P I L A T E S – GESundhEITSfrAGEboGEnbitte in druckbuchstaben ausfüllen!

name: Geburtsdatum: Vorname: beruf: Straße: PLZ/ort: Telefon: e-mail:

dieser Eingangsfragebogen dient zur Abschätzung eines gesundheitlichen risikos bei der Teilnahme an einem

Pilateskurs und zur individuellen Anpassung des Trainings an deine körperlichen Voraussetzungen. Alle Angaben

sind freiwillig und unterliegen der Schweigepflicht.

frAGEn Zu dEInEr GESundhEIT ja nein

1. Treibst du Sport? (wenn ja, was und wie oft und wie lange?)

2. bist du raucher?

3. bist du schwanger?

4. hattest du bereits einen bandscheibenvorfall? (Wenn ja, wann und in welchem Segment der Wirbelsäule?)

5. Trägst du orthopädische hilfsmittel? (künstliche Gelenke, Schuheinalgen etc.) (wenn ja, welche)

6. Leidest du aktuell unter Schmerzen/ beschwerden? (Wenn ja, bitte angeben wo und seit wann.)

7. Gibt es bewegungen und/ oder haltungen, die dir Schmerzen bereiten?(Wenn ja, bitte schmerzhafte bewegung/ haltung beschreiben und angeben seit wann der Schmerz besteht)

8. Leidest du unter? bluthochdruck diabetes, Typ ..... osteoporose Arthrose rheuma Asthma Angina pectoris Allergien ...................................... sonstige Erkrankungen ...................................

9. fühlst du dich durch eine der Erkrankungen körperlich eingeschränkt?

frAGEn Zum PILATESTrAInInG ja nein

10. hast du bereits Erfahrung mit der Pilates-methode gemacht? (Wenn ja, wo und in welchem umfang?)

11. Was erwartest du vom Pilatestraining? Was möchtest du durch das Training verändern?

12. Wann und wie oft möchtest du trainieren?

herzlichen dank