Prävention von Anfang an – Wunsch und Wirklichkeit Die Organisation des Neugeborenen-...

Prävention von Anfang an –Wunsch und Wirklichkeit

Die Organisation des Neugeborenen-Hörscreening

Prof. Dr. Günter ReuterHannover

10.11.2007

Vortragsgliederung

• Neugeborenen-Hörscreening • Wie funktioniert das Innenohr

Transduktionsprozeß• Objektive Hörtests

Otoakustische Emissionen, Hirnstammaudiometrie• Ergebnisse des Modellvorhaben in der Region

Hannover• Flächendeckende Umsetzung in die Strukturen des

sozialen Systems in Deutschland

Folgen der frühkindlichen Schwerhörigkeit

• Hören ist die notwendige Voraussetzung für die Hör- und Sprachentwicklung

• Diese vollzieht sich in den ersten Lebensjahren• Eine Schwerhörigkeit führt ohne Therapie in Abhängigkeit

vom Schweregrad zu einer unvollständigen oder ausbleibenden Hör- und Sprachentwicklung

• Es gibt für alle Formen und Grade der Schwerhörigkeit wirksame Therapien.

• Durch rechtzeitige, d.h. sehr früh beginnende Therapie können die Folgen der Schwerhörigkeit praktisch vermieden werden.

ist nun möglich aufgrund neuester technischer Entwicklungen:

• automatische Screening Systeme• neuer reliabler Methoden objektiver Audiometrie• Fortschritte bei den Cochlea Implantate • Fortschritte bei den digitalen Hörgeräten• verbesserte Methoden der Habilitation

Früherkennung und InterventionFrüherkennung und Intervention

Aktuelle Situation • 720 000 Geburten pro Jahr in Deutschland (2003)• Bundesweite Erhebung von 1998:

– Häufigkeit der Schwerhörigkeit im Säuglingsalter:0,1% bis 0,4% bzw. 700 bis 2800 pro Jahr

– Durchschnittlicher Diagnosezeitpunkt: 23,3 Monaten

• Derzeitiger Diagnosezeitpunkt viel zu spät für wirkungsvolle therapeutische Intervention

Benefit des CI – Besuchter Schultyp

(1) Average of grades 1 and 2 (6 to 8 years)(2) Average of grades 1 to 5 (6 to 11 years)(3) Average of grades 1 to 6 (6 to 12 years)(4) Average of grades 1 to 10 (6 to 16 years)Source: Parent questionnaire; n1=34, n2=43, n3=48, n4=33

Group 1(1):CI 0-1.9 yr.

21

10

69

Group 2(2):CI 2-3.9 yr.

52

29

11

7 1Group 3(3):CI 4-6.9 yr.

13

5

44

25

14

Group 4(4): hearing aid

22

39

24

124

%100908070605040302010

Type of school used

Hearing impaired

DeafHearing impaired + Deaf

IntegratedMainstream

Annahmen der Verbesserungen durch ein Neugeboren - Hörscreening

Zeitpunkt für Diagnose früher

Sprachkompetenz im Vorschulalter besser

Bessere soziale Möglichkeiten, Bildungs- und Berufschancen

Zeitpunkt für Intervention früher

Universelles Neugeborenen-Hörscreening

Verbesserung von Hör-, Sprech-, Sprach- und Sozialkompetenz

Gütekriterien:Sensitivität, Spezifität

D C negativ

B ApositivTest-ergebnis

neinja

Krankheit(Hörschädigung)

Problem: „Referenzverfahren“

Eindeutiges Untersuchungsverfahren

für Früherkennung (OAE, AABR)

Merkmale dieser Studie

• Prävalenzstudie (hochrechnungsfähige Schweregrade von Hörstörungen bei Neugeborenen)

• Erwartete Zahl von Verdachtsstellungen und typischer Screening- und Betreuungsverläufe

• Subjektive Belastungen der Eltern durch Verdachtsstellungen

• Prospektiver Wirksamkeitsvergleich• Gesundheitsökonomische Analyse für verschiedene

Screening-Szenarien

Zeitplan der Hördiagnostik• Erstuntersuchung der Hörfähigkeit durch

OAE in der Geburtsklinik• Erstuntersuchung der Hörfähigkeit durch

OAE beim Niedergelassenen (Hausgeburten und ambulante Geburten) Nachuntersuchung von hörauffälligen Kindern

• 1. Woche

• innerhalb des 1. Monats

Zeitplan der Hördiagnostik• Diagnosesicherung und Einleitung

der Therapie• Abgeschlossene Versorgung der

Kinder mit Hörgeräten

• innerhalb des 3. Monats

• bis zum Ende des 6. Monats

Machbarkeit

• Effizienzüberprüfung der OAE

– flächendeckender Einsatz

– günstigster Untersuchungszeitpunkt

bzw. möglicher Untersuchungszeitpunkt

– leichte Anwendbarkeit durch angeleitetes Hilfspersonal

– eindeutige Zuordnung in 'hörgesund' und 'nicht hörgesund'

– ausreichende Sensitivität und Spezifität

– ausreichende Effizienz

Anzahl der Lebendgeborenen N=21.900

Mögliche Messungen

N=17.375

Verlegte

N=1.800

Abgelehnte

N=247

Geme ssene in den

Geburtskliniken N=16.251 (94%)

Gemessene in den

Kinderkliniken N=1.669 (93%)

Erstmessungen in den

HNO -Praxen N=1.783 (72%)

Ambulante Geburten (Klinik) N=2.478

Stationäre Geburten

N=19.422

Insgesamt Gemessene

N=19.703 (90%)

Screeningaktivitäten in der Modellregion

50%

55%

60%

65%

70%

75%

80%

85%

90%

95%

100%

Erfassungsquote der messenden Kliniken (Juli 2000- Dezember 2002)

5,36,8

5,9

2,7

8,1

0,0

3,2

0,0

11,2

14,816,7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1. Quartil (bis 8Unt.)

2. Quartil (8 - 42Unt.)

3. Quartil (42 -130 Unt.)

4. Quartil (>130Unt.)

Auffälligkeitsraten bei der Erstuntersuchung in Abhängigkeit der Untersuchungserfahrung

über den Gesamtmesszeitraum

Überblick der Durchdringung pro Untersucher

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Klinik 01

Klinik 06

Klinik 11

Klinik 16

Klinik 21

Klinik 26

Klinik 46

Klinik 51

Klinik 56

Klinik 61

92,5

5,1 2,5

92,2

5,1 2,7 2,44

93,6

0102030405060708090

100

unauffällig li. oder re. beidseits

in Prozent

Juli-Dez 2000 Juli-Dez 2001 Juli-Dez 2002

Endgültiger Befund des OAE-Screenings unter Berücksichtigung von evtl. vorgenommenen OAE-Kontrolluntersuchungen

3,1

2,72,6

3,0

2,62,6

2,72,7

3,2

2

2,2

2,4

2,6

2,8

3

3,2

3,4


Lebensalter bei Erstuntersuchung in den Geburtskliniken im Zeitvergleich (Mittelwert incl. 95 %KI)

91,9

4,3 3,90

10

2030

4050

6070

8090

100

unauffällig li. oder re. beidseits

Endgültige Beurteilung der Risikokinder nach OAE-Screening und ggf. BERA-Nachuntersuchung

30,7

19,6

14,0

25,1

10,8

16,9

17,2

22,3

36,2

2

7

12

17

22

27

32

37

42


Lebensalter bei OAE-Untersuchungen der Risikokinder im Zeitvergleich (Mittelwert incl. 95 %KI)

0,6

1,9

25

72,5

0 10 20 30 40 50 60 70 80

unwichtig

eher unwichtig

wichtig

sehr wichtig

%

Bewertung des Neugeborenen-Hörscreenings aus Sicht der Eltern, n = 316

Effektivität

Wirksamkeitsvergleich Hannover – München

Jedes Neugeborene mit einer nachgewiesenen beidseitigen therapiebedürftigen Schwerhörigkeit > 35 dB

Hannover• Systematisches Screening• Universell• Alle Geburtshilflichen

Abteilungen• Alle Neonatalzentren• Qualifizierte HNO-Praxen• MHH HNO und

Pädaudiologie

München• Opportunistisches

Screening• Punktuell• Kinderarzt-Praxen• Einige Geburtshilfliche

Abteilungen• LMU HNO• MRI HNO

Gesamtübersicht Fallkinder Hannover

Anzahl Fallkinder well babies risk babies

18108

Durch Screening erfaßtNicht durch Screening erfaßt

162

Beidseitig hörgestört 18

Mittelgradige SchwerhörigkHochgradige SchwerhörigkTaubheit

1152

Durchschnittsalter DiagnoseDurchschnittsalter Therapie

3,3 Monate6,1 Monate

Wirksamkeitsvergleich Hannover - München

Hannover München

Fallmeldungen 18 16

Inzidenz 0,8 pro 1000 0,5 pro 1000

Zu erwartendeFallzahl

20 22

Nicht entdeckte Fälle

2 6

Alters bei Verdachtsstellung mittels OAE

Eins-minus-Überlebensfunktionen

Alter Lebenstage bei Entdeckung (OAE-Erstbefund)

7006005004003002001000-100

in P

roze

nt a

ller F

allk

inde

r aus

jew

eilig

er R

egio

n

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

ORT

München

Hannover

Alter bei Diagnosestellung


Alter Lebenstage bei Diagnosestellung

7006005004003002001000

in P

roze

nt a

ller F

allk

inde

r aus

jew

eilig

er R

egio

n

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

ORT

München

Hannover

Alter bei Therapiebeginn


Alter Lebenstage bei Therapiebeginn (HG)

7006005004003002001000

in P

roze

nt a

ller F

allk

inde

r aus

jew

eilig

er R

egio

n

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

ORT

München

Hannover

Age (in weeks) at confirmation of PCHI

67.2%

81.8%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1001 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41

Age in weeks

Cum

ulat

ive

%

All %WBN %

Annual identification timescales prior to NHSP

• 300 identified before 18 months

• 400 identified 18m–3.5 years

• 200 identified >3.5 years of age

25

50

75

90

100

0;6 1 1;6 2 2;6 3 3;6 4 4;6 5 5;6 6 6;6

Alter bei Diagnose in Jahren

Hörscreening JA + NICHT BESTANDEN (137)

Hörscreening NEIN (150)

0

%

Kinder mit bestätigter Hörstörung pro Alterskategorie – kumulative Prozent

Verzögerte Diagnose

Alter bei Diagnose (Median)

0

1

2

3

4

5

6

7

0

mit Hörscreeningohne Hörscreening

gering- mittel- hoch-gradig

resthörig

Jahre

n=46 n=40 n=40n=10

n=15

n=68

n=43

n=24

Grad der Hörschädigung

Effizienz

Durchschnittliche Dauer aller Aktivitäten der OAE-Messung (in Min. pro Kind)

3,3

3,8

0,7

0,6

0,3

0,5

0,7

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

Dokumentation

Nachbereitung

Weg zurück

Unterberechung

Reine Messzeit

Weg zur Messung

Vorbereitung

in Minuten pro Kind

Modelle für das Hörscreening in Deutschland

Modell 1kliniksorientiert

•Geburtskliniken•Neonatalabteilungen•HNO-Ärzte (begrenzt)

Modell 2praxissorientiert

•Kinderärzte (alle)•Neonatalabteilungen

Modell 3gemischt

•Geburtskliniken•Neonatalabteilungen•Kinderärzte (qualif)•HNO+Ärzte (qualif)

Hochrechnung Hörscreening (Deutschland) Modell 1

Lebend- geborene pro Jahr 734.475

Neonatal Betreute 85.199

Stationär- geborene 602.270

hörkrank 366

hörgesund 562.937

348 richtig positiv

506.643 richtig negativ

18 falsch negativ

7.864 falsch positiv


erfasst 563.303

nicht erfasst 6.202

nicht erfasst 38.967

Ambulant- geborene 47.006

Erfassung Reichweite Prävalenz Sensitivität/ Spezifität

hörkrank 353

hörkrank 28 hörgesund 42.517

hörgesund 78.644

27 richtig positiv

335 richtig positiv



1 falsch negativ

18 falsch negativ


erfasst 42.545

erfasst 78.997

nicht erfasst 4.461

6,4%

11,6%

82,0%

90,51%

92,72%

93,53%

0,065%

0,447%

0,065%

95%

80%

95%

95%

90%

90%

Hochrechnung Hörscreening (Deutschland) Modell 1

Hörscreening-Modelle in Deutschland Modell 1 Modell 2 Modell 3

Lebendgeborene/Jahr

734.475 734.475 734.475

erfasst 684.845 718.329 729.351

nicht erfasst 49.630 16.146 5.124

Erfassungsquote

93,2% 97,8% 99,3%

richtig positiv 1.327 1.383 1.394

falsch positiv 68.345 71.687 72.788

richtig negativ 615.104 645.186 655.096

falsch negativ 69 73 73

Screeningkosten incl. Abklärung Modell 1 Modell 2 Modell 3

Lebendgeborene 734.475 734.475 734.475

Erfasst 684.845 718.329 729.351

Klinikkosten pro Kind

12,59 € -- 12,59 €

Neonatalkosten pro Kind

13,82 € 13,82 € 13,82 €

Praxiskosten pro Kind

26,53 € 31,23 € 71,45 €

Abklärungs-kosten

1.685.062€ 1.766.828€ 1.793.142€

Gesamtkosten Screening

10.997.504 €

22.824.905 €

16.196.659 €

Kosten pro ge-screentem Kind

16,06 € 31,78 € 22,21 €

Kosten pro entdecktem Fall

8.287,5€ 16.492€ 11.610,5€

Gesamtkosten der Modelle für Deutschland

Gesamtkosten Modell 1 Modell 2 Modell 3

•Kosten pro gescreentem Kind: 16,13€ 33,76€ 22,41€

•Kosten pro entdecktem Fall: 15.560€ 32.727€ 21.826€

Ergebnisse der Inkrementalanalyse Modell 1 vs. Modell 3

Im Vergleich zu Modell 1 werden in Modell 3

5,5% (39) mehr Fallkinder entdeckt bei 48% (5,3 Mio. €) höheren Kosten

Ergebnisse I

• Ein universelles Neugeborenen-Hörscreening (NHS) kann in das Gesundheitssystem implementiert werden

• Die Inzidenz angeborener kindlicher Hörstörungen beträgt ca 1/ 1000 Neugeborene

• Das NHS ist effektiv hinsichtlich eines signifikant früheren Zeitpunktes der Entdeckung, der Diagnosestellung und Therapieeinleitung angeborener kindlicher Hörstörungen

• Mit Hörscreening ist das Alter bei Diagnose/Intervention unabhängig vom Grad der Hörschädigung

• Hörscreening bei allen Neugeborenen- Verbesserung der Abklärung - Verbesserung der Nachsorge• Das NHS ist ökonomisch vertretbar

Ergebnisse II

• Auffälligenrate höher in der HNO-Praxis als in der Klinik

• Prozentsatz erfaßter Kinder in der Klinik höher als in der ambulanten Versorgung

• Gesamtkette von Früherfassung, Abklärungsdiagnostik und Frühtherapie beeinflußt die Effektivität

• Das Hannover-Modell ist hinsichtlich der Effizienz kalkulierbar und vertretbar.

Empfehlungen

• Systematisches universelles Hörscreening • Aktives Tracking (Nachverfolgung)• Screening-Zentrale• Sicherstellung der gesamten Versorgungskette

(integrierte Versorgung)• Angemessene fallbezogene Vergütung• Adäquater Zugang zu personenbezogenen Daten

nachgewiesen

nachgewiesen

Nachweis fehlt

Bessere Ausbildungs- und Berufschancen

Universelles Neugeborenen-Hörscreening

Zeitpunkt für Diagnose früher

Zeitpunkt für Intervention früher

Sprachkompetenz im Vorschulalter besser

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