Mammakarzinom - tumorzentrum-erfurt.detumorzentrum-erfurt.de/tz/pdf/LL_Mamma2008.pdf · Im Falle...

Schriftenreihe

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Empfehlungen zur Diagnose, Therapieund Nachsorge

Konsensuskonzept derArbeitsgruppe „Mammakarzinom“

8. überarbeitete Auflage

mit Datenauswertung des Klinischen Krebsregisters Erfurt

Leiter der Arbeitsgruppe:

Univ.-Prof. Dr. med. U. B. Hoyme,Direktor der Frauenklinik derHELIOS Klinikum Erfurt GmbH

Nordhäuser Straße 7499089 Erfurt

Telefon: 03 61 / 7 81 40 01Telefax: 03 61 / 7 81 40 02

e-Mail: [email protected]

September 2008

Inhaltsverzeichnis

Seite

Einleitung ...............................................................................................31. Diagnostik..............................................................................................5

1.1. Präoperative Untersuchungen..............................................................51.2. Histologische Sicherung ......................................................................51.3. Untersuchungen bei gesicherter Karzinomdiagnose..............................5

2. Tumorklassifikation...............................................................................62.1. Tumorklassifikation nach TNM (2002) .................................................62.2. Histopathologische Untersuchung und Klassifikation ............................82.3. Histopathologische Beurteilung von Mammastanzbiopsien .................11

3. Chirurgische Therapie.........................................................................133.1. Brusterhaltende Therapie ..................................................................133.2. Modifiziert radikale Mastektomie mit Axillaclearance..........................143.3. Operative Therapie der Axilla ...........................................................143.4. Reduktionsmastektomie.....................................................................143.5. Rezidivoperation...............................................................................143.3. Fernmetastasierung ..........................................................................15

4. Strahlentherapie .................................................................................164.1. Kurativ-postoperativ: adjuvante Strahlentherapie................................164.2. Strahlentherapie bei lokoregionärem Rezidiv .....................................174.3. Palliative Strahlentherapie .................................................................17

5. Adjuvante Therapie ............................................................................185.1. Empfehlungen zur adjuvanten Therapie.............................................185.2. Standardchemotherapie....................................................................195.3. Endokrine Therapie ..........................................................................195.4. Immuntherapie.................................................................................205.5. Hormonelle Substitution....................................................................20

6. Therapie des metastasierten Mammakarzinoms ............................216.1. Hormontherapie der postmenopausalen Patientin ..............................216.2. Hormontherapie der prämenopausalen Patientin ...............................216.3. Chemotherapie ................................................................................226.4. Zielgerichtete Therapie......................................................................22

7. Palliativmedizin und Hospiz ..............................................................238. Frauenselbsthilfe nach Krebs ............................................................249. Nachsorge ............................................................................................2510. Psychoonkologische Betreuung .........................................................2611. Synopsis................................................................................................2712. Primäre systemische Chemotherapie ...............................................31

Mitglieder der Arbeitsgruppe „Mammakarzinom“.........................32Anhang.................................................................................................33

Inhaltsverzeichnis

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Einleitung

Mammakarzinom

Empfehlungen zur Diagnose, Therapie und Nachsorge

Einleitung

Das Mammakarzinom ist das häufigste Malignom der Frau in den entwickelten Industrieländern;es tritt aber auch beim Mann auf (m:w ca. 1:100). Die Inzidenz für die BundesrepublikDeutschland wird für das Jahr 2004 mit 57.000 neu erkrankten Frauen (zum Vergleich: Im Jahr2004 neue Länder und Westberlin – 10.880, Thüringen – 1.566) angegeben. Zugleich istBrustkrebs in der Altersgruppe 35 bis 54 Jahre die häufigste Todesursache. Dies ist unter ande-rem damit zu erklären, dass es bereits in der präklinischen Phase zur Metastasierung kommenkann, was die Bedeutung einer frühzeitigen systemischen Therapie bei entsprechender Indikationunterstreicht.

In der präoperativen Abklärung sind ein metrisch beschreibender klinischer Befund, dieMammografie sowie die Sonografie als obligat anzusehen. Weitere diagnostische Verfahrenhaben sich in der Praxis nur bedingt bewährt oder sind speziellen Fragestellungen vorbehalten(Pneumozystografie, Galaktografie, Thermografie, Xeroradiografie, Sekretzytologie, Kernspinto-mografie u.a.) und sind in der Regel verzichtbar. Die Indikation zur weitergehenden operativenIntervention sollte sich stets auf den zweifelsfreien histologischen Befund stützen, der heute weit-gehend durch Punktionshistologie gewonnen wird.

Spätestens nach Karzinombestätigung sind die Asservierung von Blutproben für weitergehendeAnalysen sowie postoperative Oberbauchsonographie und Skelettszintigramm zur Sicherungvon Ausgangsbefunden zu veranlassen. Die Indikation zur Behandlung ist in jedem Falle indivi-duell und unter folgenden Maximen zustellen:

• ausreichend sichere Entfernung des Karzinoms im Gesunden

• geringe Morbidität und hohe Lebensqualität (unter kurativem Ziel kann eine aggressiveTherapie mit vorübergehender Verschlechterung der Lebensqualität notwendig sein)

• optimales ästhetisches und funktionelles Resultat der chirurgischen Intervention

• altersentsprechende Wertung der therapeutischen Alternativen.

Die diagnostischen, chirurgischen, chemo- und hormontherapeutischen Modalitäten und die derNachsorge sowie die Qualitätsstandards werden im speziellen Teil detailliert entsprechend den2008 aktualisierten S3-Leitlinien zu Früherkennung und zu Therapie dargestellt. Die aufgeführ-ten Standards sollten nur im Einzelfall bei begründeter Indikation unterschritten werden.

Das Mammakarzinom ist ein Malignom, dessen Charakter die frühzeitige Kooperation,Konsultation und Abstimmung zwischen verschiedenen medizinischen Disziplinen unabdingbar

Einleitung

3

Einleitung

macht, um eine für den einzelnen Patienten optimale Behandlung garantieren zu können. Eineweitere Verbesserung der Situation ist nun von der Anfang 2009 anhängigen Einführung desMammographiescreenings auch in Westthüringen zu erwarten.

Die in diesem Konzept dargestellten Standards stellen den am zertifizierten HELIOS-Brustzentrum Erfurt/Gotha bestehenden Konsensus dar. Für sicherlich notwendige Hinweise zurErweiterung, Präzisierung, Aktualisierung oder Korrektur sind die Verantwortlichen schon heutedankbar.

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1. Diagnostik

1. Diagnostik

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1.1. Präoperative Untersuchungen

• Anamnese: Vorsorgefrequenz, familiäre Belastung, genetische Bewertung, Zahl der Kinder,Alter bei der ersten Schwangerschaft, Stillgewohnheiten, Menopausenstatus, exogeneHormonzufuhr, vorangegangene Brustdrüsenerkrankungen, histologische Befunde

• Klinische Untersuchung

• Mammografie, Sonografie

• ggf. Kernspintomografie

1.2. Histologische Sicherung

• Stanzbiopsie

• Vakuumbiopsie

• Offene Biopsie

1.3. Untersuchungen bei gesicherter Karzinomdiagnose

• Laboruntersuchungen (Tumormarker CEA, CA 15-3, Leberwerte)

• Röntgenuntersuchung der Lunge

• Oberbauchsonografie

• Ganzkörperskelettszintigramm

• bei Verdacht auf Metastasierung weiterführende gezielte röntgenologische Untersuchungenoder Kernspintomografie

2. Tumorklassifikation

2.1. Tumorklassifikation nach TNM (2002)

Die pT-Kategorien entsprechen den T-Kategorien.

pT1 Tumor 2 cm oder weniger in größter AusdehnungpT1mic Mikroinvasion 0,1 cm oder weniger in größter AusdehnungpT1a mehr als 0,1 cm, aber nicht mehr als 0,5 cm in größter AusdehnungpT1b mehr als 0,5 cm, aber nicht mehr als 1 cm in größter AusdehnungpT1c mehr als 1 cm, aber nicht mehr als 2 cm in größter AusdehnungpT2 Tumor mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 5 cm in größter AusdehnungpT3 Tumor mehr als 5 cm in größter AusdehnungpT4 Tumor jeder Größe mit direkter Ausdehnung auf die Brustwand oder Haut, soweit

unter pT4a bis pT4d beschriebenpT4a Ausdehnung auf die BrustwandpT4b Ödem (einschließlich Apfelsinenhaut) oder Ulzeration der Brusthaut oder

Satellitenknötchen der Haut und gleicher BrustpT4c Kriterien 4a und 4b gemeinsampT4d Entzündliches (inflammatorisches) Karzinom

N-Kategorien werden abweichend von den pN- Kategorien klassifiziert.

N-Regionäre Lymphknoten

NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden (z.B. vor klinischer Klassifikation bioptisch entfernt)

N0 Keine regionären LymphknotenmetastasenN1 Metastasen in beweglichen ipsilateralen axillären LymphknotenN2 Metastasen in ipsilateralen axillären Lymphknoten, untereinander oder an andere

Strukturen fixiertN3 Metastasen in ipsilateralen Lymphknoten an der A. mammaria interna

pN-Regionäre Lymphknoten

Die pathologische Klassifikation erfordert die Resektion und Untersuchung zumindest der unte-ren axillären Lymphknoten (Level I). Hierbei werden üblicherweise 6 oder mehr Lymphknotenhistologisch untersucht. Wenn die untersuchten Lymphknoten tumorfrei sind, aber die Zahl derüblicherweise untersuchten Lymphknoten nicht erreicht wird, soll pN0 klassifiziert werden.Die Untersuchung eines oder mehrerer Schildwächterlymphknoten ("sentinel lymph node") kannfür die pathologische Klassifikation herangezogen werden.

pNX Regionäre Lympknoten können nicht beurteilt werden(zur Untersuchung nicht entnommen oder bereits früher entfernt)

pN0 Keine regionären LymphknotenmetastasenpN1mi Mikrometastase (größer als 0,2 mm aber nicht größer als 0,2 cm)


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pN1 Metastase(n) in 1-3 ipsilateralen axillären Lymphknoten und/oder ipsilateralenLymphknoten entlang der A. mammaria interna mit mikroskopischer(en) Metastase(n),nachgewiesen durch Untersuchung des Schildwächterlymphknotens, aber nicht klinisch erkennbar

pN1a Metastase(n) in 1-3 axillären Lymphknoten, zumindest eine Metastase mehr als 0,2cm in größter Ausdehnung

pN1b Lymphknoten entlang der A. mammaria interna mit mikroskopischer(en) Metastase(n),nachgewiesen durch Untersuchung des Schildwächterlymphknotens, aber nicht kli-nisch erkennbar

pN1c Metastase(n) in 1-3 axillären Lymphknoten und Lymphknoten entlang der A. mamma-ria interna mit mikroskopischer (en) Metastase(n), nachgewiesen durch Untersuchungdes Schildwächterlymphknotens, aber nicht klinisch erkennbar

pN2 Metastase(n) in 4-9 axillären Lymphknoten oder in klinisch erkennbaren Lymphknotenentlang der A. mammaria interna ohne axilläre Lymphknotenmetastasen

pN2a Metastasen in 4-9 axillären Lymphknoten, zumindest eine Metastase mehr als 0,2 cmin größter Ausdehnung

pN2b Metastase(n) in klinisch erkennbaren Lymphknoten entlang der A. mammaria internaohne axilläre Lymphknotenmetastasen

pN3 Metastasen in 10 oder mehr ipsilateralen axillären Lymphknoten oder in ipsilateraleninfraklavikulären Lymphknoten oder in klinisch erkennbaren Lymphknoten entlang derA. mammaria interna mit mindestens einer axillären Lymphknotenmetastase mit kli-nisch nicht erkennbarer(en) Metastase(n) in Lymphknoten entlang der A. mammariainterna oder Metastase(n) in supraklavikulären Lymphknoten

pN3a Metastase(n) in 10 oder mehr ipsilateralen axillären Lymphknoten (zumindest einegrößer als 0,2 cm) oder in ipsilateralen infraklavikulären Lymphknoten

pN3b Metastase(n) in klinisch erkennbaren Lymphknoten entlang der A. mammaria internamit mindestens einer axillären Lymphknotenmetastase oder Lymphknotenmetastasen inmehr als 3 axillären Lymphknoten und in Lymphknoten entlang der A. mammaria inter-na, nachgewiesen durch Untersuchung des/der Schildwächterlymphknoten(s), abernicht klinisch erkennbar

pN3c Metastase(n) in ipsilateralen supraklavikulären Lymphknoten.

Anmerkung: Fälle mit isolierten Tumorzellen (ITC) in regionären Lymphknoten werden als pN0 klassifiziert.Isolierte Tumorzellen sind definiert als einzelne Tumorzellen oder kleine Cluster von Zellen, dienicht größer als 0,2 mm in der größten Ausdehnung sind. Typischerweise zeigen ITCs keinemetastatische Aktivität.

pM-Fernmetastasen

Die pM-Kategorien entsprechen den M-Kategorien

M0 keine MetastasenM1 Fernmetastasen

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R-Klassifikation

Das Fehlen oder Vorhandensein von Residualtumor nach Behandlung wird durch die R-Klassifikation beschrieben.

RX Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werdenR0 kein ResidualtumorR1 Mikroskopischer ResidualtumorR2 Makroskopischer Residualtumor

Nachbemerkung:Im Falle mulipler Tumoren in der Brust wird der Tumor mit der höchsten T-Kategorie für dieKlassifizierung herangezogen. Bei bilateralen Mammakarzinomen wird getrennt klassifiziert. Beimultiplen simultanen Tumoren wird die Multiplizität oder die Anzahl der Tumoren in Klammernangegeben. Als regionäre Lymphknoten gelten ipsilaterale axilläre, infra- und supraklavikuläresowie intramammäre Lymphknoten und Lymphknoten an der A. mammaria interna. Jede andereLymphknotenmetastase ist als Fernmetastase zu klassifizieren.

2.2. Histopathologische Untersuchung und Klassifikation

Die mikroskopische Untersuchung von Gewebeproben der Mamma ist die sicherste Methodeeinen bösartigen Tumor der Brust zu beweisen und Prognosefaktoren zu bestimmen, die den wei-teren Behandlungsablauf festlegen.

Die histologische Sicherung bzw. der Ausschluss eines Mammakarzinoms erfolgt anhand vonVakuum-Stanzbiopsiezylindern oder Probeexzisionen.

Durch die mikroskopische Untersuchung werden folgende Parameter festgelegt:

a) Histologischer TumortypDer histologische Tumortyp und die Benennung der Risikoläsionen sowie des intraduktalenKarzinoms (DCIS) wird nach den Kriterien der WHO-Klassifikation der Tumoren der Brust(2003) bestimmt. Die histologische Klassifikation der WHO unterscheidet 20 Hauptkarzinom-typen entsprechend ihrer Prognose, so dass auch der histologische Karzinomtyp zur Entschei-dung einer brusterhaltenden Therapie herangezogen werden kann.

Epitheliale TumorenICD-O-M

Invasiv duktales Karzinom, nicht anderweitig spezifiziert 8500/3Gemischter Typ eines MammakarzinomsPleomorphes Karzinom 8022/3Karzinom mit osteoklastären Riesenzellen 8035/3Karzinom mit Chorionkarzinom-MusterKarzinom mit Melanomstrukturen

Invasiv lobuläres Karzinom 8520/3Tubuläres Karzinom 8211/3

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Invasiv kribriformes Karzinom 8201/3Medulläres Karzinom 8510/3Muzinöses Karzinom und andere Tumoren mit reichlich Schleimbildung

Muzinöses Karzinom8480/3Zystadenokarzinom 8480/3Siegelringzellkarzinom 8490/3

Neuroendokrine TumorenSolides neuroendokrines KarzinomAtypisches Karzinoid 8249/3Kleinzelliges neuroendokrines Karzinom 8041/3Großzelliges neuroendokrines Karzinom 8013/3

Invasiv papilläres Karzinom 8503/3Invasiv mikropapilläres Karzinom 8507/3Apokrines Karzinom 8401/3Metaplastische Karzinome 8575/3

Reine epitheliale metaplastische Karzinome 8575/3Plattenepithelkarzinom 8070/3Adenokarzinom mit Spindelzellmetaplasie 8572/3Adenosquamöses Karzinom 8560/3Mukoepidermoidkarzinom 8430/3Gemischte epithelial/mesenchymale metaplastische Karzinome 8575/3

Lipidreiches Karzinom 8314/3Sekretorisches Karzinom 8502/3Onkozytäres Karzinom 8290/3Adenoid-zystisches Karzinom 8200/3Azinuszell-Karzinom 8550/3Glykogenreiches Klarzellkarzinom 8315/3Sebaziöses Karzinom 8410/3Inflammatorisches Karzinom 8530/3

Lobuläre NeoplasieLobuläres Carcinoma in situ 8520/2

Intraduktale proliferative LäsionenGewöhnliche duktale HyperplasieUsual ductal hyperplasia = UDH)Flache AtypieAtypische duktale Hyperplasie (ADH)Duktales Carcinoma in situ 8500/2

Intraduktale papilläre NeoplasienZentrales Papillom 8503/0Peripheres Papillom 8503/0Atypisches Papillom

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Intraduktales papilläres Karzinom 8503/2Intrazystisches papilläres Karzinom 8504/2

Myoepitheliale LäsionenMyoepithelioseAdenomyoepitheliale AdenoseAdenomyoepitheliom 8983/0Malignes Myoepitheliom (myoepitheliales Karzinom) 8982/3

Mesenchymale Tumoren / maligne Lymphome

Aufgrund der Seltenheit dieser Tumorentität soll im Rahmen des Konsensuskonzeptes nicht näherdarauf eingegangen werden.

b) Histologisches GradingDer histopathologische Grad gibt Auskunft über das Ausmaß aggressiven Verhaltens desKarzinoms. Für die Bestimmung des histopathologischen Grades werden die Fähigkeit desKarzinoms zur Drüsenbildung, die Zellatypie und die Zahl der Mitosen herangezogen. ImErgebnis der semiquantitativen Analyse wird eine Graduierung von Grad I (Prognose günstig)bis Grad III (Prognose ungünstig) gegeben.

c) AusbreitungsklassifikationDie Karzinomausbreitung ist ein entscheidender Prognosefaktor. Zur Festlegung derAusbreitungsklassifikation (pT pN cM LV) wird am Operationspräparat die Größe desKarzinoms ausgemessen, so dass je nach Größe des Karzinoms eine pT1- bis pT4-Kategoriebestimmt wird.

Die pN-Kategorie (pN0-pN3c) gibt Auskunft über die Anzahl der befallenen Lymphknoten in derAxillaregion, der ipsilateralen infra- und supraklavikulären Lymphknoten und in der Region derArteria mammaria interna. Zur Festlegung der pN-Kategorie werden alle bei der Operationgeborgenen, Lymphknoten histologisch untersucht, die Mindestanzahl histologisch bewerteterLymphknoten beträgt 6.

Die cM-Kategorie gibt Auskunft über mögliche, bereits nachgewiesene Metastasen fern derregionalen Lymphknoten.

Im Primärtumor bzw. in seiner Nachbarschaft wird mikroskopisch nach Tumorzellen in Lymph-gefäßspalten (L0 oder L1) gesucht. Analog besagt die Angabe V0 kein Nachweis vonTumorzellen in peripheren Venen bzw. V1 den Nachweis von Tumorzellthromben in peripherenVenen.

d) R-KlassifikationDie R-Klassifikation gibt Auskunft, ob das Karzinomgewebe komplett im Gesunden entferntwurde (R0), oder ob mikroskopische Reste des Karzinoms in den Resektionsgrenzen nachweis-bar sind (R1). Da eine Resektion des kompletten Karzinoms im Gesunden von entscheidenderprognostischer Bedeutung ist (R0-Resektion), werden alle 6 Resektionsgrenzen desOperationspräparates als Schnellschnitt intraoperativ untersucht. Die intraoperative Schnell-schnittuntersuchung der Resektionsgrenzen gestatten dem Operateur eine Nachresektion bei feh-lendem oder nur knappem Sicherheitsabstand.

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e) Immunhistochemische Bestimmung von Prognose- bzw. prädiktiven Faktoren

An allen Mammakarzinomen wird immunhistochemisch die Expression des Östrogen- undProgesteronrezeptors bestimmt. Bei mehr als 10 % positiven Tumorzellen für einen der beidenRezeptoren gilt das Mammakarzinom als hormonrezeptorpositiv. Jedoch haben auchMammakarzinome mit weniger als 10 % Hormonrezeptoren einen therapeutischen Benefit voneiner endokrinen Therapie. Das Her2-neu-Protein ist ein wichtiges Wachstumsfaktorrezeptorprotein (Rezeptor für EGF). EineÜberexpression von Her2-neu wird in 20 % der Mammakarzinome gefunden und gestattet alsinnovativen Therapieansatz eine Blockade dieses Rezeptorproteins mittels Trastuzumab. Für dieBestimmung der Her2-neu-Expression wird im Institut für Pathologie des HELIOS-Klinikum Erfurtder FDA-zertifizierte Hercep-Test vorgenommen.

f) Molekularpathologische Untersuchung von Tumorgewebe Bei einem immunhistochemischen Her2-neu-Score von 2+ steht zur Sicherung des Befundes eineGenanalyse (Her2-neu-FISH) mit standardisierter Auswertung zur Verfügung. Die Untersuchung wird im tumorgenetischen Labor des Instituts für Pathologie des HELIOS-Klinikum Erfurt durchgeführt.

g) Archivierung von TumorgewebeWeltweit befinden sich z.Z. zahlreiche innovative Therapiestrategien für das metastasierteMammakarzinom in Erprobung. Für die Anwendung dieser Therapiemöglichkeiten ist eineRezeptorbestimmung am Tumorgewebe meist eine obligate Voraussetzung. Um den Patientinnenauch noch nach Jahren (bei Auftreten von Metastasen) die Chance für die zukünftigenTherapiemöglichkeiten zu erhalten, wird im Zusatz zu den üblichen histologischen Gewebspro-ben frisches Tumorgewebe schockgefroren und bei Temperaturen unter - 70°C aufbewahrt.

2.3. Histopathologische Beurteilung von Mammastanzbiopsien (B-Klassifikation)

Die Beurteilung der Zylinder erfolgt nach den Empfehlungen der National Coordinating Groupfor Breast Screening Pathology (NHSBSP), Großbritannien, und der europäischen Gesellschaftfür Pathologie 2003:

B1-a: Nicht verwertbarB1-b: Ausschließlich NormalgewebeB2: Benigne, u.a. fibrös zystische Mastopathie, Fibroadenom, sklerosierende Adenose,

periduktale MastitisB3: Benigne, aber mit unsicherem biologischen Potential, u.a. atypische intraduktale

Epithelproliferationen, bei denen eine definitive Festlegung an der perkutanen Biopsienicht möglich ist (z.B. Veränderungen im Sinne einer atypischen duktalen Hyperplasie:in Abhängigkeit von Ausdehnung und Grad der Atypie ggf. auch Kategorie B4), lobu-läre Neoplasie (atypische lobuläre Hyperplasie und LCIS), papilläre Läsionen (beihochgradigem V.a. papilläres DCIS, ggf. auch Kategorie B4), radiäre Narbe/kom-plexe sklerosierende Läsion, V.a. Phylloides-Tumor.

B4: Malignitätsverdächtig, z.B. vermutlich maligne Veränderungen, aber Beurteilung aus

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technischen Gründen eingeschränkt, atypische intraduktale Epithelproliferationen inAbhängigkeit von Ausdehnung und Schwere der Atypie (siehe auch Kategorie B3).

B5: Maligne, z.B. DCIS, invasive Karzinome, maligne Lymphome.B5a In situ – KarzinomeB5b Invasive KarzinomeB5c Unklassifiziert

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3. Chirurgische Therapie

Prinzipiell gilt, dass jeder suspekte Gewebebezirk vollständig zu entfernen ist. Kosmetisch gün-stig ist der periareoläre Bogenschnitt oder bei peripherer Lage die semizirkuläre Inzision überdem Tumor. Bei entsprechender Lage kann auch die Schnittführung in der Submammärfalte oderam Pektoralisrand indiziert sein. Beim hautnahen auf Karzinom verdächtigen Befund ist eineHautspindel oder -sichel mit auszuschneiden.

Das Exzidat wird entsprechend einer mit dem Histopathologen vereinbarten Konvention markiertund kartografisch fixiert transportiert. Nach Möglichkeit wird durch diesen neben derSchnellschnittuntersuchung auch die Asservierung von Gewebe für die Bestimmung vonHormonrezeptoren sowie Prognosefaktoren vorgenommen.

Ist eine mammografisch suspekte Veränderung nicht tastbar, so ist das zu entfernende Areal untermammografischer oder auch sonografischer Kontrolle vorab zu markieren. Die Vollständigkeitder Exstirpation bei Verkalkungsherden muss mittels Präparateradiografie gesichert werden.

Bei suspekter Galaktorrhoe erfolgt die Exzision komplett nach Blaudarstellung vom Areolarrandher. Der zentrale Teil wird gekennzeichnet. Bei Verdacht auf Paget-Karzinom erfolgt dieDiagnosesicherung durch Biopsie aus der Mamille und dem retroareolären Gewebe.

3.1. Brusterhaltende Therapie (Tumorektomie, Segmentresektion,Quadrantenresektion) mit operativer Therapie der Axilla und obligaterBestrahlung des Restparenchyms der Brust, nicht der Axilla bei adäquaterClearance

Indikation zur brusterhaltenden Therapie:• lokal begrenzte nicht invasive sowie invasive Karzinome mit günstiger Relation von

Tumorgröße zu Brustvolumen• Tumor ist beweglich gegenüber der Muskulatur• Tumor infiltriert nicht die darüberliegende Haut• präoperative Bereitschaft zur Radiatio

Kontraindikation zur brusterhaltenden Behandlung:• inkomplette Tumorausschneidung auch nach Nachresektion• schlechte und unsichere Abgrenzbarkeit• multizentrische Karzinome (Distanz > 4 cm)• multifokale Herde mit diffuser Mikrokalzifikation• ausgedehnte lymphangische Beteiligung (Lymphangiosis carcinomatosa)• ausgedehntes intraduktales Karzinom in und um den Tumor bei invasivem duktalen Karzinom• kleine Brust• für Bestrahlung nicht geeignete (große) Brust• (Reduktionsmastektomie?!)• Ablehnung der Nachbestrahlung• retroareolärer Sitz (bedingt)


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3.2. Modifiziert radikale Mastektomie mit operativer Therapie der Axilla

• Standardoperation, wenn die Voraussetzungen für eine brusterhaltende Therapie nicht gege-ben sind und bei Patientenwunsch

• Entfernung des gesamten Brustdrüsenkörpers einschließlich Pektoralisfaszie und axilläreLymphknotenentfernung (mindestens Level I und II)

• Sofortrekonstruktion auf Wunsch (Expander/Implantat; nach frühestens 6 Monaten 2. Phasemit Reduktionsplastik/Mastopexie kontralateral, sowie Areola-Mamillen-Rekonstruktion)

• Sekundärrekonstruktion (nach 6 -12 Monaten, Expander, Implantat, Lappenplastiken)

• Im Stadium IV erfolgt ggf. die einfache Mastektomie oder Lumpektomie wegen drohenderExulzeration.

• Technisch primär nicht operable (inflammatorische) Karzinome werden nach histologischerSicherung chemotherapeutisch (radiologisch) behandelt, danach operiert.

3.3. Operative Therapie der Axilla

• Sentinel – Lymphonodektomie (SLNE ) ist gleichwertig zur Axilladissektion

• SLNE = bevorzugtes Verfahren zur Bestimmung des Nodalstatus

• Bei Patientinnen, die keine SLNE erhalten können oder die einen positiven SLN aufweisen,muss eine axilläre Dissektion mit Entfernung von mindestens 10 Lymphknoten aus Level I undII erfolgen

• SLNE ist bei klinischem Verdacht auf fortgeschrittene Lymphknotenbeteiligung und tumor-durchsetzte Lymphknoten nicht indiziert (klinisch und sonographisch suspekte Lymphknoten)

• Verzicht auf Axilladissektion:- DCIS- Invasives Karzinom im Stadium pT1mic - Tubuläres Karzinom unter 10 mm

3.4. Reduktionsmastektomie

Im Einzelfall Alternative zur typischen brusterhaltenden Operation, z.B. bei für Bestrahlung pri-mär ungünstiger voluminöser Brust.

3.5. Rezidivoperation

• Exstirpation eines lokoregionären Rezidivs weit im Gesunden, gegebenenfalls plastischeDefektdeckung (thorako-epigastrischer Verschiebe- oder Schwenklappen, Musculus latissi-mus dorsi-Lappen, transversaler Musculus rectus abdominis-Schwenklappen mit ein- oderdoppelseitiger Stielung bzw. bei Mikrogefäßanschluss freies Transplantat)

• histologische Untersuchung und Rezeptorbestimmung, ebenso Her2-neu

• bei Lokalrezidiv nach brusterhaltender Operation nunmehr Ablatio, chirurgische Maßnahmegeht vor Radiatio, ggf. partielle Thoraxwandresektion

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3.6. Fernmetastasierung

Die Zurücknahme der Radikalität des Eingriffes im Bereich der Mamma kann indiziert sein, dane-ben eventuell die primär chirurgische Sanierung der Metastasierung.

Bei Skelettmetastasierung in statikrelevante Bereiche sind Osteosynthese, Verbundosteosyntheseoder Endoprothesenimplantation indiziert, nachfolgend oder alternativ die Radiatio.

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4. Strahlentherapie

4.1. Kurativ-postoperativ: adjuvante Strahlentherapie

Hochvolttherapie (Linearbeschleuniger, CT- und planungsrechnergestützte 3D-Bestrahlungsplanung)

Beginn: • 4 - 8 Wochen postoperativ oder • nach abgeschlossener Chemotherapie

Nach brusterhaltender Operation:

• Bestrahlung der befallenen Brust und Brustwand mit einer Gesamtdosis von ca. 50 Gy inkonventioneller Fraktionierung (1,8 – 2 Gy).

• Die Boost-Bestrahlung ist in der Regel indiziert. Die empfohlene Boost-Dosis beträgt 10-16Gy in konventioneller Fraktionierung. Bei Patientinnen > 60 Jahre mit kleinem Tumor ist derVorteil einer Boostbestrahlung gering, hier erfolgt eine individualisierte Risikoabwägung.

Nach modifiziert-radikaler Mastektomie:

Indikation zur Bestrahlung der Brustwand:

a) immer T3/T4 KarzinomeR1/R2-Resektion (Boost bei R1/R2-Resektion > 16 Gy)bei befallenen axillären Lymphknoten (pN+)

b) Folgende Risikofaktoren stellen keine zwingende Indikation zur Radiatio derThoraxwand nach Mastektomie dar. Bei Kombination mehrerer Risikofaktoren erfolgteine individualisierte Therapieentscheidung.

Multizentrizität / Multifokalität

Lymphangiosis carcinomatosa

Vaskuläre Invasion (L1/V1)

Sicherheitsabstand < 5 mm

T2 Karzinome > 3 cm

Alter < 40 Jahre

Axilla:

Indikation:• Resttumor in der Axilla• bei eindeutigem klinischen Befall oder positiven SN-Status und zugleich nicht erfolgter oder

inkompletter Axilladissektion ( < 10 LK)

4. Strahlentherapie

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4. Strahlentherapie

Nach adäquater Axilladissektion erfolgt die individualisierte Therapieentscheidung • bei > 4 befallenen Lymphknoten• pN+ und weniger als 10 exstirpierten und untersuchten Lymphknoten.

Gesamtdosis: ca. 50 Gy, konventionell fraktioniert

Supra- und infraklavikuläre Lymphknoten:

• bei > 3 befallenen axillären Lymphknoten• Befall des Level III der Axilla• bei Indikation zur Radiatio der Axilla

Gesamtdosis: ca. 50 Gy in konventioneller Fraktionierung

4.2. Strahlentherapie bei lokoregionärem Rezidiv

• wenn möglich operativ entfernen• ohne vorausgegangene Strahlentherapie:

Vorgehen wie bei adjuvanter postoperativer Strahlentherapie, Boost-Bestrahlung bei R1 /R2-Resektion

• nach vorausgegangener Strahlentherapie: individualisierte Planung unter Berücksichtigung der bisher eingestrahlten Dosis und derbestrahlten Regionen

4.3 Palliative Strahlentherapie

Nicht optimal operabler Primärtumor:

• Gleiches Vorgehen wie bei der adjuvanten Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation• Gesamtdosis: mindestens 50 Gy

Skelettmetastasen:

• solitäre Metastasen: mindestens 40 Gy • bei generalisierten Skelettmetastasen unter analgetischen Gesichtspunkten und bei

Frakturgefährdung

Hirnmetastasen:

• Bestrahlung des gesamten Hirns mit einer Gesamtdosis von 30 bis 40 Gy, eventuell kleinvo-lumige Aufsättigung

• nach Operation solitärer Hirnmetastasen bei gutem Allgemeinzustand ( kein Nachweisgeneralisierter Metastasierung ) Bestrahlung des gesamten Hirns bis 30 Gy Gesamtdosis

Haut- und Weichteilmetastasen:

Individualisierte Planung und Dosierung

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5. Adjuvante Therapie

5.1. Empfehlungen zur adjuvanten Therapie

Behandlung nach Risikostratifikation

Anmerkungen: OS = ovarielle SuppressionTam = TamoxifenAH = AromatasehemmstoffeCT = Chemotherapie


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Endokrine Response/Endokrine Response zweifelhaft

Prämenopause Postmenopause

Niedriges Risiko

Tam oder GnRH oder nichts Tamoder AH (Anastrozol oder Letrozol) oder nichts

Endokrine Response Endokrine Response zweifelhaft

Prämenopause Postmenopause Prämenopause Postmenopause

MittleresRisiko

Tam +/- OSoderCT gefolgtvon Tam+/- OS

AH (Anastrozoloder Letrozoloder TamoderCT gefolgt vonAH (Anastrozol oder Letrozol)oder Tam

CT gefolgtvon Tam +/- OSoder CT allein

CT gefolgt vonAH(Anastrozol oderLetrozol) oderTam

Endokrine Response Endokrine Non Response

Prämenopause Postmenopause Prämenopause Postmenopause

Hohes Risiko

CT gefolgtvon Tam +/- OS

CT gefolgt vonAH (Anastrozoloder Letrozol)oder Tam

CT CT


Definition der Risikogruppen

Niedriges Risiko

N 0 und > 35 Jahre und rezeptorpositiv und G1 und Tumor-größe < 2 cm und L0 und V0 und Her2-neu negativ

Mittleres Risiko- unabhängig vom Rezeptorstatus

N0 und L0/V0 und eines der folgenden Kriterien: Alter <35 Jahre oder Her2-neu positiv oderG2-3 oder Tumor über 2 cm

oder

N+ (1 – 3 Lymphknoten befallen) und L0 und V0 und Her2-neu negativ

Hohes Risiko

N+ (mehr als 3 Lymphknoten befallen)

oder

N+ und L1 oder V1 oder Her2-neu positiv

5.2. Standardchemotherapie

• Anthrazyklinhaltige Schemata bevorzugt, 6 x FE (100) C oder 6 x FE (120) C• Taxane sequenziell oder als TAC Schema in der Hochrisikosituation möglich• CMF klassisch oder i.v. bei Kontraindikationen gegen Anthrazykline• Cave: Ovarprotektion mit GnRH-Analoga bei rezeptornegativen Patientinnen mit potenziel-

lem Kinderwunsch mindestens 14 Tage vor Beginn der Chemotherapie

5.3. Endokrine Therapie

Prämenopause

• Tamoxifen 20 für 5 Jahre

• Ovarielle Suppression mit GnRH für 2 – 3 Jahre

Postmenopause

• Anastrozol oder Letrozol für 5 Jahre• Tamoxifen bei Kontraindikationen gegen Aromatasehemmstoffe oder bei niedrigem Risiko

(ER und PR hoch, ältere Patientin) für 5 Jahre• Erweiterte Adjuvanz nach 5 Jahren Tamoxifen mit Letrozol für 5 Jahre bzw. sequentielle

Therapie nach 2 – 3 Jahren Tamoxifen mit Exemestan oder Anastrozol für weitere 2 – 3Jahre

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5.4. Immuntherapie

• Trastuzumab in der adjuvanten Situation indiziert bei Her2-neu 3+ (im standardisiertenHercep-Test) oder positivem Fish-Test

• Nodalnegative Patientinnen mit Risikofaktoren bzw. nodalpositive1- oder 3-wöchentlicheGabe für ein Jahr

• Maximal 3 Monate nach Ende der Therapie• Synchron oder sequentiell im Anschluss an die Chemotherapie

5.5. Hormonelle Substitution

• vorbehaltlich der aktuellen wissenschaftlichen Diskussion• immer Individualentscheidung• Gestagen jederzeit• Östrogen/Gestagen - Kombination frühestens nach fünf Jahren Rezidivfreiheit• Gravidität frühestens nach zwei Jahren Rezidivfreiheit und qualifizierter Risikoabwägung

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6. Therapie des metastasierten Mammakarzinoms

Die Therapieentscheidung erfolgt grundsätzlich nach Vorhandensein und Bewertung vonPrognosekriterien. Nach gegenwärtigem Wissensstand ist das metastasierte Mammakarzinomnicht heilbar. Ziel der Behandlung ist die Erhaltung einer möglichst hohen Lebensqualität undSymptomfreiheit.

Über die chirurgische Therapie von Metastasen sollte individuell entschieden werden (z.B.Frakturgefährdung, eingetretene Frakturen, isolierte viszerale oder zerebrale Metastasierungnach längerer Rezidivfreiheit).

Im Vordergrund stehen jedoch die systemische Therapie sowie die Strahlentherapie. BeiSkelettmetastasierung gilt die zusätzliche Gabe von Bisphosphonaten als Standard. DieTherapiewahl erfolgt unter Einbezug folgender Faktoren:

- Alter- Beschwerdebild- Her2-neu-Status- Hormonrezeptorstatus- Menopausenstatus- Metastasierungsmuster- Fulminanz der Erkrankung- vorausgegangene Therapien (adjuvant/palliativ).

Hormone stellen die Therapie der ersten Wahl bei positivem oder unbekanntem Rezeptorstatus dar.

Eine Ausnahme bilden Patientinnen mit hohem Remissionsdruck (ausgeprägte Symptomatik, dro-hender Organausfall). Hier steht die Chemotherapie im Vordergrund.

Der Her2-neu-Status hat nach gegenwärtiger Auffassung keinen Einfluss auf die Indikationsstel-lung zur Hormontherapie.

6.1. Hormontherapie der postmenopausalen Patientin

Aromatasehemmer (Anastrozol, Exemestan, Letrozol)Antiöstrogene (Fulvestrant,Tamoxifen)

Gestagene

6.2. Hormontherapie der prämenopausalen Patientin

Ausschaltung der Ovarialfunktion (GnRH-Analoga, Ovarektomie, Bestrahlung der Ovarien) inKombination mit Tamoxifen

In Kombination mit Aromatasehemmern der dritten GenerationIn Kombination mit Fulvestrant oder Gestagenen

6. Therapie des metastasiertenMammakarzinoms

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6. Therapie des metastasierten Mammakarzinoms

6.3. Chemotherapie (in Abhängigkeit von vorausgegangener Therapie)

Monotherapie

Taxane = T, (Docetaxel, Paclitaxel)Anthrazykline bzw. Anthrazenderivate = A, (Doxorubicin, pegyliertes liposomales Doxorubicin,liposomales Doxorubicin, Epirubicin, Mitoxantron)

Polychemotherapie

Kombination von A und TKombination von Docetaxel und CapecitabineKombination von A, Cyclophosphamid +/- 5-Fluorouraciloder CMF (bei reduzierter Therapierbarkeit)

Nach Versagen von Anthrazyklin und Taxan können folgende Pharmaka eingesetzt werden:- Bendamustin- Capecitabine- CMF- Gemcitabine- pegyliertes liposomales Doxorubicin- Vinorelbin- Experimentelle Therapeutika in Studien

6.4. Zielgerichtete Therapie

• Her2-neu Überexpression- Trastuzumab in Kombination oder als Monotherapie

(nach Vorbehandlung mit Antrazyklinen und /oder Taxanen)- Lapatimid nach Vorbehandlung mit Trastuzumab

• ohne Her2-neu Überexpression- Bevacizumab in Kombination mit einem Taxan

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7. Palliativmedizin und Hospiz

Palliativmedizinische Betreuung auf den Stationen des HELIOS Klinikum Erfurt, des KatholischenKrankenhauses Erfurt, der Klinik für Palliativmedizin der Zentralklinik Bad Berka sowie im St.Georg Klinikum Eisenach.

Aufnahmekriterien:

- Indikation für Krankenhausbehandlung

- Ambulant nicht kontrollierbare Symptomatik

- Realistische Chance auf Besserung

- Psychosoziale Notlage

- passagere Entlastung pflegender Angehöriger

- Anleitung pflegender Angehöriger

Darüber hinaus besteht die Möglichkeit der Einbeziehung des stationären Hospiz Bad Berkasowie der Ökumenischen Hospizgruppe Erfurt.

7. Palliativmedizin und Hospiz

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Die Frauenselbsthilfe nach Krebs in Thüringen will als gemeinnütziger Verein neben allgemeinen Infor-mationen Hoffnung vermitteln und durch persönliches Beispiel zeigen, dass auch mit Krebs ein lebens-wertes zufriedenes Leben möglich ist. Schirmherr und größter Förderer ist die Deutsche Krebshilfe. InThüringen werden durch die Frauenselbsthilfe nach Krebs etwa 3000 krebserkrankte Frauen undMänner (!) in 41 Gruppen nach ihrer Diagnose Krebs direkt betreut. Weitere 4000 Betroffenebefinden sich in der Betreuung des Landesverbandes Thüringen z.B. durch Beratung undBesuche von Gruppenmitgliedern. Hierbei ist das Motto der Frauenselbsthilfe nach Krebs:- Auffangen nach der Diagnose- Information durch Gespräche und Erfahrungsaustausch- Begleiten auf dem weiteren Weg nach der Diagnose und während der Therapie.

Dabei zeichnet sich der Verband durch folgende Merkmale aus:- eigene Betroffenheit- ehrenamtliche Arbeit- Partner von professionellen Helfern in der Krebstherapie und –nachsorge- demokratische Wahlen für alle Ämter- Offenheit für neue Betroffene- Unabhängigkeit.

Der Verband hat ein 6-Punkte Programm erarbeitet, welches den Gruppen und den Betreuerndie Basis und das Rüstzeug zur Arbeit mit den betroffenen Patienten bietet. Er will - krebskranke Menschen psychosozial begleiten- helfen, die Angst vor weiteren Untersuchungen und Behandlungen zu überwinden- Vorschläge zur Stärkung der Widerstandskraft geben- die Lebensqualität zu verbessern helfen- informieren über soziale Hilfen, Versicherungs- und Schwerbehindertenrecht und- die Interessenvertretung von Krebspatienten sozialpolitisch und gesundheitspolitisch verbessern.

Der Landesverbandes pflegt eine enge Zusammenarbeit mit der Thüringer Krebsgesellschaft, mitden regionalen Brust- und Tumorzentren und mit den Fachärzten in Thüringen, weiterhin dieMitarbeit in der Arbeitsgruppe Brustkrebs des Thüringer Ministeriums für Familie, Soziales undGesundheit, die ständige Weiterbildung der Gruppenleitungen zur Betreuung Krebskrankersowie die Mitarbeit im Projekt der BARMER Ersatzkasse u.a. Aber auch die Geselligkeit istBestandteil des Vereinslebens; so werden Theaterbesuche, gemeinsame Fahrten, Buchlesungenund vieles mehr organisiert: „Wir können dem Leben nicht mehr Tage geben, aber den Tagenmehr Leben!“

Ansprechpartner:

Hans-Jürgen MayerLandesvorsitzender des Landesverbandes Thüringen e.V., Frauenselbsthilfe nach KrebsTelefon: 03683/600545 Fax: 03683/407460e-Mail: [email protected]

8. Frauenselbsthilfe nach Krebs

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8. Frauenselbsthilfe nach Krebs

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9. Nachsorge

Die Nachsorge der Mammakarzinompatientinnen erfolgt risikoadaptiert und individualisiert. ImVordergrund stehen neben der psychosozialen Betreuung die Suche nach lokalen Rezidiven (In-Brust-Rezidive nach BET oder Thoraxwandrezidive), da die frühzeitige Erkennung derselbendie Überlebenszeit signifikant erhöht. Der routinemäßige Einsatz von apparativenUntersuchungsmethoden (wie z.B. Skelettszintigraphie, Thoraxaufnahmen, Abdominalsonogra-phie, Tumormarker) zur Suche von Fernmetastasen ist hingegen nicht indiziert.

Die Ziele und Methoden der Nachsorge sind wie folgt definiert :1. Psychologische und soziale Rehabilitation – z.B. Anschlussheilbehandlung, Kur,

Selbsthilfegruppen

2. Früherkennung von In-Brust-Rezidiven nach BET oder Thoraxwandrezidiven nach Ablatio

3. Früherkennung und Behandlung von Therapiefolgen

Empfehlungen zur Nachsorge nach abgeschlossener Primärtherapie:

9. Nachsorge

nachMastektomie

nach brusterhaltenderTherapie

Anamnese und Untersuchung

vierteljährlichfür 3 Jahre,halbjährlichbis 5. Jahr, dann jährlich

vierteljährlich für3 Jahre, halbjährlichfür noch nichtdefinierte Zeit

Tumormarker Tumormarker in der Routine verzichtbar

Selbstuntersuchung monatlich auf Dauer

Mammografie in den ersten 3 Jahren jährlich

kontralaterale Brustjährlich, ipsilaterale Brustin den ersten dreiJahren halbjährlich,dann jährlich

Sonografie von Mamma, regionären Lymphabflußgebieten/Thoraxwand

in den ersten3 Jahren halbjährlich

in den ersten drei Jahren mindestenshalbjährlich

Röntgen Thorax bei entsprechenden Symptomen

Ganzkörperskelett-szintigrafie,Labor

bei klinischem Verdacht aufMetastasen, z. B. Knochenschmerzen

Oberbauch-sonografie

bei entsprechenden Symptomen

10. Psychoonkologische Betreuung

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Die psychoonkologische Betreuung erfolgt behandlungsintegriert und bedarfsgerecht nach derdiagnostischen Erhebung und Einteilung in die Risikogruppen (Abb.1). Die Diagnostik erfolgt mit-tels Screening-Fragebogen, Psychoonkologischer Basisdokumentation und spezifischer Explo-ration. Das Ziel besteht in der Förderung des Selbstmanagements der Situation und der Stabili-sierung des intrapsychischen und psychosozialen Gleichgewichtes.

Die psychoonkologische Betreuung erstreckt sich über drei Ebenen Diagnostik, Therapie undNachsorge entsprechend dem Betreuungsbedarf der PatientIn (Abb.2)

10. Psychoonkologische Betreuung

Copingprobleme,familiäre Probleme

Angst, Depression, Anpassungsstörung,akute Belastungsreaktion

Risikogruppe III

Risikogruppe II

Risikogruppe I

Bedarfserhebung

Krankheits-verarbeitung

Gesundheitsverhalten

Belastungen aufgrund derErkrankung und Therapie

Zusätzliche psychosozialeBelastungen

Zustand bei Krebserkrankungohne zusätzliche Belastung

Ergebnisorientierung in der Psychoonkologie

Behandlungs-beginn

Behandlungs-verlauf

Behandlungs-ende

ambulanteNachsorge

Belastungen/

Kompetenzen

Psychologisch/PsychosozialeLestungen

Schock

Unerfahrenheit

Hilflosigkeit

Befolgen

Mitwirken

Zusammenwirken

Risikogruppe I Information/Aufklärung (z.B. Arzt)

Risikogruppe II Unterstützung/Anleitung (z.B. Sozialpädagoge)

Risikogruppe III Beratung/Behandlung (z.B. Psychotherapie)

Selbstvertrauen

Selbstmanagement

Selbstwirksamkeit

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11. Synopsis

Therapie des Stadium 0 (Formel: pTis cN0 cM0)

Duktales Carcinoma in situ

Operative Therapie:Bei brusterhaltender Operation weiträumig freie Schnittränder ! (> 5 mm)

Indikation zur Mastektomie: - Ungünstige Größenrelation- DCIS, welches auch nach mehreren Nachresektionen nicht im Gesunden entfernt ist- Multizentrizität

Adjuvante Therapie:- Radiatio nach brusterhaltender Operation- Tamoxifen bei rezeptorpositivem DCIS bei jungen Frauen (< 50 Jahre), G3 und unzureichen

den Resektionsgrenzen (individualisierte Abwägung bei Zutreffen aller 3 Kriterien)

Carcinoma lobulare in situ (nicht invasives lobuläres Karzinom)

Operation: Lumpektomie

Radiatio: nein

Chemo-/Hormonth.: nein

Achtung!Engmaschige klinische und mammografische Kontrollen (6 - 12 Monate)

Therapie des Stadium I (Formel: pT1N0M0)

Variante A Operation: Lumpektomie oder Quadrantektomie und mit SLNE

Radiatio: ja

Chemo-/Hormonth.: nach Risikobewertung (s. o.)

Variante B Operation: modifiziert radikale Mastektomie mit SLNE

Radiatio: nein


11. Synopsis

28

11. Synopsis

Therapie des Stadium II

Therapie des Stadium IIA ohne Lymphknotenbefall (Formel: pT2N0M0)

Variante A Operation: modifiziert radikale Mastektomie mit SLNE

Radiatio: in der Regel nein


Variante B Operation: Lumpektomie oder Quadrantektomie mit SLNE bei Tumor bis 3 cm Durchmesser undentsprechendem Brustvolumen

Radiatio: ja


Therapie des Stadium IIA mit Lymphknotenbefall (Formel: pT2N1M0)

Variante A Operation: modifiziert radikale Mastektomiemit Axillaclearance

Radiatio: ja

Chemo-/Hormonth.: ja

Variante B Operation: Lumpektomie oder Quadrantektomie und Axillaclearance

Radiatio: ja


29

11. Synopsis

Therapie des Stadium IIB ohne Lymphknotenbefall(Formel: pT3N0M0) sowie mit Lymphknotenbefall(Formel: pT2N1M0)

Variante A Operation: modifiziert radikale Mastektomiemit Axillaclearance

Radiatio: ja


Variante B Operation: Lumpektomie oder Quadrantektomie und Axillaclearance bei Tumor bis 3 cm Durchmesser undentsprechendem Brustvolumen

Radiatio: ja


Therapie des Stadium III

Therapie des Stadium IIIA (Formel: pT1-2N2M0, pT3N1-2M0)

Operation: modifiziert radikale Mastektomie mit Axillaclearance oder bei pT1-2 (< 3 cm) Quadrantektomie, Axillaclearance

Radiatio: ja


Therapie des Stadium IIIB (Formel: pT4N0-3M0, pT1-4N3M0)

Operation: modifiziert radikale Mastektomie mit Axillaclearance

Radiatio: ja


30

10. Synopsis

Therapie des Stadium IV (Formel: T1-4N0-3M1)

In diesem Stadium ist mit der operativen Therapie zurückhaltend zu verfahren. Ausnahmsweisekommt die Lumpektomie oder die einfache Mastektomie bei drohender oder vorhandenderUlzeration in Betracht.

Die palliative Bestrahlung mit 40 bis 50 Gy kann indiziert sein, auch die Bestrahlung größererregionärer Lymphknotenbefunde.

Fernmetastasen, insbesondere statikgefährdende im Bereich des Skelettes, sollten palliativ einerstabilisierenden Operation und/oder einer Strahlentherapie zugeführt werden.

Für das inflammatorische Mammakarzinom gelten die o. g. Leitsätze sinngemäß in gleicherWeise. Auch hier gilt, dass die radikale Operation primär oft nicht möglich oder nicht indiziertist. Die antineoplastische Chemotherapie, die im Einzelfall auch intraarteriell appliziert werdenkann, ist in dieser Situation angezeigt. Tritt eine Rückbildung des Befundes ein, sollte dieOperation gemäß den genannten Kriterien angeschlossen werden, insbesondere wenn keineFernmetastasen bestehen. Die weitere Therapie erfolgt chemotherapeutisch bzw. bei persistieren-dem lokalen Befund durch simultane Radiatio.

Therapie des Paget-Karzinoms

Nach histologischer Sicherung aus der Mamille bzw. dem retromamillären Gewebe ist die modi-fiziert radikale Mastektomie mit Axillaclearance im Prinzip indiziert. Die Nachbehandlungerfolgt entsprechend dem Tumorstadium.

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12. Primäre systemische Chemotherapie (neoadjuvante Chemotherapie)

Indikation:

• inflammatorisches Mammakarzinom

• inoperables Mammakarzinom

• nach sorgfältiger Risikoabwägung und Patientenaufklärung als Option bei ungünstiger Relation von Tumorgröße zu Brustvolumen

Therapiesequenz:

1. Histologische Sicherung des Karzinoms

2. Exakte metrische Dokumentation (Mammografie, Sonografie, MRT der Mamma)

3. 3 - 4 Kurse einer anthrazyklinhaltigen Chemotherapie, ggf. gefolgt von einem Taxan

4. Metrische Verlaufskontrollen

5. Operation entsprechend den neuen Grenzen

6. Postoperative Strahlentherapie wie bei jeder adjuvanten Therapie

7. Endokrine Therapie bei Rezeptorpositivität

12. Primäre systemische Chemotherapie(neoadjuvante Chemotherapie)

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Mitglieder der Arbeitsgruppe „Mammakarzinom“

Mitglieder der Arbeitsgruppe„Mammakarzinom“

Dr. med. Joachim Bechler, Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe, HELIOS KreiskrankenhausGotha/Ohrdruf

Dr.med. Elke Conrad, Klinik für Nuklearmedizin, HELIOS Klinikum Erfurt

Dr. med. F. Gaerisch, Radiologische Praxis Erfurt

Dr. rer. nat. H. Göbel, Tumorzentrum Erfurt e.V.

Dr. med. U. Hauch, Hämatologisch-onkologische Praxis, Erfurt

Dr. med. Barbara Henkel, Institut für Pathologie, HELIOS Klinikum Erfurt

Univ.-Prof. Dr. med. U. B. Hoyme, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, HELIOS KlinikumErfurt

K. Hubrich, Praxis für Strahlentherapie, Erfurt

Dr. med. Jana Klingner, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, HELIOS Klinikum Erfurt

Univ.-Prof. Dr. med. H. Kosmehl, Institut für Pathologie, HELIOS Klinikum Erfurt

Dipl.-Psych. A. Lohse, Tumorzentrum Erfurt e.V.

Dr.med. Petra Meier, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, HELIOS Klinikum Erfurt

Dr. med. Anja Merte, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, HELIOS Klinikum Erfurt

Dr. med. Katharina Minkus, Radiologische Praxis, Erfurt

Dr. med. Christina Müller, Klinik für Palliativmedizin, Zentralklinikum Bad Berka

Priv.-Doz. Dr. med. Ulrike Schalldach, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, HELIOSKlinikum Erfurt

Dr. med. J. Weniger, Hämatologisch-onkologische Praxis, Erfurt

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Anhang

Auswertung der Daten des klinischen Krebsregisters des TumorzentrumsErfurt zum Mammakarzinom

H. Göbel*, U.B. Hoyme*** Leiter Tumorzentrum Erfurt e.V., HELIOS Klinikum Erfurt, Nordhäuser Str. 74, 99089 Erfurt** Direktor der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, HELIOS Klinikum Erfurt,

Nordhäuser Straße 74, 99089 Erfurt

Nach den aktuellen Schätzungen des Robert-Koch-Instituts auf der Basis des Jahres2004 erkranken jährlich in der Bundesrepublik Deutschland über 57.000 Frauen anBrustkrebs. 17.592 Frauen sind 2004 an ihrem Karzinom gestorben.

Die Dokumentation des klinischen Krebsregisters am Tumorzentrum Erfurt begannprospektiv im Mai 1993. Daneben liegen retrospektiv erhobene Daten vor, die bis indas Jahr 1953 zurückreichen.

Die Daten werden aus Arztbriefkopien der behandelnden Ärzte in den angeschlosse-nen Krankenhäusern oder in der niedergelassenen Praxis erhoben und gemäß derBasisdokumentation für Tumorerkrankungen in einer Datenbank erfasst. Auf dieserGrundlage ist am Tumorzentrum Erfurt die vollständige Verlaufsdokumentation ein-schließlich statistischer Auswertungen im Sinne einer onkologischen Qualitätsanalysemöglich, die (klinikbezogen) Aussagen zur Versorgung von Brustkrebspatienten inMittel- und Westthüringen erlauben. Darüber hinaus werden sämtliche Daten gemäßKrebsregistergesetz an das von den neuen Bundesländern gemeinsam geführte epi-demiologische Krebsregister (GKR) in Berlin weitergeleitet. Über das GKR können dieDaten des Erfurter Krebsregisters mit den von den Gesundheitsämtern weitergemel-deten Leichenschauscheinen abgeglichen werden.

Das klinische Krebsregister liefert Aussagen zur Radikalität, zu Komplikationen und zuNebenwirkungen der Behandlung, insbesondere sind Langzeitanalysen zum Überle-ben allgemein und tumorfreien Überleben speziell möglich.

Im Folgenden sollen die zum Mammakarzinom mit Stichtag 19.08.2008 vorliegen-den Daten in einer Übersicht präsentiert werden.

Zu diesem Zeitpunkt waren 9.197 Mammakarzinome registriert. Diese Entität machtdamit 13,5 % des Gesamtdatenbestandes aus (Abb. 1). Dabei zeigte sich, dass dasMammakarzinom den am häufigsten dokumentierten Tumor darstellt. In Übereinstim-mung mit der Literatur wurde in 0,67 % ein Brustkrebs beim Mann gefunden.

Anhang

34

Anhang

Abb. 1 Erfasste Tumoren nach Hauptlokalisationen (n = 68.287)

Abb. 2 Kumulative Entwicklung der Fallzahlen

Die Zahl der seit 1993 registrierten Patienten und Tumoren ist in Abb. 2 kumulativ dar-gestellt, wobei der jährliche Zuwachs an erfassten Brustkrebspatienten mit dem Jahr1999 ein Plateau erreicht zu haben scheint (Abb. 3). Eine vergleichbare Dynamik wurdeauch von anderen klinischen Krebsregistern in ihrer Etablierungsphase beobachtet. Die gegenüber den davor liegenden Jahren geringe Fallzahl ab Diagnosejahr 2005ist vor allem darauf zurückzuführen, dass eine Klinik im Zusammenhang mit der

35

Anhang

In der mit anderen Krebsregistern vergleichbaren Altersverteilung bei Diagnose(Abb. 4) ist der Trend zu höherem Alter bei Erstdiagnose auch aus den Erfurter Datenin der vorliegenden 19 Jahre umfassenden Analyse zu erkennen (Abb. 5).

Abb. 3 Dokumentierte Mammatumoren nach Diagnosejahr (n = 9.197)

Abb. 4 Altersverteilung der Mammatumoren bei Diagnose (n = 9.197)

Bildung eines Brustzentrums nun an ein anderes Tumorzentrum meldet. Das Jahr2008 kann zum Stichtag noch nicht vollzählig erfasst sein, da die Meldungen zeitver-zögert eintreffen und/oder noch nicht in das Register eingearbeitet sind.

36

Anhang

Das mittlere Alter bei Erkrankung beträgt 59,7 Jahre. 24,7 % der Mammatumorenwurden vor dem 50. Lebensjahr registriert. Die meisten Tumoren traten in der Alters-gruppe der 60- bis 64-jährigen auf. Der Anstieg des mittleren Erkrankungsalters seitdem Jahr 1990 ist signifikant. Inwieweit die nun ab 2009 für die Region Thüringen-West vorgesehene Einführung des Mammographiescreenings hier zu einerVeränderung führen wird, bleibt abzuwarten.

Abb. 5 Mittleres Erkrankungsalter bei Diagnosestellung (n = 9.197)

37

Anhang

In der T-Kategorie überwogen mit 43,3 % die T1-Tumoren, dahinter T2-Tumoren mit34,1 % (Abb. 7). Die T0-Karzinome traten im Zusammenhang mit präoperativenTherapien auf.

Abb. 6 Verteilung histologischer Typen (n = 9.197)

Abb. 7 Verteilung der T-Kategorien (n = 9.197)

Als Ausdruck einer Qualitätsverbesserung insbesondere bei der Diagnostik wird dieEnde der 1990er Jahre beginnende Zunahme von T1-Tumoren bei gleichzeitigerAbnahme von T2 bei nahezu konstanten Anteilen der anderen Kategorien gesehen.

Bei der histomorphologischen Untersuchung wurden invasiv-duktale Karzinome mit62,7 %, gefolgt von den lobulären Karzinomen mit 13,7 % gefunden (Abb. 6).

38

Abb. 9 Anteil der UICC-Stadien nach Diagnosejahren

Anhang

Bemerkenswert ist deshalb die beobachtete Stagnation dieses Trends ab 2004(Abb. 8). Noch deutlicher wird dies bei Betrachtung der primären Tumorstadien(Abb. 9). Zur Erklärung möglicher Ursachen reichen die gegenwärtig erhobenenDaten nicht aus.

Abb. 8 Anteil der T-Kategorien nach Diagnosejahren

39

Anhang

Eine Detailanalyse der Kategorie T1 zeigt, dass der Anteil der Karzinome mit einerGröße kleiner als 10mm (T1b) ansteigt. Es ist zu hoffen, dass mit intensivierterMammographie dieses prognostisch günstige Stadium weiter zunehmend häufigerfasst wird. Brustkrebsvorstufen oder frühe Tumorstadien sind derzeit nur durch dieMammographie zu diagnostizieren. Die Effizienz eines entsprechenden Screenings istwissenschaftlich etabliert. Die Kategorie T1c steigt am deutlichsten an. Die nicht wei-ter differenzierte Angabe T1 ist rückläufig, wofür sowohl die Verbesserung der histo-morphologischen Begutachtung als auch die Verbesserung der Meldequalität ursäch-lich sind.

Abb. 10 T1-Kategorien nach Diagnosejahren

Die in der S3-Leitlinie „Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland“ formulierten Zielewurden jedoch noch nicht erreicht. Es kommt darauf an, den T1c-Anteil bei gleichzei-tigem Anstieg von T1b (Tumorgröße 0,5 – 1 cm, Qualitätsziel ≥ 20 %) und insbe-sondere auch T1a (Tumorgröße bis 0,5 cm, Qualitätsziel ≥ 10 %) zu verringern(Abb. 10).

40

Abb. 12 Anteil der N-Kategorien nach Diagnosejahren

Anhang

Abb. 11 Verteilung der N-Kategorien (n = 9.197)

Bei insgesamt 818 Tumoren liegt keine Angabe zum TNM vor (nicht gemeldet oderTNM nicht definiert); zu 91,8 % ist die histologische Sicherung des klinisch und/oderapparativ erhobenen Lymphknotenstatus dokumentiert.

Der Anteil der N0-Karzinome beträgt 58,3 % (Abb. 11). Als Qualitätsziel im Rahmender Früherkennung wird > 75 % angegeben. Trotz stetiger Verbesserungen wird dieseGrenze ebenfalls noch nicht erreicht (Abb.12).

41

Anhang

Abb. 13 Primäre Fernmetastasierung (n = 9.197)

Eine primäre Fernmetastasierung bestand bei 3,3 % der Tumoren, wobei in dieseninsgesamt 314 Fällen die Metastasen zu 22,3 % histologisch gesichert wurden. Derossäre Befall stand mit 39,1 % an der Spitze, gefolgt von pulmonalen Metastasen mit20,0 % sowie Lebermetastasen mit 13,3 % (Abb. 13).

42

Anhang

Abb. 14 Anteil brusterhaltender Operationen bei Stadium I (T1 N0 M0) in Kliniken (Gynäkologische und Chirurgische Abteilungen eines Krankenhauses zusammenge-fasst) und Praxen des Einzugsgebietes mit ≥ 30 (volle Säulen) und < 30 Operationen (leereSäulen) in den betrachteten 6-Jahres-Zeiträumen

Aktueller Standard beim Brustkrebs-Stadium I ist unstrittig die brusterhaltendeOperation, deren Anteil über 80 % liegen sollte. Diese Marge wurde imBerichtszeitraum 2002 bis 2007 von der Mehrzahl der im Einzugsbereich desTumorzentrums liegenden Einrichtungen erreicht. Wird auf die Einrichtungen abgeho-ben, die im Durchschnitt pro Jahr wenigstens 5 Operationen in diesem Stadium vor-nahmen, wird dieser Anteil ebenfalls weitgehend erreicht, auch wenn eine so kleineFallzahl per se keinen Qualitätsbeleg darstellt. Der von einigen Einrichtungen berich-tete BET-Anteil von 100 % ist möglicherweise der geringen Fallzahl zuzurechnen(Abb. 14).

43

Anhang

Abb. 16 Anteil der R-Klassifikation nach T-Kategorien

Die in der S3-Leitlinie vorgegebenen Qualitätsziele für den Anteil brusterhaltenderOperationen bei pT1 (>35 %) und pT2 (> 25 %) wurden im vergangenen 6-Jahres-Zeitraum von nahezu allen operativen Einrichtungen des Einzugsgebietes erreicht(Abb. 15).

Abb. 15 Anteil brusterhaltender Operationen bei pT1/pT2 in Kliniken und Praxen des Einzugsgebietes mit ≥ 60 (volle Säulen) und < 60 Operationen(leere Säulen) in den betrachteten 6-Jahres-ZeiträumenQualitätsziel (S3-Leitlinie): Anteil BET > 60%

Insgesamt war in Abhängigkeit von der T-Kategorie eine R0-Resektion zwischen96,2 % (T1) und 58,7 % (T4) möglich (Abb.16).

44

Anhang

Abb. 18 Anteil adjuvanter Therapien nach Operationsarten(nur Diagnosejahre 1999-2007, n=4.897 )

Abb. 17 Anteil adjuvanter Therapien nach T-Kategorien (nur Diagnosejahre 1999-2007, n=4.931 )

Bei den nahezu vollzählig erfassten Fällen der Diagnosejahre 1999-2007 wurde überalle Stadien gerechnet nach R0-Resektion (n=4.931) eine adjuvante Therapie in89,3 % der Fälle dokumentiert. An adjuvanter Behandlung wurden mit 61,6 % dieBestrahlung, mit 63,9 % die Hormontherapie und mit 53,8 % die Chemotherapieregistriert, wobei Überschneidungen bestanden (Abb. 17).

Trotz zweifelsfrei anderslautender Empfehlung ist in den Diagnosejahren 1999-2007nach brusterhaltender Operation nur bei 76,6 % der Fälle eine Bestrahlung doku-mentiert (nicht berichtet ?, Abb. 18).

45

Anhang

Abb. 19 Gesamtüberleben operierter Frauen (Kaplan-Meier-Schätzung, alle Stadien)

Das Gesamtüberleben aller operierten Frauen nach 60 Monaten (Kaplan-Meier-Schätzung, alle Stadien) wurde mit 83,5 % ermittelt. Für den Zeitraum 1995-2000beträgt das beobachtete 5-Jahres-Überleben 81,1 %; die Überlebenswahrscheinlich-keit nach 5 Jahren für die im Zeitraum 2001-2006 erkrankten Patientinnen ist83,4 % (Abb. 19). Zum Vergleich: Das Robert-Koch-Institut (2008) weist aktuell einerelative 5-Jahres-Überlebensrate für Brustkrebspatientinnen, über alle Stadienbetrachtet, von 81 % aus.

OP-Jahre1995-2000

OP-Jahre2001-2006

Anzahl Patienten 2804 4986

davon verstorben 904 536

Mediane Überlebenszeit (Monate) 153 -

Mediane Beobachtungszeit (Monate) 95 33

46

Anhang

Abb. 21 Gesamtüberleben (Kaplan-Meier-Schätzung) nach T-Kategorien

Abb. 20 Gesamtüberleben (Kaplan-Meier-Schätzung) nach Altersgruppen (prämenopausal / postmenopausal)

< 50 Jahre ≥ 50 JahreAnzahl Patienten 2208 6694davon verstorben 402 1577Mediane Überlebenszeit (Monate) 301 170Mediane Beobachtungszeit (Monate) 68 51

T1 T2 T3 T4Anzahl Patienten 3969 3125 404 443davon verstorben 503 813 168 248Mediane Überlebenszeit (Monate) 237 174 115 55Mediane Beobachtungszeit (Monate) 54 55 50 33

47

Anhang

Abb. 22 Gesamtüberleben (Kaplan-Meier-Schätzung) nach N-Kategorien

Abb. 23 Gesamtüberleben (Kaplan-Meier-Schätzung) nach UICC-Stadien

I II III IAnzahl Patienten 3052 3568 1005 330davon verstorben 332 802 398 203Mediane Überlebenszeit (Monate) 240 188 88 32Mediane Beobachtungszeit (Monate) 53 61 37 21

NO N1 N2/3Anzahl Patienten 5342 2225 713davon verstorben 781 702 454Mediane Überlebenszeit (Monate) 222 153 72Mediane Beobachtungszeit (Monate) 53 61 29

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Anhang

Die vorgestellten Überlebensdaten hinsichtlich Menopausen-Status (Abb. 20), T- undN-Kategorien sowie Tumorstadien (Abb. 21 bis Abb. 23 ) belegen den erreichtenguten Stand in der Versorgung von Brustkrebspatienten in Mittel- und Westthüringen.Sie ermöglichen eine Bewertung der Diagnostik, Therapie und Nachsorge und eröff-nen zugleich Ansätze für die weitere Verbesserung der Prognose.

Für die Zukunft ist es notwendig, die anfallenden Daten möglichst vollständig undentsprechend den Regeln der Tumorbasisdokumentation zu registrieren. Nur so kanneingeschätzt werden, ob die Patientinnen stadiengerecht und entsprechend dem aktu-ellen wissenschaftlich-medizinischen Standard versorgt wurden.

Die dargestellten möglichen Versorgungsdefizite- unterlassene adjuvante Bestrahlung nach brusterhaltender Operation, - weiterhin noch zu geringer Anteil prognostisch günstiger T1a- und T1b-Tumoren,- niedriger Anteil brusterhaltender Therapie im Stadium I in einzelnen Einrichtungenmüssen überprüft und transparent gemacht werden, um gezielt qualitätsverbesserndin den einzelnen Einrichtungen wirksam werden zu können.

Literatur• Robert-Koch-Institut (Hrsg.) und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in

Deutschland e.V.: Krebs in Deutschland 2003-2004 Häufigkeiten und Trends, 6. überarbei-tete Auflage, Berlin, 2008

• Stabenow, R.; Schulz, M.; Steller, B.: Krebs in Thüringen 2002-2004, Berlin, Schriftenreihedes Gemeinsamen Krebsregisters, Heft 1/2007

• Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau, S3-Leitlinie derDeutschen Krebsgesellschaft und der beteiligten Fachgesellschaften, Juni 2004

• K.-D. Schulz, U.-S. Albert (Hrsg.): Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland,W. Zuckschwerdt Verlag, München 2003

• J. Dudeck, G. Wagner, E. Grundmann, P. Hermanek (Hrsg.): Basisdokumentation fürTumorkranke, 5. Auflage, W. Zuckschwerdt Verlag, München 1999

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