Notarzt- - Elsevier · 2020. 7. 15. · 15 Abdominelle und Stoffwechsel-Notfälle, Sepsis 601 15.1...

Ulrich v. Hintzenstern

8. Auflage

Notarzt- Leitfaden

Gliederung

1 Tipps und Informationen für den Rettungsdienst 11.1 Vierzehn Gebote für den Notarzt 41.2 Grundbegriffe der präklinischen Notfallmedizin 51.3 Rettungsdienst 111.4 Juristische Aspekte 231.5 Ethische Überlegungen im Rettungsdienst 281.6 Rettungsmittel 291.7 Notarztausrüstung 351.8 Risiken und Sicherungsmaßnahmen der Einsatz-

stelle 551.9 Großschadensfall 671.10 Score-Systeme in der Notfallmedizin 811.11 Zusammenarbeit mit anderen Organisationen 841.12 Zulässige Grenzwerte für Strahlen belastung 931.13 Gefahrgut 931.14 Transport-Unfall-Informations- und Hilfeleistungs-

system (TUIS) der chemischen Industrie 981.15 Psychologisches Verhalten am Notfallort 981.16 Psychosoziale Notfallversorgung für Einsatzkräfte

(PSNV-E) 1021.17 Hygienemaßnahmen und Problemkeime 1031.18 Leichenschau/Todesbescheinigung 1051.19 Dokumentation 1091.20 Qualitätsmanagement im Rettungsdienst 1121.21 Traumaversorgungskonzepte 1151.22 Risikomanagement im Notarztdienst 1171.23 Kontroversen in der Notfallmedizin 120

2 Arbeitstechniken 1232.1 Hilfsmittel zur Rettung 1252.2 Besondere Rettungssituationen 1302.3 Spezielle Unfallrettung 1472.4 Notamputation 1612.5 Prinzipien der Lagerung 1622.6 Wundversorgung 1632.7 Venöse Zugangswege 1662.8 Intraossäre Infusion 1732.9 Arterielle Punktion 1752.10 Drainagen 1762.11 Sonografi e 1842.12 Sekundärtransport (Interhospitaltransfer) 185

3 Analgesie, Sedierung, Narkose, Beatmung, Reanimation 189

3.1 Analgesie 1913.2 Sedierung 200

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XVIII Abkürzungen

3.3 Präklinische Narkose 2013.4 Techniken zur Beatmung und Reanimation 2053.5 Praxis der Reanimation 227

4 Notfalluntersuchung und Leitsymptome 233

4.1 Notfalluntersuchung 2344.2 Leitsymptome 237

5 Herz-Kreislauf-Notfälle 2455.1 Stabile Angina pectoris 2465.2 Akutes Koronarsyndrom 2475.3 Herzinsuffi zienz 2525.4 Herzrhythmusstörungen 2535.5 Notfälle bei Patienten mit Herzschrittmacher 2585.6 Notfälle bei Pat. mit implantierten Kardioverter-/

Defi brillator-Systemen 2605.7 Hypertensiver Notfall 2615.8 Schocktherapie 263

6 Gefäßnotfälle 2676.1 Akuter arterieller Extremitätengefäß verschluss 2686.2 Akuter venöser Gefäßverschluss 2696.3 Direkte Gefäßverletzungen 2716.4 Stumpfe Gefäßschäden 2726.5 Aortenruptur und Aortenaneurysmaruptur 273

7 Respiratorische Notfälle 2757.1 Leitsymptome 2767.2 Asthma bronchiale 2797.3 Pneumonie 2817.4 Akute Lungenembolie 2827.5 Lungenödem 2857.6 Hyperventilationssyndrom 2877.7 Spontanpneumothorax („geschlossener“ Pneumo-

thorax) 288

8 Neurologische Notfälle 2918.1 Verhalten am Notfallort 2928.2 Neurologische Notfalluntersuchung 2928.3 Leitsymptome und -syndrome 3038.4 Krisen bei neurologischen Erkrankungen 337

9 Vergiftungen 3439.1 Basismaßnahmen 3449.2 Vergiftungsdiagnostik 3459.3 Giftentfernung 3479.4 Intoxikationen durch Medikamente 3519.5 Intoxikationen durch Drogen 3569.6 Intoxikationen durch Chemikalien 359

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9.7 Intoxikationen durch Inhalationsgifte 3689.8 Intoxikationen durch Nahrungsmittel 3709.9 Intoxikationen durch Pfl anzen 3729.10 Intoxikationen durch Tiere 372

10 Psychiatrische Notfälle 37510.1 Besonderheiten des psychiatrischen Notfalls 37610.2 Psychiatrische Untersuchung 37710.3 „Zwangseinweisung“ 37910.4 Syndrome 38010.5 Notfälle durch Psychopharmaka 388

11 Traumatologie 39111.1 Allgemeines Vorgehen bei traumatologischen

Notfällen 39211.2 Schädelhirntrauma 39611.3 Thoraxtrauma 40011.4 Bauchtrauma 40611.5 Beckentrauma 40711.6 Wirbelsäulen- und Rückenmarkverletzung 40911.7 Extremitätenverletzungen 41311.8 Polytrauma 42311.9 Schussverletzungen 42611.10 Verbrennung/Verbrühung 42911.11 Verätzungen 43511.12 Stromunfall 44011.13 Strahlenunfall 44411.14 Kältetrauma 44711.15 Ertrinkungsunfall 45011.16 Tauch- und Druckluftunfälle 45111.17 Rektale Fremdkörper 454

12 Pädiatrische Notfälle 45712.1 Basisinformationen 45812.2 Akute respiratorische Insuffi zienz 47012.3 Schock 48112.4 Reanimation 48612.5 Spezielle Kindernotfälle nach Leitsymptomen 491

13 Gynäkologische Notfälle 52313.1 Besonderheiten gynäkologischer Notfälle 52413.2 Vaginale Blutungen 52613.3 Gynäkologisch bedingte Schmerzen 53113.4 Notzuchtdelikte 539

14 Schwangerschaftsnotfälle ab der 24. SSW 54114.1 Allgemeine Grundlagen 54314.2 Notfälle in der Schwangerschaft ab 24. SSW 54614.3 Spontangeburt 55914.4 Geburtskomplikationen 568

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XX Abkürzungen

14.5 Kindliche Notfälle nach der Geburt 58114.6 Mütterliche Notfälle nach der Entbindung 595

15 Abdominelle und Stoffwechsel-Notfälle, Sepsis 60115.1 Leitsymptome 60215.2 Akutes Abdomen 60515.3 Gastrointestinale Blutungen 61415.4 Metabolische und endokrine Notfälle 61615.5 Schwere Infektionen und Sepsis 617

16 Urologisch-nephrologische Notfälle 61916.1 Urologisch-nephrologische Notfalluntersuchung 62016.2 Nieren- und Harnleiterkolik 62216.3 Blasenentleerungsstörungen (Harnverhalt) 62316.4 Entzündungen der ableitenden Harnwege 62616.5 Hodenschmerz und Hodenschwellung 62816.6 Verletzungen des Urogenitalsystems 63016.7 Paraphimose 63616.8 Priapismus 63716.9 Fournier-Gangrän 63816.10 Notfälle bei Dialysepatienten 639

17 „Kopf“-Notfälle 64317.1 Ophthalmologische Notfälle 64417.2 HNO-Notfälle 66217.3 Mund-, kiefer-, gesichtschirurgische und zahnärztliche

Notfälle 683

18 Orthopädische Notfälle 69518.1 Akuter Nackenschmerz/akuter Nackenarm-

schmerz 69618.2 Akuter Kreuzschmerz 69718.3 Eitrige Arthritis des Erwachsenen 70118.4 Septische Arthritis des Säuglings 702

19 Dermatologische Notfälle 70519.1 Anaphylaktische/anaphylaktoide Reaktion 70619.2 Akut blasenbildende Erkrankungen 707

20 Palliativmedizinische Notfälle 70920.1 Palliativmedizinischer Notfalleinsatz 71020.2 Dyspnoe 71320.3 Schmerztherapeutische Aspekte 716

21 Notfallmedikamente 72121.1 Einleitung 72221.2 Medikamente 72221.3 Antidota 74721.4 Dosierungstabellen für Spritzenpumpen 751

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22 Adressen 75522.1 RTH-Stationen 75622.2 Standorte der deutschen SAR-Einrichtungen 75822.3 Giftinformationszentralen 75922.4 Regionale Notarztarbeitsgemeinschaften 760

23 Fremdsprachenführer 761

Index 773

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221 3.4 Techniken zur Beatmung und Reanimation

steht (ERC 2015). Cave: Eine Reanimationssituation alleine ist keine Indikation für einen präkordialen Faustschlag.

Die Routineanwendung wird nicht empfohlen.

Kontraindikation Elektromechanische Entkopplung.Technik Mit der ulnaren Seite der geballten Faust aus ca. 20 cm Entfernung kräf-tig auf die Mitte (!) des Brustbeins schlagen und die Faust sofort zurückziehen.Komplikationen Selten. Verletzungen von Brustbein, Rippen, Herz und Lungen.

3.4.10 Thoraxkompression („Herzdruckmassage“)Ulrich v. Hintzenstern und Michael Reng

Prinzip Aufrechterhalten einer eingeschränkten Blutzirkulation durch mecha-nische Maßnahmen. Entscheidend für die Prognose ist der frühzeitige Beginn der Th oraxkompression.Indikationen Reaktionsloser Pat. (▶ 3.5.1).

Die zentrale Pulsfeststellung bei leblosen oder bewusstlosen Pat. gilt als un-sicher, ist zu 50 % falsch positiv/negativ (ILCOR) und daher entbehrlich.

Komplikationen Verletzungen von Brustbein, Rippen, Herz, Lungen, Leber und Milz sowie Aspiration bei nicht intubierten Pat.Technik ▶ Abb. 3.12.• Den Pat. fl ach auf einer harten Unterlage lagern.• Seitlich am Pat. knien.• Druckpunkt in der unteren Sternumhälft e aufsuchen:

– Den Ballen einer Hand auf die Mitte der Brust des Pat. legen.– Den Ballen der anderen Hand auf die erste Hand legen und die Finger

verschränken.• So über den Pat. beugen, dass sich die eigenen Schultern senkrecht über dem

Sternum des Pat. befi nden.• Mit gestreckten Armen das Brustbein 5–6 cm tief eindrücken und dann wie-

der vollständig entlasten. Aufl agepunkt immer beibehalten.• Kompressionfrequenz: 100–120/Min.• Gleichmäßige und gleich lange Druck- und Entlastungsphase anstreben; eine

kurze Druck- und längere Entlastungsphase ist zwar weniger anstrengend, aber relativ ineff ektiv.

• Unterbrechungen der Th oraxkompression (no-fl ow-time) auf ein Minimum reduzieren. KEINE Karotis- oder Femoralispulskontrolle zur Eff ektivitäts-kontrolle durchführen.

Aktive Kompression-Dekompression (ACD)Prinzip Verbesserung der myokardialen und zerebralen Durchblutung durch aktive Dekompression des Brustkorbs nach jeder Kompression. Die Th oraxkom-pression mittels Th orax-Saugglocke ist aber deutlich anstrengender als die kon-ventionelle Methode.

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3

222 3 Analgesie, Sedierung, Narkose, Beatmung, Reanimation

Material Th orax-Saugglocke, z. B. Car-dioPump® (▶ Abb. 3.13).Technik• Druckpunkt, Drucktiefe, Druckfre-

quenz und Arbeitshaltung sind identisch mit der konventionellen Th oraxkompression (s. o.); alterna-tive Arbeitshaltung: breitbeinig über dem Pat. stehend.

• Saugglocke statt der Hände auf die untere Sternumhälft e des Pat. set-zen.

• Den Handgriff mit beiden Händen umfassen.

• Brustkorb komprimieren und aktiv dekomprimieren (s. Markierungen auf der Saugglocke). Abb. 3.13 CardioPump® [W794]

Abb. 3.12 Thoraxkompression [L157]


3


• Ggf. erschwerte Fixierung der Saugglocke auf dem Sternum bei großzü-giger Verwendung von Elektrodengel zur Defi brillation, Trichterbrust, übergroßen Mammae, behaarter Brust.

• Bisher konnten unter ACD keine Vorteile hinsichtlich Kurz- und Lang-zeitüberleben oder dem neurologischen Reanimationsergebnis gefun-den werden.

3.4.11 Defi brillation und elektrische KardioversionUlrich v. Hintzenstern und Michael Reng

Indikationen• Defi brillation: Kammerfl immern oder pulslose Kammertachykardie.• Kardioversion: tachykarde, hämodynamisch instabile Rhythmusstörungen

(RRsyst < 80 mmHg mit Bewusstseinstrübung, Herzinfarkt oder Lungenödem) nach frustraner medikamentöser Th erapie.

Vorbereitung• EKG (ggf. über Defi -Elektroden), immer bei Kardioversion i. v. Zugang,

Oberkörper des Pat. frei machen, ggf. Nitropfl aster entfernen; Anzeichen für Schrittmacherimplantation (Narbe, tastbares Aggregat)? Bei nicht bewusstlo-sen Pat. Kurznarkose z. B. mit 0,2–0,3 mg/kg KG Etomidat.

• 1. Schock bei Kammerfl immern, sobald Defi brillator verfügbar, unabhängig davon, ob der Kreislaufstillstand beobachtet wurde oder nicht.

Technik (▶ 1.7.13, ▶ Abb. 3.14).• Klebeelektroden aufb ringen. Wenn

nicht vorhanden, Elektroden mit Gel bestreichen.

• Platzierung bei Defi brillation: sternal-apikal (eine Elektrode re pa-rasternal subklavikulär, eine Elek-trode in Höhe der V6-Elektrode) oder beide Elektroden auf der seitli-chen Brustwand (eine auf der re und die andere auf der li Seite) oder eine Elektrode in Standardposition apikal, die andere auf dem re obe-ren Rücken oder eine Elektrode li präkordial, die andere hinter dem Herzen knapp unterhalb des li Schulterblatts.

• Platzierung bei Kardioversion: sternal-apikale Position bevorzugen.• Energievorwahl einstellen:

– Kardioversion: bei Geräten mit biphasischem Impuls mit 25 J und bei Geräten mit monophasischem Impuls mit 50 J beginnen.

– Defi brillation mit biphasischem Impuls 1. Schock 150–200 J, ab dem 2. Schock 150–360 J. Monophasischer Schock immer 360 J.

• Bei Kardioversion im Monitor-EKG Ableitung mit max. R-Amplitude wählen und Synchronisationstaste drücken (R-Zacken-Triggerung).

Abb. 3.14 Defi brillation [L190]


3


• Ladetaste drücken (und bei manchen Gerätetypen gedrückt halten), bis Sig-nalton ertönt.

• Falls keine Klebeelektroden Verwendung fi nden, Elektroden über Herzbasis und Herzspitze fest anpressen (▶ Abb. 3.14). Cave: nicht durch das Sternum defi brillieren!

Es ist für den Defi brillationsvorgang unerheblich, welche der beiden Elektro-den an der Herzspitze bzw. auf dem Sternum liegt, da die „Impulsrichtung“ die Eff ektivität der Defi brillation nicht beeinfl usst.

• Alle Umstehenden laut und deutlich warnen: „Vorsicht Defi brillation, Ab-stand halten“. Cave: auch Beatmungsbeutel loslassen, manuelle Beatmung unterbrechen. Bei maschineller Beatmung Pat. vom Gerät diskonnektieren, da Defi brillation in der Exspiration eff ektiver (transthorakaler Wider-stand ).

• Berührung von Pat. und Trage vermeiden.• Auslöseknopf betätigen.• Nach dem Defi brillationsversuch die Basisreanimation („30 : 2“) unverzüg-

lich weiterführen. KEINE Unterbrechung zur Erfolgskontrolle am Monitor, KEINE Pulstastung.

Sonderfälle• Bei Defi brillation von Pat. mit implantiertem Herzschrittmacher oder Kar-

dioverter-/Defi brillator-System: Abstand der Elektroden zum Schrittmacher-aggregat mind. 10 cm (▶ Abb. 3.15a).

• Bei erfolgloser Defi brillation von Pat. mit implantiertem Kardioverter-/Defi -brillator-System Elektrodenlokalisation variieren (z. B. anterior-lateral oder anterior-posterior) oder höhere Energiestufe wählen.

Bisher konnte bei Anwendung biphasischer Defi brillationsimpulse unter präklinischen Bedingungen keine höhere Überlebensquote als für mono-phasische Impulse nachgewiesen werden.

• Die Betriebsart „synchron“ (für Kardioversion) wird bei den meisten Defi brillatoren nach erfolgter Impulsabgabe automatisch wieder auf „asynchron“ umgeschaltet.

• Nässebrücken auf dem Th orax des Pat. (Schweiß, Elektrodengel, Desin-fektionsmittel) erzeugen Kurzschlussströme zwischen den Elektroden → li Th oraxhälft e ggf. vor der Defi brillation abtrocknen.

• Bei nassem Untergrund (Regen, Hallenbad) möglichst spezielle Er-dungsmatte verwenden (Eigenschutz!).

3.4.12 SchrittmacherstimulationUlrich v. Hintzenstern und Michael Reng

(▶ 1.7.14).Indikationen Bradykarde hämodynamisch instabile Rhythmusstörungen (RRsyst < 80 mmHg, Bewusstseinstrübung, Herzinfarkt, Lungenödem) bzw. nach frustra-


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ner medikamentöser Th erapie, Ausfall eines implantierten Schrittmachers (▶ 5.5), Asystolie (▶ 3.5.2).Vorbereitung I. v. Zugang, EKG; Defi brillator bereithalten; Pat. ggf. kurz aufk lä-ren über die Methode und eventuelle Missempfi ndungen; ggf. Sedierung z. B. mit Midazolam- und Fentanyl-Boli.Transkutaner Schrittmacher ▶ Abb. 3.15b.• Haut von Elektrodengel reinigen, störende Brustbehaarung mit Schere kür-

zen (kleine Hautverletzungen können unter Stimulation schmerzverstärkend wirken → möglichst keinen Rasierer verwenden).

• Elektroden aufk leben: negative Elektrode präkordial, positive Elektrode unter dem linken Schulterblatt neben der Wirbelsäule, Schrittmacherkabel an-schließen.

• DEMAND-Modus wählen.• Schrittmacherfrequenz auf 60–70/Min. einstellen.• Stimulation mit 40 mA beginnen.• Stromstärke steigern, bis regelmäßige Kammerkomplexe im EKG auft reten.• Zur Pulskontrolle Femoralispuls tasten (bei Karotispuls u. U. Verwechslung

mit stimulationssynchronen Muskelkontraktionen) bzw. Frequenzanzeige des Pulsoxymeters beachten.

• Ggf. Skelettmuskelkontraktionen durch Verschieben der vorderen Elektrode reduzieren (evtl. Defi -Paddle als vordere Elektrode verwenden).

! Manche Geräte schalten nach Alarmauslösung (z. B. durch lockeres EKG-Ka-bel) auf FIX-Modusbetrieb um → manuell zurückschalten auf DEMAND-Modus.

Ösophagealer Schrittmacher• Ösophagusschrittmachersonde 30–35 cm tief (ab vorderer Zahnreihe) vor-

schieben.• Stimulation mit < 20 mA beginnen und ggf. langsam steigern (Eff ektivitäts-

kontrolle über Monitor und Femoralispuls).Transvenöser Schrittmacher• Einführungsschleuse in die V. jug. int. oder V. subclavia legen.

a b

Abb. 3.15 a) Elektrodenposition bei Defi brillation eines Schrittmacherpat. [L190]b) Elektroden bei transkutaner Schrittmacherstimulation [L190]


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• Schrittmachersonde (10–15 mA; bei Asystolie maximale Stimulation) vor-schieben, bis ein Erfolg im EKG sichtbar und der Femoralispuls tastbar ist.

Die Eff ektivität jeder Schrittmacherstimulation nicht nur am Signal des EKG-Monitors überprüfen, sondern auch durch Tasten der (idealerweise schrittmachersynchronen) Pulsfrequenz, RR-Messung oder durch Messung der peripheren Pulswelle mittels Pulsoxymetrie.

3.4.13 MedikamentenapplikationUlrich v. Hintzenstern und Michael Reng

Reihenfolge der Zugangswege1. Periphervenöser Zugang.2. Punktion der V. jugularis ext.3. Nach 2 frustranen Punktionsversuchen sofort intraossärer Zugang.

Periphervenöse Medikamentenapplikation• Primär als Zugangsweg eine Venenverweilkanüle möglichst herznah (z. B. V.

jugularis ext. oder V. basilica, ▶ 2.7.3) legen.• Bei Punktion an den Extremitäten Stauungsmanschette möglichst umgehend

wegen deutlich verzögerter Venenfüllung anlegen. Manschette max. auf 40 (–60) mmHg aufpumpen, sonst „Abbindung“ unter CPR.

• Bei Hypovolämie ggf. Arm vor Punktion herunterhängen lassen.• Nach jeder Medikamenteninjektion Flüssigkeitsbolus (z. B. Ringeracetat oder

NaCl 0,9 %) von 20 ml nachinjizieren oder Injektion parallel zu laufender In-fusion.

Intraossäre Medikamentenapplikation Ist ein i. v. Zugang nur unter Schwierig-keiten oder gar nicht anzulegen (spätestens nach 2–3 frustranen periphervenösen Punktionsversuchen oder 90–120 s), ist umgehend eine intraossäre Medikamen-teninjektion anzustreben (Applikationsweg der 2. Wahl). Durchführung Erw. ▶ 2.8, Kinder ▶ 12.1.6 bzw. ▶ Abb. 12.2.Endotracheale Medikamentenapplikation Die endotracheale Medikamenten-applikation während der Reanimation wird nicht mehr empfohlen (GRC 2015).Zentralvenöse Medikamentenapplikation Grundsätzlich gilt eine ZVK-Anlage unter Reanimation aufgrund des relativ hohen Zeitaufwands und der damit ver-bundenen Unterbrechung der Th oraxkompressionen (→ lange no-fl ow-time!) und des hohen Komplikationsrisikos (Cave: evtl. spätere Th rombolyse!) als relativ kontraindiziert. Auch ist eine arterielle Katheterfehllage aufgrund geringerer Pul-sation und ggf. verschlechterter Oxygenierung unter Reanimationsbedingungen evtl. schwierig zu erkennen. Daher ZVK-Anlage nur als letzten Ausweg, wenn sie schnell und problemlos durchführbar und kein anderer Zugang verfügbar ist.


3

227 3.5 Praxis der Reanimation

3.5 Praxis der ReanimationUlrich v. Hintzenstern und Michael Reng

3.5.1 Grundlagen

Reaktionsloser PatientLeitsymptome Keine Reaktion auf Ansprache und Schütteln des Kopfes, keine sicht- und hörbare Atmung bzw. agonale Atmung (gelegentliche Schnappatmung, langsames, mühsames und lautes Atmen). Ggf. auch fehlende Körperspannung, fehlende Reaktion auf Schmerzreiz.

Die zentrale Pulsfeststellung bei leblosen oder bewusstlosen Pat. gilt als un-sicher und ist zu 50 % falsch positiv/negativ (ILCOR) und daher entbehrlich.

Reanimation (▶ Abb. 3.16). Unverzüglich beginnen, keine Zeit mit Zugängen vertrödeln (ggf. intratracheale Medikamentengabe, ▶ 3.4.13).

Diagnostik

Pulskontrolle

Basischeck

Therapie

Kardiopulmonale Reanimation:

Kardiopulmonale Reanimation:

EKG

Abb. 3.16 Universeller Algorithmus der kardiopulmonalen Reanimation [L190]


3


• Wichtig ist eine möglichst kontinuierliche Durchführung des Reanimations-zyklus („30 : 2“).

• Eine erfolgreiche Reanimation wird unwahrscheinlich, je länger der Kreis-laufstillstand andauert (Hypoxietoleranz des Gehirns: 3–5 Min.).

• Für eine langsame ineffi ziente oder ineff ektive Reanimation gibt es keine ethi-sche Grundlage. Immer nach den ALS-Vorgaben vorgehen (ILCOR).

Reanimationszyklus„Ein-Helfer-Methode“ und „Zwei-Helfer-Methode“: 30 Th oraxkompressio-nen gefolgt von 2 Beatmungen („30 : 2“).Wichtig für den Reanimationserfolg ist die konsequente Durchführung des Reanimationszyklus („30 : 2“) möglichst ohne jede Unterbrechung bis zur Wiederherstellung eines suffi zienten Spontankreislaufs.

Beenden der Reanimation• Bei erfolgloser Reanimation über 45 Min. ist mit keinem Erfolg mehr zu rech-

nen. Cave: Bei Hypothermie oder Schlafmittelintoxikation ist die potenziell erfolgreiche Wiederbelebungszeit länger (▶ 11.14).

• Beenden einer Reanimation nach mind. 45 Min. Asystolie (max. Amplituden-verstärkung am EKG einstellen). Dokumentation: „Nach einer Reanimations-behandlung von … Min. Dauer keine Herztätigkeit im EKG feststellbar“ (mehrere Ableitungen dokumentieren).

• Bei Pat. mit Herzschrittmacher entspricht die fehlende Depolarisation dem Null-Linien-EKG. Bei Unsicherheit Reanimation.

• Bei bekannten infausten Vorerkr. (z. B. fortgeschrittenes Karzinom).• Bei Vorliegen einer rechtsverbindlichen Patientenverfügung mit entsprechen-

der Aussage.• Bei suffi zientem Wiedereinsetzen des Kreislaufs Th oraxkompression beenden,

kontrollierte Beatmung jedoch weiterführen (ggf. Sedierung; ▶ 3.2). Ausnahme: deutliche Aufwachreaktion mit Schutzrefl exen und suffi zienter Spontanatmung.

Nach erfolgreicher Reanimation Kreislauf engmaschig klinisch überwachen. Nach dem Wirkende des zur Reanimation verabreichten Adrenalins oft er-neute Reanimationspfl ichtigkeit, wenn Katecholamingabe nicht rechtzeitig fortgesetzt wird.

3.5.2 ABC-Regel

Grundsätzlicher Ablauf der Reanimation• Nach Diagnose „reaktionslose Person“ Hilfe holen bzw. holen lassen

(sofern nicht bereits Rettungsteam vor Ort).• Sofortiger Beginn mit Th oraxkompression und Maskenbeatmung

(„30 : 2“).• Parallel frühestmögliche EKG-Diagnostik (Asystolie, Kammerfl immern,

elektromechanische Entkoppelung?) und ggf. Frühdefi brillation.• Erst dann Intubation und weitere Maßnahmen.• Durch Intubation oder Venenpunktion EKG-Diagnostik und Frühdefi -

brillation nicht verzögern!


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Atemwege (bei Bewusstlosigkeit)• Mund öff nen (ggf. Esmarch-Handgriff , ▶ 3.4.1)• Ausräumen der Mundhöhle (z. B. Fremdkörper, Zahnprothesen) mit Kom-

pressen, Magill-Zange bzw. SaugerBeatmung (bei Atemstillstand)• Beatmung über Gesichtsmaske mit Beutel (▶ 3.4.3), möglichst mit O2-Zulei-

tung und Reservoir. Alternative zur Maskenbeatmung: supraglottische Atem-wegshilfe (Larynxtubus, Larynxmaske) (▶ 3.4.5).

• So früh wie möglich Defi brillation (▶ 3.4.11), falls erforderlich.• Bis zum Einsatz des AED bzw. Defi brillators Durchführung des Reanimati-

onszyklus „30 : 2“ (s. o.).• Zunächst Legen eines i. v. Zugangs.• Danach Intubation vorbereiten und durchführen (▶ 3.4.4). Alternativ supra-

glottische Atemwegshilfe einsetzen bzw. belassen.• Bei unmöglicher Intubation: Koniotomie.• Nach endotrachealer Intubation kein fester Wechsel von Th oraxkompression

und Beatmung. Stattdessen asynchrone Durchführung der Th oraxkompressi-on (f = 100–120/Min.) und Beatmung (f = 10/Min.).

• Endobronchiale Absaugung.• Maschinelle Beatmung ▶ 3.4.7.

Circulation (bei Pulslosigkeit)• Th oraxkompression mit einer Druckfrequenz von 100–120/Min. (▶ 3.4.10),

bei endotracheal intubiertem Pat. unabhängig von der Beatmung ansonsten mit entsprechenden zyklischen Unterbrechungen (s. o.).

• EKG über Monitorelektroden oder Defi brillatorelektroden ableiten.• Jetzt falls erforderlich Kardioversion oder Schrittmacher (▶ 3.4.12) einsetzen.

Glukosehaltige Infusionslösungen bei Reanimation kontraindiziert → neuro-naler Schaden . Ausnahme: nachgewiesene Hypoglykämie.

3.5.3 Therapiealgorithmen für Rhythmusstörungen mit Kreislaufstillstand

Kammerfl immern oder pulslose KammertachykardieProblem Schnelle, unregelmäßige Kammeraktionen ohne mechanische Herzak-tion und damit ohne eff ektive Herzauswurfl eistung.EKG-Befund• Hochfrequente „Flimmerwellen“ in unregelmäßigem Rhythmus• Hochfrequente Kammerkomplexe bei nicht tastbarem Puls (z. B. „Kammer-

fl attern“)

Feinschlägiges Kammerfl immern (< 0,2 mV) evtl. mit Asystolie (s. u.) ver-wechselbar → „Kontrolle“ jeder Asystolie durch Umschalten des EKG-Moni-tors auf eine andere Ableitung bzw. Wechsel der Defi -Elektrodenposition um 90°.


3


Th erapie (▶ Abb. 3.17)• Bei am Monitor beobachtetem Kreislaufstillstand durch Kammerfl immern

präkordialen Faustschlag (▶ 3.4.9) ohne Zeitverzögerung durchführen, wenn kein Defi brillator vorhanden ist.

• Sofortiger Beginn der Reanimation (30 : 2), Atemweg freimachen bzw. sichern.• 1. Schock bei Kammerfl immern, sobald Defi brillator verfügbar, unabhängig

davon, ob der Kreislaufstillstand beobachtet wurde oder nicht.• Unmittelbar nach der Defi brillation weitere 5 Reanimationszyklen „30 : 2“

durchführen (ca. 2. Min.). Erst danach prüfen, ob Atmung oder suffi zienter Kreislauf vorhanden ist.

Kammer-flimmern

Pulslose Kammertachykardie

Abb. 3.17 Reanimation bei Kammerfl immern bzw. pulsloser Kammertachykardie [L190]


3


• Sobald wie möglich i. v. oder ggf. i. o. Zugang legen.• Unmittelbar nach jeder Einzeldefi brillation sofort wieder ohne Pause Basisre-

animation fortführen. Keine erweiterten Maßnahmen (z. B. Defi brillation, In-tubation, Venenpunktion) aneinander „koppeln“ wegen der damit zwangsläu-fi gen Unterbrechungen der Th oraxkompressionen (→ lange No-fl ow-time!).

• Bei persistierendem Kammerfl immern nach dem 3. Defi brillationsversuch 1 mg Adrenalin und 300 mg Amiodaron parallel zu laufender Infusion appli-zieren. Bei Torsade de pointes (▶ 5.4.1) evtl. 2 g, d. h. 20 ml Magnesiumsulfat 10 %. Weitere 1 mg Adrenalin nach jedem 2. Zyklus, d. h. nach jeweils ca. 4 Min. geben.

• Die Reanimation mind. solange fortführen wie das Kammerfl immern andau-ert („Wer fl immert, ist nicht tot!“).

• Nach fünf Reanimationszyklen und persistierendem Kammerfl immern kann eine weitere Gabe von 150 mg Amiodaron erwogen werden.

• Bewusstlose, erw. Pat. mit Spontanzirkulation (ROSC = return of spontane-ous circulation) nach präklinischem Kreislaufstillstand durch Kammerfl im-mern sollten für 12–24 h auf 32–34 °C gekühlt werden → präklinische Erwär-mung verhindern und ggf. Infusion von kaltem Ringeracetat.

AsystolieEKG-Befund „Null- Linie“ oder vereinzelte P-Wellen (pankardiale bzw. ventri-kuläre Asystolie) mit lediglich Grundlinienschwankungen mit geringem und lang gestrecktem wellenförmigen Charakter.

Bei isoelektrischer Null-Linie (= „mit dem Lineal gezogen“) immer an ein Artefakt denken (z. B. „Kabelproblem“). Es werden immer die Impendanz-schwankungen dargestellt, die alleine durch Beatmung und Berührung des Pat. entstehen. Außerdem ist immer eine Grundlinienschwankung erkenn-bar, d. h., isolektrische, streng horizontale Linien stammen nie vom Pat.! Artefaktmöglickeiten sind z. B. minimale Amplitudenverstärkung am Bild-schirm eingestellt, lose Klebeelektroden, eingetrocknetes Elektrodengel, dis-konnektiertes EKG-Kabel.

Th erapie (▶ Abb. 3.18)• Defi brillieren, wenn ein Kammerfl immern nicht sicher ausgeschlossen wer-

den kann.• 5 Reanimationszyklen „30 : 2“ durchführen (ca. 2 Min.). Dabei:

– i. v. oder i. o. Zugang anlegen.– So früh wie möglich 1 mg Adrenalin applizieren.

• EKG-Rhythmus überprüfen.• 5 Reanimationszyklen „30 : 2“ durchführen (ca. 2 Min.). Dabei Atemweg si-

chern.• Nach 5 Reanimationszyklen „30 : 2“ EKG-Rhythmus überprüfen.• Jeweils weitere 1 mg Adrenalin nach jedem 2. bis 3. Zyklus, d. h. nach jeweils

ca. 3–5 Min. geben.• Treten elektrische Aktivitäten (P-Wellen oder vereinzelte QRS-Komplexe)

auf → transkutane Schrittmacherstimulation erwägen (▶ 3.4.12).• Persistiert die Asystolie trotz Reanimation länger als 15 Min., so ist die Pro-

gnose schlecht. Ausnahmen sind z. B. Hypothermie (▶ 11.14) Hyperkaliämie (Dialysepat.) oder Intoxikationen (▶ 9).


7

281 7.3 Pneumonie

bei drohenden bzw. bereits eingetretenen Komplikationen rascher Transport mit Sondersignalen.Prinzipien der Weiterbehandlung Th erapie respiratorischer Infekte, Kombinati-onstherapie (Glukokortikoide, β2-Sympathomimetika, Th eophyllin usw.) nach Stufenplan, Expektoranzien, Atem-Physiotherapie, Hyposensibilisierung, Patien-tenschulung, evtl. Psychotherapie.Diff erenzialdiagnose• (Infektbedingte) Exazerbation einer COPD.• Kardiales Lungenödem (▶ 7.5): Herzinsuff . bekannt?• Lungenembolie (▶ 7.4): stechender thorakaler Schmerz, Z. n. Phlebothrombo-

se, OP, Immobilisierung.• Pneumothorax (▶ 7.7): einseitig fehlendes Atemgeräusch, hypersonorer

Klopfschall.• Aspiration (▶ 17.2.6): anamnestische Hinweise, inspiratorischer Stridor.• Reizgasinhalation (▶ 9.7.1): anamnestische Hinweise.

• Sämtliche Maßnahmen ohne Hektik durchführen und dem Pat. in Ruhe erklären → Angstreduktion.

• Komplikationen durch Hypoxie: Tachykardie, Rhythmusstörungen, akutes Rechtsherzversagen.

• Nach länger dauernden Asthmaepisoden besteht meist Dehydratation (Schwitzen; Tachypnoe → Wasserverlust über die Lungen) → großzügige Infusionsgabe.

7.3 PneumonieTh omas Köhnlein

Symptomatik• Husten:

– Produktiver Husten mit grünlichem, im Verlauf gelblichem Sputum → bakterielle Pneumonie.

– Trockener Husten mit spärlichem Auswurf → virale Pneumonie, Myko-plasmen, Chlamydien.

• Fieber, Schüttelfrost, allgemeines Krankheitsgefühl.• Plötzlich oder allmählich beginnende Atemnot mit „Nasenfl ügeln“.• Tachypnoe.• Atemabhängiger Th oraxschmerz bei Begleitpleuritis mit Fortleitung in das

Abdomen (v. a. bei Kleinkindern).• Verwirrtheitszustände bedingt durch Exsikkose (v. a. bei älteren Pat.).• Appetitlosigkeit, Erbrechen, Übelkeit, Myalgie.Kurzanamnese• Alter oft < 1 J. oder > 60 J.• Kardiale oder pulmonale Vorerkr. (kardiale Stauung, COPD, Bronchialkarzi-

nom).• Reduzierter Immunstatus (Tumorleiden, HIV-Infektion, Th erapie mit Im-

munsuppressiva oder Zytostatika, Alkoholismus, Diabetes mellitus), Bewoh-ner eines Pfl egeheims.


7

282 7 Respiratorische Notfälle

Sofortdiagnostik• Basischeck (▶ 4.1.2)• Puls, SpO2, RR, EKG• „HNO-Untersuchung“: Hinweise auf Otitis, Pharyngitis oder Sinusitis?• Perkussion: Gedämpft er Klopfschall• Auskultation: Bronchialatmen (Exspiration lauter, länger und höher als In-

spiration), inspiratorisch ohrnahe „klingende“ RGSofortmaßnahmen• Oberkörperhochlagerung• O2-Gabe (▶ 1.7.3, ▶ 1.23)• I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (▶ 1.23)• Bei hohem Fieber evtl. bei längerer Anfahrt Wadenwickel• Ggf. nichtinvasive Beatmung (▶ 3.4.8)• Bei massiver respiratorischer Insuff . und Bewusstseinstrübung ggf. IntubationTransport Bei Pat. < 65 J., fehlenden Begleiterkr. und leichtem Verlauf ambulan-te Th erapie möglich. Bei mehr als einem CRB-65-Zeichen (s. Prinzipien der Wei-terbehandlung) stationäre Th erapie in einer internistischen Abteilung einleiten.Prinzipien der Weiterbehandlung Rö-Th orax, Th erapie der kardialen und respi-ratorischen Insuff . (ggf. Intubation und Beatmung), Erregernachweis → antibioti-sche Th erapie, Ausschluss anderer Ursachen für pulmonales Infi ltrat (z. B. Tuber-kulose, Bronchialkarzinom, Lungenmykose oder Infarktpneumonie).• Risikostratifi zierung mit CRB-65-Score: C = Confusion, Bewusstseinsein-

schränkung; R = Atemfrequenz ≥ 30/Min.; B = systolischer Blutdruck < 90 mmHg; 65 = Alter ≥ 65 J.

• Procalcitonin (PCT): PCT < 0,1 ng/ml schwerer Krankheitsverlauf unwahr-scheinlich, PCT > 0,25 ng/ml schwerer Krankheitsverlauf wahrscheinlich.

Komplikationen Respiratorische Insuff ., septisches Herz-Kreislauf-Versagen, Lungenembolie infolge Immobilisation.Diff erenzialdiagnose Bronchialkarzinom, Aspiration, Lungeninfarkt nach Lun-genembolie (▶ 7.4), Lungentuberkulose, Lungenödem (▶ 7.5), ARDS.

• Bauchschmerzen bei Kindern evtl. Hinweis auf eine Pneumonie.• Bei älteren Pat. trotz Schwere der Erkr. oft symptomarmer Verlauf.• Neg. Auskultations- und Perkussionsbefund bei zentraler Pneumonie

(→ Diagnosesicherung durch Rö-Th orax).

7.4 Akute LungenembolieTh omas Köhnlein

Defi nition Plötzliche Verlegung von Anteilen der Lungenstrombahn durch Th romben überwiegend aus dem Einzugsgebiet der V. cava inferior, seltener durch Luft , Fett, Fremdkörper, Fruchtwasser, Tumorzellen oder septische Embo-lien.Symptomatik• Plötzliche Atemnot• Th orakale Schmerzen:


7

283 7.4 Akute Lungenembolie

– Umschrieben– Ausstrahlung in Schulter und Bauchwand– Häufi g inspiratorisch verstärkter pleuritischer Schmerz

• Angst, Unruhe, Beklemmungsgefühl• Husten (trocken und nicht produktiv), Hämoptysen• Synkopen, Krampfanfälle, Verwirrtheit, neurologische Ausfälle (HZV → se-

kundäre zerebrale Ischämie)• Seltenere Symptome: Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, SchweißausbruchKurzanamnese• Akute Phlebothrombose, meist im Bereich der Venen der unteren Extremität.• Immobilisation: Bettlägerigkeit, eingegipste Frakturen, längere Reisen im

Auto oder Flugzeug in sitzender Position.• Auslösung der Lungenembolie evtl. durch plötzliche körperliche Anstren-

gung, das morgendliche Aufstehen oder die Druckerhöhung bei Defäkation.• Chronische Herzinsuff . (Dauermedikation?).• Hyperkoagulatorische Zustände (Tumorerkrankung, Schwangerschaft und

postpartale Phase, Östrogentherapie, hormonelle Kontrazeption und zusätzli-cher Nikotinabusus!).

• Anamnestisch Lungenembolien beim Pat. selbst oder in der Familie (Hinweis auf erblichen Koagulationsdefekt, ca. 25 % der Gesamtbevölkerung).

• Selten septische Embolien bei Schrittmacherträgern, Dialysepatienten mit in-fi ziertem Shunt oder bei Suchtkranken mit i. v. Drogenmissbrauch.

Sofortdiagnostik• Basischeck (▶ 4.1.2).• Puls ( ), SpO2 ( ), RR ( ), EKG (s. u.).• Tachypnoe (Frequenz > 20/Min.).• Inspektion: blasses, zyanotisches Hautkolorit. Bei der sehr seltenen nicht-

thrombotischen Fettembolie, z. B. nach Knochenverletzungen, Petechien am oberen Th orax und an den Armen.

• Auskultation:– Pulmonal: meist kein pathologischer Befund, Zeichen wie Entfaltungs-

knistern, selten lokalisiertes Giemen, Pleurareiben und basale Dämpfung infolge eines Pleuraergusses bei Lungeninfarkt treten i. d. R. erst später im Verlauf (ab 3. Tag) auf.

– Kardial: evtl. betonter oder gespaltener 2. Herzton, 3. Herzton, Galopp-rhythmus.

• BGA: Hypokapnie, Hypoxämie (SpO2 < 90 %), evt. bei Hyperventilation auch Normoxämie.

• EKG: oft normal oder unspezifi sch verändert:– 3 Ableitungen: Sinustachykardie, Vorhoft achykardie (häufi g Vorhoffl at-

tern mit 2 : 1-Überleitung, Vorhoffl immern).– 12 Ableitungen: altersuntypischer Rechts- oder Steiltyp, Lagetypwechsel

nach rechts gegenüber Vor-EKG, S1Q3- oder S1S2S3-Typ, kompletter oder inkompletter Rechtsschenkelblock, T-Negativierung rechts präkordi-al (V1–V3); ST-Hebung in V1/V2 (EKG-Veränderungen sprechen immer für eine schwere Lungenembolie).

• Bei fulminanter Lungenembolie kardiogener Schock (▶ 5.9) oder Herz-Kreis-lauf-Stillstand (▶ 5.3).

Sofortmaßnahmen• Oberkörperhochlagerung in halb sitzende Position.• Strikte Immobilisierung.


7


• O2-Gabe (▶ 1.7.3, ▶ 1.23).• I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (▶ 1.23).• Ggf. Analgesie mit fraktionierten Gaben von 5–10 mg Morphin i. v.• Bei ausgeprägter respiratorischer Insuff .: Intubation (▶ 3.4.4), Beatmung

(▶ 3.4.8) und Narkose (▶ 3.3).• Ggf. Kreislaufstabilisierung mit Katecholaminen, z. B. Dobutamin 1,5–15 μg/

kg KG/Min., Noradrenalin 0,1–1 μg/kg/Min.• Antikoagulation: bei stabiler Kreislaufsituation und nicht lebensbedrohlicher

Blutgassituation. Heparin 5.000–10.000 IE i. v. als Bolus, anschließend 1.000 IE/kg/d bei hochwahrscheinlicher Verdachtsdiagnose Lungenembolie und niedrigem Blutungsrisiko. Alternativ niedermolekulares Heparin s. c. geben (200 IE Anti Xa/kg/d).

• Th rombolyse: bei dringendem V. a. Lungenembolie, Schock oder schwerer Hypoxämie unter Reanimationsbedingungen als letzte Option (Medikamente auf NAW evtl. nicht vorhanden).– Rekombinanter Gewebeplasminogenaktivator rtPA 100 mg über 2 h oder

10 mg Bolus i. v., anschließend 90 mg über 2 h oder– Rekombinanter Plasminogenaktivator Reteplase 10 E als Bolus i. v. und

Wiederholungsbolus von 10 E i. v. nach 30 Min. oder– Streptokinase: 1,5 Mio. IE über 30 Min. i. v. oder– Urokinase: hoch dosierte Boluslyse mit 1,5–2 Mio. E i. v. (aufgrund der

geringeren allergisierenden Potenz gegenüber Streptokinase zu bevorzu-gen).

Bei allen Th rombolytika außer Streptokinase muss direkt nach der Lysethe-rapie eine Antikoagulation (s. o.) erfolgen.

– Absolute KI: Z. n. intrazerebraler Blutung, Schlaganfall oder OP am ZNS bis zu 2 Mon. vor der Lungenembolie, zerebrale Tumoren oder Gefäßano-malien, manifeste gastrointestinale Blutungsquelle aus Ulzera, Ösopha-gusvarizen oder Tumoren; Schwangerschaft und postpartale Phase (nicht für Heparin).

– Relative KI: Z. n. größeren chirurgischen Eingriff en oder Trauma, latente Blutungsgefahr aus dem Magen-Darm- und Urogenitaltrakt, unbehandel-ter arterieller Hypertonus.

Transport Immer zügiger Transport in die nächste internistische Abteilung mit Intensivstation, falls möglich mit angeschlossener Kardiochirurgie.Prinzipien der Weiterbehandlung Kapilläre BGA, Echokardiografi e, Angio-CT des Th orax, Kompressionssonografi e, bei unklaren, nicht lebensbedrohten Pat. evtl. Ventilations-/Perfusionsszintigrafi e, Pulmonaliskatheter. Bei instabilen Pat. evtl. Th rombolyse, operative pulmonale Embolektomie u. U. während extrakorpo-raler Zirkulation (s. o.).

• Die Lungenembolie ist eine typische Erkr. chronisch kranker Pat., kommt aber auch bei völlig Gesunden vor.

• Durch Appositionsthromben oder rezidivierende Embolien Übergang in höhere Schweregrade der Lungenembolie bis hin zum reanimations-pfl ichtigen Rechtsherzversagen → vorsichtiger Transport.


7

285 7.5 Lungenödem

Diff erenzialdiagnose• Pulmonal: Pneumonie (▶ 7.3), Pleuritis, infektexazerbierte chronisch ob-

struktive Bronchitis, Asthma bronchiale (▶ 7.2), Lungenödem (▶ 7.5), Spon-tanpneumothorax (▶ 7.7), Bronchial-Ca.

• Kardial: Herzinfarkt (▶ 5.2), Angina pectoris (▶ 5.1), akute Herzinsuff . (▶ 5.3), Aortendissektion (▶ 6.5), Myo- und Perikarditis. EKG-Veränderun-gen bei Hinterwandinfarkt: Ebenfalls große Q-Zacke in III, aber zusätzlich auch noch in aVF und evtl. II, meist kein Rechtsschenkelblock oder T-Negati-vierung in V1–V4.

• Abdominal: Cholezystitis, Pankreatitis, perforiertes Ulcus ventriculi oder duodeni (▶ 15.2).

• Muskuloskelettale Schmerzen, Rippenfrakturen (▶ 11.3).• Herpes zoster.• Hyperventilationssy. (▶ 7.6).

• Keine i. m. Injektionen und Punktion nicht kompressibler Gefäße (V. subclavia) wegen evtl. Lyse-Th erapie.

• Ohne adäquates hämodynamisches Monitoring eher zurückhaltende Volumentherapie.

7.5 LungenödemTh omas Köhnlein

Symptomatik• Dyspnoe, insbes. im Liegen• Pat. in sitzender Position (Orthopnoe)• Angst, Unruhe, AgitiertheitKurzanamnese• In den meisten Fällen kardiale Erkr.: Linksherzinsuff ., Hypertonie, Angina

pectoris, Myokardinfarkt, Herzklappenfehler, Arrhythmie.• Dialysepfl ichtige Niereninsuff . (Überwässerung).• Intoxikation (toxisches Lungenödem), z. B. Heroin (▶ 9.5.3), Salizylat

(▶ 9.4.3), Reizgasinhalation (▶ 9.7.1).• Ertrinkungsunfall.• Neurogenes Lungenödem (z. B. nach SHT, Schlaganfall).Sofortdiagnostik• Basischeck (▶ 4.1.2).• Puls ( ), SpO2 ( ), RR ( oder , s. u.), EKG (s. u.).• Inspektion:

– Blasse, oft zyanotische, feuchtkalte Haut.– Husten mit schaumigem, gelegentlich blutig tingiertem Sputum.– Sichtbare Stauung der Halsvenen.

• Auskultation:– Pulmonal: röchelndes, rasselndes Atemgeräusch (bei ausgeprägtem alveo-

lärem Lungenödem auch ohne Stethoskop zu hören!) bes. über den ab-hängigen Lungenabschnitten, evtl. Giemen durch refl ektorischen Bron-chospasmus.


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– Kardial: Systolikum über Mitral- oder Aortenareal (Vitium?), evtl. 3. Herzton.

• Palpation: vergrößerte, evtl. druckschmerzhaft e Leber.• Blutdruck: häufi g Hypertonie (hypertensive Krisen als Ursache der Links-

herzinsuff .), bei Schocksymptomatik Hypotonie.• EKG: keine typischen Veränderungen, evtl. Hinweise auf zugrunde liegende

Pathogenese (z. B. Herzinfarkt, Arrhythmien, Linksherzhypertrophie).Sofortmaßnahmen• Basismaßnahmen:

– Sitzende Lagerung mit tief hängenden Beinen.– O2-Gabe (▶ 1.7.3, ▶ 1.23).– I. v. Zugang mit langsamer Infusion von Ringeracetat (▶ 1.23).– Diurese durch Furosemid 20–40 mg i. v.

• Kardiales Lungenödem: Vasodilatation zur Vorlastsenkung:– Nitroglyzerin 0,8–1,6 mg s. l., Wiederholung alle 5–10 Min. oder– Nitroglyzerin 0,5–1(–1,6) mg/h i. v. unter Blutdruckkontrolle.

• Herzinsuff .: bei kardiogenem Schock Dobutamin 1,5–15 μg/kg/Min.• Hypertensive Krise: Nachlastsenkung z. B. mit Nitroglyzerin i. v. (s. o.) oder

Urapidil 12,5–25 mg i. v.• Erstickungsgefühl: vorsichtige Sedierung und Anxiolyse mit fraktionierten

Gaben von 5–10 mg Morphin i. v.• Tachykardie:

– Lebensbedrohliche ventrikuläre Tachykardie: Antiarrhythmika (▶ 5.4), evtl. elektrische Kardioversion.

– Supraventrikuläre Tachykardie mit schneller Überleitung: Digoxin 0,25 mg i. v. evtl. Verapamil 5–10 mg i. v. über mehrere Min. Vorsicht bei Verdacht auf Präexzitationssy. oder AV-Knoten-Reentry Tachykardie, hier Adenosin 6–12 mg schnell i. v. Bei therapierefraktärem schnellem Vorhoffl immern Versuch mit Amiodaron 300 mg i. v. (KI: Hyperthyreo-se).

• Ausgeprägte Bradykardie (AV-Block III, Sinusarrest): evtl. Implantation ei-nes passageren Schrittmachers.

• Respiratorische Insuff .:– Mit Bewusstseinstrübung: Intubation, Beatmung (PEEP 5–10 cmH2O)

und Narkose (▶ 3.3).– Ohne Bewusstseinsstörung: nichtinvasive Beatmung (PSV oder CPAP

5–10 cmH2O) (▶ 3.4.8).• Inhalation von Reizgasen mit hoher Lipidlöslichkeit (z. B. Nitrosegase): Th e-

rapieversuch mit inhalativen Glukokortikoiden zur Prävention eines verspä-tet auft retenden toxischen Lungenödems (▶ 9.7.1).

• Bei V. a. Aortenvitium extreme Vorsicht mit Nitroglyzerin.• Bei Unsicherheit, ob kardiale oder pulmonale Genese der Dyspnoe,

Vorsicht mit Th eophyllin (hohes arrhythmogenes Potenzial).

Transport Immer Transport in die nächste internistische Abteilung mit Inten-sivstation.Prinzipien der Weiterbehandlung Echokardiografi e, evtl. hämodynamisches Mo-nitoring; ggf. nichtinvasive Beatmung (CPAP oder Bilevel-Beatmung) oder inva-


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287 7.6 Hyperventilationssyndrom

sive Beatmung mit diff erenziertem Beatmungsmuster, hirndrucksenkende Maß-nahmen bei Lungenödem aufgrund intrakranieller Druckerhöhung; bei Nierenin-suff . mit Überwässerung evtl. Hämofi ltration oder Dialyse.

• Herzauskultation oft schwierig bei dominanten Rasselgeräuschen.• Häufi g gleichzeitige kardiale und pulmonale Ursache der akuten Dys-

pnoe.• Schwierige DD zu chronisch obstruktiven Bronchialerkr., wenn domi-

nanter Bronchospasmus (insbes. bei interstitiellem Lungenödem).

7.6 HyperventilationssyndromUlrich v. Hintzenstern und Th omas Köhnlein

Defi nition Steigerung des Atemminutenvolumens (insbes. der Atemfrequenz) → respiratorische Alkalose → Abnahme des ionisierten Kalziums („relative Hypo-kalzämie“) .Symptomatik• Dyspnoe und Brustschmerzen (beides subjektiv)• Tachypnoe• Erregungszustand, Angst• Blässe, Schwitzen, Tachykardie• Parästhesien und Muskelspasmen perioral und an Händen („Pfötchenstel-

lung“) und Füßen, auch unilateral möglich• Synkope (selten)Kurzanamnese• V. a. junge Frauen („Hysterie“)• Psychische Stresssituation?• Evtl. bereits früheres Auft reten, Besserung der Symptomatik bei Anstrengung• Selten bei SHT (▶ 11.2), Enzephalitis (▶ 8.2.2), Salizylatintoxikation (▶ 9.4.3),

hohem Fieber, Leberausfallskoma, HypoxieSofortdiagnostik• Basischeck (▶ 4.1.2)• Puls, SpO2, RR, EKGSofortmaßnahmen• Pat. beruhigen• Zum bewussten, langsamen Atmen auff ordern• Falls o. g. Maßnahmen nicht ausreichen: Benzodiazepine, z. B. Midazolam

2–5 mg i. v.

Die CO2-Rückatmung aus einer Tüte ist eine ungeeignete Maßnahme:• Verursacht bei vielen Pat. Panik und Erstickungsängste → Verschlim-

merung der Symptomatik.• Hypoxämie möglich → nur mit zusätzlicher O2-Gabe (3 l/Min. per Na-

sensonde).


7


Transport Bei gesicherter psychischer Ursache und unkompliziertem Verlauf Vorstellung beim Hausarzt ausreichend, ansonsten Transport in die nächste inter-nistische, in Extremfällen psychiatrische Abteilung.Prinzipien der Weiterbehandlung Maßnahmen zur zukünft igen Verhinderung des Hyperventilationssyndroms (z. B. Aufk lärung über die Erkr., Psychotherapie, Atemschule, autogenes Training).Diff erenzialdiagnosen Asthma bronchiale (▶ 7.2), Intoxikation (▶ 9), Herzin-farkt (▶ 5.2), Lungenembolie (▶ 7.4), Herzrhythmusstörung (▶ 5.4), Pneumonie (▶ 7.3), Pneumothorax (▶ 7.7), Lungenödem (▶ 7.5), Fremdkörperaspiration (▶ 17.2.6), allergisches Glottisödem (▶ 17.2.7, ▶ 19.1), Fieber.

• Fast immer psychische Ursache des Hyperventilationssy. → nichtmedi-kamentöse Th erapie („Verbalnarkose“ bzw. „Droge Arzt“) bei entspre-chendem Engagement meist erfolgreich.

• (Vorschnelle) medikamentöse Th erapie → bei späterem Hyperventilati-onssy. Fixierung des Pat. auf „bedrohliche Krankheit“, die NA-Alarmie-rung und „Spritze“ erfordert.

• Das Hyperventilationssy. ist eine Ausschlussdiagnose. Deshalb alle sonst möglichen Erkr. mit dem Leitsymptom „Dyspnoe“ ausschließen (▶ 7.1.1).

7.7 Spontanpneumothorax („geschlossener“ Pneumothorax)Ulrich v. Hintzenstern

Defi nition• Pneumothorax (▶ Abb. 7.1):

Luft ansammlung im Pleuraspalt nicht traumatischer Ursache (z. B. Platzen einer Emphysemblase). Traumatischer (geschlossener bzw. off ener) Pneumothorax ▶ 11.3.

• Sonderform: Spannungs-(Ventil-)pneumothorax (▶ Abb. 7.2). Bei der Inspiration gelangt Luft in den Pleuraraum, die aufgrund eines Ventilmechanismus in der Exspira-tion nicht mehr entweichen kann → Überdruck → Mediastinalverdrän-gung zur gesunden Seite → Lebens-gefahr!

Symptomatik• Akute Atemnot.• Akut auft retender, einseitig ste-

chender Th oraxschmerz (atemab-hängig).

• Hustenreiz.

Inspiration Exspiration

Abb. 7.1 Geschlossener Pneumothorax [L106]

Inspiration Exspiration

Abb. 7.2 Geschlossener Spannungspneu-mothorax [L106]


7

289 7.7 Spontanpneumothorax („geschlossener“ Pneumothorax)

• Bei Spannungspneumothorax zusätzlich stärkste Atemnot, Tachypnoe, Bläs-se, Schweißausbruch, Zyanose, Unruhe, Todesangst, Schock, Herzstillstand.

• Bei kontrollierter Beatmung: ständiger Anstieg des Beatmungsdrucks.Kurzanamnese• Idiopathischer Spontanpneumothorax: Meist schlanke junge Männer zwi-

schen 20 und 40 J. („weak lung“).• Symptomatischer Spontanpneumothorax: Bei Pat. (meist 55–65 J.) mit pul-

monalen Vorerkr. wie Asthma, Tbc, Bronchialkarzinom, Mukoviszidose, Lungenabszess oder -fi brose.

• Gelegentlich im Zusammenhang mit plötzlicher körperlicher Anstrengung (schwere Arbeit, Husten, Pressen, Niesen, Defäkation).

Sofortdiagnostik• Basischeck (▶ 4.1.2).• Puls, SpO2, RR, EKG.• Inspektion: asymmetrische Th oraxexkursion, d. h. eingeschränkte Beweglich-

keit („Nachhinken“) der betroff enen Seite.• Auskultation: abgeschwächtes oder selten völlig fehlendes Atemgeräusch auf

der betroff enen Th oraxseite („stumme Lunge“).• Perkussion: hypersonorer (manchmal tympanitischer) Klopfschall auf der be-

troff enen Seite.• Bei Spannungspneumothorax Puls ( ), SpO2 ( ), RR ( ), EKG (Rhythmus-

störungen), obere Einfl ussstauung.

Bei untypischen Befunden (kein Seitenunterschied bei Auskultation und Perkussion) an beidseitigen Pneumothorax denken.

Sofortmaßnahmen• Beruhigender Zuspruch.• Oberkörperhochlagerung in halb sitzender Position.• O2-Gabe (▶ 1.7.3, ▶ 1.27).• I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (▶ 1.27).• Ggf. vorsichtige Sedierung mit z. B. Diazepam 5 mg i. v.• Ggf. Analgesie mit fraktionierten Gaben von z. B. Fentanyl 0,05 mg i. v.• Entlastungspunktion bei Spannungspneumothorax als Erstmaßnahme we-

gen drohender Lebensgefahr im 2. oder 3. ICR ventral mit großlumiger Ve-nenverweilkanüle, z. B. Größe 14 G (orange) oder 16 G (grau):– Oberkörperhochlagerung, Hautdesinfektion, Identifi kation des 2. bzw. 3.

ICR (▶ 2.10.1), Infi ltration der Einstichstelle (3. bzw. 4. Rippe in der MCL) sowie des Stichkanals mit 3–5 ml Lidocain.

– Hautpunktion mit Verweilkanüle, dann Vorschieben der Kanüle mit auf-gesetzter Spritze auf den Oberrand der 3. bzw. 4. Rippe.

– Nach Passieren der Rippe und Interkostalmuskulatur Metallkanüle um ca. 5 mm zurückziehen, sodass die scharfk antige Spitze nicht mehr aus der Plastikkanüle hervorragt.

– Dann Kanüle waagerecht unter Aspiration weiterschieben, bis Luft aspi-riert werden kann. Spritze abnehmen → Luft entweicht hörbar → schlagar-tige Befundbesserung durch Entlastung des Überdrucks.

– Metallkanüle herausziehen und Plastikkanüle mit steriler Kompresse ab-decken. Das Anbringen eines eingeschnittenen Fingerlings (Tiegel-Kanü-


7


le) zur Verhinderung des Luft einstroms in der Inspiration ist nicht erfor-derlich, da das primäre Ziel der Notfalltherapie die Druckentlastung und nicht die Lungenentfaltung ist.

• Kann mit der Entlastungspunktion keine suffi ziente Verbesserung der Sym-ptomatik erzielt werden → Th oraxdrainage (▶ 2.10.1).

• Bei weiterbestehender respiratorischer Insuff . Intubation (▶ 3.4.4), Beatmung (▶ 3.4.8) und Narkose (▶ 3.3).

• Keine Angst vor einer Entlastungspunktion im 2. oder 3. ICR in der MCL! Das Vorgehen nach der angegebenen Technik ist „sicher“, das Herz kann dabei nicht verletzt werden.

• Einstichstelle bei Entlastungspunktion mind. 3–4 Querfi nger lateral des Sternumrands (A. thoracica int.).

• Punktion immer am Rippenoberrand (Interkostalgefäße und -nerven).• Wird zur Punktion eine Stahlkanüle („Strauß-Kanüle“) verwendet und

mit einem eingeschlitzten Fingerling versehen (Tiegel-Ventil), kann die scharfk antige Kanülenspitze bei der Lungenentfaltung zur Verletzung der Pleura visceralis führen.

Transport Immer Transport in die nächste Klinik mit Intensivstation.Prinzipien der Weiterbehandlung Rö-Th orax zur Befundsicherung, ggf. Th orax-drainage, Th orax-CT zur Objektivierung von Emphysemblasen, ggf. operative Sanierung, z. B. Leckübernähung (evtl. endoskopisch), Keilresektion, Pleurodese, Pleuraresektion.Diff erenzialdiagnosen• Lungenembolie (▶ 7.4), Myokardinfarkt (▶ 5.2), Rippenprellungen oder -frak-

turen (▶ 11.3).• Zwerchfellruptur: nach Bauch- und/oder Th oraxtrauma (→ Enterothorax),

meist li Seite:– Symptome: Atemnot, Schulterschmerz, pektanginöse Beschwerden,

Brechreiz, Aufstoßen.– Auskultation: abgeschwächtes Atemgeräusch, selten Darmgeräusche, Ar-

rhythmie.! Gefahr der Darmverletzung bei blinder „Entlastungspunktion“ oder Th o-

raxdrainage. Im Zweifelsfall hohe Th oraxdrainage im 2. ICR in der MCL nach digitaler Austastung.


21

722 21 Notfallmedikamente

21.1 EinleitungUlrich v. Hintzenstern

Sämtliche Angaben über Wirkung, Indikation, Dosierung, NW und Proble-me sowie sonstige Hinweise beziehen sich ausschließlich auf den Einsatz in der präklin. Notfallmedizin („Einmaldosis“, vitale Bedrohung des Pat.) und gelten daher nicht für eine Daueranwendung!

Die individuelle Ausstattung mit Notfallmedikamenten kann je nach Rettungsor-ganisation und Standort verschieden sein.Die Auswahl der Notfallmedikamente sowie ihre Einstufung in die Klassen

bis spiegelt die langjährige Notarzterfahrung und subjektive Wer-tung der Autoren wider und erhebt keinen Anspruch auf Unumstößlichkeit:

Unverzichtbares Medikament der Notfallmedizin, muss zur Ausstat-tung gehören.

Wichtiges Medikament, das auf jeden Fall vorgehalten werden sollte. Notfallmedikament, das im Einzelfall nützlich sein kann oder aber

durch andere Medikamente ersetzbar ist. Medikament, das nur in ganz speziellen Situationen Vorteile bringen

könnte, zumeist jedoch entbehrlich scheint.Der Notarzt sollte mit den Medikamenten, die er verwendet, nach Möglichkeit bereits (ausreichende) klinische Erfahrungen gesammelt haben.

21.2 MedikamenteUlrich v. Hintzenstern und Harald Strauss

Acetazolamid Wirkung Carboanhydrasehemmer.Indikation und Dosierung Glaukomanfall: 500 mg i. v.Bemerkungen NW: Sensibilitätsstörungen, Schwindel, Kopfschmerzen, Übel-keit.

Acetylsalicylsäure Wirkung• Th rombozytenaggregationshemmer , Antiphlogistikum, Antipyretikum,

schwaches Analgetikum• Wirkdauer: 2–3 h, Th rombozytenaggregationshemmung 2–4 dIndikationen• Th rombozytenaggregationshemmung beim akuten Myokardinfarkt• Analgesie bei Migräneanfall• AntipyreseDosierung• Th rombozytenaggregationshemmung: 250–500 mg langsam i. v.• Analgesie: 1.000 mg als Kurzinfusion i. v.


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723 21.2 Medikamente

Bemerkungen• Als Analgetikum bei Trauma zu schwach• Bronchokonstriktion bei Pat. mit hyperreagiblem Bronchialsystem• Nicht anwenden im letzten Trimenon der Schwangerschaft (Verschluss des

Ductus Botalli möglich)• Keine Anwendung bei Kindern < 12 J. (Auslösung eines Reye-Sy. möglich)• Hemmung der Th rombozytenaggregation → Blutungsrisiko

Adenosin Wirkung Antiarrhythmikum .Indikationen Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie, AV-Knoten-Tachy-kardie.Dosierung I. v.: 3 mg sehr schnell, ggf. Wiederholung mit jeweils 6, 9 und 12 mg.Bemerkungen• NW: Stenokardie, Flush, Dyspnoe, Bronchospasmus, Übelkeit, Schwindel (je-

weils nur von kurzer Dauer). Asystolie bis zu 10 s möglich, nur bei Reanima-tionsmöglichkeit anwenden

• Nicht bei Vorhoffl immern, -fl attern oder Asthma bronchiale geben

Adrenalin (Epinephrin) Wirkung Katecholamin: In niedriger Dosierung positiv inotrop, chronotrop (Puls ), dromotrop, bathmodrop; bronchodilatatorisch. In höherer Dosierung peripher vasokonstriktiv.Indikationen und Dosierung• Reanimation:

– i. v.: 1 mg repetitiv– e. t.: 3 mg, 3 : 10 mit Aqua dest. verdünnt– Bei Kindern 1 mg auf 100 ml NaCl → Einzeldosis 1 ml Lösung pro kg KG

(10 μg/kg KG)• Anaphylaktischer Schock, Status asthmaticus (nur i. v.):

– i. v.: 1 ml einer 1 : 10 mit NaCl 0,9 % verdünnten Lösung (= 0,1 mg); später ggf. höhere Dosierung (▶ 5.9)

– Bei fehlendem i. v. Zugang: 300–500 μg (0,3–0,5 ml) i. m. Außenseite Oberschenkel

– s. c.: 1 mg 1 : 10 mit NaCl 0,9 % verdünnt. Insekten- bzw. Hyposensibilisie-rungseinstichstelle mit 1–2 ml umspritzen

• Pseudokrupp, ösophagopharyngeale Schwellung mit Stridor: Inhalator: 3–5 mg in den Inhalator geben

• Bradykardie: 1 mg mit NaCl 0,9 % auf 50 ml verdünnen (1 ml = 20 μg); 1 ml-Boli i. v.

• Kardiogener Schock: im Perfusor 5 mg mit NaCl 0,9 % auf 50 ml verdünnen; 0,5–15 ml/h bei 70 kg KG (0,01–0,4 μg/kg KG/Min.)

Bemerkungen• Anstieg des O2-Verbrauchs: Tachykardie, Extrasystolie, Kammerfl immern,

Hypertonie, Angina pectoris• NW: hypertensive Hirnmassenblutung, Angstzustand, Tremor• Keine s. c. Injektion an Akren (Nekrosegefahr)• Dekompensation einer obstruktiven Kardiomyopathie möglich


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• Bei Vorbehandlung mit β-Blockern: reine α-Wirkung mit Bradykardie und Hypertonus

• Synergismus mit Antidepressiva• Saure Lösung, lichtempfi ndlich• Keine Mischung mit NaHCO3

Ajmalin Wirkung Antiarrhythmikum (Klasse Ia).Indikation und Dosierung• Supraventrikuläre und ventrikuläre tachykarde Arrhythmien• WPW-Sy.: i. v.: 1 mg/kg KG über 5 Min.• Perfusor: 250 mg (ggf. mit NaCl 0,9 % auf 50 ml): 15 ml/h bei 70 kg KG (1 mg/

kg KG); nach Wirkungseintritt Rezidivprophylaxe mit 3 ml/hBemerkungen! Negative Inotropie und Bradykardie• Zeitnahe, zusätzliche Verwendung anderer Antiarrhythmika → u. U. Asystolie• Überdosierung → Bradyarrhythmie und Verbreiterung des QRS-Komplexes• Saure Lösung, fl ockt im alkalischen Milieu aus (z. B. NaHCO3)• KI: Hypertrophe Kardiomyopathie

Amiodaron Wirkung Antiarrhythmikum (Klasse III).Indikationen Symptomatische supraventrikuläre und ventrikuläre Tachykar-dien, Kammerfl immern.Dosierung• 5 mg/kg KG über mind. 3 Min.• Danach Dauerinfusion (in Glukose 5 % aufl ösen) 10–20 mg/kg KG über 24 h.

Bei Unwirksamkeit Bolus (5 mg/kg KG) nach 15 Min. wiederholenBemerkungen! Auslösung von Torsade de pointes, QT-Verlängerung! AV-Überleitungsstörungen! Wirkungsverstärkung anderer Antiarrhythmika (Bradykadie!)• KI: Iodallergie, Hyperthyreose

APSAC (Anistreplase) Wirkung Fibrinolytikum .Indikation und Dosierung Akuter Myokardinfarkt: i. v. 30 mg in 5 Min.Bemerkungen• NW: RR , selten anaphylaktische Reaktion• KI ▶ 5.2• Zur Allergieprophylaxe Prednisolon 50 mg i. v.• Trockensubstanz im Kühlschrank aufb ewahren

Atropin Wirkung Parasympathikolytikum , Anticholinergikum: Vagolyse (Puls ), Sekre-tionshemmung.


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Indikation und Dosierung• Bradykardie:

– i. v.: 0,5 mg; bei Bradykardie bis zu einer Gesamtdosis von 3 mg wiederhol-bar

– e. t.: 1,5 mg 3 : 10 mit NaCl 0,9 % verdünnt• Fakultativ vor Narkoseeinleitung, vor Magenspülung oder Absaugen 0,5 mg

i. v.• Vergift ung mit Alkylphosphaten oder Parasympathikomimetika: Dosierung

nach Wirkung (Reduktion von Speichelfl uss und Bronchospastik); Beginn mit 3 mg; ggf. Boli von 5–10 mg

Bemerkungen• Auslösen eines Glaukomanfalls möglich (bei gut eingestellten Glaukompat.

sind Dosen von 0,5 mg ungefährlich).• Paradoxe Bradykardie möglich, speziell bei Dosen < 0,5 mg.• Nicht alle Bradykardien sprechen auf Atropin an.• Bei Säuglingen evtl. Temperatur .• Ggf. lästige Akkommodationsstörungen, Mundtrockenheit, Harnverhalt,

Übelkeit.• Cave: zentrales anticholinerges Sy. bei wiederholter Boli-Gabe möglich.

Beclometason Wirkung Antiphlogistisch , antiödematös.Indikation und Dosierung• Asthmaanfall: 2–4 Hübe• V. a. Rauchgasinhalation: initial 4 Hübe, dann alle 2 h 4 Hübe bis zum Ab-

klingen der BeschwerdenBemerkungen Bei Inhalation von Reizgasen mit hoher Lipidlöslichkeit (z. B. Ni-trosegase) Th erapieversuch mit inhalativen Glukokortikoiden zur Prävention ei-nes verspätet auft retenden Lungenödems (▶ 9.7.1).

Butylscopolamin Wirkung Anticholinergikum : Spasmolyse, Motilitätsminderung glatter Musku-latur.Indikation und Dosierung Koliken von Darm, Gallen-, Harnwegen: 20 mg i. v., ggf. Wiederholung bis zu einem wesentlichen Anstieg der Herzfrequenz möglich.Bemerkungen• Atropinartige NW: Tachykardie (Cave: KHK), Akkommodationsstörungen,

trockener Mund.• Bei Koliken des distalen Ureters unwirksam.• Die von Opioiden verursachte Tonuserhöhung des Sphincter Oddi wird

durch die Butylscopolaminwirkung verhindert → nach Gabe von Butylscopol-amin ist die Analgesie mit Opioiden, z. B. bei einer Gallenkolik, ungefährlich.

• Cave: wegen erhöhtem NW-Risiko vorsichtig dosieren bei Blasenentleerungs-störungen.

Cafedrin/Theodrenalin Wirkung Katecholamin: Kreislaufstimulation mit biphasischer Wirkung.Indikation und Dosierung Orthostatische Hypotonie: 1 Amp. mit NaCl auf 10 ml verdünnen: Jeweils 2 ml nach Wirkung i. v.


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Bemerkungen• NW: Tachykardie, Extrasystolie; Stenokardie• Bei Hypotonie aufgrund Volumenmangels nicht indiziertBemerkungen• Herz-Rhythmus-Störungen möglich• Nicht anwenden bei schwerer Herzinsuff ., schweren Leber- und Nierenfunk-

tionsstörungen• Wegen teilweise schwerer Herz-Rhythmus-Störungen sorgfältige kardiologi-

sche Überwachung notwendig

Clemastin Wirkung Blockade des Histamin-1- Rezeptors.Indikation und Dosierung Anaphylaktoide Reaktion: 3–4 mg sehr langsam i. v. (Kurzinfusion über 5 Min.) nach Epinephrin.Bemerkungen• Kein Mittel der 1. Wahl bei schweren kardiovaskulären Reaktionen• Zusätzlich H2-Antagonisten (z. B. Ranitidin) i. v.• Atropinartige NW: Tachykardie, Mundtrockenheit, Akkommodationsstörun-

gen, Müdigkeit, Sedation! Bei Kleinkindern sehr vorsichtig dosieren, Erregungszustände möglich• Antidot: Physostigmin

Clonazepam Wirkung Antiepileptikum (Benzodiazepin) .Indikation und Dosierung Status epilepticus (v. a. bei Kindern): 0,5–1 mg lang-sam i. v., ggf. mehrfache Wiederholung, bis die Krämpfe sistieren.Bemerkungen• NW: Erschlaff en der Pharynxmuskulatur, Atemwegsobstruktion, periphere

und zentrale Atemdepression; verwaschene Sprache, Ataxie, Verlust der Ko-operationsfähigkeit.

• Unsicherer Vorteil gegenüber anderen Benzodiazepinen im Status epilepti-cus.

• Injektion schmerzhaft , bei paravenöser oder intraarterieller Injektion evtl. Nekrosen.

• I. m. Injektion weitgehend unwirksam.• Bei Kindern gelegentlich Zunahme der bronchialen Sekretion.

Clonidin Wirkung Zentrale und periphere α2-Rezeptorenstimulation: RR , Puls .Indikation und Dosierung• Hypertonie (v. a. in Verbindung mit Tachykardie): langsam 0,075 mg i. v.,

ggf. Wiederholung nach 10 Min.• Entzugssy.: langsam 0,15–0,3 mg i. v. Danach Perfusor 0,9 mg mit NaCl 0,9 %

auf 50 ml: Beginn mit 2 ml/h, Dosierung nach Wirkung bzw. NW (Puls , RR ).

Bemerkungen• Puls , Sedation, Mundtrockenheit• Kurzfristiger Blutdruckanstieg (und Bradykardie) bei i. v. Bolusgabe


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! Wegen erhöhtem NW-Risiko vorsichtig dosieren bei Bradykardie, AV-Über-leitungsstörungen oder Vorbehandlung mit β-Blockern oder Verapamil.

Clopidogrel Wirkung Hemmung der ADP-vermittelten Th rombozytenaggregation über den Glykoprotein IIb/IIIa-Rezeptor.Indikation und Dosierung Bei STEMI und symptomatischem NSTEMI: loading dose 300 mg p. o. (präklinischer Einsatz nur bei längerem Transportweg zur Herz-katheteruntersuchung).Bemerkungen Clopidogrel ist Prodrug, erst nach zwei Stoff wechselschritten ent-steht Wirkstoff (Zeitverzögerung!). Cave: ~20 % Non-Responder.

Dexamethason Wirkung Antiphlogistisch , antiödematös.Indikation und Dosierung• Asthmaanfall: 1 mg/kg KG.• Perifokales Ödem bei Hirnmetastasen: 10 mg i. v.• Anaphylaktischer Schock: 1 mg/kg KG (Drittlinientherapie)Bemerkungen• NW: Erbrechen, Juckreiz, Bewusstseinsbeeinträchtigung• Kardiovaskuläre Dysregulationen im Rahmen einer anaphylaktoiden Reakti-

on keine Indikation für Glukokortikoide• Notfalls auch orale Gabe möglich

Diazepam Wirkung• Benzodiazepin: Sedierung, zentrale Muskelrelaxation, Antikonvulsion, An-

xiolyse, Wirkmechanismus bei Chloroquinintoxikation ungeklärt.• Wirkungseintritt nach ca. 1–2 Min.• Wirkungsdauer: Ca. 15 Min.–3 h (und länger).Indikation• Krampfanfälle• Akute Angst-, Spannungs-, Erregungs- und Unruhezustände• Fieberkrämpfe (rektale Applikation)• ChloroquinintoxikationDosierung Immer individuell nach Wirkung:• 0,05–0,5 mg/kg KG langsam i. v.• Bei Kindern rektal 0,5 mg/kg KG (Säugling 2,5–5 mg, Kleinkind 5–10 mg,

Schulkind 10–20 mg)• Chloroquinintoxikation: 1 mg/kg KG als Kurzinfusion über 15–30 Min. in In-

tubationsbereitschaft , falls erforderlich weiterBemerkungen• Atemdepression (v. a. bei zu rascher Injektion)• Blutdruckabfall (v. a. in Kombination mit Opioiden)• Anterograde Amnesie• Gelegentlich paradoxe Reaktionen bei älteren Pat.• Venenreizung und Th rombophlebitis bei i. v. Injektion, deshalb Präparate auf

Sojabohnenölbasis bevorzugen


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• Dosisreduktion bei Hypoproteinämie, Kachexie, alten Pat., Schock• Große therapeutische Breite

Digoxin Wirkung Digitalis: positiv inotrop, negativ dromotrop.Indikation und Dosierung Absolute Arrhythmie mit schneller Überleitung: 0,4 mg langsam i. v., ggf. Wiederholung nach 30 Min. (i. d. R. durch β-Blocker er-setzt).Bemerkungen• Nicht sinnvoll bei Sinusknotensy., Bradykardie, AV-Block II° und III°, ventri-

kuläre Tachykardie, WPW-Sy.• NW: Übelkeit, Erbrechen, Bradykardie, paroxysmale Tachykardie mit Block

(evtl. Digitalisüberdosierung), ventrikuläre Extrasystolen, ZNS-Symptome (z. B. Farbsehstörungen, Kopfschmerzen, Halluzinationen).

! Wegen erhöhtem NW-Risiko vorsichtig dosieren bei Vorbehandlung mit Di-gitalis.

Dihydralazin Wirkung Antihypertensivum .Indikation und Dosierung Eklampsie, sonstiger Hypertonus in der Schwanger-schaft : I. v. ⁄ Amp. = 5 mg; ggf. Wiederholung nach 10 Min.Bemerkungen• NW: sehr häufi g Refl extachykardie, Angina pectoris, Kopfschmerz, Schwin-

del, Übelkeit! Lange Wirkdauer

Dimenhydrinat Wirkung Blockade des Histamin-1-Rezeptors; Antiemetikum durch zentralner-vöse Wirkung.Indikation und Dosierung Übelkeit und Erbrechen: 0,6–1,2 mg/kg KG i. v.Bemerkungen Häufi g starke Sedierung und nur schwache Antiemese; in höhe-ren Dosen halluzinogen, als H1-Blocker als Antiallergikum.

Dimetinden Wirkung Blockade des Histamin-1- Rezeptors.Indikation und Dosierung Anaphylaktoide Reaktion: 0,1 mg/kg KG sehr langsam i. v. (Kurzinfusion über 5 Min.).Bemerkungen• Kein Mittel der 1. Wahl bei schweren kardiovaskulären Reaktionen• Atropinartige NW: Tachykardie, Mundtrockenheit, Akkommodationsstö-

rungen, Müdigkeit, Sedierung! Bei Kleinkindern sehr vorsichtig dosieren: Erregungszustände möglich

Diphenylhydantoin Wirkung Antiepileptikum , Antiarrhythmikum.


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Indikationen und Dosierung• Krampfanfälle: I. v. 150–350 mg bei 70 kg KG (2–5 mg/kg KG) sehr langsam

(max. 50 mg/Min.) unter Monitorkontrolle, Wirkungseintritt nach 20 Min., danach ggf. wiederholbar.

• Ventrikuläre Extrasystolen bei Digitalisintoxikation.Bemerkungen• NW: häufi g, bes. bei rascher Injektion: RR und Puls (bis zum Herzstill-

stand!).! Allergie, Bradykardie, Hypotonie, AV-Block.• Nur mit NaCl 0,9 % kompatibel; fällt bei Mischung mit praktisch allen Phar-

maka weißlich aus; i. v. Zugang vor und nach der Injektion mit NaCl 0,9 % spülen.

Dobutamin Wirkung Katecholamin: v. a. positiv inotrop, auch vorlastsenkend.Indikation und Dosierung Myokardiale Insuff .: Perfusor mit 250 mg mit NaCl 0,9 % auf 50 ml: 2–17 ml/h bei 70 kg KG (2,5–20 μg/kg KG/Min.).Bemerkungen• NW: Tachykardie, Extrasystolen, Kammerfl immern (v. a. bei Myokardisch-

ämie), Angina pectoris• Nach Vorbehandlung mit β-Blockern verminderte Wirksamkeit• Inkompatibel mit Alkohol und Natriumbisulfi t (häufi ge Hilfsstoff e), sollte da-

her nicht mit anderen Pharmaka laufen

Droperidol Wirkung Starkes Neuroleptikum aus der Butyrophenonreihe; zentrales Anti-emetikum, 5-HT3-Antagonist.Indikationen und Dosierung• Erbrechen: 0,625–1,25 °mg i. v. (bei älteren Pat. als Kurzinfusion!), ggf. in

Kombination mit Ondansetron und Dexamethason• Psychose: 2,5 mg repetitiv (bis 25 mg)Bemerkungen NW: Arrhythmiegefahr bei vorbestehendem „Long-QT-Syn-drom“ (bei antiemetischer Dosis irrelevant).

Esketamin Wirkung• Analgetikum (in niedriger Dosierung), Hypnotikum (in höherer Dosierung)• Wirkungseintritt nach ca. 30 s (i. v.) bzw. 5 Min. (i. m.)• Wirkungsdauer: 10–20 Min.Indikationen• Analgesie und Sedierung nicht bewusstloser Pat. für technische Rettung und

Lagerung• Narkoseeinleitung bei Polytraumatisierten nach Rettung und Lagerung• Th erapieresistenter Status asthmaticusDosierung! Immer Anpassung der Dosis an ein ggf. reduziertes zirkulierendes Blutvolu-

men.


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• Analgesie und Sedierung: max. 0,125–0,25 mg/kg KG i. v. Bei fehlendem i. v. Zugang auch 1 mg/kg KG intranasal möglich.

• Narkoseeinleitung: 0,25–1,0 mg/kg KG i. v. (Intubation erforderlich).– Status asthmaticus: 1,5 mg/kg KG i. v.

• Traumatisierte, nicht bewusstseinsgestörte Kinder für Rettung und Trans-port: 0,5–1,5 mg/kg KG i. m.

Bemerkungen• Sympathikusstimulation mit RR-Anstieg, Tachykardie und dadurch beding-

tem Anstieg des myokardialen O2-Verbrauchs, Bronchodilatation, Anstieg des Uterustonus und der Wehenfrequenz, intrakranieller und intraokularer Druckanstieg.

• Hypersalivation mit Gefahr des refl ektorischen Laryngospasmus.• Bei rascher Injektion und in hoher Dosierung Atemdepression bis Apnoe.• Halluzinationen (nur in der Aufwachphase relevant), delirante Erregung (v. a.

bei Ketamin, bei Esketamin wesentlich seltener).• Nicht anwenden bei hypertonen Kreislaufverhältnissen.• SHT: Ketamin-Gabe bei kontrollierter Beatmung (pCO2 ca. 35 mmHg) mög-

lich.• Bei Kindern nach i. m. Injektion nach Wirkungseintritt immer i. v. Zugang le-

gen.

Esmolol Wirkung• β-Blocker; negativ inotrop und chronotrop• Wirkungsdauer 5 Min.Indikation und Dosierung Symptomatische supraventrikuläre Tachykardie. 0,5 mg/kg KG i. v. sehr langsam. Kann alle 5 Min. wiederholt werden.Bemerkungen NW: Bradykardie, Hypotonie.

Etilefrin Wirkung Sympathikomimetikum: Kreislaufstimulation.Indikation und Dosierung Orthostatische Hypotonie: 1 Amp. mit NaCl 0,9 % auf 10 ml verdünnen: Jeweils 5 ml nach Wirkung.Bemerkungen• NW: Tachykardie, Extrasystolie, Stenokardie• Bei Hypotonie aufgrund von Volumenmangel nicht indiziert

Etomidat Wirkung• Hypnotikum• Wirkungseintritt nach 15–20 s• Wirkungsdauer: 2–3 Min.Indikationen und Dosierung• Narkoseeinleitung• Narkotikum für Kardioversion oder Repositionen (in Kombination mit ei-

nem Analgetikum)• Einleitungsdosis: 0,15–0,3 mg/kg KG (10–20 mg) i. v.• Nachinjektion: wirkungsabhängig bis zu max. 80 mg Höchstdosis


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