1

Nahrungsmittel-allergie und -intoleranzen

2

Unverträglichkeitsreaktionenauf Nahrungsmittel

Nicht-toxische Reaktionen •Toxische Reaktionen(z.B. Histamin bei Fischverg.)

•Psychosomatische Reaktionen

Nicht-immunologische Reaktionen (1/3)

Immunologische Reaktionen (2/3)

••IgEIgE--vermitteltvermittelt•Nicht-IgE-vermittelt

•Nicht definiert (best. Farbstoffe)•Pharmakologisch (z.B. biogene Amine: z.B. Migräne nach Schokolade/Käse)

•Enzymopathien (z.B. Laktase-mangel; Diaminooxydasemangel:Histamin- oder biog.Aminintoleranz)

3

Lactose-Intoleranz• Genetischer Mangel an Lactase-Enzym im

Dünndarm (70% in Asien, ca. 20-25% in BRD)

• Häufig nach Infekten und zunehmendem Alter

• Keine Spaltung der Lactose in Glukose und Galactose, unverdaute Lactose wird durch Dickdarmbakterien verdaut (> 10g Laktose)

• Klinik: Völlegefühl, Blähungen, Bauchschmerzen und Durchfall

• Therapie: Diät, Laktase-Substitution (z.B. Lactase 3300, -plus, Laluk®)

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Flatulenz und Oberbauchbeschwerden

- Zwiebeln, Lauchzwiebeln und Lauch setzten im Darm Lauchöle frei- Kohlgemüse (Weiß- und Rotkohl) und Brokkoli bilden schwefelhaltige Senföle, via enzymatischem Abbau entstehen blähende Gase- Hülsenfrüchte (Erbsen u. Bohnen) gelangen mit unverdautem Samenhäutchen in Dickdarm. Enzyme verdauen das Samenhäutchen, wodurch Stachylose und Raffinose (Zucker) entsteht- Fructose (z.B. Honig, >30g obligate Beschwerden) wird im Dünndarm sehr langsam und Sorbit ( Zucker-austauschstoff) überhaupt nicht resorbiert Nährquelle für Dickdarmbakterien

5

Epidemiologie von Nahrungsmittelallergien (I)

• Häufigkeit (Selbstbeobachtung): 5-35%1,3

(Erwachsene > Kinder)• Häufigkeit (objektivierte Schätzung): 1,4 – 3,5%1,2,3,

d.h. ca. 2 Mill. Nahrungsmittelallergiker in der BRD• Häufigkeit von Unverträglichkeiten gegenüber

Zusatzstoffen: 0,01-0,23%2

• Im Erwachsenenalter treten NMA zu 60% kombiniert mit einer Inhalationsallergie auf

1 Zuberbier, Allergologie 2008 2 Übersicht in: Schäfer, Allergologie 20083 Schäfer & Breuer, Hautarzt, 2003

6

• Frauen > Männer (1,7 : 1)• Stadtbev. > Landbevölkerung• Häufigste Auslöser: Kern- und Steinobst (14%),

pollenassoziierte Gemüsesorten (9%), Milch (8%), Schalen und Krustentiere (8%), Früchte, die mit Latex kreuzreagieren (5%), Hühnerei 4%, Baumnüsse (3%), und Erdnuss (1%) (Schäfer, Allergologie 2008)

• Ethnische und geographische Unterschiede (z.B. Fleisch und Fisch, Erdnuss)

• Zahl der Nahrungsmittelallergene und Latexallergien (Latex-Frucht-Syndrom) nehmen zu, z.B. Kiwi, Mango, Krustentiere (Wüthrich B., 2005)

Epidemiologie von Nahrungsmittelallergien (II)

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Manifestationen bei Nahrungsmittelallergien *

• Haut- und Schleimhaut (bis 70%):• Ekzeme• Orale Allergiesyndrom• Urtikaria• Quincke-Ödem• Pruritus

• Respirationstrakt (bis 23%)• Kardio-vaskulär (bis 10%)• Gastrointestinal (bis 22%)

* Wüthrich, 1998

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Mengen, die Symptome einer Nahrungsmittelallergie auslösen können

(Lorenz et al., Bundegesundheitsblatt Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 2001)

Nahrungsmittel Menge ( *DBPCFC-kontrollierte Schwellenwerte)

Erdnuss 2mg*Haselnuss 6-12 mg; 1,4 g*Kuhmilch 1 Tropfen bzw. 5 g*Sojabohne 1g*Garnelen 4 g*

Sellerie 0,7g

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• Sensibilisierungsgrad (individuell) und Menge• Individuelle Reaktionslage (hormonell, psychisch,

physisch, Sport)• Andere Erkrankungen (z.B. Infekte)• Summationseffekte, resorptionsbeschleunigende

Wirkungen von z.B. best. Gewürze, Alkohol etc. • Allergene Potenz der Allergene (z.B. Apfelsorte: hoher

Allergengehalt bei Granny Smith, Golden Delicious oder Janagold, niedriger Allergengehalt bei Gloster*; nachgereiftes Obst > Frischobst; Salzwasserfisch > Süßwasserfisch)

• Zubereitung (z.B. Apfel gekocht)• Saisonale Einflüsse (z.B. Pollenallergiker)

*Vieths et al., Allergologie 1995

Allergie-Symptomatik abhängig von z.B.…

10

• 30 – 60% der Birkenpollenallergiker haben pollenassoziierte Beschwerden

• Symptome: Augen-, Gaumenjucken, Lid-und Gesichtsschwellungen, Schluck-störungen, Fließschnupfen bis zu Urtikaria, Asthma und Schocksympto-matik (sehr selten!)

• Ursachen: Ähnlichkeiten in der 3-dimensionalen Eiweißstruktur (Konformation) führen zur Allergenerkennung (IgE- vermittelt)

Pollenassoziierte NM-Allergie

11

, Weihnachtsstern

, Soja

(siehe auch www.allergome.com)

*Golden Delicious > Boskop > Jamba).

*

12

Nahrungsmittelallergie beim Atopischen Ekzem

13

Bei etwa 10 % der Erwachsenen und 33% der kindlichen AE-Patienten führen Nahrungsmittel zu Exazerbationen (Eigenmann et al., 1998, Lever et al., 1998).

Allergene:– Kinder: Hühnerei, Kuhmilch, Weizen, Soja, Erdnüsse,

Baumnüsse (u. Fisch) (Ellman et al., 2003); häufig hitzestabile Allergene und gastrointestinale Sensibilisierung.

– Erwachsene: Fisch, Gewürze, Haselnuss, Obst und Gemüse; häufig hitzelabile Allergene und aerogene wie auch gastrointestinale Sensibilisierung (Kreuzreaktionen, OAS). *Werfel et al., Allergo J 2002; 11: 386-393

Nahrungsmittelallergien bei Neurodermitis*

14

NM-Reaktionen bei atopischer Dermatitis

• IgE-vermittelte Sofortreaktion (Pruritus, Quaddeln, Erbrechen, Rhinokonjunktivitis, Asthma, Schock etc.) nach Minuten

• Pruritus Kratzen Ekzemverstärkung nach Stunden

• Exazerbation der AE nach Stunden bis Tagen, häufig kein spez. IgE nach-weisbar

Häufigkeit

+

-

15

NM-AllergienNahrungsmittel- u. inhalative Antigene =

16

Diagnostik?

17

Diag. Möglichkeiten zur Klärung einer Nahrungsmittelallergie bei

atopischem Ekzem

• Anamnese (Stellenwert teilweise fraglich; Niggemann et al., 1999)

• Symptom-Nahrungsmittel-Tagebuch• In-vitro-Untersuchung (RAST)• In-vivo Untersuchung (Hauttest, orale

Provokation)

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Symptom-Nahrungsmittel-Tagebuch

• Bei unklaren Befunden• Mindestdauer 2-4 Wochen• Dokumentation von:

– Nahrung, Getränken, Süßigkeiten etc.– Beschwerden– Medikamentenverbrauch

19*siehe Leitlinie: Hauttestungen bei Nahrungsmittelallergien 2008

Indikationen zum Nachweis von spez. IgE (z.B. RAST /Blutentnahme)

• Sensibilisierungsgrad↑↑ (Z.n. Schock), instabiles Asthma bronchiale

• schlechter Allgemeinzustand, schlechter Hautzustand,urtikarieller Dermographismus, Schwangerschaft (rel.)

• Irritierende Allergene: Gewürze, Auberginen, Tomate, Zitrusfrüchte etc.

• externe und interne Begleitmedikation (z.B. Antihistaminika, Kortikosteroide > 10mg/d; aber ß-Blocker und ACE-Hemmer stellen keine Kontraindikation für den Prick-Test mehr dar*)

• verminderte Belastung von Säuglingen, Kleinkindern, Eltern und labortech. Pers.

• Screening

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Nachweis von spez. IgE

• altersabh. Serum-ges.IgE-Werte berücksichtigen: – Anstieg vom Neugeb. bis frühes Schulalter,

dann Abfall)=> <10 - 180 - <150 kU/l• eingeengtes Allergenspektrum! • Relevanz bzgl. klinischer Symptomatik

(z.B. RAST Kl. 2)?

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Schlüsselallergene in Multi-allergen-Kombination (Screening-Verfahren)

• Hühnerei• Milch• Haselnuss• Soja• Weizenmehl

• Karotte• Sellerie • Apfel• Fisch• Erdnuss

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Allergene in der KuhmilchProteinfraktion Anteil

(%)Aller-genität

Stabilität Artspez.

Casein 76-86 ++ bis 120oC nein

Molkeproteine

alpha-Lactalbumin

2-5 ++ bis 70oC ja

beta-Lactoglobulin

7-12 +++ bis 77oC ja (cave Kalbfl.)

Rinder-Serum-Albumin

0,7-1,3 + <70oC ja

Immunglobul. 1,2-2,5 + hitzelabil ja

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Nicht evaluierte Tests *

Nicht evaluiertNicht evaluiert Bezeichnung der TestsBezeichnung der Tests

IgG-Nachweis Allergoscreen (IgG), IgG-Nahrungs-Antikörpertest-100, Imupro 300, Novo Test, Select 181

Zytotoxischer Lebensmitteltest z.B. ALACAT-Test

Elektrische Verfahren Elektroakupunktur nach Voll/Vegatest, Bioresonanz (Mora)

Sonst Kinesiologie

*Übersicht: Niggemann & Grüber. Allergy 2004; Wüthrich et al., Allergologie 2005

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HauttestungenHauttestungen

•• PrickPrick--Test ist StandardTest ist Standard•• ReibeReibe--Test evtl. sinnvollTest evtl. sinnvoll

IMMER: NM mIMMER: NM möögl. frisch und nativgl. frisch und nativ

25

26

Hauttestungen bei Kindern

... das Alter stellt an sich keinen limitierenden Faktor für eine (Allergie-) Hauttestung dar... (Berdel, 1986; Leupold & Hirsch 1997)

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Hauttestungen

AtopyAtopy--Patch Test:Patch Test:Entstehung von ekze-matösen Hautreakti-onen durch epikutanes Aufbringen von aero- oder Nahrungsmittel-Allergenen auf die kindliche Haut (gegenwärtig nur experimentell)

Darsow, 1999

Nahrungsmittel(tierischer

herk.)

Extrakt Nativ ungeeignet

Fisch + +Fleisch (+) +

Hühnerei + +Meeresfrüchte + +

Schnecken + +Milch + +

Empfehlungen und Eignungen zur Testung (1)*

*Leitlinie: Hauttestungen mit Nahrungsmittelallergenen.Allergologie, 2008

Nahrungsmittel(Obst)

Extrakt Nativ Bedingtgeeignet

Ananas +Apfel + Kiwi +

Erdbeeren +Litschi +Mango +Pfirsich +

Wintraube +

Empfehlungen und Eignungen zur Testung (2)*

Nahrungsmittel Extrakt Nativ Bedingtgeeignet

Cerialien (+) +Erdnüsse + +Gewürze +

Haselnüsse + +Karotte +

Ölsaaten (Mohn) +Sellerie (+) +

Senf +Soja (+) +

Tomate +

Empfehlungen und Eignungen zur Testung (3)*

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Spezifische IgE- und positive Prick-Test-Reaktionen zeigen in bis zu zwei Drittel der Fälle „stumme“, d.h. klinisch nicht relevante Sensibilisierungen gegen Nahrungsmittelallergene an (...). In bis zu 10% kommt es zu klinischen Sofortreaktionen bei negativen IgE-Werten bzw. ausbleibenden Prick-Test-Reaktionen (…)

Werfel, Th. , 2008 (JDDG)

Das Problem:.... (bei RAST und Prick-Tests)

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Provokationstestungenspez. Verdacht kein Verdacht

Eliminationsdiät oligoall. Basisdiät

orale Provokation (DBPCFC)=doppel-blind-placebokontrolliert

Diätempfehlung

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Milchersatz: Nutramigen, ReismilchGetreide: Reis, Dinkel, Johannisbrotkernmehl

Gemüse:Blumenkohl, Broccoli, Kohlrabi, Gurke, Kartoffel

Obst:

Banane Apfel nur im gegarten Zustand Birne nur im gegarten Zustand Säfte aus o.g. Obst

Fleisch: PuteFette: Milchfreie Margarine, Pflanzenöl

Getränke: Mineralwasser, schwarzer Tee

Oligoallergene BasisdiätBeispiel i.A. an Positionspapier der DGAI, 2002:

34

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Kontraindikationen (Provo)

• Fehlende Besserung der Symptome unter Diät

• Anaphylaktischen Reaktionen in der Anamnese (rel. Kontraindikation)

• Schwangerschaft• Medikamente: Antihistaminika,

Kortikosteroide (topisch/systemisch), beta-Blocker

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Therapiemöglichkeiten NMA• Hyposensibilisierung bei

pollenassoziierten Nahrungsmittel-Allergien (Sekundärziel; Besserung bei 50-80%)

• Karenz– Vorsicht Fehler- und Mangelernährung– Beratung durch Ernährungswissenschaftlerin

wird durch Kostenträger übernommen– Vorsicht bei Vollwert- bzw. Müslikost (Vollkorn

ist allergener als durchbackenes Getreide)

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AWMFonline

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI)in Zusammenarbeit mit der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG),Aktionsbündnis Allergieprävention

AWMF-Leitlinien-Register Nr. 061/016 Entwicklungsstufe: 3 + IDA

Stand der letzten Aktualisierung: März 2009© Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische ImmunologieAutorisiert für elektronische Publikation: AWMF onlineHTML-Code aktualisiert: 16.06.2009; 12:16:46 Publikation: Allergologie (2009) 10, 383-393

Allergieprävention

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Abbildung: Algorithmus zur Primärprävention von Asthma, Heuschnupfen und atopischem Ekzem bei Risiko- und Nicht-Risikopersonen

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Hypoallergene Milchprodukte

– Klassisches Placebo:

Nutramigen

Nutramigen

NeocatePregomin AS

PregominAlfare

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Ausschließliches Stillen während der ersten4 LM ist evtl. falsch, da erste Studien daraufHinweisen, dass frühes Einführen der Kuhmilch zu Toleranz führt (Yitzhak Katz et al., J. Allergy. Clin. Immunol. 2010)

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RisikopersonKeine Risikoperson

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Zusammenfassung I

• Nicht jedes „Bauchzwacken“ ist eine Nahrungsmittel-Allergie

• Anamnese > in-vivo vor in-vitro Diagnostik* > Provokation

*Ausnahmen : z.B. Gefährdung des Patienten,schlechter Hautzustand,

Kleinkinder und Säuglinge etc.

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Zusammenfassung II

• Allergietestungen im (Klein-) Kindesalter sind nicht nur sinnvoll, sondern dringendnotwendig!!

• Individuelle Diätberatung und ggf. med. Therapie

• Unsinn: generelle Diäten oder Diäten ohne Allergienachweis (Rotationsdiäten, bioenergetische Verfahren…