Lokalanästhetika und...

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence

Lokalanästhetika und Adjuvantien

Univ. Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc Vorstand der Abt. für Anästhesiologie und Intensivmedizin -

Lehrabteilung der Medizinischen Universität Graz ZISOP – Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie

und Palliativmedizin Klinikum – Klagenfurt am WS


LA : Struktur

Amino-Ester Procain

[Chlorprocain] Tetracain

Lipophil - Ester - Hydrophil

Lipophil - Amid - Hydrophil Amino-Amide

Lidocain Prilocain

Mepivacain Bupivacain Ropivacain Etidocain

Levo-Bupivacain

- C - O – CH2 -

= O

- N - C - O – CH2 - – =

O H

Butterworth JF. Which actions of local anesthetics are relevant to the medical care of humans? Regional Anesthesia and Pain Medicine 2007; 32(6):459-461

Yanagidate F, Strichartz GR. Local anesthetics. Handb Exp Pharmacol 2007; 177:95-127


LA von Ester und Amidtyp

Estertyp z.B.: Procain, Tetracain, Chlorprocain Abbau durch Cholinesterasen, Spaltprodukte nicht

wirksam Amidtyp z. B.: Lidocain, Prilocain, Bupivacain u.s.w. Abbau in den Mikrosomen der Leber

Butterworth JF. Which actions of local anesthetics are relevant to the medical care of humans? Regional Anesthesia and Pain Medicine 2007; 32(6):459-461

Yanagidate F, Strichartz GR. Local anesthetics. Handb Exp Pharmacol 2007; 177:95-127


LA : Pharmakologie

Wirkungseintritt • Physiko-chemische Eigenschaften • Dosis, Konzentration • Wirkungsort • Alkalisierung, CO2-Zusatz

Wirkungsdauer • Proteinbindung • Dosis, Konzentration • Vasopressoren-Zusatz • Injektionsort • Zusatz von CO2, Dextran


WIRKUNG der LOKALANÄSTHETIKA

abhängig von: Lipidlöslichkeit pKa Proteinbindung nephrotisches Syn. Transporteiweiß postop. ↓ ALBUMIN Alter/Kind TU Gravidität ↓ α1-GLYCOPROTEIN Gravidität/Kind


LA : Physiologie

LA bewirken einen Nicht-Depolarisations-Block durch

Behinderung des Natrium-Einstroms.


Lokal- anästhe- tikum

Protein- bindung (%)

Lipid- löslich-keit

pKa Prozentanteil der basischen, rasch diffusiblen Form des Lokalanästhetikums (100% = basische + ionisierte, Hydrophile Form) verschiedenem pH pH 7,0 pH 7,4 pH 7,8

Anästhetische Potenz (Procain = 1)

Äquianal- getische Konzentration (%)

Lidocain Bupivacain Ropivacain

64 96 94

2,9 27,5 13,1

7,9 8,1 8,1

11 24 44 7 17 33 7 17 33

2 8 8

1 0,25 0,25

Butterworth JF. Potency ratios for local anesthetics in regional Blocks: How long must we wait? Regional Anesthesia and Pain Medicine 2008; 33(1):1-3


Bupivacain Lidocain Ropivacain Levobupivacain

Relative Lipidlöslichkeit

27,5 2,9 13,1

Plasmaprotein-bindung

95 65 94 97

VSS (Liter im steadystate)

73 91 59 67

Clearance (l/min) 0,58 0,95 0,73 0,65

Terminale Eliminations HWZ

2,7 1,6 1,9 1,3


LA : Pharmakologie

Cm = minimale blockierende Konzentration

[niedrigste Konzentration eines LA, mit der ein Nerv innerhalb einer bestimmten Zeit blockiert werden kann]

Cm - Lipid-Löslichkeit des LA - Faserdicke - ph-Wert - Ca-Konzentration - Stimulationsrate


Klinisch minimale Hemmkonzentration von LA für eine selektive Blockade verschiedener

Nervenfasern

Sympathische Fasern

Sensible Fasern

Motorische Fasern

Bupivacain > 0,06% > 0,125 % > 0,25 %

Lidocain > 0,25 % > 0, 5 % > 1 %

Ropivacain

Levobupivacain ähnlich wie Bupivacain


Levobupivacain Pharmakodynamische Eigenschaften

– Levobupivacain ist ein langwirksames Aminoamid LA – Es wirkt auf die schnellen NA+ Kanäle, sowie auf Kalium und

Kalziumkanäle – Die Dosis wird als Base angegeben und nicht als Hydrochlorid (ca.

13% höher) – Levobupivacain hat die gleiche Wirksamkeit wie Bupivacain

Pharmakokinetsche Eigenschaften

– Das Verteilungsvolumen entspricht dem von Bupivacain – Levobupivacain wird hydrolysiert (3-und 5 -) und als Hydroxy

Bupivacain (Hauptmetabolit) gebunden und ungebunden über die Niere ausgeschieden

– Die Plasmaproteinbindung beträgt > 97 % bei Konzentrationen von 0,1 und 1 µg/ml


Ventrikulärer elektrophysiologischer Effekt von Razemat Bupivacaine, Levobupivacaine und Ropivacaine

Conclusion – Am isolierten Kaninchenherzen verlängert

Razemat Bupivacain Levobupivacain und Ropivacain das QRS Intervall in folgender Dose – Ratio 1 : 0,4 : 0,3

Mazoit et al. Comperative ventricular elektrophysiologic effekt of racemic bupivacaine, Levobupivacaine and ropivacaine on the isolated rabbit heart. Anesthesiology 2000 Sept. 784 - 792


Bei Schafen die mittlere konvulsive Dosis – Levobupivacain 103 mg – Bupivacain 85 mg

Probanden – Zentral und peripheres Nervensystem

Nebenwirkungen ( Tinnitus) • 64 % mit Bupivacain 65,5 mg • 36 % mit Levobupivacain 67,7 mg

CNS Toxizität

YF Huang et al Cardiovascular and central nervous system effects of intravenous levobupivacaine and bupivacaine in sheep.Anesth Analg. 1998 86: 797 - 809

W Nimmo et al. Evidence of improved safety over bupivacaine in human volunteers ESRA 1998 Barcelona


Lokalanästhetikanebenwirkungen


Mechanismen der kardialen Intoxikation

kardiale Intoxikation

Blockade der Reizleitung Rezeptorkinetik Bupivacain fast in – slow out Ropivacain fast in – medium out Lidocain fast in – fast out

Blockade des Energie-stoffwechsels ATP-Synthesehemmung in Abhängigkeit von der Lipophilie Bupivacain > Ropivacain > Lidocain


Therapie der systemischen Toxizität

Klinik der systemischen Toxizität

Allergie (ACC-Regel) H1, H2-Zufuhr Cortisongabe Volumenzufuhr Spasmolytika Adrenalin/CPR

Technik bedingte Hypotension Volumenzufuhr Lagerung Vasokonstriktor Oxygenierung Stop der LA-Zufuhr

Adäquate Oxygenierung

Zerebrale Intoxikation Hyperventilation Benzodiazepingabe Barbituratgabe Allgemeinanästhesie mit Relaxation Experimentell: Lipidinfusion Antiepileptika

Kardiale Intoxikation Azidoseprophylaxe Elektrolytausgleich Cave: Tachycardien und Arrhythmien Kreislaufunterstützung Katecholaminzufuhr längerfristige CPR Experimentell: Kompetitive Lidocaingabe Lipidinfusion Phosphodiesteraseblocker


Lipidemulsion

20% Lipidemulsion 1,5 ml/kg KG über eine Minute 0,25 ml/kg KG/min bis zur Stabilisierung

Weinberg GL. Lipid Infusion Therapy: Translation to clinical practice. Anesth Analg 2008; 106(5):1340-1349


Studien

(1) A Comparison of epinephrine and vasopressin in a porcine model of cardiac arrest after rapid intravenous injection of bupivacaine. Viktoria D, et al. A Comparison of epinephrine and Vasopressin in an Porcine Model of Cardiac Arrest After Rapid Intravenous Injection of Bupivacaine. Anesth Analg 2004; 98:1426-1431

(2) Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats. Weinberg GL. Pretreatment or Resuscitation with a Lipid Infusion Shifts the Dose-Response to Bupivacain-induced Asystole in Rats. Anesthesiology. 88(4):1071-1075, April 1998

(3) Lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity. Weinberg GL. Lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity. Regional Anesthesia and Pain Medicine: Volume 28, Issue 3, Pages 198-202 (May 2003)


Case Reports

(1) Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacain-related cardiac arrest. Rosenblatt M. Successful Use of a 20% Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac Arrest. Anesthesiology. Volume 105(1) Juli 2006 pp 217-218

(2) Successful resuscitation of a patient with ropivacaine-induced asystole after axillary plexus block using lipid infusion. R.J. Litz, M. Popp, S. N. Stehr and T. Koch. Successful resuscitation of a patient with ropivacaine-induced asystole after axillary plexus block using lipid infusion. Anaesthesia Volume 61 Issue 8 Page 800. August 2006.

(3) Levobupivacaine-induced seizures and cardiovascular collapse treated with Intralipid. Foxall G, et al. Levobupivacaine-induced seizures and cardiovascular collapse treated with Intralipid. Anaesthesia 2007; 62(5):516-518


Zeichen schwerer Intoxikation: plötzliche Bewusstlosigkeit mit oder ohne tonisch-klonischen Krämpfen Kreislaufkollaps: Sinusbradycardie, Überleitungsblockaden, Asystolie und

ventrikuläre Tachyarrhythmien (alles kann auftreten, auch im Wechsel) LA-Intoxikation kann auch erst nach einiger Zeit auftreten

Was ist sofort zu tun? LA-Injektion stoppen Nach Hilfe/Helfer rufen Atemweg sichern, ev. Intubation 100% Sauerstoff verabreichen, Beatmung sicherstellen (ev. Hyperventilation zur

Kompensation einer metabolischen Azidose) i.v. Zugang sichern Krampfanfall behandeln: Benzodiazepin, Thiopental oder Propofol (fraktioniert) Kreislauf ständig kontrollieren


Management des Kreislaufstillstandes in Zusammenhang mit LA-Intoxikation

Beginn der Reanimation nach Standard-Protokoll Arrhythmien behandeln nach Standard-Protokoll wohl wissend, dass

diese sehr therapierefraktär sein können Reanimation nicht abbrechen, es sind Reanimationszeiten von mehr als

einer Stunde Dauer als erfolgreich beschrieben Behandlung mit Lipidemulsion (Lipovenös® 20%)


Behandlung des Kreislaufstillstandes mit Lipidemulsion (Dosis bei ca. 70 kg KG)

i.v. Bolusinjektion Lipovenös® 20% 1,5 ml/kg innerhalb einer Minute

(i.v. Bolus 100 ml) Fortführen der CPR Beginn der intravenösen Infusion von Lipovenös® 20% 0,25 ml/kg/min

(400 ml innerhalb 20 min) Zweimalige Wiederholung der Bolusinjektion im Abstand von 5 Min,

wenn keine adäquate Kreislaufsituation wiederhergestellt werden konnte (2 weitere Boli von 100 ml im Abstand von 5 Minuten)

Nach weiteren 5 Minuten Infusionsrate erhöhen auf 0,5 ml/kg/min, wenn Kreislauf nicht adäquat (Infusionsrate erhöhen auf 400 ml innerhalb 10 min)

Infusion fortsetzen bis stabile und adäquate Kreislaufsituation wiederhergestellt ist


CPR nicht unterbrechen, nicht abbrechen Lokalanästhetikum induzierter Kreislaufstillstand kann länger als

eine Stunde andauern Propofol ersetzt nicht Lipovenös® Lipovenös® - Vorräte im OP nach Gebrauch ersetzen

Eventuell Fallbericht verfassen Wenn möglich, Blutprobe jeweils 1 x nativ und 1 x heparinisiert vor

und nach der Lipovenös® - Gabe und im Abstand von einer Stunde


Patient männlich, geb. 1948

Diagnosen: chron. NINS insulinpflichtiger Diabetes mellitus arterielle Hypertonie Adipositas per magna Therapie: vertikaler infraklavikulärer Plexus mit 10 ml 7,5% Ropivacain 30 ml 1,5% Mepivacain 10 min nach Plexusanlage Abholen des Pat. mit RR 140/60, SR 68´, 92% O². Pat. hat motorische Schwäche und Parästhesien im Bereich der linken oberen Extremität.


Verlauf Hautschnitt nach 5 min. Nach ca. 10 min (insg. nach ca. 25 – 30

min) Bradycardie auf max. 23/´. Auf 2 x Atropin 0,5 sowie 2 x Allupent 0,1 mg kein adäquates

Ansteigen der Herzfrequenz. Pat. ist wach, neurologisch spürt er Parästhesien um den Mund. Pat. atmet spontan ausreichend



Verlauf Sofortige Blutgasanalyse – Wert K+ 6,0. ph 7,34 – metabolische

kompensierte Azidose. Die Parästhesien um den Mund nehmen zu Intralipid 20%

100 ml grundsätzlich für fünf Min. Dobutrex bypass, dieser wird ausgeschleust, keine Wirkung

Pat. ist nach ca. 10 Minuten mit SR 60´ - 68´, weiters neurologisch unauffällig, stabil

Die Operation wird mit einer vorsichtigen Sedoanalgesie bei spontan atmendem Pat. weitergeführt und beendet.



Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung einer Intoxikation Sicherer venöser Zugang, Notfallmedikamente Möglichkeit zur O2-Gabe, Intubation und Beatmung, Narkose,

Defibrillation, Reanimation Überwachung (EKG, Pulsoxymeter) während und nach Gabe des

Lokalanästhetikums (resorptionsbedingte Intoxikation) Intravenöse bzw. intraarterielle Injektion vermeiden (wiederholte

Aspirationsversuche) Lokalanästhetikum unter Beobachtung des Patienten langsam

injizieren Auf Frühsymptome achten (metallischer Geschmack, akustische

und optische Phänomene, ggf. sofortiges Stoppen der Zufuhr) Empfohlene Dosierungen und Vorerkrankungen beachten Lipidemulsion vorhalten

Neuburger M., Büttner J.; Komplikationen bei peripherer Regionalanästhesie; Anaesthesist 2011 60:1014–1026


Als Risikofaktoren werden u. a. die Lokalisation der Blockade, die Liegedauer des Katheters, Vorerkrankungen des Patienten, Geschlecht, Punktionshäufigkeit bzw. die Erfahrung des Anästhesisten, eine präpunktionelle Antibiotikagabe, die Tunnelung des Katheters, die Qualität der Versorgung im Verlauf u.v.a. angegeben.



Fazit für die Praxis

Die Injektion von Lokalanästhestikum in Bezug auf den Nerv sollte generell nach dem Grundsatz erfolgen: „So nah wie nötig, so weit weg wie möglich“.

Bei Auftreten von Nervenschäden ist es empfehlenswert, neben der eigenen klinischen Befunderhebung eine fachärztlich-neurologische Beurteilung einzuholen, u. a. auch, um eine differenzialdiagnostische Abklärung der Ursache sicherzustellen und zu dokumentieren. Nervenschäden durch periphere Regionalanästhesie sind selten und haben eine gute Prognose.

Die periphere Regionalanästhesie unter erhöhtem Blutungsrisiko bedarf einer kritischen Risiko-Nutzen-Bewertung. Es sind nach Möglichkeit Blockaden zu bevorzugen, die kein erhöhtes Risiko für Gefäßpunktionen haben.



Fazit für die Praxis

Zur Vermeidung von Intoxikationen durch intravasale Injektion ist ein kontinuierliches Monitoring des Patienten während der Injektion wichtig. Die Injektion sollte langsam erfolgen. Je nach Durchblutung des Gewebes, in das injiziert wurde, können die Wirkspiegel schwanken und Spitzenspiegel unterschiedlich schnell erreicht werden.

Das konsequente Etablieren standardisierter Hygienemaßnahmen kann Katheterinfektionen reduzieren.

Die spezifischen Komplikationen der peripheren Regionalanästhesien ergeben sich aus dem Punktionsort. Zum Ausschluss einer intrathekalen Applikation des Lokalanästhetikums wird die Gabe einer Testdosis unbedingt empfohlen. Durch eine entsprechend gewählte Stichrichtung oder durch die Punktion unter Ultraschallkontrolle können die Risiken minimiert werden.



Welches Lokalanästhetikum ?

Abhängig von der Art der Applikation unterschiedliche RA – Techniken haben eine unterschiedliche Wirkung

Abhängig von der Technik

– Single shot vs. Katheter

Abhängig von der Länge der geplanten Operation und der postoperativen Schmerzen

Es soll die durchschnittliche OP – Zeit + Reserve + Phase der starken postoperativen Schmerzen abgedeckt sein


Kurzwirksame LA ( 2 –3 Stunden ) bei kurzen Eingriffen ohne nennenswerte postoperative Schmerzverstärkung

– z.B. Mepivacain

Mittellang wirksame LA ( 5 – 10 Stunden ) bei durchschnittlich langen OP´s mit überschaubaren postoperativen Schmerzen

– Z.B. Ropivacain

Langwirksame LA (mehr als 10 Stunden ) bei langer OP und / oder erwartungsgemäß starken postoperativen Schmerzen

– Z.B. Levobupivacain

Welches Lokalanästhetikum ?

Topische Anwendung - EMLA-Pflaster (eutektische Mischung aus Lidocain und

Prilocain) - Lidoderm (lidocain patch 5%) Intravenöse Lokalanästhesie - Lidocain, Prilocain Infiltrationsanästhesie - Lidocain, Prilocain, Bupivacain, Ropivacain,

Levobupivacain Leitungsanästhesie Mittlere Blockadedauer (2-3 Stunden) - Lidocain, Mepivacain, Prilocain Längere Blockadedauer (bis zu 10 Stunden) - Bupivacain, Ropivacain, Levobupivacain Epiduralanästhesie - Lidocain, Mepivacain, Bupivacain, Ropivacain,

Levobupivacain Spinalanästhesie - Lidocain, Mepivacain, Bupivacain, Levobupivacain


Potenz

Levobupivacain hoch

Bupivacain hoch

Ropivacain Mittel/hoch

Wirkdauer 5-10 h 5-10 h -6h

Verhältnis sensorischer zu motorischer Block

gut gut gut

Toxizitätspotential mittel mittel mittel

Indikationen √ √ √

Epidural (ohne Kaiserschnitt) √ √ √

Geburtshilfe (mit Kaiserschnitt) √ √ √

Spinal √ √ √

Nervenblockade √ √ √

Infiltration √ √ √

Augenchirurgie √

Schmerztherapie √ √ √

Kinder (auch unter 12 Jahren) √ √


Adjuvantien bei peripheren Nervenblockaden


Erwartete Vorteil von Adjuvanzien

Verbesserte Erfolgsrate durch schnelleren Wirkeintritt

Verlängerte Wirkdauer der Anästhesie und Analgesie

Verbesserte Ausbreitung und Intensität der sensorischen Blockade

Verminderte motorische Blockade Verminderte Nebenwirkungsrate


Opioide/Tramadol Clonidin Adrenalin Ketamin Dexamethason Neostigmin/Midazolam Alkalinisierung


Schmerzinhibition durch exogene und endogen freigesetzte Opioide


Peripheres Neuron Rückenmark ZNS

µ-Opioidrezeptor Gewebsverteilung

max. µOR (fm • mg-1)

578 ± 40


93 ± 15


25 ± 5

Keine Entzündung

Entzündung 561 ± 25 97 ± 10 83 ± 5


Analgesic effects of local morphine (1 mg) in patients w ith and w ithout inflammatory tooth pain Likar et al. 2001, J Pain Sympt Manag,

25 0 10 20 30 40 50 60 70 80

0 5 10 15 20

Zeitintervall postoperativ (h)

* *

*

Visuelle Analogskala (mm)

Morphin (n=14) NaCl (n=13)

Zahnschmerz bei Entzündung

Zeitintervall postoperativ (h)

0 5 10 15 20 25

Morphin (n=19) NaCl (n=16)

Elektive Zahnchirurgie


Gruppe A - Axilläre Plexusblockade mit 50 ml Mepivacain 1,5 % + 4 ml NaCl und 4 ml NaCl s.c.

Gruppe B - Axilläre Plexusblockade mit 50 ml Mepivacain 1,5 % + 0,1 mg Fentanyl ad 4 ml NaCl und 4 ml NaCl s.c.

Gruppe C - Axilläre Plexusblockade mit 50 ml Mepivacain 1,5 % + 4 ml NaCl und 0,1 mg Fentanyl ad 4 ml NaCl i.v. Jamnig D, Kapral S, Urak G, Lehofer, Likar R, Trampitsch E, Breschan Ch.; Addition of fentanyl to mepivacaine does not affect the duration of brachial P lexus; Acute Pain 2003


Ergebnis

Kein Unterschied im Anschlag der Plexus brachialis Blockade - A = 12,44 ± 11,91 min - B = 9,19 ± 4,90 min - C = 11,65 ± 7,00 min

Kein Unterschied im VAS-Score und Zeitpunkt der ersten Analgetikaanforderung und postoperativem Analgetikaverbrauch

keine periphere Opioidwirkung Jamnig D, Kapral S, Urak G, Lehofer, Likar R, Trampitsch E, Breschan Ch.; Addition of fentanyl to mepivacaine does not affect the duration of brachial P lexus; Acute Pain 2003


P.R. Picard et al. Pain 1997; 72: 309-318

Effekt intraoperativ Effekt postoperativ Experimental 4 RCT 2/4 2/4 (2)

Bier Block 4 RCT 0/3 0/1 (0)

Perineural Block 3 RCT 0 0/3 (0) Brachial Plexus 3 RCT Morphin 0/3 1/3 (1) 4 RCT Fentanyl 1/4 1/4 (1) 1 RCT Alfentanil 1/1 1/1 (2) 1 RCT Butorphanol 1/1 1/1 (1) 1 RCT Buprenorphin 1/1 1/1 (1)

5 von 17 klinischen Untersuchungen in der postoperativen Schmerztherapie beschrieben signifikante Unterschiede zu Gunsten von Opioiden; kein klinischer Versuch wurde als klinisch relevant beschrieben. Versuche mit niedriger Qualität beschrieben verstärkte Effektivität mit Opioiden. Nebenwirkungen wurde keine beschrieben. Die klinischen Untersuchungen unterstützen, dass es keine Evidenz

für klin. relevante periphere Opioidanalgesie bei Akutschmerz gibt.


Tramadol 60 Patienten wurden für Unterarm- und Handchirurgie mit Plexus Brachialis Anästhesie randomisiert. Gruppe A erhielt 40 ml Mepivacain 1% mit 2 ml isotonischer Kochsalzlösung Gruppe B erhielt 40 ml Mepivacain 1% und 100 mg Tramadol Gruppe C erhielt 40 ml Mepivacain 1% mit 2 ml isotonischer Kochsalzlösung und 100 mg Tramadol i.v. Ergebnisse: Tramadol verlängert die Dauer der axillären Plexusblockade ohne Nebenwirkungen

Kapral S, Gollmann G, Waltl B, Likar R, Sladen RN, Weinstabl C, Lehofer F. Tramadol added to mepivacaine prolongs the duration of an ax illary brachial plexus blockade. Anesth Analg 1999; 88:853-6


Tramadol

Patienten erhielten 40 ml Mepivacain 1,5% plus isotonische Kochsalzlösung oder Tramadol 40 mg oder Tramadol 100 mg oder Tramadol 200 mg.

Placebo (n=17)

T40 (n=22)

T100 (n=20)

T200 (n=20)

P Value

incomplete block/n after exlusion 8/17 3/22 5/20 5/20 NS

Onset time (min) 18 + 15 9 + 4 10 + 4 9 + 8 NS

Duration sensory block 183 + 43 247 + 96 217 + 46 220 + 41 NS

Duration motor block 171 + 51 222 + 89 204 + 71 205 + 43 NS

Patients requiring analgesia n/(%) 13 (76) 15 (68) 12 (60) 6 (30) 0.02

VAS Scores (1-10) 3.5 + 2.4 2.6 + 2.1 1.9 + 2 1.3 + 1.7 0.01

Robaux S, Blunt C, Vial E, Curvillon P, Nouguier P, Dautel G, Boileau S, Girard F, Bouaziz H. Tramadol added to 1,5% Mepivacaine for ax illary brachial plexus block improves postoperative analgesia dose-dependently. Anesth Analg 2004; 98:1172-7


Tramadol

Schlussfolgerung: Tramadol zusätzlich zu Mepivacain 1,5% verstärkt die Dauer der Analgesie ohne Nebenwirkungen.

Wirkung: Keine Rezeptorwirkung(Na Kanal,K Kanal,spez.Tramadolwirkung)

Robaux S, Blunt C, Vial E, Curvillon P, Nouguier P, Dautel G, Boileau S, Girard F, Bouaziz H. Tramadol added to 1,5% Mepivacaine for ax illary brachial plexus block improves postoperative analgesia dose-dependently. Anesth Analg 2004; 98:1172-7


Opioide/Tramadol

Clonidin/Dexmedetomidin Adrenalin Ketamin Dexamethason Neostigmin/Midazolam

Alkalinisierung


Clonidin A2 Rezeptoragonist ( - enge Nachbarschaft zu

Opioidrezeptoren) Imidazolderivat lipophil Epiduraler Verteilungsvorgang ähnlich wie

lipophiles Opioid Clonidin hemmt präsynaptische Freisetzung

excitatorischer Transmitter wie Substanz P und Glutamat

Postsynaptisch führt Clonidin zu einer Hyperpolarisation der WDR - Neurone

Antagonist Yohimbin


Clonidin Nebenwirkungen

– Spinal: Hypotension durch Hemmung sympathischer Efferenzen

– motorische Aktivität der motorischen Vorderhornzelle durch Hyperpolarisation vermindert

– Verlängerte Blockadedauer (durch direkte Leitungsblockade, oder vasokonstriktorische Einflüsse)

Hutschala D, Mascher H, Schmetterer L,, K limscha W, Fleck T, Eichler HG, Tschernko EM. Clonidine added to bupivacaine enhances and prolongs analgesia after brachial plexus block via a local mechanism in healthy volunteers. Eur J Anaesthesiol 2004; 21(3):198-204


Clonidin Nebenwirkungen

– Systemisch: Hypotonie, Bradykardie Dämpfung des zentralen Sympathikus (a2 Adrenozeptor in der medulla oblongata)

– Senkung der Nebennierenaktivität – Sedierung ab 2 µg / kg KG (Beeinflussung

Hirnstammaktivität) – Atmung: Rechtsverschiebung der

hyperkapnischen Atem - Antwortkurve

Adnan T, Elif AA, Ayse K, Gulnaz A. Clonidine as an adjuvant for lidocaine in ax illary brachial plexus block in patients w ith chronic renal failure. Acta Anesth Scand 2005; 49(4):563-8


Clonidin regional Verabreichung Dosierung Autor

Regional

Plexus axillaris 0,5 µg/kg + Mepivacain 1 Bartholomée 1991

2 µg/kg KG + Bupivacain 0,25% Hutschala 2003

100 µg + Mepivacain 1,5% Schorn 2005

150 µg + Bupivacain 0,5% und Levolupivacain 0,5%

Duma 2005

300 µg + Lidocain 1% Bernard 1997

Femoralisblock 150 µg + Bupivacain 0,35% Goldfarb 1989a

150 µg + Lidocain 0,75% Goldfarb 1989b

Plexus supraclavicularis 150 µg + Bupivacain 0,25% Eledjam 1991

Plexus ischiadicus/ femoralis Scalenusblockade

1 µg/kg + Ropivacain 0,75% 150 µg + Ropivacain 0,2%

Casati 2000 Iskandar 2003


Adjuvanzien Clonidin Führt zu einer Verlängerung der sensorischen und motorischen Blockade. Führt zu einer signifikanten Verlängerung der postoperativen Analgesie

Büttner J, Ott B, K lose R. Der Einfluss von Clonidinzusatz zu Mepivacain: ax illäre P lexus brachialis Blockade. Anaesthesist 1992; 41:548-54

Casati A, Magistris L, Fanelli G, et al. Small-dose clonidine prolongs postoperative analgesia after sciatic-femoral nerve block w ith 0,75% ropivacaine for foot surgery. Anesth Analg 2000; 91:388-92

Adnan T, Elif AA, Ayse K, Gulnaz A. Clonidine as an adjuvant for lidocaine in ax illary brachial plexus block in patients w ith chronic renal failure. Acta Anesth Scand 2005; 49(4):563-8

McCartney CJL, Duggan E, Apatu E. Should we add clonidine to local anesthetic for peripheral nerve blockade? A qualitative systematic review of the literature. Reg Anest Pain Med. 2007; 32(4):330-338

Die optimale Dosierung liegt bei 0,5 – 1 µg Clonidin/kg KG als Zusatz zum Lokalanästhetikum. Bernard JM, Macaire P. Dose-range effects of clonidine added to lidocaine for brachial plexus block. Anaesthesiology 1997; 87:277-84

Singelyn FJ, Gouverneur JM, Robert A. A minimum dose of clonidine added to mepivacaine prolongs the duration of anaesthesia and analgesia after ax illary brachial plexus block. Anesth Analg 1996; 83:1046-50

Brummett CM, Wagner DS. The use of alpha-2 agonists in peripheral nerve blocks: review of the history of clonidine and a look at a possible future for dexmedetomidine. Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain 2006; 25:84-92


Adjuvanzien

Clonidin Höhere Dosierungen sind von systemischen Nebenwirkungen wie Sedierung, Hypotension und Bradycardie begleitet.

Büttner J, Ott B, K lose R. Der Einfluss von Clonidinzusatz zu Mepivacain: ax illäre P lexus brachialis Blockade. Anaesthesist 1992; 41:548-54

Hutschala D, Mascher H, Schmetterer L,, K limscha W, Fleck T, Eichler HG, Tschernko EM. Clonidine added to bupivacaine enhances and prolongs analgesia after brachial plexus block via a local mechanism in healthy volunteers. Eur J Anaesthesiol 2004; 21(3):198-204

Brummett CM, Wagner DS. The use of alpha-2 agonists in peripheral nerve blocks: review of the history of clonidine and a look at a possible future for dexmedetomidine. Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain 2006; 25:84-92

McCartney CJL, Duggan E, Apatu E. Should we add clonidine to local anesthetic for peripheral nerve blockade? A qualitative systematic review of the literature. Reg Anest Pain Med. 2007; 32(4):330-338


Alpha2-Agonisten: Clonidin periphere analgetische Eigenschaften über periphere

alpha2-Rezeptoren Wirkungsverlängerung oder Verbesserung abhängig

vom gewählten Lokalanästhetikum intraartikuläre Dosis: 150 µg Dosis für Plexusblockaden: 0,5 - 1 µg/kg KG spinal: < 50 µg epidural: 60 – 75 µg (0,75 µg/kg KG)

Buerkle H, Br J Anaesth. 1999 Sep; 83(3):436-41

Buerkle H et al. Euro J Anesth. 2000

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Roleants F. Cur Opin Anaesthesiol 2006; 19:233-237


Dexmedetomidin Alpha-2-Agonisten Dexmedetomidin ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der Alpha-2-Agonisten mit sedierenden, schmerzlindernden und muskelentspannenden Eigenschaften. Unerwünschte Wirkungen Zu den häufigsten möglichen unerwünschten Wirkungen gehören ein tiefer oder hoher Blutdruck, ein langsamer Puls, tiefer oder hoher Blutzucker, Unruhe, myokardiale Ischämie, Übelkeit, Erbrechen und Mundtrockenheit.


Results: There was a statistically significant shorter time to onset of sensory blockade (13.2 vs 19.4 min, P=0.003), longer duration of sensory block (179.4 vs 122.7 min, P=0.002), shorter onset time to achieve motor block (15.3 vs 22.2 min, P=0.003), longer duration of motor block (155.5 vs 105.7 min, P=0.002), lower VRS pain scores, prolonged analgesia (403 vs 233 min, P=0.002), and lower morphine rescue requirements for 48 h after surgery (4.9 (0–8.0) vs 13.6 mg (4.0–16.0) mg, P=0.005). All patients recovered without evidence of sensory or motor deficit. Conclusion: Adding dexmedetomidine 0.75µg/kg to bupivacaine during the placement of an ICB provides: (1) enhancement of onset of sensory and motor blockade, (2) prolonged duration of analgesia, (3) increases duration of sensory and motor block, (4) yields lower VRS pain scores, and (5) reduces supplemental opioid requirements.

Ammar SA, Mahmoud KM Ultrasound-guided single injection infraclavicular brachial plexus block using bupivacaine alone or combined w ith dexmedetomidine for pain control in upper limb surgery: A prospective randomized controlled trial Saudi J Anaesth.2012 Apr-Jun; 6(2):109-114


The effect of dexmedetomidine on nerve blockade parameters and other vitals during peri-op and recovery period when administered as adjuvant

Bajwa SJ, Kulshrestha A Dexmedetomidine: An Adjuvant Making Large Inroads into Clinical Practice Annals of Medical and Health Sciences Research | Oct-Dec 2013 | Vol 3 | Issue 4


Opioide/Tramadol Clonidin

Adrenalin Ketamin Dexamethason Neostigmin/Midazolam

Alkalinisierung


Adrenalin

Koanalgetisch wirksam über alpha2-Rezeptoren reduziert LA Verbrauch und Opioid Supplementierung verbessert Analgesiedauer und Wirkung bislang beste Dosis 2 µg/ml

Collins JG, K itahata LM, Matsumoto M, et al. Anesthesiology 1984; 60:269-275

Curatolo M. Anesth Analg 2002; 94:1381-1383

Kokki H, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:647-653

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K ihara S et al. Reg Anesth Pain Med 1999; 24:529-533


Adrenalin Adrenalin verzögert die Absorption und verlängert und verstärkt die Dauer und die Intensität der Wirksamkeit der meisten Lokalanästhetika. Der Effekt ist bedingt durch Vasokonstriktion und eine Abnahme des Blutflusses. Daraus resultiert eine niedrige Lokalanästhetika – Clearance in Bezug auf den Injektionsort. Adrenalin limitiert die systemische Toxizität, indem die Zeit bis zur Spitzenkonzentration und die Spitzenplasmakonzentration von Lokalanästhetika verringert wird. Die Wirksamkeit wurde in alpha2-Rezeptoren nachgewiesen.

Niemi G. Anvantages and disadvantages of adrenaline in regional anaesthesia. Best practice and research. Clinical Anaesthesiology 2005; 19(2):229-245

Gaumann DM, Brunet PC, Jirounek P. Clonidine enchances the effects of lidocaine on c-fiberaction potential. Anesth Analg 1992; 74:719-725

Sinnott CJ,, Cogswell I II LP, Johnson A. ON the mechanism by which epinephrine potentiates lidocaine´s peripheral nerve block. Anesthesiology 2003; 98:187-188


Adrenalin

Ein weiterer Wirkmechanismus von Adrenalin ist: Adrenorezeptoren können Kalziumkanäle modifizieren in

Axonen auf den peripheren Neven und potenzieren damit die Blockadewirkung von Natriumkanal Inhibitoren (z. B. Lokalanästhetika).

Niemi G. Anvantages and disadvantages of adrenaline in regional anaesthesia. Best practice and research. Clinical Anaesthesiology 2005; 19(2):229-245

Gaumann DM, Brunet PC, Jirounek P. Clonidine enchances the effects of lidocaine on c-fiberaction potential. Anesth Analg 1992; 74:719-725


Opioide/Tramadol Clonidin Adrenalin Ketamin Dexamethason Neostigmin/Midazolam

Alkalinisierung


Alkalinisierung des Lokalanästhetikums

Folgendes Mischverhältnis ist gut erprobt: 10 ml 1%iges oder 1,5%iges Mepivacain

plus 1 ml 8,4%iges Natriumcarbonat (NaHCO3).

Büttner J, K lose R. Alkaliniserung von Mepivacain zur ax illären Katheterplexusanästhesie. Ret Anesth 1991; 14:17-24


Alkalinisierung des Lokalanästhetikums

Eine Alkalinisierung des Lokalanästhetikums bewirkt eine rasche Anschlagzeit bei peripheren Blockaden.

Büttner J, K lose R. Alkaliniserung von Mepivacain zur ax illären Katheterplexusanästhesie. Ret Anesth 1991; 14:17-24 Capogna G, Cellano D, Laudano D. Alkalinization of local anesthetics. Which block, which local anesthetic? Reg Anesth 1995; 20:369-77 Quinlan JJ, Oleksey K, Murphy FL. Alkalinization of mepivacaine for ax illary block. Anesth Analg 1992; 74:371-4 Tetzlaff JE, Yoon HJ, Brems J, et al. Alkalinization of mepivacaine accelerates onset of interscalene block for shoulder surgery. Reg Anesth 1990; 15:242-4 Tetzlaff JE, Yoon HJ,, Brems J, et al. Alkalinization of mepivacaine improves the quality of motor block associated w ith interscalene brachial plexus anesthesia for shoulder surgery. Reg Anesth 1995; 20:128-32


Warum Adjuvanzien?

weil es kein ideales Lokalanästhetikum gibt weil die systemischen Nebenwirkungen der

Lokalanästhetika reduziert werden weil verbesserte Schmerzausschaltung aus

der Blockade vieler Rezeptoren resultiert weil Lokalanästhetika periphere oder

zentrale neuronale Sensibilisierung nicht hemmen


Schlussfolgerung periphere Opioidwirkung: je peripherer die Nervenendigungen und desto ausgeprägter die Entzündung, findet man eine verbesserte Analgesie bei peripherer Opioid – Applikation. Tramadol verlängert die Dauer der Plexusblockade. Clonidin führt zu einer Verlängerung der sensorischen und motorischen Blockade. Neostigmin wirkt günstig auf postoperative Analgesie. Dexamethason verursacht eine Verlängerung der sensorischen und motorischen Blockade. Midazolam bewirkt ein schnelleres Eintreten der sensorischen und motorischen Blockade.


Schlussfolgerung

Es gibt Adjuvanzien, die das Eintreten der sensorischen und motorischen Blockade beschleunigen und sowohl die Dauer verlängern als auch den postoperativen Schmerzmittelverbrauch verringern. Brauchen wir sie wirklich? Gibt es eine klinische Relevanz außerhalb der Studienlage?


Topische Anwendung - EMLA-Pflaster (eutektische Mischung aus Lidocain und

Prilocain) - Lidoderm (lidocain patch 5%) Intravenöse Lokalanästhesie - Lidocain, Prilocain Infiltrationsanästhesie - Lidocain, Prilocain, Bupivacain, Ropivacain, Levobupivacain Leitungsanästhesie Mittlere Blockadedauer (2-3 Stunden) - Lidocain, Mepivacain, Prilocain Längere Blockadedauer (bis zu 10 Stunden) - Bupivacain, Ropivacain, Levobupivacain Epiduralanästhesie - Lidocain, Mepivacain, Bupivacain, Ropivacain, Levobupivacain Spinalanästhesie - Lidocain, Mepivacain, Bupivacain, Levobupivacain


VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!

Lokalanästhetika und...

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