parin in high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronarysyndromes receiving the glycoproteinIIb/IIIa inhibitor eptifibatide. Circula-tion 107:238–244

51. GRACE investigators (2001) Rationaleand design of the GRACE (GlobalRegistry of Acute Coronary Events)Project: a multinational registry ofpatients hospitalized with acute coro-nary syndromes. Am Heart J 141:190–199

52. Greenbaum AB, Harrington RA, Hud-son MP et al (2001) Therapeutic va-lue of eptifibatide at community hos-pitals transferring patients to tertiaryreferral centers early after admissionfor acute coronary syndromes. J AmColl Cardiol 37:492–498

53. GUSTO IIB investigators (1996) Acomparison of recombinant hirudinwith heparin for the treatment ofacute coronary syndromes. TheGlobal Use of Strategies to OpenOccluded Coronary Arteries (GUSTO)IIb investigators. N Engl J Med 335:775–782

54. GUSTO-IV ACS investigators (2001)Effect of glycoprotein IIb/IIIA recep-tor blocker abciximab on outcome ofpatients with acute coronary syn-dromes without early revasculariza-tion: The GUSTO-IV ACS randomisedtrial. Lancet 357:1915–1924

55. Hamm CW, Braunwald E (2000) Aclassification of unstable angina re-visited. Circulation 102:118–122

56. Hamm CW, Ravkilde J, Gerhardt W,Jorgensen P, Peheim E, Ljungdahl L,Goldmann B, Katus HA (1992) Theprognostic value of serum troponin Tin unstable angina. N Engl J Med327:146–150

57. Hamm CW, Goldmann BU, HeeschenC, Kreymann G, Berger J, Meinertz T(1997) Emergency room triage of pa-tients with acute chest pain by meansof rapid testing for cardiac troponinT or troponin I. N Engl J Med337:1648–1653

58. Hamm CW, Heeschen C, GoldmannB et al (1999) Benefit of abciximab inpatients with refractory unstable an-gina in relation to serum troponin Tlevels. N Engl J Med 340:1623–1629

59. Hasdai D, Behar S, Wallentin L, Dan-chin N, Gitt AK, Boersma E, FiorettiPM, Simoons ML, Battler A (2002) Aprospective survey of the characteris-tics, treatments and outcomes of pa-tients with acute coronary syndromesin Europe and the mediteranean ba-sin. Eur Heart J 23:1190–1201

60. Heeschen C, Goldmann BU, MüllerRH, Hamm CW (1998) Analyticalperformance and clinical applicationof a new rapid bedside assay for thedetection of serum cardiac troponinI. Clin Chem 44:1925–1930

61. Heeschen C, Hamm CW, GoldmannB, Deu A, Lamgenbrink L, White HD(1999) Troponin concentrations forrisk stratification of patients withacute coronary syndromes in relationto therapeutic efficacy of tirofiban.PRISM Study Investigators. PlateletReceptor Inhibition in Ischemic Syn-drome Management. Lancet 354:1757–1762


62. Heeschen C, Hamm CW, GoldmannBU, Möller RH, Meinertz T (1998)Kosteneffektivität der Troponin-Be-stimmung durch einen Schnelltest inder Notaufnahme. Dtsch Med Wschr42:1229–1234

63. Heeschen C, van den Brand MJ,Hamm CW, Simoons ML; for theCAPTURE Investigators (1999) An-giographic findings in patients withrefractory unstable angina accordingto troponin T status. Circulation 100:1509–1514

64. Heeschen C, Hamm CW, BruemmerJ, Simoons ML (2000) Predictive va-lue of C-reactive protein and tropo-nin T in patients with unstable angi-na: a comparative analysis. J Am CollCardiol 35:1535–1542

65. Heeschen C, Goldmann BU, Terres W,Hamm CW (2000) Cardiovascularrisk and therapeutic benefit of coron-ary interventions for patients withunstable angina according to the tro-ponin T status. Eur Heart J 21:1159–1166

66. Heeschen C, Dimmeler St, HammCW, van den Brand MJ, Boersma E,Zeiher AM, Simoons ML for theCAPTURE Study Investigators (2003)Soluble CD40 ligand in acute coro-nary syndromes. N Engl J Med 348:1104–1111

67. Held PYS, Furberg CD (1989) Cal-cium channel blockers in acute myo-cardial infarction and unstable angi-na: an overview. Br Med J 299:1187–1192

68. Holmvang L, Dellborg AK et al(1999) Relative contributions of a sin-gle-admission 12-lead electrocardio-gram and early 24-hour continuouselectrocardiographic monitoring forearly risk stratification in patientswith unstable coronary artery dis-ease. Am J Cardiol 83:667–674

69. IMPACT II Investigators (1997) Ran-domised placebo-controlled trial ofeffect of eptifibatide on complicationsof percutaneous coronary interven-tion: IMPACT-II. Integrilin to Mini-mise Platelet Aggregation and Coron-ary Thrombosis-II. Lancet 349:1422–1428

70. Jaffe AS, Ravkilde J, Roberts R et al(2000) It’s time for a change to tropo-nin standard. Circulation 102:1216–1220

71. James SK, Lindahl B, Siegbahn A (2003)N-terminal pro-brain natriuretic pep-tide and other risk markers for theseparate prediction of mortality andsubsequent myocardial infarction inpatients with unstable coronary arterydisease. Circulation 108:275–281

72. Jernberg T, Stridsberg M, Venge P,Lindahl B (2002) N-terminal probrain natriuretic peptide on admis-sion for early risk stratification of pa-tients with chest pain and no ST-seg-ment elevation. J Am Coll Cardiol40:437–445

73. Kaplan K DR, Parker M, Przybylek J,Teagarden JR, Lesch M (1983) Intra-venous nitroglycerin for the treat-ment of angina at rest unresponsiveto standard nitrate therapy. Am JCardiol 51:694–698

74. Katus HA, Looser S, Hallermayer Ket al (1992) Development and in vitrocharacterisation of a new immunoas-say of cardiac troponin T. Clin Chem38:386–393

75. Katus HA, Remppis A, Neumann FJet al (1991) Diagnostic efficiency oftroponin T measurements in acutemyocardial infarction. Circulation83:902–912

76. Kaul P, Fu Y, Chang W-C, HarringtonRA et al for the PARAGON-A andGUSTO-IIb Investigators (2001) Prog-nostic value of ST segment depres-sion in acute coronary syndromes:insights from PARAGON-A applied toGUSTO-IIb. J Am Coll Cardiol 38:64–71

77. Kereiakes DJ, Grines C, Fry E et al(2001) Enoxaparin and abciximab ad-junctive pharmacotherapy duringpercutaneous coronary intervention. JInvas Cardiol 13:272–278

78. Kereiakes DJ, Montalescot G, AntmanEM et al (2002) Low-molecular-weight heparin therapy for non-ST-elevation acute coronary syndromesand during percutaneous coronaryintervention: An expert consensus.Am Heart J 144:615–624

79. Klootwijk KP, Hamm CW (1999)Acute coronary syndromes: Diagno-sis. Lancet 353(Suppl II):10–15

80. Kong DF, Hasselblad V, HarringtonRA, White HD, Tcheng JE, KandzariDE, Topol EJ, Califf RM (2003) Meta-analysis of survival with platelet gly-coprotein IIb/IIIa antagonists for per-cutaneous coronary interventions.Am J Cardiol 92:651–655

81. Kuller LH, Tracy RP, Shaten J, Mei-lahn EN (1996) Relation of C-reactiveprotein and coronary heart disease inthe MRFIT nested case-control study.Multiple Risk Factor InterventionTrial. Am J Epidemiol 144:537–547

82. Lagerqvist B, Husted S, Kontny F etal (2002) A long-term perspective onthe protective effects of an early inva-sive strategy in unstable coronary ar-tery disease. J Am Coll Cardiol 40:1902–1914

83. Larsson H, Areskog M, Areskog NH,Jonasson T, Ringqvist I, Fellenius C,Wallentin L (1995) The diagnosticand prognostic importance of ambu-latory ST recording compared to apredischarge exercise test after anepisode of unstable angina or non-Qwave myocardial infarction. EurHeart J 16:888–893

84. Lauer B, Niederau C, Kühl U,Schannwell M, Pauschinger M,Strauer B-E, Schultheiss H-P (1997)Cardiac Troponin T in patients withclinically suspected myocarditis. JAm Coll Cardiol 30:1354–1359

85. Leon M, Baim DS, Popma JJ, GordonPC, Cutlip DE, Ho KK, Giambartolo-mei A, Diver DJ, Lasorda DM, Wil-liams DO, Pocock SJ, Kuntz RE(1998) A clinical trial comparingthree antithrombotic-drug regimensafter coronary-artery stenting. StentAnticoagulation Restenosis Study In-vestigators. N Engl J Med 339:1665–1671

86. Lincoff AM, Califf RM, AndersonKM, Weisman HF, Aguirre FV, Klei-man NS, Harrington RA, Topol EJ(1997) Evidence for prevention ofdeath and myocardial infarction withplatelet membrane glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade by abciximab(c7E3 Fab) among patients with un-stable angina undergoing percuta-neous coronary revascularization.EPIC Investigators. Evaluation of 7E3in Preventing Ischemic Complica-tions. J Am Coll Cardiol 30:149–156

87. Lincoff AM, Bittl JA, Harrington RA,Feit F, Kleiman NS, Jackman JD, Sar-embock IJ, Cohen DJ et al for the RE-PLACE-2 Investigators (2003) Bivalir-udin and provisional glycoproteinIIb/IIIa blockade compared with he-parin and planned glycoprotein IIb/IIIa blockade during percutaneouscoronary intervention. JAMA 289:853–863

88. Lindahl B, Andren B, Ohlsson J,Venge P, Wallentin L (1997) Risk stra-tification in unstable coronary arterydisease. Additive value of troponin Tdeterminations and pre-discharge ex-ercise tests. FRISK Study Group. EurHeart J 18:762–770

89. Lindahl B, Toss H, Siegbahn A, VengeP, Wallentin L (2000) Markers ofmyocardial damage and inflammationin relation to long-term mortality inunstable coronary artery disease.FRISC Study Group. Fragmin duringInstability in Coronary Artery Dis-ease. N Engl J Med 343:1139–1147


90. Lindahl B, Venge P, Wallentin L forthe Fragmin in Unstable CoronaryArtery Disease (FRISC) study group(1997) Troponin T identifies patientswith unstable coronary artery diseasewho benefit from long-term anti-thrombotic protection. J Am CollCardiol 29:43–48

91. Lindahl B, Venge P, Wallentin L forthe FRISC Study Group (1996) Rela-tion between troponin T and the riskof subsequent cardiac events in un-stable coronary artery disease. Circu-lation 93:1651–1657

92. Lubsen JTJ (1987) Efficacy of nifedi-pine and metoprolol in the earlytreatment of unstable angina in thecoronary care unit: findings from theHolland Interuniversity Nifedipine/metoprolol Trial (HINT). Am J Cardi-ol 60:18A–25A

93. Lüscher MS, Thygesen K, Ravkilde J,Heickendorff L (1997) Applicabilityof cardiac troponin T and I for earlyrisk stratification in unstable coro-nary artery disease. TRIM StudyGroup. Thrombin Inhibition in Myo-cardial ischemia. Circulation 96:2578–2585

94. McCord J, Nowack RM, McCulloughPA et al (2001) Ninety minutes exclu-sion of acute myocardial infarctionusing quantitative point of care test-ing of myoglobin and troponin I. Cir-culation 104:1483–1488

95. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, Ber-trand ME, Lewis BS, Natarajan MK,Malmberg K, Rupprecht H, Zhao F,Chrolavicius S, Copland I, Fox KA(2001) Effects of pretreatment withclopidogrel and aspirin followed bylong-term therapy in patients under-going percutaneous coronary inter-vention: the PCI-CURE study. Lancet358:527–533

96. Missov E, Calzolari C, Pau B (1997)Circulating cardiac troponin I in se-vere congestive heart failure. Circula-tion 96:2953–2958

97. Moliterno DJ, Yakubov SJ, DiBattistePM, Herrmann HC, Stone GW, Ma-caya C, Neumann F-J, Ardissino D,Bassand J-P, Borzi L, Yeung AC, Har-ris KA, Demopoulos LA, Topol EJ, forthe TARGET Investigators (2002)Outcomes at 6 months for the directcomparison of tirofiban and abcixi-mab during percutaneous coronaryrevascularisation with stent place-ment: the TARGET follow-up study.Lancet 360:355–360

98. Morrow DA, Antman EM, TanasijevicM, Rifai N, de Lemos JA, McCabeCH, Cannon CP, Braunwald E (2000)Cardiac troponin I for stratificationof early outcomes and the efficacy ofenoxaparin in unstable angina: aTIMI-11B substudy. J Am Coll Cardi-ol 36:1812–1817

99. Morrow DA, Cannon CP, Rifai N,Frey MJ, Vicari R, Lakkis N, Robert-son DH, Hille DA, DeLucca PT, Di-Battiste PM, Demopoulos LA, Wein-traub WS, Braunwald E (2001) Abilityof minor elevations of troponins Iand T to predict benefit from anearly invasive strategy in patientswith unstable angina and non-ST ele-vation myocardial infarction: resultsfrom a randomized trial. JAMA286:2405–2412

100. Morrow DA, de Lemos JA, SabatineMS, Murphy SA, Demopoulos LA, Di-Battiste PM, McCabe CH, GibsonCM, Cannon CP, Braunwald E (2003)Evaluation of B-type natriuretic pep-tide for risk assessment in unstableangina/non-ST-elevation myocardialinfarction. J Am Coll Cardiol 41:1264–1272

101. Müller-Bardorff M, Rauscher T,Kampmann M et al (1999) Quantita-tive bedside assay for cardiac tropo-nin T: a complementary method tocentralized laboratory testing. ClinChem 45:7:1002–1008

102. Neumann F-J, Kastrati A, Pogatsa-Murray G, Behilli J, Bollwein H, Bes-tehorn H-P, Schmitt C, Seyfarth M,Dirschinger J, Schömig A (2003) Eva-luation of prolonged antithromboticpretreatment (“cooling-off” strategy)before intervention in patients withunstable coronary syndromes. JAMA290:1593–1599

103. Newby LK, Kristinsson A, BhapkarMV et al (2002) Early statin initiationand outcomes in patients with acutecoronary syndromes. JAMA 287:3087–3095

104. Nyman I, Wallentin L, Areskog M,Areskog NH, Swahn E (1993) Riskstratification by early exercise testingafter an episode of unstable coronaryartery disease. The RISC StudyGroup. Int J Cardiol 39:131–142

105. Olatidoye AG, Wu AH, Feng YJ,Waters D (1998) Prognostic role oftroponin T versus troponin I in un-stable angina pectoris for cardiacevents with meta-analysis comparingpublished studies. Am J Cardiol 81:1405–1410

106. Oler A, Whooley MA, Oler J, GradyD (1996) Adding heparin to aspirinreduces the incidence of myocardialinfarction and death in patients withunstable angina. A meta-analysis.JAMA 276:811–815

107. O’Shea JC, Hafley GE, Greenberg S etal (2001) Platelet glycoprotein IIb/IIIablockade with eptifibatide in coro-nary stent intervention: the ESPRITtrial: a randomized controlled trial.JAMA 285; 2468–2473

108. Ottani F, Galvani M, Nicolini FA et al(2000) Elevated cardiac troponinlevels predict the risk of adverse out-come in patients with acute coronarysyndromes. Am Heart J 140:917–927

109. Parodi O, Simonetti I, Michelassi C(1986) Comparison of verapamil andpropanolol therapy for angina pec-toris at rest. A randomized, multiplecrossover, controlled trial in the coro-nary care unit. Am J Cardiol 57:899–906

110. Patel DJ, Holdright DR, Knight CJ,Mulcahy D, Thakrar B, Wright C,Sparrow J, Wicks M, Hubbard W,Thomas R, Sutton GC, Hendry G,Purcell H, Fox K (1996) Early contin-uous ST segment monitoring in un-stable angina: prognostic value addi-tional to the clinical characteristicsand the admission electrocardiogram.Heart 75:222–228

111. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R,Woolard RH, Feldman JA, BeshanskyJR, Griffith JL, Selker HP (2000)Missed diagnoses of acute cardiacischemia in the emergency depart-ment. N Engl J Med 342:1163–1170

112. PRISM (1998) A comparison of aspirinplus tirofiban with aspirin plus hepar-in for unstable angina. Platelet Recep-tor Inhibition in Ischemic SyndromeManagement (PRISM) Study Investi-gators. N Engl J Med 338:1498–1505

113. PRISM–PLUS (1998) Inhibition of theplatelet glycoprotein IIb/IIIa receptorwith tirofiban in unstable angina andnon-Q-wave myocardial infarction.Platelet Receptor Inhibition in Is-chemic Syndrome Management in Pa-tients Limited by Unstable Signs andSymptoms (PRISM-PLUS) Study In-vestigators. N Engl J Med 338:1488–1497

114. PURSUIT Trial Investigators (1998) In-hibition of platelet glycoprotein IIb/IIIawith eptifibatide in patients with acutecoronary syndromes. The PURSUITTrial Investigators. Platelet Glycopro-tein IIb/IIIa in Unstable Angina: Re-ceptor Suppression Using IntegrilinTherapy. N Engl J Med 339:436–443

115. Rapid Evaluation by Assay of CardiacTroponin T (REACTT) InvestigatorsStudy Group (1997) Evaluation of abedside whole-blood rapid troponinT assay in the emergency depart-ment. Acad Emerg Med 4:1018–1024


116. RESTORE Investigators (1997) Effectsof platelet glycoprotein IIb/IIIa block-ade with tirofiban on adverse cardiacevents in patients with unstable angi-na or acute myocardial infarction un-dergoing coronary angioplasty. TheRESTORE Investigators. RandomizedEfficacy Study of Tirofiban for Out-comes and REstenosis. Circulation96:1445–1453

117. Ridker PM, Rifai MPH, Clearfield Met al (2001) Measurement of C-reac-tive protein for the targeting of statintherapy in the primary prevention ofacute coronary events. N Engl J Med344: 1959–1965

118. RISC Study (1990) Risk of myocardialinfarction and death during treat-ment with low dose aspirin and in-travenous heparin in men with un-stable coronary artery disease. TheRISC Group. Lancet 336:827–830

119. Roffi M, Chew DP, Mukherjee D,Bhatt DL, White JA, Heeschen C,Hamm CW, Moliterno DJ, Califf RM,White HD, Kleiman NS, Theroux P,Topol EJ (2001) Platelet glycoproteinIIb/IIIa inhibitors reduce mortality indiabetic patients with non-ST-seg-ment-elevation acute coronary syn-dromes. Circulation 104:2767–2771

120. Roffi M, Chew DP, Mukherjee D,Bhatt DL, White JA, Moliterno DJ,Heeschen C, Hamm CW, RobbinsMA, Kleiman NS, Théroux P, WhiteHD, Topol EJ (2002) Platelet glyco-protein IIb/IIIa inhibition in acutecoronary syndromes. Gradient ofbenefit related to the revasculariza-tion strategy. Eur Heart J 23:1441–1448

121. Roffi M, Moliterno DJ, Meier B et al(2002) Impact of different plateletglycoprotein IIb/IIIa receptor inhibi-tors among diabetic patients under-going percutaneous coronary inter-vention. Circulation 105:2730–2736

122. Sabatine MS, Morrow DA, de LemosJA, Gibson CM, Murphy SA, Rifai N,McCabe C, Antman EM, Cannon CP,Braunwald E (2002) Multimarker ap-proach to risk stratification in non-ST elevation acute coronary syn-dromes. Circulation 105:1760–1763

123. Savonitto S, Ardissino D, Granger CB,Morando G, Prando MD, Mafrici A,Cavallini C, Melandri G, ThompsonTD, Vahanian A, Ohman EM, CaliffRM, Van de Werf F, Topol EJ (1999)Prognostic value of the admissionelectrocardiogram in acute coronarysyndromes. JAMA 281:707–713

124. Savonitto S, Granger CB, Ardissino D,Gardner L, Cavallini C, Galvani M,Ottani F, White HD, Armstrong PW,Ohman EM, Pieper KS, Califf RM,Topol EJ (2002) The prognostic valueof creatine kinase elevations extendsacross the whole spectrum of acutecoronary syndromes. J Am Coll Car-diol 39:22–29

125. Serruys PW, van Hout B, Bonnier Het al (1998) Randomised comparisonof implantation of heparin coatedstents with balloon angioplasty in se-lected patients with coronary arterydisease (BENESTENT II). Lancet352:673–681

126. Schömig A, Neumann FJ, Kastrati A,Schuhlen H, Blasini R, HadamitzkyM, Walter H, Zitzmann-Roth EM, Ri-chardt G, Alt E, Schmitt C, Ulm K(1996) A randomized comparison ofantiplatelet and anticoagulant therapyafter the placement of coronary-artery stents. N Engl J Med 334:1084–1089

127. Schreiber TL, Macina G, McNulty A,Bunnell P, Kikel M, Miller DH, De-vereux RB, Tenney R, Cowley M, ZolaB (1989) Urokinase plus heparin ver-sus aspirin in unstable angina andnon-Q-wave myocardial infarction.Am J Cardiol 64:840–844

128. Schuchert A, Hamm CW, Scholz J,Wimmer S, Goldmann B, Meinertz T(1999) Prehospital testing for tropo-nin T in patients with suspectedacute myocardial infarction. AmHeart J 138:45–48

129. Schwartz GG, Olsson AG, EzekowitzMD et al for the MIRACL Study In-vestigators (2001) Effects of atorvas-tatin on early recurrent ischemicevents in acute coronary syndromes.JAMA 285:1711–1718

130. Schwartz PJ, Breithardt G, Howard AJet al (1999) The legal implications ofmedical guidelines – a Task Force ofthe European Society of Cardiology.Eur Heart J 20:1152–1157

131. Smith NL RG, Psaty BM et al (1998)Health outcomes associated withbeta-blocker and diltiazem treatmentof unstable angina. J Am Coll Cardiol32:1305–1311

132. Smith SC, Ladenson JH, Mason JW,Jaffe AS (1997) Elevations of cardiactroponin I associated with myocardi-tis. Experimental and clinical corre-lates. Circulation 95:163–168

133. Spinler SA, Inverso SM, Cohen M etal (2003) Safety and efficacy of un-fractionated heparin in patients withsevere renal impairment: analysisfrom ESSENCE and TIMI 11B stu-dies. Am Heart J 146:33–41

134. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT etal (2002) Early and sustained dualoral antiplatelet therapy followingpercutaneous coronary intervention.JAMA 288:2411–2420

135. Stenestrand U, Wallentin L (2001)Early statin treatment following acutemyocardial infarction and 1-year sur-vival. JAMA 285:430–436

136. Stone GW, Moliterno DJ, Bertrand M,Neumann F-J, Herrmann HC, PowersER, Grines CL, Moses JW, Cohen DJ,Cohen EA, Cohen M, Wolski K, Di-Battiste PM, Topol EJ (2002) Impactof clinical syndrome acuity on thedifferential response to 2 glycoproteinIIb/IIIa inhibitors in patients under-going coronary stenting. Circulation105:2347–2354

137. Sylven C, Lindahl S, Hellkvist K,Nykvist O, Rasmanis G (1998) Excel-lent reliability of nurse-based bedsidediagnosis of acute myocardial infarc-tion by rapid dry-strip creatine ki-nase MB, myoglobin, troponin T. AmHeart J 135:677–683

138. Telford AM WC (1981) Trial of hepar-in versus atenolol in prevention ofmyocardial infarction in intermediatecoronary syndrome. Lancet 1:1225–1228

139. The Direct Thrombin Inhibitor Trial-ists’ Collaborative Group (2002) Di-rect thrombin inhibitors in acute cor-onary syndromes: principal results ofa meta-analysis based on individualpatients’ data. Lancet 359:294–302

140. The Joint European Society of Cardi-ology/American College of Cardiol-ogy Committee (2000) Myocardial in-farction redefined – a consensusdocument of the Joint European So-ciety of Cardiology/American Collegeof Cardiology Committee for the Re-definition of Myocardial Infarction.Eur Heart J 21:1502–1513

141. The Task Force of the European So-ciety of Cardiology, Recommenda-tions (1997) Management of stableangina pectoris. Eur Heart J 18:394–413

142. Théroux P, Alexander J, Dupuis J, Pe-sant Y, Gervais P, Grandmont D,Kouz S, Laramée P, Huynh T, Barr E,Sax FL, on behalf of the PRISM-PLUSInvestigators (2001) Upstream use oftirofiban in patients admitted for anacute coronary syndrome in hospitalswith or without facilities for invasivemanagement. Am J Cardiol 87:375–380

143. Théroux P, Ouimet H, McCans J et al(1988) Aspirin, heparin, or both totreat acute unstable angina. New EngJ Med 319:1105–1111


144. Théroux P, Taeymans Y, Morissette Det al (1985) A randomized studycomparing propranolol and diltiazemin the treatment of unstable angina. JAm Coll Cardiol 5:717–722

145. Théroux P, Waters D, Qiu S, McCansJ, de Guise P, Juneau M (1993) Aspir-in versus heparin to prevent myocar-dial infarction during the acute phaseof unstable angina. Circulation 88:2045–2048

146. Topol EJ, Mark DB, Lincoff AM et al;for the EPISTENT Investigators(1999) Evaluation of the platelet IIb/IIIa inhibitor for stenting. Outcomesat 1 year and economic implicationsof platelet IIb/IIIa blockade in pa-tients undergoing coronary stenting:results from a multicenter rando-mized trial. Lancet 354:2019–2024

147. Topol EJ, Moliterno DJ, HerrmannHC et al (2001) Comparison of twoplatelet IIb/IIIa inhibitors, tirofibanand abciximab, for the prevention ofischemic events with percutaneouscoronary revascularization. N Engl JMed 344:1888–1894

148. Toss H, Lindahl B, Siegbahn A, Wal-lentin L (1997) Prognostic influenceof increased fibrinogen and C-reac-tive protein levels in unstable coron-ary artery disease. FRISC StudyGroup. Fragmin during Instability inCoronary Artery Disease. Circulation96:4204–4210

149. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A,Cokkinos DV, Falk E, Fox KAA, Ju-lian D, Lengyel M, Neumann F-J, Ru-zyllo W, Thygesen C, Underwood SR,Vahanian A, Verheugt FWA, Wijns W(2003) Management of acute myocar-dial infarction in patients presentingwith ST-segment elevation. Eur HeartJ 24:28–66

150. van Miltenburg-van Zijl AJ, SimoonsML, Veerhoek RJ, Bossuyt PM (1995)Incidence and follow-up of Braun-wald subgroups in unstable anginapectoris. J Am Coll Cardiol 25:1286–1292

151. van’t Hof AWJ, de Vries ST, Dam-brink JE, Miedema K, SuryapranataH, Hoorntje JCA, Gosselink ATM,Zijlstra F, de Boer M-J (2003) A com-parison of two invasive strategies inpatients with non-ST elevation acutecoronary syndromes: results of theEarly or Late Intervention in unStableAngina (ELISA) pilot study. 2b/3aupstream therapy and acute coronarysyndromes. Eur Heart J 24:1401–1405

152. Wallentin L, Lagerqvist B, Husted Set al (2000) Outcome at 1 year afteran invasive compared with a non-in-vasive strategy in unstable coronary-artery disease: the FRISC II invasiverandomised trial. Lancet 356:9–16

153. Wallentin LC (1991) Aspirin (75 mg/day) after an episode of unstable cor-onary artery disease: long-term ef-fects on the risk for myocardial in-farction, occurrence of severe anginaand the need for revascularization.Research Group on Instability in Cor-onary Artery Disease in SoutheastSweden. J Am Coll Cardiol 18:1587–1593

154. Walter DH, Fichtlscherer S, BrittenMB et al (2002) Benefits of immedi-ate initiation of statin therapy follow-ing successful coronary stent implan-tation in patients with stable and un-stable angina pectoris and Q-waveacute myocardial infarction. Am JCardiol 89:1–6

155. Wilcox I, Freedman SB, Allman KC,Collins FL, Leitch JW, Kelly DT, Har-ris PJ (1991) Prognostic significanceof a predischarge exercise test in riskstratification after unstable anginapectoris. J Am Coll Cardiol 18:677–683

156. Wu AH, Apple FS, Gibler B et al(1999) National academy of clinicalbiochemistry standards of laboratorypractise: recommendation for the useof cardiac markers in coronary arterydiseases. Clin Chem 5:1104–1121

157. Wu AH, Abbas SA, Green S, PearsallL, Dhakam S, Azar R, Onoroski M,Senaie A, McKay RG, Waters D(1995) Prognostic value of cardiactroponin T in unstable angina pec-toris. Am J Cardiol 76:970–972

158. Yusuf S, Zaho F, Mehta SR, Chrolavi-cius S, Tognoni G, Fox KK (2001) Ef-fects of clopidogrel in addition to as-pirin in patients with acute coronarysyndromes without ST-segment eleva-tion. N Engl J Med 345:494–502

Leitlinien: Akutes Koronarsyndrom (ACS) · geführt. Im Text sind Empfehlungsstärke und...

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