Méningite bactérienne: Prise en charge initiale · Buchholz**** 55 Méningites à SP 5,5% * JAMA...
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Méningite bactérienne:Prise en charge initiale
Bruno MourvillierRéanimation médicale et Infectieuse
GH Bichat Claude Bernard, [email protected]
DUCIV, Lyon10 Janvier 2017
Plan
• Epidémiologie• Pronostic• Diagnostic• Séquence de prise en charge• Antibiothérapie• Lieu d’hospitalisation
Epidémiologie
Epidémiologie Méningite Bactérienne
Hollande Etats‐Unis
Hasbun, LID sept 2014DVDB, LID mar 2016
Evolution des taux d’incidence des méningites bactériennesEpibac (redressés pour la couverture, pas pour sous-déclaration)
Inci
denc
e po
ur 1
00 0
00 h
ab
Lucas M J et al. Neurol Neuroimmunol Neuroinflammation 2014;1:e9
20%
521 patients inclus dans la cohorte78,7% des patients ont été admis en réanimation
Pronostic
Pronostic
D. Van de Beek, LID 2016.
Méningite(N=1412)
GOS
1 (décès) 244/1412 (17%)
2 (état végétatif) 2/1412 (1%)
3 (handicap sévère) 64/1412 (5%)
4 (handicap modéré) 221/1412 (16%)
5 (handicap léger ou absent) 881/1412 (62%)
Pronostic
D. Van de Beek, Nat Clin Pract Neurol. 2006 Sep;2(9):504-16.
Pneumocoque (%) Méningocoque(%)
GOS1 (décès) 30 7
2 (état végétatif) 1 0
3 (handicap sévère) 5 2
4 (handicap modéré) 14 3
5 (handicap léger ou absent) 50 88
Séquelles neurologiques
Surdité 22 8
Déficit focal 7 1
Altération fonctions supérieures 25 4
Wall, July 2013 | Volume 8 | Issue 7 | e69783
45% Décès J10
54% Décès J40
87% VIH+
6% sous HAART
Mortalité des méningites gravesdonnées récentes
Auteur Population Mortalité
Mourvillier B* 49 (GCS < 8)SP: 78%
31%
Muralidharan R** 39 SP (forme « fulminante») 41%
Wall EC*** 715 (SP majoritaire, VIH: 87%): Malawi
45%
Buchholz**** 55 Méningites à SP 5,5%
* JAMA 2013, ** Eur J Neurol 2013, *** PlosOne 2013, **** CritCare 2016
CID 2010
Worsoe, CID 2010
Quelques éléments de clinique
Urgence à l’antibiothérapieOR IC 95% P
Délai ATB 1.09/h 1.01‐1.19 0.035
Facteurs de risque 1.55 0.997‐2.21 0.052
Coma 1.58 0.88‐2.86 0.13
Absence corticoides 1.52 0.82‐2.79 0.18
Autre que meningocoque 2.07 0.69‐6.18 0.19
Age 1.02/an 0.99‐1.48 0.19
Køster-Rasmussen, J Infection (2008) 57, 449-54
CliniqueCountry Netherlands France Spain Iceland Denmark
Observation periodNumber of patients
06‐141412
01‐0460
96‐10295
75‐94119
89‐10172
Headache 83% 87% ‐ ‐ 58%
Nausea/vomiting 62% ‐ 45% ‐ ‐
Neck stiffness 74% ‐ 69% 82% 65%
Rash 8% ‐ 20% 52% ‐
Fever (>38.0°) 74% 93% 95% 97% 87%
Altered mental status 71% 30% 54% 66% 68%
Coma 13% ‐ 7% 13% 16%
Focal neurologic deficits 22% 23% 15% ‐ 21%
Triad of fever, neck stiffness and altered mental status
41% ‐ 41% 51% 45%
Méningites à pneumocoques: facteurs de risque
Ages « extrêmes »: < 2 ans, > 50 ans
Splénectomie, asplénisme
VIH et autres immunodépressions
Drépanocytose
Dénutrition, alcoolisme, diabète
Hypogammaglobulinémie liée à l’X et
autres déficits en Ig
Syndrome de Wiscott-Aldrich
Déficit en complément
Brêche dure mère avec fuite de LCR Implants cochléaires (enfants)
Lésions muqueuse ORL: sinusite, otite avec ou sans co-infection virale
En réanimation• Age moyen: 56 + 17 (18-90 ans)• Triade classique (94/163, 55%)• SAPS II: 46 + 23• GCS: 9 + 3 ( 10 + 3 admission hôpital)• Plus de 50% des patients ont un FDR identifié(Idp dont HIV, diabète, brèche méningée, infection ORL)• 71% sous VM et 24% en choc septique• Convulsions: 18 à 34%
Auburtin, Crit care med 2006Garcia-Cabrera E, ESICM 2008Lucas, Neurol Neuroimmunol 2014
LactateSerum Procalcitonin
2011;15:R136254 patients
35 :BM
181: viral meningitis
CSF: 3.8 mmol/L:
Se: 94%, Sp: 92%
NPV: 99%, PPV:82%
0.28 ng/mlSe: 95%, Sp: 100%
NPV: 100%, PPV: 97%%
448 BM27 VM
Cut-off: 3.5 mmol/L
Giulieri S et al. ICAAC 2012, L1-1221
CSF lactate
Diagnostic microbiologique
• Examen direct LCR : 60-90%– 25%si < 103 ; 60%:103-105; 97%> 105)– pneumocoque (90%) > autres– antibiothérapie préalable
• Culture LCR: 85%• Hémocultures: environ 2/3 des cas • Examen direct et cultures de lésions
purpuriques (N. meningitidis)
Culture + Cultures – RT-PCR+
S. pneumoniae 50 26
N. meningitidis 91 107
2011
C-/RT-PCR+
Les examens suivants sont optionnels
• Test immunochromatographique (binax NOW streptococcus pneumoniae® test)
• PCR sur le LCR • PCR méningocoque sur le sang• Biopsie cutanée en présence de purpura (PCR
méningocoque, ED et culture)• Dosage de la procalcitonine sérique
La quadrature du cercle
• Confirmer le diagnostic• Débuter précocement l’antibiothérapie• Prendre en charge les défaillances
d’organe
Mortalité délai ATB
Proulx et al. QJM 2005
Amaya-Villar, ESICM 2008
Délai médian série espagnole:5h34min
Physiopathologie
Bactérie
Colonisation
Pénétration muqueuses
Bactériémie Infection contigüe du SNC
Pénétration SNC
Multiplication dans espace sous-arachnoïdien
Libération substances inflammatoires et toxiques
Leucocytes
Vascularite
Ischémie
Œdèmecytotoxique
Agression neuronale
Perméabilité BHE
Œdèmevasogénique
RésistanceÉlimination
LCR
Œdèmeinterstitiel
Stimulationet toxicité gliale
Antibiothérapie
Modalités de Prise en Charge
Rifampicine 600mgX2 pendant 48h
Mortalité et délaiprise en charge
h
%
ATB/TDM/PL
TDM/ATB/PL
TDM/PL/ATB%
Proulx et al., QJM 2005
%
Scanner ou PL?
Hasbun, N Engl J Med 2001
Présence caractéristique clinique à l’admission*
TDM normale TDM anormale Total
Non 93 (97) 3 (3) 96 (100)
Oui 86 (62) 53 (38) 139 (100)
Total 179 (76) 56 (24) 235 (100)
*60 ans, immunodéprimé, maladie du système nerveux central, convulsion la semaine précédente, et anomalies suivantes: trouble de conscience, incapacité à répondre à 2 questions consécutives correctement, incapacité à exécuter 2 ordres successifs, paralysie oculomotrice, anomalies du champ visuel, paralysie faciale, monoparésie, anomalies du langage.
Scanner ou PL ?Caractéristiques cliniques Anomalies sur TDM p
OUI NON
Signe de localisationOuiNon
12/20 (60)17/55 (31)
8/20 (40)38/55 (69)
0,03
Convulsion – 24hOuiNon
9/14 (64)20/61 (33)
5/14 (36)41/61 (67)
0,04
GCS < 12OuiNon
26/50 (52)3/25 (12)
24/50 (48)22/25 (88)
0,001
Kastenbauer, Nejm 2002
Clin Infect Dis. (2015) 60 (8): 1162-1169.
Indication TDM avant PL (grade A)
• Survenue de convulsions récentes• Trouble de la conscience (GCS<10)• Déficit neurologique focalisé• Immunodépression sévère
Chez les patients qui ne présentent pas ces éléments cliniques,un scanner ne doit pas être réalisé avant la PL
ESCMID guidelines on bacterial meningitis, CMI 2016
TDM avant PL=retard au traitement
• Début antibiothérapie dès que possible.• Délai d’instauration du traitement ne doit pas excéder 1 heure.
• Si la ponction lombaire est différée, une antibiothérapie associée à la DXM doit être débutée sans attendre.
ESCMID guidelines on bacterial meningitis, CMI 2016
Rationnel
• Diminution de la réponse inflammatoire et permettre ainsi de diminuer le risque de dommages cérébraux
• Plusieurs études expérimentales chez l’animal ont conclu à un effet positif sur les produits de l’inflammation
D’après Mustafa M, J Infect Dis 1989
0
5
10
15
20
25
H0 H6 H8 H10 H12 H20
Méningite (MB) MB+CTX H6 MB+CTX+DXM H6 MB+CTX H6+DXM H7
TNFα (ng/ml)
Dexamethasone (1)
Dexamethasone (2)
DXM dans le temps
1998-2002 2006-2008 p
DXM 10mgX4 11 (3%) 217 (79%) <0.001
Décès 107 (30%) 61 (22%) 0.018
Evolution défavorable
177 (50%) 109 (39%) 0.016
Surdité 55 (22%) 25 (11%) 0.005
Complications systémiques
134 (38%) 117 (42%) NS
DVDB, Neurology 2010
Dexamethasone• DXM recommandée chez adulte et enfant dans les pays de haut niveau socio‐économique (grade A)
• Adulte: 10mgx4, Enfant: 0,6mg/kg/j en 4 doses• 4 jours pour tout le monde• En même temps que 1ere dose Antibiotique (grade A)
• Jusqu’à 4h après la première dose (grade C)• Traitement à poursuivre si Pneumocoque ou Haemophilus (grade B) ESCMID guidelines on bacterial meningitis, CMI acce
Germe évoqué Antibiotique Dosage *Suspicion de pneumocoque(cocci Gram +)
CéfotaximeOuceftriaxone
300 mg/kg/j i.v., soit en 4 perfusions, soit en administration continue avecdose de charge de 50 mg/kg sur 1 heure**100 mg/kg/j i.v., en 1 ou 2 perfusions
Suspicion de méningocoque(cocci Gram –)
CéfotaximeOuceftriaxone
200 mg/kg/j i.v., soit en 4 perfusions, soit en administration continue avecdose de charge de 50 mg/kg sur 1 heure**75 mg/kg/j i.v., en 1 ou 2 perfusions
Suspicion de listériose(Bacille Gram +)
Amoxicilline+gentamicine
200 mg/kg/j i.v., soit en 4 perfusions, soit en administration continue3 à 5 mg/kg/j i.v., en 1 perfusion unique journalière
En pratiqueTDM avant PL2 HémoculturesDXM 10mg IVD
Cefotaxime 2g IVDTDMPL
PL d’emblée2 Hémocultures
PLSi trouble:
DXM 10mg IVD, cefotaxime 2g IVD
En fonction examen direct:+DXM
Antibiothérapie adaptée
Hémocultures
Patients Hc positives (%)
87 Méningites à pneumocoque (1) 64,5%
352 Méningites à pneumocoque (2) 74%
696 Méningites bactériennes 66%
156 Méningites à pneumocoque en réa 67%
(1) Kastenbauer, Brain 2003,126, 1015-25(2) (2)(3) DVDB, Nejm2004, 351;18, 1849(4) Auburtin, Crit Care Med 2006,34;11:2758
Nom
bre
de c
as
21 6
2
3
7
24
5
34
Délai entre 1ere dose atb et PL<2 2-3,9 4-5,9 6-7,9 >80
10
5
20
15
25
30
35
40
Culture Négative
Culture positive
Pourcentage de positivité
0
10
20
30
40
50
60
70
80Pourcentage culture positive
N. meningitidis 2 5 3 2 0
S. pneumoniae 0 1 0 2 0L. monocytogenes 0 0 0 1 0
Effect of delayed lumbar punctures on the diagnosis of acute bacterial meningitis in adultsB. Michael, April 1, 2010
Etude rétrospective sur 92 patients vus aux urgences pour méningite
84 patients analysables:- aucun n’a la PL avant le scanner
- 67% des malades ont une PL retardée du fait du scanner
- seulement 20 patients avaient une CI à la PL
Délai médian réalisation PL: 5h51 (1h09‐26h20)
Délai médian antibiothérapie: 6h31 (1h04‐17h48)
Delaire, ECCMID 2014
Prise en charge méningite bactérienne SAU
95 patients suspects de méningite (2010‐2011)
Prise en charge méningite bactérienne SAU
Delaire, ECCMID 2014
42%
58%
Antibiothérapie(type/dose)
Appropriée(n=15)Inapproprié(n=21)
36 patients sur 95 avec antibiothérapie pour méningite
Délai médian ATB 3h21 [1h34–5h11]. 2h52 [1h31–3h42] si méningite mentionnée dans le courrier d’admission3h28 [2h01-6h14] lorsque scanner cérébraĺ réalisé avant la PL.
Méningites bactériennes : facteurs associés au délai d’instauration d’uneantibiothérapie adaptée aux urgences
Réalisation PL en min (moyenne ± SD)
Prescription ATB en min(moyenne ± SD)
Administration ATB en min (moyenne ± SD)
Âge
< 60 ans (n = 14) 188 ± 231 180 ± 163 208 ± 168 3,5H
≥ 60 ans (n = 17) 305 ± 266 243 ± 234 262 ± 237 4,4H
p = 0,17 p = 0,42 p = 0,5
Raideur de nuque
Oui (n = 21) 204 ± 243 155 ± 174 179 ± 178 3H
Non (n = 10) 354 ± 199 349 ± 213 370 ± 217 6H
p = 0,1 p = 0,01 p = 0,02
Horaire d’admission aux urgences
8h30–18h30 (n = 18) 227 ± 232 179 ± 179 209 ± 184 3,5H
18h30–8h30 (n = 13) 288 ± 249 265 ± 235 280 ± 239 4,6H
p = 0,49 p = 0,27 p = 0,37
Courrier d’admission
Oui (n = 22) 264 ± 231 215 ± 186 238 ± 188 4H
Non (n = 9) 222 ± 264 214 ± 252 238 ± 257 4H
p = 0,66 p = 0,99 p = 1,00
Suspicion de méningite mentionnée dans le courrier
Oui (n = 10) 136 ± 109 132 ± 85 166 ± 99 2,8H
Non (n = 21) 372 ± 254 297 ± 226 310 ± 231 5,2H
p = 0,01 p = 0,05 p = 0,09
Delangle,MMI 2013
Méningites à pneumocoque de l’adulte : évolution de la résistance aux β-lactamines
53
Antibiotique Valeurs critiques S R Souches (n) %S %I %R
Pénicilline 0,06 mg/L > 2 mg/L 753 79,3 20,4 0,3
Amoxicilline 0,5 mg/L > 2 mg/L 753 94,0 5,2 0,8 Céfotaxime 0,5 mg/L > 2 mg/L 753 98,4 1,6 0 Lévofloxacine 2 mg/L ‐ 753 99,9 ‐ 0,1 Moxifloxacine 0,5 mg/L ‐ 753 100 ‐ 0
Érythromycine 22 mm < 19 mm 753 77,4 ‐ 22,6 Lincomycine 21 mm < 17 mm 753 77,2 4,5 18,3 Pristinamycine 19 mm ‐ 753 99,7 ‐ 0,3 Télithromycine 23 mm < 20 mm 753 99,7 0,3 ‐ Cotrimoxazole 18 mm < 15 mm 753 89,3 2,5 8,2 Rifampicine 22 mm < 17 mm 753 99,9 ‐ 0,1
Chloramphénicol 21 mm ‐ 753 98,3 ‐ 1,7 Tétracycline 25 mm < 22 mm 753 78,2 0,4 21,4
Kanamycine 14 mm < 10 mm 753 95,4 ‐ 4,6 Gentamicine 17 mm < 11 mm 753 100 0 0
Vancomycine 16 mm ‐ 753 100 ‐ 0
Données CNR 2014
Sensibilité N. meningitidis(données CNR 2014)
Antibiotiques N=299
Pénicilline G 24% de sensibilité réduite*
Céfotaxime** 100% sensible
Ceftriaxone 100% sensible
Ciprofloxacine 100% sensible
Rifampicine 1 souche résistante
*Pénicilline G : CMI ≥0,125 mg/L** Cefotaxime: CMI ≤ 0,25mg/L
Durée de traitementMicro-organismes Durée recommandée
S. pneumoniae 10-14 j
N. meningitidis 7 j
H. influenzae 7-10j
L. monocytogenes 21 j
Où hospitaliser ?
• Discussion au cas par cas avec équipe de réanimation, en fonction:
–Clinique initiale–Facteurs mauvais pronostic–Comorbidités associées
FDR évolution défavorableFlores-Cordero N=64 APACHE II 8.74 (1.7-44.77)
Auburtin N=80 Thrombopénie < 100
pH > 7.47
Ventilation mécanique
32.7 ( 3.2-332.5)
33.1 (3.4-319.7)
48.8 (2.6-901.5)
Auburtin N=156 SAPS II (par point)
PSDP
ATB > 3H
Eléments > 1000G/L
1.12 (1.072-1.153)
6.83 (2.94-20.08)
14.12 (3.93–50.9)
0.30 (0.10-0.944)
Garcia-Cabrera N=163 Alcoolisme chronique
Age > 65 ans
Ventilation mécanique
Mannitol
6.98
3.24
11.0
0.36
Van de Beek N=1412 Age avancé, otite ou sinusite, OH, GCS bas, tachycardie, Hc+, VS augmentée, thrombopénie, peu d ’éléments dans LCR, CRP élevée
DXM effet protecteur
Cellules Protides Glucose
124 Patients ayant bénéficié d’un PL de contrôle
Jan 2016
PL de contrôle ?• Si évolution défavorable (?) ou PSDP (IDSA)• Pratique peu étayée dans la littérature
PL n°1 (n=45) PLC ( n=45) pJ 4 ± 2
T° 39 37,4Glycorachie ( mmol/l) 1,2 ± 2 3 ± 2 0.001
Proteinorachie ( g/l) 6 ± 4 3 ± 2 0.001
Eléments 2196 ± 2599 3306 ± 5482 0.73PN 2089 ± 2565 3015 ± 5087 0.78
Direct + 92 % ( n=41) 45 % ( n=20)
Culture + 92 % ( n=41) 0% ( n=0)
Denneman L et al. J Infect 2013
• Stérilisation assurée dans 100 % des cas : aucun échec microbiologique
• Dosage du rapport [Antibio] / CMI
Recherche d’un intérêt thérapeutique
< 5 CMI11%
Entre 5 et 10 CMI21%
> 10 x CMI68%
Aucun échec microbiologiqueAucune modification de dose ou de traitement
Imagerie de contrôle
Weisfelt et al. 2008
Décembre 2012
11 patients/1032 (1%) sous DXM
Pression Intra Crânienne ?
Hypertension intracrânienne
Pression LCR
N=216 Pression LCR < 40 cmH2O
Pression LCR > 40 cmH2O
N 131 (61%) dont 38 (18%) P nle
85 (39%)
Coma 14 (11%) 20 (24%) P=0,01
Evolution défavorable
30% 35%
DVDB, N Engl J Med 351;18:1849-59
Hypertension intracrânienne
46.4+8.6
20.3+4.6 *
P<0,05; Lindvall, CID 38:384-390
Hypertension intracrânienne(Lund concept)
Grände, Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:264-27
Hypertension intracrânienne
Odetola, Pediatrics 117:6; 1893-1900
(+1)
Sep 2004-Jan 2012
• Age compris entre 16 et 75 ans• Méningite bactérienne confirmée• Troubles sévères de conscience
– GCS < 9– GCS > 10 + PO LCR > 400 mmH2O– Reaction Level Scale > 4– RLS =3 avec réponse adaptée douleur
• Age compris entre 16 et 75 ans• Méningite bactérienne confirmée• Troubles sévères de conscience
– GCS < 9– GCS > 10 + PO LCR > 400 mmH2O– Reaction Level Scale > 4– RLS =3 avec réponse adaptée douleur
React ion Level Scale ( RLS8 5 ) Clin ical descript or Responsiveness Score Alert No delay in response 1 Drowsy or confused Responsive to light stimulation 2 Very drowsy or confused Responsive to strong stimulation 3 Unconscious Localizes but does not ward of pain 4 Unconscious Withdrawing movements on pain stimulation 5 Unconscious Stereotype flexion movements on pain stimulation 6 Unconscious Stereotype extension movements on pain
stimulation 7
Unconscious No response on pain stimulation 8
Sep 2004-Jan 2012
GCS 52 GCS 14/ RLS 39
GOS=5 at 2-6 months 9/17 (53%) 17/24 (71%) 4/6 (67%) 2/5 (40%)
* p<0.05$ P=0.12£ P=0.08
ICP+
GOS 5 34$ 32£ 23
Osmothérapie• Mannitol
–Effet surtout rhéologique probable–Peu d’études au cours méningite
• Glycérol–Une étude avec surmortalité chez l’adulte–Une étude chez enfant avec effet bénéfique associé à DXM
• Serum salé hypertonique?
Randomisation
Hypothermie modérée Absence d’hypothermie
Induction par Sφ froid
Maintien 32-34°C selon technique du centrepdt 48H (stratification)
Réchauffement passif
Recommandations prise charge
Antibiothérapie (IDSA)Hémodynamique correctePaCO2 35 à 40 mmHgEquilibre métabolique (Na, gly, Ph, Mg)TDM cérébrale si justifiéeDXM 10mg IV/6h pdt 4jOsmothérapie si indiquéeEEGTDM H24Ramsay 6CS ORL
Critère principal de jugement: Evolution défavorable (GOS < 5) à 3 mois
Survival at 3 months
log‐rank P=0.036; hazard ratio, 1.99; 95% confidence interval, 1.05 to 3.77
DSMB STOP
Adjusted mortality
Mortalité GOS 1‐3
OR IC 95% p OR IC 95% p
AgeConvulsionsAPACHE IITH
1.0545.1051.2000.059
1.0161.6321.0940.017
1.09215.9721.3170.211
0.005<0.0010.005<0.001
1.0333.2501.1150.209
1.0041.1411.0360.082
1.0649.2561.1990.534
0.0280.0040.0270.001
Clin Neurol Neurosurg 2014
41 patients adulte comateux (GCS<9) entre janvier 2009 et janvier 2013avec diminution de la réactivité au CO2traités par hypothermie thérapeutique (32-34°C)
Clin Neurol Neurosurg 2014
Survie
Hypothermie thérapeutique
Controle
LOG-RANK p=0.051P=0.011 après ajustement sur age, convulsions et APACHE II
RCT Multicentrique Méthodologie Cohorte historiquemonocentrique
GCS<9 Inclusion GCS<9 et CO2R diminuée ouONSD > 6mm
45/45 Effectifs 41/90
48h Hypothermie 1 à 5j selon CO2R
76% Pneumocoque 66%
88% DXM 0%
GOS<5 à 90j Critère de jugement Décès ou GOS 1‐3
SurmortalitéHR 1.76
Résultat Réduction MortalitéHR 0,367 décès J28
Clin Neurol Neurosurg 2014Mourvillier, JAMA 2013
Because the treating physicians had varying opinions as to the usefulness of this procedure, not all patients received lumbar drainage even when the meningitis was deemed to be severe.
The drainage level for the CSF collection chamber and the speed of CSF drainage were adjusted primarily to achieve a maximal CSF drainage of 80 mL per 8 hour shift and preferably an intracranial pressure of <10 cm of water.
LD (n=11) No LD (n=26)
Coma (GCS < 8) 1 2
Ventilation Mécanique 8 (72.73%) 14 (53.85%)
Pression Lombaire 20–55 cm H2O 12–60 cmH2O
Décès 0 4 (15.4%)
LD (n=11) No LD (n=26)
Ventilation Mécanique 8 (72.73%) 14 (53.85%)
Pression Lombaire 20–55 cm H2O 12–60 cmH2O
Décès 0 4 (15.4%)
Convulsions• Incidence des convulsions:
Pas de traitement prophylactique indiqué à priori
Conclusions
• Identification des patients
• Corticothérapie et Antibiothérapie précoces
• La TDM cérébrale si indiquée ne doit pas
retarder la prise en charge
• Lieu d’hospitalisation concerté
• Pas d’argument formel pour monitorage PIC