Leitlinien und Versorgungspraxis - wie geht das...

3. Tagung des AQUA-Instituts zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung

Göttingen , 09.05.2012

Qualität kennt keine Grenzen – Erkennen und Umsetzen

Leitlinien und Versorgungspraxis

- wie geht das zusammen?

Ina Kopp

AWMF-Institut für Medizinisches Wissensmanagement

c/o Philipps-Universität Marburg

Medizin mit Abstrichen:

Die Qualitätsoffensiven gehen

oft am Patientenwohl vorbei

17.05.06

Leitlinien und die Praxis...

Der betrogene Patient:

Ärzte wählen ihre Behandlungsmethoden

oft nach Intuition und Erfahrung,

selbst wenn sie unnütz sind und die

Forscher eine ganz andere Therapie empfehlen.

Wissen Magazin 04.07

Dopamin in „Nierendosis“ ist nicht nephroprotektiv

30/01

Die Tücken der Wechseljahre.

Die Deutsche Gesellschaft für

Gynäkologie und Geburtshilfe

hat eine Leitlinie zur

Hormontherapie in den

Wechseljahren entwickelt.

11.09.09

Was macht den Erfolg von Leitlinien aus?

• Methodische Qualität der Leitlinie:

- Repräsentativität der Leitliniengruppe

- Systematische Evidenzbasierung

- Strukturierte Konsensfindung

- Redaktionelle Unabhängigkeit, Transparenz über Interessenkonflikte

• Inhaltliche Angemessenheit

- Bedarf für eine Leitlinie (Prävalenz, Verbesserungspotential der Versorgung)

- Klarheit, Eindeutigkeit der Empfehlungen

- Analyse möglicher Barrieren gegen Leitlinieneinführung

• Strategie für die Verbreitung und Implementierung

- Kostenfreie Zugänglichkeit Anwenderfreundlicher Versionen

- Interventionen zur Erreichung von Verhaltensänderungen:

Basis: Kognitive, Verhaltens-, Sozial-, Marketing-, Organisationstheorie

• Strategie für die Evaluierung

- Darlegung von Qualitätszielen und Formulierung

Klinischer Messgrößen zu Struktur-, Prozess-, und Ergebnisqualität

- Vernetzung mit anderen Qualitätsinitiativen

• AWMF REGELWERK

• DELBI

Leitlinien: Methodische Qualität

www.awmf.org

Bedarfsanalyse:

Praxisrelevante Fragestellungen oder

Konzentration auf hochwertige Evidenz?

Kulturelle Besonderheiten Burke M, King C.

Ramadan fasting and the goals of sport nutrition around

excercise.

J Sports Sci. 2012 May 3. [Epub ahead of print]

Komorbiditäten Dauden E et al.; Grupo de Trabajo en Comorbilidades

ascociadas a la Psoriasis.

Integrated approach to comorbidity in patients with psoriasis.

Actas Dermosifiliogr. 2012 Jan;103 Suppl 1:1-64.

Genderspezifische Besonderheiten Poon S, Goodman SG Yan RT et al.

Bridging the gender gap: Insights from a contemporary analysis

of sex-related differences in the treatment and outcomes of

patients with acute coronary syndromes.

Am Heart J. 2012 Jan;163(1):66-73

Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie, DG Pneumologie, DG Infektiologie,

CAPNETZ: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/082-001.html . Stand: 2009

Klarheit, Eindeutigkeit, logischer Ablauf:

Klinischer Algorithmus S3-Leitlinie

ambulant erworbene tiefe

Atemwegsinfektionen/Pneumonien

Im Rahmen der Qualitätssicherung soll ein speziell auf die Sedierung

ausgerichtetes Training für Ärzte und nicht ärztliches Assistenzpersonal

durchgeführt werden.

Empfehlungsgrad: A, Evidenzstärke 4, starker Konsens.

Es ist … für jede Endoskopie unter Sedierung erforderlich, dass neben

dem endoskopierenden Arzt und seiner Endoskopieassistenz eine weitere

Person, die nicht in die Endoskopie involviert ist, diese Aufgabe

zuverlässig wahrnimmt. …Wann immer der Patient ein erhöhtes Risiko

aufweist oder ein langwieriger und aufwendiger Eingriff zu erwarten

ist, soll ein zweiter, entsprechend qualifizierter Arzt zugegen sein, der

ausschließlich die Durchführung und Überwachung der Sedierung

sicherstellt.

Empfehlungsgrad: A, Evidenzstärke 5, starker Konsens.

Barrieren = Veränderungsbedarf

Beispiel: Sedierung in der Endoskopie

Bildquelle: http://lukemarshall.wordpress.com/2009/02/04/woah-2/

Idee: Hans-Konrad Selbmann, 2010

Graduierte Empfehlungen:

Ausdruck unterschiedlichen Ausmaßes an Sicherheit/Unsicherheit

des Wissens und des Ergebnisses der Abwägung

erwünschter/unerwünschter Konsequenzen alternativer

Vorgehensweisen

Bildquelle: http://lukemarshall.wordpress.com/2009/02/04/woah-2/

Idee: Hans-Konrad Selbmann, 2010

Graduierte Empfehlungen:

Ausdruck unterschiedlichen Ausmaßes an Sicherheit/Unsicherheit

des Wissens und des Ergebnisses der Abwägung

erwünschter/unerwünschter Konsequenzen alternativer

Vorgehensweisen

Auch schwache und offene

Empfehlungen sind wichtig

(Wissenstransfer), jedoch

keine Kandidaten für QS-

Massnahmen!












- Kostenfreie Zugänglichkeit Nutzerorientierter Versionen







http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041-004.html

Nutzerorientierte Versionen

Patientenleitlinien

Barrieren gegen Verhaltensänderungen…

The human understanding draws

everything else to be in harmony with,

and to support those things which once

pleased it….

And, though it must be admitted that the

force and the number of instances that

occur to the contrary is greater, it either

does not heed them or …

it distances itself from them…

-and that not without great …prejudice -

so that the authority of those previous

beliefs remains inviolate.

Francis Bacon 1645

Warum gelangt Wissen nicht in die Praxis?

Einmal getroffene

Entscheidungen sind äußerst

resistent gegen Veränderung

1957

Bundesweite Erfassung Ambulant erworbene Pneumonie

Qualitätsindikator aus S3-Leitlinien:

„ Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8

Stunden nach stationärer Aufnahme (alle Patienten) “

0

20

40

60

80

100

120

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Referenz-

bereich:

>95%

Quellen: Qualitätsreports 2005- 20010

67,3% 74,8%

84,1% 89,8% 93,3% 95,7%

Wie kommen Leitlinien in der Praxis an?

Studiendesigns und Fragestellungen

• Cluster-Randomized Trials

Effektivität von Implementierungsmaßnahmen? Becker A et al. 2008 Effects of implementation strategies on patient outcomes in primary care: a cluster

randomized controlled trial. Spine 2008; 1;33(5):473-80

• Kohortenstudien im Prä-Post-Design

Versorgungssituation vor und nach Verbreitung einer Leitlinie? GeraedtsM et al. Effekte einer regionalen Intervention zur Förderung der Implementierung von Asthma-

Leitlinien. Gesundheitswesen. 2002;64(5):235-41

• Fall-Kontroll-Studien:

Outcomes bei Leitlinienexposition vs. keine Leitlinienexposition Varga et al. Does guideline-adherent therapy improve the outcome for early-onset breast cancer

patients? Oncology. 2010; 78(3-4):189-195

• Querschnitts-Studien/Registeranalysen:

Versorgungssituation/Umsetzungsgrad einer Leitlinie aktuell? Meissner W. QUIPS: quality improvement in postoperative pain management. ZEFQ 2011; 105(5):350-3

• Qualitative Studien/Fokusgruppeninterviews:

Barrierenanalyse zur Planung einer LL-implementierung Albert U et al. Modellprojekt Brustgesundheit Hessen 2003

Externe

Vergleichende

Qualitätssicherung

Register

z.B. Onkologie

Wissenstransfer

Leitlinien der

Fachgesellschaften

Generierung von Evidenz

Studiengruppen

Qualität = Vielfalt und Vernetzung von Aktivitäten

DMP

Umsetzung: Freiwillige

Qualitätsinitiativen

Qualitätszirkel

Peer review Verfahren

Zertifizierungen …….

Evidenzsynthese

EbM / HTA

Transfer von Wissen in die Praxis

Surgical resection and whole brain

radiation versus radiation alone

for single brain metastases?

HR 0.72, 95% CI 0.34 to 1.55,

P = 0.40, I2 = 83%. Hart et al 04

Objektive Erfahrung,

Intuition, Haltung,

Ethik, Recht,

Kostenaspekte

Subjektive Erfahrung,

Erwartungen,

Werteordnung

(Präferenzen)

Indikation? Evidenz?

Alternativen?

Leitlinien

Fazit

Leitlinien dienen der Vermittlung von Wissen und

können zu einer besseren Gesundheitsversorgung beitragen

Prädiktoren für den Erfolg von Leitlinien sind

- Methodische Qualität (DELBI-Kriterien)

- Inhaltliche Angemessenheit (Bedarf, Klarheit, Barrierenanalyse)

- Strategie für die Verbreitung und Implementierung

- Strategie für die Evaluierung


www.gin2012.org

Leitlinien und Versorgungspraxis - wie geht das...

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