Über die Wirksamkeit von Yoga-Therapie bei unspezifischen , chronischen Rückenschmerzen

Einzelfall-Studien im Vergleich

Autorin: Gisela Behrndt

Yogalehrerin BDY/EYU

Yogateacher KHYF

Rückenschullehrerin FgR

Yogaschule am Kieferbach

Traithenstr. 21

83088 Kiefersfelden

Tel.: 0049 (0) 80 33 / 87 65

Email: gisela.yoga@web.de

Url: www.yoga-kufstein.com

Datum: 04.12.2010

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Inhaltsverzeichnis

1 Einführung......................................... .............................................................................................5 1.1 Rückenschmerzen – eine Volkskrankheit ...................................................................................5 1.2 Veröffentlichte Literatur ...............................................................................................................6 1.3 Ziel der Projektarbeit ...................................................................................................................8

2 Chronifizierung von Rückenschmerzen................ ......................................................................9 2.1 Lokalisierung von Rückenschmerzen..........................................................................................9 2.2 Klassifizierung von Rückenschmerzen nach Ursachen ..............................................................9 2.3 Klassifizierung von Rückenschmerzen (Grading) .....................................................................10 2.4 Risikofaktoren für die Entstehung chronischer Rückenschmerzen...........................................11

3 Anatomisch bedeutsame Aspekte bei Rückenschmerzen .. ....................................................12 3.1 Funktionelle Anatomie ...............................................................................................................12

3.1.1 Die Wirbelsäule...............................................................................................................12 3.1.2 Die Zwischenwirbelscheiben...........................................................................................14 3.1.3 Die stabilisierende Muskulatur der LWS.........................................................................14

3.2 Das stabilisierende System der WS nach Panjabi ....................................................................19 3.3 Über die Bedeutung der rhythmischen Atmung.........................................................................21

4 Methodik ........................................... ............................................................................................25 4.1 Studienablauf.............................................................................................................................25 4.2 Datenerhebung..........................................................................................................................25

4.2.1 Primäre Indikatoren.........................................................................................................26 4.2.2 Sekundäre Indikatoren....................................................................................................27

4.3 Die Teilnehmer/Innen (TN)........................................................................................................27 4.4 Individuelle Sitzungen................................................................................................................27

4.4.1 Konsultation ....................................................................................................................27 4.4.2 Beschreibung der TN nach der Konsultation ..................................................................28 4.4.3 Übungssequenzen ..........................................................................................................29 4.4.4 Ausgewählte Yogahaltungen ..........................................................................................30

5 Ergebnisse......................................... ...........................................................................................35 5.1 Ergebnisse aus den primären Indikatoren.................................................................................35

5.1.1 Verbal Rating Scale (VRS) .............................................................................................35 5.1.2 Die Auswertung des Roland Moris Disability Questionnaire (RMDQ) ............................36 5.1.3 Die Auswertung des Oswestry Disability Index (ODI) .....................................................37 5.1.4 Beziehung zwischen VRS, RMDQ und ODI...................................................................39

5.2 Die Ergebnisse aus den sekundären Indikatoren......................................................................40 5.2.1 Qualitative Fragebögen...................................................................................................40 5.2.2 Die Auswertung des Tagebuches ...................................................................................42

6 Diskussion und Schlussbetrachtung .................. ......................................................................44

7 Danksagung ......................................... ........................................................................................47

8 Literaturverzeichnis .......................... .............................................................................................48

9 Anhang ........................................ ....................................................................................................51 9.1 Flyer..................................................................................................................................................51 9.2 Einverständniserklärung ...................................................................................................................52

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9.3 VRS-Bogen.......................................................................................................................................54 9.4 RMDQ-Fragebogen ..........................................................................................................................55 9.5 Oswestry-Disability-Index-Fragebogen.............................................................................................56 9.6 Qualitative Fragebögen ....................................................................................................................58

9.6.1 Vorprogramm-Interview I...........................................................................................................58 9.6.2 Nachprogramm-Interview II.......................................................................................................59 9.6.3 Nachprogramm-Interview III......................................................................................................60 9.6.4 Abschlußerhebungsbogen ........................................................................................................61

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Abkürzungsverzeichnis AaT Ausatmungstechnik Abb. Abbildung AOK AllgemeinenOrtsKrankenkassen BWS Brustwirbelsäule BKK BetriebsKrankenKassen EZ Elastische Zone HWS Halswirbelsäule LWS Lendenwirbelsäule N Anzahl NZ Neutrale Zone ODI Oswestry Disability Index ROM Range of Motion RüS Rückenschmerzen RMDQ Roland and Moris Disability Questionnaire TKK TechnikerKrankenKassen TN Teilnehmer TrA Musculus transversus abdominus VRS Visual Rating Scale WS Wirbelsäule

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1 Einführung

1.1 Rückenschmerzen – eine Volkskrankheit

Rückenschmerzen sind in allen Industrienationen ein weit verbreitetes gesundheitliches Pro-blem. „Die meisten Krankheitstage verursachen Muskel- und Skeletterkrankungen (MSE) (26,5% laut BKK Bundesverband 2007; AOK Bundesverband 2007 : 13.671.081 Arbeitsun-fähigkeitstage ). Siehe Abb. 1

Die häufigsten Krankheitsarten (Tage) je 100 beschä ftigte Pfl ichtmitgl ieder - 2006

Sonstiges 19%

Verdauungssystem7%

Verletzungen16%

psych. Störungen9%

Kreislaufsystem5%

Symptome4%

Atmungssystem15%

Muskeln/Skelett26,5%

Abb. 1 Quelle: BKK-Bundesverband (2007) Gesundheitsbericht 70 – 80% der deutschen Bevölkerung klagen mindestens einmal im Leben über Schmerzen im unteren Rücken (LWS 70%), im Nacken- und Schulterbereich (43%), im Nacken (HWS 40%) und/oder im mittleren Rücken (BWS 20%, BKK 2006). Bei 60% der Betroffenen treten die Schmerzen mehrmals im Jahr auf. 15 % der Rücken-schmerzen chronifizieren (Forum Schmerz 2008, BKK 2006). Frauen sind häufiger betroffen als Männer (21,6% Frauen; 15,5% Männer). Frauen sind länger krank geschrieben als Männer (Frauen 12,4 Tage, Männer 10,4 Tage; TKK Gesundheitsreport 2006). Nach Angaben der Techniker Krankenkasse (TKK) geht “fast jeder zehnte Fehltag auf Rük-kenschmerzen zurück“. Bezogen auf alle Erwerbstätigen in der Bundesrepublik Deutschland errechneten sich über 30 Millionen Fehltage im Jahre 2005 aufgrund von Rücken- und Wir-belsäulenerkrankungen. Die Altersspitze liegt bei einem Alter von 50 -60 Jahren [TKK 2006]. Die durch Rückenschmerzen entstehenden wirtschaftlichen und sozialmedizinischen Kosten sind enorm hoch. Die durch die Behandlung von vornehmlich chronischen Rückenerkrankun-gen entstehenden direkten Kosten (wie Arzthonorare, Medikamente, Rehabilitationsmaßnah-men etc.) werden € 10 Milliarden errechnet. Die durch Rückenbeschwerden entstehenden in-direkten Kosten (Arbeitsunfähigkeit, Umschulung, Frühberentung) betragen jährlich € 15 Mil-

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liarden (Kohlmann/Schmidt 2005), das sind 1 % des Deutschen Bruttosozialproduktes (€ 2.489,4 Milliarden 2007). Die häufigste Ursache von Rückenschmerzen ist Bewegungsmangel. Da die sitzende Tätigkeit bzw. die Tätigkeit am Computer im Laufe der Jahre weltweit angestiegen ist, nimmt auch die Rückenschmerzproblematik weiterhin zu. So hat die Anzahl der Bundesbürger, die 1998 unter Rückenbeschwerden litten gegenüber 2006 um 30 % zugenommen. Die Chronifizierung des Schmerzes hat sich verdoppelt (1998 6%, 2006 15%; BKK 2006). Um das entstehende Leid einerseits und die volkswirtschaftlichen Kosten andererseits zu re-duzieren, müssen effektive Präventionsprogramme entwickelt werden. Die Eigenverantwort-lichkeit für die (Rücken-) Gesundheit muß frühzeitig, d.h. bereits in der Kindheit gelehrt und gelernt werden.

1.2 Veröffentlichte Literatur

Bei der Überprüfung der Literatur zum Thema “Yoga für Personen mit chronischen Rücken-schmerzen“ konnten im Internet und über private Kontakte mehrere Studien gefunden werden (s. Tabelle 1)

Referenz Stil/Dauer Kontroll-Gruppe TN Methode/Erhebung Ergebnis

1.a Ananthana-rayan (1983) 1.b Ananthana-rayan @ Srinivasan (1994)

Krishnama-charya (vi-niyoga), 60 Min. - 4 – 6 x pro Woche - 6 Monate - individuelle Sitzungen - zu Hause üben

keine 16 Schmerz- und Mobi-litätstests (charts) 1 – 7

- keine statistische Analyse - Fragebogen nach 6 Monaten - 70% der TN erlangen normale Mobilität und Schmerzfreiheit; Grund: individuelle Übungen

2. Gelantino et al (2004) (abstract)

Modifiziertes Hatha Yoga 60 Min.; 2 x pro Wo-che 6 Wochen

Randomisier-te Studie (Pilot) Gruppe

22 Mobilitätstests Oswestry Disability Index (ODI) Beck Depression Q.(BDI), Tagebuch

- statistisch nicht signi-fikant - verbesserte Balance und Flexibilität, redu-zierte Depression

3. Sherman et al. 2005

Viniyoga 75 Minuten 1 x pro Wo-che 12 Wochen 75% üben zu Hause

Randomisiert Kontrolliert A.Yoga B. Physiothe-rapeutische Übungen C. Üben nach Ratge-berbuch

101 Roland Moris Disabi-lity Scale (RMDS); SF-36 - Likert Scale, Bothersomeness Scale - Tage einge-schränkter Aktivität - allgmeiner Ge-sundheitszustand - Medikamentenge-brauch

a. signifikante Redu-zierung der funktionel-len Einschränkungen im Vergleich zu B. und C. b. deutliche Reduzie-rung des Schmerz-empfindens (- 2,2/ - 1,4/-0,8) c. weniger Schmerz-mittel nach 26 Wochen (21%/50%/57%)

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Referenz

Stil/Dauer Kontroll-

Gruppe TN Methode/Erhebung Ergebnis

4. Williams et al (2005)

Iyengar 90 Minuten 1 x pro Wo-che 16 Wochen Follow-up nach 3 Mo-naten

Randomisiert Educational control group

42 -Rückenbezogener Funktionsstatus -Schmerzintensität; Medikamentenge-brauch - schmerzbedingtes Verhalten

-signifikante Reduzie-rung der Schmerzin-tensität - verbesserte funktio-nelle Beweglichkeit (76%) - reduzierte Medika-menteneinnahme (88%)

5. Groessl et al (2008)

Anusara 60 Minuten 1 x pro Wo-che 10 Wochen üben zu Hau-se

keine 33 - Schmerzfragebo-gen (VPS) - Energie/Müdigkeit - Depression (CESG-10) -Health Related Quality of Life (HRQOL) SF-12

- statistisch signifikante Reduzierung von Schmerz (-4,27) - Müdigkeit (- 4,16) - nicht deutlich signifi-kante Veränderung in SF-12

6. Uyterhoeven et al (2008)

Krishnama-charya Tradition 90 Minuten 1 x pro Wo-che 12 Wochen Üben zu Hause

keine 10 Fragebogen am Anfang und Ende Likert Scales: Pai-nintensity and Inten-sitiy of Bothersome-ness. RMDS qualitative Frage-bogen.

statistisch signifikante Reduzierung von Pai-nintensity und Bother-someness (3,1/0,6); (3,5/1,0) um 2,5 - signifikante Verbes-serung der funktionel-len Mobilität (5,6/1,3) um 4,3

Tab. 1 Literaturrückblick Ziel der Untersuchungen – mit und ohne Kontrollgruppe – war die Fragestellung, ob Yoga eine effektive Methode zur Behandlung von RüS darstellt. RüS werden in fünf der sechs herangezogenen Studien im Lumbalbereich befindlich definiert, nur eine unveröffentlichte Arbeit inkludiert Schmerzen im thorakalen und cervikalen Bereich [Uyterhoeven et.al 2008]. RüS umfaßten alle Grade: akut, chronisch, spezifisch, unspezifisch, auch mit Ausstrahlung in die Beine. Die einzelnen Studien unterscheiden sich in der Art der Studie, im Yogastil, in den Auswahlkriterien, der Anzahl der Probanden, Anzahl der unter-richteten Stunden, der täglichen Übungspraxis zu Hause, mit und ohne Erhebungsbogen am Anfang und am Ende, Medikamentengebrauch u.a. Schmerzintensität und eingeschränkte Be-wegungsfähigkeit waren jedoch in allen Studien die wichtigsten Parameter. Das Resultat aller Studien ist, daß durch Yogaübungen chronische Schmerzen des Rückens deutlich reduziert werden können. Die Beweglichkeit verbessert sich, die Kraft nimmt zu, die Lebensqualität erhöht sich und Medikamente können reduziert oder abgesetzt werden. Es wird jedoch wenig über die Atemqualität, psychische Veränderungen, Streßabbau oder das Lehrer-Schülerverhältnis ausgesagt. Außerdem wird in vier der sechs Studien die Individualität der Teilnehmer nicht in den Vor-dergrund gestellt und über die Lehrer-Schüler-Beziehung nur einmal eine Aussage getroffen [Groessl et al. 2008]. Rückenschmerzen werden jedoch von jeder Person anders wahrgenommen und müssen indi-viduell angegangen werden. Es konnten mehrere Einzelfallbeschreibungen herangezogen werden [Miller RC 1992; So-der/Dalman viveka 2006,37; Keppner J et al: 2002] .Diese Arbeiten haben eher narrativen Charakter. Die Individualität der Personen mit RüS steht im Mittelpunkt des Unterrichts.

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1.3 Ziel der Projektarbeit

Yoga ist für das Individuum. Jeder Fall ist anders und muß individuell behandelt werden. Die Übungseinheit muß für diesen Menschen passend zugeschnitten werden – in allen Dimensio-nen. Das Ziel der Projektarbeit ist zu untersuchen, ob es möglich ist die Lücke zwischen randomi-siertem, kontrolliertem Gruppenunterricht einerseits und Einzelfallbeschreibungen anderer-seits zu schließen, indem Teilnehmer mit RüS über einen längeren Zeitraum individuell unter-richtet werden. Es soll untersucht werden, ob mittels mehrerer parallel zu unterrichtenden Einzelfall-Studien die Wirkung von individuellem Unterricht bewertet werden kann. Der Schwerpunkt liegt auf dem individuellen Unterricht (one-on-one) und der Erhebung von Daten anhand validierter und qualitativer Fragebögen. Die Datenerhebung erfolgte am Anfang (Baseline), nach der 8ten Sitzung (Follow-Up I) und nochmals 10 Wochen nach der 8ten Sit-zung (Follow-Up II).

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2 Chronifizierung von Rückenschmerzen

2.1 Lokalisierung von Rückenschmerzen

Rückenschmerzen werden häufig mit Kreuzschmerzen assoziiert. Im angloamerikanischen Raum versteht man unter „low back pain“ den Rückenbereich „between the lower costal mar-gins and the gluteal folds“ (ICD-10: M54.5) [DEGAM Nr.: 3,2006]. Im europäischen Raum umfassen Dorsalgien den Bereich von dem 7ten Halswirbel (Vertebra prominens) bis zur Glu-tealfalte [Wikipedia; Raspe und Kohlmann 1994]. In der vorliegenden Studie werden jedoch Störungen entlang der ganzen Wirbelsäule als Rük-kenschmerzen (Dorsalgien) betrachtet. Nicht selten treten Rückenschmerzen im unteren Rük-ken (LWS, 70%) zusammen mit Nacken- und/oder Schulterschmerzen(43%) auf. Außerdem können Rückenschmerzen auch wandern [Sarno 1991] und sind nicht immer nur auf eine Re-gion begrenzt.

Abb. 2 BKK Lokalisierung von RüS 2006

2.2 Klassifizierung von Rückenschmerzen nach Ursach en

Entsprechend den Ursachen unterscheidet man zwischen spezifischen und unspezifischen Rückenschmerzen. Der spezifische Rückenschmerz wird durch eine klar diagnostizierbare Erkrankung verursacht und haben eine geklärte Ätiopathogenese [Pfingsten 1998]. Hierunter fallen z.B. Störungen

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am Komplex Wirbelsäule, wie Osteoporose, Osteochondrose, Spondylolisthesis, Morbus Bechterew u.v.m. Internistische Erkrankungen wie Pleuritis, Nierenbeckenentzündung, gynä-kologische Erkrankungen, koronare Herzerkrankungen müssen bei Rückenschmerzen eben-falls abgeklärt werden. Klinische Untersuchungen, Laborbefunde und nachrangig bildgebende Verfahren können die Ätiologie klären. Radikuläre Schmerzen sind spezifische, ausstrahlende Schmerzen, die durch Einklemmung, Kompression oder Einengung von Nervenwurzeln (Spinalnerven, Radix) verursacht werden können. Es kann zu ausstrahlenden Schmerzen (in Armen, Fingern oder Beinen, Zehen), Kribbeln, Mißempfindungen, Taubheitsgefühlen in den entsprechenden Hautarealen (Derma-tomen) kommen (= 10% aller spezifischen Rückenschmerzen). Schmerzen, die nur bis zum Knie ausstrahlen, sind sogn. pseudoradikuläre Schmerzen . Sie sind nicht einem oder mehreren Dermatomen zuzuordnen und werden [DEGAM-Leitlinien 3] den unspezifischen RüS zugeordnet. Bei unspezifischen RüS läßt sich

• keine gegründete Diagnose stellen • kein zentraler Pathomechanismus aufzeigen • keine irritierte Struktur identifizieren.

[Göbel 2001; Lühmann 2004; Ärztezeitung. de 2004] Nur ca. 15 -20 % aller Rückenschmerzen können als spezifisch eingeordnet werden; sie kenn-zeichnet eine eindeutige Ursache [Wikipedia 2009; viveka 2006]. Etwa 80 - 85% der Fälle von Rückenschmerzen werden als unspezifisch klassifiziert. Andererseits zeigen bildgebende Verfahren degenerative Veränderungen an Strukturen der Wirbelsäule (wie Bandscheibenprolaps oder -protrusion, Veränderungen an den Facettenge-lenken) und die untersuchten Personen haben keine Rückenschmerzen.

2.3 Klassifizierung von Rückenschmerzen (Grading)

Bezogen auf die Beschwerdedauer werden Rückenschmerzen in akute und chronische Dor-salgien unterschieden. Akute Rückenschmerzen treten oft nach ungewohnten, körperlich anstrengenden Tätigkeiten auf (z.B. Gartenarbeit, Umzug) und stellt ein Warn- und Schutzsignal dar. Der akute Schmerz entsteht selten aufgrund von Schädigungen an der WS. Der akute Schmerz kann wenige Sekunden, einige Tage oder weniger als 12 Wochen dauern (DEGAM 2006). Der akute Schmerz verschwindet meistens (auch ohne Behandlung) inner-halb von 4 – 6 Wochen von alleine. Halten die Rückenschmerzen jedoch über einen längeren Zeitraum an oder kehren häufig wie-der, besteht die Gefahr, daß die Betroffenen ständig unter RüS leiden. Rückenschmerzen, die länger als 12 Wochen anhalten oder rezidivieren, werden als chro-nisch bezeichnet. Sie können jedoch während dieser Zeit von unterschiedlicher Intensität oder Ausbreitung sein. (Die Klassifikation bzgl. der Dauer wird unterschiedlich festgeschrieben.) Nicht selten „wandern“ die Schmerzen z.B. vom unteren Rücken zum Nacken-Schulterbreich [Sarno 1991]. Bei jeder fünften Person mit längeren oder intermittierenden Beschwerden chronifiziert die Erkrankung [Ärztezeitung 2009].

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Chronische Schmerzen beinträchtigen die betroffene Person physisch (Funktionseinschrän-kung), psychisch-kognitiv (Befindlichkeit, Stimmung) und sozial [Schmerzliga Dossier]. Spezifische und unspezifische RüS können jeweils mit unterschiedlicher Intensität wahrge-nommen werden. Die Schmerzintensität heute (Punktprävalenz) kann auf einer ordinalen Skala (sogn. Numeri-sche Rating Skala → NRS, im weiteren Verlauf als VRS bezeichnet) wiedergegeben werden [von Korff 1992; Kohlmann/Raspe 1994]. Dabei bedeutet „0“ aktuelle Schmerzfreiheit und „10“ unerträglicher Schmerz. (siehe Abb. 15 Kapitel 5.1.1) Die Behinderung der täglichen Aktivitäten kann anhand eines Funktionsfragebogens ermittelt werden (z.B. Funktionsfragebogen Hannover, Oswestry Disability Index Questionnaire, Ro-land Moris Disability Questionnaire, SF-36). Aus der Kombination der aktuellen Schmerzintensität und der Funktionskapazität läßt sich eine vierfache Graduierung erstellen: Grad 0 heute keine RS Grad 1 RS mit geringer Intensität und geringer Behinderung Grad 2 RS mit hoher Intensität oder starker Behinderung Grad 3 RS mit hoher Intensität oder starker Behinderung Tab. 2 Graduierung von RüS [Lühmann 2004; Pfingsten 1998]

2.4 Risikofaktoren für die Entstehung chronischer R ücken-schmerzen

Für die Entstehung und Chronifizierung von RüS sind mehrere verschiedene Risikofaktoren (RF) möglich.

1. individuelle Faktoren, wie Alter, Geschlecht, Familienstand, genetische Disposition, allgemeiner Gesundheitszustand, Übergewicht, Rauchen, vorangegangene RüS, Streß etc. [Lieb 2007]

2. soziale Einflüsse, wie Schichtzugehörigkeit, Schuldbildung, Einkommen [Göbel 2001] mangelnde Unterstützung, Protektionismus

3. psychische Faktoren, wie geringes Gesundheitsbewußtsein, depressive Stimmung, Un-fähigkeit zur Verbalisierung von Schmerz, passive Lebenseinstellung [Waddel et al. 2003]; Bagatellisieren, zwanghaftes Durchhalten [lifeline 2009]

4. Arbeits- und Umweltbedingungen [Lieb 2007], wie hohe körperliche Anforderungen oder Überforderungen; psychosoziale Arbeitsplatzbelastung = Mobbing, Krankschrei-bung länger als 6 Monate, Wunsch nach Frühberentung [Mayer 2009]

Insgesamt scheinen die psychosozialen Faktoren für die Entstehung unspezifischer chroni-scher RS von größerer Bedeutung zu sein, als rein somatische Faktoren [Waddel 1992, Deut-sche Gesellschaft für Rheumatologie 2009].

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3 Anatomisch bedeutsame Aspekte bei Rückenschmerzen

3.1 Funktionelle Anatomie

Die biomechanischen Mechanismen, die an der Entstehung von RüS beteiligt sein können, sind: 1. die aus den Wirbelkörpern (Vertebrae) gebildete Wirbelsäule (Columna vertebrae) 2. die Zwischenwirbelscheiben (Disci intervertebralis) und die Bänder 3. die stabilisierende Muskulatur der WS

Abb. 3 Die Wirbelsäule (Quelle: Wikimedia)

3.1.1 Die Wirbelsäule Die Wirbelsäule besteht aus 33 – 34 Wirbeln. Man unterscheidet:

7 Halswirbel 12 Brustwirbel 5 Lendenwirbel 5 Kreuzwirbel 4-5 Steißwirbel

Bei einer gesunden WS erkennt man in der Sagittalebene vier natürliche Krümmungen: - die HWS und die LWS sind leicht konkav gekrümmt, man spricht von einer Lordose - die BWS und das Kreuzbein/Steißbein sind leicht konvex gekrümmt, man bezeichnet die-

se Kurvatur als Kyphose. Durch die physiologische WS- Krümmung (= doppelte S-Form) werden die Erschütterungen während des Gehens, Laufens oder Sitzens in Fahrzeugen wie Stoßdämpfer aufgefangen, so daß das Gehirn geschützt ist. Die doppelte S-Form gibt der WS Stärke und Elastizität. Durch muskuläre Imbalancen kann es jedoch zu Veränderungen kommen, wie Rundrücken (Kypho-se), Hohlrunder Rücken (Kyphose und Lordose), Flacher Rücken, Skoliose.

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Die Kreuzwirbel sind zu einem einheitlichen Knochen, dem Kreuzbein (Os sacrum) und die Steißwirbel zum Steißbein (Os coccygis) verschmolzen. Die anderen Wirbel sind, bis auf den ersten und zweiten Halswirbel (Altas und Axis) im wesentlichen nach einem einheitlichen Bauplan aufgebaut

• Wirbelkörper • Wirbelbogen • Dornfortsatz • Querfortsätze • kleine Wirbelgelenke

Abb. 4 a) Bau eines Wirbelkörpers 4b) Bandscheibenprolaps (Quelle: Wikimedia)

Entsprechend der von der Halswirbelsäule (HWS) zur Lendenwirbelsäule (LWS) zunehmen-den Druckbelastung verändert sich die Form der Wirbelkörper. An jeden Wirbelkörper schließt sich dorsal der Wirbelkanal (Arcus vertebrae) an. In ihrer Ge-samtheit bilden die Wirbelbögen den sogn. Spinalkanal (Foramen vertebrale), in dem sich das Rückenmark befindet. Der Wirbelbogen weist mehrere Fortsätze auf: Quer-, dorn- und Ge-lenkfortsatz. Die beiden Querfortsätze (Processus transversi) und der Dornfortsatz (Processus spinosus) dienen globalen und lokalen Muskeln, sowie den Bändern als Ansatz. Die Dornfortsätze sind nach unten dachziegelförmig übereinander geneigt. Ihre Größe und Form variiert in den einzelnen WS-Abschnitten. Jeder Wirbelbogen weist zwei paarige Gelenkfortsätze auf (Processus articularis superior et inferior). Sie bilden mit dem darüber und darunter liegenden Wirbel jeweils ein Gelenk, das sogn. Facettengelenk. Die Stellung der facettenähnlichen Gelenkflächen ist in HWS, BWS und LWS unterschiedlich ausgeprägt. Die artikulierenden Gelenkflächen sind von hyalinem Knorpel überzogen. Eine Gelenkkapsel (Capsulae articulares) formt eine bindegewebige Hülle für das Gelenk und schließt den Gelenkspalt luftdicht ab. Die innere Schicht der Gelenkkapsel sondert Gelenkschmiere (Synovia) ab, so daß die Gelenkflächen bei Bewegung gleitfähig sind. Die Facettengelenke führen, begrenzen und stabilisieren die Bewegungsmöglichkeiten der WS. Die größte Beweglichkeit und Belastung der Gelenke ist in der LWS und HWS, ge-ringer in der BWS durch den von den Rippen und den knorpeligen Verbindungen geformten Brustkorb [Platzer 2005].

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Rücken- und Nackenschmerzen können u.a.durch Dysbalancen der Facettengelenke verur-sacht werden (z.B. Arthritis oder Arthrose).

3.1.2 Die Zwischenwirbelscheiben Zwischen den Wirbelkörpern befindet sich jeweils eine Zwischenwirbelscheibe (ZWS, Dis-cus intervertebralis), kurz Bandscheibe genannt. Diese besteht aus einem Faserring (Anulus fibrosus) und einem quellfähigen Gallertkern (Nucleus pulposus). Der Gallertkern dient der Druckverteilung bei Flexion und Extension. Bei der Beugung wandert er nach hinten (dorsal), bei der Streckung nach vorn (ventral), bei der Seitwärtsbeuge nach lateral zur Gegenseite. Durch das auf den Gallertkern lastende Gewicht wird Flüssigkeit ausgedrückt. Dadurch ver-liert die Bandscheibe im Laufe des Tages an Höhe. In Ruhestellung wird die Flüssigkeit os-motisch erneuert. Wird der normale Regenerationsmechanismus z.B. durch Fehlhaltungen oder Alterungspro-zesse gestört, werden die Bandscheiben dünn und/oder brüchig. Schrumpft der Gallertkern durch Abnahme des Quellungsdruckes, verliert der Faserring an Spannung und es können Ris-se entstehen. Wird dann auf den Nucleus pulposus nach dorsal oder lateral Druck ausgeübt, kann es zu einer Bandscheibenprotrusion oder einer Pulposushernie kommen [Platzer 2005]. Zerreißt der Anulus fibrosus vollständig, entsteht ein Diskusprolaps. Durch das prolabierende Bandscheibenmaterial können Spinalnerven und –wurzeln gereizt werden und es entstehen lokale und/oder ausstrahlende Schmerzen. (siehe Abb. 4b) Diese degenerativen Prozesse an den Bandscheiben können Rückenschmerzen auslösen. Je-doch weisen etwa ¾ aller Menschen mittleren Alters bei bildgebenden Untersuchungen (CT, MRT) Veränderungen an den ZWS auf, ohne daß sie unter RüS leiden [viveka 37]. Verschiedene Bänder (Ligamentum) verbinden die einzelnen Wirbel, gewährleisten Stabilität und eine gewisse Beweglichkeit. Das vordere Längsband (Lig. longitudinale anterius) zieht an den Vorderflächen der Wirbelkörper nach abwärts und reicht bis zum Kreuzbein. Das hintere Längsband (Lig. longitudinale posterior) verläuft entlang der Hinterflächen der Wirbelkörper und ist mit den ZWS verwachsen. Die Lig. longitudinalia erhöhen die Festigkeit der WS be-sonders in der Extension und der Flexion. Die Spannung dieser Bänder wird von der Höhe der ZWS beeinflußt. Reduziert sich die Höhe der ZWS, nimmt die Spannung besonders des hinte-ren Längsbandes ab, was zur Instabilität in dem betroffenen Segment führen kann. Zwischen den Wirbelbögen sind die Ligamenta flava ausgespannt. Sie unterstützen die Auf-richtung. Die zwischen den Dornfortsätzen befindlichen Ligamenta interspinalia stabilisieren die Flexion [Platzer 2005].

3.1.3 Die stabilisierende Muskulatur der LWS Im Folgenden wird ein kurzer Einblick in wichtige Muskelgruppen gegeben, deren Balance und Zusammenspiel Rückengesundheit gewährleisten kann. Die Stabilität und Mobilität des Beckens und der LWS bzw. des Rumpfes wird im wesentli-chen durch drei Muskelgruppen gewährleistet: Muskeln der Rückseite, der Bauch- und Innen-seiten, sowie am Beckengürtel.

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3.1.3.1 Muskeln auf der Rückseite Die autochthone Rückenmuskulatur wird von den Spinalnerven innerviert. Man unterscheidet einen lateralen und einen medialen Trakt. Der laterale Trakt zieht vom Becken bis zum Schä-del und besteht aus langen Muskelelementen. Diese globalen ein- oder mehrgelenkigen Mus-keln sind sekundär stabilisierend, initiieren beschleunigende Bewegungen und sind für Kraft-erzeugung geeignet [Huber 2006]. Der laterale Strang setzt sich aus zwei Anteilen zusammen, dem M. iliocostalis und dem M. longissimus, die sich in der Lendenregion zu einem mächti-gen Muskelstrang, dem M. erector spinae, vereinigt. Der M. erector spinae (LWS-Anteil) gehört zu der Muskelgruppe, die am häufigsten verkürzt ist und somit den Ausprägungsgrad einer Lendenlordose bestimmen kann [Weineck 1997] oder aber überdehnt ist durch chronische „Schlamperhaltung“. Durch angepaßte Vor- und Rückbeugen kann die Muskulatur aus der Dysbalance gebracht werden. Mm. multifidi sind lokale Muskeln, die sich in M. multifidus lumborum, thoracis und cervi-cis gliedern (siehe Abb. 5). Sie reichen vom Os sacrum bis zum zweiten Halswirbel und lie-gen in der Rinne zwischen den Quer- und Dornfortsätzen unter dem Erector spinae. Diese kurzen, quer liegenden, gelenknahen Muskelfasern dienen der primären Stabilisierung beson-ders der lumbo-sacralen WS. Die Mm. multifidi stabilisieren durch Kontraktion die neutrale Zone (siehe Kapitel 3.2), schützen die Facettengelenke und stabilisieren die Segmente [Huber 2006]. Eine Dysfunktion von M. transversus abdominus und Mm. multifidi kann zu Schmer-zen, Discusprolaps und Nervenwurzelkompression führen [Klein-Vogelbach 2001]. Das har-monische Zusammenwirken von Diaphragma, Mm. multifidi, M. transversus abdominus und Diaphragma pelvis verhindert das Entstehen von chronischen Rückenschmerzen [Rothenberg 2008].

Abb. 5 Musculi multifidi; Musculus quadratus lumborum (Quelle: Wikimedia) Der Abschluß der hinteren Bauchwand erfolgt überwiegend durch den M. quadratus lumbo-rum . Dieser Muskel hat seinen Ursprung am Darmbeinkamm und seinen Ansatz an der 12. Rippe, sowie an Querfortsätzen der LWS. Er agiert wie ein Wächter. Bei Dysbalancen im lumbo-sacralen Bereich blockiert der Muskel, um weiteren Schaden zu verhindern. Häufig

Musculi multifidi

Musculus quadratus lumborum

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legen Personen mit Rückenschmerzen eine Hand auf den M. quadratus lumborum [Rothen-berg 2008]. Seitbeugen, Drehungen und entsprechende Vorwärtsbeugen können den Muskel aus seiner chronischen Verspannung befreien. Die Gesäßmuskeln (M. gluteus medius, minimus und maximus) sind zusammen mit dem M. quadriceps femoris (vordere Muskeln des Oberschenkels) und dem M. biceps femoris (hintere Muskeln des Oberschenkels) für die Mobilität und Stabilität des Beckens und der LWS verantwortlich. Die Glutes sind globale Stabilisatoren. Die wichtigsten Funktionen sind Gehen, Laufen, Adduktion, Abduktion und Streckung im Hüftgelenk. Bei einer Schwächung der Glutealmuskulatur kann es zu einer Verstärkung der Lendenlordose kommen, bei zu gro-ßer Festigkeit kann der Ischiasnerv gereizt werden. Die Muskulatur der Oberschenkelrückseite, Mm. ischiocrurales, besteht aus drei Strängen (M. femoris biceps, M. semitendinosus, M. semimembranosus). Die Mm. ischiocrurales er-lauben u.a. Hüftstreckung, beugen den Unterschenkel und rotieren den gebeugten Unterschen-kel nach innen. Sie stehen in enger Verbindung mit den Wadenmuskeln und der Achillesseh-ne. Die ischiocrurale Muskelgruppe gehört zu den Muskeln, die am häufigsten verkürzt sind. Verkürzte rückwärtige Beinmuskulatur verhindert die normale Beckenrotation, die Lenden-lordose ist abgeflacht [Weineck 1997].

3.1.3.2 Muskeln der Bauch- und Innenseiten Die Beckenbodenmuskulatur wird von dem Diaphragma pelvis und Diaphragma urogenitale gebildet, die sich wiederum in mehrere Muskelstränge, Bänder und Fascien gliedern lassen. Die Beckenbodenmuskulatur stabilisiert bei aufrechter Körperhaltung gegen die Schwerkraft. Sie hat einen indirekten Einfluß auf die LWS durch Kopplung der Aktivität mit dem M. trans-versus abdominus [Huber 2006]. Gemeinsam mit den Mm. multifidi kann die Beckenboden-muskulatur die Sakrumstellung bzw. L 1 – S 1 positiv oder negativ beeinflussen. Die normale Beckenbodenmuskulatur wird vor einer Gleichgewichtsstörung durch Extremitätenbewegung aktiviert und zugleich mit dem M. transversus abdominus angespannt. Ein gesunder Tonus der Beckenbodenmuskulatur ist von großer Bedeutung für den Urogenitaltrakt. Der M. transversus abdominus (TrA) bildet die tiefste Schicht aller Bauchmuskeln. Die Muskelfasern verlaufen fast horizontal vom Schambein bzw. der Linea alba zur Innenfläche des 7. – 12. Rippenknorpels zu den lumbalen Segmenten, einem Korsett ähnlich (siehe Abb. 6).

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Abb. 6 Musculus transversus abdominis (Quelle: Wikimedia) Der M. transversus abdominus wirkt kontrollierend auf die Stabilität der LWS bei Bewegun-gen der Rotation bzw. Lateralfexion. Er wird beim Sprung oder plötzlichen Erschütterungen vor allen anderen Rumpfmuskeln aktiviert (= feedforward contraction) und schützt die WS-Segmente. Bei chronischen Rückenschmerzpatienten hat der M. transversus abdominus diese Fähigkeit verloren [Richardson et al. 2004]. Um den TrA zu aktivieren, wird der Unterbauch von innen her in der Ausatmungsphase lang-sam und geichmäßig kontrahiert. Palpation lenkt die Aufmerksamkeit vermehrt auf die untere Bauchhälfte und erleichtert das korrekte Anspannen (im Folgenden:Ausatmungstechnik ge-nannt, siehe Abb. 11). Der M. iliopsoas setzt sich aus zwei Teilen mit unterschiedlichem Ursprung zusammen, dem M. psoas major und dem M. iliacus (siehe Abb. 7). Der M. psoas major ist ein vielgelenkiger Muskel, der von T 12 – L 1 – L5 durch das Becken zieht. Der M. iliacus hat seinen Ursprung an der Fossa iliaca und Spina iliaca anterior inferior. Die Muskelstränge vereinigen sich zum M. iliopsoas, der am Trochanter minor ansetzt.

Musculus transversus abdominis

Linea alba

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Abb. 7 Musculus psoas major und Gruppe der Ad- und Abduktoren (Quelle: Wikimedia) Der M. iliopsoas hat eine wichtige Aufgabe bei der Stabilisierung der Beckenstellung und der LWS. Ist der M. iliopsoas verkürzt, zieht er das Becken nach vor (= auskippen), es kann zu einer Hyperlordosierung kommen [Weineck 1997]. Ein verkürzter M. iliopsoas kann zu ver-mehrter Bewegung zwischen den Segmenten und folglich zu Dysfunktionen führen. Nicht selten ist M. iliopsoas ständig einseitig kontrahiert, was zu Spannung und Torsion im Iliosa-cralgelenk führt. Eine Verkürzung dieses Muskels läßt sich durch den Janda-Test feststellen. Ist der M. iliopsoas schwach, kann er das Becken und den unteren Rücken nicht ausreichend stabilisieren [Weineck 1997].

3.1.3.3 Muskeln am Beckengürtel Die Muskelgruppe der inneren und der äußeren Oberschenkel, die Adduktoren und Abduk-toren, ist von großer Bedeutung für die Aufrichtung und den aufrechten Gang (siehe Abb. 7). Die Gruppe der fünf Adduktoren liegt an der Innenseite der Oberschenkel. Sie sind für die Streckung des Hüftgelenks, das seitliche Heranführen des Oberschenkels, die Beinbeugung und Außenrotation verantwortlich. Die Adduktoren balancieren das labile Gleichgewicht des Rumpfes durch ständige Regulierung der Beckenstellung und verhindern das Abscheren des Beckens. Die Mm. adductores gehören zu den Muskelgruppen, die zur Verkürzung neigen und sollten daher gedehnt werden, z.B. durch Supta pras§rita p§d§°gu>+h§sana. Die antagonistische Gruppe der Abduktoren befindet sich an der Außenseite des Beckens und ist von großer Bedeutung für die Fortbewegung. M. gluteus medius und M. gluteus minimus abduzieren den Oberschenkel, sie bewirken Au-ßenrotation, Anteversion (=Flexion), Retroversion, Außen- und Innenrotation. Beim Gehen neigen die Abduktoren das Becken zum jeweiligen Standbein und ermöglichen das freie Vorschwingen des Spielbeines, sowie die Gradhaltung des Rumpfes. Bei Muskel-schwäche neigt der Rumpf jedoch zur schwachen Seite und es kommt zum „Watschelgang“.

Musculus psoas major

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Atrophie oder ein zu hoher Tonus führen zu Sakruminstabilität und/oder Hüftschmerzen [Ro-thenberg 2008].

3.2 Das stabilisierende System der WS nach Panjabi

Um die Entstehung und Chronifizierung von Rückenschmerzen zu erklären, wird oft das Mo-del von Panjabi diskutiert [Viveka 37; Schöttker-Königer 2009; Panjabi 1992, 1997, 2003]. Nach Panjabi setzen sich die stabilisierenden Systeme der WS folgendermaßen zusammen:

I. Das passive Subsystem besteht aus den knöchernen Gelenkpartnern, den Gelenk-kapseln, den Bändern und Bandscheiben

II. Das aktive Subsystem der Muskeln hat die Aufgabe des Schützens, Haltens und Bewegens und besteht aus Muskeln und Sehnen.

III. Das Steuerungs- und Kontrollsubsystem besteht aus dem peripheren und zentra-len Nervensystem und den Propriozeptoren.

Abb. 8 Das stabilisierende System besteht aus 3 Anteilen: dem aktiven Subsystem, dem passiven Subsystem und dem neura-len Steuerungs- und Kontrollsubsystem (nach Panjabi 1992) Panjabi (1993,1997, 2003) teilt das Bewegungsmaß eines Gelenkes bzw. Segmentes (ROM = Range of Motion) in eine Neutrale Zone (NZ) und in eine Elastische Zone (EZ) ein. Nach Panjabi beginnt jede physiologische Bewegung von einer neutralen Position im Gelenk aus. Die NZ ist nach Panjabi der Bereich, in dem die Bewegung gegen minimalen Widerstand ausgeführt wird. Die EZ schließt an die NZ an und repräsentiert den gesamten Bewegungsum-fang. Bewegungen über die NZ hinaus wird ein signifikanter interner Widerstand entgegenge-setzt. Schmerzfreie Segmente weisen eine normale NZ und ROM auf. Hier arbeiten die drei Subsysteme harmonisch zusammen und gewährleisten biopsychosoziale Stabilität. (Abb. 9).

III Steuerung- und Kontrollsubsystem Peripheres und zentrales Nervensystem Propriozeptoren

I aktives Subsystem Muskeln, Sehnen

II passives Subsystem knöcherne Gelenkpartner, Band-scheiben, Gelenkkapseln, Bänder

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Durch strukturelle Schäden im Segment dagegen vergrößert sich die NZ und die ROM (z.B. bei Bandscheibenvorfall), es treten Schmerzen und Instabilität auf (Abb. 9). Das stabilisieren-de System bemüht sich um Aufrechterhaltung der Stabilität durch Verspannung bis zu Oste-ophytenbildung. Werden die schmerzhaften Segmente stabilisiert durch muskelkräftigende Therapien oder durch Erlernen neuer Bewegungsmuster, kann sich die NZ wieder verkleinern, die WS ist schmerzfrei. (Abb. 9)

Abb. 9 Bewegung- Schmerzhypothese nach Panjabi

Das stabilisierende System ist also bemüht, die NZ eines jeden Gelenkes in ihren physiologi-schen Bereichen zu halten, so daß es zu keiner neurologischen Dysfunktion, keiner Deforma-tion und keinen behindernden Schmerzen kommt [Panjabi 1992]. Degeneration, Verletzung, muskuläre Dysbalance oder Schmerz vermindern die passive oder/und aktive Stabilität. Das Kontroll- und Steuerungssystem versucht den Verlust an Stabilität auszugleichen, indem es die stabilisierende Funktion der anderen Systeme erhöht. So konnten Marras et al. [2001] bei Personen mit RüS eine höhere Muskelaktivität messen. Diese erhöhte Muskelaktivität wird von dem Nervensystem angeregt, um die fehlende biomechanische Stabilität des passiven Subsystems zu kompensieren. Wenn die Adaptation den Verlust an Stabilität nicht ausrei-chend kompensiert, kann sich chronische Dysfunktion und/oder chronischer Schmerz manife-stieren [Panjabi 1992]. In den Übungssequenzen wird angestrebt, alle drei stabilisierenden Systeme dynamisch zu engagieren. Bei chronischen RüS sind der M. transversus abdominus und die Mm. multifidi wichtige Muskelgruppen, die zur Restabilisierung entsprechend trainiert werden sollten.

NZ A

B

C

A - stabile, schmerzfreie Segmente

C - restabilisierte Segmente

B - instabile, schmerzhafte Seg-mente

Schmerzfreier Bereich

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3.3 Über die Bedeutung der rhythmischen Atmung

In allen Hochkulturen, wie den alten Griechen, den Ägyptern, im Hinduismus, im Buddhis-mus u.a. wurde und wird dem Atem eine besondere Bedeutung geschenkt. Das Wort für Atem oder Odem ist nicht selten auch die Wortbedeutung für Hauch, Geist, Spirit, Pneuma, Lebens-kraft, oder auch Gott ({tman). Als Atem (althochdeutsch: §tum) bezeichnet man die Luftmenge, die bei der Tätigkeit des Atmens (Ein- und Ausatmung) bewegt wird [Wikipedia]. Der Vorgang des Atmens ist die Atmung. Bei der äußeren Atmung strömt die Luft durch die Nase, den Rachenraum, die Luftröhre, die Bronchien und den Bronchiolen zu den Lungenbläschen. Bei der Einatmung diffundiert Sau-erstoff (O) durch die dünne Membran der Lungenbläschen in die Kapillaren. Der Sauerstoff wird durch die roten Blutkörperchen in die Körperzellen zur Energiegewinnung weitergeleitet. Bei der Ausatmung wird Kohlendioxid und Wasser auf umgekehrtem Weg ausgeatmet. In der Einatmungsphase wird Nahrung (pr§;a) aufgenommen, in der Ausatmungsphase wird Abfall, Verbrauchtes (ap§na) wieder ausgeschieden. [Desikachar 1991; Kaninoff 2008] Die Atmung wird über die Arteria carotis communis (spezielle sensorische Zellen in der Hals-schlagader) und über das Atemzentrum im Gehirn teilautonom über das vegetative Nerven-zentrum gesteuert. Der Prozeß des Atmens verläuft meistens unbewußt. Jedoch läßt sich die Atmung und damit der Atem auch willentlich beeinflussen, so daß ein gestörter, unruhiger Atem [Pata_jali Yogas%tra I, 31] wieder in die Balance geführt werden kann. Die Ein- und Ausatmung wird durch nerval gesteuerte Kontraktion und Entspannung der Atemmuskulatur ermöglicht. Der wichtigste Atemmuskel ist das Zwerchfell (Diaphragma). Die Einatmung wird durch die Kontraktion des Zwerchfells und der Atemhilfsmuskeln ein-geleitet. Das ca. 3 -5 cm dicke Zwerchfell trennt die Brusthöhle vom Bauchraum. Sein Ur-sprung besteht aus je einem muskulären Lenden-, Brust- und Rippenanteil, die sich zu einer flachen, horizontalen Sehnenplatte (Centrum tendineum) vereinen. Das Zwerchfell endet qua-si in sich selbst (Ansatz) und formt eine asymmetrische doppelte Kuppel. Es weist drei Öff-nungen auf: den Aortenschlitz (Hiatus aorticus), den Speiseröhrenschlitz (Hiatus oesophagus) und das Hohlvenenloch (Foramen venae cavae).

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Abb. 10 Die Stellung des Zwerchfells bei maximaler Einatmung und maximaler Ausatmung (Quelle: Platzer W.: Taschenatlas Anatomie, 1 Bewegungsapparat, S. 105) Die Funktion des Zwerchfells ist Inspiration (innerviert durch den Nervus phrenicus). Durch die Kontraktion nach unten flacht sich die Kuppel ab und der Brustkorb wird dreidimensional erweitert in ventrale, laterale und dorsale Richtung. Diese Formveränderung wird durch die Beweglichkeit in den Rippengelenken, die Plastizität der Rippenknorpel und eine Streckung der Kyphose der BWS erreicht. [Platzer S. 70]. Durch den sich vergrößernden Brustraum wird der Unterdruck in der hermetisch abgeschlossenen Pleurahöhle (aus Rippenfell und Lungen-fell) erhöht. Die Lungen folgen der Vergrößerung der Brustwand. Da der äußere Luftdruck größer ist als der Druck in der Lunge, strömt Luft durch die geöffneten Stimmritzen in die Lunge. Dieser aktive Vorgang wird als Einatmung bezeichnet. Durch die Abflachung des Zwerchfells werden die Bauchorgane nach unten verschoben. Die entspannte Bauchdecke weitet sich nach vorn und zu den Seiten, die LWS streckt sich. Die Form des Bauchraumes verändert sich, nicht das Volumen. Diese Formveränderung ist eine passive Folge der Zwerchfellkontraktion, von „Bauchatmung“ zu sprechen ist also nicht ganz korrekt [Kaminoff 2008]. Das Zwerchfell kann, wie auch die übrige Skelettmuskulatur, willentlich beeinflußt werden, z.B. durch Luftanhalten oder durch langsam geführtes, verlängertes Ausatmen. Die Einatmung kann und wird zusätzlich durch Muskeln des Schultergürtels (Mm. scaleni) unterstützt, die das 1. und 2. Rippenpaar und damit den Thorax heben [Platzer 2005]. Daneben sind die Interkostalmuskeln und die Rückenstrecker für die dreidimensionale Ver-größerung des Brustkorbes von großer Bedeutung. Die Beweglichkeit und Struktur der BWS, die Haltung der HWS, die Neigung der Rippen, die Kontraktions- und Dehnfähigkeit der Rücken- und Interkostalmuskulatur, sowie der Bauch-und Beckbodenmuskeln u.a. beeinflussen die Qualität der Einatmung und der Ausatmung. Grundsätzlich erfolgt die Einatmung von oben nach unten. Das bewußte, geführte Einatmen in der {sana-Praxis in den einatembetonten Haltungen, wie z.B. den Rückbeugen, soll u.a. den natürlichen Atemvorgang unterstützen und verstärken. Die bewußt geführte Einatmung geht

Zwerchfell bei maximaler Ausatmung

Zwerchfell bei maximaler Einatmung

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der entsprechenden Bewegung voran und sollte idealer weise etwas länger sein, als die körper-liche Bewegung [Desikachar 1991]. In der normalen, unbewußten Ausatmung (Exspiration) entspannen sich die in der Einatmung aktivierten Muskeln wieder und kehren mehr oder weniger passiv in ihre Ausgangslage zu-rück. Das Zwerchfell entspannt sich zu seiner doppelten Kuppelform nach oben. Durch die elastischen Fasern in der Lunge und die Retraktionskräfte der Lunge zieht sich die Lunge wie-der zusammen. Der Brustkorb senkt sich, die Bauchorgane wandern wieder an ihren Platz. Kohlendioxid und Wasser wird ausgeatmet, ap§na v§yu steigt nach oben. Die Ausatmung er-folgt normalerweise in Ruhe ohne aktive Mitwirkung der Muskeln von unten nach oben. In der {sana-Praxis wird die natürliche Ausatmung i.a. durch vorwärtsbeugende Haltungen un-terstützt und harmonisiert. Ein wesentliches Übungsprinzip ist die bewußte, geführte Ausatmungstechnik. In der Ausatmungsphase wird die untere Bauchmuskulatur vom Schambein aus bis zum Bauchnabel gleichmäßig nach innen angespannt. Diese Kontraktion wird am M. rectus abdo-minus (gerader Bauchmuskel) eingeleitet, wobei die äußeren und inneren schrägen Bauch-muskeln (M. obliquus externus und internus), sowie besonders der M. abdominus transversus (vgl. Abb. 6) aktiviert werden. Eine leichte Anspannung der Beckenbodenmuskulatur unter-stützt die langsame Entspannung des Zwerchfells. Auf der Rückseite wird u.a. der M. quadra-tus lumborum und der M. multifidi lumborum kontrahiert. Dadurch streckt sich die LWS, besonders im Segment L 5 - S1. Die Lendenlordose wird reduziert. Die Bauch- und Becken-organe werden massiert.

Abb. 11 (a) die entspannte Bauchwand (b) die leicht kontrahierte Bauchwand (Quelle: Richardson et al, 2004, S. 187) Die bewußte Kokontraktion der Muskeln während der Ausatmungstechnik ermöglicht das langsame Entspannen des Zwerchfells und einen verlängerten Ausatem. (Der Schüler, die Schülerin muß die Muskeln nicht kennen!) Die Aufmerksamkeit des/der Übenden ist auf die Ausatmungsrichtung fokussiert. Die Qualität der Atems soll lang und fein sein (d$rgha und

s%k>ma Pata_jali Yoga S%tra II. 50). Angestrebt wird eine dosierte und vollständige Ausat-mung. Die Einatmung sorgt dann für sich selber. Qualität und Quantität des Atems werden durch die teilweise geschlossenen Stimmbänder im Kehlkopf dezent hörbar reguliert. In dieser sogn. ujj§y$-Technik wird bei langen, tiefen Atem-zügen der Spalt zwischen den Stimmritzen (auch Stimmlippen genannt) fast ganz geschlossen

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(Abb. 12.3). Dadurch wird der Atemstrom eingeengt und zugleich hörbar, ähnlich einem Hauchlaut (jaya = Sieg, der Sieg über den unregelmäßigen Atem). Der Geist ist auf den dezent hörbaren, gleichmäßigen Aus- bzw. Einatem ausgerichtet, sodaß Körper, Atem und Geist eine Einheit werden.

Abb. 12.1 geöffnete Stimmritze 12.2 gespannte Stimmritze beim 12.3 geschlossene Stimmritze beim freien Atmen (a=Spalt; Sprechen und Tönen beim Ujj§y$, Der Laut wird durch die b=Simmbänder; c=Stellknorpel) Atemströmung durch Spalt (d) erzeugt (Quelle: Viveka 30, S. 22, mit freundlicher Erlaubnis von M. Soder) Der Atem ist der Mittler zwischen innen und außen, ein Spiegel der körperlich-seelischen Befindlichkeit, der zu persönlicher Evolution und tiefer Weisheit führen kann. Breath is central to Yoga because it is central to life and Yoga is about life. T. Krishnamacharya (source: Homepage KYM)

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4 Methodik

4.1 Studienablauf

Entsprechend den Prinzipien des Viniyoga sollen die TeilnehmerInnen(TN) individuell nach den jeweiligen Bedürfnissen, Fähigkeiten und Erwartungen über einen Zeitraum von 20 Wo-chen 8x unterrichtet werden. Die erste und letzte Sitzung dauert 90 Minuten, die anderen Sit-zungen ca. 60 Minuten. Die zweite Stunde wird acht Tage nach der ersten Sitzung gegeben. Danach vergrößert sich der zeitliche Abstand zwischen den Unterrichtsstunden. Der Unterricht endetet mit der achten Kursstunde. An der Studie können 10 – 12 erwachsene Personen mit unspezifischen chronischen Rücken-schmerzen teilnehmen (> 6 Monate). Personen mit akuten Beschwerden wie Hexenschuß oder Operation, Schwangerschaft, Spondylolisthesis u.a. können an der Studie nicht teilnehmen. Die TN müssen bereit sein, täglich ca. 30 Minuten zu Hause zu üben (entsprechend dem er-stellten Programm) und ein Tagebuch zu führen. Die Häufigkeit der häuslichen Übungspraxis wurde nur von der ersten bis zur achten Sitzung im Tagebuch notiert. Zwischen Follow-Up I und II, d.h. nach der 8ten Sitzung, war keine Kontrolle vorgesehen. Darüber hinaus sollen mehrere Fragebögen am Anfang (Baseline), nach der 8ten Sitzung (Fol-low-Up I) und nochmals 10 Wochen nach der 8ten Sitzung (Follow-Up II) beantwortet wer-den. Es wird eine Selbstbeteiligung von € 120,00 erhoben. Die Teilnahme ist eigenverantwortlich (unterschriebene, vertrauensvolle Einverständniserklärung), ein Ausstieg ist jederzeit möglich (siehe Anlage 0). Die TN werden über den Grund der Studie (Certifizierungsarbeit) im Rahmen der Aus- und Weiterbildungen der Yogalehrerin genau informiert.

4.2 Datenerhebung

In einer Einzelfall-Studie ist jeder TN die Quelle seiner eigenen Statistik, die eigene Kontrolle [Aldrige at al 1988]. Um den individuellen Fortschritt der TN bewerten zu können, werden 3x folgende Erhebungsbögen zur Baseline, Follow-Up I und Follow-Up II zur Beantwortung vorgelegt: a) primäre Indikatoren

1. subjektive Schmerzbewertung (VRS) 2. funktionelle Schmerzbewältigung (RMDQ) 3. funktionelle Einschränkung der täglichen Aktivitäten (ODI)

b) sekundäre Indikatoren 1. qualitative Fragebögen 2. Tagebuch

Zum Follow-Up I wird zusätzlich ein qualitativer Abschlußerhebungsbogen beantwortet.

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Der individuelle Fortschritt wird erst am Ende der Studie mit den Ergebnissen der anderen TN verglichen. Alle TN zusammen bilden dann eine Gruppe.

4.2.1 Primäre Indikatoren

4.2.1.1 Subjektive Schmerzbewertung (VRS) Das Schmerzempfinden ist sehr subjektiv und nicht leicht zu messen. Subjektive Quantifizie-rung ist jedoch wichtig. Einerseits kann der TN auf einer Skala die Intensität des aktuellen oder chronischen Schmerzempfindens visuell bewerten, andererseits wird die Wirkrichtung der Übungspraxis deutlich und kann den Heilungsprozeß unterstützen. Die aktuelle erlebte Schmerzintensität kann der TN auf einer visuell-analogen oder auf einer verbal-numerischen Ratingskala darstellen. Beide Instrumente haben sich als reliabel und än-derungssensitv erwiesen [Cork et al. 2004]. Bei der Visuellen Analog Skala (VAS) trägt der TN auf einer 10 cm langen horizontalen Linie sein Schmerzempfinden ab. (0 bedeutet kein Schmerz; 10 der am schlimmsten vorstellbare Schmerz). Bei der verbal-numerischen Rating Skala, die in der Studie verwendet wurde, sind auf der horizontalen Linie die Werte von 0 bis 10 angegeben (im Deutschen NRS; im Englischen VRS = VerbalRating Scale, siehe Abb. 15). Schmerzintensität zwischen 1 und 4 wird als milder Schmerz betrachtet, 5 und 6 mäßig, 7 bis 10 ernster, starker Schmerz. [Korff 1992]

4.2.1.2 Funktionelle Schmerzbewältigung (RMDQ, ODI ) Um eine Aussage über die subjektiv empfundenen Beeinträchtigungen durch Rückenschmer-zen (RüS) treffen zu können, werden zwei rückenbezogene Fragenbogen herangezogen: der Roland and Moris Disability Questionnaire (RMDQ) und der Oswestry Disability Index (ODI) (s. Anhang 9.4 und 9.5). Beide Fragebögen sind standardisiert, validiert, reliabel, inter-national anerkannt und werden in zahlreichen Kliniken eingesetzt [Junge et.al 2004; Exner et al 2000; Mannion 2006]. Der RMDQ beinhaltet 24 Aussagen, die je ein spezifisches, dysfunktionales Verhalten be-schreiben (wie Aktivitätsebene, Bewegungen, Aktivitäten des alltäglichen Lebens). Die psy-chosoziale Funktion wird nicht gemessen. Nur die Aussage, die heute zutrifft, wird von dem TN selbständig angekreuzt (= Selbsteinschätzung). Der Zeitaufwand beträgt ca. 5 Minuten. Die Anzahl der markierten Aussagen ergibt die Punktzahl (0 – 24).Roland and Moris geben keine Graduierung der Einschränkungen an, die Verbesserung läßt sich aus wiederholter Be-fragung errechnen. [Roland M, Moris R. 1983]. Um über die Auswirkung des Schmerzes auf den Alltag, den funktionellen Status und die Ein-schränkungen eine weitere Aussage treffen zu können, wurde der Oswestry Low Back Pain Disability Index (ODI) herangezogen [Fairbank et al 1980]. Der Fragebogen beinhaltet 10 verschiedene Bereiche des täglichen Lebens: Schmerzintensität, Selbstversorgung, Heben, Gehen, Sitzen, Stehen, Schlafen, Soziales Leben, Reisen, Ände-rung der Heftigkeit des Schmerzes. In der im Rahmen dieser Studie verwendeten deutschen Version, wurden die Aussagen zum Sexualleben der TN durch Angaben über die Änderung der Schmerzintensität ersetzt [Beyerlein 2002] (siehe Anlage 9.5). Erhebungen haben ergeben, daß Patienten keine Angabe über das Sexualleben machen. [Mehra 2008].

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Jeder Bereich hat 6 Aussagen (0 – 5), 5 repräsentiert die stärkste Einschränkung. Der TN mar-kiert jeweils eine Aussage, die heute zutrifft (Zeitaufwand ca. 5 Minuten).

4.2.2 Sekundäre Indikatoren Um über den persönlichen Fortschritt oder Rückschritt zu reflektieren und diesen auch zu do-kumentieren, wurden die TN gebeten, ein Tagebuch zu führen. Reflexionen über die Wirkung der Übungen sind ein sehr wichtiges, den Heilungsprozeß unterstützendes Mittel. Da der RMDQ und der ODI den funktionellen Status feststellen sollen, wurde anhand qualita-tiver Fragebögen auf Hoffnungen und Erwartungen an den Kurs eingegangen. Ob sich diese Erwartungen erfüllt haben, wurde nach der 8ten Sitzung erfragt. (siehe Anlage 9.6.2) Weiter wurde der Gebrauch von Medikamenten oder die Anwendung anderer Therapieformen während des Untersuchungszeitraumes erfragt. In einem Abschlußerhebungsbogen wurde die Resultate, persönliche Veränderungen, Ziele und Verbesserungsvorschläge dokumentiert (sie-he Anlage 9.6.3 und 9.6.4) [Diese Fragebögen stellten mir dankenswerterweise K. Sherman/S. Uyterhoeven zur Verfügung].

4.3 Die Teilnehmer/Innen (TN)

Die Studie wurde im Juni 2008 anhand von Zeitungsanzeigen, Flyer, über persönlich bekannte Physiotherapeuten und über die Homepage bekannt gemacht (s. Anlage 0). Die Ein- bzw. Ausschlußkriterien und das Setting waren klar definiert. Zwölf Personen unterzeichneten die vertrauliche Einverständniserklärung (s. Anlage 0). Eine Person brach die Teilnahme nach der 3ten Sitzung ab. Von den elf TN konnten alle Daten erhalten werden (Baseline, Follow-Up I nach der 8ten Sitzung, Follow-Up II 10 Wochen nach der letzten Sitzung).

4.4 Individuelle Sitzungen

4.4.1 Konsultation Jeder TN wurde individuell konsultiert und unterrichtet. In der Konsultation wurden verschie-dene Aspekte angesprochen und dokumentiert, um u.a. die Ursache des Symptoms RüS nach Möglichkeit zu finden und um eine erste Übungspraxis für diese spezielle Person zu erstellen. Es war sehr wichtig, in der ersten Sitzung Vertrauen in den Prozeß aufzubauen, den TN zu motivieren und eine gute Lehrer-Schüler-Beziehung zu starten. Folgende Aspekte wurden u.a. besprochen und notiert, wie medizinische Geschichte, Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, Beruf, Medikamenteneinnahme, Ernährungsgewohnheiten, Freizeitaktivitäten, kultureller Hintergrund, mögliche Übungszeit (welche Aktivitäten lagen vor und nach der Praxis). Um das Symptom ‚Schmerz’ zu verstehen, wurden Fragen zum Schmerzgeschehen gestellt (e.g. was löste den Schmerz aus, zu welcher Tageszeit trat der Schmerz auf, was reduzierte den Schmerz). Dabei konnten bereits einige wertvolle Beobachtungen über die emotionale Befindlichkeit, die Art der Artikulation, die Körpersprache, die Sitzhaltung gemacht werden. Die Aufrichtung wurde von Fuß bis Kopf rundherum beurteilt und strukturelle Imbalancen skizziert. Bewegungen, die einerseits ohne Schmerz ausgeführt werden können, die anderer-

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seits den Heilungsprozeß fördern, wurden getestet. Es wurde untersucht, was für diese Person heute schmerzfrei möglich war. Dabei konnte gleichzeitig eine Aussage über die Flexibilität und über die motorischen Fähigkeiten getroffen werden. Verspannte Muskulatur und Schmerzbereiche wurden palpiert, wenn es notwendig erschien; das Atemmuster und die Atemqualität wurde beobachtet und der Puls gemessen. U.U. wurden nochmals vertiefende Verständnisfragen wie z.B. zum Energielevel gestellt. Es galt festzustellen, wo diese spezielle Person mit ihrem persönlichen Problem auf der kör-perlichen, mentalen und emotionalen Ebene gerade stand (Startpunkt). Ausgehend von den momentanen Bedürfnissen und Möglichkeiten wurde ein kurzfristiges und ein längerfristiges, realistisches Ziel diskutiert. Die TN wurden gebeten, ihr persönliches Ziel und ihre Hoffnun-gen klar zu formulieren. Das kurzfristige Ziel war die Reduzierung und Beruhigung des Schmerzes (<amana). Als län-gerfristiges Ziel wurde die Eliminierung des Schmerzes, Verbesserung des funktionellen Sta-tus und der Lebensqualität angestrebt (<odhana). Da die Ursachen des Schmerzes unterschied-lich waren, wurden daneben persönliche Veränderungen reflektiert. Der Bezugspunkt für die einzusetzenden Mittel in der Übungspraxis war der betreffende TN, sei es im §sana, ujj§y$, Atemverhältnis, Halt nach der Ausatmung, bh§vana, mantra, pr§;§y§ma; Ölmassage etc.

4.4.2 Beschreibung der TN nach der Konsultation Bis auf drei Frauen waren alle TN neben der Haushaltsführung halb- oder ganztägig berufstä-tig. Das Durchschnittsalter der Teilnehmer betrug 45,6 Jahre. Eine TN pflegte ihr schwerstbehindertes Kind. Es wurde in folgenden Berufen gearbeitet: Hausfrau (N=3); Büro/PC (N = 3); Pädagogen (N= 3); Krankenschwester (N = 1); Außen-dienst (N = 1, männlich). Das Alter der Kinder reichte von 2 Jahren über Jugendlich bis zu bereits Erwachsenen (insge-samt 24 Kinder). Eine TN war übergewichtig (160 cm/78 kg; Schilddrüsenunterfunktion). Neben RüS und Nackenschmerzen waren in den Kursprogrammen folgende Erkrankungen zu berücksichtigen:

• N = 1 Hoher Blutdruck (medikamentös eingestellt) • N = 1 MS ( + Steifigkeit + Blähungen) • N = 1 Allergie (Mehlstaub) • N = 1 Mammakarzinom (+Osteoporose; Migräne; Hormonersatztherapie, Hitzewal-

lungen) • N = 1 Schlafstörungen • N = 2 Schildrüsenunterfunktion • N = 2 Endometriose (+ PMS, starke, langanhaltende Blutungen) • N = 2 Migräne (+ Knieschmerzen in beiden Fällen, Innenmeniskus)

Strukturelle Imbalancen zeigten sich in leichteren Skoliosen (N = 4), einer stärkeren Skoliose sowie einer leichteren und einer ausgeprägteren Kyphose mit entsprechender Lordosierungen in LWS and HWS. Der Ort des Schmerzes an der Rückseite war zu Beginn der Studie unterschiedlich:

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• N = 1 Wandernder Schmerz • N = 2 Mißempfinden in Armen • N = 2 Mißempfinden in Beinen • N = 4 Mittlerer Rücken (BWS) (Skoliose) • N = 6 Nacken (HWS) ( Degeneration C 2/3; C 4/5; C 6/7) • N = 8 Unterer Rücken (LWS) (Degeneration oder Protrusion L 4/5/S 1)

Über die Medikamenteneinnahme wurde folgendes ausgesagt:

• N = 2 bei starken Rückenschmerzen • N = 2 bei starken Menstruationsschmerzen • N = 2 bei Migräne, starken Kopfschmerzen • N = 1 blutdrucksenkendes Medikament • N = 1 Antidepressiva • N = 2 Behandlung der Schilddrüsenunterfunktion (Medikamente müssen immer ein-

genommen werden) Die Rückenschmerzen traten verstärkt auf:

• N = 1 nachmittags • N = 1 morgens • N = 2 im Stehen • N = 3 nachts • N = 3 bei der Hausarbeit (z.B. Staubsaugen) • N = 4 beim Tragen, Heben

Die Beeinträchtigung der Atmung durch den Schmerz wurde von 2 TN berichtet (wobei ange-nommen wurde, daß Schmerz immer das Atemmuster stört).

4.4.3 Übungssequenzen Am Ende der 1. Sitzung wurde ein personalisiertes, erstes Übungsprogramm eingeübt, aufge-zeichnet und nochmals besprochen. Die TN wurden gebeten die Reihenfolge einzuhalten, die jeweilige Haltungen und die entsprechenden Ausgleichshaltungen achtsam zu üben und nichts hinzuzufügen. Das schmerzfreie Üben war oberstes Gebot. Bei Unklarheiten oder vermehrten Schmerzen sollten die TN anrufen oder ins Studio kommen zum vertiefenden Üben. Diese erste, täglich zu übende Sequenz wurde nach acht Tagen überarbeitet. Alle Sitzungen begannen mit dem Feedback bzgl. Schmerzintensität, Erfahrungen aus der Atemtechnik und den Übungen. Basierend auf dem Feedback, den erneuten Beobachtungen und den erweiterten Möglichkeiten wurden die weiteren, aufbauenden Sequenzen angepaßt eingeübt, intensiviert und aufgezeichnet. Entsprechend den persönlichen Umständen (wie Versorgung kleiner oder kranker Kinder, sehr frühem Arbeitsbeginn oder intensiver Morgen-steifigkeit) variierte die tägliche Übungszeit und entsprechend auch der Sequenzaufbau. Der jeweilige Fortschritt der TN bestimmte die nächste Praxis, sei es im {sana oder im

Pr§;§y§ma. Es wurde Schritt für Schritt vertieft und weitergegangen, nach den Prinzipien des

Vi°y§sa-krama: vom Groben zum Feinen, vom Leichten zum Schwierigen, vom Einfachen zum Komplexen, von außen nach Innen [Desikachar 1995; Kraftsow 1999; Dalman/Soder viveka 3; Mohan 2004; CEU 2009]. In den ersten Sitzungen wurde Schmerzreduktion (auch im Alltag), sowie verbesserte Flexibi-lität und Atemqualität angestrebt. Die Haltungen wurden dynamisch geübt.

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In den Sitzungen 7 und 8 wurde das statische Halten der {sana-s hinzugefügt, um Kraft aufzu-bauen. In der achten Sitzung wurde die Übungssequenz der vorangegangenen Stunde lediglich genau überprüft, evtl. verbessert oder minimal variiert. Besonderer Wert wurde auf eine feine und lange ujj§y$-Atmung gelegt. Durch die Fokussierung des Geistes auf den Atem – mit oder ohne Bewegung- wurde die Integration von Atem-Körper-Geist angestrebt. Die Bedeutung einer gut dosierten Ausatmungstechnik (AaT) für den gesamten Heilungspro-zeß wurde erläutert. Diese Technik wurde in allen ausatembetonten Haltungen und in den meisten Atemübungen beibehalten. In den Haltungen sollte der Atem die Bewegung führen, d.h. die Ein- oder Ausatmung initiier-te die jeweils entsprechende Bewegung. Idealerweise sollte die jeweilige Atemphase die da-zugehörende Bewegung einschließen. Alle Sitzungen begannen mit einer geführten Körperwahrnehmung (Bodyscan), Atemacht-samkeit und der Verlängerung der Ausatmung verbunden mit der Ausatmungstechnik. Mehrere Entspannungsphasen, in denen der Atem passiv beobachtet wurde, waren ein wesent-licher Teil des Übungsprogrammes [Mohan AG 2003]. Diese Ruhephasen wurden am An-fang, in der Mitte, am Ende und evtl.nochmals nach bestimmten {sana-s praktiziert. Jede Stunde wurde mit Pr§;§y§ma und in Stille beendet. Der Übergang in den Alltag wurde berücksichtigt. Vier der TN übten vor dem Einschlafen im Bett entspanntes Atmen, Fokussierung auf be-stimmte Orte im Körper, verbunden mit der Atmung oder mit einem Mantra (mental). Zwei TN setzten die Übungspraxis zwei Tage vor und während der Periode aus. Entspanntes Atmen in der Rückenlage, ganz sanfte Bewegungen und Ruhe waren angesagt. Entsprechend dem TN wurden kurze Mantra-s gelehrt, um den Geist zu fokussieren, die Atemqualität zu verbessern oder aus Freude an der Verbindung von {sana-s und Tönen.

4.4.4 Ausgewählte Yogahaltungen Welche Mittel eingesetzt werden konnten, wurde davon bestimmt, wo sich das Problem bzw. die Ursache manifestiert hatte, was bewirkt werden sollte und wie. Was war in dieser Stunde für den TN möglich und was sollte im Laufe des Programms (und darüber hinaus) erreicht werden, waren wichtige Reflexionen. Um steife oder kontrahierte Muskeln zu entspannen und zu dehnen, sowie geschwächte Mus-keln wieder zu kräftigen, wurden östliche und westliche Erkenntnisse bedacht. Jede Haltung wurde individuell angepaßt, variiert und fortschreitend intensiviert. Die Haltun-gen und der entsprechende Ausgleich wurden vornehmlich dynamisch geübt; in der Regel sechs Wiederholungen. Durch das dynamische Üben wurden beide Muskelgruppen (Agoni-sten und Antagonisten) in die Bewegung einbezogen, angesprochen, aktiviert und die generel-le Zirkulation angeregt. Die langsame, feine und gleichmäßige Atmung unterstützte diesen Prozeß maßgeblich. Das statische Halten einiger {sana-s wurde erst in der 7ten/8ten Stunde geübt. Hilfsmittel waren eine niedrige Bank, ein Hocker, der Tisch oder die Wand, sowie Nackenkis-sen oder andere Polster. In den Übungspraxen wurden vornehmlich folgende Haltungen mit zahlreichen Modifikatio-nen geübt: Vorbeugen, Rückbeugen, Seitneigen und Drehungen [Desikachar TKV et al 2001; KYM Teachings].

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Die entspannte Rückenlage zu Beginn der Sitzung wurde eingewandt, um den Alltag loszu-lassen, den Körper und den Atem bewußt wahrzunehmen und um den Muskeltonus und die Schmerzen zu reduzieren. Leichte Vorbeugen wurden zunächst in der Rückenlage geübt, um die Muskeln der Rückseite dosiert zu dehnen, die Bauchmuskulatur zu stärken, die LWS zu strecken und die Ausatmung aktiv zu verlängern. War eine Haltung gefestigt, wurde die nächste, anspruchsvollere Haltung geübt - vom Liegen über vajr§sana Vorbeuge zu Vorbeugen im Stand Entsprechend den Möglichkeiten des TN wurden sanfte Rückbeugen eingeführt (im Liegen, aus dem Liegen, im Vierfüßlerstand (cakravak§sana), im Kniestand, mit Unterstützung der Wand, frei stehend). U.a. sollte die Rücken- und Nackenmuskulatur gekräftigt werden, die Vorderseite gestreckt, die Flexibilität der BWS und des Schultergürtels optimiert und die Ein-atmung verbessert werden. Drehungen im Liegen und im Stand wurden dosiert und angepaßt bei einigen TN eingesetzt. Ziel war es die tiefen Bauch- und Rippenmuskeln seitlich zu dehnen, die andere Seite zu kon-trahieren, das Zwerchfell asymmetrisch anzusprechen und die Ausatmung zu vertiefen. In den Seitneigen wurde einerseits in der Einatmungsphase die Streckung der WS angestrebt, andererseits wurden in der Ausatmungsphase die tiefen Bauchmuskeln, der M. iliopsoas, sowie die Zwischenrippenmuskeln asymmetrisch gedehnt. Grätschen, wie Supta baddhakon§sana, ]rdhva pras&ta p§d§sana Variationen, wurden u.a. angewandt, um die inneren und äußeren Oberschenkelmuskeln zu dehnen und zu kräftigen und somit den Beckengürtel zu stabilisieren (Adduktoren, Abduktoren). Gespreizte Beine in der Rückenlage, der Bauchlage, im Vierfüßlerstand (cakravak§sana) und in den Standhaltungen wurden angewandt, um der WS mehr Bewegungsfreiheit zu geben. Damit sollte, durch eine größere Auflagefläche bzw. eine stabilere Standbasis, die Beziehung zwischen WS und Beckengürtel verbessert werden. Die Distanz zwischen den Knien oder Füßen wurde von außen nach innen dosiert verringert. Zahlreiche Armvariationen wurden an die Gegebenheiten des TN angepaßt. Einige Haltungen, die in den Sequenzen bei akuten, weniger akuten Beschwerden oder bei Beschwerdefreiheit eingeübt wurden, sind in den folgenden Abbildungen skizziert:

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Abb. 13 Zeichnungen verschiedender {sana

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Abb. 14 in der Studie angewendete Yogahaltungen, mit Dank an M.G.

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5 Ergebnisse

5.1 Ergebnisse aus den primären Indikatoren

5.1.1 Verbal Rating Scale (VRS) Die subjektive, aktuelle Schmerzintensität wurde anhand der Verbal Rating Scale (deutsch NRS = Numerische Rating Scale) gewertet. Verbal Rating Scale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

no pain mild moderate severe worst possible pain Abb. 15 Verbal Rating Scale Eine TN hatte aktuell keine RüS, eine mögliche Attacke wurde jedoch mit Schweregrad 8 bewertet. (Der ODI dieser TN zeigte eine Einschränkung der alltäglichen Aktivitäten von 60% bzw. eine funktionelle Einschränkung beim RMDQ von 45%). Eine TN bewertete die aktuellen RüS als milde (= 4); 7 TN hatten mäßige Schmerzen (5 – 6) und 2 TN hatten starke Schmerzen (7 – 10). Nach der 8ten Kurstunde hatte eine Person keine RüS, 9 Personen bezeichneten die Schmer-zen als milde und eine Person als mäßig. In der dritten Erhebung wurde die Schmerzintensität von 8 TN als milde und von 3 TN als mäßig eingestuft. Die durchschnittliche Schmerzintensität zeigte den Wert 5,0 (= 50%), nach dem Grading nach von Korff ein mittelmäßiger RüS Schweregrad. Die Schmerzintensität reduzierte sich zwi-schen der ersten und der achten Sitzung um 2,86 Werte auf durchschnittlich 2,14, d.h. um 57,2% im Vergleich zur Baseline. Zwischen Follow-Up I und II war ein Anstieg um den Wert von 0,31 auf durchschnittlich 2,45 zu verzeichnen. Die Reduzierung des RüS Schweregrades betrug zwischen der ersten und dritten Erhebung 2,55 Punkte oder 51%.

Participant Baseline Follow-Up I Follow-Up II 1 6,0 1,0 1,5 2 8,0 1,0 2,5 3 5,0 3,0 5,0 4 5,0 1,0 2,0 5 5,0 3,0 2,0 6 4,0 3,0 1,0 7 5,0 3,0 1,0 8 7,0 5,0 5,0 9 0,0 0,0 5,0

10 5,0 2,0 1,0 11 5,0 1,5 1,0

Ǿ 5,0 2,14 2,45 Tab. 3 Werte zeigen Schmerzschweregrad in der VRS (Werte 0 bis 10)

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Diagramm 1 Durchschnittlicher RüS Schwerdegrad bei Baseline, nach der 8ten Kursstunde und 10 Wochen nach der 8ten Kursstunde

5.1.2 Die Auswertung des Roland Moris Disability Qu estionnaire (RMDQ)

Bei dem 24 Statements umfassenden RMDQ bedeutet 0 keine Einschränkung, 24 angekreuzte Statements die stärkste Einschränkung. Die addierte Anzahl der markierten Aussagen ergibt die Bewertung der funktionellen Behinderung (s. Fragebogen in der Anlage 9.4). Die Auswertung ergab eine durchschnittliche funktionelle Einschränkung von 6,1 Punkten am Ende der ersten Sitzung, das bedeutete eine durchschnittliche Behinderung von 25,4%. Nach der achten Sitzung verbesserte sich die Lebensqualität um durchschnittlich 3,55 Punkte auf 2,55 Punkte d.h um 58,13% im Vergleich zur Baseline. Zwischen Follow-Up I und II war eine Verbesserung um den Wert von 0,10 auf durchschnitt-lich 2,45 zu verzeichnen. Die Reduzierung des RüS Schweregrades betrug zwischen der ersten und dritten Erhebung 3,65 oder 59,7%.

Participant Baseline Follow-Up I Follow-Up II 1 3,0 0,0 2,0 2 6,0 2,0 1,0 3 5,0 7,0 3,0 4 10,0 1,0 4,0 5 2,0 2,0 2,0 6 4,0 2,0 2,0 7 2,0 0,0 0,0 8 11,0 8,0 7,0 9 11,0 2,0 2,0

10 8,0 2,0 1,0 11 5,0 2,0 3,0

Ǿ 6,1 2,55 2,45 Tab. 4 Werte zeigen funktionelle Einschränkungen nach RMDQ (Werte 0 bis 24)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

Baseline Follow-up I Follow-up II

Schmerzschweregrad in der VRS in Punkten

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0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

Baseline Follow -up I Follow -up II

mögliche Werte: 0 bis 24

funktionelle Einschränkungen nach RMDQ in Punkten

Diagramm 2 Durchschnittliche RMDQ Werte an Baseline, nach der 8ten Stunde und 10 Wochen nach der 8ten Stunde (= Follow-Up I und II)

5.1.3 Die Auswertung des Oswestry Disability Index (ODI) Durch die Verwendung des ODI sollte verdeutlicht werden, wie durch andere alltägliche Ak-tivitäten die RüS beeinflußt werden, die der RMDQ nicht erfaßt. Der international standardi-sierte ODI wird in Kliniken und in therapeutischen Praxen bei RüS am häufigsten verwendet. Er berücksichtigt viele Lebensbereiche und beschreibt Einschränkungen und Schmerzen im täglichen Leben sehr gut.[Mannion 2006; Baldauf 2008; Mehra 20008]. In jeder der 10 Sektionen soll eines von 6 Statements angekreuzt werden (0 – 5 Punkte, siehe Anlage 9.5). Die Summe der heute zutreffenden Aussagen wird durch 50 geteilt und mit 100 multipliziert. Wird eine Sektion nicht beantwortet, reduziert sich der Denominator um z.B. 5 Werte (= 45). Werden 2 Statements in einer Sektion angekreuzt, gilt der höhere Wert [Manni-on 2006; Mehra 2008]. Betrug die Einschränkung der alltäglichen Aktivitäten durch RüS im Baseline durchschnittlich 33,45%, so reduzierte sich die Behinderung nach der 8ten Stunde um 49,03 auf 17,05%. Zehn Wochen nach der 8ten Stunden (=Follow-Up II) war die Verbesserung fast konstant geblie-ben, nämlich 48,91% im Vergleich zu den Ausgangswerten. Die Auswertung ergab die folgenden prozentualen Einschränkungen:

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Participant Baseline Follow-Up I Follow-Up II 1 29,00% 15,00% 32,00% 2 26,00% 10,00% 10,00% 3 18,00% 16,00% 20,00% 4 29,00% 23,00% 12,50% 5 30,00% 20,00% 10,00% 6 28,00% 18,00% 20,00% 7 32,00% 0,00% 0,00% 8 44,00% 36,00% 36,00% 9 60,00% 22,00% 17,78%

10 50,00% 30,00% 14,00% 11 28,00% 4,00% 17,78%

gewichtete Ǿ 33,45% 17,05% 17,09%

Tab. 5 Werte zeigen prozentualen Einschränkungen alltäglicher Aktivitäten

Entsprechend der prozentualen Einteilung nach Fairbank (1980) ergab sich folgende Zuordnung: minimale Ein-

schränkung (0 – 21 %)

mäßige Ein-schränkung (21 – 40%)

ernsthafte Einschränkung (41 – 60%)

lähmende Beschwerden (61-80%)

extremste Form der Be-hinderung (81-100%)

Baseline N = 1 N = 7 N = 3 N = 0 N = 0 Follow-up I N = 7 N = 4 N = 0 N = 0 N = 0 Follow-up II N = 9 N = 2 N = 0 N = 0 N = 0 Tab. 6 Zuordnung der funktionellen Einschränkungen ODI nach Fairbank In der ersten Erhebung fühlte sich eine TN minimal eingeschränkt, 7 TN waren mäßig und 3 TN ernsthaft behindert. Nach der 8ten Kurstunde waren dagegen 7 TN minimal und 4 TN mäßig eingeschränkt. Follow-Up II zeigte eine verbesserte Lebensqualität mit minimaler Einschränkung bei insge-samt 9 TN; 2 TN berichteten von mäßiger Behinderung. Diagramm 3 Durchschnittliche ODI-Werte an Baseline, nach der 8ten Sitzung und 10 Wochen nach der 8ten Sitzung (= Fol-low-Up I und II)

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

Baseline Follow -up I Follow -up II

prozentuale Einschränkung alltäglicher Aktivitäten nach ODI

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5.1.4 Beziehung zwischen VRS, RMDQ und ODI Die Beziehungen zwischen dem subjektiv wahrgenommenen Schmerz (VRS), dem funktionellen Status (RMDQ) und der Einschränkung der täglichen Aktivitäten (ODI) wurde in der folgenden Tabelle dargestellt: VRS RMDQ ODI Teilnehmer 11 11 11 Maximalwert Punkte 10 24 50 Baseline Punkte 5,0 6,1 16,73 Baseline % 50% 25,4% 33,45% Follow-Up I Punkte 2,14 2,55 8,53 Follow-Up I % 21,36% 10,61% 17,05% Follow-Up II Punkte 2,45 2,45 8,55 Follow-Up II % 24,55% 10,23% 17,09% Follow-Up I Reduktion zur Base-line absolut

-2,86 -3,55 -8,2

Follow-Up I Reduktion zur Baseli-ne prozentual

57,2% 58,13% 49,03%

Follow-Up II Reduktion zur Baseli-ne absolut

-2,55 -3,65 -8,18

Follow-Up I Reduktion zur Baseli-ne prozentual

51,0% 59,77% 48,91%

Tab. 7 Übersicht über die durchschnittlichen Ergebnisse aus VRS, RMDQ und ODI an Baseline, Follow-Up I und Follow-Up II Das nachfolgende Diagramm zeigt die Ergebnisse der Befragungen in Prozent bezogen auf den Maximalwert

Ergebnisse der Befragungen bezogen auf den Maximalwert

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

Baseline Follow-up I Follow-up II

VRS

RMDQ

ODI

Diagramm 4 Ergebnisse der Befragungen bezogen auf den Maximalwert in Prozent Die Verbesserung des funktionellen Status wurde von einer Veränderung der Schmerzintensi-tät begleitet und vice versa. War der Ausgangswert bei RMDQ durchschnittlich 6,1 und bei VRS durchnittlich 5,0, so fiel der Wert in Follow-Up I auf 2, 55 bzw. 2,14; in Follow-Up II waren beide Bewertungen gleich. Kuijer et al und Mannion et al fanden in Klinikstudien, daß Schmerzintensität und funktionel-ler Status in enger Beziehung stehen. [ Kuijer 2005; Mannion et al 2006].

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Da die Grundwerte in den drei Erhebungsbögen unterschiedlich sind (VRS in Punkten; RMDQ in Punkten; ODI in Prozent), wurden alle in Prozentwerte und in Punktwerte umge-rechnet, um einen Vergleich zu ermöglichen. Bei der Ermittlung des ODI wurde die Anzahl der tatsächlich beantworteten Fragen eines TN im Verhältnis zu den maximal möglichen Antworten gewichtet errechnet! Das nachfolgende Diagramm zeigt die Ergebnisse der Befragungen in Prozent bezogen auf die Baseline der jeweiligen Ermittlungsmethode

Schmerz- bzw. Einschränkungsreduktion bezogen auf die Baseline in Prozent

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

120.00%

Baseline Follow-up I Follow-up II

VRS

RMDQ

ODI

Diagramm 5 Schmerz- bzw. Einschränkungsreduktion bezogen auf die Baseline in Prozent Zwischen der Baseline und der ersten Nachuntersuchung verbesserte sich die Schmerzintensi-tät (VRS) um 2,86 Punkte bzw. 57,2%, der funktionelle Status (RMDQ) um 3,55 Punkte bzw. 58,13% und die Einschränkung der täglichen Aktivitäten (ODI) um 8,2 Punkte bzw. 49,03%. Zehn Wochen nach der 8ten Sitzung betrug die Reduzierung der Schmerzintensität im Ver-gleich zur ersten Sitzung 2,55 Punkte bzw. 51%, die Verbesserungen im funktionellen Status und in den möglichen alltäglichen Aktivitäten waren fast gleich geblieben mit 3,65 Punkten bzw. 59,77% und 8,18 Punkten bzw. 48,91%.

5.2 Die Ergebnisse aus den sekundären Indikatoren

5.2.1 Qualitative Fragebögen Alle TN beantworteten zwei verschiedene, qualitative Erhebungsbögen (siehe Anlage 9.6.1 und 9.2.1). Die Fragebogen aus Anlage 9.6 wurden 3mal vorgelegt:

• Baseline • nach der 8ten Sitzung zusammen mit dem Abschlußerhebungsbogen (siehe Anlage

9.6.2, 9.6.4) • 10 Wochen nach der achten Sitzung (=Follow-Up II, 9.6.3)

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Im Fragebogen I und II (siehe Anhang 9.6.1, 9.6.2) wurde jeweils nach der Einnahme von rückenbezogenen Schmerzmitteln, sowie nach anderen Therapiearten gefragt. Weiter sollten in der ersten Erhebung die Erwartungen und Hoffnungen an den Yoga-Unterricht notiert wer-den. In Follow-Up I und II wurde festgehalten, ob sich die RüS reduziert hatten (ja/nein) und nach dem möglichen Grund gefragt. Der Abschlußerhebungsbogen (siehe Anlage 9.6.4) beinhaltete Fragen zum Grund der Teil-nahme an der Studie, zu Erfahrungen in den Sitzungen, zu den hilfreichsten Mitteln etc. Bei der Erstbefragung nahmen zwei TN Schmerzmittel bei RüS, beide konnten aber die Me-dikamente durch das Üben der individualisierten Praxis absetzen. Eine TN nahm 1 x wegen starker Periodeschmerzen (Endometriose) Schmerztabletten ein. Eine TN konnte auf Empfeh-lung ihrer Kardiologin das blutdrucksenkende Mittel absetzen. Fünf TN suchten zusätzlich weiterhin andere Therapieformen (Massage, Feldenkrais, Aku-pressur) auf. Zwischen Follow-Up I und II gingen noch zwei TN zur Massage und eine zur Akupressur. Bei den Erwartungen und Hoffnungen an die Yogapraxis waren folgende Aussagen vorran-gig:

• Schmerzlinderung, Schmerzreduzierung bis Schmerzfreiheit • Verhindern weiterer Probleme • Entspannung und Kräftigung der Muskulatur • verbesserte Haltung, beweglichere WS • Entspannung und Ruhe finden, Streß abbauen • verbesserte Atmung • verbesserte Achtsamkeit im Alltag

Die Frage: “Haben die Yogaübungen Ihre Rückenprobleme reduziert?“ wurde von allen TN in beiden Nachuntersuchungen mit „ja“ beantwortet. In Follow-Up I und II wurden u.a. folgende Gründe genannt:

• regelmäßiges, angepaßtes Üben • bewußtes Atmen, Atemtechnik • bewußte Entspannung • Körperachtsamkeit, Körperbewußtsein • aufbauende, rückenstärkende Übungen

Eine TN gab als Grund der Schmerzreduktion Yoga und Akupressur an, eine andere Yoga und therapeutisches Reiten (TN mit MS). Im Abschlusserhebungsbogen (Anlage 9.6.4) wurde der Hauptgrund für die Teilnahme an der Studie nochmals reflektiert:

• der Wunsch, die langjährigen RüS (in LWS, HWS,BWS) zu reduzieren oder zu elimi-nieren

• Kennenlernen von hilfreichen Yogaübungen, um daheim selbständig weiterüben zu können

• Anleitung zur täglichen Übungspraxis (= Verhaltensänderung, Selbständigkeit) Die Frage zu den Erfahrungen aus den Sitzungen, ergab u.a. folgende Wahrnehmungen:

• Die Yogaübungen tun gut, die Verspannungen werden geringer.

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• Sehr positives, angenehmes Wohlbefinden (N =4) • verbessertes Körperbewußtsein • verbesserte Atmung (N = 5) • feine, persönlich abgestimmte Übungen, schrittweiser Kraftaufbau (N=4) • stark gesenkter Blutdruck

Die Frage, was am Hilfreichsten in den Sitzungen war, ergab u.a. folgende Aussagen:

• die angepaßten Übungen • die positiven Gespräche, Feedback, Zuspruch (Motivation) • die persönliche Betreuung • die tiefe, intensive Atmung • klare Anweisungen, Haltungskorrektur

5.2.2 Die Auswertung des Tagebuches Das vorbereitete Tagebuch enthielt Spalten für das Datum, die Tageszeit, die Dauer, die An-zahl der Übungstage, das körperliche und psychische Befinden vor und nach dem Üben. Bei der letzten Sitzung wurden von 9 TN vollständig ausgefüllte Tagebuchseiten abgegeben. Zwei TN schickten unvollständige Aufzeichnungen. Im Allgemeinen wurde über 20 Wochen (=140 Tage) geübt, bei längerer Krankheit wurde der Zeitrahmen um eine oder zwei Wochen verlängert. Es wurde durchschnittlich an 4-5 Tagen/Woche ca. 30 Minuten lang geübt. Einige sich wiederholende Beobachtungen und Erfahrungen vor und nach dem Üben waren: Wie haben Sie sich Wie haben Sie sich vor der Praxis gefühlt? nach der Praxis gefühlt?

• verspannt → lockerer, freier • müde → erfrischt • nervös → ruhiger, angenehm • Rückenschmerzen → weniger Rückenschmerzen • verkrampft → beweglicher • steife Gelenke → leichter, lockerer • nicht gut → viel besser, gestärkt

Bei zwei TN veränderte sich die Rückenschmerzproblematik nicht wirklich, was aus den we-nig veränderten Meßergebnissen der 3 Variablen hervorgeht. Eine der beiden TN pflegte ihr schwerstbehindertes Kind (TN 8, siehe Tab. 5), während die TN 3 unter MS litt. Die beiden TN führten ihr Tagebuch nur unvollständig, ein qualitativer Fortschritt durch Anpassung der Übungssequenzen war dadurch nur eingeschränkt möglich. Dies spiegelt sich auch im unten dokumentierten Resultat wieder (siehe nachfolgendeTabelle 8). War dagegen das Tagebuch gut geführt, wurde regelmäßig geübt. Die Schmerzintensität redu-zierte sich entsprechend und das allgemeine Wohlbefinden nahm zu. Die Sequenzen konnten fortschreitend und aufbauend geplant und geübt werden. Die Qualität der Tagebuchaufzeich-

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nungen spiegelte sich deutlich in den Ergebnissen der Fragebögen und den möglichen Übungssequenzen wieder. TN 2 TN 10 TN 8 Übungstage pro Woche 5 – 6 x 5 x 3 x Übungsminuten pro Tag 25 – 35 30 – 40 20 - 25 Baseline VRS 8 5 7 Baseline RMDQ 6 8 11 Baseline ODI 13 25 22 Follow-Up I VRS 1 2 5 Follow-Up I RMDQ 2 2 8 Follow-Up I ODI 5 14,4 17,6 Follow-Up I VRS (Schmerzreduktion be-zogen auf die Baseline)

88% 60% 29%

Follow-Up I RMDQ (Schmerzreduktion bezogen auf die Baseline)

67% 75% 27%

Follow-Up I ODI (Schmerzreduktion be-zogen auf die Baseline)

61,64% 42,4% 20%

Follow-Up II VRS 2.5 1 5 Follow-Up II RMDQ 1 1 7 Follow-Up II ODI 5 7 18 Follow-Up II VRS (Schmerzreduktion bezogen auf die Baseline)

68,75% 80% 28,57%

Follow-Up II RMDQ (Schmerzreduktion bezogen auf die Baseline)

83,33% 87,5% 36,36%

Follow-Up II ODI (Schmerzreduktion be-zogen auf die Baseline)

61,54% 72% 18,18%

Tab. 8 Vergleich von drei TN hinsichtlich Übungshäufigkeit und – dauer in Bezug zur Schmerzreduktion und Minderung funktioneller Einschränkungen Bei einer Übungsdauer von 30 – 40 Minuten 5x wöchentlich verbessert sich bei TN 10 die Schmerzintensität (VRS) zwischen der Baseline und der ersten Nachuntersuchung um 3 Punk-te bzw.60%, der funktionelle Status (RMDQ) um 6 Punkte bzw. 75% und die Einschränkung der täglichen Aktivitäten (ODI) um 10,6 Punkte bzw. 42,4%. Zehn Wochen nach der 8ten Sitzung betrug die Reduzierung der Schmerzintensität im Ver-gleich zur ersten Sitzung 4 Punkte bzw. 80%, die Verbesserungen im funktionellen Status 7 Punkte bzw. 87,5% und in den möglichen alltäglichen Aktivitäten 18 Punkte bzw. 72%. TN 8 konnte bei einer durchschnittlichen Übungsdauer von 20 – 25 Minuten 3x wöchentlich die Schmerzintensität (VRS) zwischen der Baseline und der ersten Nachuntersuchung ledig-lich um 2 Punkte bzw. 29% reduzieren, beim funktionelle Status (RMDQ) um 3 Punkte bzw. 27% und bei den Einschränkungen der täglichen Aktivitäten (ODI) um 4,4 Punkte bzw. 20%. Nach dem Follow-Up II betrug bei TN 8 die Reduktion der Schmerzintensität 2 Punkte bzw. 28,57%, beim funktionellen Status 4 Punkte bzw. 36,36% und bei der Einschränkung der täg-lichen Aktivitäten 4 Punkte bzw. 18,18%.

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6 Diskussion und Schlussbetrachtung

In mehreren randomisierten, kontrollierten Gruppenstudien, sowie in Einzelfallbeschreibun-gen, wurde dargestellt, daß durch Yogaunterricht RüS reduziert werden können. [Ananthana-rayan 1983; Ananthanarayan & Srinivasan 1994; Gelantino et al 2004; Sherman et al 2005; Williams et al 2005; Groessel et al 2008; Uyterhoeven et al 2008]. Das Ziel der vorliegenden Studie war, die Lücke zwischen oben angeführten Yoga-Gruppen- Studien und narrativen Einzelfallbeschreibungen bei Rückenschmerzsymptomatik zu schlie-ßen. Die Individualität eines jeden TN sollte absolut respektiert werden. Durch die Erhebung und Auswertung von international anerkannten, standardisierten, validierten Fragebögen soll-ten die individuellen Ergebnisse dokumentiert werden. Die TN sollten einzeln befragt und unterrichtet werden. Wenn auch die Symptomatik ähnlich erscheint, so reagiert jede/r Betrof-fene anders auf die Rückenschmerzsymptomatik. Diese Andersartigkeit sollte in der vorlie-genden Einzelfall-Studie vornehmlich respektiert werden. Jede/r TN wurde entsprechend den persönlichen Bedürfnissen und Möglichkeiten unterrichtet und ein angepaßtes Übungspro-gramm für das häusliche, schmerzfreie Üben erstellt. Die Einzelergebnisse sollten zusammengefaßt und dann als Gruppenresultat dargestellt wer-den. In der vorliegenden Einzelfall-Studie wurden 11 TN mit unspezifischen, chronischen RüS in 8 Sitzungen zu ca.60 Minuten über einen Zeitraum von ca. 20 Wochen individuell unterrichtet. Die Ergebnisse aus den Erhebungsfragebogen (VRS; RMDQ; ODI), sowie die Antworten zu den qualitativen Fragebögen(I, II und III), dem Abschlußerhebungsbogen sowie die Eintra-gungen aus dem Tagebuch wurden ausgewertet. Die Übungssequenzen wurden nach den Prinzipien der Tradition nach T. Krishnamacharya erstellt und aufgezeichnet. Sie waren jeweils individuell angepasst, da die RüS Symptomatik, die Charakteristika und die Lebensumstände der TN stark differierten. Wie in dem Literaturrückblick dargestellt, gibt es einige Veröffentlichungen unterschiedlicher Traditionen zum Thema ‚Yoga und Rückenschmerzen’. So unterschiedlich die Stile sind, der-art variieren auch die Erhebungen bzgl. Fragestellung und Erhebungsmaterial. So können nur die Studien zum Vergleich herangezogen werden, in denen dieselben oder ganz ähnliche Fra-gebögen verwendet wurden. In allen 3 Parametern der primären Indikatoren (VRS; RMDQ; ODI) war eine deutliche Schmerz- und funktionelle Einschränkungsreduktion zwischen Baseline, Follow-Up I und II zu verzeichnen. (siehe Kap. 5.1.4, Tab. 7). Das Schmerzempfinden(VRS) reduzierte sich in dieser Studie durchschnittlich von 5,00 auf 2,14 von Baseline zu Follow-Up I (=nach der 8ten Sitzung). Es konnte eine Verbesserung um 2,86 Punkte bzw. um 57,2% errechnet werden. Die Nachbefragung (Follow-Up II 10 Wochen später) ergab eine durchschnittliche Verbesserung von 2,55 Punkten bzw. 51% bezogen auf die Baseline. In der Studie von Williams et al [2005; Iyengar-Style] betrug die durchnittliche Schmerzinten-sität an Baseline (VAS = Visual Analog Scale) 2,3 Punkte für die Yogagruppe, 3,2 Punkte für die Kontrollgruppe. Nach 16 Wochen Unterricht wies die Schmerzintensität der Yogagruppe 1,0 Punkte auf, d.h. eine Verbesserung von 1,3 Punkten bzw. 56,5%. In der Nachuntersuchung nach drei Monaten betrug die Verbesserung 64%. Bei Uyterhoeven et al [2008; viniyoga-Style, individualisierter Gruppenunterricht] betrug die Schmerzintensität (VRS) der Yogagruppe an Baseline 3,1 Punkte, nach 12 Wochen Unterricht 0,6 Punkte, das entspricht einer Verbesserung von 2,5 Punkten bzw. 80,6%.

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Der RMDQ in dieser Studie ergab eine Verbesserung um 3,55 Punkte bzw. 58,13% (Follow-Up I) und 3,65 Punkte bzw. 59,77% bezogen auf die Baseline (6,1 Punkte). In der Studie von Sherman et al verbesserte sich der RMDQ im Vergleich zu den TN, die nach einem Ratgeber-buch übten, um 2,6 bzw. 3,4 bzw. 3,6 Punkte an den jeweiligen Erhebungen. Bei Uyterhoeven et al betrug die Verbesserung 4,3 Punkte (5,6 Baseline zu 1,3 Follow-Up). Ein minimaler kli-nisch bedeutsamer Unterschied im RMDQ wird auf 2 bis 3 Punkte geschätzt [Sherman et al 2005]. Die Einschränkung der alltäglichen Aktivitäten (ODI) verbesserte sich bei den TN dieser Stu-die durchschnittlich um 8,2 Punkte bzw. 49,03% und um 8,18 Punkte bzw. 48,9% (Follow-Up I und II). Williams et al [2005] fanden beim PDI (= Pain Disability Index mit sieben Sta-tements) eine Verbesserung von 76,9% (von 14,3 auf 3,3 Punkte = 11 Punkte) nach 16 Wo-chen in der Yogagruppe. Die Studie von Gelantino et al [2004; modifiziertes Hatha Yoga] verwendete den ODI, es konnten aber keine Vergleichsdaten gefunden werden. Eine Verbesserung des ODI z.B. nach einer Operation um 18% wird als „gutes“ Ergebnis be-trachtet, eine Verbesserung um 28% wird als exzellentes Ergebnis bewertet. [Mannion 2006; Baldauf 2008]. Im Rahmen dieser Studie wurde nach Follow-Up I eine Verbesserung des ODI um 49,03% und nach Follow-Up II um 48,91% erreicht. Welchen Einfluß die Lehrer-Schüler-Beziehung auf die Untersuchungsergebnisse hatte, kann und konnte nicht standardisiert bewertet werden. Da die gesamte Studie (vom Flyer über die individuellen Einzelstunden, die Auswertung etc) von der Autorin geleistet wurde, können die Antworten und die Auswertungen nicht immer unvoreingenommen sein (im positiven wie im negativen Sinne). Die Tendenz zur Befangenheit der TN tritt eher auf in Antworten der qualitativen Fragebögen als in denen der standardisierten. Z.B. gaben alle TN an, daß sich die RüS reduziert haben. Bei der TN 8 widersprechen jedoch die Ergebnisse aus den 3 Fragebögen dieser Aussage. Auch nach den Beobachtungen der Autorin konnte allenfalls eine minimale Schmerzverbesse-rung beobachtet werden. Die TN hatten keinen Einblick in die vorhergehenden Werte oder Antworten. Zwischen den einzelnen Erhebungen lagen 20 bzw. 30 Wochen, so daß der Erinnerungseffekt als relativ ge-ring zu beurteilen ist. (Die Untersuchungsergebnisse wurde den TN erst am Schluß mitgeteilt.) Qualitative Fragen waren für den persönlichen Prozeß und die Reflektion der TN sehr wich-tig. Was erhofften sich die TN aus der Teilnahme an der Studie? Waren die Fähigkeit und die Disziplin zum täglichen Üben wirklich vorhanden und umsetzbar? Haben sich die RüS redu-ziert (ja/nein) und was waren die Gründe? Die Erstellung der passenden Sequenz war die Aufgabe der Yogalehrerin, regelmäßiges und gewissenhaftes Üben war Aufgabe der TN. Die Wirkung aus diesem Üben mit all den indivi-duellen Details und angepaßten Varianten wurde schnell deutlich. Zwei TN konnten die Rük-kenschmerzmedikamente absetzen, eine Andere brauchte die blutdrucksenkenden Mittel nicht mehr (auf Anraten der Kardiologin; s. auch Tab. 8, TN 2 und 10). Als hilfreich in den Sitzungen erwiesen sich: positive Gespräche, Zuspruch, persönliche Be-treuung, klare Anweisungen, Haltungskorrektur, angepaßte Übungen – Aspekte die u.a. den individuellen Einzelunterricht tragen. Fünf TN aus der Studie besuchen weiterhin regelmäßig den Einzel- oder Gruppenunterricht. Eine TN hat eine vierjährige Yogalehrerinnenausbildung begonnen. Nur eine TN brach die Teilnahme nach der 3 Sitzung ab (VRS 8-9, wenn Attacke; RMDQ 4,0; ODI 55%).

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Als einen bedeutsamen Anteil an den positiven Veränderungen können die Tagebuchauf-zeichnungen betrachtet werden. Zum einen wurde die Selbstwahrnehmung vor und nach dem Üben gefordert und gefördert. Zum anderen waren die Aufzeichnungen ein Mittel, die Übungsfrequenz zu dokumentieren und das Resultat zu reflektieren. Tägliche Übungspraxis, korrekte Tagebuchaufzeichnung und verbesserte Lebensqualität korrelierten deutlich. Die po-sitiven Wirkungen aus dem regelmäßigen, intensiven Üben, der Ausrichtung des Geistes auf den Atem, sowie die individuellen Varianten führten recht schnell zur Schmerzreduktion im Alltag. Bei unregelmäßigem und/oder minimalem häuslichen Üben trat keine oder nur geringe Ver-änderung ein und der Schmerzkreislauf konnte nicht effektiv unterbrochen werden. Jede/r TN dokumentierte in dieser Einzelfall-Studie ihre/seine persönliche Veränderung. Ein Vorteil von Einzelfall-Studien besteht darin, daß i.d.R. alle geplanten Stunden unterrich-tet werden können. Ist die TN an einem bestimmten Termin erkrankt, kann ein anderer Termin gefunden werden. Beim Gruppenunterricht fällt die Stunde für die betreffende TN dann aus. Andererseits kann Gruppenunterricht motivierenden Charakter haben. Derartige Einzelfall-Studien können nur mit einer relativ geringen TN-Zahl über einen relativ kurzen Zeitraum durchgeführt werden, da Kraft und Zeit der Lehrperson begrenzt sind. Theoretisch könnten mehrere Lehrer parallel arbeiten, um mehr Personen mit ähnlicher Sym-ptomatik zu erreichen, was aber wieder andere Erhebungsschwierigkeiten allein aus der indi-viduellen Lehrerpersönlichkeit impliziert. Die potentiellen TN müssen relativ gesund sein. Einschränkungen der täglichen Aktivitäten ODI >50% bei einer möglichen Schmerzintensität von >8,0 auf der VRS sind als äußerst grenzwertig zu betrachten. Um schmerzfreies Üben zu gewährleisten, können in diesen Fällen zunächst nur ganz kleine Schritte gemacht werden. Die Auswahl der individuell angepaßten Yogaübungen bezogen sich hauptsächlich auf rük-kenspezifische Probleme. Verschiedene Atemtechniken, Entspannungsübungen, Visualisation, Rezitation, sowie Erkenntnisse der westlichen Anatomie und Physiologie kamen zur Anwen-dung. Diese Resultate wurden u.a. erreicht durch verbessertes Körperbewußtsein und die Verbesse-rung der Atemqualität der TN. Die Erfahrung, durch eigenes regelmäßiges Üben Schmerz deutlich reduzieren zu können, war eine unterstützende Motivation. Eine Reduzierung der Schmerzintensität, eine Verbesserung der funktionellen Einschränkun-gen, so wie eine erweiterte Freiheit in den alltäglichen Aktivitäten zwischen 2,55 und 8,2 Punkten bzw. 48% und 59% sind die erreichten Resultate dieser Einzelfall-Studie. In der vorliegenden Studie stand die Beachtung der ganzheitlichen Individualität eines jeden TN im Vordergrund. Die Einzelfall-Ergebnisse wurden als ein Gruppenresultat betrachtet. Die Gesamtergebnisse können mit anderen randomisierten, kontrollierten Gruppenuntersu-chungen zum Thema ‚Yoga und Rückenschmerzen’ verglichen werden. Es konnte eine signi-fikante Verbesserung der Rückenschmerz-Symptomatik, wie auch eine verbesserte Lebens-qualität der TN durch das Üben von individuell angepaßtem Yoga aufgezeigt werden.

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7 Danksagung

Herzlichen Dank an alle, die an dieser Studie auf irgendeine Weise beteiligt waren. Zuerst danke ich meinen Teilnehmern an der Studie für ihr Vertrauen, für ihre verantwor-tungsbewußte Mitarbeit und ihr Feedback. Ich danke Dr. Kausthub Desikachar – Krishnamacharya Healing and Yoga Foundation (KHYF)– für die hervorragende Yoga-Therapie-Ausbildung, in deren Rahmen diese Studie erarbeitet wurde. Ein tiefer Dank geht an alle meine Lehrer am Krishnamacharya Yoga Mandiram (KYM). Besonders danke ich Dr. N.Chandrasekaran und Radha Sundararajan für ihre verständnisvolle Unterstützung und Aufmunterung. Ich danke S. Uyterhoeven für die hilfreiche Korrespondenz und für die Zusendung der qualita-tiven Fragebögen. Vielen Dank auch an meinen Computerspezialisten, Georg Kiefer, für die Erstellung der Ta-bellen, Graphiken, Formatierungen und Korrekturen. Ich danke Frau L. Hackbarth-Johnson für die Übersetzung der Studie ins Englische. Vielen Dank an meine Familie für ihr Interesse an meiner Arbeit und ihr Verständnis für mei-nen Weg. Herzlichen Dank an alle meine YogaLehrer und derenYogaLehrer, sowie an meine Schüler, die mich begleiten und von denen ich lernen darf.

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8 Literaturverzeichnis

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9 Anhang

9.1 Flyer

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9.2 Einverständniserklärung

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9.3 VRS-Bogen

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9.4 RMDQ-Fragebogen

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9.5 Oswestry-Disability-Index-Fragebogen

Bitte lesen Sie zuerst folgenden Text: Dieser Fragebogen wurde entworfen, um herauszufinden, wie Ihre Rückenschmerzen Ihre Fähigkeit beeinflussen, den Alltag zu bewältigen. Bitte beantworten Sie jeden Abschnitt. Kreuzen Sie in jedem Abschnitt nur die Aussage an, die für Sie heute am genauesten zutrifft. 1. Schmerzintensität

• Der Schmerz kommt und geht und ist sehr gering. • Der Schmerz ist gering und ändert sich wenig. • Der Schmerz kommt und geht und ist mäßig. • Der Schmerz ist mäßig und ändert sich wenig. • Der Schmerz kommt und geht und ist heftig. • Der Schmerz ist heftig und ändert sich wenig.

2. Selbstversorgung

• Normalerweise kann ich ohne zusätzliche Schmerzen für mich sorgen. • Normalerweise kann ich für mich sorgen, aber dies bereitet mir zusätzliche Schmerzen • Es ist schmerzhaft, für mich selbst zu sorgen, und ich bin dabei langsam und vorsich-

tig. • Ich brauche etwas Hilfe, kann aber größtenteils selbst für mich sorgen. • Ich brauche bei den meisten Dingen der Selbstversorgung täglich Hilfe. • Ich ziehe mich nicht an, wasche mich mit Mühe und bleibe im Bett.

3. Heben

• Ich kann schwere Dinge ohne zusätzliche Schmerzen heben. • Ich kann schwere Dinge heben, aber es bereitet mir zusätzliche Schmerzen. • Schmerzen hindern mich daran, schwere Dinge vom Boden aufzuheben, aber wenn sie

günstig platziert sind, z.B. auf dem Tisch, kann ich sie heben. • Schmerzen hindern mich daran, schwere Dinge aufzuheben, aber leichte bis mittel-

schwere kann ich heben, wenn sie günstig platziert sind. • Ich kann nur sehr leichte Dinge heben. • Ich kann gar nichts heben oder tragen.

4. Gehen

• Schmerzen hindern mich daran, beliebige Strecken zu gehen. • Schmerzen hindern mich daran, weiter als 1 – 2 km zu gehen. • Schmerzen hindern mich daran, weiter als 800 m zu gehen. • Schmerzen hindern mich daran, weiter als 400 m zu gehen. • Ich kann nur mit einem Stock oder Krücken gehen. • Ich bin die meiste Zeit im Bett und muß mich zur Toilette schleppen.

5. Sitzen

• Ich kann auf jedem Stuhl sitzen, so lange ich will. • Ich kann nur in meinem bevorzugten Stuhl so lange sitzen, wie ich will. • Schmerzen hindern mich daran, länger als eine Stunde zu sitzen. • Schmerzen hindern mich daran, länger als 30 Minuten zu sitzen.

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• Schmerzen hindern mich daran, länger als 10 Minuten zu sitzen. • Schmerzen hindern mich daran, überhaupt zu sitzen.

6. Stehen

• Ich kann ohne zusätzliche Schmerzen so lange stehen, wie ich will. • Ich kann so lange stehen wie ich will, aber die Schmerzen werden dadurch stärker. • Schmerzen hindern mich daran, länger als eine Stunde zu stehen. • Schmerzen hindern mich daran, länger als 30 Minuten zu stehen. • Schmerzen hindern mich daran, länger als 10 Minuten zu stehen. • Schmerzen hindern mich daran, überhaupt zu stehen.

7. Schlafen

• Schmerzen hindern mich nicht daran, gut zu schlafen. • Mein Schlaf ist gelegentlich durch Schmerzen gestört. • Ich kann nur mit Schlaftabletten schlafen. • Selbst wenn ich Schmerztabletten nehme, schlafe ich weniger als 6 Stunden. • Selbst wenn ich Schlaftabletten nehme, schlafe ich weniger als 4 Stunden. • Schmerzen hindern mich daran, überhaupt zu schlafen.

8. Sozialleben

• Mein Sozialleben ist normal und bereitet mir keine zusätzlichen Schmerzen. • Mein Sozialleben ist normal, verstärkt aber meine Schmerzen. • Schmerzen haben keine wesentlichen Auswirkungen auf mein Sozialleben,

außer daß sie meine körperlich anstrengenderen Interessen, wie z.B. Sport, Tanzen einschränken.

• Schmerzen haben mein Sozialleben eingeschränkt, und ich gehe nicht mehr so oft aus. • Schmerzen beschränken mein Sozialleben auf zu Hause. • Ich habe wegen der Schmerzen kein Sozialleben mehr.

9. Umherfahren

• Ich kann ohne zusätzliche Schmerzen überall hinfahren. • Ich kann überall hinfahren, aber es bereitet mir zusätzliche Schmerzen. • Es tut zwar sehr weh, aber ich schaffe 2-stündige Fahrten. • Auf Grund von Schmerzen schaffe ich höchstens 1-stündige Fahrten. • Ich kann auf Grund von Schmerzen nur kurze, notwendige Fahrten von höchstens 30

Minuten unternehmen. • Schmerzen hindern mich am Fahren, mit Ausnahme von Fahrten zum Arzt oder Kran-

kenhaus. 10. Änderung der Heftigkeit des Schmerzes

• Meine Schmerzen bessern sich schnell. • Meine Schmerzen wechseln, werden aber insgesamt deutlich besser. • Meine Schmerzen scheinen sich zu bessern, aber zur Zeit nur langsam. • Meine Schmerzen werden weder besser noch schlimmer. • Meine Schmerzen verschlimmern sich allmählich. • Meine Schmerzen verschlimmern sich schnell.

Quelle: Beyerlein (2002)

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9.6 Qualitative Fragebögen

Diese Fragebögen wurden von Sandra Uyterhoeven zur Verfügung gestellt und von der Autorin aus dem Englischen übersetzt.

9.6.1 Vorprogramm-Interview I

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9.6.2 Nachprogramm-Interview II

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9.6.3 Nachprogramm-Interview III

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9.6.4 Abschlußerhebungsbogen

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