Noroviren in KrankenhNoroviren in Krankenhääusern und usern und PflegeeinrichtungenPflegeeinrichtungen

Margrith Bühler Steiner

Expertin für Infektionsverhütung&Spitalhygiene

Zürich / stebul@swissonline.ch

Noro-Viren Superstar unter den Viren

Akt. 30.09.08; 15:43 Pub. 30.09.08; 15:43 - Brechdurchfall im AltersheimIm Krienser Altersheim Zunacher 2 ist das hoch ansteckende Noro-Virus

ausgebrochen. Mehrere Personen leiden bereits an Erbrechen und Durchfall. Das

teilte die Gemeinde Kriens am Dienstag mit.

Die Bewohnerinnen + Bewohner des Heims Zunacher 2 können vorläufig nicht

mehr besucht werden. Auch wenn in den Heimen Zunacher 1, Kleinfeld und

Grossfeld noch keine Krankheitsfälle aufgetreten sind, rät die Gemeinde von

Besuchen ab.

In allen Heimen Kriens gelten bis auf Weiteres erhöhte Hygienemassnahmen!

Alle Jahre wieder; eine Alle Jahre wieder; eine

Pressmitteilung jagt die anderePressmitteilung jagt die andere

Norovirus legt Krankenhausstation lahmÜbelkeit, Erbrechen, Durchfall - das in halb Europa grassierende Norovirus hat besonders empfindlich zugeschlagen. Im Krankenhaus musste sogar eine gesamte Station geschlossen werden.

Selbst sehr gute Hygiene ist kein perfekter Schutz - In diesem Jahr erwartet

das Berliner Robert-Koch-Institut rund eine Million Noroviruserkrankungen in

Deutschland. Die Erreger von Magen-Darm-Infekten geben den Experten

Rätsel auf.

Vor einem Jahrzehnt kannten es nur Infektionsmediziner - das Norovirus.

Inzwischen sorgt dieser Mikroorganismus aus der Familie der Calici-

Viren regelmäßig für Schlagzeilen.

Weltweit erkranken jährlich rund 300 Millionen Menschen an dieser

Magen-Darm-Infektion.

Damit liegt die Norovirusinfektion nach der Erkältung auf Platz zwei der

langen Liste viraler Erkrankungen.

24. April 2008, 00:00 Uhr

Inhalt

Steckbrief der Noroviren,Epidemiolgie

Beginn eines Ausbruches, Interventionen + Krisenmanagement

Händehygiene

Schlussfolgerungen

Steckbrief des Norovirus (Familie der Caliciviren) ‏‏ ‏‏

Klein (27-30nm), unbehüllt, hohe Umweltresistenz, (Temp. < 0 bis +60°C) �

Humanpathogen, Infektionsdosis 10-100 V-Partikel, hohe Kontagiosität,

Weltweit verbreitet, Reservoir nur Mensch, Ausscheidung über Stuhl (bis 14 Tage), Erbrochenes (akut)�

Übertragung: fäkal-oral (Stuhl), Tröpfchen (Erbrechen) kontaminierte Lebensmittel, ggf. Trinkwasser

Lieblingsmillieu: Wintermonaten, viele Menschen in engen Räumen v.a. GemeinschaftseinrichtungenBevorzugt, Kleinkinder, ältere + abwehrgeschwächte Personen

Endemisches Vorkommen: in Krankenhäusern (geriatrische Abteilungen), Alters-und Pflegeheime

Prävalenz: in der Schweiz werden jährlich mit 400'000 bis 600'000 Noroviren-Infektionen gerechnet

SurvStat, http://www3.rki.de/SurvStat

Übermittelte Norovirus-Fälle nach Jahr in Deutschland, Fälle entsprechend der Referenzdefinition des RKI;

Datenstand: 24.09.2008

In der Saison 2007/2008 erreichten die Zahlen den höchsten Stand

in der dritten Meldewoche 2008, mit 16'122 gemeldeten

Erkrankungen.

Bis zum 06.02.2008 wurden dem RKI insgesamt 133'221 Fälle

gemeldet (1. - 35. Woche 160'812 Meldungen)

Auch die Zahl der Ausbrüche mit mindestens

5 betroffenen Personen lag mit bisher 3'919 Fällen deutlich

höher als in der Saison 2006/2007

Kommentar

Krankheitsbild - Falldefiniton

• Inkubationszeit: 6-48 Std.

• Cluster von Fällen bei Patienten und Personal

• Verlauf: eher harmlos, selten letal

• Ansteckungsfähig: Akutphase bis 48 Std. nach Symptome

• Untersuchung: Stuhlproben mittels RT-PRC

• Therapie: keine, symptomatisch

− Beginnt plötzlich, Übelkeit, Erbrechen explosiv,

( > 50 % der Fälle), gefolgt/begleitet von Diarrhöe und ausgeprägtem

Kr-heitsgefühl

− Erkrankungsdauer 12-60 Stunden

Immunität

Die Erkrankung hinterlässt nur eine partielle Immunität, so

dass wiederholte Erkrankungen mit demselben Virus

Genotyp möglich sind.

Neulich wurde eine Assoziation mit der Blutgruppe 0 beschrieben.

Ein genetischer Faktor (Sekretion des FUT2 kodierten H-Typ

Antigens in der Mukosa des Magen-Darmtraktes) ist

wahrscheinlich verantwortlich dafür, dass nur ungefähr die Hälfte

der Bevölkerung, trotz Exposition erkrankt.Lindesmith L et al. Human susceptibility and resistance to Norwalk virus infection. Nat Med 2003

So passiert es .....So passiert es .....

... das Virus gelangt in den Magen-Darmtrakt, dringt in die Darmwand ein und zwingt

die Darmzellen unzählige neue Viren herzustellen. Dadurch werden Darmzellen

zerstört und können dem Nahrungsbrei keine Flüssigkeit mehr entziehen.

Es fließt Wasser ins Innere des Darms und der Mensch bekommt Durchfall.

Um das Virus wieder loszuwerden, reagiert der Körper gleichzeitig mit starkem

Erbrechen.

Das Norovirus ... dockt an der Darmzelle an ... und nistet sich ein.

www.br-online.de/umwelt-gesundheit/ artikel/0502/18-noroviren

Beispiel Krankenhaus (350 Betten)

Intervention

Total 128 Betroffene36 Patienten56 Pflegende12 Ärzte

6 Rei-Dienst18 andere Bereiche

Wer kennt nicht diese Situation!

Epidemiologische Kurve der Patienten

Intervention - Sofortmassnahme

• Stete, interdisziplinäre Beratungspräsenz der Spitalhygiene

• Einsatz eines Norovirus-wirksamen Hände-Desinfektionsmittels in

Patientenzimmern und Personal-WC

• Isolierung “des Zimmers” (Ausgehverbot für Patienten)

und laufende Flächendesinfektion mit Aldehydpräparat 0,5%

• Tragen von Mund-Nasenschutz und Überschürze in den

Isolierzimmer

• Entsorgung kontaminierter Wäsche und Abfälle im Doppelsacksystem‏

• Mehrsprachige Information an das gesamte Personal mittels

Email, Intranet und Info-Flyer

Weitere Massnahmen - Ausbruchsmanagement

• Info-Flyer im ganzen Spitalbereich - Fachdienste. Sozialdienste,Küche, RD, TD, Wäscherei etc. (Falldefinition und Hinweisauf die Bedeutung der Händehygiene) ‏

• Limitieren jeglicher Lebensmittel ohne Verpackung in den Stationszimmer

• Ausbruchsmanagement – Epidmiologische Kurve

• Stationsbezogenes Kohorten und keine stations-übergreifende Aushilfen

• Stations-übergreifende laufende und gezielte Flächendesinfektion mit Aldehyde 0,5%

• Nachtwache nach Möglichkeit mit Hilfen unterstützen

• Notfallstation - Patienten mit Brechdurchfall nur in Ausnahmesituationen hospitalisieren

Erkrankungsmeldung Patienten + Personal

Besucher-Info-Flyer im Eingangsbereich

Trotz rigidem Hygienemanagement ......

Intervention

Weitere Zunahme von Noroviruserkrankungen

Krisens itzung

Krisens itzung

• wegen Personalmangel (v.a. Ärzte und dipl.

Pflegefachpersonal) und Feiertagsplanung

(Zitat, Leitung Pflege) "Dank einer aussergewöhnlichen

Bereitschaft und Solidarität unter dem Personal, konnte auch

diese Hürde gemeistert werden"

• eine "Isolierstation" - 25 Betten - wurde eingerichtet

• Trotz teils massiven Hautproblemen der Hände,

hielten wir an der eingeführten Strategie fest

Kriesensitzungen .....

• Abschlussdesinfektion der Zimmer und

ggf. der betroffenen Stationen.

• Besonderes Augenmerk auf zi-bezogene Reservemat.

Pflegeutensilien (O2- Sonden, Salben etc.)

Wäsche (inkl. Vorhänge) etc.

Prinzip: “was angebraucht, nicht aufbereitet oder nicht

abgewischt werde kann – entsorgen“

Abklingen des Ausbruches

Beispiel Alters- und Pflegeheim

(2 Häuser: AH 90 Betten, PfH 64 Betten) ‏‏ ‏‏

� 26.12.2007 Norovirus-Verdacht im Altersheim

Index-Patient – Einbett-Zimmer, sofortige Isolation, Schutzmassnahmen, Desinfektion (Norokiste)‏

� 27. 12. Küchenhilfe erbricht im Laufe des Morgens und

wird sofort nach Hause geschickt

� 28. 12. Drei weitere Bewohner im Altersheim

Erbrechen schwallartig inkl. Diarrhöe.

Zudem; eine Pflegende erbricht auf Station und

2 Pflegehilfen erkranken zu Hause

� Die Zentrumsleitung erklärt den „Norovirus-Ausbruch!“

Ausbruchsmanagement

„Schulbladenkonzept“

1. Management und Ablauf bei einem Norovirus-Ausbruch

2. Isolationszimmer

3. Händehygiene bei Norovirus-Infektion

4. Betreuung der Bewohner bei Norovirusinfektion

5. Isolationsmassnahmen 1er-Zimmer

6. Isolationsmassnahmen 2er und 3er-Zimmer

7. Verhalten des Personals bei einem Norovirusausbruch

8. Umgang mit Wäsche aus Zimmern mit Norovirusinfektion

9. Massnahmen des Reinigungs- und Hausdienstes bei Norovirusinfektion/-

ausbruch

10.Vorgehen nach Beendigung eines Norovirusausbruche

Ausbruchsmanagement

� Info-Flyer verteilen, verschicken an: Pflegestationen, Bewohner,

Angehörige, Seelsorge, Sozialdienste etc.

� Alle Gemeinschaftsräume (Speisesaal, PC-/Internetraum, Bibliothek,

Aufenthaltsraum, Spielzimmer etc.) schliessen

� Mahlzeiten nur noch im Zimmer, mit Tablett-System

� Bewohner - Aktivierungen werden bis auf weiteres stoppen

� Dringende Therapien und ähnliches, nur noch im Zimmer verabreichen

� Infoplakat im Eingangsbereich

� Im Eingangsbereich – Händedesinfektionsmittel inkl.

Gebrauchsanleitung verfügbar

Ausbruchsmanagement

� Kader/Zentrumsleitung (Pflege, Küche, Hausdienst, TD,

Heimleitung); tägliche „Kriesensitzung, nur Beschlüsse werden

dokumentiert (gelten als Weisung),

� Eine Expertin für Infektionsverhütung (extern) wird beigezogen,

Erfassung Patienten+Personal

� News! Noro-Infoblatt mit Situationsbericht nach Bedarf

� 30. 12.2007 der Norovirusverdacht ist bestätigtErkrankter vom 28. 12.07 (keine weiteren Untersuchungen)‏

� Das Personal wird geschult – an und ablegen der Schutzkleidung, Händedesinfektionsdemo mit UV-Lampe etc.

Erfassung der Erkrankungen - Personal + Patienten

Epidemiologische Kurve‏

Übergreifen auf die Pflegestationen

(Haus 2) ‏

− Innerhalb der 2. Ausbruchs-Woche, erkranken 6 Bewohner und 9 Personal

� 3. 1. 2008 der erste Bewohner im Pflegeheim (Haus 2) erbricht

und hat Durchfall

� Das Zimmer wird isoliert und nach dem tags darauf ein weiterer

Bewohner auf der gleichen Station erkrankt, diese als

„Quarantänestation“ erklärt – Personal darf nicht auf andere

Stationen, Essen auf Station etc.

Eine „Lücke“ wird entdeckt ......

... Hauptnachtwache (dipl. Pflegefachfrau);

obwohl sie sich zwischen den beiden Häuser

(im Zwischengang) umzieht – Einmal-Kittel, Schuhwechsel

und Händedesinfektion,

hat Kontakt mit den Bewohnern in beiden Häusern

� Es wird sofort eine 2. Nachtwache eingesetzt

(Pool-Pflegefachfrau)

Vom 26. Dezember 2007 bis 26. Januar 2008

erkrankten Total 42 Bewohner (9 Patienten im Pfl-Heim)

und gesamt 35 Personal an einer Norovirusinfektion

Abklingen des Ausbruches

� In der 4. Januarwoche 2008 erkrankte nur noch ein Bewohner

im A-Heim, niemand im Pfl-Heim

� 1. Woche Februar; die Zentrumsleitung (Kadersitzung)

beschliesst das Ende des Noro-Ausbruches und eine umfassende

Abschluss-Desinfektion der Zimmer und Stationsräume

� Zwischenzeitlich, gründliche Reinigung der Gemeinschaftsräume

� 2. Woche Februar; der Normalbetrieb wird aufgenommen

� Mehrkosten rund 250'000.00 CHF

Gut zu wissen ....

� Noroviren im Wasser:

pro Liter Wasser ca. 5-10 Viruspartikel

� Noroviren im Stuhl:

in 1g Stuhl 1012-1014 Viruspartikel

Dauer der Ansteckungsfähigkeit, mindestens bis zu

48 Stunden, nach sistieren der klinischen Symptomatik

Virusausscheidung im Stuhl, in der Regel 7-14 Tage

(infektiosität? gering)‏

eine Verbreitung wurde über

kontaminierte Lebensmittel, (Salate,

Sandwiches, Krabben, Muscheln), oder

verunreinigtes Wasser, festgestellt.

Alle Speisen können Noroviren

übertragen.

Die Kontamination kann am Ursprungsort,

bei der Zubereitung oder der Verteilung

von Lebensmitteln erfolgen"

Gut zu wissen .....

In der Akutphase innerhalb

einer Distanz von 1m,

Tröpfchenübertragung beim Erbrechen

Übertragung, fäkal-oral

(Schmierinfektion) �

Gut zu wissen .....

Gut zu wissen ....Versuch, Toilettenpapier mit Probanden + E.coli (K12)M.H. Wolff, Vortrag gehalten Kassel 31.08.07‏

Nach dem WC und vor dem EssenHände waschen - unabdingbar

Diskrete Beobachtung in öffentlichen Toiletten

Insgesamt 348 Beobachtungen

157157

191

Das erklärt, warum das Lebensmittelinspektorat in Salznüssli und

Pomme-Chips E.coli und Urinspuren gefunden hat

Schweizer Lösung - jedes Nüssli einzel verpacken!

die Hände ““danachdanach”” haben sich gewaschen:

34% der Männer

48% der Frauen

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pflegenpflegen

Händehygiene

•Hyg. Händedesinfektion(Händealkohol)�

•Handschuhe tragen(puderfrei, Einmalgebrauch)�

•Hautpflege(Hautschutz, Handcreme)�

•Händewaschen(bei sichtbarer Verschmutzung) �

• Nicht erlaubt! Finger- und Armringe, lange und künstliche Fingernägel

Fingerkuppe + BakterienKünstliche Fingernägel

Lange Fingernägel Fingerkuppe dekontaminieren

Händehygiene

(keine Ringe, keine Uhren tragen) ‏

• Bei sichtbarer Verschmutzung der Hände –Hände gründlich mit Seife waschen (Verdünnungseffekt)‏

• Nach dem Tragen von Handschuhe in jedem Falle

Hände desinfizieren (Dichtigkeit?)‏

• Virus-inaktivierende Händedesinfektionsmittel verwenden,

auch bei Problemen der Haut

• Hautirrtationen; vor der Arbeit Schutzcreme auftragen (1 Min.)

tagsüber, Flüssigkeitslotion einreiben

Mittagspause + nach der Arbeit, fettende Creme benützen

(Umschläge)‏

Zusammenfassung

� Eine wiederholte Erkrankung ist möglich, da nur partielle Immunität.

� Falls auf Grund der typischen Symptomatik und epidemiologischenMerkmale der Verdacht auf Norovirus vorhanden ist, sofort ein adaptives Hygieneregime veranlassen, auch ohne Bestätigung der virologischen Untersuchung.

� Ist nur ein Patienten in einem Mehrbettzimmer betroffen, nicht in ein Einzelzimmer verlegen, sondern "das Zimmer" isolieren, ggf. Mitpatienten entlassen, laufende Flä-Des. etc.

� Eine effektive und gezielte Kommunikation aller Kontaktpersonen ist essentiell (intern und extern) ‏

� Die Einsicht aller Betroffenen (Patient, Personal und Besucher) kann die Ausweitung eines Ausbruchs massiv reduzieren

Noroviren (ehm. Norwalk-like Virus)�Bild aus www.geo.de Saison 6/2003Irland Artikel, Überfall auf hoher See

Man weißt nicht woher sie kommen, plötzlich sind sie da!

Sie befallen Menschen, am liebsten Kleinkinde und Betagte, wann immeres ihnen beliebt

Ist jemand davon befallen, gibt es kein Halten, kein Pardon, ob zu Hause, im Bus oder Büro, raus müssen sie, ob oben oder unten, egal wie und wo.

Sie sind im Grunde banal, doch die Wirkung fatal, schon nach 48 Stunden,wird's Essen wieder munden

Zum SchlussZum Schluss

Ich danke für Ihr Interesse

Literaturquellen

• www.rki.de - Infektionskrankheiten A-Z - NorovirenKommentar: umfassende Information zum Krankheitsbild, Ausbruchs-

managment, Meldepflicht und Prävention. 31. Aug. 2008

• www.bag.admin.ch/infect/krank/d/norovirus.htmKommentar: wertvoll und umfassende Broschüre zu den Noroviren,

biol. Merkmale, Epidemiologie, Klinik, Prävention und Empfehlungen

zum Ausbruchsmanagement. November 2005

ppt. Hygienemangement bei gastrointestinalen Infektionen –

Noroviren auf dem Vormarsch. M.H. Wolff, Kassel 31.08.2007

ppt. Noroviren häufiger Erreger von Durchfallerkrankungen auch in

Alten- und Pflegeeinrichtungen. C. Neuschulte, Gütersloh 08.02.2007

ppt. Noroviren; Vorgehen im Ausbruchsfall. G.Wähner, Berlin 12.05.2006

Besonders im Winter, täglich inkl. Sonn- und Feiertagen

in Kindergärten, Schulen, Altenheimen und Krankenhäusern

(Pädiatrie und geriatrische Stationen) findet das Norovirus seine

Opfer.

Nach Schätzungen von Experten wird jede zweite Magen-Darm-

Erkrankung durch Noroviren ausgelöst. Derzeit befallen die Viren

jede Woche 40.000 Menschen, denn von Oktober bis April hat das

Virus Jagdsaison.

Starke Übelkeit, Erbrechen und Durchfall und nach 24 Stunden ist der Spuk vorbei. Wer das durch leidet, hat sich wohl mit Noroviren angesteckt.

Verstärkte Hygiene kann schützen.

Diese Viren, die erst seit wenigen Jahren weltweit grassieren, sind äußerst ansteckend und sehr zäh. Sie verbreiten sich auch über kontaminierte Lebensmittel oder Gegenstände weiter. Hochsaison sind die Wintermonaten

"Steckbrief Noroviren" - einmal anders

Alle Jahre wieder;

Alle Jahre wieder;

eine Pressmitteilung

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jagt die andere

jagt die andere

Alle Jahre wieder