Neurologie für die Praxis Update 2017

23. Engadiner Fortbildungstage Scuol-Tarasp, 8-10.9.2017

PD Dr. med. Alexander Tarnutzer

Klinik für Neurologie UniversitätsSpital Zürich

Aktuelle Themen

•  Schlaganfall •  Parkinson •  Neuromuskuläre Erkrankungen •  Akuter Schwindel •  Epilepsie •  Multiple Sklerose •  Kopfschmerzen

Vignette 1

•  Sie treffen einen 73-jährigen Patienten zuhause morgens um 8Uhr an.

•  Die Ehefrau berichtet, dass er mit einer Halbseitenschwäche rechts und einer Sprachstörung um 7Uhr erwacht sei.

•  Beim Gang auf die Toilette um 1Uhr sei noch alles normal gewesen.

•  Befund: hochgradiges armbetontes sensomotorisches Hemisyndrom rechts mit gemischter Aphasie.

Ist aufgrund des unklaren Beginns der Symptomatik eine Lysetherapie ausgeschlossen?

☐ JA

☐ NEIN

Schlaganfall

•  i.v. Thrombolyse mit rtPA (recombinant tissue plasminogen activator) bis 4.5 Stunden nach Symptombeginn (nach Ausschluss KI und CT) mit Benefit.

•  Bei proximalen Mediaverschlüssen oder Carotis-Interna-Verschlüssen meist zusätzlich interventionelle Thrombektomie.

•  Im hinteren Stromgebiet (Basilarisverschluss) Thrombolyse auch nach 4.5h noch möglich (Einzelfallentscheid, keine Richtlinien)

•  Hohes Alter ist keine Kontraindikation für eine Lyse / Thrombektomie.

•  20-25% aller Schlaganfälle sind „wake-up strokes“.

„wake-up“ Stroke

Bei unklarem Zeitfenster (wake-up, aphasischer Patient ohne Fremdanamnese): •  notfallmässiges MRI-Schädel à sofern noch keine

FLAIR-Demarkation à Dauer <4.5h à Lyse indiziert •  Zusätzlich Abschätzen der Penumbra („tissue at risk“)

mittels Diffusions-/Perfusionsbildgebung à Sofern Diskrepanz > 33% und Gefässverschluss, Thrombektomie (aber keine i.v. Lyse).

•  Alternativ CT-Schädel mit Diffusions-/Perfusionsbildgebung.

Diffusions-FLAIR-Mismatch im MRI

Rimmele und Thomalla (2014) Front Neurol. 5:35

Diffusions-Perfusions-Mismatch

Rimmele und Thomalla (2014) Front Neurol. 5:35

Diffusion (DWI) à Infarktkern

Perfusion (PWI) à Penumbra

Vignette 2

•  Ein 67-jähriger Patient mit bekanntem nicht-valvulärem Vorhofflimmern und St. n. Schlaganfall erlitt vor 2 Monaten eine Hirnblutung unter Marcoumartherapie.

•  Im MRI zeigten sich nebst der akuten Einblutung auch ältere Mikroblutungen.

•  Marcoumar wurde gestoppt, die Blutung operativ ausgeräumt.

•  Der Patient stellt sich nun bei Ihnen nach erfolgter Rehabilitation in der Praxis zur Verlaufskontrolle wieder vor.

Wie soll das Vorhofflimmern weiter behandelt werden?

☐ gar nicht

☐ mit Aspirin cardio

☐ mittels Vorhofsohrverschluss

☐ erneut mittels oraler Antikoagulation

Vorhofsohrverschluss •  Nach intrakranieller Blutung unter oraler Antikoagulation ist

eine erneute OAK nach aktueller Datenlage kontraindiziert. •  Gleichzeitig sollte aber das Embolierisiko minimiert werden

(Risiko eines Rezidivs à CHADS2-VASc Score) •  Vorhofsohrverschluss als Alternative (EWOLUTION trial)

–  Linkes Vorhofsohr Emboliequelle in >90% aller Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern.

–  Achtung: anschliessend Thrombozytenaggregationshemmung nötig!

http://www.watchman.com/hcp/watchman-download-center/hospital-media-kit.html

Vignette 3

•  57-jährige Patientin mit leichtem Zittern und Ungeschicklichkeit der rechten Hand seit einigen Monaten.

•  Vom Ehepartner werden zudem eine gebückte Haltung und sporadisch Blockaden beim Gehen beschrieben.

•  Klinisch: leichtes Zahnradphänomen am rechten Arm, intermittierender Ruhetremor der rechten Hand. Kleinschrittiges Gangbild mit fehlendem Mitschwingen des rechten Armes, reduzierte Mimik.

Soll bei dieser Patientin jetzt mit einer dopaminergen Therapie begonnen werden?

☐ JA

☐ NEIN

Beginnendes Parkinsonsyndrom •  Leidensdruck à Therapiebeginn (Levodopa (Madopar ®),

Dopaminagonisten (Pramipexol (Sifrol ®), Neupro ®, etc...) empfohlen.

•  Levodopa ist Dopaminagonisten in Bezug auf Verbesserung der motorischen Symptome und Lebensqualität überlegen, die Abbruchraten sind deutlich tiefer (2% vs. 28%).

•  „Aufsparen“ von Levodopa (Rationale: späteres Auftreten von Dyskinesien) nicht sinnvoll.

•  Cave Nebenwirkungen von Dopaminagonisten: –  Schläfrigkeit, periphere Oedeme, orthostatische Hypotension –  Impulskontrollstörungen (Kaufrausch, Hypersexualität etc.) –  Im Langzeitverlauf nicht weniger motorische Wirkfluktuationen. –  Entzugssymptome beim Absetzen von Dopaminagonisten

(Depression, Angsstörung, Fatigue, Schmerzen) in 15-20% der Fälle (Cave erhöhtes Suizidrisiko).

Connolly und Lang (2014) JAMA;311(16):1670-1683 Espay und Lang (2017) JAMA Neurology; 74(6): 633-4

Fortgeschrittes Parkinsonsyndrom

Sie sehen dieselbe Patientin 5 Jahre später wieder: •  Deutliche Wirkfluktuationen auch unter ausgebauter

Therapie mit Levodopa und einem Dopaminagonisten (Peak-dose Dyskinesien, wearing off).

•  Mehrfache Anpassungen der Medikation (Dosierung, Verabreichungsintervalle) ohne Besserung.

•  Keine psychiatrische Vorerkrankung, gute Kognition.

Soll bei dieser Patientin eine tiefe Hirnstimulation (DBS) evaluiert werden?

☐ JA

☐ NEIN

Tiefe Hirnstimulation (deep brain stimulation, DBS)

•  Medikamentös schwer kontrollierbare Wirkfluktuationen sind charakteristisch für das fortgeschrittene Parkinsonsyndrom.

•  Tiefe Hirnstimulation à Therapie der Wahl bei diesen Patienten (USZ > 200 DBS-Operationen seit Beginn).

•  Ausgedehnte (meist stationäre) Vorabklärungen notwendig à Kontraindikationen (schwere Depression, Demenz, atypisches Parkinsonsyndrom)?.

•  Alternativ: Duodopa-Pumpe (kontinuierliche Abgabe von Levodopa in den Dünndarm) möglich.

Vignette 4 •  Ein 51-jähriger Patient stellt sich bei Ihnen mit

fluktuierenden Doppelbildern und einem wiederholt hängenden Augenlid links vor.

•  Diese Beschwerden bestehen seit ca. 2 Wochen und werden jeweils gegen Abend schlimmer.

•  Klinisch: leichte Ptose links, keine Augenmuskelparesen. Ansonsten unauffällig.

Meriggioli und Sanders (2009) Lanc Neurol 8:475-90 Courtesy of PD K. Weber

Welches ist die wahrscheinlichste Diagnose bei dieser Patientin?

☐ okuläre Myasthenia gravis

☐ Okulomotoriusparese links

☐ Beginnendes Glaukom links

Okuläre Myasthenie

•  Risiko einer Generalisierung im 1. Jahr nach Diagnosestellung am Grössten.

•  Notwendige Diagnostik umfasst Testung der Myasthenie-Antikörper (Acetylcholin-Rezeptor-Ak, Anti-Titin-Ak, anti-MuSK-Ak), CT-Thorax (RF vorderes Mediastinum), ENMG

•  Therapie –  Medikamentös: Acetylcholinesterase-Hemmer (Mestinon:

30-720mg/d), Prednison (Cave tiefdosiert beginnen (20mg/d)), ggf. immunmodulierende Therapie (Azathioprin, Rituximab)

–  Operativ: Thymektomie bei <50-60-Jährigen mit besserem Verlauf verbunden.

Verzögerter Wirkungseintritt!

Sieb (2013) Clinical and Experimental Immunology, 175: 408–418

Vignette 5

•  44-jähriger männlicher Patient, bis dato immer gesund. •  Akuter Drehschwindel mit Nausea und Erbrechen seit

heute Morgen. Begleitend Gangunsicherheit und Schweissausbrüche.

•  Klinisch: •  Keine offensichtlichen fokal-neurologischen Defizite (keine

Augenmuskelparesen, Extremitätenparesen oder Parästhesien). •  Torsionell-horizontaler Spontannystagmus nach links (Alexander

Grad II) ohne Zunahme bei Fixationssuppression •  Klinischer Kopfimpulstest auf beide Seiten unauffällig.

Welches ist die wahrscheinlichste Ursache dieses akuten anhaltenden Schwindels?

☐ peripherer Schwindel (vestibuläre Neuritis)

☐ zentraler Schwindel (Schlaganfall)

Vignette: MRI des Neurocraniums

à Akuter cerebrovaskulärer Insult im PICA-Stromgebiet rechts

Hals-MRI mit Fettsuppression

Dissektion der A. vertebralis rechts

Akuter zentraler Schwindel - Kleinhirninfarkt

•  Offensichtliche fokal-neurologische Befunde (inkl. Gangprüfung und Okulomotorik)

•  Subtile okulomotorische Zeichen: H.I.N.T.S.

Kattah et al. (2009) Stroke. 40, 3504-3510 Tarnutzer et al. (2011) CMAJ;183(9):E571-92

Nur 64% Sensitivität für einen Schlaganfall - Vertikaler oder torsioneller Nystagmus

-  Augenmuskelparese (3-4-6, INO, Blickwendung)

98% Sensitivität für einen Schlaganfall

Subtile okulomotorische Zeichen: H.I.N.T.S. to I.N.F.A.R.C.T.

•  3-Komponenten “H.I.N.T.S.” Batterie –  horizontal Head Impulse Test (h-HIT) –  Nystagmus –  Test of Skew

•  Dangerous H.I.N.T.S. to “I.N.F.A.R.C.T.” –  Impulse Normal –  Fast-phase Alternating –  Refixation on Cover Test

Jedes dieser Zeichen deutet auf einen Schlaganfall bei AVS hin!

Kattah et al. (2009) Stroke. 40:3504-3510

Subtile okulomotorische Zeichen: H.I.N.T.S. to I.N.F.A.R.C.T.

horizontal Head Impulse Test (h-HIT)

Kattah et al. (2009) Stroke. 40:3504-3510

Nystagmus

Test of Skew

Prädiktoren für eine Ischämie beim akuten prolongierten Schwindel

•  Normaler Kopfimpulstest à Schlaganfall (typischerweise PICA, seltener AICA)

à  CAVE: Kopfimpulstest “falsch” abnormal in AICA / lateralen pontinen Ischämien

•  Testung von Blickrichtungsnystagmus & Skew à erhöht die Sensitivität des Kopfimpulstestes auf 98%.

•  H.I.N.T.S. schliessen eine vertebrobasiläre Ischämie mit höherer Sicherheit aus als eine frühe MRT.

•  CAVE: falsch-negative MRT (inkl. Diffusionswichtung) in den ersten 24-48h nach Symptombeginn in ≤20% der Fälle.

Vignette 6

•  72-jähriger Mann mit St. n. Schlaganfall im Anterior- und Mediastromgebiet rechts vor 6 Monaten und zweimaligem epileptischem Anfall.

•  Medikation: ASS cardio, Atorvastatin, Candesartan, Levetiracetam.

•  Ehefrau berichtet über zunehmende Gereiztheit und Impulsivität sowie Rückzugstendenz.

•  Klinisch: residuelles spastisches Hemisyndrom links, Hemineglekt links.

Diese Wesensveränderungen sind wahrscheinlich Folge des Schlaganfalles.

☐ RICHTIG

☐ FALSCH

Levetiracetam-assoziierte Nebenwirkungen

•  Impulsivität, Gereiztheit und Aggressivität in mindestens 15-20% aller Patienten unter Levetiracetam (Keppra ®).

•  Daneben auch depressive Entwicklung und/oder Schlafstörungen möglich.

•  Aktives Erfragen dieser Nebenwirkungen bei den Angehörigen / Betreuern wichtig!

•  Häufig Wechsel der antikonvulsiven Therapie nötig. Wahl anhand von Comorbiditäten und Aetiologie (Alternativen: z.B. Lamotrigin, Carbamazepin, Valproat).

•  Sofern Levetiracetam als add-on à Wechsel auf Brivaracetam (Briviact ®) erwägen.

Vignette 7

•  27-jährige Patientin mit bekannter Temporallappen-epilepsie äussert Kinderwunsch.

•  Es besteht eine antikonvulsive Medikation mit Valproat (1200mg/d), welche gut toleriert wird.

•  Letzter epileptischer Anfall vor 18 Monaten (damals für 36h keine Medikamenteneinnahme).

•  Das aktuelle EEG zeigt einen intermittierenden rechtstemporalen Herd mit einzelnen epilepsieverdächtigen Potenzialen.

Kann die bestehende antikonvulsive Medikation mit Valproat beibehalten werden?

☐ JA

☐ NEIN

Antikonvulsive Medikation in der Schwangerschaft

•  Das Missbildungsrisiko ist unter Valproat (Depakine ®, Orfiril ®) v.a. im ersten Trimenon deutlich erhöht (ca. 9%).

•  Ebenfalls kontraindiziert: Topiramat, Phenytoin, Phenobarbital, Carbamazepin.

•  Wechsel vor Schwangerschaft auf Lamotrigin (plus Folsäure) oder Levetiracetam empfohlen (Anfallskontrolle ist wichtig!).

•  Cave: Monitoring der Spiegel von Lamotrigin und Levetiracetam während (Abfall der Serumkonzentration um bis zu 60%) und nach der Schwangerschaft (rascher Anstieg, Gefahr Intoxikation) wichtig.

•  Übertritt von Lamotrigin und Levetiracetam in die Muttermilch à Stillen nicht empfohlen.

Hernandez-Diaz et al. (2012) Neurology

Vignette 8

•  33-jährige Patientin mit bekannter primär-progredienter multipler Sklerose, Erstdiagnose vor ca. 2 Jahren.

•  Sie ist auf eine Gehhilfe angewiesen und leidet unter einer neurogenen Blasenfunktionsstörung.

•  In der Zeitung hat sie kürzlich davon gelesen, dass es ein neues Medikament gegen diese Form der MS gibt.

Medikamentöse Therapie bei primär-progredienter MS

•  Primär-progrediente MS bei ca. 10-15% aller MS-Patienten.

•  Bis dato keine wirksame immunmodulierende Therapie bekannt.

•  März 2017: Zulassung von Ocrelizumab in den USA zur Therapie der primär-progredienten MS. –  Monoklonaler Antikörper, welcher CD20-positive B-Zellen

depletiert. 1 Infusion alle 6 Monate. –  1 Studie mit 732 Patienten (Montalban et al. 2017 NEJM) –  Über 24 Wochen tiefere Progressionsraten als Plazebo. –  In der Schweiz noch nicht zugelassen (geplant: Oktober 2017).

Ocrelizumab

Montalban et al. (2017) Ocrelizumab versus Placebo in Primary Progressive Multiple Sclerosis. N Engl J Med;376:209-20

Krankheitsprogress nach 24 Wochen Läsionslast

Vignette 9

•  42-jährige Patientin mit bekannter Migräne mit Aura seit der Jugend und chronischer Lumbalgie seit 9 Monaten: Zunahme der Migräneattacken (2-3 Attacken pro Woche, früher 1-2x pro Monat) seit 6 Monaten.

•  Zusätzlich seit ca. 3 Monaten dumpfer diffuser Dauerkopfschmerz leichter bis mittlerer Intensität.

•  Behandlung der Lumbago und der Kopfschmerzen bis dato mit verschiedenen Analgetika (Paracetamol, Ibuprofen, Novalgin). Einnahme an mindestens jedem zweiten Tag in den letzten 5-6 Monaten.

•  Klinisch: bis auf ein leichtes Taubheitsgefühl an Dig. 1-3 der rechten Hand unauffällig.

Was ist die wahrscheinlichste Ursache der veränderten Kopfschmerzsymptomatik?

☐ ein Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerz

☐ es handelt sich um einen fluktuierenden Verlauf der bekannten Migräne.

Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerz (MüKS)

•  Risiko eines MüKS bei Einnahme von Analgetika / Opiaten / Triptanen an mehr als 10-12 Tagen pro Monat während mehr als 2-3 Monaten.

•  Prävalenz: 1% in der Gesamtbevölkerung.1,2 10% aller Patienten in Spezialsprechstunde.

1 Castillo et al. Headache 1999 2 Wang SJ et al. Neurology 2000

!me(weeks)

0246810

1 2 3 4 5 6 7 8

intensity

Übernommen von PD A. Gantenbein

MüKS – Therapie •  Wichtigste Massnahme: Etablierung einer

Basismedikation –  Antidepressiva (z.B. Venlafaxin (Efexor ®), Duloxetin (Cymbalta

®, Mirtazapin (Remeron ®) oder Trizyklika) –  Betablocker (Propranolol, Metoprolol) –  Magnesium hochdosiert plus Riboflavin (Vitamin B2) –  Antiepileptika (Lamotrigin (Lamictal ®), Topiramat (Topamax ®))

•  Begleitend Reduktion der Akutmedikation (max. Einnahme an 10-12 Tagen/Monat).

•  Ggf. stationärer Schmerzmittelentzug (Akuthospitalisation & stationäre Rehabilitation).

•  Ggf. zusätzlich Durchführung eines MRIs mit Frage nach symptomatischem Kopfschmerz.

Vignette 10

•  41-jährige Patientin mit St. n. leichtem Schädel-Hirn-Trauma vor 4 Wochen (damals Sturz vom Pferd)

•  Initial bestanden eine Nausea und Vomitus sowie heftige Kopfschmerzen, im Verlauf deutliche Besserung dieser Beschwerden.

•  Nun berichtet sie über wiederkehrende kurze Schwindelattacken bei Positionsänderungen (sich Drehen im Bett, sich Hinlegen, Aufstehen) seit 3 Tagen.

Welche Untersuchung ist nun am sinnvollsten?

☐ ein CT-Schädel mit Frage nach Subduralhämatom

☐ die klinischen Provokationsmanöver bei Verdacht auf benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel

☐ ein Schellong Test

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS)

•  typisch: kurze Drehschwindelattacken, ausgelöst durch Lageänderungen des Kopfes (sich Drehen im Bett, sich Hinlegen oder Aufrichten, Kopfinklination / -reklination)

ü  aber auch: unspezifischer Schwindel, posturale Instabilität, Benommenheit, Nausea

•  Aetiologie: meist idiopathisch (> 50%), Trauma (≈ 15%), Zell-Degeneration, z.B. nach Neuritis vestibularis (≈ 15%)1

•  BPLS in 40% aller Patienten mit Schwindel >70 Jahren in einer Studie.2

•  Gezielte Diagnostik (Provokationsmanöver) und Therapie (Reposition) in der Praxis möglich.

1 Blatt et al. (2000) Am J Otol 2 Katsarkas (1994) Otolaryngol Head Neck Surg. 110:296–301

Provokationsmanöver

posteriorer anteriorer

Bogengang

Hallpike

Furman & Cass NEJM 1999 Übernommen von PD Dr. A. Palla

posteriorer anteriorer

Bogengang

Hallpike

Furman & Cass NEJM 1999 Übernommen von PD Dr. A. Palla

Provokationsmanöver

Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit