EVIDENCIA MÉDICA E INVESTIGACIÓN EN SALUD

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Evid Med Invest Salud. 2016;9:45-50

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CASO CLÍNICO

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Plastia toracoscópica de hernia diafragmática congénita derecha en ventilación de alta frecuencia oscilatoria

EstEban LópEz Garrido1,2*, tomás GonzáLEz matEos1,2 y nora inés VELázquEz quintana1

1Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Infantil de Tamaulipas, Ciudad Victoria, Tamps., México; 2Hospital Regional de Alta Especialidad de Ciudad Victoria «Bicentenario 2010», Ciudad Victoria, Tamps., México.

Correspondencia:*Esteban López GarridoUnidad de Cuidados Intensivos NeonatalesHospital Infantil de TamaulipasCalzada Luis Caballero y Av. del Maestro, s/nCiudad Victoria, Tamps., MéxicoE-mail: estebanlopez_garrido@hotmail.com

Recibido: 12-11-2015Aceptado: 05-01-2016

RESUMEN

Introducción: La hernia diafragmática es una malformación congénita que puede causar una gran inestabilidad cardiopulmonar. La mayoría de las veces se requiere asistencia ventilatoria para su estabilización hasta encontrar el momento idóneo para la reparación quirúrgica. En muchas instituciones la cirugía se realiza en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) para minimizar los cambios ventilatorios que puede generar el estrés del traslado. Se presenta un caso de hernia diafragmática congénita derecha reparada por toracoscopia en ventilación de alta frecuencia en la sala de UCIN. Caso clínico: Femenino de término, obtenido por cesárea, que empieza con una dificultad respiratoria después de nacer; se documenta una hernia diafragmática derecha por radiología. Amerita apoyo ventilatorio, a base de ventilación convencional al principio y posteriormente ventilación de alta frecuencia, con lo que se logra su estabilización; 24 h después se realiza una plastia diafragmática por toracoscopia en ventilación de alta frecuencia, sin complicaciones transoperatorias ni grandes dificultades. Discusión: La cirugía mínimamente invasiva actualmente está ganando popularidad en la cirugía neonatal, siempre ameritando apoyo ventilatorio convencional. El presente caso resulta inusual por ser intervenido toracoscópicamente bajo ventilación de alta frecuencia.

Palabras clave: Hernia diafragmática congénita. Toracoscopia. Ventilación de alta frecuencia.

ABSTRACT

Introduction: Congenital diaphragmatic hernia is a birth defect that can cause major cardiopulmonary instability. Most of the time ventilatory support is required for stabilization to find the right for surgical repair, and in many institutions the surgery is performed in the neonatal intensive-care unit to minimize changes that may increase the stress time. We report a case of right congenital diaphragmatic hernia repaired by thoracoscopy in high-frequency ventilation in the neonatal intensive-care unit. Case report: Term female, obtained by cesarean section, developed respiratory distress

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INTRODUCCIÓN

La hernia diafragmática congénita es un defecto del diafragma, muy a menudo de situación posterolateral e izquierda del diafragma, que permite el paso de las vísceras abdominales al tórax, lo cual causa una hipo-plasia pulmonar ipsilateral y una alteración en el desa-rrollo vascular. Es un defecto grave que tiene una inci-dencia de 1-5 casos por cada 10,000 nacimientos, un alto riesgo de desarrollar hipertensión pulmonar y una mortalidad elevada (45-80%)1-4. Es una de las malfor-maciones congénitas que más preocupan al pediatra, al neonatólogo y a los cirujanos pediatras por la gran inestabilidad que puede llegar a producir a nivel car-diorrespiratorio. El diagnóstico puede realizarse prena-talmente a través de la determinación de los niveles séricos maternos de α-fetoproteína y el estándar de oro del ultrasonido obstétrico. Sin embargo, en el caso de la hernia diafragmática derecha, el contenido abdominal herniado, asociado a una hernia diafragmática derecha, puede ser difícil de identificar debido a las diferencias sutiles en la ecografía entre el hígado y el pulmón fetal, por lo que en muchas ocasiones no es hasta el naci-miento cuando se diagnostica, por la presencia de di-ficultad respiratoria y abdomen excavado, y se corro-bora a través de una radiografía de tórax3,4. En países desarrollados existe el tratamiento antenatal con cirugía mínima invasiva, que consiste en la oclusión traqueal con balón por endoscopia para disminuir la mortalidad, con el 50% de éxito5-7. Por otra parte, en aquellos casos en que se diagnostica de forma temprana en asocia-ción a una cromosomopatía (trisomía 18 o 21) se con-sidera la interrupción del embarazo. Actualmente se sabe que el tratamiento quirúrgico es una urgencia relativa. El objetivo inicial es la estabilización médica del paciente, que consiste en intubación, descompre-sión gastrointestinal, fluidoterapia, ventilación mecánica y manejo para hipertensión pulmonar persistente (HPP). Cuando la ventilación mecánica convencional falla para

mantener el objetivo de los gases sanguíneos, la venti-lación de alta frecuencia es una opción para la estabi-lización y para evitar el barotrauma, hasta encontrar el momento idóneo de estabilidad para la reparación qui-rúrgica1,8-12. En muchas instituciones la cirugía se rea-liza en la UCIN, para minimizar los cambios que puede incrementar el estrés. Por otra parte, la cirugía mínima invasiva ha ganado popularidad dados sus resultados en la cirugía neonatal1,13,14,15. En el 2013 Bishay, et al. reportaron, en un estudio retrospectivo, que los recién nacidos con hernia diafragmática congénita reparada por toracoscopia desarrollaron mayor hipercapnea, y acidosis severa y prolongada en el transoperatorio, que los de cirugía abierta16. Sin embargo, ya en el 2010 Liem, et al. reportaron un caso de un recién nacido con hernia diafragmática congénita que fue reparada por toracosco-pia en ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO)23 y en el 2011 Mortellaro, et al. reportaron cinco casos de hernia diafragmática congénita cuyo defecto fue repara-do por laparoscopia y VAFO transoperatoria, con buenos resultados17,18. Presentamos un caso de hernia diafrag-mática congénita derecha reparado por toracoscopia en la sala de UCIN, en ventilación de alta frecuencia, que fue meritoria de rescate.

CASO CLÍNICO

Femenino de término, de 40 semanas de gestación, con un peso de 3,040 g y una talla de 50 cm, hija de madre de 18 años de edad, sin ultrasonidos obstétricos, obte-nido por cesárea debido a la falla de la progresión del trabajo de parto y bajo anestesia general por una pobre cooperación materna. Nació sin esfuerzo respiratorio, con Apgar de 4-7 al primer minuto y a los 5 min, res-pectivamente. Ameritó un ciclo de ventilación con pre-sión positiva con bolsa y máscara. Posteriormente se inició el automatismo respiratorio con esfuerzo aumen-tado. El primer registro de saturación fue del 88% y la

soon after birth; right diaphragmatic hernia radiologically documented. Assisted ventilation was needed, initially based on conventional ventilation, with high-frequency ventilation subsequently bringing stabilization that is achieved 24 hours after diaphragmatic plasty is performed by thoracoscopy in high-frequency ventilation. No trans-operative complications or difficulties. Discussion: Minimally invasive surgery is gaining popularity in the neonatal surgery, always meriting conventional ventilatory support. The present case is unusual because it is being operated thoracoscopically under high-frequency ventilation. (Evid Med Invest Salud. 2016;9:45-50)

Corresponding author: Esteban López Garrido, estebanlopez_garrido@hotmail.com

Key words: Congenital diaphragmatic hernia. Thoracoscopy. High frequency ventilation.

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Figura 1. Radiografía toracoabdominal realizada el primer día de vida; se aprecian asas intestinales en la cavidad torácica derecha y el estómago en la cavidad abdominal.

prueba de Silverman, de 4 a los 10 min de vida. Se in-gresó a la UCIN y se inició presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) nasal; la dificultad respiratoria pro-gresó y ameritó intubación endotraqueal minutos des-pués con cánula de 3.5, abdomen discretamente ex-cavado, ausencia de murmullo vesicular derecho y sin malformaciones externas aparentes. Se tomó una radio-grafía de tórax, donde se observó la presencia de asas intestinales en el hemitórax derecho, con un desplaza-miento del mediastino a la izquierda (Fig. 1), que fue el motivo de su referencia al tercer nivel. A su llegada a nuestra institución el paciente se colocó bajo ventilación convencional en modalidad asisto controlado (A/C); FiO2: 100%; presión inspiratoria pico: 24 cm H2O; presión al final de la espiración: 5 cm H2O; ciclado: 60 por minuto. Se procedió a colocar catéteres umbilicales sin compli-caciones. Se tomó una gasometría con datos de acido-sis respiratoria. Gasometría PH: 7.21; PCO2: 50; PO2: 60; HCO3: 19; exceso base (Eb): –5, por lo que se decidió pasar a VAFO como rescate temprano, con una ampli-tud de 55, Paw de 14.3, Hertz de 10 y FiO2 del 95%. Se cubrió con antibióticos (ampicilina/amikacina) a dosis convencionales. Se transfundió plasma fresco congelado

por tiempo parcial de tromboplástica de 61.3 s. Ante el elevado riesgo y la sospecha clínica de hipertensión pulmonar, se inició milrinona (75 µg/kg como dosis de carga y 0.5 µg/kg/min como dosis de mantenimiento). Se incrementó el aporte de líquidos. De acuerdo a la clasi-ficación de Touloukian, el paciente tenía 5 puntos (asas intestinales en el lado derecho y parte del hígado: 2 puntos; estómago abdominal: 1 punto; sin neumotórax: 1 punto; pulmón ipsilateral al menos del 25%:1 punto; pulmón contralateral sobre el 75%: 0 puntos), lo que lo colocaba en un riesgo mediano. Veinticuatro horas des-pués de su ingreso se mantuvo estable en VAFO; FiO2: 75%; amplitud de 55; Paw: 13.5; Hertz: 11; gasometría PH: 7.36; PCO2: 35.5; PO2: 47; CO2t: 21.8; HCO3: 20.7; Eb: –4.7, con presión arterial media de 50, glucemia periférica de 216 mg y diuresis horaria de 2.9 ml/kg/h. La oximetría pre y posductal fue del 90 y del 88%, respectivamente (estable según los criterios de la So-ciedad Europea de Hernia Diafragmática), por lo que se decidió realizar la plastia diafragmática por toracos-copia, bajo anestesia general, en la UCIN, previo con-sentimiento informado, con un riesgo anestésico ASA III, usando como medicamentos anestésicos atropina, nal-bufina y propofol a dosis convencionales. Se realizó una toracoscopia con neumotórax controlado a 4 mmHg con CO2 flujo de 2 l, y se encontraron los siguientes hallazgos quirúrgicos: defecto diafragmático derecho de aproxima-damente 7 cm, posterolateral, con presencia de saco ocupado con el intestino delgado (Fig. 2), el cual se redujo para posteriormente realizar la plastia (Fig. 3). Se puncionó incidentalmente la pleura parietal, por lo que se dejó la sonda intrapleural. En la figura 4 se mues-tra la radiografía de tórax de control realizada en el posquirúrgico inmediato. El paciente fue mantenido con VAFO en el pre, trans y posquirúrgico por el Servicio de

Figura 2. Cavidad torácica, asas del intestino, saco herniario y, al fondo, arcos costales.

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Figura 4. Radiografía de tórax en el posquirúrgico inmediato. Hemitórax derecho sin contenido intestinal.

Figura 3. Plastia diafragmática concluida. Nótese el diafragma con adecuada plicatura.

Neonatología con los siguientes parámetros de inicio de la cirugía: FiO2: 75%; amplitud: 55; Paw: 13.5; Hrtz: 11; gasometría venosa Ph: 7.36; PCO2: 35.4; PO2: 37; CO2t: 21.8; HCO3: 20.7. Durante el procedimiento el paciente presentó desaturaciones, que se corrigieron al modificar los parámetros de VAFO FiO2 del 100%, amplitud de 55, Paw de 14 y Hrtz de 11. En la gasometría arterial posqui-rúrgica presentó los siguientes valores: PH: 7.54; PCO2: 19.4; PO2: 221.2; TCO2: de 17; HCO3 de 21.3, con una duración del procedimiento quirúrgico de 2 h y 20 min. Continuó en el posquirúrgico con VAFO por HPP (Fig. 5), corroborado por ecocardiografía, y se reportó una pre-sión pulmonar de 60 mmHg. Debido al conducto arterio-so reverso, ameritó VAFO durante 10 días, y dos días más, ventilación convencional. A los 12 días de vida fue extu-bado y se mantuvo con CPAP nasal, que se retiró 12 h después por la buena evolución. Ameritó una sonda intra-pleural por 14 días por una fistula broncopleural residual. A los 28 días de vida fue revalorado por cardiología, que determinó nuevamente la presión pulmonar, que se encon-traba en 45 mmHg, por lo que se suspendió la infusión de milrinona y se dejaron sólo los diuréticos de asa y los ahorradores de potasio. Con el conducto arterioso oblite-rado, se inició la alimentación enteral por succión sin com-plicaciones. Finalmente el paciente fue egresado a los 33 días de vida sin complicaciones, con el pulmón hipoplási-co derecho completamente expandido (Figs. 5 y 6).

DISCUSIÓN

Se presenta el caso de un recién nacido de término que se obtiene por cesárea, sin diagnóstico prenatal de la

malformación diafragmática y que presentó dificultad respiratoria después del nacimiento, motivo por el cual se le realizó una radiografía de tórax que corroboró la presencia de contenido abdominal en el hemitórax de-recho, sugestivo de hernia diafragmática, y por ello fue referido al tercer nivel. Es importante mencionar que una adecuada reanimación y la reparación quirúrgica final del defecto son muy importantes para el pronóstico de supervivencia, si bien se sabe que sólo el 20% de las hernias posterolaterales son derechas y que éstas, a su vez, pueden pasar desapercibidas algunas veces en el ultrasonograma prenatal4. En este caso, la falta de diag-nóstico prenatal y de sospecha del defecto al nacer llevó a un mayor compromiso respiratorio, ya que des-de su inicio el paciente ameritó ventilación con presión positiva con bolsa y máscara por depresión respirato-ria, asociado a la anestesia general materna, lo cual condicionó una distensión de las asas intestinales y una restricción pulmonar, comprometiendo aún más la ventilación, lo que llevó al desarrollo de HPP8,9. Se han propuesto varios parámetros como predictores del re-sultado del feto con hernia diafragmática congénita, así como los factores neonatales descritos, como los si-guientes: nacimiento de término tardío (39-41 semanas), peso al nacer < 2,700 g, etnicidad blanca, Apgar a los 5 min de menos de 5, índice de oxigenación en el primer día > 82 o PO2 posductal menor de 100 mmHg3,12,19. Por otra parte, los pacientes también se pueden clasificar siguiendo los criterios radiológicos después del naci-miento de Toulounkian-Markowitz, según los cuales un puntaje de 6 presenta un 100% de riesgo de mortali-dad. Al caso que presentamos se le adjudicó un pun-taje de 5, que lo puso en un riesgo intermedio20. En los

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E. López Garrido, et al.: Hernioplastia diafragmatica toracoscopica y VAFO

Figura 5. Paciente en el postoperatorio inmediato en ventilación de alta frecuencia oscilatoria.

Figura 6. Radiografía de tórax de egreso; muestra el pulmón derecho distendido y el hemitórax se observa pequeño.

países desarrollados se lleva a cabo la intervención prenatal para aminorar la hipoplasia pulmonar asociada a la hernia diafragmática, que consiste en la oclusión traqueal con la colocación de un balón mediante una fetoscopia guiada por ultrasonido, a partir de las 26-28 semanas de gestación, y su retiro a las 34 semanas5-7. Por otra parte, sabemos que el contar con un diagnóstico prenatal en cierta manera puede mejorar el pronóstico de los pacientes con hernia diafragmática congénita al ser manejados de manera idónea y referidos al centro ade-cuado para su manejo. El manejo posnatal va encami-nado a ofrecer una ventilación gentil para evitar el daño pulmonar inducido por el ventilador, una ventilación de alta frecuencia (profiláctica o de rescate) y una ventilación liquida, así como el manejo de la hipertensión persistente del recién nacido a base de óxido nítrico, sildenafil, milrir-nona o bosentan, como en el caso que presentamos, que recibió manejo con milrinona por la alta sospecha clínica, que se corroboró ecocardiográficamente después de las 72 h de vida; o hasta oxigenación con membrana extracorporea, cuando está disponible, en aquellos pa-cientes con un pulmón severamente hipoplásico. Es importante realizar un estricto monitoreo respiratorio y cardiovascular, incluyendo la determinación de la satu-ración pre y posductal. Por otra parte, el uso de seda-ción y relajación sigue siendo controversial, ya que, si bien se sabe que mejora la oxigenación, también se cree que causa edema, disminuye la distensibilidad de la pa-red torácica y promueve las atelectasias, por lo que su uso debe individualizarse, según el caso y la unidad. El objetivo de la ventilación es minimizar el daño pulmonar utilizando la presión inspiratoria más baja (generalmen-te ≤ 25 cm H2O)9, mientras se permite un adecuado

intercambio de gas para evitar la hipoxemia y la acide-mia, usando estrategias de hipercapnia permisiva o el uso temprano de VAFO10. En una serie de casos, Quian-shen Z, et al. reportaron que la mayoría de los recién nacidos con hernia diafragmática requirieron ventilación de alta frecuencia tipo Jet como rescate para su esta-bilización y transporte, principalmente como terapia de rescate por acidosis respiratoria e hipoxemia severa, a pesar de los parámetros máximos de ventilación mecá-nica convencional, como en el caso que presentamos, con excelentes resultados11.

El objetivo de todo el manejo preoperatorio es obtener la estabilización del paciente (PO2 > 40%, PCO2 < 60), asumiendo una presión pulmonar estable, con un gas-to urinario de 2 ml/kg/h y una presión sanguínea normal para la edad gestacional1. Finalmente el retraso del manejo quirúrgico (> 24 h posnatal) es considerado ideal para favorecer la estabilización preoperatoria. Al-gunos cirujanos retrasan la intervención quirúrgica hasta siete o nueve días para permitir la máxima relajación de la musculatura pulmonar9,12. En algunos centros, cuando el paciente está bajo VAFO, la cirugía es retrasada hasta que el paciente tolera la transición a la ventilación con-vencional. Por otra parte, la reparación quirúrgica puede realizarse mediante cirugía convencional o mínima inva-siva; se recomienda llevar a cabo esta última cuando el paciente está completamente estable, ante el riesgo de aumento de la PCO2 y la acidemia, ameritando la con-versión a cirugía abierta17,18,21. Mortellaro, et al., en el 2011, reportaron cinco casos de hernia diafragmática que se corrigieron bajo toracoscopia con VAFO de forma elec-tiva en el transquirúrgico, con buen resultado22. El caso

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que presentamos ameritó VAFO de rescate para su es-tabilización 24 h antes de la reparación quirúrgica; una vez se hallaba con una presión arterial normal y un adecuado gasto urinario, y asumiendo que se encontraba clínicamente estable de la hipertensión pulmonar, se llevó a cabo la reparación del defecto diafragmático por ci-rugía mínima invasiva, bajo VAFO, en la sala de UCIN, sin complicaciones hemodinámicas, ni ventilatorias du-rante el transoperatorio, con una adecuada exposición, aunque con cierto grado de dificultad para la plastia, dada la vibración del pulmón hipoplásico. Cabe men-cionar que no ameritó una gran cantidad de CO2, dado que ya existía una cavidad virtual, lo que disminuyó el riesgo de hipercapnia.

Concluimos que la cirugía mínima invasiva es factible y presenta mejores resultados en la recuperación quirúrgi-ca de la reparación de la hernia diafragmática congénita, y que el riesgo de hipercapnia puede ser controlado con el uso de VAFO, ya sea de forma electiva o como res-cate para su estabilización, manteniendo una adecuada oxigenación y la eliminación de PCO2, siempre y cuan-do el paciente se encuentre estable tanto ventilatoria como hemodinámicamente antes de la intervención.

BIBLIOGRAFÍA

1. Tovar AJ. Congentital Diaphragmatic Hernia. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2012;7:1-15.

2. Khemakheni R, Haggui B, Rahay H, et al. Congenital diaphragmatic hernia in neonate: A retrospective study about 28 observations. Afr J Paediatr Surg. 2012;9(3):217-22.

3. Grisaru-Granovsky S, Robinowitz R, Loscovich A, Einstein D, Schimmer MS. Congenital diaphragmatic hernia: review of the literatura in reflection of unresolved dilemas. Acta Paediatr. 2009;98(12):1874-81.

4. Skarsgard ED, Harrison MR. Congenital diaphragmatic hernia: the surgeon’s perspective. Pediatr Rev. 1999;20(10):e71-8.

5. Deprest JA, Gratacos E, Nicoloides K, et al. Changing perspectives on the perinatal management of isolated congenital diaphragmatic hernia in Europe. Clin Perinatol. 2009;36(2):329-47.

6. Jelin E, Lee H. Traqueal occlusion for fetal congenital diaphragmatic hernia: the US experience. Clin Perinatol. 2009;36(2):349-61.

7. Saura L, Castanon M, Prat J, et al. Impact of fetal intervention on postnatal management of congenital diaphragmatic henia. Eur J Pediatr Surg. 2007; 17(6):404-7.

8. Van Meurs K, Lou Short B. Congenital diaphragmatic hernia: the neona-tologist’s perspective. Pediatr Rev. 1999;20(10):e79-87.

9. Benjamin JR, Bizarro MJ, Cotten M. Congentital Diaphragmatic: Update and outcomes. Neo Reviews. 2011;12:439-52.

10. Kuluz MA, Smith PB, Mears SP, et al. Preliminary observations of the use of high-frequency jet ventilation as rescue therapy in infants with congeni-tal diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg. 2010;45(4):698-702.

11. Zhang Q, Macarthey J, Sampaio L, O’Brien K. High Frequency Jet Ventilation during Management, Stabilization, and Transport of Newborn Infants with Congenital Diaphragmatic Hernia: A case series. Crit Care Res Pract. 2013; 2013:937871.

12. Jain V, Agarwala S, Bhatnagar V. Recent advances in the management of congenital diaphragmatic hernia. Indian J Pediatr. 2010;77(6):673-8.

13. Gavilanes AW, Heineman E, Herpers MJ, Blanco CE. Use of neonatal inten-sive care unit as a safe place for neonatal surgery. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 1997;76(1):F51-3.

14. Lago P, Meneghini L, Chiandetti L, Toimena F, Metrangolo S, Gamba P. Congenital diaphragmatic hernia: intensive care unit or operating room? Am J Perinatol. 2005;22(4):189-97.

15. Logan JW, Raice HE, Golberg RN, Cotten CM. Congenital Diaphragmatic Hernia: a sistematic review and summary of best evidence practice strate-gies. J Perinatol. 2007;27(9):535-49.

16. Salguero E, Gonzalez de Dios M, Garcia del Rio F, Sanchez-Diaz. [Controversies in the therapeutical management of congenital diaphragmatic hernia: update by means of evidence-based medicine]. Cir Pediatr. 2005;18(4):178-81.

17. Arca MJ, Barnhart DC, Lelli JL, et al. Early experience with minimally inva-sive reapir of congenital diaphragmatic hernias: result and lessons learned. J Pediatr Surg. 2003;38(11):1563-8.

18. Kim AC, Bryner BS, Akay B, et al. Thoracoscopic repair of congenital dia-phragmatic hernia in neonates: lessons and learned. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2009;19(4):575-80.

19. Gaxiola A, Varon J, Valladolid O. Congenital diaphragmatic hernia: an overview of the etiology and current management. Acta Paediatrica. 2009;98(4):621-7.

20. Ludueña Pantoja M. Hernia diafragmática congénita de Bochdalek. Rev Soc Bol Ped. 1995;34:7-13.

21. Bishay M, Giacomello L, Retrosi G, et al. Hypercapnea and acidosis during open and thoracoscopic repair congenital diaphragmatic hernia and esopha-geal atresia. Ann Surg. 2013:258(6):895-900.

22. Mortellaro VE, Fike FB, Adibe O, et al. The use of high-frequency oscillating ventilation to facilitate stability during neonatal thoracoscopic operations. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2011;21(9):877-9.

23. Liem NT, Dien TM, Ung NQ. Thoracoscopic repair in the neonatal intensive care unit for congenital diaphragmatic hernia during high frequency oscil-latory ventilation. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010;20(1):111-4.

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