Pflaumenbaum Folie 1 Auswirkungen von DRGs und GKV- Modernisierungsgesetz auf den niedergelassenen...

Pflaumenbaum Folie 1

Auswirkungen von DRGs und GKV-Modernisierungsgesetz auf den niedergelassenen ChirugenJochen PflaumenbaumKassenärztliche Bundesvereinigung

Mitgliederversammlung des ANC 05.11.2003


Merkmale der Gesundheitsversorgung

TrennungGKV/PKVKeine Trennung

GV budgetiertBudgetsBudgetierung ?

EBM/HVMKV – LV KK

VergütungKHG/BPflVKHEntgG/KFPV

einheitlich gemeinsam

Bedarfsplanung/Zulassungsausschüsse

PlanungLand

KVenSicherstellungsauftragLand

~ 125.000 ÄrzteAnzahl~ 2.200 KH

AmbulantSektorale TrennungStationär


Finanzierungsströme des Krankenhauses

Krankenhaus

I. V. (§§ 140)

§ 63 SGB V

DMP

Abteilungs- und Basispflegesätze

Sonder-entgelte Fallpauschalen

vor- und nachstationär

ambulantes Operieren

Wahlleistungen des Krankenhauses

andere Aktivitäten des Krankenhauses

Bundesland

Investitionsförderung

• Einzelförderung

• Pauschalförderung

Patient

ChefarztAbgaben

Wahlleistungen des Chefarztes

Träger

Gew

inn

Verlu

st


Umsatz

Produkt-lebens-Zyklus

Negativer Deckungsbeitrag aber Versorgungsauftrag

Medizinische Forschung

Spezialisierung (positiver Deckungsbeitrag, hohe Fallzahl

Neue, anerkannte Methoden;Leistungen mit Monopolstellung

Portfolio im Krankenhaus

„lahme Enten“ Cash-Cows

Entwicklung Stars


Auswirkungen beim Übergang von tagesgleichen Pflegesätzen zu Fallpauschalen

€

Tage

Fallpauschale

Kosten

TagesgleichePflegesätze


Auswirkungen beim Übergang von Fallpauschalen zu Kopfpauschalen

€

Anzahl Fälle

Kopfpauschale

Kosten

Fallpauschale(DRG)


Strategien von Krankenhäusern

Krankenhaus

Marktpositionierung

DiversifizierungSpezialisierung

ambulanteVersorgung

ambulantefachärztlicheVersorgung

Leis

tung

s-

verla

geru

ng Leistungs-

ausweitung

Rehabilitationsklinik VertragsarztKrankenhaus Pflege

Kooperation


Ausblick

Medizinischer technischer Fortschritt und zunehmend knappe finanzielle Ressourcen werden zwangsläufig zu

• Wettbewerb und/oder

• Kooperationsstrukturen führen.

Forderung KBV: Gleiche Vergütung für gleiche Leistungen

Angleichung der Vergütungssysteme ?

- Schnittstelle (ambulantes Operieren)

- generell

Bei der Bildung von Netzwerken wird der effizientes Ort der Leistungs-erbringung und der Wettbewerb über Führung und Ort entscheiden

Fallpauschalen Komplexpauschalen Kopf-/Versichertenpauschalen ?


Krankenhäuser und integrierte Versorgung

Die DRGs zwingen die Krankenhäuser zu einerNeupositionierung am Gesundheitsmarkt

Die Strategien der Krankenhäuser variieren je nach Größe und Marktpostion

Sie planen den Aufbau eines umfassenden fachärztlichen

Angebotsportfolios (ambulant/teilstationär/stationär)

Positionierung kleinerer und mittlerer Krankenhäuser am Gesundheitsmarkt


Umfassendes Angebotsportfolio

• Sicherung des LeistungsspektrumsDer medizinisch-technische Fortschritt ermöglichtzunehmend Leistungsverlagerungen in den ambulantenbzw. teilstationären Bereich

• Suche nach ProduktivitätsfortschrittenDurch pauschalierte Vergütung angeregte Effizienz-überlegungen scheitern häufig an der Sektorenspaltung

• Sicherung der MarktpositionAttraktiver Standort für eine umfassende fachärztlicheVersorgung



Großkrankenhäuser

Die Öffnung des Krankenhauses für die ambulanteVersorgung ist eine strategische Vision insbesondereder Großkrankenhäuser

Sie planen dies vor allem für indikationsspezifischeAngebote und hochspezialisierte Leistungen (z.B. Onkologie, therapeutische Radiologie usw.)

Großkrankenhäuser haben die personellen und zeitlichenRessourcen für die damit verbundene Personal- undOrganisationsentwicklung



Kleine und mittlere Krankenhäuser Kleine und mittlere Krankenhäuser setzen auf die Kooperation der Fachärzte, wenn sie ihr Angebotsportfolio erweitern wollen

Sie sind in besonderem Ausmaß zuweiserabhängig, stehen unter erheblichem Anpassungsdruck und verfügen selten über die Ressourcen für eine langfristige Personal- und Organisationsentwicklung

Facharztzentren am Krankenhaus und die Weiterentwicklung klassischer Instrumente der Verzahnung sind die Mittel der Wahl



Facharztzentren entstehen:

• mit vorrangig operativer Ausrichtung(Praxiskliniken)

• mit breitem fachärztlichen Angebotsspektrumkomplementär zum Leistungsangebot desKrankenhauses (Gesundheitszentrum)

• mit indikationsspezifischem Angebot(Kompetenzzentrum: Onkologie, Diabetes, KHK usw.)



Klassische Verzahnungsinstrumente

BelegarztverträgePro:• Erweiterung des Angebotsspektrums auf hohem

qualitativen Niveau • Effizienzsteigerung• Geteilte Verantwortung für wirtschaftlichen ErfolgKontra:• Right-Coding• Bindung an Unternehmensziele



Klassische Verzahnungsinstrumente

Konsiliararztverträge• festes Stundenkontingent• definierter Arbeitsauftrag• Integration in die laufende Stationsarbeit (evtl. Leitungsfunktionen)

eher Teilzeitbeschäftigung

Probleme mit der Zulassungsverordnung und den Krankenhausgesetzen der Länder



Krankenhäuser und integrierte Versorgung

Zunächst geht es den Anbieterkonsortien um dieSteuerung von Zuweisungen, also Standortsicherungbzw. Stabilisierung, eventuell Verbesserung der Einkommensposition

Entsprechende Anreize vorausgesetzt, könnten künftigsektorübergreifende Versorgungskonzepte undVergütungssysteme vereinbart werden



Integrierte Versorgung – Die Mühen der Ebene

• Implementierung sektorübergreifend abgestimmterPatientenpfade

• Hochgradig pauschalierte Vergütung

• Transparenz für Qualitätsmanagement und internesRechnungswesen

• Organisations- und Managementstrukturen



Fachärztlich orientierte Anbieterkonsortien

Das GMG schafft attraktive unternehmerische Spielräume für fachärztlich orientierte Anbieterkonsortien

• medizinische Versorgungszentren

• teilweise Öffnung der Krankenhäuser

• Abweichung vom Zulassungs- und Ermächtigungsstatus innerhalb der integrierten Versorgung

• Preisverhandlungen für Arzneimittel/Vertriebswege



Integrierte Versorger

• Eigene Unternehmensidentität des Anbieterkonsortiums

• Interne Kostenrechnung entscheidet über Arbeitsteilungund Betriebskonzept

• Integrierte Versorger könnten sich als Vertragspartner derKrankenkassen am Markt positionieren



Fachärztlich orientierte integrierte Versorger

Integrierte Versorgung wird vom teuersten Punkt derVersorgung aus gedacht – sie umfasst „nur“ denfachärztlichen Bereich (Ausnahme eventuell Big Player)

Aus gesundheitspolitischer Perspektive ist aber auch eineintegrierte Versorgung, die den Focus auf den ambulantenhausärztlich orientierten Bereich legt, wünschenswert



GMG-Neuregelungen

Integrierte Versorgung sektorübergreifend1% Abschlag von GV und KH-Budget bei Überschreitung in 2004 – 2006 kann auf dieGV zu Finanzierung zurückgegriffen werden

• Medizinische Versorgungszentren

fachübergreifend ärztlich geleitete Einrichtungen

• § 116a SGB V Unterversorgung


GMG-Neuregelungen

§ 116b SGB V Hochspezialisierte Leistungen (2) seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (13) Weiterentwicklung: Gemeinsamer Bundesausschuss

„Voraussetzung....ist, dass der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit belegt sind, wobei bei der Bewertung der medizinischen Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit die Besonderheiten der Leistungserbringung im Krankenhaus im Vergleich zur Erbringung in der Vertragsarztpraxis zu berücksichtigen sind.“


Ausblick

1. Agierungsspielräume nicht nur den Krankenhäusern überlassen

2. Möglichkeiten der neuen Organsitionsformen nutzen

3. Sektorübergreifendes Denken

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