Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Hypertonie und Diabetes Dr. Dirk Gäckler...

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

Hypertonie und Diabetes

Dr. Dirk GäcklerInternist – Nephrologie , Diabetologie

Diabetologe DDGHypertensiologe DHL

58. Fortbildungskurs „Klinische Diabetologie“Dienstag, den 27.5.2008

www.dialyse-bochum.de


Das möchte ich besprechen:

1. Definition und Häufigkeit2. Beziehungen zwischen Typ 2 Diabetes und Hypertonie3. (Langzeit-) Blutdruckmessung4. Sekundäre Hypertonie5. Bedeutung der Hypertonie für die Entwicklung von Komplikationen 6. Antihypertensive Therapie7. Zielblutdruck8. Diagnose- und Behandlungsstand 9. Hypertonieschulung, Compliance und Adherence


Definition und Häufigkeitder Hypertonie


Klassifikation des Blutdrucks nach WHO

und Int.Soc.Hypertension 1999 systolisch diastolisch

Optimal < 120 < 80Normal < 130 <85Hoch normal 130-139 85 – 89Hochdruck: Grad 1 140-159 90 -99Grad 2 160-179 100-109Grad 3 >180 >110Isolierte syst. >140 < 90

NEJM 345,November 1, 20011291-1297


KardiovaskuläreEreignisse in Abhängigkeitvon der Blutdruckhöhe bei

Erstuntersuchung(Framingham heart study)

High normal 130-139/85-89Normal 120-129/80-84Optimal <120/<80

Blood Pressure Thresholds (mmHg) for Definition of Hypertension

with Different Types of Measurement

SBP DBPOffice or Clinic

140 90

24-hour 125-130 80Day 130-135 85Night 120 70Home 130-135 85


Entnommen ausEmpfehlungen

der ESHEuropean

Societyfor

HypertensionJuni 2007


Häufigkeit der Hypertonie in der Normalbevölkerung

Der Blutdruck der deutschen Bevölkerung liegt bei Vergleichsmessungen höher als der der Nordamerikaner und der Einwohner der untersuchten anderen europäischen Länder

- im Bereich um Greifswald und Stralsund (Ship) höher als um Augsburg(Kora)

Journal of Hypertension2006, Vol 24 No 2,293-299

Alter25-34

Alter35-44

Alter45-54

Alter55-64

Alter65-74

Alter25-74

MännerShip

35,4% 51,5% 69,5% 73,3% 81,2% 60,1%

MännerKora

18,0% 31,0% 46,2% 54,7% 70,8% 41,4%

FrauenShip

10,9% 20,7% 43,2% 60,7% 74,5% 38,5%

FrauenKora

4,2% 13,4% 36,7% 42,9% 61,5% 28,6%

Prozentsatzder

hypertensivenEinwohner

(= oder >140/90) nach Geschlecht und Altersklassen


The Lancet 2005,365 (9455), 217-223

Deutschland -

weltweit führend


Hypertonie ist die häufigste

Begleiterkrankung des Diabetes


N = 92.870

N = 83.824

N = 66.438

N = 75.921

N = 30.734

N = 34.399

N = 24.422

N = 20.429

* anamnestisch bekannt oder im Verlauf des DMP neu aufgetreten** Niereninsuffizienz oder Nierenersatztherapie

8,821,4

13,6

9,116,5

0,314,1

2,56,5

9,66,5

9,376,3

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

sonstige (n=14.176)

Fettstoffwechselstörung (n=34.641)

Amputation (n=1.699)

diab. Fuß (n=5.783)

pavk (n=14.659)

Neuropathie (n=26.696)

Erblindung (n=507)

Retinopathie (n=22.830)

term. Nierenschäd.** (n=4.016)

Nephropathie (n=10.495)

KHK (n=19.377)

Apoplex (n=10.473)

Herzinfarkt (n=14.997)

Hypertonus (n=123.508)

n=161.943

%

Häufigkeit von Begleit- und Folge-

erkrankungen bei Typ-2-Diabetes

DMP-Bericht Westfalen -Lippe

2005

DMP Typ2-Diabetes KV Nordrhein Hypertonie 75,8% (n=162.280)


¾ aller Typ 2 Diabetiker haben eine Hypertonie


DMP Typ 1 DiabetesKV NordrheinD1-Feedbackberichtvom 18.2.2008

>¼ aller Typ 1 Diabetiker haben eine Hypertonie


US-Daten:43% Hypertonie bei Typ 1

gegen 15% in der Allgemeinbevölkerung bei

37 bzw. 39jährigen mit einer

Diabetesdauer von 23,2 +/- 8,9 Jahre

Mehr Hypertonie bei Typ 1 als in Deutschland(und weniger in der

Allgemeinbevölkerung)

Diabetes Care 2005,28, 301 - 306


Beziehungen zwischenTyp 2 Diabetes und Hypertonie


Hinweise für die gemeinsamegenetische Basis von

Diabetes und Hypertonie- Insulinresistenz bei normalgewichtigen

Patienten mit essentieller Hypertonie- das metabolische Syndrom – hier als

Hypertonie, Diabetes 2 und Hyperlipoproteinämie definiert – tritt besonders bei Patienten auf, deren Eltern schon darunter litten

Wien Klin Wochenschr. 1997 Okt17;109(19):758-66

Diabetologia 1997 Aug;40 (8):963-70


Hyperinsulinämie (im Rahmen des metabolischen Syndroms mit Insulinresistenz in

Muskulatur und Fettgewebe, nicht aber an der Niere) führt zu Natriumretention über die Stimulation der

Natriumrückresorption im proximalen Tubulus

Nephrol Dial Transplant 2007,22:3102 -3107

und wie könnte es pathophysiologisch ablaufen ?


Bluthochdruck

BMI 18,5-24,9 1BMI 25-29,9 1,48BMI >30 2,23

BMI 18,5-24,8 1BMI 25-29,9 1,7BMI >30 2,63

Diabetes mellitus

11,271,85

10,911,35

Arch Intern Med/Vol 162

Sept. 9, 2002 1867-72

Männer

Frauen

Bei zunehmendem Körpergewicht steigt sowohl das

Risiko für Bluthochdruck als auch für Diabetes


(Langzeit) Blutdruckmessung


Standards für die Blutdruckmessung:1.Im Sitzen und in Ruhe (3-5 min.)2.Beim ersten Mal an beiden Armen3.Ablassgeschwindigkeit der Manschette 2 mm Hg /sec.4.Armumfang muss zur Manschette passen5.Nicht runden (in 2 mm Hg Schritten)

Patienteneigenmessung:1.In Ruhe, ggfs. mehrfach und der letzte Wert zählt2.Morgens und abends vor Einnahme der Medikamente3.Gerät und Messprozess gegenkontrollieren4.Werte immer wieder ansehen und besprechen


Bei praktisch jedem Diabetiker sollte eine Langzeitblutdruckmessung erfolgen

-So empfiehlt es die DHL - (DMW 2005, 130, 2664 -8)

J Hypertens 2007, 25: 2479-2485

Mortalität bei 104 Patienten mit

Typ 2 Diabetes mit und ohne

nächtliche Blutdruckabsenkung

(14 von 15 mit „reversed pattern“

starben)

ohne

mit


Sekundäre Hypertonie


Sekundäre Hypertonieformen:- Kardiovaskuläre Hypertonie (Aortenklappeninsuffizienz, Aortenisthmusstenose)- Renovaskuläre Hypertonie (Nierenarterien- /Nierensegmentarterien- stenose)- Renale Hypertonie (Glomeruläre und interstitielle Nierenerkrankungen, Narben)- Hormonell induzierte Hypertonie-- Schilddrüsenfunktionsstörungen (vor allem Hypothyreose)-- Hyperparathyreoidismus-- Akromegalie-- Nebennierenfunktionsstörungen--- Cushing-Syndrom--- Phäochromozytom--- Conn-Syndrom- sekundärer Hyperaldosteronismus durch Lakritzkonsum- Schlafapnoesyndrom


Diagnostik zum Ausschluss oder Nachweissekundärer Hochdruckformen:

1. Anamnese: regelmäßiger Schmerzmittel- oder Lakritzkonsum, Schnarchen2. Körperliche Untersuchung: Herzgeräusche, Verhältnis systolisch/diastolischer

Blutdruck, Fußpulse3. Nierensonographie4. Urinsediment, Proteinurie (Sammelurin oder Spontanurin mit Protein/Kreatininratio

( normal bis 100 mg Protein/1g Kreatinin bzw. 20mg Albumin/1g Kreatinin))5. Langzeitblutdruckmessung (nächtlicher Blutdruckanstieg)6. Dopplersonographie der Nierenarterien7. TSH basal, Aldosteron/Reninquotient, Katecholamine und Metanephrine im Serum,

ggfs. Cortisoltagesprofil, 24-Std. Urin Cortisolausscheidung, Dexamethasonhemmtest, Akromegaliediagnostik (GH,IGF-1)


Bedeutung der Hypertonie für die Entstehung von Komplikationen


DDG-Leitlinie:Hypertonie führt zu einer

Risikopotenzierung


Überleben von Typ 2

Diabetikern mit und ohne

Hypertonie(in a swedish community)Diabetes Care, Volume

25, Nummer 8, August 2002, 1297-1302

RR 1,58 (95% CI= 1,11 – 2,25)


4695 Patientenüber 60 Jahre alt

RR systolisch 160 – 219 mm Hg,

diastolisch unter 95 mm Hg(492 davon hatten Diabetes)

wurden randomisiert in - den Therapiearm

mit Nifedipin plus Enalaprilbzw. HCT oder

- den PlaceboarmUnter Therapie

systolisch – 8,6 mm Hg und diastolisch – 3,9 mm Hg

Tuomilehto, J.NEJM 340,9, 677 -684,

1999

Hypertoniebehandlung ist bei Diabetikern besonders wirksam


3867 Typ 2 Diabetiker nach Diagnosestellung 10 Jahre beobachtet

Strenger behandelt Hba1c 7,0%, Kontrollgruppe Hba1c 7,9%

Untergruppe HypertoniebehandlungStrenger behandelt Blutdruck 144/82

Kontrollgruppe Blutdruck 154/87(kein Unterschied zwischen Captopril und

Atenolol)

United Kingdom Prospektive Diabetes Study

UKPDS 38, BMJ 317, 12.9.98

Diabeteseinstellung Blutdruckeinstellung Hba1c 7 vs. 7,9% RR 154/87 vs. 144/82


445

12 24

Todesfälle durch Diabetes

10 % 32 %

Schlaganfälle 5 % 44%Mikrovaskuläre Veränderungen 32 % 37 %Jeder Diabetes-assoziierte Endpunkt

12 % 24%

Reduktion von Folgeschäden in der UKPDS


Schernthaner, GDtsch med

Wochenschr 2006,131,

S247 – S251

Erfolge der Blutdrucksenkung bei Diabetespatienten


Empfehlungen der European Society for Hypertension

ESH vom Juni 2007

Stratification of CV risk in four categories (ESH June 2007)

SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; CV: cardiovascular; HT: hypertension. Low, moderate, high, very high risa refer to 10year risk of a CV fatal or non-fatal event. The term “added” indicates that in all categories risk is greater than average. OD: subclinical organ damage; MS: metabolic syndrome.

Blood pressure (mmHg)

Other risk factors, OD or disease

Normal SBP 120-129 or DBP 80-84

High normal SBP 130-139 or DBP 85-89

Grade 1 HTSBP 140-159 or DBP 90-99


Grade 3 HT SBP ≥180 or DBP ≥110

No other risk factors

Average risk

Average risk

Low added risk

Moderate added risk

High added risk

1-2 risk factors

Low added risk

Low added risk

Moderate added risk

Moderate added risk

Very high added risk

3 or more risk factors, MS, OD or diabetes

Moderate added risk

High added risk

High added risk

High added risk


Established CV or renal disease







Eine Behandlung des Bluthochdruckserfolgt, wenn in der

Gesamtrisikokonstellation ein „high added risk“ also ein hohes zusätzliches kardio-vaskuläres Risiko durch die Blutdruckerhöhung gegeben ist.

Dies ist bei Diabetikern schon bei Werten über 130/85 mm Hg der Fall

Initiation of antihypertensive treatment (ESH)Other risk factors, OD or disease

Normal SBP 120-129 or DBP 80-84

High normal SBP 130-139 or DBP 85-89



Grade 3 HT SBP ≥180 or DBP ≥110

No other risk factors

No BP intervention

No BP intervention

Lifestyle changes for several months then drug treatment if BP uncontrolled

Lifestyle changes for several weeks then drug treatment if BP uncontrolled

Lifestyle changes + immediate drug treatment

1-2 risk factors

Lifestyle changes

Lifestyle changes




3 or more risk factors, MS, OD or diabetes

Lifestyle changes

Lifestyle changes and consider drug treatment

Lifestyle changes + drug treatment


Lifestyle changes + immediate drug treatmentDiabetes Lifestyle

changes


Established CV or renal disease







Antihypertensive Therapie


Basistherapie(DDG-Leitlinie)

- Schulung - Gewichtsreduktion- Alkoholrestriktion - Kochsalzrestriktion- Verzicht auf das Rauchen


Annals of Internal Medicine Vol.134 No.1 vom 2.1.01


The Effect on Systolic Blood Pressure (Panel A) and Diastolic Blood Pressure (Panel B) of Reduced Sodium Intake and the DASH Diet

Sacks F et al. N Engl J Med 2001;344:3-10

Effekt auf KV-Morbidität, KV-Mortalität und Schlaganfall bei 88.517 Krankenschwestern über 24 Jahre:Arch Intern Med 14.4.2008,168, No.7, 713- 720


BMJDoi 10.1136/bmj39147604896.55 vom 20.4.07


Sport/TrainingMetaanalysen verschiedener

Studien ergeben beiunterschiedlichen Trainingsformen

und – intensitäten eineBlutdrucksenkung beim Hypertoniker

von systolisch 4,9 [ bzw. 6] mmHgund diastolisch 3,7 [ bzw. 5] mmHg

Ann Intern Med 2002, 136:493-503

Prev. Cardiol. 2001, 4:73-80


Auch „Tanscendental Meditation“

reduziert den Blutdruck und zwar im Mittel

systolisch um 4,7 mm Hg und

diastolisch um 3,2 mm Hg im Vergleich zu Kontrollgruppen

American Journal of HypertensionMarch 2008, 21,3, 310 - 316

Antihypertensive Treatment: Preferred Drugs

• General rules: lower SBP and DBP to goal. Use any effective agent at adequate doses, if useful in combination. Use long acting agents to lower BP throughout 24 hours. Avoid or minimize adverse effects.

• Subclinical organ damage Left ventricular hypertrophy ACE inhibitors, calcium antagonists, angiotensin receptor antagonists Asymptomatic atherosclerosis Calcium antagonists, ACE inhibitors Microalbuminuria ACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists Renal dysfunction ACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists

• Clinical event Previous stroke Any BP lowering agent Previous MI β-blockers, ACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists Angina pectoris β-blockers, calcium antagonists Heart failure diuretics, β-blockers, ACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists, antialdosterone agents Atrial fibrillation

Recurrent ACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists Continuous β-blockers, non-dihydropiridine calcium antagonists

Renal failure/proteinuria ACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists, loop diuretics Peripheral artery disease Calcium antagonists

• Condition Isolated systolic hypertension (elderly) Duretics, calcium antagonists Metabolic syndrome ACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists, calcium antagonists Diabetes mellitus ACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists Pregnancy calcium antagonists, methyldopa, β-blockers Blacks diuretics, calcium antagonists


Diuretika – steigern die Diabetesinzidenz – reduzieren aber Folgeschäden


The LancetVolume 36920.1.2007201-207


Clinical outcomesin antihypertensive

treatment of type 2 diabetes (A),

impaired fasting glucose

concentration(B),and

normoglycemea(C)(Allhat)

Diabetes n= 13101IFG n=1399

Normo n=17012Arch Inter Med 2005

165: 1401 - 1409


Trotzdem DiuretikaDie Vorteile der antihypertensiven Therapie mit Diuretika

überwiegen


Die Mehrzahl der Patienten

benötigt eine medikamentöse Kombinations-

therapie


Antihypertensive Therapie bei Diabetes – so mache ich es im Alltag

1. Langwirksamer ACE-Hemmer, bei Unverträglichkeit AT1- Blocker 2. Calciumantagonist von Dihydropyridintyp (aktuell

Amlodipin)3. Diuretikum (bei normaler Nierenfunktion HCT 12,5

mg/Tag)4. Betablocker (Metoprolol oder Bisoprolol)5. Moxonidin, ggfs. gesteigert auf retardiertes Clonidin6. Dihydralazin (Nepresol) ggfs. Minoxidil (Lonolox)

Therapieresistenz - meist Non-Compliance - persistierende Ödeme

(ausschwemmen !) - nicht ausreichend behandelte

Schlafapnoe oder andere sekundäre

Hypertonieformen


Zukunfts-perspektive:

Impfung gegenBluthochdruck

Effect of immunisationagainst angiotensin II

Lancet 2008: 371821-827


Zielblutdruck


ADA (published Januar 2004)… a target blood pressure goal of

< 130/80 mm Hg is reasonable if it can be safely achieved

JNC Seven (published August 2004) ……BP in diabetics be controlled to

levels of 130/80 mm Hg or lower

ESH (published June 2007):

Target BP should be at least <130/80 mmHg in diabetics

(DHL hat nur europäische Empfehlung übersetzt)


Um den systolischen Zielblutdruck zu erreichen muss bei vielen Patienten eine starke

Absenkung des diastolischen Blutdrucks akzeptiert werden.

257 hypertensive Diabetiker, Zielblutdruck < 130/85Erreicht diastolisch in 90% Systolisch in 33%

Aber: 20% wurden diastolisch unter 70 mm Hg gesenkt (im Durchschnitt auf 60 mm Hg)

The Journal of ClinicalHypertension Volume 8 January 2006 29-34

Prevalence of preexisting coronary artery disease in 257 Type 2 diabetic hypertensive patients classified by their achieved diastolic blood pressure

<60 70 71-84 >= 85

60

50

40

30

20

10

0


Sekundäranalyse der internationalen Verapamil-Trandolapril-Studie (Invest) September 97 bis Februar 2003 mit 22576 Patienten mit Hypertonie und KHK (Ann Intern Med 2006 144: 884-893)

Primärer Endpunkt:All cause death and total MI


Invest: eines der Modelle für das adjustierte Risiko des primären Endpunktes (all cause mortality and MI)

Unadjustierter Nadir 119,2/84,1 mm HgZwei Modelle für Risiko-adjustierte Angaben Nadir 129,5/73,8 bzw.116/83,4 mm Hg


Diagnose- und Behandlungsstand


Altersstandardisierter Prozentsatz der Hypertoniker

(Blutdruck >140/90 mmHg oder antihypertensive

Therapie), deren Blutdruck bekannt, behandelt und

kontrolliert (BBK+) 7-23%,bekannt, behandelt und nicht kontrolliert (BBK-)14-

26%, bekannt und nicht behandelt (BB-) 23-29% bzw. unbekannt war 29-51% (Alter 25 – 64 Jahre) DMW 46,2006

S.2588Ship: Hypertension in PommeraniaKora: Augsburg


Treatment and blood pressure control in 47.964 peoplewith diabetes and hypertension:

A systematic review of obversational studies, (1990-2004)Can J Cardiol Vol 22 No 10 August 2006


DMP Typ 2 Diabetes KV NordrheinÜber Halbjahre gemittelte systolische Blutdruckwerte in mm Hg im Verlauf nach gruppierten

Ausgangswerten bei der Einschreibung im Jahre 2003


HypertonieschulungCompliance und Adherence


Warum Patientenschulung ?Eine langfristige effektive antihypertensive Therapie hängt entscheidend von der Durchführung der vereinbarten nicht-medikamentösen und medikamentösen Therapie durch den Patienten (compliance) und der langfristig Fortsetzung dieser Behandlung (adherence) ab.Beides kann am besten durch die aktive Einbeziehung des Patienten in seine Behandlung erreicht werden.Verstärkt wird der Effekt durch regelmäßiges „Wichtignehmen“ der gemessenen Daten durch den betreuenden Arzt.


Prospektive, kontrollierte Studie in 10 Arztpraxen:Prospektive, kontrollierte Studie in 10 Arztpraxen:Reduktion des Blutdrucks von 162/101 mmHgReduktion des Blutdrucks von 162/101 mmHg

Auf 152/91 mmHg nach 36 MonatenAuf 152/91 mmHg nach 36 Monaten


13,2

2,2

11,1

6,8

31,1

12,4

21,6

20,4

43

75,9

0 20 40 60 80 100

Schulung empfohlen (bisher nichtdurchgeführt)

erneut im DMP geschult

erstmals im DMP geschult

vor DMP geschult

Schulungen insges. (durchgeführtoder veranlasst)

%Diabetes (n=161.943)

Hypertonie (n=123.508)

DMP Typ 2 WL Diabetiker- und Hypertonieschulungen


Compliance hängt ab von- Nebenwirkungen der Antihypertensiva- Anzahl der täglichen Einnahme der Medikamente- Dauer der Behandlung- Häufiger Wechsel der Medikamente- Änderung der Lebensgewohnheiten+ Rasches Erreichen des angestrebten Blutdruckes+ Schulung des Patienten+ Mitbeteiligung des Patienten+ Sozialer Unterstützung

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