Neurol Notfälle Auf See 2014

Neurologische und psychiatrische Notflle auf

SeeV. Steinhagen

Neurologische ITS und Stroke Unit

Klinik fr Neurologie

Universittsmedizin Rostock

Medizinische Ausbildung Nautiker und SBT 2014

Dienstag, 27. Mai 2014

Krankenfrsorge auf KauffahrteischiffenB. 3.8. Nervenkrankheiten


... der neurologe=nervenarzt kmmert sich sozusagen um die hardware=nervenbahnen,

der psychiater um die software=verhaltensweise...

(rovercraft; http://www.gutefrage.net/frage/unterschied-neurologe-psychiater; 2012)

Neurologen und Psychiater in den Augen der Anderen


Lernziel: Die Teilnehmer sollen die Ursachen, die (Differential-) Diagnostik und Therapie Neurologischer Notflle im Notarztdienst mit den dort gegebenen Mglichkeiten sowie eine zielgerichtete Versorgung inkl. Transport in geeignete Weiterbehandlung erlernen.

1. Schlaganfall: Ursachen (Ischmie, SAB, zerebrale Massenblutung), Umfang der prklinischen Therapie, einsatztaktische Besonderheiten

2. Zerebrale Krampfanflle

3. Spinale Notfallsituationen (nicht-traumatische Schdigungen, Hinweise auf Trauma)

4. Weitere akute neurologische Erkrankungen (Entzndungen, raumfordernde Prozesse)

Kursbuch Notfallmedizin fr NotrzteNeurologische Notflle


an Bord meist keine oder erst spte (not)rztliche Versorgung

Rettungsdienste auf See nur mit langen Anfahrten / Abtransportwegen verfgbar

Primrdiagnostik und -versorgung durch Besatzung (ggf. unter Zuhilfenahme qualifizierter Passagiere, sofern an Bord)

Grundkenntnisse der neurologischen Untersuchung ntzlich

Funkrztliche Konsultation (Telemedizin) meist sinnvoll

Neurologische NotflleBesonderheiten auf See


Neurologische ErkrankungenBeteiligte Organe / Strukturen

Gehirn mit versorgenden Gefen und umgebenden Strukturen (Meningen = Hirnhute, Liquor(=Nervenwasser-)rume, Schdel ...)


Hirnnerven I Riechnerv, II Sehnerv, III Augenbewegungsnerv, IV Augenrollnerv, V Drillingsnerv, VI Augenabziehnerv, VII Gesichtsnerv, VIII Hr- und Gleichgewichtsnerv, IX Zungen-Rachen-Nerv, X umherschweifender Nerv, XI Beinerv, XII Unterzungennerv)

Neurologische NotflleBeteiligte Organe / Strukturen


Neurologische NotflleBeteiligte Organe / Strukturen

Rckenmark mit versorgenden Gefen und umgebenden Strukturen (Meningen = Rckenmarkshute, Liquorrume, Wirbelkrper, Bandscheiben ...)

peripheres und vegetatives Nervensystem

MuskulaturDienstag, 27. Mai 2014

Neurologische NotflleMotorische Bahnsysteme


Neurologische NotflleSensible Bahnsysteme


Neurologische NotflleBeteiligte Organe / StrukturenRckenmark und Wirbelkanal


Neurologische ErkrankungenBeteiligte Organe / StrukturenVegetativum


Bewutsein, Gedchtnis

Psyche, Emotionen

Sprache, Handlungen

Motorik, Sensorik

Vegetativum

Neurologische NotflleNervensystem


Neurologische Anamnese:

Erfassen von Leitsymptomen (Lhmungen, Sensibilittsstrungen, Schmerzen, Bewutseinsstrungen, Anflle ...)

Symptomzeitpunkt

Akuitt (pltzlich, schleichend, zunehmend, rcklufig, schubfrmig ...)

prdisponierende Erkrankungen

Neurologische Untersuchung:

qualitative und ggf. quantitative (z.B. Kraftgrade ...) Erfassung der Symptome

Neurologische Anamnese und UntersuchungAllgemeine Grundstze


Zuordnung der Leitsymptome zu mglichen neurologischen Syndromen, topische Zuordnung ---- Verdachtsdiagnose

Beschrnkung der allgemeinen Notfalltherapie auf symptom- bzw. syndromorientierte Manahmen sowie vitale Stabilisierung

Wesentlich bei der eingeleiteten Therapie ist, die Symptome nicht zu verschleiern. Daher sollten bei der Intubation oder Sedierung lediglich kurz wirksame Sedativa oder Relaxantien eingesetzt werden. W. Bonertz, Neurologische Notflle und Erkrankungen im Rettungsdienst

Neurologische NotflleAllgemeine Grundstze


Neurologische NotflleNotarzt- /Rettungsdienstprotokoll (DOKUFORM)


Neurologische NotflleNeurologischer Basischeck I Inspektion / Reaktion auf

Ansprache

Bewusstseinslage (Wachheit, Somnolenz, Sopor, Koma)

Orientierung (Name, Geburtsdatum, Ort, Datum)

Sinnvolle Kommunikation? (Aphasie?, Verwirrtheit?)

Glasgow-Coma-Scale (GCS)


Hirnnerven

Augen- und Pupillomotorik (Doppelbilder, Lichtreaktion, Anisokorie, Nystagmus, oculocephaler Reflex=Puppenkopf-Phnomen, Cornealreflex)

Sehstrungen (Gesichtsfeldausflle, Blindheit)

Facialisparese (Gesichtsnervenlhmung)

Sprache / Stimme (Dysarthrie, Hypophonie, Aphasie), Schlucken

Neurologische NotflleNeurologischer Basischeck II


Neurologische NotflleNeurologischer Basischeck III

Motorik auf Aufforderung (seitengleich?)

Armhalteversuch, Beinhalteversuch, Hndedruck, Kraftprfung (BMRC)

Kopf, Rumpf Tetra-, Hemi-, Para-, Monoparese

Reaktion auf Schmerzreize (seitengleich? gezielte Abwehr, Beugesynergismen, Strecksynergismen)

Muskeltonus

Spastik Rigor / Zahnradphnomen Tremor

Trophik


Sensibilitt (seitengleich vs. halbseitig)

Berhrung (ggf. Schmerz, Temperatur)

Koordination (seitengleich?)

Zeigeversuche (Finger- Nase bzw. Knie-Hacke-Versuch)

Gangbild, Gangproben (Seiltnzergang, Spitzengang...)

Neurologische NotflleNeurologischer Basischeck IV


Meningismus Nackensteifigkeit Lasegue-Zeichen Brudzinski-Zeichen)

Reflexe Muskeleigenreflexe (PSR...) Pyramidenbahnzeichen

(Babinski-Zeichen...)

Neurologische NotflleNeurologischer Basischeck III

Babinski-ZeichenPatellarsehnen-Reflex

Lasegue-Zeichen


Bewutseinsstrung anhaltend (Somnolenz, Koma, Abwesenheitszustnde) kurz, aber mit Funktionsausfllen oder heftigen

Kopfschmerzen

Erstmaliger Krampfanfall oder Anfallshufung

Kopf- oder Rckenschmerz (wie noch nie)

Neurologische NotflleLeitsymptome I


Akute neurologische Funktionsstrungen

Lhmungen (z.B. Halbseitenlhmung) Sensibilittsstrungen Sehstrungen (Gesichtsfeldausflle, Doppelbilder) Sprach- oder Sprechstrungen (Wortfindungsstrung,

verwaschene Sprache)

Koordinationsstrungen Tonusstrungen (Spastik, Rigor, schlaffe Muskulatur) belkeit, Erbrechen, Singultus Reflexausfall, Reflexsteigerung, Pyramidenbahnzeichen

Neurologische NotflleLeitsymptome II


Neurologische NotflleLeitsymptome III


Synkopen

kurz (Sekunden), schnelle Reorientierung Notfall nur bei Hufung unklarer Ursache Verhalten bei Synkopen

Beine hochlagern

Sauerstoffzufuhr (Fenster ffnen)

Puls und Blutdruck messennach Erkrankungen fragen

bei schneller Erholung i.d.R. keine weiteren Manahmen erforderlich

bei anhaltenden Beschwerden Arzt/Notarzt konsultierenEKGBlutzuckermessung

Neurologische NotflleBewutseinsstrung I


Somnolenz/Sopor/Koma

Stunden bis Tage Immer Notfall ! Verhalten bei Somnolenz/Sopor/Koma

Vitalfunktionen prfen

Atmung, Puls, Blutdruck, Krpertemperatur Sauerstoffsttigung, EKG, Blutzucker

ggf. Vitalfunktionen wiederherstellen

Sauerstoffinsufflation bei Hypoxie, Atemwege freimachen, Aspirationsschutz

ggf. Beatmung (Mund-zu-Mund, AmbuBeutel) bei Atemstillstand externe Herzdruckmassage bei Herz-Kreislauf-Stillstand, ggf.

zustzlich Defibrillation (AED)

Beine hochlagern bei niedrigem Blutdruck Glucose oral oder intravens bei niedrigem Blutzucker

immer Notarzt rufen, ggf. Indikation zur Intubation

Neurologische NotflleBewutseinsstrung II


Neurologische NotflleBewutseinsstrung II - Verhalten bei Auffinden einer nicht ansprechbaren Person


Neurologische NotflleBewutseinsstrung II - Vitalfunktionen wiederherstellenBeatmung / Herzdruckmassage


Krampfanflle Sekunden bis Minuten, anschlieende Umdmmerung/

Mdigkeit, langsame Reorientierung

Notfall bei Erstereignis oder Dauer > 3min !

Neurologische NotflleBewutseinsstrung III


Neurologische NotflleEpileptische Anflle



A.Partielle (fokale) Anflle

motorische (einseitig, z.B. Jackson-Anfall), somatosensorische, aphasische, visuelle oder autonome Symptome

keine BewutseinsstrungB.Komplex-partielle (fokale) Anflle

hufig einfach fokaler Beginn mit Bewutseinsstrung



C.Generalisierte Anflle

Grand mal, Absencen, myoklonisch-astatische Anflle

Bewutseinsverlust, hufig Zungenbi, Einnssen

Amnesie fr Anfall, postiktale Umdmmerung, Toddsche Parese

D. Status epilepticus

andauernde epileptische Zustnde aller Formen

Grand-mal-Status: Patient erlangt zwischen Anfllen Bewutsein nicht


Neurologische NotflleEpileptische Anflle - Verhalten bei epileptischen Anfllen I

Verletzungssichere Lagerung Platz freimachen, beengende Kleidungsstcke lockern. Kopf des Patienten auf weicher Unterlage betten.

Ruhe bewahren und auf Zeit/Anfallsdauer achten Neurologischer Basischeck genaue Anfallsbeobachtung und Dokumentation

Puls, O2-Sttigung, Blutdruck, EKG

ggf. O2-Insufflation nach Ende der Krmpfe Seitenlagerung

Aspiration vermeiden bei Patienten bleiben bis Bewutsein wieder erlangt ist

bei Anfallsdauer > 3 Minuten Notarzt rufen / funkrztliche Konsultation

mglicher bergang in Status epilepticus, potentiell Lebensgefahr wenn mglich i.v.-Zugang legen


Neurologische NotflleEpileptische Anflle - Verhalten bei epileptischen Anfllen II

auf jeden Fall beachten:

Lage des Patienten whrend des Anfalls nicht ndern (auer Transport aus Gefahrenzone)

Patienten nicht aufrichtenKrmpfe nicht durch Gegenhalten unterdrcken keinen Beikeil in den Mund zwngen nicht zu essen oder zu trinken geben


Neurologische NotflleEpileptische Anflle - Verhalten bei epileptischen Anfllen III

Notarzt rufen / Krankenhauseinweisung, wenn:Anfallsdauer > 5 min (Status epilepticus)Hufung mehrerer Anflleerstmaliger Anfallnach Anfall anhaltende Beschwerden

Strung der Vitalfunktionen (Atmung, Kreislauf) fortbestehende Bewutlosigkeit Lhmungen, Sprachstrungen starke Kopfschmerzen Fieber Unruhe, Schweiausbruch, Pulsbeschleunigung, Hndezittern,

Halluzinationen (Delirium tremens)


Neurologische NotflleEpileptische Anflle - Akuttherapie I

bei Anfallsdauer > 5 Minuten, massiven generalisierten tonisch-klonischen Entuerungen oder Anfallswiederholung Antikonvulsiva

rektal

Diazepam 10 mg Rectiole (z.B. Faustan, Valium), Zpfchen weniger geeignet aber mglich

Achtung Atemdepression (ggf. Kommandoatmung oder Beutelbeatmung)

intravens

Clonazepam 1-2 mg (Rivotril, max. 2 mg/min) Diazepam 5-20 mg (Faustan, Valium, max. 5 mg/

min)

Lorazepam und Valproat i.d.R. wg. obligater Khlung nicht verfgbar nasal per MAD (mucosal atomization device)

Midazolam 5-10 mg (Dormicum)Dienstag, 27. Mai 2014

Neurologische NotflleEpileptische Anflle - Akuttherapie II

bei Versagen Phenytoin max. 15 mg/kg KG (Phenhydan, max. 50 mg/min, cave EKG, KI: AV-Block>II, Myokardinf.< 3 Mo., EF< 35 %)

Midazolam 5-10 mg (Dormicum, cave Atemdepression) Status epilepticus (Anfallsdauer > 30 min) = Potentielle Lebensgefahr!

bei lngerer Zyanose / SaO2 < 90 % trotz O2-Insufflation 6 - 8 l/min Intubation und Beatmung

Sedierung mit Midazolam (Dormicum) oder Propofol (Disoprivan, ebenfalls antikonvulsiv wirksam)

cave Relaxierung kann persistierenden Status maskieren Thiopental (Trapanal) wg. EEG-Monitoring nur unter ITS-

Bedingungen


Koma nichttraumatischer Genese W. Bonertz, Neurologische Notflle und Erkrankungen im Rettungsdienst

Neurologische NotflleBewutseinsstrung II



Falsch!


Synonyma stroke, Apoplex(ie), (apoplektischer) Insult - Schlaganfall - vom Schlage gerhrt, betubt, an Leib und Seele erschlafft und erstarrtinsultare - anspringen, herumspringen

pltzlich aufgetretene (apoplektiforme) neurologische Funktionsausflle

Neurologische NotflleSchlaganfall I


Symptome

pltzliche schmerzlose Lhmung (hufig halbseitig)

Sensibilittsstrungen Sprachstrungen (Aphasie) Sprechstrungen (Dysarthrie) Sehstrungen (Amaurosis,

Gesichtsfeldausflle, Doppelbilder, Nystagmus)

Gleichgewichts- bzw. Koordinationsstrungen

Bewutseinsstrungbelkeit, Erbrechen, Singultus

Neurologische NotflleSchlaganfall II


Inzidenz ca. 270 / 100.000 Einwohner pro Jahr

cave! bei 95 % der Schlaganfallpatienten ist die rein klinische Differentialdiagnose zwischen

(drohendem) Hirninfarkt (80 %) undBlutung (15 %)

am Notfallort nicht mglich.

Lediglich bei 5 % der Schlaganfallpatienten mit pltzlichem Vernichtungskopfschmerz mit / ohne fokalneurologisches Defizit kann an eine SAB gedacht werden.

Neurologische NotflleSchlaganfall III


Time is Brain!


Vorgehen am NotfallortEin vollstndiger neurologischer Status ist bei akuter Symptomatik und klarer Indikation zur stationren Einweisung i.d.R. nicht mglich und nicht erforderlich.

Neurologischer Basischeck Notarzt rufen (alleinige funkrztliche Konsultation

unzureichend)

Eigen- und Fremdanamnese Blutdruck, Puls, Pulsoximetrie, EKGBlutzuckerbestimmung (Schlaganfallsymptomatik kann

durch akute Hypoglykmie imitiert werden)

Neurologische NotflleSchlaganfall IV


Beruhigung

Oberkrperhochlagerung 30, ggf. bei Bewusstlosigkeit Seitenlage

Ausreichende Atmung sicherstellen

O2-Nasensonde (6-8l/min), Ziel: Sauerstoffsttigung > 95 % wenn mglich i.v.-Zugang, Infusion, Volumengabe bei

Hypotonie < 100 mmHg systolisch, Vorsicht bei oraler Flssigkeitsgabe wegen mglicher Schluckstrung/Aspiration

Blutzuckermessung und Regulierung (Normoglykmie anzustreben)

Neurologische NotflleSchlaganfall V - Sofortmanahmen


Welche Ausflle / Beschwerden hat der Patient? Wann haben die ersten Beschwerden begonnen? (Genaue Uhrzeit des

letzten sicher symptomfreien Zeitpunktes, pltzlicher vs. langsamer Beginn, fluktuierende Symptome, Symptomprogress, Dauer der Bewutlosigkeit)

Krampfanfall? Frhanfall i.R. Stroke mglich

Sturz? Hmatome? Verletzungen? Operationen / Eingriffe in den letzten 3 Monaten?

Antikoagulanzieneinnahme? (Falithrom/Marcumar, Pradaxa/Xarelto/Eliquis, Heparine, TAH)

Risikofaktoren? (frherer Stroke oder Myokardinfarkt, KHK, paVK, Herzrhythmusstrungen, Hypertonus, Diabetes, Hyperlipoproteinmie)

Telefonnummer der Angehrigen fr aufnehmende Klinik vermerken! (Einverstndnis bei Lyse, Anamneseergnzung)

Neurologische NotflleSchlaganfall VIEigen- und / oder Fremdanamnese


Ausreichende Atmung sicherstellen

O2-Nasensonde (6-8l/min), Ziel: Sauerstoffsttigung > 95 % Intubation (GCSPenumbra)

bei vorbest. Hypertonus RR bis 210/120 mmHg syst. tolerierbar, Urapidil (Ebrantil) i.v., kein Nitroglyzerin o.Dihydralazin (Hirndrucksteigerung)

keine Gabe gerinnungsaktiver Substanzen (z.B. Heparin)

Blutzuckermessung und Regulierung (Normoglykmie anzustreben)

schnellstmglicher Transport mit Sonderrechten, obligatorische Klinikeinweisung

Neurologische NotflleSchlaganfall VII - Akutdiagnostik/ -therapie


Patientendaten und voraussichtliche Ankunftszeit

Ausflle und Symptombeginn evtl. Kontraindikationen fr

Thrombolyse (Verletzungen, OPs, Antikoagulanzien)

Telefonnummer der Angehrigen besonders bei aphasischen / bewutseinsgestrten Patienten

Neurologische NotflleSchlaganfall VIIStroke-Unit-Anmeldung

Anmeldung in der nchstgelegenen Stroke Unit durch den Notarzt (oder ggf. Rettungssanitter) vor Ort bei Symptomatik < 4,5(6) h oder progressive stroke


berregionale Stroke Units

Klinik fr Neurologie, Universittsklinikum Rostock, Gehlsheimer Str. 20, 18147 Rostock, Tel. 0381/ 494-0, Notfalltelefon Neurol. ITS/Stroke Unit 0381/ 494 4774

Klinik fr Neurologie, Universittsklinikum Greifswald, Ferdinand-Sauerbruch-Str., 17489 Greifswald, Tel. 03834/86-0

Neurologie und Stroke Unit, Krankenhaus Plau am See, Quetziner Str. 88, 19395 Plau am See, Tel. 038735/87-0

Klinik fr Neurologie, D.-Bonhoeffer-Klinikum Neubrandenburg, S.-Allende-Str. 30, 17036 Neubrandenburg, Tel. 0395/775-0

Regionale Stroke Units

Klinik fr Neurologie, KMG-Klinikum Gstrow, Friedrich-Trendelenburg-Allee 1, 18273 Gstrow, Tel. 03843/34-0

Klinik fr Neurologie, Hanseklinikum Stralsund, Groe Parower Str. 47-53, 18435 Stralsund, Tel. 03831/35-0

Klinik fr Neurologie, AMEOS Diakonie-Klinikum ckermnde, Ravensteinstr. 23, 17373 ckermnde, Tel. 039771/41-0

Quelle: www.dsg-info.de

Neurologische NotflleZertifizierte Stroke Units in Mecklenburg- Vorpommern


Basis: NINDS (1996) und DSG-Leitlinie Ischmischer Schlaganfall: Akuttherapie (2005)

Diagnostik bei Verdacht auf einen Schlaganfall

Anamnese und neurologische Untersuchung < 10 min nach Eintreffen

CCT vs. cMRT < 25 min Gefultraschall EKG Echokardiographie

Therapiebeginn (door-to-needle) < 60 min

Neurologische NotflleSchlaganfall Diagnostik und Therapiebeginn


Hirninfarkt

Ablauf einer Durchblutungsstrung in den ersten Stunden

Neurologische NotflleIschmischer Schlaganfall

normale Blutversorgung

bergangszone =Penumbra - dieses Gewebe kann bei Behandlung noch gerettet werden

Infarkt!Dieses Gewebe ist zerstrt

B

lutf

lu

m

l/min

/100

g

30

20

10

00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Stunden nach Verschlu der Hirnarterie


PWI - perfusion weighted imaging

DWI - diffusion weighted imaging

DWI-PWI-mismatch

Neurologische NotflleIschmischer Schlaganfall - Penumbra


Neurologische NotflleIschmischer Schlaganfall - PrimrtherapieThrombolyse Systemische i.v.-Thrombolyse

rtPA - rekombinanter Gewebeplasminogenaktivator (Actilyse 0,9 mg/kg KG) Zulassung: ischmisches Territorial-Syndrom der A. cerebri media andere Gefterritorien als Heilversuch mglich enges Zeitfenster von 4,5 h (Zulassung), max. 6 h als Heilversuch

Lokale i.a.-Thrombolyse oder Thrombektomie (angiographisch) Zeitfenster 0 4,5 h -> Bridging-Lyse mit rtPA (0,6 mg/kg KG) > 4,5 h i.v.-Heparinisierung Basilaristhrombose (ggf. zeitfensterabhngiges Vorgehen: bis 6h lokale

Thrombolyse mit rt-PA vs. Katheterthrombektomie )

A.-cerebri-media-Hauptstammverschlu (rtPA, in spezialisierten Zentren, Zeitfenster bis 6h)


DEUTSCHESCHLAGANFALL-GESELLSCHAFTEffektivitt/Zeit

OR/NNT kombinierter Endpunkt (mRS1, NIHSS 1, BI95)

090 min: OR 2,8; NNT4 91-180 min: OR 1,5; NNT9

181-270 min: OR 1,4; NNT21 271-360 min: OR 1,2; NNT45

Brott et al., submitted

Dauer Schlaganfall - Beginn bis Behandlung(onset to treatment time, OTT) (min)

Adj

ustie

rte

Odd

s ra

tio

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

1,5

1,0

0,5

060 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

NINDS

ECASS I + II

ATLANTIS


Neurologische NotflleIschmischer Schlaganfall - Syndrome I A. carotis interna

Infarkt!Dieses Gewebe ist zerstrt

arterioarterielle Embolie oder Strmungsbehinderung

Amaurosis fugax (TIA) kontralaterale Hemiparese bis

Hemiplegie und/oder Hemihypsthesie

Dysarthrie/Aphasie Neglect fixierte Blickwendung Bewusstseinstrbung,

Hirndruckzeichen

epileptische Anflle


Hufigkeit

2/3 aller Hirninfarkte

Symptome

Hemiparese (kontralateral, brachiofacial betont)

Hemihypsthesie Dviation conjugue Aphasie und Apraxie

(dominante Hemisphre) bzw. Dysarthrie

Neglect

Neurologische NotflleIschmischer Schlaganfall - Syndrome IIA. cerebri media (aus A. carotis interna)


Leitsymptom

Hemiparese (kontralateral, beinbetont)

Weitere Symptome

Armparese (kontralateral, proximal betont)

Gangapraxie Inkontinenz Frontalhirnsyndrom

Neurologische NotflleIschmischer Schlaganfall - Syndrome IIIA. cerebri anterior (aus A. carotis interna)


Leitsymptome

homonyme Hemianopsie Hemihypsthesie Kopfschmerzen

Weitere Symptome

Dyslexie (bei Befall der dominanten Hemisphre)

Hemiparese (PCA-versorgter Thalamusanteil)

Neurologische NotflleIschmischer Schlaganfall - Syndrome IVA. cerebri posterior (Vertebrobasilres System supratentoriell)


Para-/Tetraparese Hirnnervenlhmung und

Oculomotorikstrung

rasche Bewusstseinstrbung Singultus/Erbrechen Ataxie Schwindel

ein Verschlu der A. basilaris ist akut lebensbedrohlich

Neurologische NotflleIschmischer Schlaganfall - Syndrome VAa. vertebrales und A. basilaris (Vertebrobasilres System infratentoriell)


Neurologische NotflleKopfschmerz

Kopfschmerzen wie noch nie

Hirnblutung Subarachnoidalblutung Meningitis Hirnvenenthrombose Migrne attackenartige Formen, z.B.

Clusterkopfschmerz


Neurologische NotflleKopfschmerz

Verhalten bei Kopfschmerzen wie noch nie

Prfung von Bewutsein und Vitalfunktionen (Blutdruck! Puls! Krpertemperatur!)

Meningismus prfen (Kopf beugen, Nackensteifigkeit) Ruheraum, O2-Zufuhr, beim Patienten bleiben Notarzt rufen bzw. funkrztliche Konsultation, wenn

Vitalfunktionen gestrt sind

Fieber oder Meningismus vorliegen

Funktionsausflle oder Krampfanflle auftreten

heftige Kopfschmerzen nach 1/2 Stunde nicht gebessert sind


Einteilung nach Lokalisation

A.epidural

B.subdural

C.subarachnoidal

D. intrazerebral

Neurologische NotflleIntrakranielle Blutung


Epidurales Hmatom

Klinik:

Kopfschmerzen neurologische Herdsymptome epileptische Anflle zweigipfliger Verlauf, oft nur kurzes beschwerdefreies Intervall

Ursache: meist traumatisch, Verletzung von sten der A. meningea media, z.B. nach temporoparietaler Kalottenfraktur

CT: hyperdense Raumforderung, zum Schdel konvex, gegen Hirnparenchym scharf abgegrenzt (immer CT mit Knochenfenster!)

Therapie: operative Entlastung



Subdurales Hmatom

Klinik:

zunehmende Hirndruckzeichen neurologische Herdsymptome epileptische Anflle Psychosyndrom

Ursache: meist traumatisch, aber auch spontan, Blutung aus Brckenvenen

CT: sichelfrmig konkave Raumforderung (z.T.isodens), weniger scharf gegen Hirnparenchym abgegrenzt, cave: z.T. bilateral

Therapie: meist operative Entlastung



Subarachnoidale Blutung (SAB)

Klinik:

pltzlicher vernichtender Kopf- und Nackenschmerz

Meningismus rasch progrediente Bewutseinstrbung Atemstrung, belkeit, Erbrechen neurologische Herdsymptome bei

intrazerebralem Blutanteil

Lichtscheu, Psychosyndrom Akuttherapie: RR senken, Analgesie, ggf.

Sedierung, sonst wie allg. Schlaganfall

Prognose: bis zu 40 % versterben vor Erreichen des Krankenhauses



Subarachnoidale Blutung (SAB)

Ursachen:

80 % Aneurysmablutung AVM, Dissektionen, SHT

Procedere nach Klinikaufnahme: Frh-DSA < 72h ab Symptombeginn ggf. mit Coiling/ Embolisation vs. operatives Aneurysma-Clipping

Vasospasmusprophylaxe (Nimodipin)

ggf. Triple-H-Therapie bei Nachweis vasospastischer Ischmien (Hypertension, Hypervolmie, Hypertension)



Intrazerebrale Blutung

Klinik:

neurologische Herdsymptome zunehmende Hirndruckzeichen

(Kopfschmerzen, belkeit, Erbrechen)

Bewutseinstrbung epileptische Anflle

Akuttherapie: bis zur Bildgebung wie allg. Schlaganfall, da klinische Unterscheidung von Infarkt nicht sicher mglich



Intrazerebrale Blutung

Ursachen:

Hypertensive Blutung Gerinnungsstrungen, Antikoagulanzien Gefmalformationen, Aneurysmen, Durafisteln, Kavernome Sinus- /Hirnvenenthrombose Amyloidangiopathie, Arteriitis Tumoren Trauma

Therapie:

konservativ: RR-Kontrolle,ggf. PPSB und Vit. K, Hirndrucktherapie operativ: Hmatomausrumung, Ventrikeldrainage, intraventrikulre

Lyse



Klinik:

subakute progrediente Kopfschmerzen,

Wesensnderung epileptische Anflle neurologische

Herdsymptome

Hirndruckzeichen Bewutseinstrbung

Ursache: Thrombose der Hirnsinus oder tiefen Hirnvenen

Neurologische NotflleSinusvenenthrombose


Neurologische NotflleEntzndliche Erkrankungen des NervensystemsMeningitis / Meningoencephalitis

Klinik: Kopfschmerzen Nackensteife / Meningismus schweres Krankheitsgefhl Licht- und

Berhrungsempfindlichkeit

Somnolenz bis Koma epileptische Anflle Petechien (kleine Hautblutungen)


Neurologische NotflleEntzndliche Erkrankungen des NervensystemsMeningitis / Meningoencephalitis

Ursachen: hufigste Erreger:

Meningokokken, Pneumokokken

Durchwanderung bei: Otitis media, Sinusitis, Trauma, septische Sinusvenenthrombose

Endokarditis, Pneumonie iatrogen nach Epiduralansthesie,

OP, LP, Quaddeln

seltener viral (Zoster, Herpes)


Neurologische NotflleEntzndliche Erkrankungen des NervensystemsMeningitis / Meningoencephalitis - Akutdiagnostik/ -therapie

Selbstschutz !!! Neurologischer Basischeck Puls, SaO2, RR, EKG

ggf. O2-Insufflation Herz- und Lungenauskultation

Hautvernderungen?, Fieber?, LKS?

i.v.-Zugang legen

isotonische Infusionen (z.B. Sterofundin), bei RR-Abfall z.B. HAES ggf. Sedierung mit Diazepam 10 mg oder Midazolam 5-10 mg ( cave

Atemdepression)

Antibiose mglichst erst nach Erregerdiagnostik (LP, Blutkultur), nur bei langem Transportweg und instabilem septischen Patienten Therapiebeginn mit Ceftriaxon 2 g + Ampicillin 4 g nach vorheriger Gabe von 10 mg Dexamethason i.v. (wenn mglich zuvor Blutkultur)

Seitenlagerung bei Erbrechen vs. OK- Hochlagerung bei V.a. Hirndruck

immer Einweisungsindikation mit Voranmeldung in aufnehmender KlinikDienstag, 27. Mai 2014

Neurologische NotflleEntzndliche Erkrankungen des NervensystemsMeningitis / Meningoencephalitis - Umgebungsprophylaxe

Mundschutz !!, Handschuhe, Kittel

Isolierung des Betroffenen

Desinfektionsmanahmen

Bei besttigter bakterieller Meningitis mit Meningokokken sollen Kontaktpersonen nach rztlicher Empfehlung eine Antibiotika-Prophylaxe einnehmen:

Rifampicin 2 x 600 mg fr 2 Tage oder

Ciprofloxacin 1 x 500 mg fr 2 Tage


Neurologische NotflleSpinale NotfallsituationenNichttraumatische Querschnittslhmung

Klinik:

initial oft schlaffe (spinaler Schock) Tetra- (alle 4 Extremitten) oder Para(beide Beine)parese auf Vorderhornhhe mit erloschenen Muskeleigenreflexen

querschnittsfrmige Sensibilittsstrungen (alle Qualitten bei komplettem Querschnitt vs. dissoziiert)

evtl. Schmerzen Atemlhmung oberhalb 4. Halswirbelkrper Blasen- / Mastdarmstrungen

Ursachen:

mechanische Kompression (Tumor/Metastasen, Gefmibildung, Bandscheibenvorfall, Epiduralabsze, spinale Blutung, Spondylodiszitis)

Rckenmarksinfarkt (= Schlaganfall des RM; z.B. A.-spinalis-anterior-Syndrom bei Aortenaneurysma)

Querschnittsmyelitis (akute Rckenmarksentzndung), Devic-Syndrom (Neuromyelitis optica=Sehnerv- und RM-Entzndung), ADEM


Neurologische NotflleSpinale Notfallsituationen


Neurologische NotflleSpinale Notfallsituationen - Akutdiagnostik/ -therapie

Neurologischer Basischeck

Bestimmung des Querschnittsniveaus (sensibel Berhrung + Schmerz, z.B. Mamille Th 5, Nabel Th 10)

Muskeltonus

Statik/Klopfschmerz der Wirbelsule

Hinweise fr Ao.-Aneurysma (abd. Tast-/Auskultationsbefund) Atemexkursionen?

Puls, SaO2, RR

ggf. O2-Insufflation Ruhigstellung in Rckenlage

i.v.-Zugang, Volumenersatz bei RRsyst.


-Dienstag, 27. Mai 2014

Neurologische NotflleEntzndliche Erkrankungen des NervensystemsGuillain-Barre-Syndrom (AIDP)

Klinik: akuter Beginn mit Glieder- und Rckenschmerzen, Paresen des

Beckengrtels sowie hufig strumpf- / handschuhfrmigen Miempfindungen

progrediente, aufsteigende schlaffe Lhmungen Reflexausfall Diplegia facialis bergreifen der Paresen auf Rumpf- und Atemmuskulatur Herzrhythmusstrungen und vegetative Begleitsymptome hufig gastrointestinaler Infekt im Vorfeld 5-10 % pltzliche Todesflle durch Atemlhmung und Herzrhythmusstrungen Inzidenz 0,6-2,4 / 100.000 EW

Ursache:

Immunreaktion gegen periphere Nerven einschlielich Vorder- und Hinterwurzeln (Polyradikulitis, Akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuritis)


Neurologische NotflleEntzndliche Erkrankungen des NervensystemsGuillain-Barre-Syndrom (AIDP) Akutdiagnostik/ -therapie Neurologischer Basischeck Puls, SaO2, RR, EKG

ggf. O2-Insufflation EKG-Monitoring

i.v.-Zugang legen

Einweisungsindikation in neurologische Klinik

Therapeutische Optionen nach Diagnosesicherung (LP, ENG):

i.v.-Immunglobuline Plasmapherese Monitoring Beatmung Pacer


Neurologische NotflleAkinetische Krise bei Morbus Parkinson

Parkinson-Krankheit: Schttelkrankheit durch Absterben der Dopamin-produzierenden Nervenzellen in der Substantia nigra (Stammganglienbereich im Grohirn)

Symptome der akinetischen Krise: massiver Rigor (Muskelsteifigkeit) bis zur Bewegungsunfhigkeit (Akinese) Schluckstrungen, Hypomimie vegetative Dysregulation, Exsikkose

Ursachen:

Verschlechterung der Parkinson-Erkrankung bei Infekt med. Noncompliance Neuroleptika

Manahmen:

Neurologischer Basischeck Puls, SaO2, RR, EKG

ggf. O2-Insufflation / Guedel-Tubus / Intubation i.v.-Zugang legen

Flssigkeitssubstitution Einweisungsindikation


Neurologische NotflleEncephalomyelitis disseminata (Multiple Sklerose)

Multiple Sklerose: disseminierte entzndliche Erkrankung von Gehirn und Rckenmark Klinik:

akuter Schub mit neuen neurologischen Symptomen (Lhmungen, Sehstrungen, Koordinationsstrungen, Sensibilittsstrungen, Schluckstrungen ...)

Verschlechterung bestehender Defizite bei Fieber, Infekt oder Hitze (Uthoff-Phnomen)

symptomatische Krampfanflle (s. dort) Ursache:

Autoimmunerkrankung des ZNS mit schubfrmigem oder chronisch progredientem Verlauf

Manahmen:


ggf. O2-Insufflation i.v.-Zugang legen

Flssigkeitssubstitution, KA-Behandlung bei Schub oder erstem bzw. schwerem KA Einweisung neurologische Klinik

bei Infekt (Pneumonie, Sepsis) Einweisung internistische Klinik


Neurologische NotflleMyasthene vs. cholinerge Krise bei Myasthenia gravis

Myasthenie (Muskelschwche): Autoimmunerkrankung durch Autoantikrper an der motorischen Endplatte der Skelettmuskulatur

Klinik: myasthene Krise: Mydriasis, Paresen, Schlucksstrungen, Hyporeflexie, Hypotonie,

Tachykardie, Atemlhmung mglich

cholinerge Krise: Miosis, Augentrnen, Bradykardie, Hypersalivation, Schwitzen, Durchfall, Erbrechen, resp. Insuffizienz durch vermehrte Bronchialsekretion

Ursachen:

Infekt, Medikamentennderung, beranstrengung Manahmen:


ggf. O2-Insufflation bei Intubation Relaxans mit 1/5 bis 1/2 der blichen Dosis

i.v.-Zugang legen Flssigkeitssubstitution nur bei eindeutig myasthener Krise Mestinon i.v. 2 - 4 mg nur bei eindeutig cholinerger Krise Atropin i.v. 0,5 - 2 mg

Einweisungsindikation


Neurologische NotflleHirndruck bei Hirntumor / Hirnmetastasen

Klinik: Kopfschmerzen, belkeit, Erbrechen, Ghnen, Singultus Bewutseinsstrung neurologische Funktionsausflle symptomatische Krampfanflle (s. dort)

Ursache: Hirndruckentwicklung durch Tumorwachstum, Perifokaldem und

Liquorzirkulationsstrung

Manahmen:

Neurologischer Basischeck Eigen- und ggf. Fremdanamnese zu Tumordignitt / -histologie,

geplanten Manahmen und Willensuerungen des Patienten

Puls, SaO2, RR, EKG, Fieber?, Exsikkose? i.v.-Zugang legen

Flssigkeitssubstitution, KA-Behandlung ggf.Schmerzmittel, Diazepam oder Lorazepam

bei hochmalignem Hirntumor (Glioblastom)/multiplen Hirnmetastasen invasive Manahmen vermeiden, individuell angepate Entscheidung ber Einweisung


Neurologische NotflleZusammenfassung

je akuter, schwerer und unerwarteter das Ereignis, desto eher liegt ein Notfall vor

im Zweifelsfall in Kstennhe Notarzt rufen, sonst funkrztliche Konsultation (Telemedizin)

Vitalfunktionen immer an erster Stelle der Manahmen!

Bei Verdacht auf Meningitis und bei Status epilepticus (> 3min) Lebensgefahr, Ruhe bewahren, aber sofortiger Handlungsbedarf!


Psychiatrische NotflleAlkoholintoxikation, -entzugssyndrom und Delirium tremens

Akute Alkoholwirkung (Rausch)

BAK 0,1 - 1,5 Promille Dysarthrie, Koordinationsstrungen

Enthemmung, gehobenes Selbstgefhl, unkritische Selbsteinschtzung

BAK 1,5 - 2,5 Promille Ataxie, Nystagmus

Aggressivitt, explosive Reaktionen, Euphorie

vermehrte Suggestibilitt

BAK > 2,5 Promille fehlerhafte Situationseinschtzung

starke Ataxie

Bewutseinsstrung

vegetative Dysfunktion mit Hypothermie, Hypotonie bis hin zum Atemstillstand



Alkoholentzugssyndrom

Sucht nach WHO-Definition Zustand periodischer oder chronischer Intoxikation durch wiederholten

Substanzgebrauch, der fr Individuum und Gemeinschaft schdlich ist

Abhngigkeit Toleranzsteigerung (Gewhnung) gg. Suchtmittel

Entzugs- oder Abstinenzsyndrom bei Fehlen des Suchtmittels (NA-Rezeptorberexpression im Gehirn)

Alkoholentzugssyndrom vegetative Symptome (Schwitzen, Tachykardie, Schlaflosigkeit,

belkeit, Erbrechen, Durchfall, Fieber)

Zittern

Konzentrationsstrungen und Verhaltensnderungen

epileptische Anflle

Synonym: Prdelir



Delirium tremens

Synonym: Alkoholentzugsdelir Zunahme der vegetativen Symptome (Schwitzen, Wechsel zwischen Hypertonie und

Hypotonie, Tachykardie, Tachypnoe, Schlaflosigkeit, belkeit, Erbrechen, Durchfall, Fieber)

Zittern, Ataxie, Sprechstrungen

wechselnde Erregungszustnde, massive Unruhe

Desorientiertheit (zeitlich, rtlich, situativ)

optische Halluzinationen,Nesteln (z.B. Kfer, die abgesammelt werden mssen), vermehrte Suggestibilitt (Ablesen von leerem Blatt)

epileptische Anflle

lebensbedrohlicher Notfall! - immer Notarzt rufen tdliche Herzrhythmusstrungen oder Atemstillstand mglich

Elektrolytentgleisungen



Delirium tremens

lebensbedrohlicher Notfall! - immer Notarzt rufen tdliche Herzrhythmusstrungen oder Atemstillstand mglich

Vitalfunktionen prfen

Atmung, Puls, Blutdruck, Krpertemperatur Sauerstoffsttigung, EKG, Blutzucker

ggf. Vitalfunktionen wiederherstellen

Sauerstoffinsufflation bei Hypoxie, Atemwege freimachen, Aspirationsschutz

ggf. Beatmung (Mund-zu-Mund, AmbuBeutel) bei Atemstillstand externe Herzdruckmassage bei Herz-Kreislauf-Stillstand, ggf.

zustzlich Defibrillation (AED)

Beine hochlagern bei niedrigem Blutdruck evtl. Diazepam Rectiole/Zpfchen, alternativ 5-10 mg Diazepam i.v. oder

i.m., Atemdepression (ggf. Kommandoatmung oder Beutelbeatmung)


Neurologische Notflle auf See 2014

Vielen Dank fr Ihre Aufmerksamkeit


Neurol Notfälle Auf See 2014

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