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Aus der Abteilung für Radiologie und Nuklearmedizin

des St. Elisabeth-Hospital Bochum

Leiter: Prof. Dr. Dr. h.c. K.U. Tiedjen

LYMPHÖDEME IM KOPF-HALS-BEREICH

NACH RADIKALER HALSCHIRURGIE

- DIAGNOSTIK UND THERAPIE -

EIN ÜBERBLICK ÜBER DIE UND DIAGNOSTIK THERAPIEKONZEPTE AN DEUT-

SCHEN HNO- UND MKG-KLINIKEN

INAUGURAL-DISSERTATION

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Elise Benninger

aus Trier

2000

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Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent: Prof. Dr. med. Dr. h.c. K.U. Tiedjen

Korreferent: Prof. Dr. med Dr. dent. Machtens

Tag der mündlichen Prüfung: 16.5.2000

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1. EINLEITUNG UND AUFGABENSTELLUNG 5

2. GRUNDLAGEN 7

2.1. HISTORIE 72.2. ANATOMIE DES LYMPHGEFÄßSYSTEMS 82.2.1. ALLGEMEINE ANATOMIE 82.2.2. ANATOMIE IM KOPF-HALS-BEREICH 122.3. PHYSIOLOGIE UND PATHOPHYSIOLOGIE 162.4. DAS LYMPHÖDEM 202.4.1. KLASSIFIKATION 202.4.2. VERLAUFSSTADIEN UND KOMPLIKATIONEN 252.5. DIAGNOSTIK BEI LYMPHÖDEM 292.5.1. XERORADIOGRAPHIE 312.5.2. RÖNTGENDIAGNOSTIK MIT KONTRASTMITTELN 322.5.3. NUKLEARMEDIZINISCHE DIAGNOSTIK 352.5.4. COMPUTERTOMOGRAPHIE UND MAGNETRESONANZTOMOGRAPHIE 392.5.5. ULTRASCHALLUNTERSUCHUNGEN 412.5.6. WERTIGKEIT DER BILDGEBENDEN VERFAHREN 422.6. BEHANDLUNGSANSÄTZE 442.6.1. MANUELLE LYMPHDRAINAGE UND KOMPLEXE PHYSIKALISCHEENTSTAUUNGSTHERAPIE 442.6.2. MEDIKAMENTÖSE THERAPIE 542.6.3. OPERATIVE THERAPIE 582.6.4. BEHANDLUNG MIT WÄRME UND MIKROWELLEN 59

3. MATERIAL UND METHODE 60

3.1. ERHEBUNG AN DEUTSCHEN HNO- UND MKG-UNIVERSITÄTSKLINIKEN ZUM STELLENWERT DER ENTSTAUUNGSTHERAPIE BEI ÖDEMEN IM KOPF-HALSBEREICH 603.2. ÜBERPRÜFUNG UNSERES PATIENTENGUTES 61

4. ERGEBNISSE 62

4.1. ERHEBUNG AN DEUTSCHEN HNO- UND MKG-UNIVERSITÄTSKLINIKEN ZUMSTELLENWERT DER ENTSTAUUNGSTHERAPIE BEI ÖDEMEN IM KOPF-HALSBEREICH 624.2. ÜBERPRÜFUNG UNSERES PATIENTENGUTES 734.2.1. PATIENTENDATEN 754.2.2. DIAGNOSE UND TNM-KLASSIFIKATION 774.2.3. THERAPIE 822.2.4. LYMPHÖDEM UND MANUELLE LYMPHDRAINAGE 842.2.5. KRANKHEITSVERLAUF 87

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5. DISKUSSION 98

6. ZUSAMMENFASSUNG 114

7. ANLAGEN 118

7.1. FRAGEBOGEN ZUR LMPHÖDEMBEHANDLUNG UND-DIAGNOSTIK AN DEUTSCHEN HNO-UND MKG-KLINIKEN: 1187.2. FRAGEBOGEN ZUR ÜBERPRÜFUNG UNSERES EIGENEN KRANKENGUTES 121

8. LITERATUR 123

9. LEBENSLAUF 144

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1. Einleitung und Aufgabenstellung

Lymphödeme gehören zu den häufigen Erscheinungsformen und Beratungsanlässen in der ärzt-

lichen Praxis. Epidemiologische Studien haben ergeben, daß etwa 8,0% der Bundesbürger an

einem primären Lymphödem erkranken (KLOSTER, GÜLTIG, 1995).

Bei den, weit häufigeren, sekundären Lymphödemen wurde bis jetzt das Augenmerk beson-

ders auf die postmastektomischen Armlymphödeme gerichtet.

Zu berücksichtigen ist jedoch, daß in der Häufigkeitsstatistik für Krebserkrankungen die

HNO-Tumoren bei Männern an 5. und bei Frauen an 8. Stelle stehen. Ihre Inzidenz, d.h. die

Anzahl der Neuerkrankungen pro Jahr bezogen auf 100000 Personen, hat bei Männern einen

Wert von 25, bei Frauen einen von 8 (EWALD, 1996, DE VITA et al. 1993). Wenn man

weiterhin bedenkt, daß die Prävalenzrate von postoperativen Lymphödemen im Kopf-Hals-

Bereich, die den dritten Monat nach Therapieschluß überdauern, mit bis zu 66% angegeben

wird (RADTKE, 1995), und daß diese oft durch eine anschließende Bestrahlung noch ver-

stärkt werden, dann wird deutlich, daß Lymphödeme im Kopf-Hals-Bereich ein keinesfalls zu

vernachlässigendes Problem darstellen.

Ausgeprägte unbehandelte Lymphödeme führen zu funktionellen Einschränkungen bis zu der

Unfähigkeit, den Mund schließen oder die Augen öffnen zu können. Sie stellen eine immunolo-

gische Schwachstelle dar und besitzen das Potential zur malignen Entartung. Hinzu kommt eine

starke psychische Belastung für den Patienten, die in soziale und berufliche Isolation münden

kann.

Da die häufigste Ursache für sekundäre Lymphödeme im Kopf-Hals-Bereich die Schädigung

des gesunden Lymphgefäßsystems durch Operation ist, und ein direktes Verhältnis zwischen

der Radikalität der Operation und der Ausprägung des Ödems besteht (CONLEY, 1979;

ARIYAN, 1986), stellt sich hier die Frage, wie das Auftreten eines Lymphödems verhindert

oder dessen Ausmaße vermindert werden kann, ohne den Krankheitsverlauf zu beeinträchti-

gen.

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Die Therapie der Lymphödeme beschränkt sich weitesgehend auf die manuelle Lymphdraina-

ge nach Vodder und Asdonk bzw. die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie nach

Földi. Diese Behandlungsmethoden sind jedoch im Hinblick auf die Anwendung bei einem

fraglichen Rezidiv und Lymphknotenmetastasen umstritten. Weiterhin wurde die Frage nach

einem eventuellen Zusammenhang zwischen der manuellen Lymphdrainage und dem Risiko der

Tumorzellverschleppung gestellt.

Diese Fragen ließen es sinnvoll erscheinen, eine Umfrage an den deutschen HNO- und MKG-

Universitätskliniken durchzuführen, anhand derer überprüft werden sollte, ob und inwieweit

Therapiekonzepte bestehen und ausgeführt werden.

Dabei sollten diese Aussagen mit den Behandlungsergebnissen unserer eigenen HNO-Klinik

verglichen werden.

Ziel der Arbeit ist es:

1. Den diagnostischen Standard und Behandlungsstandard bei Lymphödemen im Kopf- Hals-

Bereich an deutschen HNO- und MKG-Universitätsliniken aufzuzeigen. Hierbei wurde be-

sonders auf die Prävention des Lymphödems, auf alternative und ergänzende Behand-

lungsmethoden und auf die Wertigkeit der manuellen Lymphdrainage eingegangen.

2. Diese Daten mit den Ergebnissen unserer eigenen HNO-Klinik zu vergleichen.

3. Anhand einer Auswertung unseres, mittels manueller Lymphdrainage behandelten, Patien-

tengutes die Rezidiv- und Fernmetastasenrate hinsichtlich einer Erhöhung gegenüber der in

der Literatur angegebenen Werte zu überprüfen.

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2. Grundlagen

2.1. Historie

Lymphgefäße waren bereits HEROPHILOS und ERASISTRATOS (um 300-250 v. Chr.)

sowie GALENOS VON PERGAMON (130-200 n. Chr.) bekannt.

Aber erst im 17. Jahrhundert beschrieben ASELLIUS und PEQUET, RUDBECK und BAR-

THOLINUS das abdominelle Lymphgefäßsystem einschließlich des Ductus thoracicus und der

Cisterna chyli beim Menschen und erkannten das Lymphgefäßsystem als ein den Arterien und

Venen zugehöriges Zirkulationsorgan. MASCAGNI (1787), CRUIKSHANK (1790) und

schließlich POIRIER und CUNEO (1902) lieferten schon früh eine heute noch größtenteils

gültige Beschreibung der Topographie des Lymphgefäßsystems.

Die therapeutische Lymphdrainage als Ödemtherapie ist eine schon früh erkannte und heute

häufig angewandte Behandlung des Lymphödems. Schon 1892 schrieb WINIWARTER :

„Viel wirksamer als die Compression ist die Massage“. Zwar handelt es sich hierbei um eine

Methode, die damals Routine war, dennoch scheinen die jetzigen Prinzipien der manuellen

Lymphdrainage, nämlich eine sehr zarte Massage und ein Beginn der Entödematisierung von

zentral aus, schon im 19. Jahrhundert bekannt gewesen zu sein (ASDONK, 1995; FÖL-

DI,M., 1989; EINFELDT et al., 1986; KUBIK, 1993).

1933 entwickelte VODDER eine Massagetechnik, die er „Lymphdrainage-Massage“ nannte

mit auspumpenden, entleerenden Kreisbewegungen bei nur geringer Druckauflage der Finger

von weniger als 30 Torr.

In den 60er Jahren wurde die Vodder-Technik von ASDONK und BARTETZKO erlernt

und von ihnen, sowie von FÖLDI, unter medizinisch-naturwissenschaftlichen Kriterien erprobt

und untersucht. 1974 wurde schließlich die manuelle Lymphdrainage als Behandlungsverfah-

ren, das das Stadium der Untersuchungen und Forschungen überschritten hat, anerkannt und in

die kassenärztlichen Gebührenordnungen der Bundesrepublik Deutschland aufgenommen

(ASDONK, 1983, 1995; TRETTIN, 1983).

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2.2. Anatomie des Lymphgefäßsystems

2.2.1. Allgemeine Anatomie

Das Lymphsystem besteht aus Lymphgefäßen und lymphatischen Organen. Die Lymphgefäße

leiten die Lymphe in das Venensystem ab, die lymphatischen Organe (Lymphknoten, Milz,

Tonsillen, Thymus) und das lymphatische Gewebe der Schleimhäute (Folliculi solitarii und ag-

gregati) dienen als Abwehrorgane sowie als Bildungs- und Differenzierungsorte der Lympho-

zyten.

Das Lymphgefäßsystem stellt ein dem Venensystem parallelgestelltes Drainagesystem dar und

dient an erster Stelle dem Abtransport von Eiweißen und anderen Stoffen, die nicht durch

Absorption in das venöse Blutsystem aufgenommen werden können.

Charakterisiert ist das Lymphgefäßsystem durch

- den blinden Beginn in der Peripherie

- den durch Lymphknoten unterbrochenen Verlauf der Kollektoren

- die Einmündung der Sammelstämme in den Venenwinkel

(KUBIK, 1993).

Durch das Interstitium räumlich voneinander getrennt, aber funktionell verbunden bilden die

terminale Blut- und die initiale Lymphbahn eine biologische Einheit (TISCHENDORF, 1989;

FÖLDI,M., STAUBESAND, 1985).

Topographisch und funktionell können am Lymphgefäßsystem drei Kompartimente unter-

schieden werden:

1. Das oberflächliche (subkutane, epifasciale) System, das Haut und Subkutis drainiert.

2. Das tiefe (subfasciale) System, das die Lymphe aus den Muskeln, Gelenken und

Knochen ableitet.

3. Das System der Organlymphgefäße, das der Organstruktur angepaßt ist und so auch

organspezifische Unterschiede aufweist.

Das oberflächliche und das tiefe System sind durch Perforansgefäße miteinander verbunden,

die die Lymphe meistens aus der Tiefe zur Oberfläche leiten.

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Das Lymphgefäßsystem setzt sich zusammen aus:

1. Lymphkapillaren

2. Präkollektoren

3. Kollektoren und

4. Lymphstämmen

(KUBIK, 1993)

Da Teilabschnitte der Präkollektoren einen kapillären Bau zeigen, ist es sinnvoll, Lymphkapil-

laren und Präkollektoren mit dem Sammelbegriff „initiale Lymphgefäße“ zusammenzufassen

(KUBIK, 1993; BERENS v. RAUTENFELD et al., 1995).

Die Lymphkapillaren sind blind beginnende, feinste Gefäße im Interstitium mit einem Durch-

messer von 30-50 µm. Funktionell sind sie Resorptionsgefäße. Ihre Wand besteht aus einer

Schicht dünner Endothelzellen, eine Basalmembran fehlt meistens. Die Ränder der einzelnen

Endothelzellen überlappen sich nach innen, so daß sich während der Füllungsphase interen-

dotheliale Öffnungen (open junctions) bilden, durch die Interzellularflüssigkeit, Proteine, kor-

puskuläre Elemente, Zelltrümmer und Zellen in die Kapillare eintreten können. In der Entlee-

rungsphase schließen sich durch den Druck diese Spalten in Form von Einwegventilen (inlet

valves), so daß der Austritt der Lymphe verhindert wird. An die Endothelzellen der Lymphka-

pillaren treten kollagene Fibrillen heran, die an ihrem anderen Ende in der bindegewebigen

Grundsubstanz verankert sind. Diese radiär angeordneten Ankerfilamente erleichtern während

der Füllungsphase das Auseinanderlappen der Endothelränder an den Verbindungsstellen und

verhindern das Kollabieren der Lymphkapillaren (FÖLDI, STAUBESAND, 1985; BERENS

v. RAUTENFELD et al. 1995; CASTENHOLZ, 1984; KUBIK, 1993; TISCHENDORF,

1989, CASLEY-SMITH,JR, 1982).

Die etwa 150 µm breiten Präkollektoren sammeln Lymphe aus umschriebenen Arealen des

Kapillarnetzes und leiten sie in die Kollektoren. Sie besitzen bereits Klappen und üben eine

ableitende Funktion aus. Da aber ein und dasselbe Gefäß unterschiedlich aufgebaute Wandab-

schnitte aufweisen kann, können Präkollektoren auch eine resorbierende Funktion ausüben

(KUBIK, 1993).

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Die Kollektoren stellen muskuloendotheliale Röhren mit einem Durchmesser von 100-600

µm dar. Sie zeigen eine Dreischichtung aus einer Tunica intima, bestehend aus Endothel und

einer Basalmembran, einer Tunica media, bestehend aus 2-3 Lagen glatter Muskelzellen und

einer Tunica externa aus lockerem kollagenen Bindegewebe. Im allgemeinen gilt, daß ober-

flächliche Kollektoren eine stärkere Muskelschicht besitzen als tiefe, und daß der periphere

Anteil eines Kollektors muskelreicher ist als der zentrale. Weiterhin besitzen sie zahlreiche

Rückflußsperren in Form von Klappen. Im Bereich der Klappen fehlen glatte Muskelzellen.

Die Lymphgefäßklappen sind vorwiegend paarige Semilunarklappen. Ihre Funktion ist rein

passiv, sie werden durch Füllung der Klappensinus geschlossen. Ein proximal und distal durch

eine Klappe begrenztes Segment wird Lymphangion genannt. Die kontraktilen Elemente in der

Wand der Lymphangione bewirken Pulsationen, die von denen des Herzens unabhängig sind

und eine Frequenz von 6-12 Kontraktionswellen pro Minute besitzen. Dabei kontrahiert sich

ein Klappensegment, dessen Einflußklappe geschlossen und Ausflußklappe geöffnet ist. Bei

der nachfolgenden Füllung ist die glattmuskulöse Media dilatiert, so daß Lymphe über die

Einflußklappe das Segment füllt, während die Ausflußklappe geschlossen ist. Kommt es zu

einer Zunahme der lymphpflichtigen Last und damit des Binnendruckes, nehmen Amplitude

und Frequenz der Pulsationen zu. Auch Muskel- und Gelenkpumpen, die Atmung und interne

Faktoren (vegetative Innervation, Leukotriene, Prostaglandine u.a.) beeinflussen die Lymphan-

giomotorik (FÖLDI, STAUBESAND, 1985; BERENS v. RAUTENFELD et al. 1995; KU-

BIK, 1993; TISCHENDORF, 1989).

Die größeren prä- und postnodalen Lymphgefäße und die Lymphstämme dienen dem Wei-

tertransport der Lymphe bis zum linken bzw. rechten Venenwinkel. Ihre Wand besteht aus

einer Tunica interna mit einer einfachen Schicht von Endothelzellen, die der Basalmembran

aufsitzen, einer Tunica media aus spiralförmig angeordneten glatten Muskelzellen und einer

dünnen Adventitia aus faserigem Bindegewebe. Sie enthält Fibrozyten, kollagene und elasti-

sche Fasern, Vasa vasorum sowie Nerven, deren Axone in die Media eintreten und Kontakte

zu den Muskelzellen besitzen. Der Klappenapparat ist gut ausgebildet und stimmt mit dem der

Kollektoren überein. Die Lymphe aus drei Körperquadranten wird in den linken Venenwinkel

transportiert, aus dem rechten oberen Quadranten wird sie in den rechten Venenwinkel gelei-

tet.

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Die von den Venenwinkeln weit entfernte untere Körperhälfte wird durch den Ductus thoraci-

cus drainiert, während die um die Einmündungsstelle gelegenen Gebiete durch kurze Einzel-

stämme drainiert werden. Letzere können einzeln (Primärstämme) oder in verschiedenen

Kombinationen miteinander vereinigt einmünden (Sekundär- bzw. Tertiärstämme). Die Primär-

stämme entstehen durch die Vereinigung der efferenten Gefäße verschiedener Lymphknoten-

gruppen (FÖLDI, STAUBESAND, 1985; KUBIK, 1993).

An der Haut wird, je nach Größenordnung der Abflußwege, zwischen lymphatischen Arealen,

Zonen und Territorien unterschieden. Die Präkollektoren, welche die einander überlappenden

Areale drainierenden, münden mit einem gemeinsamen Stamm in die oberflächlichen Kollek-

toren und die an einen solchen Kollektor angeschlossenen, rundlich-ovalen Lymphareale for-

mieren sich zu einer streifenartigen Zone. Die Zonen aller Kollektoren eines Lymphgefäßbün-

dels bilden ein gemeinsames Lymphterritorium. Da die Kollektoren eines Territoriums zwar

untereinander, aber nur in Ausnahmen mit denen des Nachbarterritoriums anastomosieren,

grenzen sich die einzelnen Territorien durch „Lymphatische Wasserscheiden“ fast hermetisch

voneinander ab. Aus einem Territorium in das andere kann die Lymphe praktisch nur über

die Wasserscheide durch das initiale Gefäßnetz gelangen. Der Abfluß wird nur dann erleich-

tert, wenn es die Klappenstellung in den interterritorialen Anastosomenästen zuläßt, oder wenn

in den, infolge Stauung erweiterten Gefäßen, die sperrenden Klappen insuffizient werden und

so einen retrograden Abfluß ermöglichen (KUBIK, 1993; TISCHENDORF, 1989).

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2.2.2. Anatomie im Kopf-Hals-Bereich

Etwa ein Drittel aller menschlichen Lymphknoten ist beiderseits im latero-zervikalen Bereich

lokalisiert (BECKER, 1975).

Die Lymphgefäße von Kopf und Hals sammeln sich jeweils im Truncus jugularis, der mit den

großen Halsgefäßen abwärts zum Venenwinkel zwischen V. jugularis int. und V. subclavia

zieht, um rechts in den Ductus lymphaticus dexter, links in den Ductus thoracicus oder beider-

seits direkt in die benachbarten Venen einzumünden. In den Verlauf der Lymphgefäße sind

charakteristische Lymphknotengruppen eingeschaltet.

• Nodi lymphatici occipitales, 2-3 Knoten auf der Ursprungssehne des M. trapezius in Höhe

der Linea nuchae suprema.

Zuflußgebiet: Hinterhaupt bis zum Scheitel, obere Nackengegend.

Abfluß: zu den Nodi lymphatici cervicales profundi.

• Nodi lymphatici retroauriculares, 1-2 Knoten auf der Ansatzsehne des M. sternocleido-

mastoideus am Warzenfortsatz.

Zufluß: Rückfläche des Ohres, Haut des Hinterkopfes, Mittelohr.

Abfluß: zu den Nodi lymphatici cervicales profundi.

• Nodi lymphatici parotidei (bzw. praeauriculares) auf oder in der Glandula parotis, vor dem

äußeren Gehörgang.

Zufluß: Stirn, Schläfe, lateraler Teil der Augenlider, Vorderfläche der Ohr-

muscheln, äußerer Gehörgang, Trommelfell, Glandula parotis.

Abfluß: zu den Nodi lymphatici cervicales profundi.

• Nodi lymphatici submandibulares, meist 3 am Unterkieferrand, im Bereich des Trigonum

submandibulare lokalisierte Knoten.

Zufluß:

a) Oberflächlich: medialer Teil von Stirn, Augenlidern, äußerer Nase, Haut der

Oberlider und Wangen.

b) Tief: vorderer Teil von Mundhöhle, Zunge und Mundhöhlenboden; Zähne,

Zahnfleisch, vorderer Teil der Nasenhöhlenschleimhaut.

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Abfluß: zu den Nodi lymphatici cervicales superficiales und profundi.

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• Nodi lymphatici submentales, 2-3 kleine Knoten zwischen Kinn, Zungenbein und Venter

ant. m. digastrici.

Zufluß: Haut des Kinnes und der Unterlippe; untere Schneidezähne und

angrenzendes Zahnfleisch; Zungenspitze.

Abfluß: zu den Nodi lymphatici submandibulares und cervicales.

• Nodi lymphatici buccales, in der Wangengegend.

Zufluß: hinterer Teil von Nasen- und Mundhöhle; Flügelgaumengrube,

Unterschläfengrube, Gaumen und Schlund.

Abfluß: zu den Nodi lymphatici cervicales profundi.

• Nodi lymphatici cervicales superficiales liegen in wechselnder Zahl in der Umgebung der V.

jugularis externa, oben auf dem Sternocleidomastoideus, unten im seitlichen Halsdreieck.

Zufluß: Ohr, Parotis, Kieferwinkel, oberflächliche Teile des Halses .

Abfluß: Nodi lymphatici cervicales profundi.

• Nodi lymphatici cervicales profundi liegen längs der V. jugularis interna und in der Fossa

supraclavicularis major.

Zufluß: selbständige Äste von Schlundenge, Mandeln, Schlund, Kehlkopf, Schild-drüse und

Luftröhre; außerdem abführende Äste aus obengenannten Lymhknoten.

• Nodus lymphaticus jugulodigastricus liegt in der Höhe des großen Zungenbeinhorns auf der

V. jugularis interna. Er ist einer der oberen tiefen Halslymphknoten, der häufig beim Karzi-

nom der Zunge und der Gaumentonsille vergrößert ist.

Zufluß: Gaumenmandel und hinteres Drittel der Zunge.

• Nodus lymphaticus juguloomohyoideus liegt oberhalb der Zwischensehne des

M. omohyoideus auf der V. jugularis interna.

Zufluß: Zunge direkt und indirekt über Nodi lymphatici submentales,

submandibulares und cervicales profundi superiores.

• Nodi lymphatici praelaryngei, zwischen Ring- und Schildknorpel und zwischen Schildknor-

pel und Zungenbein (Nll. infrahyoidei).

Zufluß: Kehlkopf.

Abfluß: Nodi lymphatici cervicales superficiales und tracheales.

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• Nodi lymphatici tracheales, längs der Luftröhre.

Zufluß: Kehlkopf, Luftröhre und ihre Verzweigungen.

Abfluß: Nodi lymphatici mediastinales posteriores.

• Nodi lymphatici retropharyngei, hinter dem oberen Teil des Schlundes.

Zufluß: Schlund, Ohrtrompete. hinterer Teil der Nasenhöhle.

Abfluß: Nodi lymphatici cervicales profundi.

(TISCHENDORF, 1989; WALDEYER, MAYET, 1986; KAHLE et al., 1986)

Abb. 1: Regionale Lymphknoten des Kopf- und Halsgebietes – oberflächliche Schicht

( Aus: Földi, Kubik; Lymphologie, 1993)

1 Lnn. occipitales superficiales2 Ln. occipitalis profundus3 Ln. retroauricularis4 Lnn. preauriculares5 Lnn. infraauriculares6 Lnn. parotidei profundi7 Ln. zygomaticus8 Ln. nasolabialis9 Lnn. buccinatorii10 Ln. mandibularis11 Lnn. submandibularis12 Lnn. submentales13 Lnn. jugulodigastrici14 Ln. juguloomohyoideus15 Ln. juguloomohyoideus inferior16 Lnn. jugulares anteriores17 Lnn. jugulares interni laterales18 Lnn. substernocleidomastoidei19 Ln. jugularis externus20 Lnn. comitantes n. accessorii21 Lnn. subtrapezoidei cervicales22 Lnn. supraclaviculares23 Skalenusknoten24 Ln. deltoideopectoralis25 Lnn. axillares centrales26 Lnn. infraclaviculares27 Truncus subclavius28 Truncus jugularis29 Truncus supraclavicularis

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2.3. Physiologie und Pathophysiologie

Die interstitielle Flüssigkeit innerhalb des Körpers wird durch verschiedene interagierende

Mechanismen im Gleichgewicht gehalten (siehe Abb. 2). Die Kapillarwand ist selektiv perme-

abel und hindert größere Plasmakolloide am Austritt in das Interstitium. Dadurch wird ein

intravaskulärer onkotischer Druck geschaffen, der bewirkt, daß die Flüssigkeit innerhalb der

Kapillaren verbleibt. Dem gegenüber steht der osmotische Druck, der durch osmotisch wirk-

same Substanzen innerhalb des interstitiellen Raumes aufgebaut wird. Ebenso wirkt der hydro-

statische Druck innerhalb der Kapillaren, der die Filtration durch die Kapillarwand fördert.

Der hydrostatische Druck kann, abhängig von der Lage des Körperteiles zum Herzen, der

Anzahl der Kapillaren und dem extrazellulären Volumens, schwanken. Schließlich spielt auch

das Lymphsystem bei der Einhaltung des Gleichgewichtes der interstitiellen Flüssigkeit eine

Rolle (BRENNAN et al., 1996).

Onkotischer = Kolloidosmotischer Druck durch größere Plasmakolloide im Blut, bewegt Blutflüssigkeit potentiell in die Kapillare

Kapillare

Hydrostatischer Druck Osmotischer Druckdurch den Druck innerhalb durch molekulare Partikel imdes zirkulatorischen Systems interstitiellen Raum,bedingt, bewegt Blutflüssigkeit bewegt Blutflüssigkeit potentiellpotentiell aus der Kapillare aus der Kapillare

Abb. 2: Interagierende Mechanismen, die die interstitielle Flüssigkeitsverteilung beeinflussen

(nach BRENNAN et al., 1996)

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Da im arteriellen Schenkel der Blutkapillare der durchschnittliche Blutkapillardruck (hydrosta-

tischer Druck) höher ist als der kolloidosmotische Druck der Eiweißkörper des Blutplasmas,

findet in diesem Bereich eine Ultrafiltration statt. Im venösen Schenkel kommt es bei umge-

kehrten Druckverhältnissen zu einer Resorption. Hier sind die Plasmaproteine in der Lage, den

Blutkapillardruck zu überwinden und eine Ultrafiltration aus dem Interstitium in Richtung Blut-

kapillare zu erzeugen. Die Endstrombahn ist jedoch Plasmaproteinen gegenüber nicht ganz

impermeabel. Dies führt dazu, daß die Gewebsflüssigkeit immer eiweißhaltig ist. Selbst wenn in

gewissen Organen fenestrierte Blutkapillaren Eiweißkörper resorbieren können, sind jedoch

die Lymphgefäße unerläßlich, um einen zu normalen kolloidosmotischen Verhältnissen führen-

den Abtransport zu garantieren. Hierfür wurde der Begriff der „lymphpflichtigen Eiweißlast“

gebildet, der diejenige Plasmaproteinmenge umfaßt, die nach dem Verlassen der Blutkapillaren

über die Lymphgefäße abtransportiert werden muß (FÖLDI,M., 1971, 1993; FÖLDI,

E., 1985; CASLEY-SMITH,JR, 1985).

Analog hierzu existiert eine „lymphpflichtige Wasserlast“, die nichts anderes als das Nettoultra-

filtrat ist, das unter physiologischen Bedingungen als Lösungsmittel für die Eiweißkörper dient.

Aus den Lymphgefäßen verläßt ein Teil des Lymphwassers die Lymphgefäße und wird von

benachbarten Blutgefäßen resorbiert.

Die „lymphpflichtige Zellast“ besteht aus sämtlichen Formen der weißen Blutzellen und einigen

Erythrozyten. In den efferenten Lymphgefäßen finden sich mehr Zellen, weil im Lymphknoten

wesentlich mehr Lymphozyten entstehen als über die afferenten Lymphgefäße ankommen. Im

Falle einer akuten Entzündung steigt die Zahl der neutrophilen Granulozyten, die die Blutbahn

verlassen an, und sie erscheinen in der Lymphe. Auch krankheitserregende Keime bilden eine

lymphpflichtige Zellast und werden über Lymphgefäße abtransportiert. Die fremden Zellen

erzeugen in den Lymphknoten eine entsprechende Immunantwort. Unbelebte, zellähnliche

Teilchen (Staub, Farbstoff) verhalten sich wie Zellen. Auch Krebszellen verlassen den Ort

ihrer Entstehung über prälymphatische Kanäle und gelangen dann über Lymphgefäße in die

regionären Lymphknoten.

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Die „lymphpflichtige Fettlast“ betrifft die Lymphgefäße des Dünndarms, die Chylusgefäße, als

zusätzliche Aufgabe. Die durch Fettverdauung und Resynthese entstehenden Chylomikronen

werden wegen ihrer bedeutenden Größe durch die zentralen Lymphkapillaren der Zotten re-

sorbiert und weitergeleitet zur Cisterna chyli, in der sich der Chylus mit der Lymphe vermischt

(FÖLDI,E., FÖLDI,M., 1993).

Ein Anstieg der lymphpflichtigen Wasser- bzw. Eiweiß- und Wasserlast führt zu einer Steige-

rung der Lymphproduktion in den Lymphkapillaren und aktiviert die Lymphangiomoto-

rik.Dieser Anstieg des Lymphzeitvolumens wird als „Sicherheitsventilfunktion“ des Lymphsys-

tems bezeichnet. Diesem autoregulatorischen Mechanismus ist jedoch ab einem intravaskulä-

rem Druck von ca. 8 mm Hg eine Grenze gesetzt. Weitere lymphokinetische Hilfsmechanismen

sind die Muskelpumpen, die Gelenkpumpen, die Pulsationen der Arterien, die Bewegung der

Eingeweide und des Zwerchfells.

Die „Transportkapazität“ des Lymphsystems bezeichnet das höchstmögliche Lymph-

zeitvolumen, das etwa 20mal größer ist als das normale Lymphzeitvolumen. Sie ist abhängig

von der Leistungsfähigkeit der Lymphangione und vom Fassungsvermögen des Gesamtlymph-

gefäßsystems (FÖLDI,E., FÖLDI,M., 1993; FÖLDI,E., 1985; FÖLDI,M, STAUBESAND,

1985).

Wenn das Lymphgefäßsystem nicht in der Lage ist, die anfallenden Lasten abzutransportieren,

entsteht eine Insuffizienz. Hierbei unterscheidet man drei Formen:

1. Die „Dynamische Insuffizienz“, bei der das Lymphgefäßsystem voll leistungsfähig, aber die

lymphpflichtige Eiweiß- oder Wasserlast höher als die normale Transportkapazität ist.

2. Die „Mechanische Insuffizienz“, bei der die Transportkapazität so weit herabgesetzt ist, daß

das Lymphgefäßsystem nicht in der Lage ist, die normale lymphpflichtige Eiweißlast zu be-

wältigen.

3. Die Kombinationsform:

a) Die auf Hochtouren arbeitenden Lymphangione können im Falle einer dynami-

schen Insuffizienz nach einer gewissen Zeit ermüden; Pumpleistung und Transportkapa-

zität sinken.

b) Zu einer mechanischen Insuffizienz kann sich ein Anstieg der lymphpflichtigen

Last gesellen.

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Die Kombination von erkrankten Lymphgefäßen mit einer eingeschränkten Transportkapazität

bei gleichzeitig erhöhter lymphpflichtiger Wasser- oder Eiweiß- und Wasserlast wird Sicher-

heitsventilinsuffizienz genannt. Es kommt zu einem Rückstau der die Blutkapillaren weiterhin

verlassenden Eiweißmoleküle im Interstitium. Der Körper mobilisiert daraufhin das mono-

nukleäre phagozytierende System, die Eiweißmoleküle werden von Makrophagen aufgenom-

men und abgebaut. Versagt auch dieses System, so verursacht der anhaltende Proteinstau

infolge des kolloidosmotischen Soges der Eiweißmoleküle eine Wasseransammlung: das

Lymphödem. Dieses ist durch seine hohe Eiweißkonzentration gekennzeichnet (FÖLDI,E.,

FÖLDI,M., 1981,1993; FÖLDI et al.,1989; MALLON, RYAN, 1994).

20

2.4. Das Lymphödem

2.4.1. Klassifikation

Nach FÖLDI (1993) gibt es 4 Formen der Lymphödemklassifikation. Die Klassifika- ti-

onsformen I und II können alternativ benützt werden, die Klassifikationsformen III und IV

werden zusätzlich vorgenommen.

I. Nach dieser Klassifikation werden gutartige (benigne) und bösartige (maligne)

Lymphödeme unterschieden. Ein Lymphödem wird als maligne bezeichnet, wenn die Trans-

portkapazität der Lymphgefäße durch einen bösartigen Prozeß reduziert ist. Die Diagnose

eines benignen Lymphödems darf jedoch lediglich „per exclusionem“ nach einer entspre-

chenden onkologischen Stufendiagnostik gestellt werden. Besonders bei Lymphödemen,

die sich in Folge einer Malignombehandlung entwickeln, muß man stets an die Möglichkeit

denken, daß es sich um eine bösartige Form handelt. Die Bedeutung dieser Klassifikation

liegt darin, daß die benignen Lymphödeme mittels einer komplexen physikalischen Entstau-

ungstherapie zu behandeln sind, während bei den malignen, laut M. FÖLDI, eine relative

Kontraindikation besteht (FÖLDI,E., FÖLDI,M., 1993; EINFELDT, LANGE, 1989;

FÖLDI,E., 1986,1989).

Eine „bösartige“ Blockade des Lymphabflusses kann von innen und von außen erfolgen:

• Von innen: Lymphangiosis carcinomatosa: Die Krebszellen dringen in die Lichtung

des Lymphgefäßes ein, teilen sich hier und verstopfen es.

• Von außen : Durch Druck wird das Lymphgefäß komprimiert. In diesem Fall

werden auch häufig die benachbarten Venen mitbetroffen. Es kommt zu einer Zya-

nose und man sieht erweiterte Venen, die einen Umgehungskreislauf bilden.

Ein als Komplikation eines Lymphödems entstehendes Angiosarkom wird bei dieser Klassifi-

kation auch als „bösartige“ Lymphödemform bezeichnet.

21

II. Bei der zweiten Klassifikationsform werden primäre (idiopathische) und sekundäre

Lymphödeme unterschieden:

• Primäre Lymphödemformen:

a) Hypoplasie der Lymphgefäße: Die Zahl der Lymphkollektoren und der Durchmes-

ser der vorhandenen Lymphgefäße ist kleiner als normal.

Sowohl das häufige Auftreten von familiären Formen als auch die nicht seltene

Kombination mit anderen Entwicklungsstörungen (z.B. Ullrich-Turner-Syndrom,

Klippel-Trenaunay-Syndrom, Spina bifida, u.s.w.) sprechen dafür, daß das primäre

Lymphödem Folge einer Entwicklungsstörung (Dysplasie) des Lymphgefäß-

systems oder der Lymphknoten ist (FÖLDI,E., FÖLDI,M., 1993).

b) Aplasie der Lymphgefäße: Wie CLODIUS 1977 im Tierversuch gezeigt hat, ist das völlige

Fehlen des Lymphabflusses aus einer einzigen Gliedmaße nicht mit dem Leben vereinbar. Es

gibt jedoch hereditäre angeborene Lymphödeme, bei denen nur die Lymphkapillaren fehlen,

die Lymphkollektoren aber vorhanden sind. Über die Präkollektoren ist aufgrund ihrer Dop-

pelfunktion eine geringe Lymphbildung möglich, die aber nicht ausreicht, um die Extremität

lymphödemfrei zu halten. Eine Aplasie von Lymphknoten kann ebenfalls zum Lymphödem

führen (CLODIUS, 1977; FÖLDI,E., FÖLDI,M., 1993).

c) Hyperplasie: Enorme Erweiterung von Lymphkollektoren (Lymphangiektasie) als

Folge einer Entwicklungsstörung. Infolge dieser Ektasie besteht eine Klappen-

insuffizienz, ein geordneter Lymphstrom ist nicht möglich, häufig kommt es zu

einem Reflux. Auch infolge einer Aplasie der Lymphstämme, in die die erweiter-

ten Lymphgefäße münden, oder auch infolge einer Hypertrophie von Lymphgefä-

ßen als Antwort auf einen chronischen Anstieg der lymphpflichtigen Last, kann es

zu einer Lymphangiektasie kommen.

d) Leistenlymphknotenfibrose: In der Leiste sind viele kleine harte Lymphknoten zu tasten.

Hier ist eine Entwicklungsstörung unwahrscheinlich (FÖLDI,E., FÖLDI,M., 1993).

22

Ein primäres Lymphödem kann angeboren sein (Lymphoedema congenitum), vor dem 35.

Lebensjahr auftreten (Lymphoedema praecox) oder nach dem 35. Lebensjahr in Erscheinung

treten (Lymphoedema tardum).

• Sekundäre Lymphödemformen

a) Posttraumatisch

Als Folge einer Verletzung kann ein Lymphödem jedoch nur dann entstehen, wenn

die Regenerationsprozesse, mit denen der Körper auf eine Lymphostase antwortet

( z.B. lympho-lymphatische Anastomosen), durch Narbenbildung verhindert wer-

den.

b) Durch Lymphangitiden und Lymphadenitiden verursacht

Bei diesen durch Bakterien, Pilzen, Parasiten, Viren u.s.w. hervorgerufenen Ent- zündun-

gen kommt es bereits in der akuten Phase zu einem Funktionsausfall des befallenen Lymph-

gefäßes. Die Lymphe gerinnt im befallenen Gefäß, dessen Wand ödematös wird und nicht

mehr pulsiert. Eine akute Lymphangitis heilt nicht aus. In der Lichtung des Lymphgefäßes

kommt es zu einer obliterierenden Fibrosklerose. Wenn eine genügend große Zahl von

Lymphgefäßen auf diese Art und Weise zerstört wird, kann dadurch die Transportkapazität

so weit absinken, daß ein Lymphödem entsteht.

c) Durch Filariasis verursacht

Die Filariasis wird durch den Parasiten „Filaria sanguinis hominis“ hervorgerufen,

der in tropischen Regenwäldern endemisch vorkommt und durch den Stich eines

infizierten Moskitos in die Blutbahn und schließlich in die Lymphgefäße gelangt.

Es kommt zur Entzündung bis hin zu einer Lähmung der Lymphgefäße, die von

den Parasiten verstopft werden .

23

d) Maligne

Das maligne Lymphödem wird von EINFELDT und LANGE (1989) als „tertiäres“

Lymphödem bezeichnet, da die Malignitätpotenz nicht im Ödem, sondern in der

Ursache für das Ödem liegt und um das von Stewart und Treves beschriebene

Lymphangiosarkom als maligne Entartung des Lymphödems abzugrenzen.

e) Iatrogen

Hier steht an erster Stelle das Lymphödem, welches durch Operation oder Radia-

tio einer malignen Erkrankung hervorgerufen wird. Weiterhin können Lymphöde-

me nach operativer Rekonstruktion der arteriellen Strombahn zur Behandlung ei-

ner arteriellen Verschlußkrankheit entstehen (postischämisches oder postrekon-

struktives Lymphödem). Schließlich können auch durch falsches ärztliches Han-

deln, z.B. durch unnötige Lymphadenektomien oder Entfernung von Fettgewebe

bei Lipödemen, Lymphödeme entstehen.

f) Artifiziell

Bei psychisch gestörten Patienten oder im Fall eines Rentenbegehrens.

g) Retroperitonealfibrose ( M. Ormond)

24

III. Die dritte Form der Lymphödemeinteilung unterscheidet Lymphödeme mit und ohne

Reflux. Die Klappeninsuffizienz, auf der der Reflux beruht, kann funktionell oder organisch

bedingt sein. Die funktionelle Form ist Folge einer so starken Lymphangiektasie, daß die

Klappenringe auseinanderklaffen, und kann durch ein proximal liegendes Lymphabflußhin-

dernis, eine lang anhaltende Überlastung bei der Ausübung der Sicherheitsventilfunktion o-

der eine Hyperplasie der Lymphgefäße hervorgerufen werden. Bei der organischen Form

sind die Klappen vernarbt, unbeweglich, starr oder mit der Lymphgefäßwand verwachsen.

Man spricht von einem chylösen Reflux, wenn es sich um den Rückfluß von Dünndarmlym-

phe handelt, jeder andere Reflux ist nicht chylös.

IV. Die vierte Lymphödemklassifikation unterscheidet zwischen dem reinen, unkomplizerten

Lymphödem und verschiedenen Kombinationsformen, z.B. Lymphödem und Arthrose,

Lymphödem und Adipositas, Lymphödem und Lipödem bis hin zu Vielfachkombinationen

wie beim Klippel-Trenaunay-Weber-Syndrom (FÖLDI,E.,

FÖLDI,M., 1993).

Ähnliche, weitgehend übereinstimmende Einteilungen finden sich auch bei RIEDE (1993) und bei

STIRNEMANN (1994).

25

2.4.2. Verlaufsstadien und Komplikationen

2.4.2.1. Verlaufsstadien des Lymphödems

Die Ansammlung der eiweißreichen Flüssigkeit steht in der Pathogenese des Lymph-ödems

nur am Anfang des pathologischen Geschehens. Die zurückgestauten Plasmaproteine führen zu

sekundären Gewebsreaktionen. Im lymphostatischen Staugebiet kommt es nach kurzer Zeit zu

zellulären Reaktionen, bei denen zuerst in großer Zahl Makrophagen gebildet werden, die

durch Pinozytose Eiweißmoleküle aufnehmen und verschiedene Zytokine sezernieren. Das

Zytokin Interleukin I aktiviert Fibroblasten, welche eine Bindegewebsproliferation hervorrufen.

Im neu gebildeten Bindegewebe kommt es auch zu einer Proliferation von Blutgefäßen. Das

Resultat der Bindegewebs-proliferation ist eine Fibrose. Das neugebildete Bindegewebe ver-

härtet sich im Laufe der Zeit, es kommt zu einer Induration bzw. einer Sklerose (FÖLDI,E.,

1985; FÖLDI,E., FÖLDI,M., 1993).

Aufgrund dieser pathologischen Veränderungen läßt sich das Lymphödem in drei klinische

Verlaufsstadien einteilen (nach FÖLDI,E., FÖLDI,M., 1993):

1. Das erste Stadium wird als „reversibles Stadium“ bezeichnet, da noch keine sekundären

Gewebsveränderungen vorhanden sind. Die Beschaffenheit der Schwellung ist weich, es

läßt sich leicht eine Delle eindrücken. Bei Hochlagerung der Extremität kann sich das Ödem

verringern oder sogar ganz zurückbilden. In diesem Stadium unterscheidet man weiterhin

persistierende von intermittierenden Ödemen.

2. Das zweite Stadium wird als „spontan irreversibel“ bezeichnet. Es ist durch fibroskleroti-

sche Vorgänge gekennzeichnet. Eine Delle läßt sich nun nicht mehr erzeugen, und Hochla-

gern führt zu keiner Ödemreduktion mehr. Diese Stadium ist nur dann irreversibel, wenn

keine adäquate Therapie vorgenommen wird.

3. Bei den Patienten, bei denen im Stadium II wiederholte entzündliche Schübe auftreten,

entwickelt sich langsam das Stadium der „lymphostatischen Elephantiasis“.

Außer diesen pathologischen Stadien gibt es noch ein Vorstadium (Intervallstadium), in dem in

der klinisch noch lymphödemfreien Extremität bereits pathophysiologische Veränderungen in

den Lymphgefäßen, im Interstitium und in den Blutgefäßen nachweisbar sind.

26

2.4.2.2. Komplikationen bei Lymphödemen

Da bei der Lymphostase die für die humorale Abwehr wichtigen Immunglobuline miterfaßt

werden, und der normale Strom der Blutzellen von der Endstrombahn über das Interstitium in

die Lymphgefäße und Lymphknoten gestört ist, ist es verständlich, daß lymphostatische Ge-

biete äußerst infektionsanfällig sind (FÖLDI,E., 1985).

Die weitaus häufigste hierdurch entstehende Komplikation ist das Erysipel, eine, meist durch

Streptokokken hervorgerufene bakterielle Infektion, die mit den typischen lokalen Entzün-

dungszeichen sowie hohem Fieber, Schüttelfrost und schweren Krankheitssymptomen einher-

geht und antibiotisch behandelt werden muß. Auslösende Ursachen der Erysipele sind in den

meisten Fällen Bagatelltraumen. Das mittlere Erysipelrisiko eines Lymphödempatienten beträgt

20-25%. Rezidivierende Erysipele sind keine Seltenheit, durchschnittlich ist jeder betroffene

Lymphödempatient etwa 5-6mal an einem Erysipel erkrankt (HERPERTZ, 1993). Die rekur-

rierenden Erysipelschübe führen zu einer deutlichen Verschlechterung des Lymphödems, da

die entzündlich bedingte Zunahme der Permeabilität der Blutkapillaren die Eiweißlast zusätzlich

steigert, und die Lymphangitis gleichzeitig zur weiteren Reduktion der Transportkapazität des

Lymphgefäßsystems führt (FÖLDI,E., 1985).

Weitere, jedoch weitaus seltenere Komplikationen sind Lymphbläschen, die auf der Haut

durch den erhöhten Druck im lymphkapillären Bereich entstehen und mit glasklarer Flüssigkeit

gefüllt sind und die daraus entstehenden Lymphfisteln. Bei malignen Lymphödemen kann über

ausgedehnte Fisteln ein sehr starker Flüssigkeitsverlust mit entsprechenden Eiweiß- und E-

lektrolytdefiziten auftreten, desweiteren stellen Lymph- fisteln eine Eintrittspforte für Erreger

dar.

Weiterhin treten Ekzeme bei Lymphödempatienten häufiger auf. Auch Ulzerationen, zum Teil

als Drucknekrosen, zum Teil als ulzerierende Pyodermien, kommen vor. Mykosen treten bei

Lymphödemen besonders interdigital an den Zehen auf, da die „feuchten Kammern“ das Ein-

dringen von Pilzsporen fördern.

27

Weichteilrheumatische Beschwerden treten bei Lymphödemen ebenfalls gehäuft auf. Diese

sind einerseits durch das vermehrte Gewicht der Ödemextremität und somit durch eine chroni-

sche muskuläre Überbelastung, andererseits durch eine ödematöse Durchtränkung von Seh-

nen, Muskeln und Muskelansätzen bedingt (HERPERTZ, 1993).

Lymphödeme als chronische Erkrankungen führen nicht selten zu tumorösen Neubildungen der

Haut, von denen der weitaus größte Teil gutartig ist. Über Fibrosierung von Lymphbläschen

können Hautfibrome, über eine Ödematisierung und Hypertrophie der Hautpapillen kann eine

Papillomatosis cutis lymphostatica entstehen.

Auf dem Boden der lokal herabgesetzten Immunabwehr einer lymphödematösen Extremität

kann es jedoch auch zu einer bösartigen Neubildung in Form eines lymphödem-assoziierten

Angiosarkoms (Stewart-Treves-Syndrom) kommen. Diese seltenen, hochmalignen, von den

Lymphgefäßen ausgehenden Tumoren sind gekennzeichnet durch einen charakteristischen

Verlauf, eine erschwerte und zumeist verzögerte Diagnose, unzureichende therapeutische

Möglichkeiten sowie eine infauste Prognose.

Als Inzidenz des lymphödemassoziierten Angiosarkoms werden zwischen 0,30/00 (HER-

PERTZ, 1993) und 0,45% (JANSE et al., 1995) angegeben. Die Latenz vom Auftreten des

Lymphödems bis zur Manifestation des Angiosarkoms beträgt bei einem postmastektomischen

Ödem im Schnitt 10 Jahre (JANSE et al., 1995).

Der klinische Verlauf ist charakteristisch. An der betroffenen Extremität kommt es in der Regel

zu einer progredienten Umfangsvermehrung mit unspezifischen Hautveränderungen. Im weite-

ren Verlauf können Ekchymosen, blaurote kutane oder subkutane Knoten oder Ulzerationen

auftreten, die sich zentrifugal ausbreiten.

Biologisch sind Angiosarkome durch frühes infiltratives Wachstum, Metastasierung zumeist in

die Lunge und Pleura und eine hohe Lokalrezidivrate gekennzeichnet. Die Prognose ist mit

einer 5-Jahre-Überlebensrate von unter 5% nach chirurgischer Therapie schlecht (SORDIL-

LO et al., 1981; GELMETTI et al., 1996).

28

29

2.5. Diagnostik bei Lymphödem

Das Lymphödem kann in der Mehrheit der Fälle aufgrund der Basisdiagnostik, d.h. der A-

namnese, der Inspektion und Palpation, sicher diagnostiziert werden (CONSENSUS DO-

CUMENT OF THE INTERN. SOCIETY OF LYMPHOLOGY EXECUTIVE COMMIT-

TEE, 1995; FÖLDI,M, 1980, 1993; HERPERTZ, 1988; EINFELDT, LANGE, 1989,

CAMPISI et al., 1989).

Das Gliedmaßenödem ist meist einseitig. Tritt es doppelseitig auf, besteht meist eine Asym-

metrie. Fuß- bzw. Handrücken nehmen an der Schwellung teil. Die Farbe der Haut ist meist

normal. Typisch ist eine Vertiefung der natürlichen Hautfalten und eine zunehmende Verhärtung

der Haut. Von großer Bedeutung ist hierbei das „Stemmersche Hautfaltenzeichen“: verbreiter-

te, verhärtete, schwer oder nicht abhebbare Hautfalten über den Fingern bzw. Zehen. Dieses

Zeichen ist nie falsch positiv, kann aber falsch negativ sein. Das Lymphödem geht prinzipiell

nicht mit Schmerzen einher. Ausnahmen hierbei sind der Spannungsschmerz bei Beginn des

Lymphödems, Ligamentosen, Tendinosen und Periostosen bei Lymphödemen und spätere

Fibrosklerosen in den befallenen Gegenden und maligne Lymphödeme bei Kompression der

Nerven durch die Geschwulst oder bei radiogenen Plexopathien. Anamnestisch ist zu beach-

ten, daß das Lymphödem meist langsam beginnt (FÖLDI,M., 1993).

30

In Abbildung 3 werden die diagnostischen Schritte bei Gliedmaßenschwellungen dargestellt

(nach FÖLDI,M., 1993):

Schwellung↓

Nein ← Oedem?↓Ja↓

Nein ← Lymphödem?↓

Bösartig? ← Ja↓ ↓Onkologe Gutartig?

↓Artifiziell? → Ja↓Nein↓

Begleiterkrankung vorhand. ← check-up↓ ↓in Behandl. keine Begleiterkrankungennehmen ↓↓

Stadieneinteilungvornehmen

← ↓ →I II III

Abb. 3: Diagnostische Schritte bei Gliedmaßenschwellungen

31

2.5.1. Xeroradiographie

Bei der Xeroradiographie wird eine, mit einem elektrischem Halbleiter (amorphes Selen) be-

schichtete, Metallplatte homogen elektrostatisch aufgeladen. Während ihrer Bestrahlung mit

Röntgenstrahlen findet auf der Plattenoberfläche eine Entladung statt, die der Absorbtion des

durchstrahlten Objekts entspricht. Der Vorteil dieses Verfahrens besteht in der Darstellung

geringster Dichteunterschiede. Die Beurteilungskriterien für die Nativdarstellung sind : die Di-

cke der Haut, die Breite der Unterhaut, die Breite der Muskelloge und besonders die Zeichen

einer Fibrosierung des Unterhautfettgewebes. Während bei einem Normalbefund die Musku-

latur glatt begrenzt und erkennbar gefiedert, der subkutane Raum schmal und mit nur wenig

Fettgewebe ausgefüllt und die Haut normal dick ist, findet man bei einem Lymphödem eine

verbreiterte Subkutis und eine charakteristische Fibrosierung und Verdickung der Kutis. Die

subkutanen fibrösen Verdichtungen lassen einen Rückschluß auf die Chronizität des Lymph-

ödems zu. Eine bindegewebige Transformation weist auf ein schon lange bestehendes eiweiß-

reiches Ödem hin. Zu beachten ist, daß eine Fibrosierung im Bereich des Unterhautfettgewe-

bes sowohl beim Lymphödem als auch bei der chronisch venösen Insuffizienz zu finden ist. Die

Xeroradiographie bietet insgesamt diagnostische Möglichkeiten, Gewebeveränderungen dar-

zustellen, sagt aber über den Zustand der Lymphgefäßsysteme nichts aus (TIEDJEN, 1993).

32

2.5.2. Röntgendiagnostik mit Kontrastmitteln

2.5.2.1. „Direkte“ Röntgen-Lymphographie

Das von KINMONTH 1952 eingeführte Verfahren zur Darstellung von Lymphgefäßen und -

knoten erfordert einen mikrochirurgischen Eingriff, bei dem ein Lymphgefäß, nachdem es

durch subkutane Injektion von Patentblau sichtbar gemacht wurde, freigelegt wird. In dieses

Lymphgefäß wird ein öliges Kontrastmittel direkt injiziert.

Am Ende der Injektion läßt sich das normale Lymphgefäß in seinem Verlauf mit den einzelnen

Segmenten, den Lymphangionen, gut abbilden.

24 Stunden nach der Injektion zeigt das Lymphadenogramm eine Kontrastmittelspeicherung in

den Lymphknoten, deren Größe, Form, Speicherstruktur und Lokalisation beurteilt werden

kann. Die Lymphgefäße sind weitgehend entleert.

Beim primären Lymphödem deckt die Lymphographie Variationen in Zahl und Struktur der

Lymphgefäße auf. Bei einer Hyperplasie sind die Gefäße dilatiert und torquiert, ihre Zahl kann

vermehrt sein. Oft finden sich varikös erweiterte Lymphbahnen mit und ohne Klappen. Ohne

Obstruktionszeichen können hyperplastische oder variköse in normale Lymphgefäße überge-

hen. Die Hypoplasie ist gekennzeichnet durch verschmälerte feine Lymphgefäße, die in verrin-

gerter Zahl angefärbt sind. Auf dem Röntgenbild sind nur wenige, gestreckt verlaufende und

mit wenigen Klappen ausgestattete bzw. klappenlose Lymphbahnen zu sehen. Auch die Zahl

der Lymphknoten kann vermindert sein.

Die sekundären Lymphödeme sind generell gekennzeichnet durch Obstruktion der Gefäße.

Um Blockaden herum stellen sich Kollateralen dar. Distal davon zeigen sich erweiterte und

gewundene, korkenzieherartige Gefäße, die eine retrograde Verlaufsrichtung im Sinne eines

„dermal back flow“ aufweisen können (ZUM WINKEL et al., 1983).

33

Mit dieser Technik können allerdings nur Lymphstromgebiete dargestellt werden, die einem

punktierbaren Lymphgefäß nachgeschaltet sind. Im wesentlichen handelt es sich hierbei um

folgende Regionen:

1. Präfaszial verlaufende Lymphgefäße der unteren und oberen Extremitäten

2. Lymphgefäße und -knoten der Halsregion

3. Lymphgefäße und regionale Lymphknoten der Mamma

4. Lymphgefäße und regionale Lymphknoten des Hodens

5. Inguinale, iliacale, lumbale und axilläre Lymphknoten

6. Ductus thoracicus

Lymphknoten, die dem Ductus thoracicus parallelgeschaltet sind oder in seinem Mündungsge-

biet liegen, kommen nur unregelmäßig zur Darstellung (WEISSLEDER, 1973).

Die „direkte“ Lymphographie ist ein invasives, aufwendiges und belastendes Verfahren. Die

Mortalität beträgt 1:1800. Im Vordergrund stehen pulmonale Komplikationen wie z.B. die

Lungenembolie durch das ölige Kontrastmittel (1:400) und allergische Reaktionen auf Kon-

trastmittel (1:800) und Patentblau (1:600) (FRITZ, ZUM WINKEL, 1985). Außerdem kann

es nach diesem diagnostischen Eingriff zu einer drastischen Verschlechterung des Lymph-

ödems kommen (FÖLDI,E; FÖLDI,M, 1993).

Für die Anwendung der „direkten“ Lymphographie bestehen seit der Etablierung der „indi-

rekten“ Röntgen-Lymphographie als diagnostisches Verfahren nur noch engumschriebene

Indikationen bei onkologischen Fragestellungen (TIEDJEN, 1993).

34

2.5.2.2. „Indirekte“ Röntgen-Lymphographie

Die neuen, wasserlöslichen, Kontrastmittel werden intrakutan injiziert und über die Lymphple-

xus der Haut in die Präkollektoren und anschließend in die subkutanen Kollektoren aufge-

nommen. Die verwendeten Kontrastmittel sollten eine möglichst hohe Jodkonzentration bei

niedriger oder blutisotoner Osmolarität besitzen. Bei richtiger Applikation muß an der Injekti-

onsstelle eine glasige Quaddel entstehen. Die Röntgenaufnahmen können mit hochauflösenden

Mammographiefilmen oder mittels Xeroradiographie vorgenommen werden. Das Injektions-

depot ist normalerweise rundlich, homogen und glatt begrenzt. Aus dem Injektionsdepot ent-

springen 1-5 Lymphgefäße, die einen Durchmesser von 0,2-0,6 mm besitzen. Die Klappen

der Lymphangione sind normalerweise gut zu erkennen. Bei einem Lymphödem kann das In-

jektionsdepot zwar einem Normalbefund entsprechen, meistens ist es aber inhomogen und

netzförmig von initialen Lymphgefäßen umgeben. Aus diesen Netzen entspringen stark kon-

trastierte, dilatierte und oft variköse Lymphkollektoren mit Durchmessern über 0,6 mm. Eine

Differenzierung zwischen primären und sekundären Lymphödemen sowie eine Darstellung der

Lymphknoten ist mit dieser Methode jedoch nicht möglich (TIEDJEN, 1993).

Die Vorteile der „indirekten“ gegenüber der „direkten“ Röntgen-Lymphographie sind nach

WENZEL-HORA et al. (1985):

- Die initiale Lymphstrombahn wird erstmals radiologisch dargestellt.

- Kein stationärer Aufenthalt, eine ambulante Durchführung der Untersuchung ist

möglich.

- Keine chirurgische Präparation des Lymphgefäßes, d.h. die Methode ist nicht mehr

invasiv.

- Keine allergischen Komplikationen durch Anwendung des Vitalfarbstoffes.

- Keine Sofort- oder Spätreaktionen durch die öligen Kontrastmittel.

- Reduzierung der Strahlenbelastung und der Kosten.

35

2.5.3. Nuklearmedizinische Diagnostik

Lymphszintigraphie und Isotopenlymphographie:

Werden kolloidale Substanzen geeigneter Teilchengröße intrakutan, subkutan, in ein Lymph-

gefäß oder an eine sonstige geeignete Stelle appliziert, z.B. peritoneal, so werden sie lympho-

gen abtransportiert. Der Transport erfolgt hierbei direkt über die Lymphgefäße oder indirekt

nach Phagozytose und setzt funktionsfähige Lymphbahnen und intakte Lymphknotenstationen

voraus. Lymphknoten reichern durch Phagozytose das Kolloid zusätzlich an. Sie können bei

radioaktiver Markierung des Kolloids für eine bestimmte Zeit, abhängig von der physikalischen

Halbwertszeit des benutzten Radionuklids, szintigraphisch abgebildet werden. Zusätzlich lassen

sich über die Verschwinderaten am Injektionsort und die Akkumulationsraten in Lymphknoten

funktionelle Daten über die Lymphkinetik gewinnen (SCHICHA, 1984).

Nur ein geringer Teil der injizierten Partikel gelangt über die weiterführenden proximalen

Lymphbahnen, den Ductus thoracicus und den Angulus venosus in die venöse Blutbahn. Aus

dieser werden sie schnell durch das monozytäre Phagozytensystem von Leber und Milz elimi-

niert. Somit handelt es sich um ein abgeschlossenes Drei-Kompartiment-System: Injektionsort

- regionale Lymphknoten - Leber und Milz.

Nachdem bis vor wenigen Jahren das stark strahlenbelastende und eingeschränkt verfügbare198Aurum-Kolloid Radiopharmakon Mittel der Wahl war, werden heute99mtechnetiummarkierte Kolloide verwendet, z.B. ein Zinn-II-Schwefelkomplex (Lymphos-

cint) oder ein aus menschlichem Serumalbumin hergestelltes „Nanokolloid“ (Nanocoll).

Die Detektion des inkorporierten Strahlers erfolgt mit Hilfe einer Gammakamera. Die Detek-

toren verfügen über einen Natrium-Jodid-Kristall, in dem die auftreffenden Gammaquanten in

Fotoquanten umgesetzt werden . Diese Szintillationen werden dann zu einem Bild summiert.

Die Lymphszintigraphie nimmt in der nuklearmedizinischen Diagnostik keine besondere Stel-

lung ein. Wichtiger war die Entwicklung neuer Kamerasysteme, die mit Hilfe neuer Techneti-

umkomplexe zu der Möglichkeit der Quantifizierung der Speicherraten und somit zu einer auf

die Funktion der Lymphgefäße ausgerichtete Untersuchung führte (TIEDJEN, 1993, 1985).

36

Die Anforderungen, die im Rahmen einer brauchbaren Untersuchung zur Funktion der

Lymphgefäße zu stellen sind, sind nach TIEDJEN (1986, 1993, in Anlehnung an zum

Winkel, 1965):

- Die verwendete radioaktive Substanz muß obligat auf dem Lymphwege transportiert

werden.

- Die Applikation soll indirekt, d.h. ohne Freilegung eines Lymphgefäßes, erfolgen.

- Die Testsubstanz muß praktisch vollständig in den Lymphknoten gespeichert werden.

- Der Untersuchungsablauf muß so standardisiert sein, daß er auch von anderen

Untersuchern und bei Untersuchungen am gleichen Patienten reproduzierbar ist.

Eine Standardisierung des Untersuchungsablaufes wurde auch bei CAMPISI et al. (1989),

HERPERTZ (1995) und in einem CONSENSUS DOCUMENT OF THE INTERN. SO-

CIETY OF LYMPHOLOGY EXECUTIVE COMMITTEE (1995) gefordert.

Mit der dynamischen oder Funktionsszintigraphie wird die Transitzeit ermittelt, die dem Trans-

port von der Injektionsstelle bis zu den regionären Lymphknoten entspricht. Dabei wird unter

aktiven Bewegungen beiderseits nach einer während 15 min eingehaltenen absoluten Ruhe

gemessen. Die Transitzeit des Radiokolloids variiert beim Normalpatienten in engen Grenzen.

Der Normalwert für die Beine beträgt 3,8 ± 1,4 Minuten. Beim Lymphödem werden je nach

Schweregrad deutlich längere Transitzeiten gemessen (siehe Abbildung 4). Es tritt eine patho-

logische Distribution des Radiokolloids in den subkutanen Lymphspalten auf, welche im stati-

schen Szintigramm als diffuse Aktivitätsanreicherung oder als „dermal back flow“ zur Darstel-

lung kommt. Diese Befunde sind beweisend für ein umfassendes bzw. lokales Lymphödem.

Die Funktionsszintigraphie gestattet Aussagen zur Pathogenese eines Lymphödems. Normale

oder sogar verkürzte Transitzeiten können bei dynamischer Insuffizienz der Lymphdrainage

beobachtet werden (z.B. lymphogene Komponente eines Phlebödems, postrekonstruktives

Ödem), wobei die lymphpflichtige Last gesteigert ist. Das statische Szintigramm gestattet eine

orientierende Beurteilung der regionären Lymphknotengruppen. Pathologische Befunde sind

Speicherdefekte, Asymmetrien, Verbreiterungen und Verlagerungen der dargestellten Lymph-

knoten (FRITZ; ZUM WINKEL, 1985).

37

Die Symptomatologie der Lymphszintigraphie beim Lymphödem wird in der folgenden Abbil-

dung nach ZUM WINKEL et al. (1983) dargestellt:

Diagnose Funktionsszintigraphie Statische Szintigraphie

( Transitzeit) Defekte derm. back flow Retention indiffuse Retention Lymphbahnen

Normalbefund < 5 min ∅ ∅ ∅

lokales Lymphödem > 5 min ∅ + +

diffuses Lymphödem

Stad. I (2cm) n oder > 5 min + +, ∅ +, ∅

Stad. II bis III deutl. erhöht ++ +, ∅ +, ∅(2-6cm, >6cm)

Phlebödem n oder verkürzt +, ∅ ∅ +

Abb. 4: Symptomatologie der Lymphszintigraphie beim Lymphödem

Mit einem Detektor können nicht nur Injektionsdepots dargestellt, sondern auch die Impulsra-

ten ausgezählt werden. Die Anflußraten in den Lymphknoten lassen sich quantifizieren, da dort

die injizierten Partikel fixiert werden. Da unter Ruhebedingungen nur relativ geringe Abflußra-

ten aus den Injektionsdepots und Anflußraten in die regionären Lymphknoten zu finden sind,

ist für den Funktionstest eine vorgegebene Bewegung notwendig. Da der Eingang der subku-

tan injizierten Partikel obligat von der Funktion der Lymphgefäße abhängt, ist die Speicherrate

der regionalen Lymphknotenstation in ihrer Höhe ein Spiegel des Funktionszustandes. Die

Quantifizierung und Auswertung der Anflußrate in Prozent der injizierten Dosis ist der visuellen

Auswertung hierbei überlegen (TIEDJEN, 1993).

38

In der Abbildung 5 (TIEDJEN, 1993) sind die Anflußraten für 99mTechnetium Nanocoll nach

einer Stunde aktiver Bewegung, einer Stunde passiver Bewegung und einer Stunde Ruhe an-

gegeben. Die prozentualen Anflußraten von Lymphödempatienten unterscheiden sich um den

Faktor fünf-acht von denen der normalen Probanten. Unter Ruhe ist ein Lymphtransport kaum

erkennbar.

1 h aktive Bewegung 1 h passive Bewegung 1 h Ruhe

Lymphödeme 2,2 ± 1,7 2,3 ± 2,8 0,6 ± 0,5

normal 15,4 ± 7,6 10,4 ± 8,22 1,9 ± 4,9

( n = 628) ( n = 128)

Abb. 5: Anflußraten für 99mTechnetium Nanocoll bei der Isotopenlymphographie der unteren

Extremitäten nach einer Stunde aktiver Bewegung, einer Stunde passiver Bewegung und einer

Stunde Ruhe; Meßwerte in Prozent der injizierten Dosis

Die Isotopenlymphographie kann nicht zwischen einem metastatischem Befall von Lymphkno-

ten, und dadurch behindertem Lymphfluß, und einer durch Operation und Bestrahlung geschä-

digten Lymphdrainage unterscheiden. Jedoch ist diese Methode zur Detektion eines klinisch

noch unauffälligen Lymphödems und zur Erfolgskontrolle bei Behandlung eines Lymphödems

geeignet (TIEDJEN, 1993; MOSTBECK et al., 1985).

Auch zur Diagnose eines Lymphödems im Kopf-Hals-Bereich nach Unterbrechung der nor-

malen Lymphdrainage ist die Isotopenlymphographie geeignet, da eine diffuse, nicht lymphge-

fäßbezogene, Aktivitätsanreicherung die Entstehung eines Lymphödems anzeigt, so daß durch

eine rechtzeitig einsetzende manuelle Lymphdrainage Komplikationen verhindert werden kön-

nen (HILDMANN et al., 1987).

39

2.5.4. Computertomographie und Magnetresonanztomographie

2.5.4.1. Computertomographie:

Die Computertomographie ist eine weiterführende Untersuchung zur Differential-diagnose

sekundärer Lymphödeme, wobei die Diagnose raumfordernder Prozesse im Vordergrund

steht. Dabei hat sie gegenüber der Xeroradiographie den Vorteil, das Gewebe auf seine ab-

solute Dichte hin zu analysieren und in Hounsfield-Einheiten (HE) messen zu können. So kann

z.B. fettreiches Unterhautgewebe von eiweißreicher Ödemflüssigkeit unterschieden werden.

Die Computertomographie ermöglicht sowohl die exakte volumetrische Erfassung einer Ex-

tremität als auch die Beurteilung von Gewebeveränderungen und ist somit zur Verlaufskontrolle

bei Therapiestudien geeignet. Weiterhin erlaubt sie, analog zur Xeroradiographie, eine diffe-

rentialdiagnostische Hilfe bei der Abgrenzung zum Lipödem (FRITZ, ZUM WINKEL, 1985;

TIEDJEN, 1993).

Zur Darstellung pathologischer Umgehungskreisläufe (z.B. bestimmter Formen von Lymphan-

giodysplasien und des Chylus-Reflux-Syndroms) wird die Computertomographie im Rahmen

der Lymphographie unmittelbar nach der Kontrastmittelinfusion in der angiographischen Phase

durchgeführt (ZUM WINKEL et al., 1983; FRITZ, ZUM WINKEL, 1985). Die Computer-

tomographie als bildgebendes Verfahren bei der indirekten Lymphographie ermöglicht eine

Beurteilung des Injektionsdepots, die Darstellung initialer Lymphgefäße sowie die Bestimmung

der Kollektorweite und des Kollektorverlaufes. Die Dünnschnitt-CT mit nachfolgender 3D-

Rekonstruktion bringt kutane Kollateralisationsphänomene besonders gut zur Darstellung, ist

aber mit einer hohen Strahlenbelastung für den Patienten verbunden (KNORZ et al., 1996).

Einen festen Platz hat die Computertomographie in der Diagnostik abdomineller und retrope-

ritonealer Tumore und somit auch der Darstellung der großen Lymphabflußwege und Lymph-

knotenstationen des Beckens, Retroperitoneums und Mediastinums. Sie ist somit in der On-

kologie eine unverzichtbare diagnostische Methode.

40

2.5.4.2. Magnetresonanztomographie:

Die Magnetresonanztomographie (MRT) erlaubt eine nicht-invasive, nicht-strahlen-belastende

Darstellung der Weichteile. Insbesondere können Fettstrukturen besser als in der Computer-

tomographie dargestellt werden. Beim primären sowie sekundären Lymphödem findet sich ein

typisches Bild mit trabekulärem Muster im insgesamt verbreiterten Subkutangewebe. Die Ver-

änderungen im MRT-Bild erstrecken sich über die gesamten, lymphödematös gestauten, Ab-

schnitte der Extremität. Sie zeigen eine hohe Sensitivität für das Lymphödem, sind allerdings

nicht spezifisch für das Lymphödem allein. Beim Lipödem ist das subkutane Gewebe insge-

samt verbreitert, zeigt aber eine normale Septierung und keine trabekulären Strukturen. Beim

Phlebödem fehlen trabekuläre Strukturen auch, es besteht eine hohe Signalintensität innerhalb

des muskulären Kompartiments als Ausdruck vermehrter Flüssigkeitseinlagerung (WERNER

et al., 1996).

Besonders T2-gewichtete Bilder zeigen schon im nativen Scan pathologische dermale Lymph-

gefäße sowie proximale Lymphknoten und raumfordernde Prozesse auf (WITTE et al.,

1993).

Als Routinemethode zur Diagnostik eines Lymphödems scheint die Kernspintomographie auf-

grund des hohen Aufwandes und der relativ hohen Kosten jedoch wenig geeignet (TIEDJEN,

1993).

41

2.5.5. Ultraschalluntersuchungen

Die Ultraschalldiagnostik sollte in der Lymphödemdiagnostik neben der Palpation der Lymph-

knoten die erste apparative diagnostische Maßnahme sein (FÖLDI, 1981; TIEDJEN,

1993).Vergrößerte Lymphknoten im Kopf-Halsbereich sind mit diesem, nicht-

strahlenbelastenden und fast überall einzusetzenden, Verfahren mindestens so sicher nachzu-

weisen wie mit der Computertomographie.

Bei allen Arten von Ödemen ist im Ultraschall eine niedrigere Echogenität als in normalen

Kontrollgruppen nachzuweisen. Die intradermale Echogenität ist jedoch bei verschiedenen

Ödemformen charakteristisch, was anzeigt, daß die Ödemflüssigkeitslokalisation in der Dermis

variiert. So findet man bei einem Lymphödem eine uniforme, bei der Lipodermatosklerose eine

subepidermale und bei einem kardialen Ödem eine tiefe dermale Ödemflüssigkeitslokalisation

(GNIADECKA, 1996).

42

2.5.6. Wertigkeit der bildgebenden Verfahren

Ultraschall und Computertomographie sind als gängige Verfahren zur Detektion von mediasti-

nalen und retroperitonealen Tumoren auch zur Diagnostik sekundär-lympho-statischer Ödeme

bei vermutetem oder gesichertem Tumorleiden geeignet. Dies trifft, wenn auch in geringerem

Maße, ebenfalls auf die Xeroradiographie und die Magnetresonanztomographie zu. Mit diesen

Verfahren ist zwar eine strukturelle Analyse des Subkutangewebes möglich, eine Aussage zur

Funktion der Lymphgefäße oder zur Genese des Lymphödems ergibt sich jedoch nicht

(TIEDJEN, 1993).

Eine direkte Lymphographie ist zur Unterscheidung zwischen primärem und sekundärem

Lymphödem nicht indiziert. Lediglich für die Stadieneinteilung gewisser Malignome kann sie

erforderlich sein und auch nur dann, wenn therapeutische Konsequenzen bestehen. Wenn eine

direkte Lymphographie durchgeführt wird, sollte zur topographischen Zuordnung von Kolla-

teralen die Computertomographie zum Zeitpunkt der Lymphangiographie eingeschlossen

sein. In der angiologischen Diagnostik hat jetzt die indirekte Lymphographie den Platz der

direkten eingenommen. Die Detailerkennbarkeit der Lymphographie ist zwar der der Lymph-

szintigraphie überlegen, doch sind funktionelle Auskünfte nur mit der Szintigraphie zu erlangen

(ZUM WINKEL et al., 1983; FRITZ, ZUM WINKEL, 1985).

Abbildung 6 zeigt die Stufendiagnostik bei unklaren Extremitätenödemen nach TIEDJEN

(1993). Die Ultraschalldoppleruntersuchung und die Lichtreflexionsrheographie dienen der

Abklärung von venösen Strömungshindernissen. Bei positivem Ausfall besteht eine Indikation

zur Phlebographie. Bei negativem Befund sind eine Isotopenlymphographie und/oder eine in-

direkte Lymphographie indiziert. Eventuell müssen diese Verfahren durch ein Computerto-

mogramm oder eine Xeroradiographie ergänzt werden.

43

Ultraschalldoppler / Lichtreflexionsrheographie

negativ positiv

Isotopenlymphographie Röntgenphlebographie

und/oder positivindirekte Lymphographie

primäres Lymphödem?evtl.

sekundäres Lymphödem? CT / Xeroradiographie

CT / Sonographie

Abb. 6: Diagnostisches Vorgehen bei Extremitätenödemen nach Ausschluß „internistischer

Ödeme“

44

2.6. Behandlungsansätze

2.6.1. Manuelle Lymphdrainage und Komplexe Physikalische Entstauungstherapie

Lymphdrainage ist jede den Lymphabfluß aus dem Gewebe begünstigende Therapiemaßnah-

me, im eigentlichen Sinne (nach Vodder 1932) die "Streichung" der Lymphbahnen mit den

Fingerkuppen zur Entstauung (ROCHE Lexikon Medizin).

Die manuelle Lymphdrainage ist eine Sonderform der Massage, die sich durch eine Großflä-

chigkeit der Grifftechnik auszeichnet, bei der das Gewebe nie über seine Elastizität hinaus

verformt wird. Die Griffe bestehen aus einer langsam anschwellenden Schubphase in Richtung

des lymphatischen Abflusses, die langsam abschwellend in die Entspannungsphase übergeht. In

dieser Phase wird lediglich der Hautkontakt gehalten. Die manuelle Lymphdrainage paßt sich

an die Lymphangiomotorik von ca. 10/min an, daher benötigt der Behandler pro Griff min-

destens eine Sekunde (STRÖSSENREUTER et al., 1989). Natürlich ist für diese Behandlung

eine genaue Kenntnis der Anatomie des Lymphgefäßsystems notwendig.

Die manuelle Lymphdrainage beruht auf vier Grundgriffen (STRÖSSENREUTER et al.,

1993):

- dem „stehenden Kreis“

- dem „Pumpgriff“

- dem „Schöpfgriff“

- dem „Drehgriff“

Ziel der Entstauungstherapie ist, die freie Ödemflüssigkeit zu funktionsfähigen Lymphgefäßen

zu transportieren, von denen sie aufgenommen und weitergeleitet wird (EINFELDT, 1981).

Die manuelle Lymphdrainage regt durch eine Erhöhung des extravasalen Druckes die Lymph-

gefäßperistaltik an (TISCHENDORF, 1989; MORTIMER, 1995).Das Lymphgefäß reagiert

schon auf milde mechanische Reize und auf den Anstieg der einströmenden Lymphmenge.

Daher verkleinert sich ein Lymphödem selbst dann schon, wenn ausschließlich an der Wurzel

der Extremität eine manuelle Lymphdrainage durchgeführt wird (FÖLDI;M, 1980; EIN-

FELDT, 1981).

45

Die, wie oben erwähnt, durch „Lymphatische Wasserscheiden“ fast hermetisch voneinander

abgegrenzten Lymphterritorien können überwunden werden, wenn die Lymphe durch manuelle

Lymphdrainage über das kutane Netz von einem Territorium ins andere verschoben wird (TI-

SCHENDORF, 1989).

Die manuelle Lymphdrainage steigerte in experimentellen Studien die Durchflußrate in der

Mikrozirkulation der Haut, den peripheren Arterien und den subfaszialen Lymphkollektoren

als Folge einer Dilatation dieser Abschnitte. Dieser Effekt blieb auch nach Abschluß der Be-

handlung erhalten. Aus dieser erhöhten Durchflußrate wurde auf eine sympathikolytische Wir-

kung der manuellen Lymphdrainage auf die Arterien und subfaszialen Lymphkollektoren ge-

schlossen. In einer klinischen Pilotstudie bei Patienten im Stadium IIa einer arteriellen

Verschlußkrankheit, die acht Lymphdrainagebehandlungen während eines vierwöchigen Heil-

verfahrens erhielten, führte diese zu einer Lumenerweiterung der Arteriolen, Kapillaren und

Venulen in der Haut, weshalb auch hier auf eine sympathikolytische Reaktion der Gefäße der

Mikrozirkulation unter manueller Lymphdrainage geschlossen wurde (HUTSCHENREUTER

et al., 1989).

In einer anderen Studie wurden 24 Patienten mit Lymphödemen der unteren Extremitäten einer

manuellen Lymphdrainagebehandlung unterzogen, wobei der Durchfluß der V. femoralis

comm. per Duplexsonographie kontrolliert wurde. Bei den Patienten mit mildem Lymphödem

wurde eine durchschnittliche Steigerung des Durchflusses von 40% gemessen, wobei sich der

kontinuierliche Fluß in der ruhenden Position in einen diskontinuierlichen umwandelte. Die Ö-

demflüssigkeit wird also durch die manuelle Lymphdrainage auf mikrozirkulatorischer Ebene

vom interstitiellen zum vaskulären und, wenn vorhanden, zum lymphatischen Raum überführt

(DERDEYN et al., 1989).

Zusammengefaßt sind die Wirkungen der manuellen Lymphdrainage nach STRÖS-

SENREUTER et al. (1993):

1. Verbesserte Aufnahme von Gewebsflüssigkeit in die initialen Lymphgefäße.

2. Anstieg der Lymphangiomotorik.

3. Verschieben von Lymphe und Gewebsflüssigkeit.

4. Lockerung von proliferiertem Bindegewebe.

46

Die manuelle Lymphdrainage beginnt, am Beispiel eines Armlymphödems, am kontralateralen,

nicht lymphostatischen, Rumpfquadranten. Hierdurch wird die lymphokinetische Aktivität der

gesunden Lymphgefäße gesteigert. Diese beginnen nun den lymphostatischen Quadranten über

die „Lymphatische Wasserscheide“ zu drainieren. Die dadurch erfolgte Entstauung erlaubt

dann der Ödemflüssigkeit durch dilatierte Gewebsspalten und, wenn vorhanden, Lymphgefäße

von der lymphödematösen Extremität aus zuerst in den ipsi- und dann in den kontralateralen

Rumpfquadranten abzufließen. Diese Entödematisierung läuft natürlich von proximal nach distal

ab. Der zweite Schritt besteht in der vorsichtigen Verschiebung der Ödemflüssigkeit vom

lymphostatischen in den gesunden Quadranten, dessen Lymphgefäße vorher stimuliert wurden.

Hierbei wird der Oberarm erst behandelt, wenn der ipsilaterale Rumpfquadrant ödemfrei ist,

später wird der Unterarm und zuletzt erst die Hand behandelt (FÖLDI,E. et al., 1989).

Kontraindikationen der manuellen Lymphdrainage sind nach FÖLDI,E. und FÖLDI,M.

(1993):

- Malignes Lymphödem als relative Kontraindikation, d.h. ein Arzt, der sowohl in der

Onkologie als auch in der Lymphologie versiert ist, kann diese Indikation relativeren.

- Jede akute Entzündung.

- Das kardiale Ödem.

- Bei einer Halsbehandlung: - Schilddrüsenüberfunktion

- Überempfindlichkeit des Sinus caroticus bzw.

Patienten mit Herzrhythmusstörungen.

- Bei einer Bauchtiefdrainage: - Schwangerschaft

- Periode

- Leber- oder Milzvergrößerung

- inflammatorische Darmkrankheit

- Strahlenzystitis

- Darmverschluß oder Beckenvenenthrombose in der

Anamnese

- Herzrhythmusstörungen, Aortenaneurysma.

47

Die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie nach FÖLDI besteht aus:

- Manueller Lymphdrainage

- Hautpflege

- Kompressionstherapie und

- entstauender Bewegungstherapie

Sie ist zusammengesetzt aus zwei Phasen, die nahtlos ineinander übergehen: der „Phase I der

Entstauung“ und der „Phase II der Konservierung bzw. Konservierung und Optimierung“. Vor

Beginn der Therapie müssen Infektionen saniert und eine Hautpflege eingeleitet werden

(FÖLDI,M, 1981, 1983; FÖLDI,E; FÖLDI,M, 1993).

Die Kompression wirkt in zweierlei Hinsicht: Erstens wird der Gewebedruck erhöht, wodurch

der reduzierte effektive resorbierende Druck ausgeglichen und die Nettoultrafiltration normali-

siert werden und zweitens trägt die Kompression dazu bei, daß das fibrosklerotische Gewebe

langsam abgebaut wird (FÖLDI,E; FÖLDI,M, 1993).

Weiterhin bewirkt die Kompressionstherapie eine Verstärkung der Muskel- und Gelenkpum-

pe (CLODIUS et al., 1990).

Bei einer alleinigen Kombination von sequentieller externer pneumatischer Kompression (90-

100 torr), elastischen Stützstrümpfen zur Erhaltung der Wirkung und täglicher Hautpflege wur-

de in einer Langzeitstudie über 25 Monate eine Erhaltung des erzielten Effektes bei 90% der

Patienten gefunden, 60% zeigten eine signifikante Reduktion des Umfanges in allen Ebenen der

Extremität (PAPPAS, O’DONNELL, 1992).

Die Kompressionsbandagierung ist jedoch kontraindiziert bei einem kardialem Ödem und

einer arteriellen Verschlußkrankheit. Relative Kontraindikationen sind die Angina pectoris, ein

erhöhter arterieller Blutdruck, eine Coronarsklerose sowie ein Patientenalter über 60 Jahre

(FÖLDI,E, FÖLDI,M, 1993).

48

Die Anwendung der Komplexen Physikalischen Entstauungstherapie bei 78 Patienten mit

Armlymphödemen und 128 Patienten mit Beinlymphödemen ersten und zweiten Grades über

einen Zeitraum von vier Wochen zeigte eine durchschnittliche Volumenabnahme der Lymph-

ödeme von 60% an den Armen und von 50% an den Beinen. Diese Resultate konnten mit

Hilfe der anschließenden Kompressionsbehandlung über zwölf Monate gehalten werden

(CASLEY-SMITH,J., CASLEY-SMITH,J.R.,1992).

Bei einer Untersuchung zur Wirksamkeit einer Kurzzeitbehandlung mit komplexer physikali-

scher Entstauungstherapie über zwei Wochen bei zwölf Patientinnen mit postmastektomischem

Armlymphödem wurde eine Volumenabnahme von 6,2 +/- 8,0% erreicht, wobei die besten

Resultate in der ersten Woche erreicht wurden. Auch hier wurde während einer sechsmonati-

gen Erhaltungsperiode das Ergebnis erhalten bzw. sogar verbessert (PILLER et al. 1989).

Behandlungsaufbau bei Lymphödemen im Kopf-Hals-Bereich:

a) Zentrale Vorbehandlung mit Behandlung der axillären Lymphknoten, „Brustbehandlung“ um

Verbindungen vom Halsbereich über die Clavicula zur Brust zu schaffen, Behandlung einer

radiogenen Fibrose und Rückenbehandlung um vom Nacken über die Schulterblattgräte zu

den axillären Lymphknoten eine Verbindung zu schaffen.

b) Behandlung von Hinterhaupt und Gesicht mit Drainage in Richtung axilläre Lymphknoten.

c) Nacharbeiten.

d) Mundinnendrainage.

e) Atem- und Bewegungstherapie.

f) Kompressionstherapie: Diese wird, obwohl prinzipiell möglich, in der Praxis nicht durch-

geführt, da sie für den Patienten eine starke Belastung darstellt und somit kaum zumutbar ist.

(STRÖSSENREUTER et al.,1993)

49

In der Praxis sind die Griffolgen bei dem Behandlungsaufbau, der bereits wenige Tage post-

operativ angestrebt wird, nach SCHUMANN (1994, 1995):

1. Effleurage (leichte Massage, ausgeführt als Streichung mit der Handfläche oder den flach

aufsetzenden Fingerspitzen stets in gleicher Richtung und unter geringer Hautverschiebung;

in der Regel von der Peripherie zentralwärts) vom Sternum zum Akromion.

2. Behandlung mit Vier-Finger-Kreisen bzw. stehenden Kreisen (VFK) über Terminus bzw.

in Schlüsselbeingrube (in die Tiefe drainieren).

3. VFK über Trapeziusrand mit Zugrichtung ventral zum Terminus.

4. VFK beginnend an Linea nuchae über Zona nuchae, kaudal bis ca. 6. HWK in zwei An-

sätzen.

Abb. 7: Kopf-Hals-Behandlung, Griffe 1-3

Abb. 8: Kopf-Hals-Behandlung, Griffe 3 und 4

50

5. VFK laterale Halsseite, jedoch nur deutlich von der Narbe bzw. Wunde weg, mit

Zugrichtung dorsal zur Zona nuchae in zwei Ansätzen.

6. Zwei-Finger-Kreise retroaurikulärer Bereich mit Zug kaudal-dorsal Richtung Zona

nuchae.

7. 1. Ansatz: Zwei- oder Vier-Fingerkreise präaurikulär mit Zug kranial.

2. Ansatz: über und um das Ohr Richtung retroaurikulär.

Abb. 8: Kopf-Hals-Behandlung, Griffe 5-7

Abb. 9: Kopf-Hals-Behandlung, Griffe 6 und 7

51

52

8. Vier-Fingerbeerenkreise vom Kiefergelenk ggf. in mehreren Ansätzen am Unterkiefer

entlang zur Kinnspitze; Zugrichtung: Kiefergelenk

9. Vollhandkreise oder Vier-Fingerkreise vordere Halsseite / Ödemgebiet.

1. Ansatz: Etwas unterhalb des Unterkiefers, Finger beider Hände stehen sich gegen-

über, Zugrichtung kranial zum Unterkiefer.

2. Ansatz: Tiefer als der erste, gleiche Zugrichtung.

Abb. 10: Kopf-Hals-Behandlung, Griffe 8, 9 und 15

10. Von Position 9. zurück bis zur 4.

11. Terminustiefbehandlung.

12. Narbenbehandlung nach folgendem Schema:

a) Einfingerkreise vertikal.

Abb. 11: Einfinger-Fibrosegriff, vertikal

53

b) Einfingerkreise horizontal mit leichtem Druck in die Tiefe, nach links in mehre-

ren Ansätzen.

Abb. 12: Einfinger-Fibrosegriff, horizontal links

c) Einfingergriffe analog b), nur nach rechts

Abb. 13: Einfinger-Fibrosegriff, horizontal rechts

13. Fibrosegriff mit vier Fingern im gesamten Ödemgebiet.

14. Die Griffe 9.-4. entsprechend der Ödemstärke mehrmals wiederholen.

15. Den Abschluß bilden die Griffe 7.-4.

16. Effleurage.

54

2.6.2. Medikamentöse Therapie

2.6.2.1. Therapie mit Benzopyronen

Die Benzopyrone sollen eine Steigerung der Lymphokinese und Lymphangiomotorikbewirken

und endothelprotektive und kapillarabdichtende Wirkungen zeigen. Hauptsächlich steigern sie

jedoch die proteolytische Wirkung von Makrophagen in lokalen eiweißreichen Ödemen. Die

entzündungsauslösenden und entzündungsunterhaltenden Eiweiße werden in kleine Moleküle

gespalten, die über die Blut- und Lymphkapillaren abtransportiert werden können. Gleichzeitig

fällt hiermit auch die fibroproliferative Wirkung der Eiweiße weg, wodurch sekundäre Ge-

websschädigungen vermieden werden können (BRENKE; SIEMS, 1996; NASER-HIJAZI,

1996).

Die bekanntesten Vertreter der Gruppe der Benzopyrone sind das Cumarin

(5,6-Benzo-α-pyron) und das Oxerutin (O(β-hydroxy-ethyl)-rutosid).

In einer Studie über die Ergebnisse einer Lymphödembehandlung der Extremitäten von 356

Patienten anhand einer vierwöchigen Komplexen Physikalischen Entstauungstherapie ohne

Zugabe von Benzopyronen betrug die minimale Ödemvolumenabnahme bei ¾ der Fälle -11%

(Volumenreduktion in % des Initialvolumens der lymphödematösen Extremität). Die Zugabe

von oralen oder topischen Benzopyronen steigerte diese Rate auf -15% (Untersuchung an

180 Patienten). Eine Kombination von Komplexer Physikalischer Therapie mit oralen und

topisch angewandten Benzopyronen (bei 92 Patienten) erbrachte eine weitere Steigerung auf -

18% (CASLEY-SMITH-J., CASLEY-SMITH-J.R., 1996).

In einer doppelblinden, Placebo-kontrollierten Studie haben jeweils 40 Patienten über 9 Mo-

nate Benzopyrone bzw. Placebo-Tabletten eingenommen. Die Volumenmessung ergab eine

Ödemreduktion von -14% in der Verum-Gruppe während in der Placebo-Gruppe eine Ö-

demzunahme von +8% registriert wurde (CLUZAN, PECKING, 1990).

Die Ergebnisse von vier verschiedenen Studien in Australien, Indien und China wurden von

CASLEY-SMITH,J. und CASLEY-SMITH,J.R. (1992) folgendermaßen zusammengefaßt:

Benzopyrone hatten einen ödemreduzierenden Effekt, aber dieser wurde viel langsamer er-

reicht als bei der Komplexen Physikalischen Entstauungstherapie.

55

56

In australischen Studien wurde in sechs Monaten circa die Hälfte des beseitigt, wobei in chine-

sischen und indischen Studien festgestellt wurde, daß diese Ergebnisse bei Elephantiasis noch

langsamer errreicht werden. Als Ergänzung einer Komplexen Physikalischen Entstauungsthe-

rapie reduzieren die Benzopyrone die Anzahl von akuten Sekundärinfektionen, die Deformitä-

ten einer Elephantiasis und steigern Mobilität und Wohlbefinden des Patienten. Sie können oral

oder topisch verabreicht werden, jedoch ist auf eine mögliche Hepatotoxizität der Cumarine zu

achten, die zu schwerwiegenden Nebenwirkungen führen kann (MORRISON, WELSBY,

1995; FÖLDI et al., 1998).

2.6.2.2. Diuretikatherapie

Da bei einem Lymphödem nicht der Gesamtnatriumgehalt des Körpers sondern die Protein-

konzentration im lymphödematösen Gewebe erhöht ist, sind Diuretika hier kontraindiziert. Sie

können durch die gesteigerte Wasserausscheidung die Konzentration der hochmolekularen

Proteine im Gewebe sogar noch steigern, was zu einer gesteigerten Fibrosierung führen kann

(FÖLDI,M, 1989). Dennoch haben sich einige Indikationen für die kurzzeitige Applikation

eines Diuretikums herauskristallisiert (FÖLDI,E, FÖLDI,M, 1993, FÖLDI,M, 1980):

- Bei schweren Fällen maligner Lymphödeme, wenn die KPE alleine sich als ungenü-

gend herausgestellt hat.

- Bei große Körpergebiete umfassenden Lymphödemen.

- Bei chylösen Flüssigkeitsansammlungen in den Körperhöhlen.

57

2.6.2.3. Wobenzym-Therapie

Wobenzym, ein proteolytisches Enzym, wurde in einer kontrollierten Studie in randomisier-

ten Parallelgruppen (Wobenzym vs. Diuretika) an 55 Patientinnen mit Armlymphödemen

nach Mammaoperation getestet. Alle Patientinnen erhielten zusätzlich zu der medikamentösen

Therapie eine manuelle und apparative Lymphdrainage sowie Gruppengymnastik. Im Verlauf

einer siebenwöchigen Therapieperiode zeigten die volumetrischen Messungen, die Armumfän-

ge und die Messungen der Hautfaltendicke der Wobenzym-Gruppe signifikant bessere Er-

gebnisse im Vergleich zu der Diuretikagruppe. Außerdem erreichte in der Wobenzym-

Gruppe ein signifikant größerer Anteil der Patientinnen Schmerzfreiheit (KORPAN, FIALKA,

1996).

2.6.2.4. Antioxidative Therapie

Bei einem Lymphödem kommt es durch den lokalen Sauerstoffmangel durch verstärkten Puri-

nabbau und durch Reaktionen der Xanthinoxireduktase zu vermehrter Bildung freier Sauer-

stoffradikale. Es kann angenommen werden, daß diese freien Radikale und deren toxischen

Abbauprodukte an der Genese der sekundären Gewebeschäden bei Lymphödemen beteiligt

sind (BRENKE, SIEMS,1996a, 1996b). Ein erhöhter Anfall von freien Radikalen kann auch

ein Ödem an sich verschlechtern, da diese zu einer vermehrten vaskulären Permeabilität bei-

tragen (DEL MAESTRO et al., 1981). Zum Einsatz als antioxidative Substanz kam Selen in

Form von anorganischem Selenit (Präparat: Selenase). Es konnte gezeigt werden, daß es

unter Selenase-Gabe zu einer zwar geringen aber signifikanten Rückbildung des Ödemvolu-

mens auch ohne weitere Therapie kam. Eine antioxidative Therapie kann daher eine Komplexe

Physikalische Entstauungstherapie nicht ersetzen, wohl aber eine sinnvolle Ergänzung darstellen

(BRENKE, SIEMS,1996). Außerdem kam es unter Selenase-Gabe zu einer deutlichen

Reduzierung von Erysipelrezidiven (KASSEROLER, 1995).

Diese Therapie ist, wie auch die Wobenzym-Therapie, zur Zeit heftig umstritten.

58

2.6.3. Operative Therapie

Wichtiger als die operative Behandlung des Lymphödems, für die es keine absolute Indikation

gibt, ist dessen Prophylaxe bei Operationen, die zu einem Lymphödem führen können (CLO-

DIUS, 1993). Die technisch-chirurgischen und lymphologischen Grundlagen für die erfolgrei-

che rekonstruktive Chirurgie eines lymphostatischen Ödems sind nach CLODIUS (1983,

1993):

- Das lädierte Gefäßsystem muß wieder durchgängig gemacht werden.

- Die Strömungsrichtung im Gefäßsystem muß stimmen.

- Die wiederhergestellte Durchgängigkeit muß langfristig erhalten bleiben.

- Der Einfluß in das rekonstruierte Gefäßsystem muß adäquat sein.

- Der Abfluß aus dem rekonstruierten Gefäßsystem muß gewährleistet sein.

Diese 5 Punkte konnten bis jetzt praktisch nicht erfüllt werden.

Die bekanntesten Möglichkeiten zur chirurgischen Behandlung eines Lymphödems sind nach

CLODIUS (1993):

1. Methoden zur Reduktion von epifaszialem lymphödematösem Gewebe.

2. Die lymphpflichtige Last reduzierende Operationen.

3. Operationen mit der Zielsetzung der Erhöhung der lymphatischen Transportkapazität

Hierzu gehören die Implantation von Fäden, Schläuchen und Netzen, die 1983 von FÖLDI

als obsolete Verfahren bezeichnet wurden.

4. Drainagen durch Faszienstreifen, Omentumtransfer oder Hautlappen.

5. Drainagen durch periphere lymphovenöse Anastomosen.

Diese lymphonodovenösen Anastomosen oder Anastomosen zwischen Lymphkollek-

toren und Venen sind indiziert bei Patienten, bei denen die konservative Behandlung

keinen Erfolg zeigte, und erbrachte bei einer Anwendung an 709 Patienten eine

Ödemreduktion in 96% der Fälle, in 47,5% betrug diese sogar über 75%. Kontraindi-

ziert sind diese Operationen jedoch bei extremer lymphatischer und/oder lympho-

nodaler Hypoplasie oder Aplasie oder ausgedehnter Obliteration der oberflächlichen

oder tiefen Lymphkollektoren (CAMPISI et al., 1989; CAMPISI, 1995).

59

6. Überbrückung lokalisierter lymphatischer Abflußhindernisse durch Transplantate

von Lymphkollektoren oder Venen

Die Probleme bei der chirurgischen und die Erfolge bei der konservativen Behandlung des

Lymphödems haben zu einer „adjuvanten“ oder „konservativen“ Chirurgie des Lymphödems

geführt, deren Zweck eine erleichterte Durchführung der Kompres-sionstherapie ist. Hierbei

werden überschüssige Haut oder Hautsäcke, überschüssiges subkutanes Gewebe und war-

zenartige Hyperkeratosen vorsichtig exzidiert und lymphokutane Fisteln oder chylöse Refluxe

werden blockiert (ZELIKOVSKI et al., 1986; CLODIUS, 1993).

2.6.4. Behandlung mit Wärme und Mikrowellen

Bei dieser Behandlungsmethode wird die lymphödematöse Extremität mit heißem Wasser,

trockener Hitze oder Mikrowellen (mit einer Frequenz von 2450 MHZ und einer Penetration

von 1,7 cm) auf eine Temperatur von 38-42°C erwärmt. Histologisch sehen LIU und OL-

SZEWSKI als Folge der Erwärmung eine Dilatation der Blutkapillaren, einen Rückgang von

perivaskulären und dermalen zellulären Infiltrationen und ein Verschwinden von „Lymphseen“).

Das Ödem soll abnehmen. Dabei soll es auch zu einer starken Reduktion der Infektionshäufig-

keiten kommen (LIU; OLSZEWSKI, 1993; FOX et al. 1989). Die Anwendung von Wärme

besitzt laut FOX keine signifikanten Nebenwirkungen und kann bei Bedarf beliebig oft wieder-

holt werden. Sie kann mit anderen therapeutischen Methoden, zur Summierung der einzeln

erzielten Effekte, kombiniert werden (FOX et al., 1989).

60

3. Material und Methode

3.1. Erhebung an deutschen HNO- und MKG-Universitätskliniken zum Stel-

lenwert der Entstauungstherapie bei Ödemen im Kopf-Halsbereich

In der ersten Erhebung im Mai 1995 wurden insgesamt 49 Kliniken angeschrieben (35 HNO-

und 14 MKG-Kliniken), in einer weiteren Erhebung im März 1996 wurden 71 Kliniken ( 40

HNO- und 31 MKG-Kliniken) befragt.

Die Fragen bezogen sich auf die Anzahl der Tumorpatienten am Krankengut und dem pro-

zentualen Anteil dieser Patienten mit Lymphödemen im Kopf-Hals-Bereich. Weiterhin wurde

nach diagnostischen Maßnahmen bei Auftreten eines Lymphödems gefragt. Im Vordergrund

stand jedoch die Therapie mit Fragen nach einer Kooperation mit einer physiotherapeutischen

Abteilung zur Durchführung von manuellen Entstauungstherapien, der Anzahl der so behandel-

ten Patienten pro Monat, sowie sonstiger therapeutischer Maßnahmen, seien sie medikamen-

tös oder operativ-rekonstruktiv.

Des weiteren wurde nach wissenschaftlichen Untersuchungen zur Diagnostik und/oder Thera-

pie der Lymphödeme im Kopf-Hals-Bereich, Erfahrungen über Zusammenhänge zwischen

Tumorart, Operationsverfahren und Ausbildung eines Lymphödems, einer Kooperation mit

anderen Fachdisziplinen zur Betreuung der Lymphödempatienten und speziellen Erfahrungen

in der ambulanten oder stationären lymphologischen Therapie gefragt. Schließlich war die Ein-

stellung zur physikalischen Entstauungstherapie, besonders deren eventuelle Ablehnung bei

einem Verdacht der Rezidiv- oder Metastasenbildung, Inhalt der Befragung. (s.S. 110, Anla-

ge 7.1.)

61

3.2. Überprüfung unseres Patientengutes

Es wurden 124 Patientenakten retrospektiv ausgewertet.

Einschlußkriterien: - Nachweis einer Neoplasie im Kopf-Hals-Bereich zwischen

Januar 1989 und Dezember 1993

- Operation des Tumors im St.Elisabeth Hospital in Bochum

- Postoperativ hat der Patient mindestens eine Lymphdrainage im

gleichen Haus erhalten

- Regelmäßige Kontrolluntersuchungen in derTumornachsorge-

sprechstunde des St. Elisabeth Hospitals

Ausschlußkriterien: - Abbrechen der Kontrolluntersuchungen vor Beendigung des

Erhebungszeitraumes

- Primärtumor nicht im Kopf-Hals-Bereich lokalisiert

- keine Operation erfolgt

- keine manuelle Lymphdrainage erhalten oder diese ist nicht im

St. Elisabeth Hospital erfolgt

Der Auswertungsbogen ist in fünf Abschnitte unterteilt:

I. Patientendaten ( Geschlecht, Alter )

II. Diagnose und TNM-Klassifikation

III. Therapie ( Operation, Operationsdatum, postoperativer Verlauf, Bestrahlung,

Chemotherapie )

IV. Lymphödem und manuelle Lymphdrainage ( Auftreten und Lokalisation eines

Lymphödems, Zeitpunkt der 1. manuellen Lymphdrainage postoperativ, Anzahl der

stationären und ambulanten manuellen Lymphdrainagen )

V. Krankheitsverlauf ( Auftreten eines Rezidivs oder einer Metastase mit Zeitpunkt

und Lokalisation, Patient verstorben?,wann?, woran? )

62

4. Ergebnisse

4.1. Erhebung an deutschen HNO- und MKG-Universitätskliniken zum Stel-

lenwert der Entstauungstherapie bei Ödemen im Kopf-Halsbereich

Von den bei der ersten Befragung angeschriebenen 49 Kliniken antworteten lediglich zehn,

was einer Rücklaufquote von 20% entspricht. Diese steigerte sich in der zweiten Umfrage, in

der 71 Kliniken angeschrieben wurden und 44 antworteten, auf 62%.

1. Befragung

2. Befragung

49

10

71

44

0 10 20 30 40 50 60 70 80

1. Befragung

2. Befragung

geantwortet

angeschrieben

Abb. 14: Anzahl der angeschriebenen und antwortenden Kliniken bei der ersten und zweiten

Befragung.

63

Die insgesamt 54 antwortenden Kliniken setzten sich zusammen aus 22 HNO- und 29 MKG-

Kliniken, bei drei Antworten fehlte leider die Absenderangabe. Zwei Fragebögen wurden mit

dem Vermerk „Fehlanzeige“ unausgefüllt zurückgeschickt. Diese wurden bei der weiteren

Auswertung nicht berücksichtigt.

22

3

29HNO

MKG

ohne Absender

Abb. 15: Anzahl der HNO- und MKG-Kliniken unter den antwortenden Kliniken.

HNO

MKG

ohne Absender

45,50%

53,70%

5,60%

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00%

HNO

MKG

ohne Absender

Abb. 16: Prozentualer Anteil der HNO- und MKG-Kliniken unter den antwortenden

Kliniken.

64

Die Angaben zur Zahl der Tumorpatienten in den Kliniken schwankte zwischen 1,5% und

65%, am häufigsten wurden 25% bzw. 30% genannt, durchschnittlich waren es 26%.

In den HNO-Kliniken wurde als niedrigster Wert 10%, als höchster 65% angegeben, der

Durchschnitt betrug 32%. In den MKG-Kliniken betrug das Minimum 1,5%, der höchste

Anteil der Tumorpatienten am Krankengut wurde mit 60% angegeben, durchschnittlich waren

es 22%. In unserer Klinik beträgt der Anteil der Tumorpatienten am gesamten Krankengut

geschätzt 15%.

HNO MKG unsere Klinik

1,50%

60%

22%

10%

65%

32%

15%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

HNO MKG unsere Klinik

Minimum

Maximum

Durchschnitt

Abb. 17: Prozentualer Anteil der Tumorpatienten am Gesamtkrankengut in den

antwortenden HNO- und MKG-Kliniken: Minimum, Maximum und Durchschnitt.

65

Der geschätzte Anteil der Tumorpatienten mit einem prä- oder postoperativen Lymph-

ödem betrug im Schnitt 30%, hier schwankten die Angaben zwischen 1% und 90%.

In den HNO-Kliniken wurde als niedrigster Wert 5% angegeben, als höchster 90%, durch-

schnittlich waren es 30%. In den MKG-Kliniken betrug das Minimum 1%, das Maximum

80%, durchschnittlich waren es 33%. In unserer Klinik wurde der geschätzte Anteil der Tu-

morpatienten mit einem Lymphödem mit 40% angegeben.

HNO MKG unsere Klinik

5%

90%

30%

1%

80%

33%40%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

HNO MKG unsere Klinik

Minimum

Maximum

Durchschnitt

Abb. 18: Prozentualer Anteil der Tumorpatienten mit Lymphödem in den antwortenden HNO-

und MKG-Kliniken: Minimum, Maximum und Durchschnitt (geschätzter Anteil).

Tatsächlich erfaßt wurde der prozentuale Anteil der Patienten mit Lymphödemen in sieben

MKG- und zwei HNO- Kliniken. Hier schwankten die Werte zwischen 0,5% und 90%, der

Mittelwert betrug 39,7%.

HNO MKG MKG MKG MKG HNO MKG MKG MKG0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

HNO MKG MKG MKG MKG HNO MKG MKG MKG

Abb. 19: Tatsächlich erfaßter prozentualer Anteil der Lymphödeme bei den

Tumorpatienten (n = 9 Kliniken).

66

Bei Auftreten eines Lymphödems im Kopf-Hals-Bereich oder Verdacht auf ein Lymphödem

werden in 30 Kliniken ( = 58%) diagnostische Maßnahmen durchgeführt. Hier steht die Sono-

graphie im Vordergrund (26 mal), gefolgt von der Computertomographie (22 mal), der

Kernspintomographie (16 mal) und konventionellen Röntgenuntersuchungen (fünfmal). Spe-

zielle lymphographische Verfahren wie z.B. die indirekte Lymphographie oder Isotopenlym-

pographie werden in keiner der Kliniken durchgeführt. In unserer Klinik wird als einzige dia-

gnostische Maßnahme die Sonographie durchgeführt.

Sonographie

CT

MRI

Röntgen

spez. lymphograph.Verfahren

50%

42%

31%

10%

0%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

Sonographie

CT

MRI

Röntgen

spez. lymphograph.Verfahren

Abb. 20: Prozentuale Darstellung der diagnostischen Maßnahmen bei Lymphödemen im Kopf-

Hals-Bereich an 52 deutschen HNO- und MKG-Kliniken.

67

Eine Kooperation mit einer physiotherapeutischen Abteilung zur Durchführung von manuellen

Entstauungstherapien besteht in 36 der Kliniken (= 69%), 14 HNO- und 22 MKG-KLiniken.

Die Zahl der so behandelten Patienten beträgt zwischen einem und 30 Patienten pro Monat,

durchschnittlich sind es sieben (HNO-Durchschnitt: neun Patienten, MKG-Durchschnitt: sechs

Patienten).

In einer Klinik wurde angegeben, daß fünf neue Patienten pro Monat hinzukommen. In fünf

weiteren Kliniken werden die Patienten an niedergelassene Institute zur Durchführung manuel-

ler Entstauungstherapien verwiesen. In einem Fall wird eine diesbezügliche Empfehlung an die

Hausärzte weitergegeben. In unserer Klinik werden pro Monat ca. 25 Patienten mit einer

manuellen Entstauungstherapie behandelt.

0123456789

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 20 25 30

Anzahl der behandelten Patienten / Monat

Häufigkeit(n=36)

Abb. 21: Anzahl der mit manueller Entstauungstherapie behandelten Patienten pro Monat:

Häufigkeit der Nennung in 36 HNO- und MKG-Kliniken.

HNO MKG unsere Klinik

9

6

25

0

5

10

15

20

25

HNO MKG unsere Klinik

Abb. 22: Durchschnittliche Anzahl der mit manueller Entstauungstherapie behandelten Patien-

ten pro Monat in 36 HNO- und MKG-Kliniken.

68

69

Medikamentöse Maßnahmen zur Behandlung von Patienten mit Lymphödemen im Kopf-Hals-

Bereich werden in 24 (= 46%), operativ-rekonstruierende Maßnahmen in neun (= 17%) der

Kliniken durchgeführt. In unserer Klinik werden Lymphödeme mit extremer Ausprägung zu-

sätzlich zur manuellen Entstauungstherapie gelegentlich mit Medikamenten ( Benzopyrone,

Diuretika ) behandelt.

operativ-rekonstruierend

medikamentös

manuelleEntstauungstherapie

17,30%

46,20%

78,80%

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00%

operativ-rekonstruierend

medikamentös

manuelleEntstauungstherapie

Abb. 23: Prozentuale Darstellung der therapeutischen Maßnahmen bei Lymphödemen im

Kopf-Hals-Bereich an 52 deutschen HNO- und MKG- Kliniken.

70

Auf die Frage, ob spezielle Beziehungen zwischen Tumorart, Operationsverfahren und Ausbil-

dung eines Lymphödems bestehen, antworteten 25 Kliniken (= 48%) mit „ja“.

Hierbei wurde besonders die Rolle der Neck Dissektion, vor allem der radikalen Neck Dis-

sektion und der beidseitigen funktionellen Neck Dissektion, als begünstigender Faktor bei der

Entstehung eines Lymphödems hervorgehoben (insgesamt 16 mal). Der Vorzug einer funktio-

nellen vor einer radikalen Neck Dissektion und ein zweizeitiges Vorgehen bei einer geplanten

bilateralen funktionellen Neck Dissektion wurden jeweils zweimal als Methoden zur Vermei-

dung oder Verminderung eines Lymphödems angegeben. Vermehrte Lymphödeme wurden

bei großer Primärresektion (zweimal genannt), ausgedehnten Narben, einem U-Schnitt bei

Laryngektomie sowie bei der Kombination von Neck Dissektion und Laryngektomie beo-

bachtet (jeweils einmal genannt), während die Mc-Fee Schnittführung bei der Neck Dissekti-

on weniger Lymphödeme hervorrufen soll. Weiterhin wurde die Rolle der Venenpräservierung

(zweimal) und einer möglichst wenig invasiven Operationstechnik (Laserchirurgie, transorale

Eingriffe) zur Vermeidung eines Lymphödems betont.

Eine prä- oder postoperative Radiatio bzw. Radio-Chemotherapie wurde insgesamt elfmal als

Ursache für die Entstehung bzw. die Verschlimmerung eines Lymphödems genannt.

Ein Zusammenhang zwischen der Art des Tumors und der Ausbildung eines Lymphödems

wurde nicht erwähnt.

71

Eine Kooperation mit anderen Fachdisziplinen zur Betreuung der Lymphödempatienten be-

steht in 28 (= 54%) der Kliniken. Hierbei wurden die Radiologie/Strahlentherapie und die

Physiotherapie bzw. Physikalische Medizin jeweils 13 mal genannt, die Innere Abteilung fünf-

mal und die HNO- Klinik bei einer MKG-Abteilung sowie die MKG-Klinik bei einer HNO-

Abteilung jeweils einmal.

Radiologie /Strahlentherapie

Physiotherapie /Physikalische Medizin

Innere Medizin

HNO-Klinik

MKG-Klinik

13

13

5

1

1

0 2 4 6 8 10 12 14

Häufigkeit der Nennung

Radiologie /Strahlentherapie

Physiotherapie /Physikalische Medizin

Innere Medizin

HNO-Klinik

MKG-Klinik

Abb. 24: Kooperation mit anderen Fachdisziplinen zur Betreuung von Lymphödem-

patienten: Häufigkeit der Nennung bei n = 28 Kliniken (Mehrfachnennungen möglich).

Bei der Frage nach speziellen Erfahrungen in der ambulanten oder stationären Therapie der

Lymphödempatienten wurde siebenmal die manuelle Lymphdrainage genannt, einmal eine O-

peration mit CO2 Laser bei massiven Schluckstörungen aufgrund eines Lymphödems und

elfmal medikamentöse Maßnahmen.

Bei den medikamentösen Maßnahmen wurden genannt:

• viermal ein Cumarin + Rutosid-Präparat (Venalot),

• zweimal ein Rutosid-Präparat (Venoruton),

• zweimal Diclofenac (Voltaren)

• zweimal Furosemid

72

• einmal Cortison

Eine generelle Ablehnung der manuellen Entstauungstherapie bestand nur in zwei Fällen

(= 4%), in einem davon erst seit einem Jahr wegen der Befürchtung der Verschleppung von

Metastasen.

Eine routinemäßige postoperative Verordnung von manueller Lymphdrainage besteht in fünf

Kliniken (= 10%), hier wird sie bei entsprechender Indikation auch bei vorhandenem Rezidiv als

Palliativmaßnahme verordnet.

In 13 Kliniken (= 25%) bestand keine generelle Ablehnung (ohne weitere Angaben).

In 22 Kliniken (= 42%) wird die manuelle Entstauungstherapie erst bei Verdacht oder sicherem

Vorliegen von Rezidiv oder Metastasen abgelehnt.

generelle Ablehnung

Ablehnung nur bei V.a.Rezidiv / Metastase

keine generelle Ablehnung

Verordnung auch bei V.a.Rezidiv / Metastase

2

22

13

5

0 5 10 15 20 25

generelle Ablehnung

Ablehnung nur bei V.a.Rezidiv / Metastase

keine generelle Ablehnung

Verordnung auch bei V.a.Rezidiv / Metastase

Abb. 25: Akzeptanz der manuellen Entstauungstherapie in 42 HNO- und MKG-Kliniken

(in zehn Kliniken keine Antwort).

73

Eine spezielle Behandlung der Lymphödempatienten halten 46 der Kliniken, also 88%, für

sinnvoll. Eine Weiterbildung in lymphologischen Fragestellungen halten 44 (85%) der Kliniken

für notwendig.

4.2. Überprüfung unseres Patientengutes

Von den im Untersuchungszeitraum von Januar 1989 bis Dezember 1993 mit manueller

Lymmphdrainage behandelten 124 Patienten waren alle Patientendaten auffindbar, was einem

Recall von 100% entspricht. Da aber nur 80 der Patienten im Sinne der Ein- und

Ausschlußkriterien in die Auswertung einbezogen werden konnten, beträgt die Präzision nur

64,5%. Die Hauptursache für diesen Wert lag in der fehlenden Compliance der Patienten hin-

sichtlich der Kontrolluntersuchungen.

Der „Follow-up-Zeitraum“ zwischen der Operation und der Auswertung der Patientendaten

betrug im Schnitt 3,7 Jahre.

2 Jahre 3 Jahre 4 Jahre 5 Jahre 6 Jahre

19

22

14 14

11

0

5

10

15

20

25

Anzahl(n = 80)

2 Jahre 3 Jahre 4 Jahre 5 Jahre 6 Jahre

Follow-up-Zeitraum

Abb. 26: „Follow-up-Zeitraum“ zwischen Operation und Auswerung der Patientenakten in

Jahren.

74

75

4.2.1. Patientendaten

Das Patientenkollektiv setzte sich zusammen aus 18 weiblichen ( 18/80 = 22,5%) und 62

männlichen ( 62/80 = 77,5%) Patienten.

62

18

männlich

weiblich

Abb. 27: Geschlechtsverteilung der untersuchten Patienten,

n gesamt = 80, n männlich = 62, n weiblich = 18.

Das Alter der Patienten bei Diagnosestellung des Malignoms im Kopf-Hals-Bereich

schwankte zwischen 23 und 77 Jahren. In über 80% der Fälle lag das Alter der Patienten bei

Diagnose des Malignoms zwischen dem 45. und 70. Lebensjahr. Das Durchschnittsalter be-

trug bei den männlichen Patienten 54,8 Jahre und bei den weiblichen Patienten 55,9 Jahre.

Insgesamt lag das Durchschnittsalter bei 55,0 Jahren (Abb. 28 und 29).

76

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

1

0

1

1

6

12

19

14

11

10

4

1

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Patientenanzahl (n)

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

Alter bei Erstdiagnose

Abb. 28: Altersverteilung der Patienten bei Erstdiagnose des Malignoms im Kopf-Hals- Be-

reich (n gesamt = 80).

männlich weiblich

54,8

55,9

54,2

54,4

54,6

54,8

55

55,2

55,4

55,6

55,8

männlich weiblich

Abb. 29: Durchschnittliches Alter bei der Erstdiagnose des Malignoms im Kopf-Hals- Be-

reich.

77

4.2.2. Diagnose und TNM-Klassifikation

4.2.2.1. Diagnose

Die häufigste Lokalisation der Malignome stellte der Oropharynx mit 36 Patienten dar, gefolgt

von der Mundhöhle mit 23 Patienten und dem Larynx mit 17 Patienten. Der Hypopharynx war

bei zwölf und der Nasopharynx bei sechs Patienten befallen. Jeweils drei Patienten litten an

einem Schilddrüsen- oder an einem Speicheldrüsentumor (Abb. 30 und Tab.1).

Tab. 1: Tumorlokalisationen des Patientenkollektivs (prozentualer Anteil > 100% da mehrere

Lokalisationen möglich).

Lokalisation des Primärtumors Anzahl prozentualer Anteil

Oropharynx 23 28,8%

Mundhöhle 36 45%

Larynx 17 21,3%

Hypopharynx 12 15%

Nasopharynx 6 7,5%

Schilddrüse 3 3,8%

Speicheldrüse 3 3,8%

78

Oropharynx

Mundhöhle

Larynx

Hypopharynx

Nasopharynx

Schilddrüse

Speicheldrüse

36

23

17

12

6

3

3

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Oropharynx

Mundhöhle

Larynx

Hypopharynx

Nasopharynx

Schilddrüse

Speicheldrüse

Anzahl

Abb. 30: Lokalisation der erstdiagnostizierten Malignome im Kopf-Hals-Bereich (Gesamtan-

zahl >80 da mehrere Lokalisationen möglich).

Bei 92,5% (74 von 80) der diagnostizierten Malignome im Kopf-Hals-Bereich handelte es

sich um Plattenepithelkarzinome, die damit zahlenmäßig den weitaus größten Anteil ausma-

chen. In drei der Fälle (3,8%) lautete die histologische Klassifizierung papilläres Schilddrüsen-

karzinom, in einem der Fälle (1,8%) lag ein Azinuszellkarzinom und in zwei (2,5%) ein Mu-

koepidermoidkarzinom der Speicheldrüse vor.

Plattenepithel-Ca

papilläres Schilddrüsen-Ca

Mukoepidermoidtumor

Azinuszell-Ca

92,50%

3,80%

2,50%

1,30%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

prozentualer Anteil

Plattenepithel-Ca

papilläres Schilddrüsen-Ca

Mukoepidermoidtumor

Azinuszell-Ca

Abb. 31: Histologische Einteilung der diagnostizierten Malignome im Kopf-Hals-Bereich.

79

4.2.2.2. Stadieneinteilung

Die Stadieneinteilung der Malignome erfolgte nach der TNM-Klasssifikation der UICC und

basiert auf Erkenntnissen, die bei den chirurgischen Eingriffen und den postoperativen histo-

pathologischen Untersuchungen gewonnen wurden. Der Grad der Befundsicherung erreichte

den Faktor C4 (die Evidenz der Krankheitsausdehnung wurde nach erfolgter definitiver chirur-

gischer Behandlung einschließlich der vollständigen Untersuchung des therapeutisch gewonne-

nen Präparats erstellt).

Von den 80 Patienten wurden zwölf postoperativ pT1 klassifiziert (12/80 = 15%), 32 hatten

einen pT2-Tumor (32/80 = 40%), 19 einen pT3-Tumor (19/80 = 23,8%) und 17 wurden

pT4 klassifiziert (17/80 = 21,3%).

pT1 pT2 pT3 pT4

15%

40%

23,80%

21,30%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

prozentualer Anteil

pT1 pT2 pT3 pT4

pT-Klassifikation

2025303540

Abb. 32: Postoperative T-Klassifikation: Prozentualer Anteil der T-Stadien bei 80

Patienten.

80

32 der 80 Patienten ( = 40%) zeigten zum Zeitpunkt der Operation keine manifesten Hals-

lymphknotenmetastasen. Von den übrigen 48 Patienten wurden neun postoperativ dem Stadi-

um pN1 (9/80 = 11,3%), 36 dem Stadium pN2 (36/80 = 45%) und drei Patienten dem

Stadium pN3 (3/80 = 3,8%) zugeordnet.

pN0 pN1 pN2 pN3

40%

11,30%

45%

3,80%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

prozentualer Anteil

pN0 pN1 pN2 pN3

N-Status

Abb. 33: Postoperative N-Klassifikation: Prozentualer Anteil der N-Stadien bei 80

Patienten.

81

Bei 75 der 80 Patienten ( = 93,8%) bestand keine klinische Evidenz für das Vorhandensein

von Fernmetastasen, bei einem Patienten (1/80 = 1,3%) lag eine gesicherte Fernmetastase vor

und bei vier Patienten (4/80 = 5%) war postoperativ das Vorhandensein von Fernmetastasen

durch diagnostische Verfahren wie Sonographie, konventionelle Röntgenaufnahmen, CT,

MRT oder Laborchemie nicht nachweisbar.

M0 M1 Mx

93,80%

1,30% 5%

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%

100,00%

prozentualerAnteil

M0 M1 Mx

M-Status

Abb. 34: M-Klassifikation: Prozentualer Anteil der M-Einteilung bei 80 Patienten.

Bei der histologischen Bestimmung des Malignitätsgrades waren sieben Tumoren als hochdif-

ferenziert (G1: 7/80 = 8,8%), 51 als mitteldifferenziert (G2: 51/80 = 63,8%) und 22 als nied-

rigdifferenziert (G3: 22/80 = 27,5%) eingestuft worden.

G1 G2 G3

8,80%

63,80%

27,50%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

prozentualer Anteil

G1 G2 G3

Grading

Abb. 35: Differenzierungsgrad der Malignome im Kopf-Hals-Bereich bei 80 Patienten.

82

4.2.3. Therapie

Alle 80 Patienten wurden nach Diagnose des Malignoms im Kopf-Hals-Bereich operativ be-

handelt. Die Anzahl der Operationen pro Patient schwankte hierbei zwischen einer und sechs

Operationen, im Schnitt waren es 1,7.

1 2 3 4 5 6

48,80%

33,80%

15%

1,30% 0% 1,30%

0,00%5,00%

10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%40,00%45,00%50,00%

prozentualer Anteil

1 2 3 4 5 6

Anzahl der Operationen

Abb. 36: Anzahl der Operationen pro Patient (prozentualer Anteil).

Eine funktionelle Neck Dissektion erhielten 55 der 80 Patienten (68,8%), eine radikale Neck

Dissektion wurde bei 29 Patienten vorgenommen (36,3%).

funktionelle NeckDissektion

radikale NeckDissektion

68,80%

36,30%

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%

prozentualer Anteil

funktionelle NeckDissektion

radikale NeckDissektion

Abb. 37: Prozentualer Anteil von funktioneller und radikaler Neck Dissektion (Gesamtprozent

>100 da mehrere Operationen pro Patient möglich)

83

In 19 der 80 Fälle fand sich im Tumorresektionsbereich ein mikroskopischer oder makrosko-

pischer Residualtumor (R1 oder R2: 19/80 = 23,8%). Bei 61 Patienten des Kollektivs konnte

weder mikroskopisch noch makroskopisch ein Tumorrest nachgewiesen werden (R0: 61/80 =

76,3%).

R0 R1/2

76,30%

23,80%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

prozentualer Anteil

R0 R1/2

Abb. 38: Residualtumorklassifikation (prozentualer Anteil).

Eine postoperative Bestrahlung erhielten 68 der 80 Patienten ( = 85%), eine kombinierte Ra-

dio-Chemotherapie erhielten fünf ( = 6,3%) Patienten.

Postoperative Komplikationen in Form von schweren Wundheilungsstörungen fanden sich bei

sieben der 80 Patienten ( = 8,8%). Zu einer postoperativen Ausbildung von Lymphfisteln kam

es bei sechs Patienten ( = 7,5%).

84

2.2.4. Lymphödem und manuelle Lymphdrainage

Von den 80 Patienten des Patientenkollektivs entwickelten 46 postoperativ ein Lymphödem,

dies entspricht einem prozentualem Anteil von 57,5%.

Von den 55 Patienten, welche eine funktionelle Neck Dissektion erhalten haben, entwickelten

29, also 52,7%, ein postoperatives Lymphödem. Bei den 29 Patienten mit radikaler Neck

Dissektion entwickelten 17 ( = 58,6%) ein Lymphödem.

nach radikaler NeckDissektion

nach funktioneller NeckDissektion

gesamtes Krankengut

58,60%

52,70%

57,50%

49,00% 50,00% 51,00% 52,00% 53,00% 54,00% 55,00% 56,00% 57,00% 58,00%

Ausbildung eines Lymphödems (prozentualer Anteil)

nach radikaler NeckDissektion

nach funktioneller NeckDissektion

gesamtes Krankengut

Abb. 39: Ausbildung eines Lymphödems im gesamten Krankengut, nach funktioneller und

nach radikaler Neck Dissektion (prozentualer Anteil).

Die Lokalisation des Lymphödems war in elf Fällen zervikal, in 30 submental, in vier Fällen im

Gesicht und in einem Fall über einem Tracheostoma lokalisiert. Bei zwei

Patienten war das Lymphödem diffus über Gesicht und Hals verteilt.

85

Mit der manuellen Lymphdrainage wurde in der Klinik durchschnittlich am 26. postoperativen

Tag begonnen. Bei neun Patienten ist erst nach mehr als drei Monaten die manuelle Lymph-

drainage begonnen worden (Abb. 40).

0-5d 6-10d 11-20d 21-30d 31-90d >91d

24

32

11

6

1

9

0

5

10

15

20

25

30

35

Anzahl der Patienten

0-5d 6-10d 11-20d 21-30d 31-90d >91d

Beginn der manuellen Lymphdrainage in postoperativen Tagen (d)

Abb. 40: Beginn der manuellen Lymphdrainage in postoperativen Tagen.

Wenn diese neun Patienten als „Ausreißer“ bezeichnet und in die Auswertung nicht aufgenom-

men werden, erniedrigt sich die Zeitspanne bis zum postoperativen Beginn der manuellen

Lymphdrainage auf elf Tage. Bei 70% der Patienten wurde innerhalb der ersten zehn post-

operativen Tage mit der manuellen Lymphdrainage begonnen.

86

Eine postoperative, stationär durchgeführte, manuelle Lymphdrainage wurde bei allen 80 Pati-

enten durchgeführt. Die Anzahl der Behandlungen variierte zwischen einer und 104, durch-

schnittlich waren es 16,6.

Bei 25 der Patienten wurde eine anschließende, in unserer Klinik ambulant durchgeführte

Behandlung mittels manueller Lymphdrainage durchgeführt. Hier schwankte die Häufigkeit der

Behandlungen zwischen einem und 240 Mal, im Schnitt waren es 39,9.

1 bis 9

10 bis 19

20 bis 29

30 bis 39

40 bis 49

50 bis 59

> 59

357

234

132

31

36

01

34

0 5 10 15 20 25 30 35

Anzahl der Patienten(n stat. = 80; n ambul. = 25)

1 bis 9

10 bis 19

20 bis 29

30 bis 39

40 bis 49

50 bis 59

> 59

Anzahl der durchgeführten

Lymphdrainagen ambulanteLymphdrainage

stationäreLymphdrainage

Abb. 41: Anzahl der ambulant und stationär durchgeführten Lymphdrainagen.

87

2.2.5. Krankheitsverlauf

2.2.5.1. Lokoregionäre Rezidive

Von den 80 Patienten mit Malignomen im Kopf-Hals-Bereich entwickelten 31 Patienten im

Beobachtungszeitraum von 1989 bis Mitte 1995 ein lokoregionäres Rezidiv. Dies entspricht

einem prozentualem Anteil von 38,8%.

Die Patienten waren zwischen einem und sechs Mal operiert worden, durchschnittlich waren

es zwei Operationen.

Die häufigsten Tumorlokalisationen bei den Patienten mit lokoregionären Rezidiven waren die

Mundhöhle mit 32,2%, gefolgt von dem Oropharynx mit 29%, dem Larynx mit 19,4%, dem

Nasopharynx mit 9,6% und der Speicheldrüse mit 3,2%.

Tab. 2: Tumorlokalisationen der Rezidivgruppe (prozentualer Anteil > 100% und

n > 31, da mehrere Lokalisationen möglich).

Lokalisation des Primärtumors Anzahl prozentualer Anteil

Oropharynx 9 29%

Mundhöhle 10 32,2%

Larynx 6 19,4%

Hypopharynx 3 9,6%

Nasopharynx 4 12,9%

Schilddrüse 0 0%

Speicheldrüse 1 3,2%

88

In der Rezidiv-Gruppe lag bei drei Patienten ( = 9,7%) ein Tumorstadium I, bei elf Patienten (

= 35,4%) ein Stadium II, bei acht Patienten ( = 25,8%) ein Stadium III und bei neun Patienten

( = 29%) ein Tumorstadium IV vor.

pT1 pT2 pT3 pT4

9,70%

35,40%

25,80%29%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

prozentualer Anteil in der Rezidivgruppe

pT1 pT2 pT3 pT4

pT--Klassifikation nach UICC

Abb. 42: Prozentualer Anteil der pT1-T4 - Stadien an der Rezidivgruppe ( n = 31).

21 der 31 Patienten ( = 67,7%) mit lokoregionären Rezidiven hatten manifeste Halslymph-

knotenmetastasen. Von den 21 Patienten waren 19% als pN1 (4 von 21), 71,4% als pN2 (15

von 21) und 9,5% als pN3 (2 von 21) klassifiziert worden.

pN0 pN1 pN2 pN3

32,20%

12,90%

48,40%

6,50%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

50,00%

prozentualer Anteil in der

Rezidivgruppe

pN0 pN1 pN2 pN3

Lymphknotenstatus pN-Stadien nach UICC-Klassifikation

Abb. 43: Prozentualer Anteil der pN-Stadien an der Rezidivgruppe ( n = 31).

89

Bei 67,7% der Rezidivpatienten lag ein mäßig differenzierter Tumor vor (G2 = 21/31 Patien-

ten). 29% der Patienten (neun von 31) hatten einen G3- und 3,2% (einer von 31) einen G1-

Tumor.

G1 G2 G3

3,20%

67,70%

29,00%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

prozentualer Anteil in der Rezidivgruppe

G1 G2 G3

Grading

Abb. 44: Prozentualer Anteil der Grading-Stadien in der Rezidivgruppe (n = 31).

In der Patientengruppe mit lokoregionärem Rezidiv zeigte sich bei elf der 31 Patienten

( = 35,5%) postoperativ ein mikroskopischer oder makroskopischer Residualtumor. In wei-

teren fünf Fällen wurde ein Residualtumor vermutet.

Die Rezidive traten im Schnitt zwölf Monate nach der Diagnosestellung auf (min = 2 Monate;

max = 52 Monate). 22 der 31 Rezidivpatienten sind verstorben, sechs von ihnen wiesen je-

doch zusätzlich eine Fernmetastasierung auf. Der Tod trat durchschnittlich neun Monate nach

der Diagnosestellung (min = 2 Monate; max = 49 Monate) ein.

90

2.2.5.2. Fernmetastasen

Insgesamt zehn Patienten ( = 12,5%) entwickelten klinisch diagnostizierte Fernmetastasen

(cM1), wobei bei einem Patienten diese Metastase bei Diagnosestellung schon vorlag und bei

vier Patienten die Einstufung bei Diagnosestellung Mx lautete.

In vier Fällen zeigten sich pulmonale / mediastinale Metastasen, in drei Fällen lag eine Metasta-

sierung des Skelettsystems vor, in zwei Fällen waren Skelett und Lungen betroffen und in ei-

nem Fall waren Lunge, Pericard und Epicard betroffen. Weitere Fernmetastasierungen in an-

dere Organe, z.B. die Leber, konnten mit klinischen Diagnostikverfahren wie Sonographie,

konventionellen Röntgenaufnahmen, Computertomographie, MR-Tomographie oder Labor-

chemie nicht festgestellt werden.

Fernmetastasen ohne lokoregionäres Rezidiv entwickelten vier Patienten, was einen Anteil von

5% ausmacht, Fernmetastasen in Verbindung mit einem lokoregionären Rezidiv wiesen sechs

Patienten auf, was einem prozentualen Anteil von 7,5% entspricht.

Die Patienten waren zwischen einem und drei Mal operiert worden, im Schnitt waren es 1,8

Mal. Die Tumorlokalisationen bei den Patienten mit Fernmetastasen waren der Oropharynx (4

von 10 Patienten), die Mundhöhle (3 von 10 Patienten), der Nasopharynx (2 von 10 Patien-

ten), der Larynx und die Mundhöhle (jeweils ein Patient).

Tab. 3: Tumorlokalisationen der der Patienten mit Fernmetastasen (prozentualer Anteil >

100% und n > 10 da mehrere Lokalisationen möglich).

Lokalisation des Primärtumors Anzahl prozentualer Anteil

Oropharynx 4 40%

Mundhöhle 3 30%

Larynx 1 10%

Hypopharynx 1 10%

Nasopharynx 2 20%

Schilddrüse 0 0%

91

Speicheldrüse 0 0%

92

Bei den Patienten mit Fernmetastasen lag bei fünf von zehn Fällen ein Tumorstadium IV vor (

= 50%), dreimal wurde der Primärtumor im Tumorstadium III operiert ( = 30%) und zweimal

im Tumorstadium II ( = 20%).

pT1 pT2 pT3 pT4

0%

20%

30%

50%

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%

Prozentualer Anteil an der

Metastasengruppe

pT1 pT2 pT3 pT4

pT-Klassifikation nach UICC

Abb. 45: Prozentualer Anteil der pT1-T4 - Stadien an der Metastasengruppe.

Bei acht der zehn Patienten mit Fernmetastasen lagen bei der Diagnose des Malignoms mani-

feste Halslymphknotenmetastasen vor. Von den acht Patienten waren sechs als pN2 und je-

weils einer als pN1 und pN3 klassifiziert worden.

pN0 pN1 pN2 pN3

20,00%

10,00%

60,00%

10,00%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

prozentualer Anteil in der Metastasengruppe

pN0 pN1 pN2 pN3

Lymphknotenstatus pN-Stadien nach UICC-Klassifikation

Abb. 46: Prozentualer Anteil der pN - Stadien an der Metastasengruppe.

93

Bei 60% (6/10) der Patienten mit Fernmetastasen lag ein mäßig differenzierter und bei 40%

ein niedrigdifferenzierter Tumor vor. Eine hohe Differenzierung der Tumors lag bei keinem der

Patienten vor.

G1 G2 G3

0,00%

60,00%

40,00%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

prozentualer Anteil in der Metastasengruppe

G1 G2 G3

Grading

Abb. 47: Prozentualer Anteil der Grading-Stadien in der Metastasengruppe.

Alle Patienten mit Fernmetastasenbildung verstarben innerhalb eines Jahres. Die Todesursa-

chen waren nicht nachweisbar Folgen der Fernmetastasierung sondern der lokalen Tu-

morprogredienz mit dadurch bedingter Tumorkachexie und schwerwiegenden Tumorarrosi-

onsblutungen bzw. cardio-respiratorischer Insuffizienz. Weiterhin führten internistische Ursa-

chen wie Herzinfarkt, hepatische Dekompensation oder Niereninsuffizienz zum Tode der Pati-

enten.

94

Eine Übersicht über die Anzahl der Patienten mit Rezidiven, Fernmetastasen und Rezidiven

und Fernmetastasen und den prozentualen Anteil dieser Gruppen am Gesamtkollektiv gibt

Tabelle 4. Hier sieht man, daß 56,3% der Patienten über den „Follow-up-Zeitraum“ von

durchschnittlich 3,7 Jahren weder ein Rezidiv noch eine Fernmetastasierung aufwiesen.

Tab. 4: Übersicht über Anzahl und prozentualen Anteil der Rezidiv- und Metastasen-

gruppen am Patientenkollektiv.

Anzahl: prozentualer Anteil (%):

Patientenkollektiv 80 100

lokoregionäre Rezidive 25 31,3

Rezidiv + Metastasen 6 7,5

Fernmetastasen 4 5

Rezidiv- und Metastasenfrei 45 56,3

95

Tabelle 5 und 6 bieten einen Überblick über den Anteil der Rezidiv-, der Metastasen- und der

Rezidiv- und Metastasengruppe an den T- bzw. den N-Stadien. Hier wird deutlich, daß mit

wachsender Ausbreitung des Primärtumors (pT) und mit steigender Anzahl der Halslymph-

knotenmetastasen (pN) der Anteil der rezidiv- und metastasenfreien Patienten immer kleiner

wird.

Tab. 5: Anzahl und prozentualer Anteil der Rezidiv- und Metastasengruppen an den

T-Klassifikationen.

pT1 pT2 pT3 pT4

Anzahl (%) Anzahl (%) Anzahl (%) Anzahl

(%)

Patientenkollektiv 12 (100) 32 (100) 19 (100) 17 (100)

davon:

lokoregionäre Rezidive 3 (25) 10 (31,3) 7 (36,8) 5 (29,4)

Rezidiv + Metastasen 0 (0) 1 (3,1) 1 (5,3) 4 (23,5)

Fernmetastasen 0 (0) 1 (3,1) 2 (10,5) 1 (5,9)

Rezidiv- und Metastasenfrei 9 (75) 20 (62,5) 9 (47,3) 7 (41,2)

Tab. 6: Anzahl und prozentualer Anteil der Rezidiv- und Metastasengruppen an den

N-Klassifikationen.

pN0 pN1 pN2 pN3

Anzahl (%) Anzahl (%) Anzahl (%) Anzahl

(%)

Patientenkollektiv 32 (100) 9 (100) 36 (100) 3 (100)

davon:

lokoregionäre Rezidive 9 (28,1) 3 (33,3) 11 (30,6) 2 (66,7)

Rezidiv + Metastasen 1 (3,1) 1 (11,1) 4 (11,1) 0 (0)

96

Fernmetastasen 1 (3,1) 0 (0) 2 (5,6) 1 (33,3)

Rezidiv- und Metastasenfrei 21 (65,6) 5 (55,6) 19 (52,8) 0 (0)

97

Tabelle 7 zeigt eine Übersicht über den Anteil der Rezidiv-, der Metastasen- und der Rezidiv-

und Metastasengruppe an den verschiedenen histologischen Differenzierungsgraden der Tu-

moren.

Tab. 7: Anzahl und prozentualer Anteil der Rezidiv- und Metastasengruppen an den

Tumorzelldifferenzierungsgraden.

G1 G2 G3

Anzahl (%) Anzahl (%) Anzahl (%)

Patientenkollektiv 7 (100) 51 (100) 22 (100)

davon:

lokoregionäre Rezidive 1 (14,3) 17 (33,3) 7 (31,8)

Rezidiv + Metastasen 0 (0) 4 (7,8) 2 (9,1)

Fernmetastasen 0 (0) 2 (3,9) 2 (9,1)

Rezidiv- und Metastasenfrei 6 (85,7) 28 (54,9) 11 (50)

Die Lokalisation der Primärtumoren im Gesamtkollektiv, in der Rezidiv- und in der Metasta-

sengruppe werden in Tabelle 8 prozentual dargestellt.

Tab. 8: Tumorlokalisationen des Patientenkollektivs, der Rezidivgruppe und der

Metastasengruppe (prozentualer Anteil > 100% da mehrere Lokalisationen möglich).

Lokalisation des Gesamtkollektiv Rezidivgruppe Metastasengruppe

Primärtumors prozentualer Anteil prozentualer Anteil prozentualer Anteil

Oropharynx 28,8 % 29 % 40 %

Mundhöhle 45 % 32,2 % 30 %

Larynx 21,3 % 19,4 % 10 %

Hypopharynx 15 % 9,6 % 10 %

Nasopharynx 7,5 % 12,9 % 20 %

98

Schilddrüse 3,8 % 0 % 0 %

Speicheldrüse 3,8 % 3,2 % 0 %

5. Diskussion

Als Ergebnis unserer Fragebogenaktion ist zuerst die gesteigerte Resonanz zwischen der ersten

und der zweiten Umfrage auffällig, die Rücklaufquote erhöhte sich von 20% auf 62%. Hier hatte

sehr wahrscheinlich der zwischenzeitlich stattgefundene Kongreß „Lymphologica 1995“ einen

fördernden Effekt auf das Interesse an dieser Problematik. Der Anteil der HNO- und MKG-

Kliniken an unserer Befragung ist mit 53,7% MKG- und 45,5% HNO-Kliniken sowie 5,6%

Kliniken ohne Absenderangabe relativ ausgeglichen.

Der Anteil der Tumorpatienten am gesamten Krankengut der antwortenden Kliniken betrug

durchschnittlich 26%. Der geschätzte Anteil der Tumorpatienten mit einem prä- oder postope-

rativem Lymphödem betrug in den HNO-Kliniken durchschnittlich 30% und in den MKG-

Kliniken durchschnittlich 33%. In unserer Klinik wurde der geschätzte Anteil mit 40% angege-

ben, in unserer Auswertung des Krankengutes fand sich bei 57,5% der Patienten postoperativ

bzw. im Anschluß an eine Radiatio ein Lymphödem. Tatsächlich erfaßt wurde der prozentuale

Anteil der Patienten mit Lymphödemen in insgesamt 9 Kliniken, hier betrug der Mittelwert

39,7%.

RADTKE gab 1995 die Prävalenzrate von postoperativen Lymphödemen, die den dritten

Monat nach Therapieschluß überdauern mit 66% an. RAZAK et al. berichteten 1981 über

postoperative Lymphödeme bei 30% aller Patienten nach bilateraler radikaler Neck Dissektion,

diese Zahl erhöhte sich sogar auf über 60%, wenn die Operation an beiden Seiten simultan

durchgeführt wurde. Somit lagen vor allem die geschätzten Lymphödemfälle bei unserer Umfra-

ge im unteren Referenzbereich. Hier stellt sich jedoch die Frage, ob nur die direkt postoperati-

ven oder auch die später auftretenden oder persistierenden Ödeme eingeschlossen sind.

99

Die Ergebnisse von RAZAK et al., nachdem sich der prozentuale Anteil der postoperativen

Lymphödeme bei zweizeitiger radikaler Neck Dissektion im Vergleich zur einzeitigen Operati-

on stark erhöht, wurden jedoch in unserer Studie tendenziell bestätigt. Auf die Frage, ob spe-

zielle Beziehungen zwischen Tumorart, Operationsverfahren und Ausbildung eines Lymph-

ödems bestehen, wurde zweimal ein zweizeitiges Vorgehen bei einer geplanten bilateralen

Neck Dissektion zur Verminderung postoperativer Ödeme genannt.

Weiterhin wurde besonders die Rolle der Neck Dissektion, vor allem der radikalen Neck

Dissektion und einer beidseitigen funktionellen Neck Dissektion, als begünstigender Faktor bei

der Entstehung eines Lymphödems hervorgehoben. Vermehrte Lymphödeme wurden bei

großer Primärresektion, ausgedehnten Narben, einem U-Schnitt bei Laryngektomie

sowie bei der Kombination von Neck Dissektion und Laryngektomie beobachtet. Des weite-

ren wurde die Rolle der Venenpräservierung und einer möglichst wenig invasiven Operations-

technik (Laserchirurgie, transorale Eingriffe) zur Vermeidung eines Lymphödems betont.

Zusammengefaßt wurde also ein vermehrtes Auftreten von Lymphödemen bei radikalen Ope-

rationsmethoden beobachtet. In unserer Studie fand sich bei 58,6% der Patienten nach radi-

kaler Neck Dissektion ein Lymphödem, bei funktioneller Neck Dissektion aber immerhin noch

in 52,7%. Dieses Ergebnis wird in der Literatur bestätigt, CONLEY sah 1979 einen direkten

Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der Obliteration und Zerstörung der cervikalen

Lymphknoten, Lymphgefäße und Venen und dem Ausmaß eines Lymphödems. EWALD

beschrieb 1996, daß das Auftreten eines Lymphödems direkt abhängig von der Radikalität

des operativen Eingriffes sei. ARYIAN stellte 1986 eine signifikante Zunahme von Lymph-

ödemen bei bilateraler im Vergleich zu unilateraler Neck Dissektion fest.

Eine prä- oder postoperative Radiatio bzw. Radio-Chemotherapie wurde insgesamt elfmal als

Ursache für die Entstehung bzw. die Verschlimmerung eines Lymphödems genannt, hier fand

100

sich eine Übereinstimmung mit RÜGER (1993), die eine Risikoverdopplung zur Ausbildung

eines Kopflymphödems bei zusätzlicher Bestrahlung des Abflußgebietes angab. Der Zusam-

menhang zwischen Radiatio und Lymphödemen wurde auch bei EINFELDT, LANGE

(1989), CONLEY (1979), ARYIAN (1986) und EWALD (1996) herausgestellt.

Bei Auftreten eines Lymphödems im Kopf-Hals-Bereich oder Verdacht auf ein Lymphödem

werden in 58% der Kliniken diagnostische Maßnahmen durchgeführt. Hier spiegelt sich die

Meinung des CONSENSUS DOCUMENT OF THE INTERNATIONAL SOCIETY OF

LYMPHOLOGY EXECUTIVE COMMITTEE (1995) sowie von FÖLDI (1980,

1981,1993), HERPERTZ (1988), EINFELDT, LANGE (1989), CAMPISI et al. (1989) und

FÖLDI et al. (1998) wider, nach der in der Mehrheit der Fälle ein Lymphödem nur anhand

der Basisdiagnostik, d.h. der Anamnese, der Inspektion und der Palpation sicher diagnostiziert

werden kann.

Als diagnostische Maßnahme steht die Sonographie im Vordergrund (50% der Kliniken). In

unserer Klinik wird sie als einzige diagnostische Maßnahme durchgeführt. Nicht nur im Hin-

blick auf die Lymphödemdiagnostik, sondern insbesondere zur Detektion von Tumorrezidiven

und Lymphknotenmetastasen ist dieses nichtinvasive, nicht-strahlenbelastende und kosten-

günstige Verfahren hervorragend geeignet. Die Ultraschalldiagnostik zur Unterscheidung ver-

schiedener Ödemformen anhand der intradermalen Echogenität, wie von GNIADECKA 1996

beschrieben, tritt hierbei unserer Meinung nach in den Hintergrund.

Die Computertomographie und die Magnetresonanztomographie sind die weiteren etablierten

Verfahren. Auch hier steht wahrscheinlich die onkologische Fragestellung im Vordergrund. Die

Computertomographie hat den Vorteil, daß das Gewebe auf seine absolute Dichte hin analy-

siert und in Houndsfield-Einheiten gemessen werden kann. Weiterhin ermöglicht sie eine ge-

naue volumetrische Erfassung sowie die Beurteilung von Gewebeveränderungen. Nachteilig ist

hier jedoch die hohe Strahlenbelastung für den Patienten (FRITZ, ZUM WINKEL, 1985;

TIEDJEN, 1993), was jedoch im Rahmen deR Gesamttherapie zu relativieren ist.

Die Magnetresonanztomographie (MRT) erlaubt eine nicht-invasive, nicht-strahlenbelastende

Darstellung der Weichteile. Es zeigt sich eine hohe Sensitivität für das Lymphödem, jedoch

keine Spezifität für das Lymphödem allein. Besonders in T2-gewichteten Bildern zeigen sich

schon im Nativscan pathologische dermale Lymphgefäße sowie proximale Lymphknoten und

101

raumfordernde Prozesse (WERNER et al., 1996; WITTE et al., 1993). Als Routinemethode

zur Diagnostik eines Lymphödems scheint die Kernspintomographie aufgrund des hohen Auf-

wandes und der relativ hohen Kosten noch wenig geeignet, wird jedoch nach unserer Über-

zeugung weiter an Bedeutung gewinnen.

Spezielle lymphographische Verfahren wie die indirekte Lymphographie oder Isotopenlym-

pographie werden in keiner der Kliniken durchgeführt. Da diese apparativen Zusatzuntersu-

chungen nur für eine evtl. angestrebte operative Therapie am Lymphgefäßsystem notwendig

sind (TIEDJEN, 1998) und in den von uns befragten Kliniken die Behandlung des Malignoms

im Kopf-Halsbereich im Vordergrund steht, erstaunt dieses Ergebnis nicht.

Als alternative oder ergänzende medikamentöse Therapien, die in 46% der Kliniken durchge-

führt werden, wurden Behandlungen mit Cumarin in Kombination mit Rutosid-Präparaten und

Rutosid-Präparaten allein (Benzopyrone), Diclofenac und Furosemid genannt.

Die Benzopyrone bewirken durch eine Steigerung der Lymphokinese und der Lymph-

angiomotorik sowie durch endothelprotektive und kapillarabdichtende Wirkung und haupt-

sächlich durch die proteolytische Wirkung von Makrophagen in lokalen eiweißreichen Öde-

men eine Ödemreduktion (BRENKE, SIEMS, 1996; NASER-HIJAZI, 1996). Diese Wir-

kung wurde bisher in zahlreichen klinischen Studien beschrieben. Der ödemreduzierende Ef-

fekt der Benzopyrone wird jedoch viel langsamer erreicht als bei der Komplexen Physikali-

schen Entstauungstherapie (CASLEY-SMITH,J., CASLEY-SMITH,J.R., 1996). Aufgrund

von schwerwiegenden möglichen Nebenwirkungen, vor allem der Hepatotoxizität, werden

diese Präparate immer weniger angewendet (FÖLDI et al. 1998).

Die Anwendung von Diuretika in der Lymphödemtherapie ist jedoch umstritten, da bei einem

Lymphödem nicht der Gesamtnatriumgehalt des Körpers sondern die Proteinkonzentration im

lymphödematösen Gewebe erhöht ist. Sie können durch die gesteigerte Wasserausscheidung

die Konzentration der hochmolekularen Proteine im Gewebe sogar noch steigern, was zu einer

gesteigerten Fibrosierung führen kann. Dennoch haben sich nach FÖLDI,E. (1998), FÖL-

DI,E., FÖLDI,M. (1993) und FÖLDI,M. (1980) einige Indikationen für die Applikation eines

Diuretikums herauskristallisiert, so z.B. wenn sich bei schweren Fällen maligner Lymphödeme

102

die Komplexe Physikalische Entstauungs-therapie alleine als ungenügend herausgestellt hat und

bei große Körpergebiete umfassenden Lymphödemen sowie bei chylösen Flüssigkeitsan-

sammlungen in den Körperhöhlen.

Die Behandlung mit Diclofenac ist am ehesten eine symptomatische Behandlung maligner

Lymphödeme bei Kompression der Nerven durch die Geschwulst oder bei radiogenen Plexo-

pathien.

Die neueren, zur Zeit noch heftig umstrittenen, Präparate wie die antioxidative Therapie mit

anorganischem Selenit oder das proleolytische Enzym Wobenzym wurden von keiner der

von uns angeschriebenen Kliniken als Therapie angegeben. Bevor diese zur breiteren Anwen-

dung gelangen, bedarf es wohl weiterer klinischer Studien.

Operativ-rekonstruierende Maßnahmen wurden zwar von einigen Kliniken zur Behandlung

von Lymphödemen angegeben, jedoch wurden diese Verfahren nicht näher beschrieben. In

der Literatur wird die Überbrückung lokalisierter lymphatischer Abflußhindernisse durch

Transplantation von Lymphkollektoren als operative Methode der Wahl angesehen. Ist dieser

Eingriff nicht möglich, kann eine Drainage über periphere lymphovenöse Anastomosen durch-

geführt werden. Diese Eingriffe können jedoch nur an wenigen hochspezialisierten Zentren

durchgeführt werden und sind zudem bei einem floriden Tumorleiden kontraindiziert (CLODI-

US, 1993; CAMPISI et al., 1989; CAMPISI, 1995; FÖLDI et al., 1998). Weiter verbreitet

ist hier die sogenannte „adjuvante“ Chirurgie des Lymphödems, bei der überschüssige Haut

oder Hautsäcke, überschüssiges subkutanes Gewebe und Hyperkeratosen abgetragen wer-

den, und deren Ziel die erleichterte Durchführung der Komplexen Physikalischen Entstau-

ungstherapie darstellt (ZELIKOVSKI et al., 1986; CLODIUS, 1993).

Daß nur zwei der antwortenden Kliniken (= 4%) die manuellen Entstauungstherapie bzw. der

Komplexen Physikalischen Entstauungstherapie generell ablehnen, ist wichtigstes Ergebnis

dieser Befragung. Jedoch schränkt in vielen Kliniken (42%), die die manuelle Entstauungsthera-

pie befürworten, ein Rezidiv-Verdacht oder das Vorliegen eines Rezidivs die Indikation ein.

Eine routinemäßige postoperative Verordnung von manueller Lymphdrainage besteht in 10%

der Kliniken, hier wird sie bei entsprechender Indikation auch bei vorhandenem Rezidiv als

Palliativmaßnahme verordnet.

103

HERBERHOLD (1996, 1993), EINFELDT et al. (1982, 1986) sowie EINFELDT, LANGE

(1989) sehen ein malignes Lymphödem als absolute Kontraindikation zur manuellen Lymphdrai-

nage an. Sie gehen davon aus, daß eine mechanische Irritation des Gewebes im Tumorgebiet zu

einer Tumorzellverschleppung und somit zur Metastasenentstehung führt. Bei infauster Prognose

des Grundleidens und erheblichen lymphödembedingten Beschwerden sollte jedoch nach An-

sicht von EINFELDT et al. (1982, 1986, 1989) die absolute Kontraindikation aufgehoben und

eine palliative Lymphdrainage durchgeführt werden.

HERBERHOLD und MAY unterstützten ihre These 1995 mit einer katamnestischen Untersu-

chung der Krankenakten von 324 verstorbenen Tumorpatienten mit Platten- epithelkarzino-

men im Kopf-Hals-Bereich. Hier fand sich in dem Kollektiv mit manueller Lymphdrainage eine

ca. 1,8fache Erhöhung des prozentualen Anteils von Patienten mit Fernmetastasen gegenüber

dem Gesamtkollektiv.

Für FÖLDI,M. und FÖLDI,E: ( 1981, 1993, 1998) ist das Vorliegen eines malignen Lymph-

ödems eine relative und keine absolute Kontraindikation der Lymphdrainagetherapie, da eine

adäquate onkologische Primärtherapie zuerst sicher gewährleistet sein muß. FÖLDI,M. sieht die

Gefahr einer Metastasenförderung durch die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie bei

der Behandlung von mit Malignomen in Zusammenhang stehenden sekundären Lymphödemen

nicht, da maligne Veränderungen aus der manuellen Behandlung ausgespart würden. Sollten

dennoch solche Areale massiert werden, so sei keinesfalls bewiesen, daß es hierdurch zu einer

Propagation maligner Zellen komme.

Selbst die direkte Lymphographie, bei welcher Öl in die Lymphgefäße und die Lymphknoten

infundiert wird, verursacht nach VIAMONTE und RÜTTIMANN (1980) keine Aussaat malig-

ner Zellen. PREISLER et al. (1998) fanden in einer Studie mit 191 Patienten mit Karzinomen im

Kopf-Hals-Bereich in der Patientengruppe mit Lymphdrainage keine Erhöhung der lokalen

Rezidive oder Metastasen im Vergleich zur Kontrollgruppe.

Im CONSENSUS DOCUMENT OF THE INTERNATIONAL SOCIETY OF LYMPHO-

LOGY EXECUTIVE COMMITTEE (1995) wird berichtet, daß die manuelle Lymphdrainage

parallel zu einer Chemo- oder Radiotherapie durchgeführt werden kann. Eine Förderung der

104

Metastasierung wäre theoretisch nur möglich, wenn eine diffuse karzinomatöse Infiltration in die

Lymphkollektoren schon stattgefunden hätte und daher Tumorthromben durch mechanische

Kompression mobilisiert werden könnten. In diesem Falle wäre die Langzeitprognose des

Patienten dennoch sehr schlecht, so daß eine palliative Lymphödemreduktion angebracht wäre.

Die Mobilisation von schlafenden Tumorzellen durch Kompression oder Lymphdrainage sei

jedoch spekulativ und bisher unbewiesen.

Es ist zu berücksichtigen, daß der Vorgang der Metastasierung ein sequenzieller Prozeß ist,

dessen einzelne Teilschritte insgesamt vielen verschiedenen Bedingungen und Einflüssen ausge-

setzt sind ( EDER, 1990; FIDLER, HART, 1982; RIEDE et al. 1993; POSTE, FIDLER,

1983). Die Tumorzellen müssen, um eine Metastase zu bilden, jeden einzelnen Teilschritt

durchlaufen. Die erhöhte Fähigkeit zu einem Teilschritt, selbst eine Erhöhung der Anzahl an

freien Tumorzellen, wenn diese durch manuelle Lymphdrainage möglich wäre, kann einen

anderen nicht ersetzen (POSTE, FIDLER, 1983; EDER, 1990). In einer Bekanntmachung der

Bundesärztekammer (1980) wird beschrieben, daß der entscheidende Schritt im Metastasie-

rungsprozeß die Tumorimplantationsphase und nicht die Mobilisierung der Tumorzellen ist.

Weiterhin wird berichtet, daß selbst durch Gewebebiopsien im Tumorbereich bei Kopf-Hals-

Tumoren noch nie eine Metastasenförderung beobachtet oder vermutet wurde.

Des weiteren sind sowohl die biologischen Eigenschaften der Tumorzelle als auch die zellulären

und azellulären Abwehrmechanismen des Organismus und weniger mechanische Einflüsse ent-

scheidend für den Metastasierungsvorgang ( GRUNDMANN, 1992; RIEDE et al. 1993;

FÖLDI, 1993).

Weiterhin ist zu beachten, daß es sich bei der manuellen Lymphdrainage um eine spezielle Form

der Massage handelt, bei der alle Griffe vorsichtig durchgeführt werden und bei der das Gewe-

be nie über seine Elastizität verformt wird. Ferner werden „maligne“ Areale von der Behandlung

ausgespart. Eine aktive Bewegung des Patienten im Kopf- oder Halsbereich führt sicherlich zu

einer stärkeren Kompression der betroffenen Areals.

105

Bei der dennoch breiten Zustimmung zur manuellen Entstauungstherapie, mit Einschränkung bei

einem Rezidivverdacht, erstaunt dennoch, daß nur 67% der Kliniken eine manuelle Entstau-

ungstherapie vor Ort durchführen. Möglicherweise bestehen hier Koordinationsprobleme zwi-

schen den Fachabteilungen und der Physiotherapie. Immerhin wird in weiteren Kliniken eine

diesbezügliche Empfehlung an die Hausärzte oder an niedergelassene Institute weitergegeben.

Weiterhin zeugt auch die Übereinstimmung in der Frage nach der Notwendigkeit einer speziellen

Behandlung der Lymphödempatienten sowie einer ärztlichen Weiterbildung in lymphologischen

Fragestellungen von einem regen Interesse an diesem Thema.

Zusammengefaßt läßt sich zu der Therapie der Lymphödeme sagen, daß die manuelle Lymph-

drainage bzw. die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie zur Behandlung des Lymph-

ödems, wie in der Literatur beschrieben, in den von uns angeschriebenen Kliniken als Metho-

de der Wahl bei der Behandlung des Lymphödems angesehen wird. Medikamentöse oder

operative Behandlungen sind als sinnvolle Ergänzung dieser Therapie anzusehen, können diese

jedoch nicht ersetzen. In vielen Kliniken wird jedoch ein Rezidiv bzw. ein Rezidivverdacht als

Kontraindikation zur Anwendung einer manuellen Entstauungstherapie angesehen, was in An-

betracht der kontroversen Meinungen innerhalb der Fachliteratur nicht erstaunt. Für uns war

dieses Ergebnis ein Anlaß, anhand einer Auswertung unseres, mittels manueller Lymphdrainage

behandelten, Patientengutes die Rezidiv- und Fernmetastasenrate hinsichtlich einer Erhöhung

gegenüber der in der Literatur angegebenen Werte zu überprüfen.

Unser Patientenkollektiv bestand aus 80 Patienten, die an einem Malignom im Kopf-Hals-

Bereich operiert wurden und setzte sich zusammen aus 22,5% weiblichen und 77,5% männli-

chen Patienten. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 54,8 Jahre. Hier stimmt das

Durchschnittsalter mit dem vergleichbarer Studien überein (DIAZ et al., 1996; VON

DOERSTEN et al., 1995).

Die häufigste Lokalisation der Malignome stellte der Oropharynx dar, gefolgt von der Mund-

höhle, dem Larynx, dem Hypopharynx und dem Nasopharynx. Jeweils drei Patienten litten an

einem Schilddrüsen- oder an einem Speicheldrüsentumor.

Bei 92,5% der diagnostizierten Malignome im Kopf-Hals-Bereich handelte es sich um Platte-

nepithelkarzinome, die damit zahlenmäßig den weitaus größten Anteil ausmachen. Bei drei

106

Patienten lautete die histologische Klassifizierung papilläres Schilddrüsenkarzinom, in einem

Fall lag ein Azinuszellkarzinom und in zwei ein Mukoepidermoidkarzinom vor.

Von den 80 Patienten wurden 15% postoperativ pT1 klassifiziert, 40% hatten einen pT2-

Tumor, 23,8% einen pT3-Tumor und 21,3% wurden pT4 klassifiziert.

40% der Patienten zeigten zum Zeitpunkt der Operation keine manifesten Halslymphknoten-

metastasen. Von den übrigen Patienten wurden 11,3% postoperativ dem Stadium pN1, 45%

dem Stadium pN2 und 3,8% der Patienten dem Stadium pN3 zugeordnet.

Bei 93,8% der Patienten bestand keine klinische Evidenz für das Vorhandensein von Fernme-

tastasen, bei einem Patienten lag eine gesicherte Fernmetastase vor und bei vier der Patienten

war postoperativ das Vorhandensein von Fernmetastasen durch diagnostische Verfahren wie

Sonographie, konventionelle Röntgenaufnahmen, CT, MRT oder Laborchemie soweit ausge-

schlossen.

Bei der histologischen Bestimmung des Malignitätsgrades waren 8,8% der Tumoren als hoch-

differenziert, 63,8% als mitteldifferenziert und 27,5% als niedrigdifferenziert eingestuft worden.

Alle Patienten wurden nach Diagnosestellung mindestens einmal operiert, die durchschnittliche

Anzahl der Operationen betrug 1,7 pro Patient. Hier wurde 29 Mal eine Radikale und 55 Mal

eine Funktionelle Neck Dissektion durchgeführt.

In 23,8% der Fälle bestand ein mikroskopischer oder makroskopischer Residualtumor.

Eine postoperative Bestrahlung erhielten 85% der Patienten, eine kombinierte Radio-

Chemotherapie erhielten 6,3% der Patienten.

Postoperative Komplikationen in Form von schweren Wundheilungsstörungen fanden sich bei

8,8%. Zu einer postoperativen Ausbildung von Lymphfisteln kam es bei 7,5%.

57,5% der Patienten entwickelten postoperativ ein Lymphödem. Hierbei entwickelten Patien-

ten nach einer Radikalen Neck Dissektion in 5,9% häufiger ein Lymphödem als nach Funktio-

neller Neck Dissektion. Die Lokalisation des Lymphödems war in den meisten Fällen cervikal

bzw. submental.

Alle in unserer Studie berücksichtigten Patienten erhielten mindestens eine Behandlung mit

manueller Lymphdrainage, durchschnittlich waren es 17 Behandlungen. Bei 70% der Patienten

wurde innerhalb der ersten 10 postoperativen Tage mit der Behandlung begonnen.

107

Von den 80 Patienten mit Malignomen im Kopf-Hals-Bereich entwickelten 31 Patienten im

Beobachtungszeitraum von 1989 bis Mitte 1995 ein lokoregionäres Rezidiv. Dies entspricht

einem prozentualem Anteil von 38,8%.

Die Patienten waren zwischen einem und sechs mal operiert worden, durchschnittlich waren es

zwei Operationen.

Die häufigsten Tumorlokalisationen bei den Patienten mit lokoregionären Rezidiven waren die

Mundhöhle mit 32,2%, gefolgt von dem Oropharynx mit 29%, dem Larynx mit 19,4%, dem

Nasopharynx mit 9,6% und der Speicheldrüse mit 3,2%.

In der Rezidiv-Gruppe lag bei 9,7% der Patienten eine Tumorausbreitung im Stadium T1, bei

35,4% der Patienten ein T2-, bei 25,8% ein T3- und bei 29% ein T4-Tumor vor.

Bei 67,7% der Patienten mit lokoregionären Rezidiven lagen manifeste Halslymphknotenme-

tastasen vor. Davon waren 19% als pN1, 71,4% als pN2 und 9,5% als pN3 klassifiziert wor-

den.

Bei 67,7% der Rezidivpatienten lag ein mäßig differenzierter Tumor vor (G2). 29% der Pati-

enten hatten einen G3- und 3,2% einen G1-Tumor.

In der Patientengruppe mit lokoregionärem Rezidiv zeigte sich bei 35,5% der Patienten

postoperativ ein mikroskopischer oder makroskopischer Residualtumor. In weiteren 14,2%

der Fälle wurde ein Residualtumor vermutet.

Die Rezidive traten im Schnitt zwölf Monate nach der Diagnosestellung auf (min = 2 Monate;

max = 52 Monate). 22 der 31 Rezidivpatienten sind verstorben, sechs von ihnen wiesen zu-

sätzlich eine Fernmetastasierung auf. Der Tod trat durchschnittlich neun Monate nach der Di-

agnosestellung des Rezidivs ein.

Tabelle 9 zeigt eine Übersicht der in der Literatur gefundenen Rezidvhäufigkeiten bei Mali-

gnomen im Kopf-Hals-Bereich auf.

Tab.9: Zusammenstellung der Ergebnisse klinischer Studien zur Rezidivhäufigkeit bei malignenKopf-Hals-Tumoren bei Berücksichtigung aller Lokalisationen.

108

Autoren RezidivhäufigkeitEigene Ergebnisse 35,5%

Leemans et al. (1994) 12,3%Diaz et al. (1996) 20%Mantravadi et al. (1983) 21%Snow et al. (1992) 21,1%Olsen et al. (1994) 26%Cerezo et al. (1992) 27%Carew, Spiro (1997) 32%Zajusz et al. (1998) 33,5%Traynor et al. (1996) 36%Von Doersten et al. (1995) 36,8%Rate et al. (1991) 38,5%Regine et al. (1997) 54%Jackson, Rice (1990) 45% / 80%*ohne / mit postoperativer Wundinfektion

In einer Studie von LEEMANS et al. (1994) wurde eine insgesamte Rezidivhäufigkeit von

12,3% angegeben. Bei den T4-Stadien betrug die Rezidivrate 26,2% ( 29,4% in unserer Stu-

die) und bei den T3-Stadien 16,2% ( 36,8% in unserer Studie). Zu berücksichtigen ist jedoch,

daß in dieser, wie in vielen der anderen Studien, der Tumorresektionsbereich frei von einem

Residualtumor war, während ein solcher bei 23,8% unserer Patienten nachgewiesen werden

konnte, in der Rezidivgruppe lag der Anteil der Patienten mit einem sicheren oder vermuteten

Residualtumor sogar bei 49,7%.

In einer Studie von RATE et al. (1991) bei Patienten mit einem operierten und bestrahlten

Kopf-Hals-Karzinom und einem mikroskopischen oder makroskopischen Residualtumor eine

Rezidivrate von 38,5% innerhalb von 2 Jahren.

Dadurch, und durch den relativ hohen Anteil der Patienten in unserem Kollektiv, die in hohen

T- oder N-Stadien eingeteilt wurden, läßt sich die relativ hohe Anzahl von Rezidiven im Ver-

gleich zur Literatur erklären.

Eine höhere Rezidivquote sowie eine schlechte Prognose bei Auftreten eines Rezidivs korre-

liert mit der Primärausbreitung des Tumors sowie mit der Anzahl der bei Diagnose befallenen

Lymphknoten (ZAJUSZ et al., 1998; SNOW et al., 1992; OLSEN et al., 1994; CEREZO et

al., 1992). In unserer Studie ließ sich dieses zum großen Teil bestätigen. Während sich bei

109

N0-Patienten eine Rezidivquote von 28,1% fand, hatten N1- und N2-Patienten eine Rezidiv-

quote von 33,3 und 30,6% und N3-Patienten ein Auftreten von Rezidiven bei 66,7% .

Das durchschnittliche Auftreten der Rezidive in einem Zeitraum von 12 Monaten nach der

Operation ist mit den Literaturangaben vergleichbar (RATE et al., 1991; DE SANTO et al.,

1982).

110

Insgesamt 12,5% der Patienten entwickelten klinisch diagnostizierte Fernmetastasen (cM1),

wobei bei einem Patienten diese Metastase bei Diagnosestellung schon vorlag und bei vier

Patienten die Einstufung bei Diagnosestellung Mx lautete.

In vier Fällen zeigten sich pulmonale / mediastinale Metastasen, in drei Fällen lag eine Metasta-

sierung des Skelettsystems vor, in zwei Fällen waren Skelett und Lungen betroffen und in ei-

nem Fall waren Lunge, Pericard und Epicard betroffen. Weitere Fernmetastasierungen in an-

dere Organe, z.B. die Leber, konnten mit klinischen Diagnostikverfahren wie Sonographie,

konventionellen Röntgenaufnahmen, Computertomographie, MR-Tomographie oder Labor-

chemie nicht festgestellt werden.

Fernmetastasen ohne lokoregionäres Rezidiv entwickelten vier Patienten, was einen Anteil von

5% ausmacht. Fernmetastasen in Verbindung mit einem lokoregionären Rezidiv wiesen sechs

Patienten auf, was einem prozentualen Anteil von 7,5% entspricht.

Die Patienten waren zwischen einem und drei Mal operiert worden, im Schnitt waren es 1,8

Operationen.

Die Tumorlokalisationen bei den Patienten mit Fernmetastasen waren der Oropharynx, die

Mundhöhle, der Nasopharynx, der Larynx und der Nasopharynx.

Bei den Patienten mit Fernmetastasen lag bei 50% der Fälle ein T4-Tumor vor, in 30% wurde

der Primärtumor im T3-Stadium operiert und in 20% im T2-Stadium.

Bei 80% der Patienten mit Fernmetastasen lagen bei der Diagnose des Malignoms manifeste

Halslymphknotenmetastasen vor. Von diesen acht Patienten waren sechs als pN2 und jeweils

einer als pN1 und pN3 klassifiziert worden.

Bei 60% der Patienten mit Fernmetastasen lag ein mäßig differenzierter und bei 40% ein nied-

rigdifferenzierter Tumor vor. Eine hohe Differenzierung der Tumors lag bei keinem der Patien-

ten vor.

Alle Patienten mit Fernmetastasenbildung verstarben innerhalb eines Jahres. Die Todesursa-

chen waren nicht nachweisbar Folgen der Fernmetastasierung, sondern der lokalen Tu-

morprogredienz mit dadurch bedingter Tumorkachexie und schwerwiegenden Tumorarrosi-

onsblutungen sowie kardio-respiratorischer Insuffizienz. Weiterhin führten internistische Ursa-

chen wie Herzinfarkt, hepatische Dekompensation oder Niereninsuffizienz zum Tode der Pati-

enten.

111

Tabelle 10 zeigt eine Zusammenstellung der Ergebnisse klinischer Studien zur Fern- metasta-

senhäufigkeit bei malignen Kopf-Hals-Tumoren bei Berücksichtigung aller Lokalisationen.

Anhand dieser Übersicht ist zu sehen, daß der Anteil an Fernmetastasen in unserem Patienten-

gut mit 12,5% im unteren Bereich liegen. Insbesondere die von HERBERHOLDT und MAY

1995 beschriebene Erhöhung der Fernmetastasenrate von 23,2% auf 54,8% bei Patienten,

die eine manuelle Lymphdrainage erhalten haben, läßt sich nicht bestätigen.

Tabelle 10: Zusammenstellung der Ergebnisse klinischer Studien zur Fern-metastasenhäufigkeitbei malignen Kopf-Hals-Tumoren bei Berücksichtigung aller Lokalisationen.

Autoren MetastasenhäufigkeitUnsere Studie 12,5%

Bhatia; Bahadur (1987) 4,30%Calhoun et al. (1994) 11,40%Black et al. (1984) 12,40%Troell; Terris (1995) 14,40%Vicram et al. (1984) 17,50%King; Johnson (1981) 19,00%Ellis et al. (1989) 19,10%Aarons; Smith (1961) 21,00%Herberhold, May (1995) 23,20%Berger; Fletcher (1971) 23,80%

Tabelle 11 zeigt die Fernmetastasierungshäufigkeit maligner Kopf-Hals-Tumoren in Abhän-

gigkeit von dem Ausmaß der lymphonodulären Metastasierung (N-Stadium). In unserem Pati-

entengut kam es bei 6,2% der Patienten mit negativem Halslymphknotenstatus zu dem Auftre-

ten von Fernmetastasen, hier gaben HERBERHOLDT und MAY 1995 eine Fernmetastasen-

rate nach Behandlung mit manueller Lymphdrainage von 50%, im Vergleich mit 18% bei Pati-

enten ohne eine solche Behandlung, an. Auch diese Zahlen konnten von uns nicht bestätigt

werden. Bei Patienten mit N1- und N2-Status traten in 11,1 und 16,7% , bei N3-Status in

33,3% der Fälle Fernmetastasen auf. HERBERHOLDT und MAY gaben hier Werte von

50% bei N1- und N2-Tumoren und von 75% bei N3-Tumoren an. Auch im Vergleich mit der

übrigen Literatur finden sich unsere Ergebnisse erneut im unteren Referenzbereich.

112

Tabelle 11: Fernmetastasierungshäufigkeit maligner Kopf-Hals-Tumoren in Abhängigkeit von

dem Ausmaß der lymphonodulären Metastasierung (N-Stadium)

Autoren N0 N1 N2 N3Unsere Studie 6,2% 11,1% 16,7% 33,3%

Calhoun et al. (1994) 8,20% 13,70% 14,60% 23,00%Dennington et al. (1980) 4,60% 14,10% 6,30% 15,60%Herberhold; May (1995) 18% 21,0% 32,00%Kotwall et al. (1987) 35,50% 51,40% 56,00% 56,00%Merino et al. (1977) 4,90% 11,80% 21,80% 27,10%Papac (1984) 5,00% 36,00% 23,00% 36,00%Zbären; Lauerma (1967) 24,20% 34,50% 34,50% 54,30%

Weiterhin läßt sich anhand dieser Ergebnisse eine ansteigende Fernmetastasierungsrate mit

dem Ausmaß der lymphonodulären Metastasierung feststellen. Parallel dazu läßt sich weiterhin

eine Erhöhung der Metastasenrate bei Zunahme der lokalen Ausdehnung des Tumors finden

(CALHOUN et al., 1994; MERINO et al., 1977; PAPAC, 1984). Auch diese Tendenz läßt

sich in unserer Studie mit einer Fernmetastasenrate von 29,4% bei T4-Tumoren, 15,8% bei

T3-Tumoren und 6,2% bei T2-Tumoren nachweisen. Bei Patienten mit einer T1-

Tumorausbreitung traten in unserem Patientenkollektiv keine Fernmetastasen auf.

Die mittlere Überlebenszeit nach Diagnose einer Fernmetastase beträgt in der Literatur zwi-

schen vier Monaten (CALHOUN et al., 1994) und 14 Monaten (O’BRIAN et al., 1971). In

unserem Patientengut starben alle Patienten innerhalb von zwölf Monaten nach Diagnose der

Fernmetastase.

Die Patienten verstarben, wie oben beschrieben, nicht an den Folgen ihrer Fernmetastasierung.

Die Beobachtung, daß Patienten mit einer Fernmetastasierung eines malignen Kopf-Hals-

Tumors an Folgen des Primärtumors, der lokoregionären Rezidive und der damit verbundenen

Tumorkachexie bzw. der Tumorarrosionsblutungen und nicht an den Folgen der Fernmetasta-

sierung sterben, läßt sich auch in einer Studie von SLOOTWEG et al. (1997) verfolgen.

Die anatomische Verteilung der Fernmetastasen mit Bevorzugung der Lunge sowie des ossä-

ren Systems findet sich auch bei AARONS (1961), MERINO (1977), KING (1981), CAL-

HOUN (1994) und in vielen weiteren Studien.

113

Insgesamt läßt sich aussagen, daß der Vergleich der Angaben in der Literatur mit den von uns

erhobenen Daten in unserem Patientengut offensichtlich keine Erhöhung der Metastasen- oder

Rezidivhäufigkeit erkennen läßt, obwohl unsere Patienten postoperativ mit manueller Lymph-

drainage behandelt wurden.

Bei einer lege artis durchgeführten Lymphdrainage kommt es offensichtlich nicht zu der von

den Kritikern befürchtetenTumorzellverschleppung, so daß unserer Meinung nach in einer

sorgfältigen und kritischen Abwägung die erreichbare Steigerung der Lebensqualität des Pati-

enten die eventuell vorhandenen Risiken einer solchen Behandlung deutlich überwiegt. Wichtig

ist jedoch bei der Indikation zur manuellen Lymphdrainage eine fundierte Ausbildung der be-

handelnden Physiotherapeuten sowie eine enge Zusammenarbeit mit einem lymphologisch fort-

gebildetem Arzt.

Die z.T. kontroversen Einstellungen gegenüber der manuellen Entstauungstherapie sollten je-

doch trotz unserer ermutigenden Ergebnisse zu weiteren klinischen Studien veranlassen.

Aktuell ist hierzu von der Arbeitsgemeinschaft Onkologie der Deutschen Gesellschaft für

HNO-Heilkunde (Bootz, F. und Wener, J.A.) eine „Prospektive Studie zum poten-

tiellen Einfluß der manuellen Lymphdrainage auf die Metastasenfrequenz von Kopf-Hals-

Karzinomen“ initiiert worden.

Am 8. Mai 1999 trafen sich Vertreter von 11 teilnehmenden HNO-Universitätskliniken in

Marburg/Lahn zur ersten Beratung über die Durchführung dieser Studie.

114

6. Zusammenfassung

Sekundäre Lymphödeme sind häufige Komplikationen nach radikaler Chirurgie im Kopf-Hals-

Bereich. Sie führen zu funktionellen Einschränkungen, stellen eine immunologische Schwach-

stelle dar und besitzen das Potential zur malignen Entartung. Weiterhin stellen sie für den be-

troffenen Patienten einen starke psychische Belastung dar.

Die Therapie der Lymphödeme beschränkt sich weitestgehend auf die manuelle Lymphdraina-

ge nach Vodder und Asdonk bzw. die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie nach

Földi. Diese Behandlungsmethoden sind jedoch im Hinblick auf die Anwendung bei einem

fraglichen Rezidiv und Lymphknotenmetastasen umstritten. Diesbezüglich wurde die Frage

nach einem eventuellen Zusammenhang zwischen der manuellen Lymphdrainage und dem Risi-

ko der Tumorzellverschleppung gestellt. Für uns stellte sich die Frage, wie das Auftreten eines

Lymphödems verhindert oder dessen Ausmaß vermindert werden kann, ohne den Krankheits-

verlauf zu beeinträchtigen.

Hierzu führten wir eine Umfrage an den deutschen HNO- und MKG-Universitätskliniken

durch, anhand derer überprüft werden sollte, ob und inwieweit Therapiekonzepte bestehen

und ausgeführt werden. Diese Aussagen sollten mit den Behandlungsergebnissen unserer eige-

nen HNO-Klinik verglichen werden.

Bei der Umfrage hatten wir eine Rücklaufquote von 62%. Der Anteil der Tumorpatienten mit

einem prä- oder postoperativem Lymphödem betrug in den HNO-Kliniken durchschnittlich

30% und in den MKG-Kliniken durchschnittlich 33%. In unserer Auswertung des Kranken-

gutes fand sich bei 57,5% der Patienten postoperativ bzw. im Anschluß an eine Radiatio ein

Lymphödem. Auf die Frage, ob spezielle Beziehungen zwischen Tumorart, Operationsverfah-

ren und Ausbildung eines Lymphödems bestehen, wurde ein vermehrtes Auftreten von

Lymphödemen bei radikalen Operationsmethoden sowie nach Radiatio beobachtet.

115

Als diagnostische Maßnahme bei Auftreten eines Lymphödems steht die Sonographie im Vor-

dergrund. Nicht nur im Hinblick auf die Lymphödemdiagnostik, sondern insbesondere zur

Detektion von Tumorrezidiven und Lymphknotenmetastasen ist dieses Verfahren hervorragend

geeignet. Die Computertomographie und die Magnetresonanztomographie sind die weiteren

etablierten Verfahren. Spezielle lymphographische Verfahren wie die indirekte Lymphographie

oder Isotopenlympographie werden in keiner der Kliniken durchgeführt.

Als alternative oder ergänzende medikamentöse Therapien wurden Behandlungen mit Cumarin

in Kombination mit Rutosid-Präparaten und Rutosid-Präparate als Monotherapie (Benzopyro-

ne), Diclofenac und Furosemid genannt. Operativ-rekonstruierende Maßnahmen wurden zwar

von einigen Kliniken zur Behandlung von Lymphödemen angegeben, jedoch wurden diese

Verfahren nicht näher beschrieben.

Daß nur zwei der antwortenden Kliniken die manuelle Entstauungstherapie bzw. die Komplexe

Physikalische Entstauungstherapie generell ablehnen, ist wichtigstes Ergebnis dieser Befragung.

Jedoch schränkt in vielen Kliniken, die die manuelle Entstauungstherapie befürworten, ein Rezi-

div-Verdacht oder das Vorliegen eines Rezidivs die Indikation ein. Weiterhin zeugt auch die

Übereinstimmung in der Frage nach der Notwendigkeit einer speziellen Behandlung der Lymph-

ödempatienten sowie einer ärztlichen Weiterbildung in lymphologischen Fragestellungen von

einem regen Interesse an diesem Thema.

Zusammengefaßt läßt sich zu der Therapie der Lymphödeme sagen, daß die manuelle Lymph-

drainage bzw. die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie zur Behandlung des Lymph-

ödems, wie in der Literatur beschrieben, in den von uns angeschriebenen Kliniken als Metho-

de der Wahl bei der Behandlung des Lymphödems angesehen wird. Medikamentöse oder

operative Behandlungen sind als sinnvolle Ergänzung dieser Therapie anzusehen, können diese

jedoch nicht ersetzen. In vielen Kliniken wird jedoch ein Rezidiv bzw. ein Rezidivverdacht als

Kontraindikation zur Anwendung einer manuellen Entstauungstherapie angesehen, was in An-

betracht der kontroversen Meinungen innerhalb der Fachliteratur nicht erstaunt. Für uns war

dieses Ergebnis ein Anlaß, anhand einer Auswertung unseres, mittels manueller Lymphdrainage

behandelten, Patientengutes die Rezidiv- und Fernmetastasenrate hinsichtlich einer Erhöhung

gegenüber der in der Literatur angegebenen Werte zu überprüfen.

116

Unser Patientenkollektiv bestand aus 80 Patienten, die an einem Malignom, vorwiegend einem

Plattenepithelkarzinom, im Kopf-Hals-Bereich operiert wurden. Die häufigste Lokalisation der

Malignome stellte der Oropharynx dar, gefolgt von der Mundhöhle, dem Larynx, dem Hy-

popharynx und dem Nasopharynx. Alle Patienten wurden nach Diagnosestellung mindestens

einmal operiert, in 23,8% der Fälle bestand ein mikroskopischer oder makroskopischer Resi-

dualtumor. Die meisten Patienten erhielten eine postoperative Bestrahlung. Über die Hälfte der

Patienten entwickelte postoperativ ein Lymphödem. Hierbei entwickelten Patienten nach einer

Radikalen Neck Dissektion häufiger ein Lymphödem als nach Funktioneller Neck Dissektion.

Alle in unserer Studie berücksichtigten Patienten erhielten mindestens eine Behandlung mit

manueller Lymphdrainage.

Von den 80 Patienten mit Malignomen im Kopf-Hals-Bereich entwickelten 38,8% im Beo-

bachtungszeitraum ein lokoregionäres Rezidiv, wobei die Rezidivhäufigkeit sich mit steigender

Primärausbreitung, sinkender Differenzierung und steigender Anzahl der bei Diagnose befalle-

nen Lymphknoten erhöhte. In der Patientengruppe mit lokoregionärem Rezidiv lag der Anteil

der Patienten mit einem sicheren oder vermuteten Residualtumor bei 49,7%. Dadurch, und

durch den relativ hohen Anteil der Patienten in unserem Kollektiv, die mit hohen T- oder N-

Stadien eingeteilt wurden, läßt sich die Ansiedlung unserer Rezidivquote im oberen Bereich der

Literaturangaben erklären.

Insgesamt 12,5% der Patienten entwickelten klinisch diagnostizierte Fernmetastasen.

Auch hier fand sich eine Erhöhung der Metastasierung bei steigender Primärausbreitung, sin-

kender Differenzierung und steigender Anzahl der bei Diagnose befallenen Lymphknoten. Alle

Patienten mit Fernmetastasenbildung verstarben innerhalb eines Jahres. Die Todesursachen

waren nicht nachweisbare Folgen der Fernmetastasierung, sondern der lokalen Tumorprogre-

dienz. Der Anteil an Fernmetastasen in unserem Patientengut liegt im unteren Bereich im Ver-

gleich mit der Literatur.

Insgesamt läßt sich aussagen, daß es im Vergleich mit den Angaben der Literatur mit den von

uns erhobenen Daten in unserem Patientengut zu keiner Erhöhung der Metastasen- oder Rezi-

divhäufigkeit gekommen ist, obwohl unsere Patienten postoperativ mit manueller Lymphdrai-

nage behandelt wurden.

117

118

7. Anlagen

7.1. Fragebogen zur Lmphödembehandlung und-diagnostik an deutschenHNO- und MKG-Kliniken:

HNO- Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum Bleichstr. 15 44787 Bochum

ERHEBUNGSBOGEN ZUR LYMPHÖDEMBEHANDLUNG UNDLYMPHÖDEMDIAGNOSTIK IN DEUTSCHEN HNO- UND MKG-KLINIKEN

Klinikstempel und Art der Einrichtung

Anteil der Tumorpatienten am gesamten Krankengut:

Anteil in Prozent ca. ________%

Davon Patienten mit Lymphödemen im Kopf-Halsbereich (in Prozent)

a) geschätzt ca. _______%b) tatsächlich erfaßt _______%

Werden bei Auftreten eines Lymphödems im Kopf-Halsbereich oder bei Verdacht aufein Lymphödem diagnostische Maßnahmen durchgeführt? ja / neinFalls ja, welche diagnostischen Maßnahmen werden durchgeführt:� Röntgenuntersuchung� Computertomographie� Sonographie� Kernspintomographie� spez. lymphograph. Verfahren wie indirekte Lymphographie, Isotopenlymphographie

Besteht eine Kooperation mit einer physiotherapeutischen Abteilung zur Durchfüh-rung von manuellen Entstauungstherapien? ja / neinWie viele Patienten werden pro Monat auf diese Art und Weise behandelt?a) geschätzt ca.b) tatsächlich erfaßt

119

Werden sonstige therapeutische Maßnahmen durchgeführt?

� medikamentös� operativ-rekonstruierend

Bestehen besondere Erfahrungen über Zusammenhänge zwischen Tumorart, Operati-onsverfahren und Ausbildung von Lymphödemen im Kopf-Halsbereich? ja / neinWenn ja, welche? (Bitte in Stichworten skizzieren)

Werden Patienten mit Lymphödemen im Kopf-Halsbereich in Kooperation mit ande-ren Fachdisziplinen betreut? ja / neinWenn ja, mit welchen? (Bitte in Stichworten skizzieren)

Verfügen Sie über spezielle Erfahrungen in der ambulanten oder stationären lympholo-gischen Therapie Ihrer Patienten? ja / neinWenn ja, welche? (medikamentös, physikalisch, operativ; bitte skizzieren)

Lehnen Sie eine manuelle Entstauungstherape generell, nie oder erst bei Verdachtoder bei sicherem Vorliegen eines Rezidivs oder von Metastasen ab?

Halten Sie überhaupt eine spezielle Behandlung der Lymphödempatienten für sinn-voll? ja / nein

Halten Sie eine Weiterbildung in lymphologischen Fragestellungen für Ihr Fachgebietfür notwendig? ja / neinWenn ja, welche? (Bitte in Stichworten skizzieren)

120

Bemerkungen:

121

7.2. Fragebogen zur Überprüfung unseres eigenen Krankengutes

AUSWERUNGSBOGEN LYMPHÖDEM - LYMPHDRAINAGE - REZIDIV / METASTA-SE

Patienteninitialen:Geschlecht: männlich � weiblich �Alter zum Zeitpunkt der Operation:

Diagnose:

Tumorstadium (TNM-Klassifikation):

Datum der Operation:

Operationsmethode:Funktionelle Neck Dissektion:- beidseitig:- einseitig: rechts � links �

Radikale Neck Dissektion:- Seite:- gleichzeitig funktionelle Neck Dissektion der Gegenseite:

OP in sano?Postoperativer Verlauf:Fistel:Schwere Wundheilungsstörung:

Bestrahlung:Chemotherapie:Kombinierte Radio-Chemotherapie:

Lymphödem: ja � nein �Lokalisation:

Lymphdrainage:Zeitpunkt der ersten Lymphdrainage ___ Tage postoperativAnzahl der stationären Lymphdrainagen:Anzahl der ambulanten Lymphdrainagen:

Krankheitsverlauf:- Tumorrezidiv: Lokalisation: Datum der Diagnose des Rezidivs:- Metastase:

122

Lokalisation: Datum der Diagnose der Metastase:Exitus (Datum, Diagnose):

123

8. Literatur

Aarons-MS; Smith-RR

Distant metastases and local recurrence in head and neck cancer

Ann. Surg. 1961; 154: 235-40

Ariyan-S

Radical Neck Dissection

Surgical Clinics of North America. 1986; 66(1): 133-148

Asdonk-J

Über Wirksamkeit, Indikationen und Kontraindikationen der Manuellen Lymphdrainagethera-

pie bei Schmerzödemen

Z-Lymphol. 1995 Aug; 19(1): 16-22

Asdonk-J

Die Physikalische Lymphdrainage- und Ödemtherapie der Feldbergklinik-

Eine historische Übersicht über den derzeitigen Stand der physikalisch-lymphologischen Medi-

zin

Z-Lymphol. 1983; 7: 40-46

Becker-W

Lymphknotenerkrankungen des Halses

Deutsches Ärzteblatt. 1975; 13: 869-876

Bekanntmachung der Bundesärztekammer

Metastasenförderung durch diagnostische Gewebeentnahme (Biopsie)?

Deutsches Ärzteblatt. 1980; 221: 1460-1467

124

Berens von Rautenfeld-D; Lüdemann-W; Cornelsen-NN; Cornelsen-H

Die peripheren Lymphgefäße - eine "blackbox" in der anatomischen Ausbildung - der Versuch

eines Kataloges von Mindestanforderungen an Medizinstudenten

Lymphologica Jahresband 1996/ Hrsg.: Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen; Tied-

jen-KU; Heimann-KD

Berger-DS; Fletcher-GH

Distant metastases following local control of squamous cell carcinoma of the nasopharynx,

tonsillar fossa and base of the tongue

Radiology. 1971; 100: 141-3

Bhatia-R; Bahadur-S

Distant metastases in malignancies of the head and neck

J. Laryng. Otol. 1987; 101: 925-8

Black-RJ; Gluckman-JC; Shumrick-DA

Screening for distant metastases in head and neck cancer patients

Aust. N. Z. Surg. 1984; 54: 527-30

Brenke-R; Siems-W

Adjuvante Therapie beim Lymphödem

Z-Lymphol. 1996; 20: 25-29

Brenke-R; Siems-W; Grune-T; Schaffer-I

Hinweise für Schäden parenchymatöser Organe beim chronischen Lymphödem

Lymphologica Jahresband 1996/ Hrsg.: Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen; Tied-

jen-KU; Heimann-KD

125

Brennan-MJ; DePompolo-RW; Garden-FH

Focused review: postmastectomy lymphedema

Arch-Phys-Med-Rehabil. 1996 Mar; 77(3 Suppl): S74-80

Calhoun-KH; Fulmer-P; Weiss-R; Hokanson-JA

Distant metastases from head and neck squamous cell carcinoma

Laryngoscope. 1994; 104: 1195-1204

Campisi-C

Lymphatic microsurgery: a potent weapon in the war on lymphedema [editorial] Lymphology.

1995 Sep; 28(3): 110-2

Campisi-C; Boccardo-F; Alitta-P; Tacchella-M

Derivative lymphatic microsurgery: indications, techniques, and results

Microsurgery. 1995; 16(7): 463-8

Campisi-C; Boccardo-F; Casaccia Jr.-M; Padula-P; Campisi-CM

Microsurgical indications and techniques in management of lymphedema

Progress in lymphology -XII : proceedings of the XIIth International Congress of

lymphology (27. Aug.- 02. Sep. 89 ; Tokyo Kyoto, Japan)

Campisi-C; Boccardo-F; Padula-P; Casaccia Jr.-M; Tacchella-M

A protocol for studying and managing lymphedema

Progress in lymphology -XII : proceedings of the XIIth International Congress of

lymphology (27. Aug.- 02. Sep. 89 ; Tokyo Kyoto, Japan)

Campisi-C; Boccardo-F; Padula-P; Tacchella-M

Prevention of lymphedema: utopia or possible reality?

126

Progress in lymphology -XII : proceedings of the XIIth International Congress of

lymphology (27. Aug.- 02. Sep. 89 ; Tokyo Kyoto, Japan)

Carew-JF; Spiro-RH

Extended neck dissection

Am. J. Surg. 1997 Nov; 174(5): 485-9

Casley-Smith-JR

The structural basis for the conservative treatment of lymphedema

Lymphoedema. Hrsg: Clodius-L., Thieme Stuttgart 1982

Casley-Smith-JR; Casley-Smith-JR

Modern treatment of lymphedema I. Complex physical therapy: the first 200 Australian limbs

Australas J Dermatol. 1992; 33: 61-68

Casley-Smith-JR; Casley-Smith-JR

Modern treatment of lymphedema II. The Benzopyrones

Australas J Dermatol. 1992; 33: 69-74

Casley-Smith-JR; Casley-Smith-JR

Treatment of lymphedema by Complex Physical Therapy, with or without oral and topical

Benzopyrones: What should therapists and patients expect

Lymphology. 1996;29:76-82

Castenholz-A

Strukturbild und Wirkungsweise der "initialen Lymphbahn"

Z-Lymphol. 1984; 2: 55-64

Cerezo-L; Millan-I; Torre-A; Aragon-G; Otero-J

127

Prognostic factors for survival and tumor control in cervical lymph node metastases from head

and neck cancer. A multivariate study of 492 cases

Cancer. 1992 Mar 1; 69(5): 1224-34

Clodius-L

Warum habe ich bei der Lymphödemchirurgie schlechte Resultate?

Der Kassenarzt. 1983; 27: 38-45

Clodius-L

Operative Behandlung des Lymphödems

Lehrbuch der Lymphologie. Hrsg. Földi-M, Kubik-S; Gustav Fischer Verlag 1993

Clodius-L

Lymphedema

Lymphedema. Hrsg.: L. Clodius; Thieme Verlag Stuttgart, 1977

Clodius-L; Földi-E; Földi-M

On nonoperative management of chronic lymphedema

Lymphology. 1990; 23: 2-3

Cluzan-R; Pecking-A

Double blind crossing over study in patients with secondary upper limb edemas

Nishi-M; Uchino-S; Yabuki-S; Progress in lymphology XII. Elsevier Science Publischers

B.V. 1990

Coleman-JJ

Complications in head and neck surgery

Surgical Clinics of Noprth America. 1986; 66(1): 149-167

Conley-JJ

128

Operative complications: Persistent lymphedema of the face

Complications of head and neck surgery; Springer-Verlag 1979

Del Maestro-RF; Björk-J; Arfors-KH

Increase in microvascular permeability induced by enzymatically generated free

radicals

Microvasc. Res. 1981; 22: 239-254

Dennington-MC; Carter-DR; Meyers-AD

Distant metastases in head and neck epidermoid carcinoma

Laryngoscope. 1980; 90: 196-201

Derdeyn-A; Aslam-M; Pflug-JJ

Manual lymph drainage - mode of action

Progress in lymphology -XII : proceedings of the XIIth International Congress of

lymphology (27. Aug.- 02. Sep. 89 ; Tokyo Kyoto, Japan)

DeSanto-LW; Holt-JJ; Beahrs-OH; O'Fallon-WM

Neck dissection: is it worthwhile?

Laryngoscope 1982 May; 92(5): 502-9

DeVita-VT Jr.; Hellmann-S; Rosenberg-SA

Cancer, Principles and Practice of Oncology

Cancer, Principles and Practice of Oncology, Hrsg.: DeVita-VT Jr.; Hellmann-S; Rosenberg-

SA; Vol. 1; Philadelphia: Lippincott Company, 1993

Diaz-EM; Austin-JR; Burke-LI; Goepfert-H

The Posterolateral Neck Dissection

129

Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1996; 122: 477-480

Eder-M

Allgemeine Pathologie und pathologische Anatomie

33. Auflage, Springer Verlag, Berlin 1990

Einfeld-H; Lange-G

Das "tertiäre" Lymphödem - Procedere in der Lymphdrainagetherapie

Z-Lymphol. 1989; 13: 57-61

Einfeldt-H

Beeinflussung der chronischen Lymphödems durch Lymphdrainage-

Eine Drei-Jahres-Verlaufsuntersuchung an 47 Patientinnen mit chronischem Lymphödem nach

Mastektomie

Z f Phys Med. 1981; 4: 225-236

Einfeldt-H; Henkel-M; Schmidt-Auffuhrth-T; Lange-G

Therapeutische und palliative Lymphdrainage zur Ödemtherapie im Gesichts- und Halsbereich

HNO. 1986; 34: 365-367

Einfeldt-H; Schmidt-Auffurth-T; Lange-G

Therapeutische Lymphdrainage - auch als Palliativmaßnahme bei malignen Tumoren im Drai-

nagebereich?

Z-Lymphol. 1982; 6: 108-110

Ellis-ER; Mendenhall-WM; Rao-PV; Parsons-JT; Spangler-AE; Million-RR

Does node location affect the incidence of distant metastases in head and neck

squamous cell carcinoma?

Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys. 1989; 17: 293-7

130

Ewald-H

Strahlentherapie bei HNO-Tumoren und Lymphödemrisiko

Z-Lymphol. 1996; 20: 15-20

Fidler-IJ; Hart-IR

Biological Diversity in Metastatic Neoplasm: Origins and Implications

Science 1982; 217: 998-1003

Földi-E

Comprehensive lymphedema treatment center

Progress in lymphology -XII : proceedings of the XIIth International Congress of

lymphology (27. Aug.- 02. Sep. 89 ; Tokyo Kyoto, Japan)

Földi-E

Pathogenese des Lymphödems

Dermatologie und Nuklearmedizin. Hrsg. Holzmann, Altmeyer, Hör, Hahn; Springer-Verlag

Berlin- Heidelberg 1985

Földi-E

Lymphknotenerkrankungenen und Lymphödem

Therapiewoche. 1986; 36:897-899

Földi-E; Baumeister-RGH; Bräutigam-P; Tiedjen-KU

Zur Diagnostik und Therapie des Lymphödems

Dt Ärztebl 1998; A-740-747 (Heft 13)

Földi-E; Földi-M

Das Lymphödem

131

Lehrbuch der Lymphologie. Hrsg. Földi-M, Kubik-S; Gustav Fischer Verlag 1993

Földi-E; Földi-M

Physiologie und Pathophysiologie des Lymphgefäßsystems

Lehrbuch der Lymphologie. Hrsg. Földi-M, Kubik-S; Gustav Fischer Verlag 1993

Földi-E; Földi-M; Clodius-L

The lymphedema chaos: a lancet

Ann Plastic Surg. 1989; 22(6): 505-515

Földi-M

Das Lymphödem-Rationelle Therapie durch Steigerug des Proteinabtransports aus den Ge-

weben

Deutsches Žrzteblatt. 1981; 39: 1813-1821

Földi-M

Physiologie des Lymphgefäßsystems

Angiologica. 1971; 8: 212-235(84-107)

Földi-M

Die konservative Therapie des Lymphödems

Therapiewoche. 1980; 30: 5163-5181

Földi-M

Probleme der Lymphologie und der manuellen Lymphdrainage

Physikalische Therapie. 1989; 10(8): 497-577

Földi-M

Prophylaxe und Therapie des Lymphödems

132

Der Kassenarzt. 1983; 27: 39-45

Földi-M.; Staubesand-J.

Die Lymphgefäße

Benninghoff: Anatomie Bd.2; Urban+Schwarzenberg-Verlag; 13./14. Auflage; 1985

Fox-U; Lucani-G; Ribaldone-G

The use of hyperthermia for treatment of the lymphedemas of the limbs

Progress in lymphology -XII : proceedings of the XIIth International Congress of

lymphology (27. Aug.- 02. Sep. 89 ; Tokyo Kyoto, Japan)

Fritz-P; zum Winkel-K

Radiologische Verfahren beim Lymphödem

Dermatologie und Nuklearmedizin. Hrsg. Holzmann, Altmeyer, Hör, Hahn; Springer-Verlag

Berlin- Heidelberg 1985

Gelmetti-W; Michalik-Himmelmann-R; Leppek-R; Klose-KJ

Lymphödemassoziiertes Angiosarkom (Stewart-Treves-Syndrom) der unteren Extremität:

Darstellung in der MRT

Röfo-Fortschr-Geb-Rontgenstr-Neuen-Bildgeb-Verfahr. 1996 Feb; 164(2): 168-70

Gniadecka-M

Localization of dermal edema in lipodermatosclerosis, lymphedema, and cardiac insufficiency.

High-frequency ultrasound examination of intradermal echogenicity

J-Am-Acad-Dermatol. 1996 Jul; 35(1): 37-41

Grundmann-E

Einführung in die allgemeine Pathologie

133

8. Auflage-Stuttgart, Jena, New York: G. Fischer Verlag, 1992

Herberhold-C

Manuelle Lymphdrainage im Kopf-Halsbereich?

Laryngo-Rhino-Otol. 1993; 72: 580

Herberhold-C; May-R

Erhöht sich das Risiko einer Fernmetastasierung von Kopf- und Halstumoren nach

manueller Lymphdrainage?

Lymphologica Jahresband 1996/ Hrsg.: Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen; Tied-

jen-KU; Heimann-KD

Herpertz-U

Qualitätssicherung in der Lymphologie

Z-Lymphol. 1995 Dec; 19(2): 58-63

Herpertz-U

Komplikationen bei Lymphödemen

Z-Lymphol. 1993; 17: 48-53

Herpertz-U

Vorschlag zur Neueinteilung der Therapieform " Manuelle Lymphdrainage"

Z-Lymphol. 1993; 17: 29

Herpertz-U

Differentialdiagnose der Ödeme

Z-Lymphol. 1988; 12: 42-47

134

Hildmann-H; Kosberg-RD; Tiedjen-KU

Lymphszintigraphische Untersuchungen der regionalen Lymphwege bei Patienten mit Kopf-

Hals-Tumoren

HNO. 1987; 35: 31-33

Hutschenreuter-P; Brümmer-H; Ebberfeld-K

Experimentelle und klinische Untersuchungen zur Wirkungsweise der manuellen Lymphdraina-

ge-Therapie

Z-Lymphol. 1989; 13: 62-63

International Society of Lymphology Executive Committee.The diagnosis and treatment of

peripheral lymphedema.

Consensus document of the International Society of Lymphology Executive Committee.

Lymphology. 1995 Sep; 28(3): 113-7

Jackson-RM; Rice-DH

Wound infections and recurrence in head and neck cancer

Otolaryngol. Head Neck Surg. 1990 Apr.; 102(4): 331-333

Janse-AJ; van-Coevorden-F; Peterse-H; Keus-RB; van-Dongen-JA

Lymphedema-induced lymphangiosarcoma

Eur-J-Surg-Oncol. 1995 Apr; 21(2): 155-8

Kahle-W; Leonhardt-H; Platzer-W

Lymphgefäße (Lymphknoten) von Kopf und Hals

Taschenatlas der Anatomie; Band II; Hrsg.: H. Leonhardt; Georg Thieme Verlag Stuttgart,

1986

Kasseroler-R

Natriumselenit in der Therapie des chronischen Lymphödems

135

Der Allgemeinarzt. 1995; 17(13): 1396-1404

King-AI; Johnson-PE

The use of radioisotope scans in the preoperative evaluation of epidermoid carcinoma of the

head and neck

Laryngoscope. 1981; 91: 1052-7

Kloster-C; Gültig-O

Lymphodembehandlung ein interdisziplinare Behandlung?

Z-Lymphol. 1995 Aug; 19(1): 45-7

Knorz-S; König-M; Tiedjen-KU

Computertomographie mit 3D-Rekonstruktion und Magnetresonanztomographie als bildge-

bende Verfahren bei der indirekten Lymphographie

Lymphologica Jahresband 1996/ Hrsg.: Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen; Tied-

jen-KU; Heimann-KD

Korpan-MI; Fialka-V

Wobenzym- und Diuretikatherapie beim Lymphödem nach Mammaoperation

Wien-Med-Wochenschr. 1996; 146(4): 67-72

Kottwall-C; Kuamo-S; Razack-MS; Bakamjian-V; Shedd-DP

Metastatic patterns in squamous cell cancer of the head and neck

Am. J. Surg. 1987; 154: 439-42

Kubik-S

Anatomie des Lymphgefäßsystems

Lehrbuch der Lymphologie. Hrsg. Földi-M, Kubik-S; Gustav Fischer Verlag 1993

Leemans-CR; Tirawi-R; Nauta-JJ; Van Der Waal-I; Snow-GB

136

Recurrence at the primary site in head and neck cancer and the significance of neck lymph

node metastases as a prognostic factor

Cancer. 1994; 73(1): 187-190

Liu-NF; Olszewski-W

The influence of local hyperthermia on lymphedema and lymphedematous skin of the human

leg

Lymphology. 1993; 26: 28-37

Mallon-EC; Ryan-TJ

Lymphedema and Wound Healing

Clin-Dermatol. 1994; 12: 89-93

Mantravari-RV; Skolnik-EM; Haas-RE; Applebaum-EL

Patterns of cancer recurrence in the postoperatively irradiated neck

Arch. Otolaryngol. 1983; 109(11): 753-756

Merino-OR; Lindberg-RD; Fletcher-GH

An analysis of distant metastases of squamous cell carcinomas of the upper respiratory and

digestive tracts

Cancer. 1977; 40: 145-51

Morrison-L; Welsby-PD

Side-effects of coumarin [letter]

Postgrad-Med-J. 1995 Nov; 71(841): 701

Mortimer-PS

Managing lymphedema

Clin-Dermatol. 1995 Sep-Oct; 13(5): 499-505

Mostberg-A; Partsch-H; Kahn-P

137

Quantitative Isotopenlymphographie

Dermatologie und Nuklearmedizin. Hrsg. Holzmann, Altmeyer, Hör, Hahn; Springer-Verlag

Berlin- Heidelberg 1985

Naser-Hijazi-B

Lymphödeme: Stellenwert der medikamentösen Therapie mit BenzopyronenLymphologica

Jahresband 1996/ Hrsg.: Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen; Tiedjen-KU; Hei-

mann-KD

O'Brian-PH; Carlson-R; Steubner-EA; Staley-CT

Distant metastases in epidermoid cell carcinoma of the head and neck

Cancer. 1971; 27: 304-7

Olsen-KD; Caruso-M; Foote-RL; Stanley-RJ; Lewis-JE; Buskirk-SJ; Frassica-DA;

DeSanto-LW; O'Fallon-WM; Hoverman-VR

Primary head and neck cancer. Histopathogenetic predictors of recurrence after neck dissec-

tion in patients with lymph node involvement

Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1994; 120(12): 1370-4

Papac-RJ

Distant metastases from head and neck cancer

Cancer. 1984; 53: 342-5

Pappas-CJ; O'Donnell Jr.-TF

Long-term results of compression treatment for lymphedema

J Vasc Surg. 1992; 16(4): 555-564

Piller-NB; Swedborg-I; Wilking-N; Jensen-G

Short-term manual lymph drainage treatment and maintenance therapy for post-mastectomy

lymphoedema

138

Progress in lymphology -XII : proceedings of the XIIth International Congress of lymphology

(27. Aug.- 02. Sep. 89 ; Tokyo Kyoto, Japan)

Poste-G; Fidler-IJ

The pathogenesis of cancer metastasis

Nature. 1980; 283: 139-145

Pschyrembel

Radtke-J

Postoperative Lymphödeme bei Patienten mit oropharyngealen KarzinomenLymphologica

Jahresband 1996/ Hrsg.: Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen; Tiedjen-KU; Hei-

mann-KD

Rate-WR; Garrett-P; Hamaker-R; Singer-M; Pugh-N; Ross-D; Haerr-R; Charles-G

Intraoperative radiation therapy for recurrent head and neck cancer

Cancer. 1991 Jun 1; 67(11): 2738-40

Razack-MS; Baffi-R; Sako-K

Bilateral radical neck dissection

Cancer 1981; 47; 199ff

Regine-WF; Valentino-J; Patel-P; Sloan-DA; Mohiuddin-M; Kenady-DE

Efficacy of postoperative radiation therapy for recurrent squamous cell carcinoma of the head

and neck

Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1997 Sep 1; 39(2) : 297-302

Riede-UN; Schaefer-HE

Ödeme

Allgemeine und spezielle Pathologie; Hrsg.: U.N. Riede, H.-E. Schaefer; 3. Auflage; Thieme

Verlag Stuttgart 1993

139

Riede-UN; Schaefer-HEAllgemeine und spezielle Pathologie 3. Auflage- Stuttgart; New Y-

ork: Thieme Verlag, 1993

Rüger-K

Das Kopflymphödem in der klinischen Praxis

Z-Lymphol. 1993; 17: 6-11

Schicha-H

Lymphszintigraphie - Grundlagen, Technik und klinische Anwendung

Z-Lymphol. 1984; 2: 65-71

Schumann-T

Erfahrungsbericht über den Einsatz der manuellen Lymphdrainage nach

Tumorresektionen im HNO-Bereich

Physiotherapie 1994; 4: 188-193

Slootweg-PJ; Bolle-CW; Koole-R; Hordijk-GJ

Cause of death in squamous cell carcinoma of the head and neck. An autopsy study on 31

patients

Acta Otorhinolaryngol Ital 1997 Jun; 17(3): 219-24

Snow-GB; Annyas-AA; Van Slooten-EA; Bartelink-H; Hart-AA

Prognostic factors of neck node metastasis

J Craniomaxillofac Surg. 1992; 20(5): 225-227

Sordillo-PP; Chapman-R; Hajdu-SI; Magill-GB; Golbey-RB

Lymphangiosarkoma

140

Cancer. 1981; 48: 1674-679

Stirnemann-P

Venen und Lymphgefäße

Chirurgie; Hrsg. Berchtold, Hamelmann, Peoper, Trentz; 3. Auflage; Urban und Schwarzen-

berg Verlag München, 1994

Strößenreuter-R; Asmussen-PD; Ertel-C; Gültig-A; Knauer-A; Seffers-A; Streicher-EM

Praktische Hinweise für Physiotherapeuten

Lehrbuch der Lymphologie. Hrsg. Földi-M, Kubik-S; Gustav Fischer Verlag 1993

Tiedjen-KU

Isotopenlymphographie

Dermatologie und Nuklearmedizin. Hrsg. Holzmann, Altmeyer, Hör, Hahn; Springer-Verlag

Berlin- Heidelberg 1985

Tiedjen-KU

Isotopenlymphographie

Therapiewoche. 1986; 36: 887-892

Tiedjen-KU

Strahlendiagnostik bei Gliedmaßenschwellungen

Lehrbuch der Lymphologie. Hrsg. Földi-M, Kubik-S; Gustav Fischer Verlag 1993

Tischendorf-F

Üšber das Lymphgefäßsystem

Physikalische Therapie. 1989; 10: 10-14, 85-93 und 149-156

Traynor-SJ; Cohen-JI; Gray-J; Andersen-PE; Everts-EC

Selective neck dissection and the management of the node-positive neck

Am J Surg. 1996 Dec; 172(6): 654-7

141

Trettin-H

Der Weg der Manuellen Lymphdrainage nach Vodder zur Therapeutischen

Lymphdrainage nach Kuhne/ Asdonk - ein halbes Jahrhundert geschichtlicher

Entwicklung der Ödemtherapie

Z-Lymphol. 1983; 12:47-49

Troell-RJ; Terris-DJ

Detection of metastases from head and neck cancers

Laryngoscope. 1995; 105: 247-50

Viamonte-JR; Rüttimann-MA

Atlas of Lymphography

G.Thieme, Stuttgart/New York, 1980

Vikram-B; Strong-EW; Shah-JP; Spiro-R

Failure at distant sites following multimodality treatment for advanced head and neck cancer

Head neck surg. 1984; 6: 730-3

Von Doersten-PG; Cruz-RM; Rasgon-BM; Quesenberry-CP; Hilsinger-RL

Relation between age and head and neck cancer recurrence after surgery: A multivariate ana-

lysis

Otolaryngol. Head Neck Surg. 1995; 113: 197- 203

Waldeyer-A; Mayet-A

Übersicht über die Lymphgefäße und Lymphknoten des Kopfes und Halses

Anatomie des Menschen 2. Hrsg.: Waldeyer, Mayet; Walter de Gruyter Verlag 1986

Weissleder-H

142

Röntgenologische Darstellung des Lymphgefäßsystems

Der Chirurg. 1973; 44(3): 97-101

Wenzel-Hora-BI; Partsch-H; Berens von Rautenfeld-D

Simultane indirekte Lymphographie

Dermatologie und Nuklearmedizin. Hrsg. Holzmann, Altmeyer, Hör, Hahn; Springer-Verlag

Berlin- Heidelberg 1985

Werner-GT; Kaiserling-E; Rodiek-S; Wapler-P

Kernspintomographische Untersuchungen beim Lymphödem-Stellenwert der

Kernspintomographie in der Diagnostik - Artifizielles Ödem der unteren Extremität im

Kernspintomogramm und im histologischen Bild

Lymphologica Jahresband 1996/ Hrsg.: Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen; Tied-

jen-KU; Heimann-KD

Witte-CL; Williams-WH; Witte-MH

Lymphatic imaging

Lymphology. 1993; 26: 109-111

Zajusz-A; Slosarek-K; Miszczyk-L; Maciejewska-M

Efficiency evaluation of radiotherapy of recurrences after surgery in head and neck

cancer

Otolarynol Pol. 1998; 52(3): 281-6

Zbören-P; Lehmann-W

Frequency and sites of distant metastasis in head and neck squamous cell carcinoma Arch.

Otolaryngol Head Neck Surg. 1987; 113: 762-4

Zelikovski-A; Haddad-M; Reiss-R

143

Non-operative therapy combined with limited surgery in management of lymphedema

Lymphology. 1986; 19: 106-108

Zum Winkel-K; Rieden-K; Hermann-H-J; Zakkou-E

Lymphographie, Phlebographie und Lymphszintigraphie in der Diagnostik des

Lymphödems

Der Kassenarzt. 1983; 26: 30-46

144

9. Lebenslauf

Elise Benninger

Wohnort: Oskar-Hoffmann-Str. 79

44789 Bochum

Tel.: 0234 / 34782

Geburtstag /-ort: 13.12.1971 in Trier

Eltern : Dr. Werner Benninger und Marie-Henriette Benninger geb. Delabarre

Familienstand: ledig

Nationalität: deutsch

Konfession: rk

Schulbildung

1978 - 1982 Katholische Grundschule St. Paulin, Trier

1982 - 1991 Hindenburg-Gymnasium, Trier

29. 05.1991 Allgemeine Hochschulreife

Berufsausbildung

1991 - 1998 Studium der Humanmedizin an der Ruhr-Universität Bochum

02.09.1993 Ärztliche Vorprüfung

25.04.1994 1. Abschnitt der ärztlichen Prüfung

05.09.1996 2. Abschnitt der ärztlichen Prüfung

07.05.1998 3. Abschnitt der ärztlichen Prüfung

06.1998 – 11.1999 Ärztin im Praktikum in der medizinischen Abteilung des St. Marienhospitals in

Gelsenkirchen Buer.

145

Seit 1.1.2000 Assistenzärztin Med. Klinik I, Philippusstift-Essen