Sven FüsselReferent für Vertragswesen der TK-Landesvertretung Rheinland-Pfalz

Neue Versorgungsformen Interdisziplinäre Kooperationsmöglichkeitenzwischen ambulanter und stationärer VersorgungKoblenz, 19. September 2009

Ziele und Anforderungen aus Sicht derTechniker Krankenkasse

Neue Versorgungsformen:

Agenda

1 Gesetzliche Gestaltungsoptionen für Versorgungs-Innovationen

2 Veränderte Rahmenbedingungen seit 2009

3 Innovationsstrategie der TK

4 Ausblick

� §63 (1-2) Modellvorhaben

� §73b Hausarztzentrierte Versorgung

� §73c Besondere ambulante ärztliche Versorgung

� §126-127 Hilfsmittel

� §130a (8)* Arzneimittel-Rabattverträge

� §140a-d Integrierte Versorg.

Nie waren die rechtlichen Möglichkeiten zum Abschluss von Selektivverträgen so vielfältig, gleichzeitig bestehen viele Hindernisse:

�§63: Keine Finanzierung der aufzuwendenden Mehrkosten durch den Fonds

�§73b: Zwangsmonopol: Hausärztemonopol ersetzt KV-Monopol

�§73b, §73c, §140a-d: Aufbau formaler Hürden, komplizierte Budgetbereinigungsvorschriften, keine Refinanzierung der Mehrkosten durch den Fonds

�§126-7: Lässt das aufwendige Informations-/ Beitrittsrecht der Leistungserbringer zu bestehenden Verträgen noch ausreichend Wettbewerb zu?

�§140a-d: Wegfall der Anschubfinanzierung

�Krankenhausbereich: keine Einzelverträge* Rabattverträge mit pharmazeutischen Unternehmen, in Verbindung insbesondere mit § 129 SGB V (Substitutionsverpflichtung der Apotheken für generische Rabattvertragsarzneimittel)

3

�Selektive Vertragsoptionen im SGB V

Vertragswettbewerb in der GKV – Wo stehen wir?Einzelverträge als wettbewerbliche Impulse

1

Gesetzliche Gestaltungsoptionen für Versorgungs-Innovationen I

� Modellvorhaben - § 63 SGB V

� Abs. 1: Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations- und Finanzierungsformen

� Abs. 2: Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten sowie Krankenbehandlung

� Hausarztzentrierte Versorgung - § 73b SGB V

Gatekeepermodelle zur Versorgungssteuerung (Hausarzt als Lotse)

� Besondere ambulante ärztliche Versorgung - § 73c SGB V

Versorgungsnetze mit Facharztgruppen bzw. unterschiedlicher Fachärzte

� Medizinische Versorgungszentren – 95 Abs. 1 SGB VMöglichkeiten zur Bildung unternehmerischer Strukturen bzw. ärztl. Zentren

1

Gesetzliche Gestaltungsoptionen für Versorgungs-Innovationen II

� Vertragsarztrechts-Änderungsgesetz (VÄndG)Anpassungen für unternehmerische Strukturen im Vertragsarztbereich (Erleichterung der Anstellung, überörtliche Gemeinschaftspraxis, Praxisfiliale, Teilzulassung, Doppeltätigkeit z.B. im Krankenhaus und Praxis etc.)

� Integrierte Versorgung - § 140 a ff SGB VVersorgungsverträge über verschiedene Leistungssektoren übergreifend und/oder interdisziplinär fachübergreifend

1

� Situation von 2000 bis 2003� Bestehende Einzelvertragsoptionen im sonst kollektiven Vertragssystem mit

Kontrahierungszwang werden kaum umgesetzt; §§ 140a ff SGB V (alte Fassung), Modellvorhaben nach §§ 63 ff SGB V und Strukturverträge nach § 73a SGB V

� Situation von 2004 bis 2008� Neufassung der §§ 140a erleichtert die Umsetzung von Einzelverträgen der GKV:

Einprozentige Anschubfinanzierung anstatt Budgetbereinigung!

6

� Kaum qualitäts-/ vergütungsmäßige Leistungsdifferenzierung

� Die Einzelvertragsoption IV war ein wirksamer Impuls für mehr Wettbewerb, Liberalisierung und Entbürokratisierung in der GKV

Gesetzliche Gestaltungsoptionen Entwicklung der IV von 2000 bis 2008

1

Ab 2009: Durststrecke für Innovationen?2

Basisbeträge nach Alter und Geschlecht

Zusätzliche Zuweisungen für Erwerbsminderungsrentner

Auswahl des Klassifikationsmodells (Grouper) durch das Bundesversicherungsamt

Einbeziehung der Verwaltungskosten

Morbiditätsabhängige Zuschläge für 50 bis 80 Krankheiten

Programmkostenpauschale für Teilnehmer an DMP

Zuweisung für Satzungsleistungen

RSA

�Kernelemente des Morbi-RSA

Finanzmittel aus dem Gesundheitsfonds sind u.a. abhängig vom Morbi-RSA

Auswahl von IV-Zielgruppen u. -diagnosen kann zukünftig vom Morbi-RSA abhängen

Rahmenbedingungen der IV seit 2009 Gesundheitsfonds und Morbi-RSA

2

� Gesundheitsfonds und einheitlicher BeitragssatzGleich und einheitlich versus Wettbewerb und FortschrittEingeschränkte Finanzhoheit = eingeschränkte Handlungsspielräume =eingeschränkter Innovationswettbewerb

� Einzelvertragsrecht und Wettbewerb in der Krankenhausversorgung

Bestrebungen des Gesetzgebers haben es nicht in den aktuellen Gesetzesentwurf geschafft

� Hausarztzentrierte VersorgungVom Vertragswettbewerb zum Vertragszwang! Vom KV-Monopol zum Hausärztemonopol!

Zuviel Gesundheitspolitik und zu wenig Spielräume für Versorgungsforschung und Versorgungsmanagement

Veränderte Rahmenbedingungen seit 2009 I2

� Veränderung der VergütungsstrukturEuro-EBM, morbiditätsorientierte Gesamtvergütung und Ende der Konvergenzphase bei der DRG-Einführung

� Fehlende finanzielle Mittel und reduzierte Anreize zur Förderung von Innovationen

Abschaffung der Anschubfinanzierung, Budgetbereinigung nicht sachgerecht geregelt

Die Rahmenbedingungen für die Dynamisierung der Integrierten Versorgung sind ungünstiger geworden als in der Zeit von 2004 bis 2008

Veränderte Rahmenbedingungen seit 2009 II2

11

Rahmenbedingungen der IV ab 2009Stationäre Versorgung

Bis 2008 Ab 2009

•Anschubfinanzierung bis 1% für IV-Leistungen, die das Budget überschreiten(§ 140d SGB V)•Flexible Budgetierung der Krankenhauserlöse: Mehr- und Mindererlöse des Vorjahres werden zu 20% beziehungsweise 65% ausgeglichen•Voraussichtliche Mehrleistungen für das Folgejahr werden in 2008 zu 64%* budgeterhöhend berücksichtigt

•Keine Anschubfinanzierung für IV-Leistungen, Budgetbereinigung ist nicht sachgerecht geregelt•Flexible Budgetierung der Krankenhauserlöse: Mehr- und Mindererlöse des Vorjahres werden zu 20% beziehungsweise 65% ausgeglichen•Eine niedrigere Vergütung für voraussichtliche Mehrleistungen soll (lediglich) vereinbart werden

�* Berücksichtigung von Mehrleistungen in 2005 zu 21,2%, 2006 zu 34,7%, 2007 zu 49,4%

Reduzierte finanzielle Anreize für den Abschluss von IV-Verträgen in 2009

Für die Förderung von neuen Versorgungsansätzen und Innovationen entsteht zukünftig ein Finanzierungsproblem!

22

12

Rahmenbedingungen der IV ab 2009Ambulante Versorgung

Bis 2008 Ab 2009

•Anschubfinanzierung bis 1% für IV-Leistungen (§ 140d SGB V)

•Feste Budgetierung mit Punktwerten, die in Abhängigkeit von der erbrachten EBM-Leistungsmenge floaten•Optionaler Abschluss von Verträgen zur be-sonderen ärztlichen Versorgung (§ 73c SGB V)

•Keine Anschubfinanzierung für IV-Leistungen, Erfolge bei der Budgetbereinigung sind noch unklar•Eurogebührenordnung auf Basis des EBM mit grundsätzlich festem Punktwert* und der jährlichen Anpassung des Behandlungsbedarfs•Optionaler Abschluss von Verträgen zur be-sonderen ärztlichen Versorgung (§ 73c SGB V)

�* Zur Berücksichtigung regionaler Besonderheiten können auf den so genannten Orientierungspunktwert von 3,5001 Ct Zu-/ Abschläge vereinbart werden

Reduzierte finanzielle Anreize für den Abschluss von IV-Verträgen in 2009

Erweiterung der ambulanten Vertragsfreiheit durch Verträge nach § 73c

2

�Erweiterte Service-, Sprechzeiten

�Schmerzkonferenzen mit diversen ärztlichen und nichtärztlichen Fachleuten

�Bevorzugte Terminvergabe

�Ambulante Operationen mit Übernachtungsmöglichkeit

�Versorgung aus einer Hand

�Kürzere Wartezeiten, schnellere Operationstermine

�Beginn der Rehabilitation direkt am Tag der Krankenhausentlassung

�Vermeidung von Doppeluntersuchungen

�Unterbringung in Zweibettzimmern im Krankenhaus

�Individueller ganzheitsmedizinischer Behandlungsplan bei speziellen Krankenhausaufenthalten

�Operierender Arzt koordiniert alle Behandlungen und Maßnahmen

�Ausführliche Beratungsgespräche

�Intensivere, bessere Koordination zwischen Klinik, Ärzten und Fachgebieten

�Besondere Qualitätsvoraussetzungen von Arzt / Krankenhaus

�8%

�14%

�18%

�21%

�27%

�31%

�32%

�33%

�39%

�40%

�50%

�56%

�74%

�15%

�Quelle: TK-Servicebarometer

�Häufig vereinbarte Vertragselemente

Innovationsstrategie der TKPrioritäten der Versicherten: Qualität > Service

3

Bremen1 Vertrag76 %

Hamburg9 Verträge226 %

10 Verträge205 %

14 Verträge155 %

12 Verträge72 %

Berlin14 Verträge133 %

9 Verträge122 %

28 Verträge118 %

9 Verträge133 %

Saarland5 Verträge106 %

14 Verträge154 %

26 Verträge128 %

4 Verträge191 %

18 Verträge147 %

15 Verträge72 %

7 Verträge123 %

IV bei der TK zu Höchstzeiten: 320 Verträge, 110 Mio EUR Vertragsvolumen, 1% AF insgesamt überschritten

Ende 2008: 286 Integrations-

verträge (siehe Karte)

Mai 2009: 280 Integrations-

verträge

91 Verträge139 %

Innovationsstrategie der TKIntegrierte Versorgung – Zwischenbilanz

zzgl. 14 KV-übergreifende Verträge

33

IV-Verträge mit negativem Ergebnis wurden gekündigt oder werden nachverhandelt

� Kostenbewertung

– Integrierte Versorgung versus analoge Regelversorgungsleistungen

– Minderausgaben (ggf. auch Mehrausgaben) in anderen Leistungsbereichen auf Grund einer verbesserten Versorgung

– Erfolge müssen sich innerhalb eines Zeitraums von 3 Jahre darstellen

� Nutzwert-Analyse– Abgleich der Vertragsziele und -inhalte mit den strategischen

Unternehmenszielen

Mehr als 80 % der IV-Verträge der TK weisen ein positives Ergebnis in der Kosten-Nutzen-Analyse aus!

Innovationsstrategie der TKVertragscontrolling - Kosten-Nutzen-Analyse

3

Innovationsstrategie der TKGrundsätze

Verbesserung der Qualität

� Behandlung nach anerkannten Protokollen / Leitlinien

� Sektorenübergreifende Qualitätsdokumentation

� Benchmarking-Vergleiche

� Gewährleistungsvereinbarungen

Verbesserung der Wirtschaftlichkeit

� Aktive Koordination der Versorgung – Ind.spezifische Optimierung � Komplexpausch. / Erfolgsorientierte Vergütung / Rabattregelungen� Vermeidung von unnötigen Krankenhausaufenthalten, Versorgungs-

lücken & Parallelversorgungen

Mehrwert für Patienten

� Patienteninformation / -beratung� Shared Decisionmaking � Versorgung “aus einer Hand“ /

Aktive Koordination d.Versorg.� Präsenzzeiten� Verkürzte Wartezeiten

3

�Integrierte Versorgung

Verbesserung der Versor-

gungsqualität

Verbesserungder Wirt-

schaftlichkeit

Übertragbarkeitauf andereRegionen

Innovationsstrategie der TKGrundsätze

� Standardisierung der Behandlung

� Verzahnung der Sektoren� Leitlinienorientierte Behandlung� Qualitätssicherungsmaßnahmen� Ausgleich von

Versorgungslücken � Serviceelemente� Spürbarer Kundenvorteil

� Keine Fehl-/Über-Unterversorgung

� Keine Doppeluntersuchungen

� Keine unnötigen Krankenhausaufenthalte

� Wirtschaftliche Vergütung durch Komplexpauschalen

� Versorgung von Zielgruppen

� Versorgung von Zieldiagnosen

� Standardisierung der Versorgung

� Standardisierung der Verträge (Referenz- /Musterverträge)

� Bundesweite Markenbildung

� Ausreichendes IV-Potenzial

3

�Wirtschaftlichkeit:Realisierung eines positiven Deckungsbeitrags

�Qualität, Service, Innovation, Marke, Steuerung, Politik

Innovationsstrategie der TKKategorisierung von IV-Verträgen

Kategorie 1

IV-Rabattverträge überLeistungskomplexe

Kategorie 2

IV-Verträge für ambulante und stations-ersetzende Leistungen

Kategorie 3

IV-Verträge zur Steuerung und Versorgungs-optimierung

Kategorie 4

IV-Verträge mit hoher Außenwirkung (Innovation)

Beispiele:

� Endoprothetik

� Kardiologie-/chirurgie

Beispiel:

� Ambulantes Operieren gemäß § 115b SGB V

Beispiele:

� Psychische Erkrankungen

� Chronische Erkrankungen

Beispiele:

� PET/CT

� ATRIO-MED (MVZ)

3

� Erfolgsfaktoren– Starke Partner – Professionalisierung der Vertragspartner– Informations- und Kommunikationsqualität– Übernahme von Versorgungsverantwortung– Versorgungsqualität ist nachweislich besser als die der

Regelversorgung

� Hemmnisse: – Fehlende Wirtschaftlichkeit– Zu hohe Transaktionskosten– Zu hohe Overheadkosten– Zu geringe Teilnehmerzahlen– Mangelnde Umsetzung bzw. Anpassung von Prozessen

Ziele und Anforderungen an IV-Konzepte Vertragscontrolling - Erfolgsfaktoren und Hemmnisse

Ergebnisse aus dem Vertragscontrolling werden im Berichtswesen aggregiert und bewertet und fließen in die Vertrags- und Versorgungsstrategie der TK ein

Innovationsstrategie der TKInnovationsstrategie der TKErfolgsfaktoren und Hemmnisse

3

� Kardiologie / Kardiochirurgie - Verbindung der ambulanten und stationären Int.-Verträge

� Orthopädie / Endoprothetik - "multilaterale" Integration

� Psychiatrie - Optimierte Diagnose- und Behandlungskette im Verbund von Hausarzt, Facharzt und Klinik

� Geburtshilfe - Service + Qualität durch Klinik und Hebammen

� Amb. Operationen - Berücksichtigung med.-technischer Fortschritt

Beispiel

eInsbesondere Versorgungskonzepte für chronisch Kranke werden zukünftig in den Mittelpunkt rücken

Interdisziplinäre und –professionelle Versorgung = hoher Abstimmungsbedarf und hohes Optimierungspotential

Innovationsstrategie der TKSchwerpunkte der TK bei der IV

3

Innovationsstrategie der TKSonstige Beispiele

Teilhabe am medizinischen Fortschritt� Telemedizin für herzinsuffiziente Patienten� Partikeltherapie, Gamma-Knife� Positronen-Emissions-Tomografie (PET/CT) � Magnetresonanz-Mammografie

Vernetzung, Kooperation und Förderung von � Interdisziplinäre Schmerzdiagnostik und -therapie� Medizinische Versorgungszentren ATRIOMED� Ergebnisorientierte Vergütung

Entscheidungskompetenz für Patienten � Akupunktur als Alternative zur Schulmedizin� Förderung der Patientenkompetenz und -autonomie � Schaffung von Qualitätstransparenz

= TK-Projekte, ausgezeichnet beim Ideenpark Gesundheitswesen der

3

� Attraktives & hochwertiges Versorgungsangebot

� Erhöhung der Versorgungsqualität

� Erhöhung der Kundenzufriedenheit

� Vernetzung mit IGV der TK� Erschließung von Wirtschaftlichkeits-

reserven: z.B. Krankengeld, Krankenhausaufenthalte, Arznei-, Heil- und Hilfsmittel

� Stärkung Marke der TK

Wie innovativ sind die Kassen heute? TK als Innovationstreiber

�TK-Beispiel: MVZ ATRIO-MED

Innovationsstrategie der TKMedizinische Versorgungszentren – Atriomed

3

� Die Fähigkeit der GKV, Innovationen den Versicherten zugänglich zu machen, ist entscheidend für ihre Zukunftsfähigkeit

� Innovationsmanagement wird unter Fonds-Bedingungen anspruchsvoller

� Integrierte Versorgung bleibt auch nach den Änderungen durch das WSG ein zentraler Innovationstreiber im Gesundheitssystem

� Schaffung von mehr Transparenz über Strukturen, Prozesse und Ergebnisse in der Versorgungslandschaft

� Neue Versorgungsangebote müssen einhergehen mit messbarem Nutzen

� Stärkere Nutzung von gesundheitsökonomischen Analysen

Ausblick4 Fazit und Ausblick

Ausblick: IV

� ... kann nicht primär die Lösung von Vergütungsproblemen zum Ziel haben!

� ... ist mehr als die Regelversorgung!� Qualität – Service – Wirtschaftlichkeit

� ... ist die Organisation & Steuerung von Behandlungsepisoden!

Sektorenübergreifend – Im Zeitverlauf

4

4 Ausblick

Informationen zum Thema unter www.tk-online.deInformationen zum Thema: www.tk-online.de

Vielen Dankfür Ihre Aufmerksamkeit