Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes · Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der...

of 199/199
Richtlinien Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches Spitzenverband
  • date post

    18-Sep-2018
  • Category

    Documents

  • view

    238
  • download

    1

Embed Size (px)

Transcript of Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes · Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der...

  • Richtlinien

    Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedrftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches

    Beg

    uta

    chtu

    ng

    s-R

    ich

    tlin

    ien

    Pfl

    egeb

    ed

    rfti

    gke

    it n

    ach

    SG

    B X

    I

    SpitzenverbandSpitzenverband

    Mittelstrae 51, 10117 Berlin Telefon: 030 206288-0 E-Mail: [email protected] Internet: www.gkv-spitzenverband.de

    MDS, 45116 EssenTelefon: 0201 8327-0E-Mail: [email protected]: www.mds-ev.de

    Begutachtung_MDS_GKV_2009.indd 1 31.07.2009 11:19:33 Uhr

  • Impressum

    Herausgeber:

    Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS)Ltzowstrae 5345141 EssenTelefon: 0201 8327-0Telefax: 0201 8327-100E-Mail: [email protected]: www.mds-ev.de

    GKV-SpitzenverbandKrperschaft des ffentlichen RechtsMittelstrae 51 10117 BerlinTelefon: 030 206288-0Telefax: 030 206288-88E-Mail: [email protected]: www.gkv-spitzenverband.de

    Umschlaggestaltung und Titelfoto: BestPage Kommunikation GmbH & Co. KG45479 Mlheim an der Ruhr

    Herstellung & Druck: Druckstudio GmbH 40589 Dsseldorf

    2009

    Begutachtung_MDS_GKV_2009.indd 2 31.07.2009 11:19:33 Uhr

  • 3

    VorwortSeit Einfhrung der Pflegeversicherung beruht die Begutachtung von Pflegebe-drftigkeit nach dem SGB XI auf einem Verfahren, das sich unmittelbar aus dengesetzlichen Vorgaben zum Pflegebedrftigkeitsbegriff und zur Begutachtung ab-leitet. Die Richtlinien der Spitzenverbnde der Pflegekassen zur Begutachtung vonPflegebedrftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches BRi vom21. Mrz 1997 haben seinerzeit die bis dahin gltigen Begutachtungsverfahrenfr die ambulante und stationre Pflege abgelst. Sie wurden seitdem konti-nuierlich an die Rechtsentwicklung angepasst.

    Die Begutachtungs-Richtlinien sind die verbindliche, einheitliche Begutachtungs-grundlage sowohl fr die Pflegekassen als auch fr die Medizinischen Dienste derKrankenversicherung (MDK). Die Verbindlichkeit wird durch den Richtlinienstatusnach 17 sowie 53 a Nr. 1, 2, 4 und 5 SGB XI normiert.

    Die aktualisierte Fassung der Begutachtung-Richtlinien vom 8. Juni 2009 setzt ins-besondere die begutachtungsrelevanten Themen aus dem Pflege-Weiterentwick-lungsgesetz vom 1. Juli 2008 um, nimmt einige Przisierungen vor und modifiziertdas Gutachtenformular. In den Prozess der berarbeitung wurden die in der Be-gutachtungspraxis gewonnenen Erfahrungen einbezogen.

    Erarbeitet wurden die Begutachtungs-Richtlinien und diese Ergnzungen in engemZusammenwirken von MDS, MDK-Gemeinschaft und dem GKV-Spitzenverbandder Pflegekassen und den Verbnden der Pflegekassen auf Bundesebene. Allendaran Beteiligten gilt dafr unser besonderer Dank.

    Berlin und Essen, im August 2009

    K.-Dieter Vo Dr. Peter Pick

    Vorstand GeschftsfhrerGKV-Spitzenverband MDS

  • 4

  • Inhaltsverzeichnis

    Richtlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

    A Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

    B Aufgaben des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung(MDK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    1 Verantwortung des MDK fr eine qualifizierte Begutachtung . . . . . . . . . 14

    2 Begutachtung zur Feststellung von Pflegebedrftigkeit . . . . . . . . . . . . . . 14

    C Verfahren zur Feststellung der Pflegebedrftigkeit . . . . . . . . . . . . .15

    1 Pflegekasse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    2 Medizinischer Dienst der Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

    2.1 Sichtung der Unterlagen/Einbeziehung der behandelndenrzte/der Pflegeeinrichtungen und/oder der den AntragstellerPflegenden in die Vorbereitung der Begutachtung . . . . . . . . . . . . . 18

    2.2 Vorbereitung des Besuchs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

    2.2.1 Festlegung der den Besuch durchfhrenden Person/-en . . . . . 18

    2.2.2 Ankndigung des Besuchs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    2.2.3 Fehlende Einwilligung des Antragstellers . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    2.3 Der Besuch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    2.4 Begutachtung der Antragsteller im Krankenhaus, in einerstationren Rehabilitationseinrichtung oder in einem Hospiz . . . . . . 21

    2.5 Fehlende oder unzureichende Sicherstellung der Pflege undVersorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

    2.6 Auswertung des Besuchs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

    2.7 Gutachtenabschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

    2.8 Verfahren bei bereits vorliegenden MDK-Gutachten zurPflegebedrftigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    2.8.1 Begutachtung bei nderungsantrgen . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    2.8.2 Wiederholungsbegutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    2.8.3 Widerspruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

    3 Bearbeitungs-/Begutachtungsfristen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

    5

  • D Erluterungen zum Gutachten zur Feststellung derPflegedrftigkeit gem SGB XI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

    01 Anforderungen an das Formulargutachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

    02 Gliederung des Formulargutachtens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

    03 Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

    04 Angaben im Gutachten zum Antragsteller, zur Untersuchung undzur beantragten Leistung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

    1 Derzeitige Versorgungs- und Betreuungssituation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

    1.1 rztliche/medikamentse Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

    1.2 Verordnete Heilmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

    1.3 Hilfsmittel/Nutzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

    1.4 Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung . . . . . . . . . . 30

    2 Pflegerelevante Vorgeschichte und Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

    2.1 Pflegerelevante Aspekte der ambulanten Wohnsituation . . . . . . . . . 31

    2.2 Fremdbefunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    2.3 Pflegerelevante Vorgeschichte (Anamnese) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    3 Gutachterlicher Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

    3.1 Allgemeinzustand/Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

    3.2 Beschreibung von Schdigungen/Beeintrchtigungen derAktivitten/Ressourcen in Bezug auf Sttz-und Bewegungsapparat, Innere Organe, Sinnesorgane,Nervensystem und Psyche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

    3.3 Pflegebegrndende Diagnose(n) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

    3.4 Screening und Assessment zur Feststellung von Personen miterheblich eingeschrnkter Alltagskompetenz . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

    4 Pflegebedrftigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

    4.0 Grundstze bei der Feststellung der Pflegebedrftigkeit . . . . . . . . . 42

    I. Abgrenzung des zu bercksichtigenden Hilfebedarfs . . . . . . . . . . 42

    II. Formen der Hilfeleistung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

    III. Ermittlung des Hilfebedarfs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

    1. Grundstze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

    2. Hilfebedarf auf Dauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

    3. Ermittlung von Art und Hufigkeit des regelmigenHilfebedarfs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

    6

  • 4. Ermittlung des zeitlichen Umfanges des regelmigenHilfebedarfs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

    5. Besonderheiten bei der Ermittlung desHilfebedarfs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

    6. Hilfebedarf und Aktivierende Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

    7. Hilfebedarf und Rehabilitation, Prvention und Einsatz vonHilfs-/Pflegehilfsmitteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

    8. Besonderheiten der Ermittlung des Hilfebedarfs beiMenschen mit psychischen Erkrankungen odergeistigen Behinderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

    a. Organische, einschlielich symptomatischerpsychischer Strungen (Demenzen und organischePsychosen) ICD-10 F 0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

    b. Psychische und Verhaltensstrungen durchpsychotrope Substanzen (Abhngigkeitserkrankungen)ICD-10 F 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

    c. Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Strungen(Schizophrene Psychosen) ICD-10 F 2 . . . . . . . . . . . . . . . . 55

    d. Affektive Strungen ICD-10 F 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

    e. Intelligenzminderung (Geistige Behinderungen)ICD-10 F 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

    f. Besonderheiten bei der Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . 56

    9. Besonderheiten der Ermittlung des Hilfebedarfs beiKindern einschlielich Zeitbemessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

    IV. Begutachtungs- bzw. Bewertungsschritte . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

    V. Verrichtungen im Sinne des SGB XI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

    4.1 Krperpflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

    4.2 Ernhrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

    4.3 Mobilitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

    4.4 Hauswirtschaftliche Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

    4.5 Zustzliche Erluterungen zum Hilfebedarf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

    7

  • 5 Ergebnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

    5.1 Stimmt der unter 1.4 von Pflegepersonen angegebenePflegeaufwand mit dem gutachterlich festgestellten Hilfebedarfberein? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

    5.2 Liegt Pflegebedrftigkeit gem 14, 15 und/oder einemindestens erheblich eingeschrnkte Alltagskompetenzgem 45a SGB XI vor? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

    5.2.1 Pflegebedrftigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

    5.2.2 Einschrnkung der Alltagskompetenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

    5.2.3 Widerspruchsbegutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

    5.2.4 Besonderheiten bei vollstationrer Pflege . . . . . . . . . . . . . . . 81

    5.2.5 Begutachtung in vollstationren Einrichtungen derHilfe fr behinderte Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

    5.3 Liegen Hinweise auf folgende Ursachen derPflegebedrftigkeit vor? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

    5.4 Ist die husliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt? . . . . . . . 82

    5.5 Ist vollstationre Pflege erforderlich? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

    6 Empfehlungen an die Pflegekasse/Individueller Pflegeplan . . . . . . . . . . . . 84

    6.1 Prventive Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

    6.2 Heilmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

    6.3 Leistung zur medizinischen Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

    6.4 Sonstige Therapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

    6.5 Hilfsmittel-/Pflegehilfsmittelversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

    6.6 Technische Hilfen und bauliche Manahmen (Wohnumfeld) . . . . . . 94

    6.7 Verbesserung/Vernderung der Pflegesituation . . . . . . . . . . . . . . . . 95

    7 Erluterungen fr die Pflegekasse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

    8 Prognose/Wiederholungsbegutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

    9 Beteiligte Gutachter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

    8

  • E Feststellung von Personen mit erheblicheingeschrnkter Alltagskompetenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

    1 Verfahren zur Feststellung von Personen mit erheblicheingeschrnkter Alltagskompetenz und zur Bewertungdes Hilfebedarfs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

    2 Besonderheiten zur Feststellung einer erheblich eingeschrnktenAlltagskompetenz bei Kindern unter 12 Jahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

    3 Algorithmus zur Feststellung einer eingeschrnktenAlltagskompetenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

    F Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung fr die in 14 SGB XI genannten Verrichtungen der Grundpflege . . . . . . . . 113

    G Formulargutachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

    1 Gutachten nach Hausbesuch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

    2 Gutachten nach Aktenlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

    3 Gutachten bei isolierter Feststellung einerEinschrnkung der Alltagskompetenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

    4 Begutachtung in Fllen mit verkrzter Bearbeitungs-/Begutachtungsfrist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

    5 Formulargutachten zur Feststellung der Pflegebedrftigkeitgem SGB XI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

    9

  • Anlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

    Anlage 1Gesetzliche Grundlagen zum Begriff und zu den Stufen derPflegebedrftigkeit, zum Verfahren der Feststellung sowie fr dieFeststellung eines erheblichen Bedarfs an allgemeinerBeaufsichtigung und Betreuung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

    Anlage 2Richtlinien zur Feststellung von Personen mit eingeschrnkterAlltagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs vom22.03.2002 gendert durch Beschlsse vom 11.05.2006 und10.06.2008 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

    Anlage 3Richtlinien der Spitzenverbnde der Pflegekassen zur Anwendungder Hrtefallregelungen (Hrtefall-Richtlinien HRi) vom10.07.1995, gendert durch Beschlsse vom 19.10.1995,vom 03.07.1996 und vom 28.10.2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

    Anlage 4Psychopathologischer Befund in Anlehnung an dieArbeitsgemeinschaft fr Methodik und Dokumentationin der Psychiatrie (AMDP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

    Anlage 5Auszug aus dem Gemeinsamen Rundschreiben desGKV-Spitzenverbandes und der Verbnde der Pflegekassen auf Bundes-ebene zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des PflegeVG vom15.07.2008 zu 40 Abs. 4 SGB XI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

    Anlage 6Mitteilung PflegeZG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

    Anlage 7Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

    Anlage 8Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

    10

  • 11

    Richtliniendes GKV-Spitzenverbandeszur Begutachtung von Pflegebedrftigkeitnach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches(Begutachtungs-Richtlinien BRi) vom 08.06.2009*

    Der GKV-Spitzenverband1 hat unter Beteiligung des Medizini schen Dienstesdes Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der Kassenrztlichen Bundes ver-eini gung, der Bundesverbnde der Pflegeberufe und der behinderten Men-schen, der Bundesar beitsge mein schaft der Freien Wohlfahrtspflege, der Bundes-arbeitsgemeinschaft der ber rtlichen Trger der Sozialhilfe, der KommunalenSpitzenverbnde auf Bundesebene, der Bundesver bnde privater Alten- und Pfle-geheime sowie der Verbnde der privaten ambu lanten Dienste

    aufgrund der 17, 53a SGB XI

    am 08.06.2009 die nachstehenden Richtlinien zur Begutach tung von Pflegebe-drftigkeit (Begutach tungs-Richtlinien BRi) beschlossen. Diese Richtli nien er-setzen die Richtlinien der Spitzenverbnde der Pflegekassen zur Begutachtungvon Pflegebedrftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches vom21.07.1997 in der Fassung vom 11.05.2006.

    Die Begutachtungs-Richtlinien dienen der Zielsetzung, bundesweit eine Begut-achtung nach einheitlichen Kriterien zu gewhrleisten und eine hohe Qualittder fr die Feststellung der Pfle gebedrf tigkeit magebenden Gutachten der Me-dizinischen Dienste sicherzustellen.

    Die Regelungen der Begutachtungs-Richtlinien werden auch in Zukunft an Er-kenntnisse, insbesondere der Pflegewissenschaft, der Medizin und der Recht-sprechung anzupassen sein.

    * Den BRi in der Fassung vom 8. Juni 2009 hat das BMG mit Schreiben vom 13. Juli 2009 gem. 17 Abs. 2 und 53a SGB XI die Genehmigung erteilt bzw. zugestimmt.

    1 Der GKV-Spitzenverband ist der Spitzenverband Bund der Pflegekassen gem 53 SGB XI

  • 12

    A Allgemeines

    Zum 01.01.1995 ist das Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pfle-gebedrftigkeit in Kraft getreten. Leistungen bei husli cher Pflege erhalten dieVersicherten seit dem 01.04.1995, bei stationrer Pflege seit dem 01.07.1996.

    Die Leistungen gehen von den Grundstzen Vorrang der huslichen Pflegeund Vorrang von Prvention und Rehabilitation aus ( 3 und 5 SGB XI).

    Der Vorrang der huslichen vor der vollstationren Pflege stellt eines der we-sentlichen Ziele der Pflegeversicherung dar, damit es den Pflegebedrftigen er-mglicht wird, mglichst lange in ihrer huslichen Umgebung bleiben zu kn-nen. Diesem Ziel entsprechend gehen auch die Leistun gen der teilstationrenPflege und der Kurzzeitpflege denen der vollstatio nren Pflege vor.

    Ein weiteres wichtiges gesundheitspolitisches Ziel kommt in dem Vorrang vonPrvention, Krankenbehandlung und Rehabilitation zum Ausdruck. Der MDK istgehalten, im Rahmen der Begutachtung von Pflegebedrftigkeit zu prfen, obund ggf. welche Manahmen der Prvention und der medizinischen Rehabili-tation geeignet, notwendig und zumutbar sind ( 18 Abs. 6 SGB XI). Da die Pfle-gekassen selbst nicht Trger dieser Leistun gen sind, wirken sie bei den zustn-digen Leistungstrgern darauf hin, dass frhzeitig alle geeigneten Manahmender Prvention, Krankenbehandlung und der Rehabilitation eingeleitet werden,um den Eintritt von Pflegebedrftigkeit zu vermeiden. Die Leistungstrger ha-ben im Rahmen ihres Leistungsrechts auch nach Eintritt der Pflegebe drf tig keitihre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergnzenden Leistungenin vollem Um fang einzusetzen und darauf hinzuwirken, die Pflegebedrftigkeitzu berwinden, zu min dern sowie eine Verschlimmerung zu verhindern( 5 SGB XI). Die Pfle gekasse erbringt vorlufige Leistungen zur medizinischenRehabilitation, wenn eine sofortige Leistungserbringung erforderlich ist und sonstdie sofortige Einleitung der Leistungen gefhrdet wre (vgl. 32 SGB XI).

    Die Leistungen der Pflegeversicherung tragen dazu bei, dem Pflegebedrftigen2

    ein selbst bestimmtes und selbstndiges Leben zu ermglichen. Die Pflegebe-drftigen knnen im Rahmen von Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit zwi-schen den aufgrund eines Versor gungsvertrages mit den Pflegekassen zugelas-senen ambulanten und stationren Pflege einrichtungen whlen. Auch religisenBedrfnissen und den Bedrfnissen nach einer kultursensiblen Pflege ist Rech-nung zu tragen; Wnsche nach gleichgeschlechtlicher Pflege sind nach Mg-lichkeit zu bercksichtigen ( 1,2 SGB XI).

    2 Da die Verwendung der geschlechtlichen Paarformen die Verstndlichkeit und Klarheit der Richtli-nien erheblich einschrnken wrde, wird auf die Nennung beider Formen verzichtet. Die verwen-deten Personenbezeichnungen gelten deshalb jeweils auch in ihrer weiblichen Form.

  • 13

    Ein weiteres erklrtes Ziel ist die Strkung der Kompetenz und der Motivationpflegender An gehriger durch Beratung ( 7 SGB XI), die bei Bezug von Pfle-gegeld abzurufenden Beratungseinstze ( 37 Abs. 3 SGB XI) und Durchfhrungvon Pflege kursen ( 45 SGB XI).

    Die Pflege soll auch die Aktivierung der Pflegebedrftigen zum Ziel haben, umvor handene Fhigkeiten zu erhalten und ggf. verlorene Fhigkeiten zu rckzu -ge winnen. Um der Ge fahr einer Vereinsamung des Pflegebedrftigen entgegen -zuwirken, sol len bei der Lei stungser bringung auch die Bedrfnisse des Pflege-bedrftigen nach Kommu nikation be rcksichtigt werden ( 28 Abs. 4 SGB XI).Dies gilt gleichermaen fr somatisch wie psy chisch kranke Menschen sowie frkrperlich und geistig behinderte Menschen.

    Bei den Leistungen der Pflegeversicherung wird unterschieden zwischen Dienst-,Sach- und Geldleistungen fr den Bedarf an Grundpflege und hauswirtschaft-licher Versorgung ( 4 SGB XI). Hinzu kommen bei teilstationrer Pflege, Kurz-zeitpflege und vollstationrer Pflege die so ziale Betreuung sowie die Leistungender me dizinischen Behandlungspflege. Im Rahmen der gesetzlich vorgegebenenHchstgrenzen erhalten die pflegebedrftigen Versicherten und deren Pfle ge-perso nen fol gende Leistungen ( 28 SGB XI):

    1. Pflegesachleistung ( 36 SGB XI),

    2. Pflegegeld fr selbst beschaffte Pflegehilfen ( 37 SGB XI),

    3. Kombination von Geld- und Sachleistung ( 38 SGB XI),

    4. Husliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson ( 39 SGB XI),

    5. Pflegehilfsmittel, und wohnumfeldverbessernde Manahmen( 40 SGB XI),

    6. Tages- und Nachtpflege ( 41 SGB XI),

    7. Kurzzeitpflege ( 42 SGB XI),

    8. Vollstationre Pflege ( 43 SGB XI),

    9. Pflege in vollstationren Einrichtungen der Hilfe fr behinderte Menschen( 43a SGB XI),

    10. Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen ( 44 SGB XI),

    11. zustzliche Leistungen bei Pflegezeit ( 44a SGB XI),

    12. Pflegekurse fr Angehrige und ehrenamtliche Pflegepersonen( 45 SGB XI),

    13. Zustzliche Betreuungsleistungen ( 45b SGB XI),

    14. Leistungen des Persnlichen Budgets nach 17 Abs. 2 bis 4 SGB IX( 35a SGB XI),

    15. Pflegeberatung ( 7a SGB XI).

  • 14

    B Aufgaben des MedizinischenDienstes der Kranken-versicherung (MDK)

    B 1 Verantwortung des MDK fr einequalifizierte Begutachtung

    Die Begutachtungen sind durch geschulte und qualifizierte Gutachter durchzu-fhren. Sie erfolgen durch rzte, Pflegefachkrfte und andere Fachkrfte, die derMedizinische Dienst fr die Bewltigung des laufenden Arbeitsanfalls vorhlt. DerMedizinische Dienst kann zur Bewltigung von Antragsspitzen und zu speziel-len gutachterlichen Fragestellungen rzte, Pflegefachkrfte oder andere geeig-nete Fachkrfte bei der Erstellung des Gutachtens als externe Krfte beteiligen.Die Verantwortung fr die Begutachtung trgt der Medizinische Dienst auchdann, wenn externe Sachverstndige beteiligt waren.

    Als externe Krfte sind vorrangig Mitarbeiter anderer Gutachterdienste, insbe-sondere des ffentlichen Gesundheitswesens und der Versorgungsverwaltungoder anderer Sozialleistungstrger zu beauftragen. Sofern ausnahmsweiseniedergelassene rzte oder Pflegefachkrfte von Sozialstationen, gewerblichenPflegediensten sowie in der Pflege selbstndig Ttige als externe Krfte beauf-tragt werden, ist sicherzustellen, dass keine Interessenkollisionen entstehen.

    B 2 Begutachtung zur Feststellung vonPflegebedrftigkeit

    Die zentrale Aufgabe des Medizinischen Dienstes im Rahmen des SGB XI ist dieFest stellung der Pflegebe drftigkeit. Dazu ist eine Begutachtung des Antrag-stellers in seinem Wohnbereich durchzu fhren ( 18 Abs. 2 Satz 1 SGB XI). DerMDK hat dabei insbesondere

    den urschlichen Zusammenhang des vorliegenden Hilfebedarfs mit Krank-heit oder Be hinderung,

    unter Bercksichtigung vorliegender Krankheiten oder Behinderungen denHilfebedarf bei den im Gesetz genannten Verrichtungen des tglichen Lebens,

    das Vorliegen von Pflegebedrftigkeit und ihre Abstufung sowie

    das Vorliegen einer erheblich eingeschrnkten Alltagskompetenz und ihre Ab-stufung

    zu prfen und festzustellen.

  • 15

    Grundlagen dieser Prfungen und Feststellungen sind

    das SGB XI,

    die Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschrnkter All-tagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs (Anlage 2),

    diese Begutachtungs-Richtlinien.

    Darber hinaus hat der MDK den Pflege kassen einen individuellen Pflegeplan imSinne von Empfehlungen insbesondere

    zu prventiven Leistungen,

    zu Heilmitteln,

    zu einer Leistung der medizinischen Rehabilitation,

    zur Hilfsmittel-/Pflegehilfsmittelversorgung,

    zu wohnumfeldverbessernden Manahmen sowie

    zur Verbesserung/Vernderung der Pflegesituation

    zu unterbreiten.

    Die Stellungnahme des MDK hat sich auch darauf zu erstrecken, ob die husli-che Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist.

    Beantragt der Versicherte vollstationre Pflegeleistungen, hat der MDK auch dieErforder lich keit vollstationrer Pflege zu prfen.

    Diese Anforderungen verlangen vom MDK die angemessene Einbindung unter-schiedli cher Fachkompetenzen in das Verfahren der Begutachtung ( 18 Abs. 7SGB XI). Unab hngig davon, ob bei der Begutachtung interne oder externeKrfte ttig werden, erfordert dies eine groe Kooperationsbereitschaft al ler amBegutachtungsverfahren Beteiligten der un ter schied lichen Professionen.

    C Verfahren zur Feststellung derPflegebedrftigkeit

    Diese Begutachtungs-Richtlinien erlutern die Begutachtungskriterien und dasBegutachtungsverfahren auf der Basis des SGB XI. Sie sichern bundesweit ein-heitliche Ma stbe fr die Begutachtung. Nach dem Ge setz sind regionale Ab-weichungen nicht zu lssig.

    C 1 PflegekasseDie Leistungen nach dem SGB XI sind bei der Pflegekasse zu beantra gen. Ist derAntrag steller auerstande, den entsprechenden Antrag selbst zu unterschrei ben,

  • 16

    erfolgt dies durch den Bevollmchtigten oder gerichtlich bestellten Betreuer (imFolgenden als Betreuer bezeichnet).

    Die Entscheidung ber den Antrag trifft die Pflegekasse unter mageblicher Be-rcksichti gung des Gutachtens des MDK. Weicht die Pflegekasse von der Emp-fehlung des MDK zum Vorliegen von Pflegebedrftigkeit und zur Pflegestufe ab,teilt sie dies dem MDK unter An gabe der Grnde mit.

    Zur gut achterlichen Prfung der Voraussetzungen der Pflegebedrftigkeit undder Zuord nung zu einer Pflegestufe bergibt die Pflegekasse nach Prfung derversi che rungs recht lichen Voraussetzungen dem MDK den Antrag (dieser sollteAngaben zu Name, Vorname, Geburtsdatum, Wohnanschrift, Telefonnummer,beantragter Leistung, ggf. Pflegeperson, ggf. Pflegedienst enthalten) und, soweit vorhanden, weitere fr die Be gutach tung erforderliche Unterlagen/Infor-mationen

    ber Vorerkrankungen,

    ber Klinikaufenthalte und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,

    zur Heilmittelversorgung,

    zur Hilfsmittel-/Pflegehilfsmittelversorgung,

    zum behandelnden Arzt,

    zur huslichen Krankenpflege nach 37 SGB V,

    hinsichtlich eines Bevollmchtigten/Betreuers mit entsprechendem Aufga-benkreis.

    Im Hinblick auf ggf. verkrzte Bearbeitungs-/Begutachtungsfristen (s. Punkt C 3)informiert die Pflegekasse den MDK darber hinaus ggf. ber folgende Sach-verhalte:

    aktueller Aufenthalt des Antragstellers im Krankenhaus oder einer Rehabili-tationseinrichtung und vorliegende Hinweise auf Dringlichkeit der Begutach-tung zur Sicherstellung der ambulanten oder stationren Weiterversorgung,

    aktueller Aufenthalt des Antragstellers in einem stationren Hospiz,

    Beantragung der Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetzdurch die Pflegeperson,

    ambulante palliative Versorgung des Antragstellers.

    Bei Folgebegutachtungen3 gibt die Pflegekasse auerdem Hinweise auf vorher-gehende Begutachtungen, zur Pflegestufe und Alltagskompetenz sowie zu denErgeb nissen der Beratungseinstze gem 37 Abs. 3 SGB XI. In Bezug auf dieseit 01.07.2008 vorzunehmende Abstufung der Einschrnkung der Alltagskom-petenz nach erheblicher bzw. erhhter Einschrnkung (vgl. 45b Abs. 1 SGB XI)

    3 Der Begriff Folgebegutachtung wird nachfolgend in Abgrenzung zu Erstgutachten als Oberbe-griff fr die unter Punkt C 2.8 genannten Begutachtungen nach nderungsantrgen, Wiederho-lungsbegutachtungen sowie Widerspruchsbegutachtungen fr Personen verwendet, die bereitsLeistungen nach dem SGB XI beziehen.

  • 17

    gibt die Pflegekasse auch an, ob und mit welchem Ergebnis sie nach dem01.07.2008 auf Antrag des Versicherten ber das Vorliegen einer Einschrnkungin erhhtem Mae entschieden hat.

    Die Pflegekasse klrt den Antragsteller bzw. den Bevollmchtigten oder Betreuerber die Mitwirkungspflichten sowie die Folgen fehlender Mitwirkung auf undfordert ihn auf, dem zustndigen MDK eine Einwilligung zur Einholung von Aus-knften so weit diese fr die Be gutachtung erforderlich sind bei den be-handelnden rzten, den betreuenden Pflegeper sonen und der betreuendenPflegeeinrichtung zu erteilen (vgl. 18 Abs. 4 SGB XI). Darber hinaus informiertsie den Antragsteller darber, dass im Rahmen der Begutachtung von Pflege-bedrftigkeit auch geprft wird, ob und ggf. welche Manahmen der Prven-tion und medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind.In diesem Kontext sollte der Antragsteller gebeten werden, ihm vorliegende Be-funde und Entlassungsberichte aus Krankenhusern oder Rehabilitationsein-richtungen fr die Begutachtung bereit zu halten.

    Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind verpflichtet,dem MDK die fr die Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen undAus knfte zu erteilen ( 18 Abs. 5 SGB XI).

    Beantragt ein Versicherter,

    bei dem das Vorliegen von mindestens erheblicher Pflegebedrftigkeit nachden 14, 15 SGB XI zuvor noch nicht oder mit einem negativen Ergebnisberprft wurde,

    der bereits als mindestens erheblich pflegebedrftig im Sinne der 14, 15SGB XI anerkannt ist und bei dem zuvor keine oder eine in erheblichem Maeeingeschrnkte Alltagskompetenz erkannt wurde,

    die isolierte Feststellung des Vorliegens einer erheblich oder in erhhtem Maeeingeschrnkten Alltagskompetenz, hat die Pflegekasse den Antragsteller berdie Voraussetzungen fr das Vorliegen von Pflegebedrftigkeit bzw. die Pfle-gestufenzuordnung zu informieren und individuell zu beraten, ob eine gleich-zeitige Begutachtung zur Feststellung des Vorliegens von Pflegebedrftigkeitoder zur Zuordnung zu einer anderen Pflegestufe angezeigt erscheint. Hlt derAntragsteller nach der Beratung an seinem eingeschrnkten Antrag auf Fest-stellung einer erheblich oder in erhhtem Mae eingeschrnkten Alltagskom-petenz fest, beauftragt die Pflegekasse den MDK entsprechend (vgl. Punkt G 3Gutachten bei isolierter Feststellung einer Einschrnkung der Alltagskompe-tenz).

  • 18

    C 2 Medizinischer Dienst der Kranken-versicherung

    C 2.1 Sichtung der Unterlagen/Einbeziehung derbehandelnden rzte/der Pflegeeinrichtungenund/oder der den Antragsteller Pflegenden indie Vor bereitung der Begutachtung

    Der MDK sichtet die Unterlagen der Pflegekasse und prft, ob vor dem Haus-/Kranken haus-/Heimbesuch/Besuch in sonstigen Einrichtungen (im Folgenden alsBesuch bezeich net) Ausknfte seitens der behandelnden rzte des Antragstel-lers, insbesondere seines Hausarztes, der den An tragsteller Pflegenden, desKrankenhauses bzw. der Pflegeeinrich tung be ntigt werden. Hierbei geht es vorallem darum, relevante und aktu elle Informatio nen, ins beson dere zu den pfle-gebegrnden den Krankheiten oder Be hinde rungen, zu deren Ver lauf und zudurchgefhrten Behandlun gen und Rehabilitati onsleistungen sowie zu Art, Um-fang und Dauer der Pflege zu erhalten (vgl. 18 Abs. 4 SGB XI). Zu den Aus-kunfts pflichten der Ver tragsrzte bestehen Vereinbarungen zwischen den MDKund den Kassen rztlichen Vereini gungen. So weit die ange forderten Unterlagennicht vor ge legt werden, ist dies im Formulargutachten unter Punkt 2.2 Fremd-befunde zu dokumentieren. Gleichwohl hat der Gutachter ei gene Erhebungenanzustellen.

    C 2.2 Vorbereitung des Besuchs

    C 2.2.1 Festlegung der den Besuch durchfhrenden Person/-en

    Auf der Grundlage der bereits vorhandenen oder von der Pflegekasse berge-benen und ggf. von behandelnden rz ten sowie Pflegepersonen oder anderenPersonen des Kran ken hauses, der sonstigen Einrichtungen oder der Pflegeein -richtungen eingeholten Infor ma tionen und des zu erwartenden Schwerpunktesder Begut achtung sollten Arzt und Pflege fachkraft des MDK gemeinsam im Ein-zelfall festlegen, welcher Gutachter (Arzt und/oder Pfle ge fachkraft, speziellesFachgebiet, speziell geschulte Gutachter) den Besuch durchfhrt. Dabei wirdauch darber ent schieden, ob dieser durch Gutachter des MDK oder geeigneteexterne Fach krfte er folgt. Zur umfassenden Beurteilung der Pflegesituation, ins-besondere auch bei der Beurteilung von behinderten oder psychisch krankenMenschen und deren Hilfebedarf, kann die Be teiligung anderer Fachkrfte er-forderlich sein, z. B. aus dem Bereich der Hilfe fr behinderte Menschen oder derPsychiatrie. Die Begutachtung der Pflegebedrftigkeit von Kindern ist in der Re-gel durch besonders geschulte Gutachter mit einer Qualifikation als Gesundheits-und Kinderkrankenpfleger oder als Kinderarzt vorzunehmen.

  • 19

    Ein Arzt ist dann mit dem Besuch zu beauftragen, wenn keine oder nur unge-ngende In formationen ber rein medizinische Sachverhalte vorliegen, anson-sten kann den Besuch sowohl eine Pfle gefachkraft als auch ein Arzt durch fh-ren.

    In der Regel ist es ausreichend, dass der Besuch von einem Gutachter durchge -fhrt wird. Ein gemeinsamer Besuch von Arzt und Pflegefachkraft kann dannsinnvoll sein, wenn mit einer besonders schwierigen Begutachtungssituation zurechnen ist. Zur gemeinsamen Verantwortung von rzten und Pflegefachkrf-ten fr das Gutachten siehe Punkt C 2.7 Gutachtenabschluss.

    C 2.2.2 Ankndigung des Besuchs

    Der Besuch wird rechtzeitig angekndigt oder vereinbart. Mit dieser Ankndi-gung wird der Antragsteller gleichzeitig gebeten, eventuell vorhandene Be-richte von betreuenden Dien sten, Pflegetagebcher, rzt liche Unterlagen, der-zeitige Medikamente sowie Gutachten und Bescheide anderer Sozial-lei stungstrger so weit sie fr die Begutachtung erforderlich sind bereitzu-legen. Die Pfle ge person sollte beim Hausbesuch zugegen sein.

    Bei der Ankndigung des Besuchs ist auf die Verpflichtung der Pflegeeinrichtunghinzu wei sen, die zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen, insbesondere diePflegedo ku menta tion vorzulegen (vgl. 18 Abs. 5 SGB XI). In stationren Ein-richtun gen sollte die Pflegefachkraft, die am besten mit der Pfle gesituation desAntragstellers ver traut ist, beim Besuch zuge gen sein, um die im Zusam menhangmit der Begutachtung er for derli chen Ausknfte zu er teilen.

    Stellt sich bei der Ankndigung des Besuchs heraus, dass eine Krankenhausbe-handlung oder stationre Rehabilitationsleistung kurz fristig terminiert ist, sosollte eine Begutach tung im Ein ver nehmen mit dem Antragsteller und der Pfle-gekasse bis zum Abschluss die ser Manahme zurckgestellt werden (vgl. aberPunkt C 2.4 Begutachtung der Antragsteller im Krankenhaus, in einer statio-nren Rehabilitationseinrichtung oder in einem Hospiz).

    Falls ein Bevollmchtigter/Betreuer bekannt ist, muss auch dieser benachrichtigtwerden.

    C 2.2.3 Fehlende Einwilligung des Antragstellers

    Verweigert ein Antragsteller, sein Bevollmchtigter oder sein Betreuer eine Be-gutachtung in seinem Wohnbereich, die fr die Fest stellung der Pflegebedrf -tigkeit erforderlich ist, reicht der MDK die Unter la gen mit einem entspre chendenVermerk an die Pflegekasse zurck.

    Wenn in diesen Fllen aus Sicht des MDK ausnahmsweise ein Begutachtungs-ergebnis schon nach Akten lage unzweifelhaft feststeht (z. B. Vorliegen der Vor-aussetzungen fr Pflegebedrftigkeit, Pflegestufe und Vorschlge fr Leistungenzur medizinischen Rehabilitation), teilt er dies der Pflege kasse mit.

  • 20

    C 2.3 Der Besuch

    Die Erst- und Folgebegutachtung hat der MDK in der Regel im Wohnbe reich desAn tragstellers vorzunehmen. Dies gilt fr Antrge auf husliche und vollstatio-nre Pflege gleichermaen. Der Antragsteller hat das Recht, sich whrend desBesuchs des Beistandes einer dritten Person zu bedienen. Mit Einverstndnis desAntragstellers sollen auch pflegende Angehrige, Lebenspartner oder sonstigePersonen oder Dienste, die an der Pflege des Antragstellers beteiligt sind, befragtwerden.

    Bei Antragstellern auf Leistungen in vollstationren Pflegeeinrichtungen, die nichtmehr ber eine eigene Wohnung verfgen, gelten die unter Punkt C 2.4 Be-gutachtung der Antragsteller im Krankenhaus, in einer stationren Rehabilita-tionseinrichtung oder in einem Hospiz beschriebenen Besonderheiten.

    Ergibt sich bei der Begutachtung durch eine Pflegefachkraft eine nicht ab-schlieend abklrbare rein medizinische Fragestellung (z. B. therapeutische De-fizite), ist ein zustzlicher Be such eines Arztes erforderlich. Dies gilt analog, wennsich in der aktuellen Begutachtungssituation durch einen Arzt eine nicht ab-schlieend abklrbare rein pflegerische Fra gestel lung ergibt (z. B. nicht sicher-gestellte Pflege).

    Wenn ausnahmsweise bereits aufgrund einer eindeutigen Aktenlage fest-steht (s. Abschnitt G 2),

    ob die Voraussetzungen der Pflegebedrftigkeit erfllt sind,

    welche Pflegestufe vorliegt,

    ob und ggf. in welchem Mae eine erheblich eingeschrnkte Alltagskompe-tenz vorliegt

    und

    ob und in welchem Umfang geeignete therapeutische bzw. rehabilitative Leis-tungen in Betracht kommen,

    kann die Begutachtung des Antragstellers bzw. Pflegebe drfti gen im Wohnbe-reich unterbleiben.

    Sind weitere Feststellungen (z. B. zur pflegerischen Versorgung, Versorgung mitHilfs-/Pflege hilfsmitteln oder zur Verbesserung des Wohnumfeldes) notwendig,sind diese im Rahmen eines Besuchs zu treffen.

    Stellt der Gutachter im Rahmen einer Begutachtung aus Anlass eines isoliertenAntrags auf Feststellung des Vorliegens einer erheblich oder in erhhtem Maeeingeschrnkten Alltagskompetenz (zur insoweit erforderlichen Beratung vonSeiten der Pflegekasse vgl. Punkt C 1 Pflegekasse) fest, dass eine weiterge-hende Begutachtung zur Feststellung des Vorliegens von Pflegebedrftigkeitoder zur Zuordnung zu einer hheren Pflegestufe voraussichtlich erfolgreichwre, bert der Gutachter den Antragsteller entsprechend. Erweitert der An-tragsteller daraufhin sein Antragsbegehren, dokumentiert der Gutachter die An-tragserweiterung, fhrt eine vollstndige Begutachtung zur Feststellung von Pfle-gebedrftigkeit nach Abschnitt D durch und informiert die Pflegekasse.

  • 21

    C 2.4 Begutachtung der Antragsteller im Krankenhaus,in einer stationren Rehabilitationseinrichtungoder in einem Hospiz

    Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationren Reha-bilitationsein richtung, ist die Begutachtung in der Einrichtung durchzufhren,wenn Hinweise vorliegen, dass dies zur Sicherstellung der ambulanten oder sta-tionren Weiterversorgung und Betreuung (z. B. Kurzzeitpflege, Wohnumfeld-verbesserungen) erforder lich ist oder die Inanspruchnahme von Pflegezeit nachdem Pflegezeitgesetz dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekndigtwurde. Gleiches gilt fr Antragsteller, die sich in einem Hospiz befinden. In die-sen Fllen kann es zunchst ausreichen, eine Aussage zum Vorliegen von Pfle-gebedrftigkeit im Sinne des SGB XI zu treffen (siehe Punkt C 3 Bearbeitungs-/Begutachtungsfristen). Auch bei dieser Be gutachtung sind die Grundstze

    Vorrang von Rehabilitation vor Pflege und

    Vorrang von ambulanter vor stationrer Pflege

    zu beachten.

    Soll der Antragsteller dauerhaft stationr gepflegt werden, hat in der Regel imunmittelbaren Anschluss an die Begutachtung in der Einrichtung zeitnah eine er-gnzende Be gutach tung des huslichen Umfeldes stattzufinden. Diese kannunterblei ben, wenn dadurch der im Rahmen der Begutachtung festzustellendeSachverhalt nicht weiter aufgeklrt werden kann. Das kann zutreffen bei

    fehlender Pflegeperson,

    Weigerung mglicher Pflegepersonen, die Pflege zu bernehmen oder fort-zusetzen,

    fehlender Zutrittsmglichkeit zur Wohnung

    oder hnlichen klaren und sicher feststellbaren Tatsachen. Zur Feststellung derPflegestufe ist dann fr die Bemessung des zeitlichen Mindestpflege aufwandesbezglich des festgestell ten Hilfebedarfs durch Laienpfleger von einer durch-schnittlichen huslichen Wohnsituation auszugehen. Dies gilt auch, wenn derAntragsteller zum Zeitpunkt der Begutachtung im Krankenhaus oder der sta-tionren Rehabilitationsein richtung nicht mehr ber eine eigene Wohnung ver-fgt.

    Eine durchschnittliche husliche Wohnsituation beinhaltet:

    1. Lage der Wohnung:1. Etage/kein Aufzug/nicht ebenerdig erreichbar

    2. Anzahl der Rume je Wohnung:vier (zwei Zimmer, Kche, Diele, Bad)

    3. Personen je Haushalt:Zweipersonenhaushalt

  • 22

    4. Ausstattung der Wohnung:Keine behindertengerechte Ausstattung/Zentralheizung/Standardkche/Kochni sche mit Elektroherd bzw. Gasherd/Standard-WC/Bad/Waschmaschine.

    C 2.5 Fehlende oder unzureichende Sicherstellung derPflege und Ver sor gung

    Wird beim Besuch eine defizitre Pflege- und Versorgungssituation des An trag-stel lers festgestellt, ist die Situation so weit mglich sowohl mit ihm als auchmit der Pflege per son, der leitenden Pflegefachkraft und dem Heimleiter der voll-stationren Pflege ein rich tung bzw. Einrichtung der Hilfe fr behinderte Men-schen eingehend zu errtern und unter Punkt 7 Erluterungen fr die Pfle-gekasse des Formulargutachtens zu doku men tieren. Der Pfle gekasse sindkonkrete Vor schlge zur Verbesse rung der Pflege und Ver sorgung des Antrag-stellers zu unterbreiten. Bei nicht sichergestellter Pflege ist der Gut ach ter gehal -ten, der Pflegekasse die Einleitung von So fortmanahmen zu empfehlen.

    C 2.6 Auswertung des Besuchs

    Die an der Begutachtung beteiligten rzte und Pflegefachkrfte werten ge-meinsam die beim o. g. Besuch erhobenen Befunde und die sonstigen Infor-mationen aus.

    Sollte ausnahmsweise im Rahmen dieser Auswertung eine abschlieende Beur-teilung nicht mglich sein, muss der Sachverhalt weiter aufgeklrt werden.Dazu ist zu entscheiden, ob ein zustzlicher Besuch oder das Hinzuziehen vonwei teren sachdienlichen Informationen erforder lich sind. Auch dieser Besuchmuss schrift lich oder mndlich angekndigt oder ver einbart werden, unter Hin-weis darauf, dass es sinn voll sein kann, die an der Versorgung Beteiligten hin-zuzuziehen.

    Auch bei der Auswertung des Besuchs, insbesondere bei der Beurteilung vonKindern, behinderten oder psychisch kranken Menschen und deren Hilfebedarf,kann die Beteiligung ande rer Fachkrfte erforder lich sein, z. B. aus dem Bereichder Kinderheilkunde, der Hilfe fr behinderte Menschen oder der Psychiatrie(siehe auch Punkt C 2.2.1 Festlegung der den Besuch durchfhrenden Per-son/-en).

    C 2.7 Gutachtenabschluss

    Auch bei der Ergebnisdiskussion arbeiten Arzt und Pflegefachkraft des MDK engzusam men. Dabei ist es Aufgabe des Arztes, alle fr die Beurteilung erfor-derlichen medizinischen Feststellungen zu treffen, insbesondere

    den urschlichen Zusammenhang zwischen dem individuellen Hilfebedarf undder Krankheit oder der Be hinderung (einschlielich der daraus resultierendenBeeintrchtigungen der Aktivitten) zu prfen sowie

  • 23

    aufgrund der Ressourcen des Antragstellers geeignete therapeutische Leis-tungen aufzuzeigen (siehe Punkt D 6.2 Heilmittel bzw. Punkt D 6.4 Son-stige Therapien) und ggf. eine Rehabilitationsindikation zu stellen (siehePunkt D 6.3 Leistung zur medizinischen Rehabilitation).

    Aufgabe der Pflegefachkraft ist es, alle fr die Beurteilung der Pflege erfor-derlichen Fest stellungen zu treffen, insbesondere

    ermittelt sie den aus den Beeintrchtigungen der Aktivitten abzuleitendenindividuellen Hilfebedarf auf der Grundlage der in 14 Abs. 4 SGB XI ge nann-ten Verrichtungen des tgli chen Lebens,

    beurteilt sie die individuelle Pflegesituation und entwirft unter Einbeziehungder Feststellungen des Arztes den individuellen Pfle geplan (siehe Punkt 6Empfehlungen an die Pflegekasse/Individueller Pflegeplan des Formular-gutachtens) unter Bercksichtigung der Ressourcen des Antragstellers.

    Das Ergebnis seiner Prfung teilt der MDK der Pflegekasse mittels des Formu-largutachtens (siehe Punkt G Formulargutachten) mit.

    C 2.8 Verfahren bei bereits vorliegenden MDK-Gutachten zur Pflegebedrftigkeit

    Bei einer Folgebegutachtung sind die beim MDK vorliegenden Gutachten bei-zuziehen. In dem neuen Gutachten ist die zwischenzeitliche Ent wick lung zu wr-digen und eingehend zu dokumentieren. Wird eine niedrigere Pflegestufe emp-fohlen, so ist zustzlich darzulegen, inwiefern sich der individu elle Hilfebedarfverringert hat (siehe Punkt D 5.2 Liegt Pflegebedrftigkeit gem 14, 15und/oder eine mindestens erheblich eingeschrnkte Alltagskompetenz gem 45a SGB XI vor?).

    C 2.8.1 Begutachtung bei nderungsantrgen

    Bei einer Begutachtung aufgrund eines nderungsantrags (Hherstufung oderRckstufung bei bereits anerkannter Pflegebe drftigkeit und/oder Leistungsbe-rechtigung wegen erheblich eingeschrnkter Alltagskompetenz) entspricht dasVerfahren dem einer Erstbegutachtung.

    C 2.8.2 Wiederholungsbegutachtung

    Eine Wiederholungsbegutachtung erfolgt in angemessenen Abstnden. Arzt undPflege fachkraft empfehlen den Termin unter Bercksichtigung der Prognose.Zum Verfahren wird auf Punkt D 8 Prognose/Wiederholungsbegutachtung ver-wiesen.

  • 24

    C 2.8.3 Widerspruch

    Wird im Rahmen eines Widerspruchsverfahrens nach Auffassung der Pflegekasseeine erneute Begutachtung erforderlich, ist der entsprechende Auftrag zusam-men mit der von der Pflegekasse zur Verfgung gestellten Kopie des Wider-spruchsschreibens den Erstgut achtern vorzulegen. Diese prfen, ob sie auf-grund neuer Aspekte zu einem anderen Er gebnis als im Erstgutachten kommen.

    Revidieren die Erstgutachter ihre Entscheidung nicht, ist das Zweitgutachten nachden un ter Punkt C 2.2.1 Festlegung der den Besuch durchfhrenden Person/-en beschriebenen Kriterien von einem anderen Arzt und/oder einer anderenPflege fachkraft zu erstellen. Die Zweitbegutachtung hat ebenfalls in husli cherUmgebung bzw. in der vollstationren Pflegeeinrichtung stattzufinden, es seidenn, dass in dem Erstgutach ten die Pflegesituation ausreichend dargestelltwurde. Dies ist im Zweitgutachten unter Wrdi gung des Widerspruchs detailliertzu begrnden. Bei der Zweit begutachtung ist die zwi schenzeitliche Entwicklungzu wrdigen, der Zeitpunkt eventueller nderungen der Pfle gesi tuation gegen-ber dem Erstgutachten zu benennen und ggf. auf die jeweilige Begrn dung desWiderspruchs einzugehen. Bei der Bearbeitung von Wider sprchen behinderteroder psychisch kranker Menschen oder von Kindern kann es zur umfassendenBeurteilung der Pflegesituation erforder lich sein, andere Fachkrfte, z. B. aus demBereich der Hilfe fr behinderte Menschen, der Psychia trie oder der Kinderheil-kunde, zu beteiligen (siehe auch Punkt C 2.2.1 Festlegung der den Besuchdurchfhrenden Person/-en und Punkt C 2.5 Fehlende oder unzureichende Si-cherstellung der Pflege und Versorgung).

    C 3 Bearbeitungs-/BegutachtungsfristenIm Regelfall soll dem Antragsteller sptestens fnf Wochen nach Eingang des An-trags bei der zustndigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse mitge-teilt werden. Dies stellt hohe Anforderungen an die Zusammenarbeit zwischenPflegekasse und MDK sowie die Termin- und Ablaufplanung des MDK und er-fordert die Mitwirkung des Antragstellers. Fr bestimmte Fallgestaltungen gel-ten gesetzliche Begutachtungsfristen fr den MDK.

    Eine unverzgliche Begutachtung, sptestens innerhalb einer Woche nach Ein-gang des Antrages bei der zustndigen Pflegekasse ist erforderlich, wenn

    sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationren Rehabilita-tionseinrichtung befindet und Hinweise vorliegen, dass zur Sicherstellung derambulanten oder stationren Weiterversorgung und Betreuung eine Begut-achtung in der Einrichtung erforderlich ist oder die Inanspruchnahme von Pfle-gezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenber dem Arbeitgeber der pflegen-den Person angekndigt wurde,

    sich der Antragsteller in einem Hospiz befindet oder

    der Antragsteller ambulant palliativ versorgt wird.

  • 25

    Die Frist kann durch regionale Vereinbarungen verkrzt wer den (siehe 18Abs. 3 SGB XI).

    Eine Begutachtung innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antragesbei der zustndigen Pflegekasse ist erforderlich, wenn der Antragsteller sich inhuslicher Umgebung befindet, ohne palliativ versorgt zu werden, und die In-anspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenber dem Ar-beitgeber der pflegenden Person angekndigt wurde. In diesen Fllen hat derMDK den Antragsteller unverzglich schriftlich darber zu informieren, welcheEmpfehlung im Hinblick auf das Vorliegen von Pflegebedrftigkeit er an die Pfle-gekasse weiterleitet (fr die Information kann das in der Anlage 6 beigefgte For-mular verwendet werden).

    In den vorgenannten Fllen der verkrzten Begutachtungsfrist muss die Emp-fehlung des MDK zunchst nur die Feststellung beinhalten, ob Pflegebedrf-tigkeit nach dem SGB XI vorliegt. Die abschlieende Begutachtung insbeson-dere zur Pflege stufe ist dann unverzg lich nachzuholen.

    Sofern sich im Verfahren eine Verzgerung ergibt, die der MDK nicht zu vertretenhat, ist der Grund im Gutachten auszuweisen.

  • Erluterungen

    26

    D Erluterungen zum Gutachtenzur Feststellung der Pflege-bedrftigkeit gem SGB XI

    Die Gliederung dieses Kapitels erfolgt nach den Punkten des Formulargutach-tens, wobei unterschieden wird, ob es sich jeweils um diese Punkte oder zuge-hrige zustzliche erluter nde Bemerkungen der Begutachtungs-Richtlinienhandelt.

    D 01 Anforderungen an dasFormulargutachten

    Der MDK teilt das Ergebnis seiner Prfung der Pflegekasse in dem verbindlichenFormulargutachten (Punkt G 5 Formulargutachten zur Feststellung der Pfle-gebedrftigkeit gem SGB XI) mit. Darin ist differenziert zu folgenden Sach-verhalten Stellung zu nehmen:

    Vorliegen der Voraussetzungen fr Pflegebedrftigkeit und Beginn einermindestens erheblichen Pflegebedrftig keit (bei Folgebegutachtungen ggf.Zeitpunkt einer nderung),

    Pflegestufe,

    Prfung, ob und inwieweit ein auergewhnlich hoher Pflegeaufwand vor-liegt ( 36 Abs. 4 SGB XI, 43 Abs. 3 SGB XI; vgl. Hrtefall-Richtlinien nach 17 Abs. 1 Satz 3 SGB XI Anlage 3),

    Vorliegen einer erheblich eingeschrnkten Alltagskompetenz, deren Abstu-fung und Zeitpunkt des Eintritts (bei Folgebegutachtungen ggf. Zeitpunkt ei-ner nderung),

    Umfang der Pflegettigkeit der jeweiligen Pflegeperson(en) ( 44 SGB XI, 166 Abs. 2 SGB VI).

    Wird vollstationre Pflege beantragt, hat sich die Stellungnahme auch darauf zuerstrecken, ob vollstationre Pflege erforderlich ist.

    Darber hinaus hat der MDK in einem Empfehlungsteil insbesondere (indivi-dueller Pflegeplan)

    Aussagen ber die im Bereich der pflegerischen Leistungen im Einzelfall er-forderlichen Hilfen,

    Aussagen ber notwendige Hilfs-/Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbes-sernde Manahmen ( 33 SGB V, 40 SGB XI),

  • Erluterungen

    27

    Aussagen zum Vorliegen einer Rehabilitationsindikation,

    Vorschlge fr Leistungen zur Prvention,

    Aussagen zur Prognose ber die weitere Entwicklung der Pflegebedrftigkeitund zur Notwendigkeit der Wiederholungsbegutachtung sowie zum Zeit-punkt der Wiederholungsbegutachtung

    zu machen.

    Ferner hat sich die Stellungnahme auch darauf zu er strecken, ob die huslichePflege in geeigneter Weise sichergestellt ist. Der Gutachter ist aufgefordertggf. Vorschlge zur Verbesserung/Vernderung der Pflegesituation abzugeben.

    D 02 Gliederung des FormulargutachtensDas Formulargutachten (Punkt G 5 Formulargutachten zur Feststellung der Pfle-gebedrftigkeit gem SGB XI) gliedert sich in drei systematische Abschnitte,die inhaltlich aufein ander aufbauen.

    Im ersten Abschnitt (Punkte 1 3) findet die gutachterliche Erhebung der Ver-sorgungssi tua tion und der pflegebegrndenden Vorgeschichte sowie derBefunde (Ist-Situation) statt.

    Dieser Erhebungsteil beinhaltet unter den Punkten 1 und 2.2 die Angaben ausder Sicht des Antrag stellers und der Pflegeperson zur Situation im huslichenBereich bzw. aus Sicht des Antrag stellers, der Angehrigen und/oder der zu-stndigen Pflegefachkraft zur Situation in einer vollstationren Einrich-tung/vollstationren Einrichtung der Hilfe fr behinderte Menschen und dieDokumentation der Fremdbefunde.

    Unter den Punkten 2.1, 2.3 und 3 werden die vom Gutachter erhobenen Be-funde und Diagnosen dokumentiert.

    Im zweiten Abschnitt (Punkt 4 und 5) findet die gutachterliche Wertung aufder Grund lage der erhobenen Befunde und erhaltenen Informationen statt.

    Im abschlieenden empfehlenden Abschnitt (Punkte 6 8), der auf den In-formationen und Befunden sowie Wertungen der vorherigen Abschnitteaufbaut, unterbreitet der Gut achter Vorschlge zur Gestaltung der erforder-lichen Leistungen, macht Angaben zur Prognose und zum Termin der Wieder-holungsbegutachtung.

    Der Gutachter hat eine Plausibilittsprfung innerhalb der Abschnitte sowiezwischen diesen durchzufhren.

  • Erluterungen

    Erluterungen

    28

    D 03 DefinitionenPflegepersonen sind Personen, die nicht erwerbsmig einen Pflege be drftigenim Sinne des 14 SGB XI in seiner huslichen Umgebung pflegen. Leistungenzur sozialen Sicherung nach 44 SGB XI erhlt eine Pflegeperson nur dann,wenn sie eine pflegebedrftige Person wenigstens 14 Stunden wchentlichpflegt (vgl. 19 SGB XI).

    Pflegekrfte/Pflegefachkrfte sind Personen, die aufgrund einer entspre-chenden Ausbildung erwerbsmig pflegen.

    Pflegeeinrichtungen sind ambulante und stationre Pflegeeinrichtungen, dieunter der fachlichen Verantwortung einer Pflegefachkraft stehen.

    Ambulante Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste) sind selbstndig wirtschaftendeEinrichtungen, die unter stndiger Verant wortung einer ausgebildeten Pflege-fachkraft Pflegebedrftige in ihrer Wohnung pflegen und hauswirtschaftlich ver-sorgen (vgl. 71 Abs. 1 SGB XI).

    Stationre Pflegeeinrichtungen sind selbstndig wirtschaf tende Einrichtungen,in denen Pflegebedrftige unter stndiger Verantwortung einer ausge bil detenPflegefachkraft gepflegt werden und ganztgig (vollstationr) oder nur tagsberoder nur nachts (teilstationr) untergebracht und verpflegt werden knnen(vgl. 71 Abs. 2 SGB XI).

    Stationre Einrichtungen, in denen die Leistungen zur medizinischen Vorsorge,zur medizinischen Rehabilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben oder am Leben inder Gemeinschaft, die schulische Ausbildung oder die Erziehung kranker oder be-hinderter Menschen im Vordergrund des Zwecks der Einrichtung stehen, sowieKrankenhuser sind keine Pflegeeinrichtungen im Sinne des 71 Abs. 2 SGB XI.

    D 04 Angaben im Gutachten zum Antrag-steller, zur Untersuchung und zurbeantragten Leistung

    Die geforderten Angaben im Formulargutachten bis zum Punkt Alltagskom-petenz eingeschrnkt sind den Unter lagen der Pflegekasse, die mit dem An-trag vorgelegt werden, zu entnehmen. Da bis zum 30.06.2008 eine weiterge-hende Differenzierung des Ausmaes der Einschrnkung der Alltagskompetenznicht erforderlich war, ergibt sich bei Folgebegutachtungen nach einem Vor-gutachten aus dem Zeitraum vor dem 01.07.2008 fr den Punkt Alltagskom-petenz eingeschrnkt folgende Besonderheit: Sofern die Pflegekasse nachdem 01.07.2008 auf Antrag des Versicherten die Entscheidung getroffen hat,ob eine in erhhtem Mae eingeschrnkte Alltagskompetenz vorliegt, muss sichdies aus den Unterlagen zum Begutachtungsauftrag ergeben. Diese Angabensind hier zu bernehmen. Ergibt sich aus den Auftragsunterlagen der Pflege-

  • Formular-gutachten

    Formular-gutachten

    29

    kasse, dass eine solche Feststellung noch nicht erfolgte, hat der MDK auf Basisdes Vorgutachtens festzustellen, ob nach den seit dem 01.07.2008 geltendenKriterien eine erhebliche oder in erhhtem Mae eingeschrnkte Alltagskom-petenz vorlag und das Ergebnis seiner Feststellung hier einzutragen.

    Es sind der Untersuchungstag, der Untersuchungsort sowie die Uhrzeit anzu-geben.

    Die nachfolgende Reihenfolge und Nummerierung der Abschnitte entsprechendenen des Formulargutachtens.

    D 1 Derzeitige Versorgungs- undBetreuungssituation

    Das Gesprch mit dem Antragsteller bzw. der/den Pflegeperson/-en sowie die Er-mittlung zur bestehenden Versorgung und Betreuung erlauben einen guten Ein-stieg in den weiteren Verlauf der Begutachtung. Die Pflegesituation aus derSicht des Antragstellers und der Pflegeperson bzw. der Pflegefachkraft(Ist-Zustand) ist hier aufzunehmen.

    Besonders bei Krankheits- und Behinderungsbildern mit wechselnder Sympto-matik erleichtert dieses Vorgehen dem Gutachter die nachfolgende Beurteilungdes Hilfebedarfs.

    Im Formulargutachten wird angegeben, welche Personen zur pflegebegrn-denden Vorge schichte Angaben machen, und ob beim Besuch die Pflegepersonbzw. Pflegefachkraft und/oder weitere Personen wie Freunde, Familienangeh-rige, Lebenspartner oder Nachbarn zugegen sind.

    Es kann erforderlich sein, sowohl die Pflegeperson bzw. Pflegefachkraft alsauch den Antrag steller allein zu befragen. Die Mglichkeit eines getrennten Ge-sprchs ist ggf. anzubieten.

    Weichen die Angaben des Antragstellers und der Pflegeperson bzw. Pflege-fachkraft voneinander ab, ist dies zu dokumentieren.

    D 1.1 rztliche/medikamentse Versorgung

    Die rztliche/fachrztliche Versorgung ist im Formulargutachten anzugeben.Dabei sind die Art des Arztkontaktes (Haus- und/oder Praxisbesuch) und die Hu-figkeit (wie oft pro Woche oder wenn seltener pro Monat) zu dokumentie-ren. Bei Praxisbesuchen ist anzugeben, ob der Antragsteller die Praxis selbstn-dig oder in Begleitung aufsucht und ob Wartezeiten anfallen.

    Es sind auch die aktuelle medikamentse Therapie und Besonderheiten der Ver-abreichung zu erfragen, und ob der Antragsteller die Medikamente selbstndigeinnimmt.

  • Formular-gutachten

    Formular-gutachten

    Formular-gutachten

    30

    D 1.2 Verordnete Heilmittel

    Anzugeben sind Art (z. B. Physikalische Therapien, Ergotherapie, Stimm-, Sprech-und Sprachtherapie, podologische Therapie), Hufigkeit (wie oft pro Woche oder wenn seltener pro Monat) sowie ggf. die Dauer der Heilmittelversorgung. Esist anzugeben, ob der Antragsteller den Therapeuten selbstndig oder in Be-gleitung aufsucht, ob Wartezeiten anfallen oder ob der Therapeut zur Behand-lung ins Haus kommt.

    D 1.3 Hilfsmittel/Nutzung

    Alle Hilfsmittel/Pflegehilfsmittel/technischen Hilfen des Antragstellers, unge-achtet der Kostentrgerschaft, einschlielich Verbrauchsgter sind aufzufhren.Aufzunehmen ist, ob die Hilfsmittel benutzt werden oder nicht und in welchemUmfang durch ihre Anwendung/Nicht anwendung die Pflege bei den im Gesetzdefinierten tglich wiederkehrenden Verrichtungen beeinflusst wird. Im Laufe derBegutachtung ist zu prfen, ob durch den Hilfsmitteleinsatz der Hilfebedarf be-einflusst oder kompensiert wird (Punkt 3.2 Beschreibung von Schdigun-gen/Beeintrchtigungen der Aktivitten/Ressourcen in Bezug auf Sttz- undBewegungsapparat, Innere Organe, Sinnesorgane, Nervensystem und Psychedes Formulargutachtens). Kann durch Schulung/Training des Hilfsmittelge-brauchs dieser pflegerelevant verbessert werden, hat der Gutachter dies im in-dividuellen Pflegeplan (Punkt 6.5 Hilfsmittel-/Pflegehilfsmittelversorgung desFormulargutachtens) anzugeben.

    D 1.4 Umfang der pflegerischen Versorgungund Betreuung

    Unter diesem Punkt sind alle Pflege- und Betreuungsleistungen, unabhngig vonder Kostentrgerschaft, nach Art, Hufigkeit, Zeitpunkt (insbesondere auchnchtliche Hilfeleistungen) und ggf. Dauer stichpunktartig im Freitext zu doku-mentieren. Grundlage dafr sind die Angaben der an der Pflege Beteiligten (An-tragsteller, Betreuer, Pflegeperson, Pflegekraft).

    Bei huslicher Krankenpflege nach 37 SGB V oder Pflege durch Pflegeein-richtungen im Sinne des SGB XI sind die Leistungen im Freitext zu dokumentie-ren. Es sind Name und Anschrift der Pflegeeinrichtung ohne Angabe der Pfle-gezeit anzugeben.

    Bei Pflege/Betreuung durch Angehrige/Bekannte (Pflegeperson/-en) ist die dar-gestellte Versorgungssituation stichpunktartig im Freitext zu dokumentieren. DieSelbsteinschtzung des zeitlichen Pflegeaufwands ist in Stunden pro Woche (co-diert in den Stufen unter 14 Stunden, 14 bis unter 21 Stunden, 21 bis un-ter 28 Stunden und 28 Stunden und mehr) in der Tabelle mit Angabe desNamens, der Anschrift, mglichst auch der Telefonnummer und des Geburts-datums anzugeben. Die gutachterliche Wertung der Angaben in Abgleich mitdem Hilfebedarf erfolgt unter Punkt 5.1 Stimmt der unter 1.4 von Pflegeper-

  • Formular-gutachten

    Formular-gutachten

    Formular-gutachten

    31

    sonen angegebene Pflegeaufwand mit dem gutachterlich festgestellten Hilfe-bedarf berein? des Formulargutachtens.

    Des Weiteren ist unter Betreuung durch sonstige Einrichtungen anzugeben,ob und ggf. fr welche Zeit eine Pflege/Betreuung in tagesstrukturierenden Ein-richtungen (z. B. Kindergrten, Schulen, Einrichtungen der Hilfe fr behinderteMenschen) stattfindet.

    Abschlieend ist anzugeben, ob der Antragsteller allein lebt.

    Werden freiheitsentziehende (unterbringungshnliche) Manahmen (z. B.Einschlieen, Fixieren im Bett/Sessel/Rollstuhl, Sedieren) geschildert, sind diesezu dokumentieren. Sofern die Manahmen aus dem Wunsch einsichtsfhigerAntragsteller nach Sicherung (z. B. Bettgitter, Therapietisch) resultieren, ist dieszu dokumentieren.

    D 2 Pflegerelevante Vorgeschichteund Befunde

    D 2.1 Pflegerelevante Aspekteder ambulanten Wohnsituation

    Der Gutachter hat sich ein umfassendes und genaues Bild von der Wohnsitua-tion des Antragstellers zu machen, zumal sich diese umweltbezogenen Kon-textfaktoren frdernd oder hemmend auf den Hilfebedarf auswirken knnen. Zudokumentieren sind:

    Lage der Wohnung (Stufen zum Hauseingang, Etage, Fahrstuhl).

    Anzahl der Rume, Stufen oder Treppen in der Wohnung, Erreichbarkeit vonBad/Wasch mglichkeit und Toilette, Erreichbarkeit des Telefons.

    Behindertenadaptierte Verhltnisse oder Erschwernisse (z. B. Trbreite,Schwellen, Art des Bettes, Art der Heizungsanlage).

    Die Sicherheit der unmittelbaren Umgebung des Antragstellers (z. B. lose Tep-piche, rutschiger Holzboden) ist anzugeben und ggf. unter Punkt 6.7 Ver-besserung/Vernderung der Pflegesituation des Formulargutachtens Emp-fehlungen auszusprechen.

    D 2.2 Fremdbefunde

    Die vorliegenden Befundberichte sind zu prfen und auszuwerten, ob sie be-deutsame Angaben ber

    die pflegeverursachenden Schdigungen und Beeintrchtigungen der Akti-vitten,

  • Formular-gutachten

    32

    noch vorhandene Ressourcen sowie

    die Art und den Umfang des Pflegebedarfs

    enthalten.

    Hierzu sind im Begutachtungsverfahren vorgelegte Berichte zu bercksichtigen,wie

    Pflegedokumentationen,

    Krankenhaus-, Rehabilitations- und Arztberichte (insbesondere des Haus-arztes oder des behandelnden Facharztes),

    Berichte z. B. von Werksttten fr behinderte Menschen und von Therapeu-ten,

    Pflegeberichte (z. B. berleitungsberichte von ambulanten und stationrenEinrichtungen),

    bereits vorliegende sozialmedizinische Gutachten (z. B. zur Feststellung vonPflegebedrftigkeit, Rehabilitationsgutachten).

    Ergeben sich aus den Fremdbefunden Hinweise auf freiheitsentziehende(unterbringungshnliche) Manahmen (z. B. Einschlieen, Fixieren im Bett/Ses-sel/Rollstuhl, Sedieren), ist dies hier zu dokumentieren. In stationren Pflege-einrichtungen werden solche Manahmen dokumentiert; es ist eine Genehmi-gung des Vormundschaftsgerichts erforderlich, wenn solche Manahmenregelmig fr unverzichtbar gehalten werden. Sofern die Manahmen aus demWunsch einsichtsfhiger Antragsteller nach Sicherung (z. B. Bettgitter, Thera-pietisch) resultieren, muss sich dies aus der Pflegedokumentation ergeben undist hier zu dokumentieren.

    D 2.3 Pflegerelevante Vorgeschichte (Anamnese)

    Nach Darstellung der wesentlichen aktuellen Probleme in der Selbstversorgungsind Beginn und Verlauf der Krankheiten/Behinderungen im berblick zu schil-dern, die ur sch lich fr die bestehende Hilfebedrftigkeit sind. Der Gutachter sollhier die pflegebe grn denden Krankheiten/Behinderungen zuerst darstellen undweitere, sich nur gering oder un be deutend auf die Hilfebedrftigkeit auswir-kende Krankheiten/Behinderungen erst danach nennen. Das alleinige Auf-zhlen von Diagnosen ist nicht ausreichend.

    Vorerkrankungen, die sich nicht auf die Hilfebedrftigkeit auswirken, sollen nurangegeben werden, wenn sie fr die Gesamteinschtzung der Situation, z. B.bei den Rehabilitations mglichkeiten, von Bedeutung sind.

    Sofern innerhalb der letzten vier Jahre eine Leistung zur medizinischen Rehabi-litation stattgefunden hat bzw. stattfindet, ist dies vom Gutachter unter genauerAngabe der Rehabilitationsform (ambulant, mobil, stationr) und nach Mg-lichkeit unter Angabe der Art (geriatrisch bzw. indikationsspezifisch) zu benen-

  • Formular-gutachten

    33

    nen (Rehabilitationsleistungen im letzten Jahr vor der Begutachtung sind ge-sondert auszuweisen). Der subjektive Erfolg abgeschlossener Leistungen der me-dizinischen Rehabilitation ist zu dokumentieren.

    Eventuell vorhandene lngerfristige Aufzeichnungen ber den Pflegeverlauf(Pflegetage buch/Pflegedokumentation, Anfallskalender, Entwicklungsbericht frRehabilitationstrger) sind zu bercksichtigen.

    Bei einer Folgebegutachtung reicht ein Verweis auf das Vorgutachten nichtaus. Eine Zusammenfassung der Vorgeschichte und die Erhebung der ausfhr-lichen Zwischenanamnese sind zu dokumentieren. Es ist darzulegen, worauf Ver-nderungen des Hilfebedarfs zurckgefhrt werden. In stationren Pflegeein-richtungen ist in diesem Kontext auch anzugeben, ob der Pflegebedrftige anzustzlichen aktivierenden oder rehabilitativen Manahmen der Einrichtungteilgenommen hat.

    Bei der Begutachtung von Kindern sind bei Erhebung der Anamnese auch Aus-sagen zu Schwangerschaft, Geburtsverlauf, wenn mglich zu Apgar-Werten (gel-bes Vorsorgeheft) und frhkindlicher Entwicklung zu machen, soweit die Sch-digung(en) aus dieser Zeit resultieren.

    D 3 Gutachterlicher Befund

    D 3.1 Allgemeinzustand/Befund

    Hier sollen vom Gutachter offensichtliche Elementarbefunde wiedergegebenwerden, die durch einfache Untersuchung und Inaugenscheinnahme des An-tragstellers mit den fnf Sinnen ohne apparativen Aufwand erhalten werdenknnen, um ein nachvollziehbares Bild des Antragstellers und seines Pflegezus-tandes und nicht nur eine Summe von Einzelbefunden zu erhalten.

    Hier ist auch festzuhalten, wie der Antragsteller beim Hausbesuch angetroffenwurde (z. B. selbst die Tr ffnend, im Bett liegend, vollstndig bekleidet) ein-schlielich erster Eindrcke ber Interaktion bei der Kontaktaufnahme. Hier sindauch eventuell freiheitsentziehende (unterbringungshnliche) Manahmen (z. B.Einschlieen, Fixieren im Bett/Sessel/Rollstuhl, Sedieren) zu beschreiben, die derGutachter feststellt.

    Aussagen zum Ernhrungs- (Gre, Gewicht), Krfte- (z. B. Hndedruck, Gang-bild) und Pflegezustand (z. B. Haare, Ngel, Kleidung, Wohnumfeld) sind zu do-kumentieren, ggf. vorliegende Bettlgerigkeit ist anzugeben. Befunde wie Zy-anose, Dyspnoe und Oedeme knnen auch schon hier erwhnt werden.

  • Formular-gutachten

    34

    KinderEs ist der globale Entwicklungsstand wie er vom Gutachter durch eigene Be-obachtung und Befragung der Eltern festgestellt wurde darzustellen. Hierzugehren auch Angaben zu Gre und Gewicht, die unter Bercksichtigung derAktualitt dem gelben Vorsorgeheft entnommen werden knnen.

    Erwhnt werden kann hier das Verhalten des Kindes, das der Gutachter schonwhrend des Gesprchs mit den Eltern beobachten kann (z. B. Antriebsarmut,psychomotorische Unruhe, Erregbarkeit).

    D 3.2 Beschreibung von Schdigungen/Beeintrchtigungender Aktivitten/Res sourcen in Bezug auf Sttz-und Bewegungsapparat, Innere Organe,Sinnesorgane, Nervensystem und Psyche

    Die Angaben des Antragstellers und/oder seiner Bezugsperson zum Hilfebedarf,die Vorgeschichte sowie Art und Ausma der Krankheit/Behinderung bestimmenden notwendigen Untersuchungsumfang. Vorliegende Befundberichte sind zubercksichtigen. Der Gutachter muss sich ber die Schdigungen, Beeintrch-tigungen der Aktivitten und Ressourcen des Antragstellers selbst ein Bild ma-chen.

    Die Aufzhlung von Diagnosen ist nicht angebracht, da damit Schdigungen undinsbesondere Beeintrchtigungen der Aktivitten und noch vorhandene Res-sourcen nicht abgebildet werden knnen. Die Befunderhebung deckt Schdi-gungen, Beeintrchtigungen der Aktivitten und Ressourcen auf.

    Eine Schdigung ist charakterisiert durch einen beliebigen Verlust odereine Normabweichung in der psychischen, physiologischen oder anato-mischen Struktur oder Funktion. Sie ist unabhngig von der tiologie und um-fasst die Existenz oder das Auftreten einer Anomalie, eines Defektes oder Ver-lustes eines Gliedes, Organs, Gewebes oder einer anderen Krperstruktur, aucheines Defektes in einem funktionellen System oder Mechanismus des Krperseinschlielich des Systems der geistigen Funktionen.

    Eine Beeintrchtigung der Aktivitten ist Folge einer Schdigung undstellt jede Einschrnkung oder jeden Verlust der Fhigkeit, Aktivitten inder Art und Weise oder in dem Umfang auszufhren, die fr einen Men-schen als normal angesehen werden kann, dar. Sie betrifft komplexe oderintegrierte Aktivitten, wie sie von einer Person oder dem Krper als Ganzem er-wartet werden und wie sie sich als Aufgabe, Fhigkeit und Verhaltensweise dar-stellt. Die Beeintrchtigung der Aktivitten stellt eine Normabweichung dar, diesich in der Leistung der Person, im Gegensatz zu der des Organs oder des Or-ganismus, ausdrckt.

    Ressourcen sind vorhandene Fhigkeiten, Krfte und Mglichkeiten, dieeinem kranken, behinderten oder alten Menschen helfen, sein Leben undseine Krankheit oder Behinderung zu bewltigen. Ressourcen sollen bei der

  • 35

    Pflege erkannt und gefrdert werden, um die Selbstndigkeit so lange und soweit wie mglich zu erhalten.

    Die im Rahmen der Begutachtung feststellbaren Schdigungen in den einzelnenOrgansystemen sind prgnant nach Art, Lokalisation und Grad ihrer Ausprgungzu dokumentieren.

    Die Beschreibung der Beeintrchtigung der Aktivitten soll auf einer Prfung dervorhandenen Funktionen basieren, dabei sollte der zu untersuchende Antrag-steller alle geeigneten zur Verfgung stehenden Hilfsmittel nutzen knnen.Ihre Verwendung ist durch den Gutachter bei der jeweiligen Funktionsprfungin ihrer Auswirkung mit zu beschreiben. Sollten zustzlich personelle Hilfen er-forderlich sein, so ist dies gleichfalls zu vermerken. Im Rahmen der Begutachtungim ambulanten Bereich sollte der Gutachter gemeinsam mit dem zu untersu-chenden Antragsteller alle Rume aufsuchen, in denen regelmig grundpfle-gerische Verrichtungen durchgefhrt werden. Hierzu gehrt auch das Treppen-steigen, wenn die vom Antragsteller genutzten Rumlichkeiten durch Treppenmiteinander verbunden sind.

    Die in diesem Zusammenhang festgestellten Ressourcen sind ebenso zu doku-mentieren.

    Wenn Untersuchungen nicht durchgefhrt werden knnen, z. B. bei ausge-prgten Schmerzzustnden oder bei schweren psychischen Strungen, hat derGutachter dies zu dokumentieren und ggf. zu begrnden.

    Bei Folgebegutachtungen mssen diese Befunde die Beurteilung des Erfolgs vonRehabilitations- und Pflegemanahmen ermglichen. Falls sich hieraus ein ver-nderter Hilfebedarf ergibt, dienen diese Befunde als Beleg fr die Begrndungeiner vernderten Pflegeeinstufung.

    Aus diesem Vorgehen ergibt sich fr den Gutachter ein positives/negatives Leis-tungsbild des Antragstellers hinsichtlich dessen Hilfebedarfs, der unter Punkt 4nach Art und Umfang zu bewerten ist.

    Bei Vorliegen von demenzbedingten Fhigkeitsstrungen, geistiger Behinderungoder psychischer Erkrankung muss das Screening- und ggf. Assessment-Ver-fahren durchgefhrt werden (siehe Punkt D 3.4 Screening und Assessment zurFeststellung von Personen mit erheblich eingeschrnkter Alltagskompetenz).

    Unabhngig von ihrer Ursache sind alle pflegerelevanten Schdigungenzu beschreiben, die Auswirkungen auf den Sttz- und Bewegungsapparat, dieInneren Organe, die Sinnesorgane, das Nervensystem und die Psyche haben.

    Schdigungen am Sttz- und Bewegungsapparat sind z. B.

    Verlust von Gliedmaen/Kontrakturen/Gelenkfehlstellungen/Paresen(schlaff/spastisch),

    Bewegungsstrungen wie z. B. Athetosen/Akinesien/Gleichge wichtsst-rungen/Sensibili tts strungen/Tremor.

  • 36

    Schdigungen an den Inneren Organen sind z. B.

    Schdigung der Herzkreislauf- und Atmungsfunktion (z. B. Zyanose/Luftnotin Ruhe oder unter Belastung/Oedeme/Herzrhythmusstrungen/Brust-schmerz/Husten/Auswurf),

    Schdigung der Magen-Darm-Funktion (z. B. belkeit/Erbrechen/Verstop-fung/Durchfall/ Darminkontinenz/Schluckstrungen/Strungen der Nah-rungsverwertung),

    Schdigung der Harnausscheidungsfunktion (z. B. Miktionstrung/Inkonti-nenz).

    Auch Hautvernderungen sind hier zu beschreiben wie z. B. Dekubital- und/oderandere Ulcera (Lokalisation, Gre und Wundbeschaffenheit), Pergamenthaut.

    Schdigungen an den Sinnesorganen sind z. B.

    Sehkraftminderung/Blindheit,

    Schwerhrigkeit/Taubheit.

    Neurologische Schdigungen fallen hufig bereits bei der Untersuchung desSttz- und Bewegungsapparates auf, z. B. Bewegungsstrungen, Tremor, Pare-sen sowie Vernderungen der Stamm- und Extremittenmuskulatur.

    Daneben sollte der Gutachter aber auch beurteilen, ob Hirnwerkzeugstrungen(z. B. Aphasie, Apraxie, Agnosie, Neglect) vorliegen. Grundlage der Beschreibungder Schdigungen bildet der psychopathologische Befund (siehe Anlage 4),ggf. ergnzt durch Elemente aus psychometrischen Testverfahren (z.B. MMSE,FTDD, DemTect).

    Psychische Strungen zeigen sich in

    Strung des quantitativen Bewusstseins (z. B. Somnolenz, Sopor, Prkoma,Koma) und des qualitativen (z. B. Bewusstseinseinengung, Bewusstseinsver-schieben),

    Strung der Perzeption und Aufmerksamkeit (z. B. gestrte Fhigkeit zur Aus-richtung der geistigen Aktivitt auf einen oder mehrere bestimmte Gegen-stnde/Themen),

    Strung des Erinnerungsvermgens (z. B. Merkfhigkeit-, Kurz- und Lang-zeitgedchtnisstrungen, Konfabulation),

    Strung der emotionalen Funktion und Willensfunktion (z. B. depressiveStimmung, Angst, Insuffizienzgefhle, Euphorie, Gereiztheit, Antriebslosig-keit, Antriebshemmung, psychomotorische Unruhe, Logorrhoe),

    Strung der Intelligenz (z. B. geistige Behinderung, Strungen von Auf-nahme, Speichern und Wiedergabe neuer Gedchtnisinhalte),

  • 37

    Strung des Denkens (z. B. inhaltliche Denkstrung: Wahnerleben; formaleDenkstrung: Beeintrchtigung der Abstraktion, des logischen Denkens; Ge-dankenflucht),

    Strung des Wahrnehmens (z. B. Halluzinationen),

    Strung der vegetativen Funktionen (z. B. Schlafstrungen, Appetitstrun-gen).

    Beeintrchtigungen der Aktivitten und Ressourcen beziehen sich immerauf den ganzen Menschen. Durch eine genaue Befunderhebung sind die sich ausden Schdigungen ergebenden Beeintrchtigungen der Aktivitten und Res-sourcen hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf die Verrichtungen des tglichen Le-bens aufzuzeigen. Es ist zu prfen, inwieweit der Antragsteller selber Angabenmachen kann, ob er sich in seiner Wohnung zurecht findet, ob er Aufforderun-gen erfassen und umsetzen kann. Hilfreich ist es, den Antragsteller den Tages-ablauf schildern zu lassen und sich einzelne Verrichtungen exemplarisch de-monstrieren zu lassen.

    Um Beeintrchtigungen der Aktivitten und Ressourcen im Einzelnen abzubilden,hat der Gutachter z. B. Bewegungsmglichkeiten der Arme und Beine (grobeKraft, Nacken- und Schrzengriff, Pinzettengriff, Greiffunktion), Hals- undRumpfbewegungen (Vorbeugen im Stehen, im Sitzen), Umlagerung, Gehen, Ste-hen, Treppensteigen darzustellen. Insbesondere ist auszufhren, ob und inwie-weit durch vorhandene Hilfs-/Pflegehilfsmittel (z. B. Einsatz von Greif- und Geh-hilfen, Rollator, Rollstuhl, Prothese) oder andere technische Hilfen dieBeeintrchtigung einer Aktivitt ausgeglichen wird.

    Obwohl als Hinweis fr das Vorliegen einer Darm- und/oder Blaseninkontinenzzum Zeitpunkt der Untersuchung oft nur indirekte Anzeichen festzustellen sind,ist hierauf wegen der groen Bedeutung fr den Pflegebedarf besonders ein-zugehen. Bei der Beschreibung sind ggf. zum Einsatz kommende Hilfsmittel(z. B. Stomaartikel/Blasenkatheter/In kontinenzprodukte) zu benennen. Bei Ver-wendung von PEG-/Magen sonden ist auch Nahrungsart, Menge und Applika-tionsform aufzufhren. Ebenso sind Beeintrchtigungen der Aktivitten und Res-sourcen beim Lesen, Erkennen von Personen, Umrissen oder kleinenGegenstnden, bei der Orientierung in der Wohnung, der Reaktion auf Geru-sche, der Verstndigung im Gesprch aufzuzeigen (z. B. Einsatz von Brille, Hr-gert, Kommunikationshilfen).

    Die Beschreibung der Beeintrchtigung der Aktivitten und Ressourcen hat sichauch auf folgende Bereiche zu erstrecken:

    Orientierung

    Orientierung beschreibt das Bescheidwissen ber Ort, Zeit, Situation und Person.

    rtliche Orientierung beinhaltet die Fhigkeit seinen Aufenthaltsort zu kennenund sich im eigenen Bewegungsradius zurecht zu finden. Eine leichte Orien-

  • 38

    tierungsstrung liegt vor, wenn der Ortsname nur mit Mhe genannt werdenkann, schwer ist die Strung, wenn die Orientierung in der Wohnung nichtmehr gelingt.

    Zeitliche Orientierung beinhaltet die Fhigkeit, Tag und Uhrzeit zu kennen undentsprechend den Tagesablauf strukturieren zu knnen. Das Nichtwissen desKalendertages kann nicht generell als zeitliche Orientierungsstrung beurteiltwerden, allerdings muss die Tageszeit gewusst werden.

    Situative Orientierung beinhaltet das Verstndnis fr die derzeitige Lebenslage.Gemeint ist damit nicht nur das Wissen, sich als Antragsteller in einer Begut-achtung zu befinden, sondern auch das Wissen um die Hintergrnde, die zurBegutachtung gefhrt haben.

    Personelle Orientierung beinhaltet das Wissen ber die aktuelle persnliche alsauch lebensgeschichtliche Situation und die individuelle Beziehung zu den Kon-taktpersonen. Eine schwere Strung liegt vor, wenn weder der Name, noch derGeburtstag, noch das Alter angegeben werden knnen.

    Antrieb/Beschftigung

    Hierzu gehrt die geistige Fhigkeit, geprgt durch Erlebnisse und Gewohnhei-ten, seine Zeit sinnvoll einzuteilen, sich entsprechend zu beschftigen und seineAktivitten von sich aus aufzunehmen und an seine krperlichen Fhigkeiten an-zupassen.

    Stimmung

    Die Stimmung drckt das Empfinden und die Steuerung von Emotionen wiez. B. Freude, Trauer, Hass aus. Die Beurteilung affektiver Strungen (Strungender Gefhle, Stimmun gen, Emotionalitt) fhrt immer wieder zu besonderenSchwierigkeiten. Die Grenze zwischen psychopathologischen Aufflligkeitenund gesundem Erleben ist in diesem Bereich besonders unscharf.

    Gedchtnis

    Hierzu gehrt die Fhigkeit, Erlebtes und Erlerntes behalten und wiedergebenzu knnen. Im Langzeitgedchtnis sind biografische und anamnestische Anga-ben gespeichert. Das Kurzzeitgedchtnis umfasst die Merkfhigkeit, d. h. dieSpeicherung neu gelernter Inhalte fr einige Minuten. Seine Strung hat ins-besondere Auswirkungen im tglichen Ablauf, somit beeinflusst das Kurzzeit-gedchtnis entscheidend das Pflegegeschehen, diesbezgliche Strungen lassensich mit einfachen Tests feststellen.

    Tag-/Nachtrhythmus

    Hierzu gehrt die Fhigkeit, einen regelmigen und altersentsprechendenRhythmus sowie die Art und Weise von Wachen, Ruhen und Schlafen zu ge-stalten und aufrecht zu erhalten, wie z. B. der Umgang mit Schlafstrungen,auch nach nchtlichen Unterbrechungen durch Nykturie oder das Einplanen not-wendiger Ruhepausen tagsber.

  • Formular-gutachten

    39

    Wahrnehmung und Denken

    Hierzu gehrt die Fhigkeit, Informationen aus der Umgebung aufnehmen undeinordnen zu knnen, logische Folgerungen zu schlieen und begrndete Ent-scheidungen treffen zu knnen. Dabei spielt das Erkennen von Gefahren und dasEinschtzen von Risiken eine wesentliche Rolle. Formale Denkstrungen zeigensich meistens in der Sprache. Es handelt sich dabei um Vernderungen in der Ge-schwindigkeit, Kohrenz und Stringenz des Gedan kenablaufes.

    Kommunikation und Sprache

    Hierzu gehrt die geistige Fhigkeit zum sinnhaften, interpersonellen Austauschunter Bercksichtigung kultureller Gegebenheiten (ggf. unter Nutzung kom-munikationsfrdernder Hilfsmittel). Wesentlich sind das Verstehen der Bezugs-person (hren, sehen, lesen) und Wnsche und Gedanken uern zu knnen(Sprache, Schrift, Gestik, Mimik und Ausdruck von Gefhlen).

    Situatives Anpassen

    Dies beinhaltet die Fhigkeit, sich auf wechselnde Anforderungen/Situationeneinzustellen, wie z. B. Besuch/Alleinsein/Wechsel der Bezugsperson, nderungdes blichen Tages ablaufes, sich in gegebenen Situationen adquat verhalten zuknnen, wie z. B. die Fhigkeit, Wnsche zu uern, bei Gefahr Hilfe einzuho-len, aber auch Ablehnungen deutlich zu machen.

    Soziale Bereiche des Lebens wahrnehmen

    Hierzu gehrt die Fhigkeit, selbststndig soziale Kontakte aufnehmen undaufrecht erhalten zu knnen und sein Leben verantwortlich innerhalb des ge-sellschaftlichen Beziehungs geflechtes zu gestalten. Das bedeutet u. a., Kontaktezu Familie, Nachbarn und Freunden pflegen zu knnen oder die Geschftsf-higkeit bezglich finanzieller und behrdlicher Angelegenheiten zu erhalten.

    D 3.3 Pflegebegrndende Diagnose(n)

    Eine oder zwei Diagnosen, die im Wesentlichen die Pflegebedrftigkeit be-grnden, sind anzugeben und nach ICD-10 zu verschlsseln. Weitere Diagno-sen sollten in der Reihenfolge ihrer Wertigkeit bezglich des Pflegebedarfs an-gegeben werden.

    Es sollten auch Diagnosen angegeben werden, die keinen Pflegebedarf be-grnden, jedoch bei eventuellen Therapie- und Rehabilitationsleistungen von Be-deutung sind.

  • Formular-gutachten

    40

    D 3.4 Screening und Assessment zur Feststellung vonPersonen mit erheblich eingeschrnkter Alltags-kompetenz

    Das Verfahren zur Feststellung von Personen mit erheblich einge-schrnkter Alltagskompetenz ist generell durchzufhren, wenn demenz-bedingte Fhigkeitsstrungen, geistige Behinderungen oder psychische Erkran-kungen vorliegen (zu den insoweit relevanten Erkrankungen siehe D 4.0 / III. / 8Buchstaben a. bis e.). Bei bereits festgestellter Einschrnkung der Alltagskom-petenz hat der Gutachter zu berprfen, ob die Empfehlung der Zuordnung zurerheblich oder in erhhtem Mae eingeschrnkten Alltagskompetenz unvern-dert weiter besteht. Eine erneute Durchfhrung des Assessments ist nur erfor-derlich, wenn insoweit relevante Vernderungen eingetreten sind.

    Zunchst erfolgt eine Auswertung der Angaben unter Punkt 3.2 Beschreibungvon Schdigungen/Beeintrchtigungen der Aktivitten/Res sour cen in Bezug aufSttz- und Bewegungsapparat, Innere Organe, Sinnesorgane, Nervensystemund Psyche des Formulargutachtens. Dazu ist in der Tabelle zu Orientie-rung, Antrieb/Beschftigung, Stimmung, Gedchtnis, Tag-/Nacht -rhythmus, Wahrnehmung und Denken, Kommunikation/Sprache, Situ-atives Anpassen und Soziale Bereiche des Lebens wahrnehmen jeweils eineBewertung unauffllig oder auffllig abzugeben (Screening). Wenn

    mindestens eine Aufflligkeit in der Tabelle abgebildet ist und

    hieraus ein regelmiger und dauerhafter (voraussichtlich mindestens 6 Mo-nate) Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf resultiert,

    ist das Assessment durchzufhren (siehe Punkt E Verfahren zur Feststellung vonPersonen mit erheblich eingeschrnkter Alltagskompetenz und zur Bewertungdes Hilfebedarfs).

    Ein regelmiger und dauerhafter Bedarf an Beaufsichtigung und Betreuungkann auch aus der Unfhigkeit resultieren, krperliche und seelische Gefhleoder Bedrfnisse, wie Schmerzen, Hunger, Durst, Frieren und Schwitzen wahr-zunehmen oder zu uern, z.B. bei Menschen mit fortgeschrittener Demenz oderim Wachkoma.

    Werden Aufflligkeiten dokumentiert, die keinen regelmigen und dauerhaf-ten Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf erfordern und daher kein Assess-ment auslsen, ist dies zu begrnden.

    Mit dem Assessment erfolgt die Bewertung, ob die Alltagskompetenz auf Dauererheblich oder in erhhtem Mae eingeschrnkt ist. Dazu werden

    krankheits- oder behinderungsbedingte kognitive Strungen (Wahrnehmenund Denken)

    sowie

    Strungen des Affekts und des Verhaltens

    erfasst.

  • 41

    Ein Assessment-Merkmal ist dann mit ja zu dokumentieren, wenn wegen die-ser Strungen

    ein Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf,

    auf Dauer (voraussichtlich mindestens 6 Monate) und

    regelmig besteht.

    Regelmig bedeutet, dass grundstzlich ein tglicher Beaufsichtigungs- und Be-treuungsbedarf besteht, dessen Ausprgung sich unterschiedlich darstellenkann. So kann bei bestimmten Krankheitsbildern in Abhngigkeit von der Ta-gesform zeitweilig eine Beaufsichtigung ausreichen oder auch eine intensive Be-treuung erforderlich sein.

    Die Fragen sind eindeutig mit ja oder nein zu beantworten. Die einzelnenPunkte sind zu beobachten oder fremdanamnestisch zu erfragen, mit erhobe-nen Befunden abzugleichen und gutachterlich zu wrdigen (siehe Punkt E Ver-fahren zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschrnkter Alltags-kompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs).

    Die unter Punkt E Verfahren zur Feststellung von Personen mit erheblich ein-geschrnkter Alltagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs genann-ten Hinweise unter den Bereichen 5, 10, 11 sind so zu verstehen, dass die Be-eintrchtigung einer einzelnen Aktivitt je nach Ursache nur einem Itemzuzuordnen ist. Dies bedeutet aber nicht, dass sich die benannten Bereichegegenseitig ausschlieen.

    Eine erhebliche Einschrnkung der Alltagskompetenz nach SGB XI liegt vor, wennim Assessment vom Gutachter wenigstens zweimal ja angegeben wird, da-von mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9. Die Alltagskompetenzist in erhhtem Mae eingeschrnkt, wenn die Voraussetzungen fr die erheb-lich eingeschrnkte Alltagskompetenz erfllt sind und zustzlich bei mindestenseinem weiteren Item aus den Bereichen 1, 2, 3, 4, 5, 9 oder 11 dauerhafte undregelmige Schdigungen und Beeintrchtigungen der Aktivitten festgestelltwerden.

    Darber hinaus ist zu dokumentieren, seit wann die Alltagskompetenz des An-tragstellers im Sinne des 45a SGB XI erheblich oder in erhhtem Mae ein-geschrnkt ist. Bei den meist chronischen Verlufen ist eine begrndete Ab-schtzung des Beginns der erheblich eingeschrnkten Alltagskompetenznotwendig.

  • Formular-gutachten

    Erluterungen

    Erluterungen

    42

    D 4 Pflegebedrftigkeit

    D 4.0 Grundstze bei der Feststellung derPflegebedrftigkeit

    Als pflegebedrftig im Sinne des SGB XI gelten Antragsteller, die wegen einerkrperli chen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung fr die ge-whnlichen und re gel m ig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf destglichen Lebens auf Dauer, vor aus sichtlich fr mindestens 6 Monate, in er-heblichem oder hherem Mae der Hilfe bedr fen. Pflegebedrftigkeit liegt auchdann vor, wenn der Hilfebedarf nur deswegen nicht min de stens 6 Monate langgegeben ist, weil die zu erwartende Lebensdauer krzer ist.

    Ursachen der Pflegebedrftigkeit mssen demnach Krankheiten oder Behinde-runge