Pharmakoökonomische Studien in Theorie und Praxis

Eine Einführung in die Gesundheitsökonomie

Julia Franke, Apothekerin, Klinik-Apotheke UKD

Hamburg, 17.05.2014

Ziel des Vortrages

1. Vermittlung von Grundlagen

I zu verschiedenen gesundheitsökonomischen Studientypen

I zum Aufbau von gesundheitsökonomischen Studien mit

I Fokus: Patientenorientierte Ergebnisse: gesundheitsbezogene Lebensqualität

I Fokus: Methoden zur Ermittlung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität

I Fokus: Kostenbetrachtungen bei gesundheitsökonomischen Studien

2. um die differenzierte Bewertung einer pharmakoökonomischen Studie

in Anfängen zu ermöglichen

2

Definition:

Gesundheitsökonomie, gesundheitsökonomische Evaluationen

I Gesundheitsökonomie:

ist eine fachübergreifende Wissenschaft, die sich mit der Produktion, der

Verteilung und dem Konsum von knappen Gesundheitsgütern in der

Gesundheitsversorgung beschäftigt und somit Elemente der

Gesundheitswissenschaften und der Volkswirtschaftslehre vereinigt.

I Gesundheitsökonomische Evaluationen:

verschiedene Studienformen, die sich mit dem Themengebiet der

Gesundheitsökonomie befassen

3

II I III IV

Kosten-Effektivitäts-Diagramm nach Drummond

4

Intervention medizinisch

überlegen und

kostspieliger

Intervention medizinisch

unterlegen und

kostspieliger

Kostendifferenz

Intervention medizinisch

unterlegen und

kostengünstiger

Intervention medizinisch

überlegen und

kostengünstiger

+

-

Ergebnisdifferenz + -

Arten von Gesundheitsökonomischen Evaluationen

5

Therapeutisches Ergebnis und Kosten betrachtet?

Nur Ergebnis

Nur Kosten

NEIN JA

Verg

leic

h v

on

min

. 2

Alte

rnativ

en

?

NE

IN

Fallbeschreibung Kostenanalyse Krankheitskostenanalyse

JA

Klinische Studie Kosten-

Minimierungs-

Analyse

(cost minimization

analysis)

Kosten-

Wirksamkeitsanalyse

Cost-effectiveness

analysis

Kosten-Nutzwertanalyse

Cost-utility analysis

Kosten-Nutzenanalyse

Cost-benefit analysis

Kosten-Wirksamkeitsanalyse- engl. cost effectiveness analysis

I Therapeutisches Ergebnis: in natürlichen Einheiten betrachtet

z.B.: Surrogatparameter: Senkung Blutdruck in mmHG,

aber auch Lebensverlängerung in Monaten, Unterschied Mortalität

I Kosten: in monetären Einheiten

I Kosten pro therapeutisches Ergebnis:

z.B: 10 Euro monatlich pro 5mmHg BP↓

5000 Euro pro 2 Monate Lebensverlängerung

6

Kosten-Nutzwertanalyse- engl. cost utility analysis

I Therapeutisches Ergebnis: Darstellung in einem Nutzwert

Häufigster Nutzwert: QALY- quality adjusted life years

qualitätskorrigierte Lebensjahre

I Kosten: in monetären Einheiten

I Kosten pro therapeutisches Ergebnis: z.B.: 20.000 Euro pro QALY

I Die Kosten-Nutzwertanalyse (cost utility analysis) kann als Unterform der

Kosten-Wirksamkeitsanalyse (cost effectiveness analysis) betrachtet werden.

7

Komponenten einer gesundheitsökonomischen Evaluation

I Klinische Wirksamkeit

I Sicherheit

I gesundheitsbezogene Lebensqualität

I Kosten

I Effizienz (Kosten-Effektivität)

8

Klinische Wirksamkeit

I efficacy vs effectiveness

I Efficacy: klinische Wirksamkeit (Effektivität) unter kontrollierten Bedingungen

in klinischen Studien

I Effectiveness: klinische Wirksamkeit (Effektivität) im klinischen Alltag

I ACHTUNG: Efficiency: Effizienz (Kosten-Effektivität)

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Klinische Wirksamkeit- wie bewerten?

I Hilfe für systematische Herangehensweise: Critical Appraisal Tools

CONSORT checklist für RCT

CHEERS-Tool der ISPOR für gesundheitsökonomische Studien

(International Society Pharmacoeconomics and Outcomes Research)

I Überblick: Vergleich von Bewertungsinstrumenten für die Studienqualität von

Primär- und Sekundärdaten zur Verwendung für HTA-Berichte im

deutschsprachigen Raum- DIMDI HTA Bericht 102 (2010)

10

Klinische Wirksamkeit

I Der PICO-Ansatz (PICO-Approach):

I Patientenpopulation

I Intervention

I Comparator (IQWiG: zweckmäßige Vergleichstherapie)

I Outcomes (Ergebnis)

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Sicherheit: Risikobetrachtung (risk-benefit)

I Wie stehen die unerwünschten Wirkungen in ihrer Häufigkeit und Schwere

dem erwarteten Nutzen gegenüber?

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Patientenorientierte Ergebnisse-

die gesundheitsbezogene Lebensqualität

I Gesundheitsbezogene Lebensqualität (health related quality of life- HRQoL):

ist ein multidimensionales „Konstrukt“ aus physischen, psychischen und

sozialen Dimensionen und schließt deutlich mehr ein als lediglich Aussagen

zum individuellen Gesundheitszustand. Wesentliche Orientierung ist hierbei

die subjektive Wahrnehmung durch den Probanden.

I Wenn mehr als deskriptive Aussagen gewünscht- Quantifizierung nötig!

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Die gesundheitsbezogene Lebensqualität-

Erhebungsparameter

I Erhebungsparameter der gesundheitsbezogenen Lebensqualität sind

Nutzwerte (utility scores)

I Nutzwerte sind nötig für die Kosten-Nutzwert-Analyse (cost-utility analysis)

I Üblichster Nutzwert: QALY- quality adjusted life years- qualitätskorrigierte

Lebensjahre (Weinstein, Stason 1977)

14

Die gesundheitsbezogene Lebensqualität-

Erhebungsparameter

I QALY: quality adjusted life years- qualitätskorrigierte Lebensjahre (LQ x t)

15

LQ 1

0

Zeit in Jahren

Ohne Behandlung:

0,6 (LQ) x 5a= 3QALY

0,6

0,8 Behandlung mit verbesserter

Lebensqualität: 0,8(LQ)x5a=4QALY

1 QALY mehr

5

Behandlung

mit Lebens-

verlängerung:

0,6 (LQ) x 7a=

4,2 QALY

1,2QALY mehr

7

Lebensqualität:

1: bestmöglicher Zustand

0: Tod

negative Werte z.T. möglich

Die gesundheitsbezogene Lebensqualität-

Erhebungsparameter

I In Realität: auch Lebensverlängerung und Qualitätsverbesserung möglich

I Aber auch: Qualitätsverbesserung bei Lebenszeitverkürzung

I In Realität selten Rechtecke: eher AUC (Fläche unter Kurve-Integral)

betrachtet, aber das Prinzip bleibt

I Aber: Wie messe ich Lebensqualität?

I Ich frage die Patienten mit validierten Instrumenten, um Vergleichbarkeit zu

gewährleisten!

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Erhebung der Lebensqualität

I Spezifische Indexinstrumente für bestimmte Krankheiten

z.B. Schmerzscores, mögliche Laufstrecke bei Herzinsuffizienz,

DAS28 bei Rheuma

I Allgemeine Indexinstrumente (SF36, EQ5D, HUI1-3- französisch, heute selten)

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Erhebung der Lebensqualität- Allgemeine Indexinstrumente

SF36:

I Fragebogen in 1960er in Amerika entwickelt, mit 36 Fragen

I Weiterentwicklung: SF-6D um Ergebnisse in QALY übertragbar zu machen

I Bereiche: körperliche Funktionsfähigkeit, körperliche und emotionale

Rollenfunktion, Schmerzen, allgemeine Gesundheitswahrnehmung, Vitalität,

soziale Funktionsfähigkeit, psychisches Wohlbefinden

I Fragen mit bis zu 6 Antwortkategorien

I Jeder Antwort bestimmter Punktwert zugeordnet

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Erhebung der Lebensqualität- Allgemeine Indexinstrumente

I EQ-5D:

I 1987 entwickelt von EuroQoL-Gruppe

I mittlerweile häufigstes Instrument zur Messung gesundheitsbezogener

Lebensqualität

I in über 100 Sprachen, auch für Kinder und für Patienten, die nicht antworten

können

I 5 Dimensionen: Mobilität, Für sich selbst sorgen, Allgemeine Tätigkeiten,

Schmerzen/Körperlicher Beschwerden, Angst/Niedergeschlagenheit

I Jeweils 3 Kategorien: keine Probleme, einige Probleme, große Probleme

I 35 Antwortkombinationen und Bewusstlos und Tod= 245 Zustände

I Für jeden Zustand ein Lebensqualitäts-Wert

19

Erhebung der Lebensqualität: kaputtes Knie

I SF-6D:

I körperliche Funktionsfähigkeit: Probleme bei Waschen und Anziehen

-0,054

I Rollenfunktion: in Ausführung von Arbeit und anderen Aktivitäten aufgrund

körperlicher Beschwerden beeinträchtigt

-0,053

I soziale Funktionsfähigkeit: meist bei sozialen Aktivitäten beeinträchtigt

-0,070

I Schmerzen: akzeptable Schmerzen

-0,025

I psychisches Wohlbefinden: manchmal niedergeschlagen

-0,049

I Vitalität: zumeist viel Energie

-0,086

I Lebensqualität: 1-0,368= 0,632

20

Erhebung der Lebensqualität: kaputtes Knie

EQ-5D:

I Mobilität: Probleme -0.069

I Für sich selbst sorgen: Probleme -0,104

I Allgemeine Tätigkeiten: Probleme -0,036

I Schmerz/ körperliche Beschwerden: mittlere Beschwerden -0,123

I Angst/Niedergeschlagenheit: mittlere Beschwerden -0,071

I Korrekturfaktor falls min. eine Einschränkung: -0,081

I Lebensqualität:1- 0,484= 0,516

Lebensqualität hängt von Erhebungsmethode ab, Vergleich zwischen

Erhebungen mit verschiedenen Instrumenten nicht sinnvoll, verschiedene

Schwerpunkte in Fragebögen

Übertragbarkeit der Ergebnisse zwischen verschiedenen Nationalitäten,

Ethnien, sozialen Gruppen scheint innerhalb eines Instrumentes gegeben.

21

Kosten- Einteilung

Kosten Direkte

(das

Gesundheitssystem

betreffend)

Indirekte

(nicht das

Gesundheitssystem

betreffend)

Tangible

(wertmäßig bewertbar,

greifbar)

Ärztliche Leistungen

Krankenhausaufenthalte

Arzneimittel

Kosten für Eingriffe

Nicht-medizinische Kosten:

Transportkosten,

Haushaltshilfe

Produktionsverlust durch

Arbeitsausfall

Intangible

(wertmäßig nicht/schlecht

bewertbar)

Schmerzen Einbußen an

Lebensqualität

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Kosten- Erfassung

I Identifikation relevanter Kostenkomponenten

I Messung der Ressourcenverbräuche

I Monetäre Bewertung der Ressourceneinheiten

I diese drei Schritte getrennt aufgeführt, Nachvollziehbarkeit der Kosten, keine

Gesamtsumme aus dem Nichts

I Kosten sind auf ein Basisjahr zu beziehen (Inflationsbereinigung)

I falls Angabe in verschiedenen Währungen Umrechnungsraten legitimieren

I bei transnationalen Vergleich Kaufkraftparitäten beachten

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Direkte Kosten- Erfassung

I Bottom-up approach (von unten nach oben):

Ermittlung der Einzelkosten der Einzelkomponenten pro Intervention,

dann Hochrechnung

(wieviel Arbeitszeit, welche Medikamente eingesetzt, Liegetage,

wieviel kostet jeweils eines)

Problem: Aufwand, Fehleranfälligkeit der Ermittlung

I Top-down approach (von oben nach unten):

Runterbrechen von aggregierten Kosten(z.B. DRG-Vergütung,

Gebührenordnungen) auf die individuellen Umstände

Problem: stellen die Pauschalen die wahren Kosten dar?

I können gemischt verwendet werden, Begründung der Wahl

24

Indirekte Kosten-Erfassung

I Relevante indirekte Kosten: Produktionsverluste durch Arbeitsausfall/

geringere Leistungsfähigkeit

I Wie ermitteln?

I Humankapitalansatz vs. Friktionskostenansatz

25

Ermittlung des Verlustes

an zukünftigen

durchschnittlichen

Einkommen (diskontiert)-

Kritik: hohe Summen,

Annahme der

Vollbeschäftigung

Angebotsüberhang an

Arbeitskräften,

Produktivitätsverlust nur

für durchschnittliche

Dauer von Vakanzen auf

Arbeitsmarkt ermittelt

Studienperspektive

26

Kostenträger Relevante Nutzen

(Beispiele)

Relevante Kosten

(Beispiele)

Krankenhaus Verkürzung Liegedauer,

klinische Wirksamkeit

direkte medizinische

Kosten im Krankenhaus

Krankenversicherung Klinische Wirksamkeit,

Lebensqualität

direkte medizinische

Kosten

Gesellschaft- von

Gesundheitsökonomen

geforderte Sichtweise

Klinische Wirksamkeit,

Verkürzung

Arbeitszeitausfall,

Lebensqualität

Direkte medizinische und

indirekte Kosten

(Produktivitätsverlust)

Konzept der Diskontierung

I Maßnahme, um einen unterschiedlichen zeitlichen Anfall von Kosten- und

Nutzenkomponenten bei verschiedenen Interventionen vergleichbar zu

machen

I sofortiger Nutzen bevorzugt und spätere Kosten bevorzugt

I Diskontierungsrate in Studien, sowohl für Kosten- als auch

Nutzenkomponente.

I Gleiche Diskontierungssätze für Kosten und Nutzen

I Rate zwischen 2-10% pro Jahr, noch üblicher Diskontierungssatz 5%

(Konvention), NICE Diskontierungssatz 3,5%

27

Inkrementelle Kosten - ICER

I Inkrement: lat. „Zuwachs“

I ICER = incremental cost effectiveness ratio

I wieviel mehr Kosten für Intervention (im Vergleich zum Komparator) für wieviel

mehr Ergebnis durch Intervention (im Vergleich zum Komparator)

ICER= Kosten Intervention- Kosten Komparator

Ergebnis Intervention- Ergebnis Komparator

28

Inkrementelle Kosten - ICER

29 Effekt z.B. QALY

Kosten z.B.£

10000

20000

1 2

X

Komparator

£ 5000/

QALY

X

Intervention

£6666/QALY

3

Inkrementelle Kosten - ICER

30 Effekt z.B. QALY

Kosten z.B.£

10000

20000

1 2

X

Komparator

£ 5000/

QALY

X

Intervention

£6666/QALY

3

ICER= £20000- £10000

3QALY-2QALY

ICER= £10000/QALY

Zeithorizont

I muss ausreichend lang sein, um alle relevanten medizinischen und

ökonomischen Konsequenzen einer Intervention zu erfassen

I wichtig: Diskontierung Kosten und Nutzen

I von Gesundheitsökonomen: lebenslanger Zeithorizont gefordert, ansonsten

Begründung der Abweichung

I falls im Verlauf unterschiedliche Höhe der Risiken oder Kosten, muss

abgebildet sein

31

Modellierungen

I in Gesundheitsökonomischen Studien: lange Zeithorizonte

I oft fehlende Daten für diese Zeithorizonte

I daher oft Modellierungen über diese Zeithorizonte nötig

I in Modellen die Nutzen- und Kostenkomponenten im zeitlichen Verlauf mit

Eintrittswahrscheinlichkeiten dargestellt

I zwei typische Formen: Entscheidungsbaum und Markov-Modell

32

Entscheidungsbaum

33

Patient hat einen

Herzinfarkt

Patientin hat keinen

Herzninfarkt

Behandlung und Tod

Behandlung und lebt

Behandlung

Keine Behandlung

n=

n=

Wahrscheinlichkeit und

entstandene Kosten

Wahrscheinlichkeit und

entstandene Kosten

Wahrscheinlichkeit und

entstandene Kosten

Wahrscheinlichkeit und

entstandene Kosten

Patient mit Verdacht auf

Herzinfarkt

Markov-Modell

I Begrenzte Anzahl von sich gegenseitig ausschließenden und sich

erschöpfenden Gesundheitszuständen, die der Patient durchlaufen kann

I Übergangswege zwischen den verschiedenen Zuständen

I Übergangswahrscheinlichkeiten zwischen Gesundheitszuständen jeweils für

einen Zyklus (z.B. ein Jahr)

I für längere Zeithorizonte (mehrere Jahre)

34

Zustandsdiagramm chronische

Erkrankung: hier für einen Zyklus

http://www.pg-go.de/index.php?begriffe

Umgang mit Unsicherheit

I in Gesundheitsökonomischen Studien häufig Annahmen und Modellierungen

über längere Zeithorizonte mit Extrapolation von Daten

I Unsicherheit muss betrachtet werden- Sensitivitätsanalysen

I verschiedene Einteilungen üblich (Anzahl Variable plus Methode)

35

Umgang mit Unsicherheit

I in Gesundheitsökonomischen Studien häufig Annahmen und Modellierungen

über längere Zeithorizonte mit Extrapolation von Daten

I Unsicherheit muss betrachtet werden- Sensitivitätsanalysen

I verschiedene Einteilungen üblich (Anzahl Variable plus Methode)

I Univariante Sensitivitätsanalyse: nur eine Variable als unsicher betrachtet

Begründung warum alle anderen Komponenten als sicher

gelten bzw. Ergebnis nicht beeinflussen

I Multivariante Sensitivitätsanalyse: mehrere Variablen als unsicher betrachtet

bevorzugte Analyseform

I In welchen Dimensionen können die Variablen schwanken (mit Begründung)?

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Umgang mit Unsicherheit

I Unabhängig ob univariant oder multivariante- verschiedene

Sensitivitätsanalyseformen möglich- üblich Kombination dieser:

I worst case-best case szenario: Analyse der pessimistischsten und

optimistischsten Annahme- ändert sich das Ergebnis damit?

I Schwellenwertanalyse: Wie hoch/ niedrig muss eine Variable sein (die

Variablen sein), damit das Ergebnis „kippt“ und wie wahrscheinlich ist, dass

die Variable (n) diesen Wert annimmt/ annehmen?

I Probabilistische Sensitivitätsanalyse: z.B. Monte Carlo Simulation- viele

zufällig generierte konkrete Werte für die als unsicher angenommenen

Variablen durchgerechnet- wie streuen die Werte?

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Zusammenfassung-

Wichtig für die Einschätzung einer gesundheitsökonomischen Studie

I Auftraggeber

I Perspektive

I Zeithorizont

I PICO-Approach (Patient-Intervention-Comparator-Outcome)

I Klinische Wirksamkeit und Sicherheit

I Gesundheitsbezogene Lebensqualität

I Relevanten Kostenkomponenten- Verbräuche, Einzelkosten, Gesamtkosten

I Diskontierung von Kosten und Nutzen

I ICER- Incremental cost effectiveness ratio

I Umgang mit Unsicherheit

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Vorstellung- weiterführende Literatur/ Online-Resourcen

39

Autor Titel + -

Schöffski,

v.

Schulenburg

Gesundheitsökono-

mische Evaluationen

Deutsches

Standardwerk,

breiter Überblick

über Gesundheits-

ökonomie und ihren

Kontext

in bestimmten

Bereichen nicht

detailliert genug für

logisches Verstehen,

sozialwissen-

schaftliche Zitierweise

Drummond et

al.

Methods for the Economic

Evaluation of Health Care

Praxisfokus und

Theorie-

hintergründe

Enger Fokus auf

Gesundheits-

ökonomische Studien,

Englisch

Bücher zum Einstieg:

Web:

International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research

http://www.ispor.org/DLP/Index.aspx

Kostenloser Online-Kurs nach Anmeldung ACHTUNG: Bildschirm nach rechts scrollen, dort noch Pflichtfeld Berufsangabe

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

Adresse:

Universitätsklinikum Carl Gustav Carus

an der TU Dresden AöR

Klinik-Apotheke

Haus 60

Fetscherstraße 74, 01307 Dresden

Kontakt:

Julia Franke

Telefon: 0351 458-18884

E-Mail: julia.franke@uniklinikum-

dresden.de

Exkurs: Erhebung der Lebensqualität- Präferenzmethoden

I Willingness to pay (WTP): Wieviel würden Sie für bezahlen, um gesund zu

sein? (Frage an Kranke)

I Willingness to accept (WTA): Wieviel Geld müsste Ihnen gegeben werden,

damit Sie mit einer hypothetischen Krankheit leben können (Frage an

Gesunde)?

I Ermittelte Geldbeträge bei Willingness to pay im Allgemeinen niedriger als bei

Willingness to accept – Problem für Legitimation der Methoden

I Ermittlung mit Conjoint analysis : welche Merkmale sind Ihnen wie wichtig

für Ihre Einschätzung- schwierig für Patient

I besser Ermittlung mit: discrete choice experiment (DSE)- Wahl der

bevorzugten Möglichkeit über mehrere Stufen hinweg- Patient muss das für

ihn „beste“ Szenario in der jeweiligen Stufe wählen, danach nächste Stufe

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Exkurs: Erhebung der Lebensqualität- Präferenzmethoden

I Skalen: Visual analogue scale

„ Platzieren Sie die Krankheit auf einer Skala von 0 (Tod) bis 1(totale

Gesundheit) nach ihrem Schweregrad“ (wie Schmerzskala)

mit Wahlmöglichkeit:

I Time Trade Off (Ergebnis tritt mit Sicherheit ein)

„Wieviel Jahre Ihres Lebens würden Sie geben, damit Sie die Krankheit nicht

bekommen/ davon geheilt werden.“ – mit Discrete Choice Experiment:-

Könnten Sie sich vorstellen, 5 Jahre Ihres Lebens zu geben, um gesund zu

sein?

I Standard Gamble (Ergebniseintritt unsicher)

Discrete Choice Experiment: „Sie haben eine Krankheit, stellen Sie sich vor, es

gibt einen Eingriffe, dieser heilt Sie zu bsp. 70% oder Sie sterben daran, zu

bsp. 30%. Würden Sie lieber mit der Krankheit leben oder den Eingriff wagen? 42