Aus der Klinik für Zahn -, Mund - und Kieferheilkunde, Sektion Röntgen,

der Albert – Ludwigs - Universität Freiburg im Breisgau

Septierung des Sinus maxillaris -

Beurteilbarkeit in der Panoramaschichtaufnahme und DVT

Inaugural - Dissertation

zur Erlangung des Zahnmedizinischen Doktorgrades der Medizinischen

Fakultät der Albert - Ludwigs - Universität Freiburg im Breisgau

vorgelegt 2010

von Hendrik Vogt

geboren in Gütersloh

Gesundheit ist ein Zustand vollkommenen physischen, psychischen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Fehlen von Krankheit und Gebrechen. (Welt Gesundheitsorganisation, 1948)

Dekan Prof. Dr. Christoph Peters

1.Gutachter PD Dr. Dirk Schulze

2.Gutachter PD Dr. Karl - Thomas Wrbas

Jahr der Promotion 2010

Inhaltsverzeichnis

Seite

1. Einleitung 5

1.1 Anatomie und Physiologie des Sinus maxillaris 6

1.2 Anatomische Variationen des Sinus maxillaris 9

1.3 Underwood Septen 11

1.4 Häufigkeitsangaben einer Septierung in der Literatur 12

1.5 Lokalisation 12

1.6 Höhe 12

1.7 Assoziierte Probleme einer Septierung 13

1.8 Sinusitis maxillaris

1.8.1 Pathophysiologie und Klassifizierung der Sinusitis maxillaris 14

1.8.2 Verlaufsformen der Sinusitis maxillaris 15

1.9 Bildgebende Verfahren 16

1.9.1 Panoramaschichtaufnahme 16

1.9.2 Dentale Volumentomographie 19

1.9.2.1 Definition 19

1.9.2.2 Technische Spezifikationen 20

1.9.2.3 Strahlenexposition 21

1.9.2.4 Indikationen zur Durchführung einer DVT 21

2. Problemstellung 25

3. Material und Methode 26

3.1 Material 26

3.1.1 Panoramaschichtaufnahmen 26

3.1.1.1 Software Orthophos XG Plus 27

3.1.2 Dentale Volumentomogramme 28

3.1.2.1 Software ProMax 3D 29

3.2 Methodik 30

3.2.1 Versuchsplan 30

3.2.2 Lage einer Septierung 30

3.2.3 Ursprung einer Septierung 31

3.2.4 Bezahnung im Bereich einer Septierung 31

3.2.5 Sinusitis maxillaris im Bereich einer Septierung 31

3.2.6 Erkennbarkeit in der Panoramaschichtaufnahme 31

Seite

3.2.7 Alterscluster 32

4. Ergebnisse 33

4.1 Patientenpool 33

4.2 Indikationen 34

4.3 Lage einer Septierung 35

4.4 Ursprung einer Septierung 36

4.5 Bezahnung im Bereich einer Septierung 38

4.6 Sinusitis maxillaris im Bereich einer Septierung 39

4.7 Erkennbarkeit in der Panoramaschichtaufnahme 40

4.8 Bildtafel - Septierung in der PSA 42

4.9 Bildtafel – Septierung in der DVT 43

5. Diskussion 45

5.1 Entstehung von Septen im Sinus maxillaris 45

5.2 Prävalenz von Septen im Sinus maxillaris 46

5.3 Prävalenz in Abhängigkeit zu Alter, Geschlecht und Grad der Zahnlosigkeit 47

5.4 Lokalisation von Septen innerhalb des Sinus maxillaris 48

5.5 Assoziierte Sinusitiden 50

5.6 Erkennbarkeit von Septen in der PSA und DVT - ein Vergleich 51

5.7 Ausblick 52

6. Zusammenfassung 53

Literatur 54

Lebenslauf 57

Danksagung 59

1. Einleitung

5

1.Einleitung

Die dentale Implantologie hat sich in den vergangenen Jahrzehnten als

anerkannte wissenschaftliche Methode durchgesetzt und findet heute in allen

Bereichen der modernen Zahnmedizin ihre Anwendung.

Implantate stellen dabei praxisbewährte Hilfsmittel für eine ästhetische und

funktionell optimale Wiederherstellung der gestörten Funktionen des Kauorgans

durch Zahnverlust dar. Das Einbringen von Implantaten in den Kieferknochen ist

eine vorbereitende Maßnahme, die es dem behandelnden Zahnarzt ermöglicht,

die konventionellen Möglichkeiten und Grenzen der prothetischen Versorgung

wesentlich zu erweitern.

Bei Implantationen im Oberkiefer - Seitenzahnbereich ist eine präzise Kenntnis

der knöchernen Strukturen wichtig. Die Höhe und Breite des Knochens muss

bereits präoperativ genau bestimmt werden. Bei festgestelltem unzureichendem

Knochenangebot muss über die Möglichkeit einer Anhebung der Schleimhaut

des Sinus maxillaris und den daraus resultierenden Zugewinn an Knochenhöhe

nachgedacht werden.

Anatomische Variationen wie Septierungen innerhalb des Sinus maxillaris

können dabei zu unvorgesehenen Komplikationen führen. In ihrer Arbeit

erwähnen SHIBLI et al. (2007), dass es während der Durchführung einer

Sinusbodenaugmentation bei Anwesenheit einer Septierung des Sinus maxillaris

zum Zerreißen der Schneider`schen Membran kommen kann. Bereits im

Rahmen der präimplantologischen radiologischen Diagnostik sollte es dem

behandelnden Zahnarzt möglich sein, eine Septierung zu erkennen und

Komplikationen auszuschließen.

Ziel der vorliegenden Arbeit war es, herauszufinden, inwieweit zwei der aktuell in

der Zahnmedizin angewandten radiologisch - diagnostischen Verfahren bei der

Erkennung einer Septierung helfen können. Untersucht wurde dabei

vergleichend die Darstellung in der Panoramaschichtaufnahme und in der

dentalen Volumentomographie (DVT). Da die Panoramaschichtaufnahme bis

heute als standarddiagnostisches Verfahren Anwendung findet, stellt sich die

Frage, ob bei einer geplanten Implantation auf weitere radiologisch -

diagnostische Verfahren, wie das der dentalen Volumentomographie,

zurückgegriffen werden sollte, um etwaige Risiken auszuschließen.

Es sollte außerdem ermittelt werden, inwieweit anhand einer DVT- Aufnahme

eine Aussage über die Lage und Ausdehnung eines vorhandenen Septums

getroffen werden kann. Eventuell mit einer Septierung assoziierte Nebenbefunde,

wie eine Sinusitis maxillaris, fanden ebenfalls Berücksichtigung.

1. Einleitung

6

1.1 Anatomie und Physiologie des Sinus maxillaris

Der Sinus maxillaris stellt einen Raum innerhalb des Corpus maxillae dar,

dessen Entwicklung bereits im Fetalstadium beginnt. Der in den ersten

Lebensmonaten noch sehr kleine, etwa 1 cm große, von Knochen umgebene

Hohlraum vergrößert sich im Laufe der Jahre und erreicht erst im

Erwachsenenalter seine volle Ausdehnung (OEKEN et. al., 1996).

Durchschnittlich erreicht der Sinus maxillaris im Alter von neun Jahren bereits

das Jochbein (SHANKAR et al., 1994).

Bis zur Vollendung der Dentition nehmen die Zahnkeime den vorderen unteren

Teil des Oberkiefers ein, so dass die Entwicklung des Oberkiefers auch

hierdurch beeinflusst wird (OEKEN et. al., 1996). SCHUMACHER (1974) weist

zudem darauf hin, dass die Expansion der Sinus maxillaris durch die mit der 2.

Dentition zusammenhängende Hebung des Mittelgesichts verursacht sein kann.

Abb. 1.1: Knöcherne Begrenzungen des Sinus maxillaris (Sobotta, Atlas der Anatomie, 2007)

Außerdem stellt er die These auf, dass eine Ausdehnung des Sinus maxillaris

auch nach altersbedingtem Zahnverlust stattfindet und bis in das hohe Alter

anhalten kann.

Der Sinus maxillaris übertrifft meist alle anderen Nasennebenhöhlen an Größe.

WALDEYER et al. (1973) und OEKEN et al. (1996) stellen hierbei eine große

Varianz an Größe und Form fest. Gleichzeitig besteht in vielen Fällen eine

Asymmetrie im direkten Seitenvergleich [OEKEN et al. (1996); SHANKAR et al.

(1994)].

1. Einleitung

7

Abb. 1.2: Frontalschnitt durch die Nasennebenhöhlen. Ansicht von ventral:1. Dach des Sinus ethmoidalis; 2.Hiatus semilunaris und Ausgang des Ostiums. Die Lokalistaion des Ostiums macht den Sekretabfluss schwierig; 3.Ausgang des Sinus maxillaris in die Concha nasalis media; 4. Zellen des Os ethmoidale; 5.Septumdeviation nach rechts; 6.Sinus maxillaris; 7.Gaumen;8.Orbita

(Atlas der Anatomie, Tillmann, 2004)

Die Form des Sinus maxillaris entspricht einer Birnen- bzw. Pyramidenform

(siehe Abb. 1.2), wobei deren Basis nasenwärts und die Spitze gegen den

Processus zygomaticus des Os maxillaris gerichtet ist [SCHUMACHER et al.

(1974); BOENNINGHAUS et al. (2001); SHANKAR et al. (1994)]. Anterior und

lateral dieser Pyramide liegen die Weichteile des Gesichts, medial die

Nasenhöhle, kranial die Orbita, kaudal die Zähne des Oberkiefers und dorsal die

Fossa pterygopalatina. Die mediale Wand der Kieferhöhle entspricht der

lateralen Wand der Nasenhöhle und besteht in den oberen Abschnitten aus

Bindegewebe. Im unteren Abschnitt grenzt sie an den unteren Nasengang. An

etwas höher gelegener Stelle liegt das Ostium des Sinus maxillaris, welches

dorsal im Infundibulum ethmoidale mündet. Sowohl über das Infundibulum

ethmoidale als auch über den Hiatus semilunaris des mittleren Nasengangs fließt

das Sekret in die Nase ab (siehe Abb.1.3 und 1.4).

Abb. 1.3: Schematische Darstellung des Sekrettransport aus dem Sinus maxillaris und dem Sinus frontalis (Atlas der HNO- Heilkunde, Werner und Lippert, 2002)

1. Einleitung

8

Abb. 1.4 : Rachenwärts gerichteter mukoziliärer Transport aus den Nasennebenhöhlen (Atlas der HNO- Heilkunde, Werner und Lippert, 2002)

Der Orbitaboden entspricht dem Dach des Sinus maxillaris. In diesem verläuft

der Canalis infraorbitalis mit gleichnamigen Nerven und Gefäßen.

Medial reicht der Sinus maxillaris häufig bis in das Gebiet des Saccus lacrimalis.

Besteht eine stärkere Pneumatisation kann der wulstartig in den Sinus maxillaris

knöchern vorspringende Infraorbitalkanal fast allseitig vom Sinus maxillaris

umgeben sein [BOENNINGHAUS et al. (2001); SCHUMACHER et al. (1971)].

Die faziale Wand enthält das Foramen infraorbitale, durch das der gleichnamige

Nerv austritt. Den Boden des Sinus maxillaris bildet der Recessus alveolaris, eine

Ausbuchtung des Sinus in den Alveolarfortsatz. Die Entfernung der

Wurzelspitzen der Zähne zum Sinus maxillaris ist sehr variationsreich und wird

durch die Höhe des infranasalen Teils des Oberkiefers und die Längen der

Zahnwurzeln bestimmt. Häufig reichen die Wurzelspitzen des zweiten

Prämolaren und der Molaren in den Sinus maxillaris, sind aber abgesehen von

Knochendehiszenzen, die zu einer Freilegung der Wurzel führen können,

zumeist von einer dünnen Knochen- und Schleimhautschicht bedeckt.

Die dorsale Wand wölbt sich als Tuber maxillae nach dorsal vor. Gleichzeitig

bildet sie die anteriore Wand der Fossa pterygopalatina, welche den venösen

Plexus pterygoideus und die Arteria maxillaris enthält (BOENNINGHAUS et al.,

2001). Ebenfalls hier kommt das vom Nervus petrosus major versorgte Ganglion

pterygopalatinum vor, das die Nasenschleimhaut und die Schwellkörper der

unteren Nasenmuschel vegetativ steuert.

In der Vorder-, Seiten- und Hinterwand des Oberkieferbeins verlaufen feine

Kanäle, Canales alveolares, welche die Nervi alveolares superiores und die

gleichnamigen Gefässe zur Versorgung der Oberkieferzähne enthalten.

Ausgekleidet ist der Sinus maxillaris wie die Nasenhöhle mit von Flimmerepithel

bedeckter Schleimhaut. Diese ist jedoch wesentlich dünner als die der Nase.

1. Einleitung

9

Der Flimmerstrom ist in der Richtung der Ausführungsgänge gerichtet, so dass

Sekret, Exsudat oder Fremdkörper über die natürlichen Ostien herausgespült

werden. Durch kleine Schwellkörperpolster an den Ostien können die

Nebenhöhlen von der Nasenhaupthöhle abgeschlossen werden (OEKEN et al.

1996).

Die Nebenhöhlen spielen gegenüber der Nasenhaupthöhle keine wesentliche

funktionelle Rolle. Ihre Anlage, vermuten OEKEN et al. (1996), wird durch die

Gesamtarchitektonik des Gesichtsschädels bedingt.

Der Sinus maxillaris dient, wie alle Nasennebenhöhlen, durch

Oberflächenvergrößerung der Nasenhöhle zur Erwärmung, Reinigung sowie

Anfeuchtung der Atemluft und ist als Resonanzraum an der Klangfarbe der

Stimme beteiligt. Er ist mit respiratorischem Epithel ausgekleidet, Kinozilien der

obersten Zellen schlagen in Richtung Hiatus semilunaris und dienen somit dem

Abtransport eingedrungener Fremdkörper.

Die arterielle Versorgung erfolgt durch die A. infraorbitalis, A. alveolaris sup. post.

und A. nasalis post., die allesamt Seitenäste der A. maxillaris darstellen. Die

beiden erstgenannten bilden im Bereich der lateralen Wand eine intraossär

verlaufende Anastomose, die auch die Schneider´sche Membran versorgt, und

nicht selten zusätzlich eine vestibulär kranial verlaufende extraossäre

Anastomose.

Die sensible und sekretorische Innervation der Schleimhaut wird sichergestellt

durch die Rr. nasales post. inf. des N. pal. major und den Plexus dentalis

superior, der sich aufgliedert in die Rr. alveolares sup. ant. et post. . Ursprung

aller ist der Nervus maxillaris. Nicht selten durchziehen Septen (Underwood -

Septen) als knöcherne Verstärkung den Sinus und unterteilen ihn in mehrere

Kammern.

1.2 Anatomische Variationen

Innerhalb des Sinus maxillaris kann es zu anatomischen Besonderheiten

kommen. SHANKAR et al. (1994) berichten in ihrer Arbeit von den folgenden für

diese Arbeit wichtigen Variationen:

1. Hypoplasie

Die Hypoplasie einer oder beider Sinus maxillares ist eine entwicklungsbedingte

Anomalie. BOLGER et al. (1991) ermittelten in einer Serie von 202

Untersuchungen durch Computertomographie (CT) eine Häufigkeit von 10% und

erstellten eine Einteilung in die Typen 1-3. Die Nasen- und Augenhöhlen der

betroffenen Seite sind meist vergrößert (siehe Abb.1.5).

1. Einleitung

10

Abb.1.5: Hypoplasie beider Kieferhöhlen a CT axial: kräftig ausgebildeter Alveolarfortsatz, keine Pneumatisationsräume b CT koronal: in weiter doesal liegenden Schichten sind kleinere Kieferhöhlen - Belüftungsräume vorhanden (Atlas der HNO- Heilkunde, Werner und Lippert, 2002)

2. Atelektatischer Sinus maxillaris

Bei dieser anatomischen Variation handelt es sich um einen nicht

pneumatisierten Sinus, dessen Wände aneinander liegen. Die Variante kann als

anatomischer Zufallsbefund oder bei Vorliegen einer chronischen Sinusitis

maxillaris erkannt werden.

3. Hyperplasie

Die Hyperplasie des Sinus maxillaris ist selten. Hierbei ist die Maxilla ausgeprägt

pneumatisiert und es erstrecken sich große Sinus maxillares in den

Alveolarkamm und das Jochbein. Bei diesen Patienten ist die Nasenhöhle

kompensatorisch verengt (siehe Abb.1.6).

Abb. 1.6: Hyperplasie beider Kieferhöhlen. PSA- Ausschnitt: extreme Pneumatisation der Kieferhöhlen bds.. Die basalen KH- Abschnitte treffen sich in der Mittellinie des Alveolarfortsatzes des Oberkiefers unmittelbar unterhalb der Apertura piriformis. (Atlas der HNO- Heilkunde, Werner und Lippert, 2002)

1. Einleitung

11

4. Septierter Sinus maxillaris

Bei der für diese Arbeit wichtigen anatomischen Variation kann der Sinus

maxillaris durch knöcherne oder bindegewebige Septen (Underwood - Septen)

unterteilt sein, wodurch der Sinus in zwei gleich große Hälften unterteilt wird.

5. Gespaltener Sinus maxillaris

Bei dieser seltenen Anomalie drainieren zwei voneinander unabhängige Lumina

eines Oberkieferkörpers über zwei getrennte Ostien in den mittleren Nasengang.

6. Sinus ethmoidomaxillaris

Bei dieser Variante reichen die hinteren Siebbeinzellen lateral in die Maxilla

hinein und bilden so einen Sinus ethmoidomaxillaris.

1.3 Underwood - Septen

Erstmalig beschrieben wurde eine Septierung des Sinus maxillaris 1910 durch

UNDERWOOD. Dieser beschreibt Septen als Wände kortikalen Knochens, deren

Form der eines invertierten gotischen Bogens ähnelt. Dieser ragt von der unteren

- bzw. seitlichen Wandung in den Sinus maxillaris und kann diesen in zwei oder

mehrere Höhlen unterteilen. Weiterhin geht UNDERWOOD davon aus, dass sich

der Sinus maxillaris generell in drei verschiedene Partitionen unterteilen lässt.

Eine kleine anteriore auf Höhe der Prämolarenregion. Eine große mediane, die

sich zwischen den Wurzeln der ersten - und zweiten Molaren ausmachen lässt;

und schließlich eine kleine posteriore Partition, die korrespondierend zu den

dritten Molaren liegt. Diesen drei Sektionen am Boden des Sinus lassen sich drei

definierte Perioden der Zahnaktivität zuordnen: die anteriore Partition

korrespondiert zu der Position der Eruption der Milchmolaren (zwischen acht

Monaten und zwei Jahren). Die mittlere Partition korrespondiert zu der Eruption

der ersten - und zweiten bleibenden Molaren (zwischen fünf und 12 Jahren). Und

die posteriore Partition lässt sich demnach der Eruption der dritten Molaren

zuordnen (zwischen 16 und 30 Jahren). Der Ursprung dieser Septen ist rein

dental. Bestehen bleiben diese Septen auch, wenn es zum Absinken des Bodens

des Sinus maxillaris zwischen die Zahnwurzeln kommt. UNDERWOOD (1910)

stellt jedoch auch fest, dass ein zweiter Typ Septum existieren muss, der einen

anderen Ursprung als den dentalen aufweist.

1. Einleitung

12

1.4 Häufigkeitsangaben (%) einer Septierung in der Literatur

Das Vorkommen eines Septums kann einerseits basierend auf der Anzahl von

Sinus maxillares oder basierend auf der Anzahl von Patienten, die eine

Septierung aufweisen, angegeben werden. In Studien basierend auf der Anzahl

an Sinus maxillares wird eine relative Häufigkeit von 13 bis 35,5% angegeben. In

Studien, basierend auf der Anzahl von Patienten, variiert die Häufigkeit zwischen

21,6 und 66,7%.

1.5 Lokalisation

UNDERWOOD (1910) beschreibt drei Lokalisationsorte für Septen. Einen

anterioren, zwischen den Wurzeln des zweiten Prämolaren und ersten Molaren.

Einen mittleren, zwischen den Wurzeln des ersten und zweiten Molaren. Und

schließlich einen posterioren, distal der dritten Molaren - Wurzel.

KRENNMAIR et al. (1997/1999) unterteilen den Sinus - Boden in drei andere

Regionen. Eine anteriore (Prämolarenregion), eine mittlere, oberhalb des ersten

Molaren und eine posteriore auf Höhe der zweiten Molaren.

VELASQUEZ - PLATA et al. (2002) treffen folgende Unterteilung: anterior,

zwischen dem mesialen - und dem distalen Anteil der zweiten Prämolaren -

Wurzel; medial, zwischen dem distalen Anteil der zweiten Prämolaren und

zweiten Molaren Wurzel; posterior, distal der Wurzel des zweiten Molaren. Die

gleiche Unterteilung wählen auch KIM et al. (2006). GONZALEZ - SANTANA et

al. (2005) unterteilen den Sinus in drei Teile (anterior, mittig, posterior), indem sie

zwei Senkrechten auf den Boden des Sinus zeichnen. Beide im gleichen Abstand

zur anterioren - und posterioren Wand des Sinus.

UNDERWOOD (1910) beschreibt die häufigste Lokalisation für Septen im

posterioren Segment. Für ULM et al. (1995) und KRENNMAIR et al. (1999) liegt

eine Häufung von Septen im anterioren Bereich des Sinus maxillaris vor. Für

VELASQUEZ - PLATA et al. (2002), KIM et al. (2006) und auch GONZALEZ -

SANTANA et al. (2005) liegt eine Septierung vorwiegend im mittleren

Kompartiment vor.

1.6 Höhe

Die Höhe der Septen wird mit unterschiedlichen absoluten Werten angegeben.

ULM et al. (1995) sprechen von der Existenz eines Septums, wenn dessen Höhe

bei mehr als 2,5 mm liegt. Dieses Kriterium wurde auch von anderen Autoren

verwendet [KASABAH et al. (2002); VELASQUEZ - PLATA et al. (2002); KIM et

al. (2006); GONZALEZ - SANTANA et al. (2007)]. UNDERWOOD (1910) spricht

von einer Höhe zwischen 6,4 und 12,7 mm. VELASQUEZ - PLATA et al. (2002)

1. Einleitung

13

legen auf jedem diagnostizierten Septum drei Punkte fest. Die durchschnittliche

Höhe für den lateralen Anteil beträgt 3,5 mm, den zentralen 5,9 mm und den

medialen Anteil 7,6 mm. KIM et al. (2006) bedienen sich der gleichen Methodik

und kommen auf Werte für den lateralen Anteil von 1,6 mm Höhe, 3,5 mm für

den zentralen und 5,5 mm für den medialen Anteil des Septums. Beim Vergleich

von Septen, die in Bereichen totaler Zahnlosigkeit und in teilbezahnten

Kieferabschnitten gefunden werden, kommen einige Gruppen von Autoren zu

dem Schluss, dass Septen von größerer Höhe vorwiegend in teilbezahnten

Kieferabschnitten gefunden werden können [KRENNMAIR et al. (1997);

KRENNMAIR et al. (1999); VELASQUEZ – PLATA et al. (2002); KIM et al.

(2006)].

VELASQUEZ - PLATA et al. (2002) und KIM et al. (2006) vergleichen primäre

Septen und andere Septen von teilbezahnten Patienten. Sie kommen zu

gegensätzlichen Ergebnissen. KIM et al. (2006) finden heraus, dass bei primären

Septen die Ausdehnung sehr viel größer ist, wohin gegen VELASQUEZ - PLATA

et al. (2002) feststellen, dass primäre Septen in ihrer Größe sehr viel kleiner sind.

Es stellt sich also die Frage, ob das Vorkommen einer Septierung des Sinus

maxillaris in Zusammenhang steht, mit dem Alter, dem Geschlecht oder dem

Grad der Zahnlosigkeit. Das Vorkommen einer Septierung steht nach SHIBLI et

al. (2007) in keinem direkten Zusammenhang mit dem Alter oder dem Geschlecht

des Patienten. Vielmehr kann ein Zusammenhang zwischen dem Grad der

Zahnlosigkeit und dem Vorkommen einer Septierung hergestellt werden. So

berichten KRENNMAIR et al. (1997) und auch KIM et al. (2006) von einer

signifikant höheren Wahrscheinlichkeit für eine Septierung bei zahnlosen

Patienten als bei teilbezahnten Patienten. Der Grund dafür liegt ihrer Meinung

nach vermutlich in der Ausbildung sekundärer Septen bei atrophischen und

zahnlosen Kiefern.

1.7 Assoziierte Probleme einer Septierung

Es stellt sich nach diesen Ausführungen die Frage nach den praktischen

Konsequenzen einer Septierung. Hat ein diagnostiziertes Septum einen Einfluss

auf die praktische Durchführung der Sinus - Lift - Operation? Nach Präparation

eines schwenkbaren Knochenfensters in der seitlichen Wand des Sinus

maxillaris, wird dieses Fenster in den Sinus maxillaris geschwenkt und

zusammen mit der Schneider´schen Membran in eine horizontale Position

verbracht, welche dann die neue Lage des Kieferhöhlenbodens definiert. Der

Raum zwischen alten und neuen Kieferhöhlenboden wird dann mit

1. Einleitung

14

Knochenersatzmaterial aufgefüllt. Wie bereits beschrieben, kann eine

anatomische Variation (z.B. eine Septierung) innerhalb des Sinus maxillaris zu

Komplikationen während der Durchführung einer Sinus Operation bis hin zur

Zerreißung der für die Funktion der Kieferhöhle so wichtigen Schneider´schen

Membran führen. Falls eine Septierung präoperativ durch geeignete

diagnostische Verfahren nicht festgestellt werden sollte, kann es bei der

Mobilisation des lateralen Knochenfensters zu Schwierigkeiten kommen.

Insbesondere, da die Schneider´sche Membran sehr stark mit einem Septum

verwachsen sein kann. Somit kann eine Elevation ohne Zerreißung der Membran

fast unmöglich werden. Hinzu kommt auch, dass bei vorliegender Septierung und

Unterteilung des Sinus in zwei Kompartimente, eine suffiziente Elevation des

gesamten Kieferhöhlenbodens durch Knochenersatzmaterial erschwert ist.

BOYNE et al. (1980) rät dazu, die Septen mit einem Meißel zu lösen, um sie

dann mit einer Gefäßklemme so zu mobilisieren, dass der Knochenersatz ohne

Komplikationen platziert werden kann. Manchmal ist es auch notwendig die Form

des seitlichen Knochenfensters zu modifizieren, um eine Fraktur eines oder

mehrerer Septen während der Präparation zu vermeiden. Zusammenfassend

lässt sich anhand der beschriebenen Erkenntnisse sagen, dass mit einer

Wahrscheinlichkeit zwischen 13 und 35,3% eine Septierung des Sinus maxillaris

vorliegen kann.

1.8 Sinusitis maxillaris

1.8.1 Pathophysiologie und Klassifizierung der Sinusitis maxillaris

Als Sinusitis (lat. wörtlich Nasennebenhöhlenentzündung; Sinus =

Nasennebenhöhle, - itis = Entzündung) wird eine akute - und eine chronische

Form bezeichnet.

Entscheidend für die Pathogenese der Sinsuitis maxillaris (syn. Entzündung des

Sinus maxillaris) sind die folgenden Faktoren:

1. Enge topographische Lage zum Zahnsystem und der Nasenhöhle,

2. Die gemeinsame Blut- und Lymphgefässversorgung und

3. Die ungünstige anatomische Lage des Hiatus semilunaris.

Daher können Krankheitsprozesse wie Entzündungen, Zysten und Tumore leicht

aus der Umgebung auf den Sinus maxillaris übergreifen.

Aus diesem Grund entwickelt sich entweder eine Systemkerkrankung rhinogener

Genese oder eine Lokalentzündung dentogener Art.

1. Einleitung

15

Die Sinusitis maxillaris lässt sich in verschiedene Klassen gliedern:

• Rhinogene Sinusitis

• Dentogene Sinusitis maxillaris

• Parodontitis apicalis

• Mund - Antrum- Verbindungen

• Wurzelrest oder Fremdkörper im Sinus maxillaris

• Odontogene Zysten

• Retinierte/Verlagerte Zähne

• Parodontitis marginalis profunda

• Alveolitis

• Posttraumatische Sinusitis

1.8.2 Verlaufsformen der Sinusitis maxillaris

Akute Sinusitis maxillaris

Bei der akuten Form der Sinusitis maxillaris handelt es sich um eine ödematöse

Schwellung mit schleimiger, später eitriger Sekretion. Kommt es durch starke

Ödembildung zur Verlegung des Ausführungsganges, entsteht das

Kieferhöhlenempyem. Die Symptome sind der gewöhnlich im Oberkieferbereich

lokalisierte, diffuse Gesichtsschmerz, der sich beim Bücken verstärkt, ein

dumpfes Druck- und Völlegefühl, Druckdolenz der fazialen Kieferhöhlenwand,

einseitiger Schnupfen, Abgeschlagenheit, Konzentrationsschwäche und eventuell

Fieber. Der Stirnkopfschmerz entsteht durch Projektion in die nicht beteiligte

Stirnhöhle bzw. Minderbelüftung derselben. Auch die Zähne können

perkussionsempfindlich sein, so dass der Eindruck einer akuten Parodontitis

erweckt wird. Der Ausfluss von schleimigem oder eitrigem Sekret, das sich im

mittleren Nasengang zeigt, ist typisch für die klinische Diagnostik. Die

Röntgenuntersuchung ergibt eine verschattete Kieferhöhle.

Chronische Sinusitis maxillaris

Die chronische Sinusitis kann sich primär als solche oder im Anschluss an eine

akute Entzündung entwickeln. Es wird eine serös-polypöse von einer eitrigen

Form unterschieden. Die Polyposis führt zu keiner auffallenden Sekretion. Sie

gibt ihr Exsudat vorwiegend in die Substanz und nur in geringem Maß an die

Oberfläche ab. Bei der exsudativen Form wird sie häufig nicht bemerkt, weil sich

der Eiter bei aufrechter Körperhaltung am Tag nicht aus der Kieferhöhle

entleeren kann, sondern im Liegen nach hinten in den Pharynx fließt und

1. Einleitung

16

verschluckt wird. Im Gegensatz zur akuten Form ist die chronische Sinusitis

relativ symptomarm, es sei denn, es kommt zu einer akuten Exazerbation. Ein

Fremdkörpergefühl in der betreffenden Oberkieferseite, ein hartnäckiger

Schnupfen und uncharakteristisch leichte Kopfschmerzen können die einzigen

Symptome sein. Fieber und Schwellung fehlen. Manche Patienten haben gar

keine Beschwerden. Rhinoskopisch zeigen sich oft Sekret im mittleren

Nasengang und an der Rachenhinterwand sowie endonasale Polypen im

mittleren Nasengang. Das Röntgenbild lässt fast immer eine breite randständige

oder eine wolkige, vollständige, bei polypöser Sinusitis der ganzen Kieferhöhle

und sehr oft eine basale Verschattung erkennen.

1.8.3 Komplikationen der Sinusitis

Eine Kieferhöhlenentzündung kann sich per continuitatem oder auf dem

Gefäßweg (hämatogen/lymphogen) ausbreiten. Hochakute Entzündungen, bei

denen lebensbedrohliche Verwicklungen sofort auftreten, sind die Ausnahme.

Über die knöchernen Wandungen kann eine Osteomyelitis durch Übergreifen der

eitrigen Entzündung vom Antrum auf den Knochen entstehen. Viel seltener

entwickelt sich ein retromaxillärer Abszess. Als weitere Komplikationen sind

Durchbrüche in die Orbita mit rascher Entwicklung einer Orbitaphlegmone

möglich. Sie gibt sich meist durch eine massive Lidschwellung zu erkennen.

Auch Durchbrüche in die Siebbeinzellen sind möglich.

1.9 Bildgebende Verfahren

1.9.1 Panoramaschichtaufnahme (PSA)

Diese weit verbreitete Röntgentechnik wird in der zahnärztlichen Praxis als

Routineaufnahme angewendet und dient der allgemeinen Übersicht

[LILIENTHAL et al. (1991)]. Nach ROTHWELL (2001) handelt es sich um die

gängigste extraorale Aufnahmetechnik. HECKMANN (1939) war es erstmals

gelungen, ein solches als Pantomographie bezeichnetes Verfahren zu

entwickeln. Dieser beschrieb die theoretischen Grundlagen, konnte jedoch kein

funktionstüchtiges Gerät herstellen. PAATERO konnte 1951 als Erster, wohl

ohne Kenntnis der Arbeit von HECKMANN (1951), ein funktionstüchtiges Gerät

herstellen (SCHEUTZEL 1989).

Das komplizierte Prinzip der PSA basiert grundlegend auf der Verwendung einer

Schlitzblende und der koordinierten Bewegung einer oder mehrerer Anteile des

Fokus-Objekt-Film-Systems (siehe Abb.1.7). Während anfangs das Objekt

1. Einleitung

17

bewegt wurde, wird der Kopf des Patienten heute von dem sich

gegenüberliegenden Fokus- Film- Systems umfahren (HEIFETZ 1974).

Die Nutzstrahlung wird durch eine fokusnahe vertikale Schlitzblende

(Primärblende) zu einem schmalen Strahlenbündel eingeengt. Die Maße der

filmnahen Sekundärblende entsprechen der perspektivischen Verlängerung der

Primärblende und bestimmen das Bildformat in der Höhe (12 cm oder 15 cm).

Der Bildträger wird bei der Rotation des Systems an der Sekundärblende

vorbeigeführt. Die Darstellung einer gekrümmten Schicht ergibt sich daraus, dass

nur die Stellen des Objekts scharf abgebildet werden, die mit der gleichen

linearen Geschwindigkeit vom Strahlenbündel durchlaufen werden, mit der sich

auch der Film bewegt. Dieser Bereich ist der Bereich der geringsten

Bewegungsschärfe und wird deshalb auch als zentrale Schichtebene bezeichnet.

Anteile des Objekts, die bezogen auf den Strahlengang davor oder dahinter

liegen, werden mit niedrigerer bzw. höherer Geschwindigkeit auf den Film

projiziert und damit verwischt [MC DAVID et al.(1982)]. Es handelt sich hier um

den Bereich der relativen Unschärfe.

Der Bereich der zentralen Schichtebene variiert bei den Herstellern in seiner

Form und Breite in Abhängigkeit von Lokalisation und Anzahl der

Rotationszentren (LILIENTHAL et al. (1991)). Weiterhin lässt sich die Lage der

scharf abgebildeten Schicht durch eine Veränderung der Filmgeschwindigkeit

verlegen.

Entsprechend der Neigung der Zahnachsen wird der Zentralstrahl in der

Vertikalebene in einem negativen Winkel von 6° bis 8° zur Horizontalebene

eingerichtet. Aufgrund der divergierenden Ausbreitung von Röntgenstrahlen ist

eine vergrößerte Abbildung eines Objektes mit zunehmendem Abstand zum Film

F= Film 0= Rotationszentrum A= Röntgenröhre X= Strahlenbündel 1-3= Position des Strahlers I-III= Position Filmes analog zu 1-3

Abb. 1.7: Schema zur Bildentstehung und Legende

1. Einleitung

18

zu verzeichnen. Durch möglichst geringen Film - Objekt- und großen Fokus-

Objekt- Abstand wird versucht, dies zu vermeiden. Da im Falle der PSA ein

gewisser Film - Objekt Abstand erst eine Rotation ermöglicht, lässt sich eine

Vergrößerung jedoch kaum verhindern (HEIFETZ 1974). Diese liegt nach

SPITZER (2000) um den Faktor 1,2 bis 1,5 und ist in den einzelnen

Kieferabschnitten nicht einheitlich. Durch die Bewegung des Strahlers auf einer

Kreisbahn variiert der Fokus - Objekt- Abstand abhängig von dem durchstrahlten

Bereich, so dass die Kiefer und Zähne in unterschiedlichem Maß vergrößert und

verzerrt werden.

Die nahezu orthoradiale Darstellung aller Zähne und annähernd auch der

aufsteigenden Äste mit den Kiefergelenken wurde erst durch eine

Weiterentwicklung von PAATERO (1958) möglich. Das Verfahren erhielt die

Bezeichnung Orthopantomographie, welche heute in der Literatur sowie in der

zahnärztlichen Praxis allgemeine Gültigkeit besitzt. Der Orthopantomograph

wurde 1959 als Prototyp in Betrieb genommen, 1961 kam der erste serienmäßig

hergestellte sogenannte OPI auf den Markt (SCHEUTZEL 1987). Die

kontinuierliche Abbildung kann dadurch zustande kommen, dass sich Film und

Fokus auf der Bahn von drei Kreisbögen mit unterschiedlichen Rotationszentren

um das Objekt bewegen (HEIFETZ 1974). Währenddessen dreht sich die

Filmkassette mit der gleichen Geschwindigkeit um eine eigene Rotationsachse

(SCHEUTZEL 1987). Durch einen kleineren Kreisbogen für den

Frontzahnbereich ist die zentrale Schichtebene hier schmaler als im Bereich der

Seitenzähne und beträgt nach JUNG (1973) 6 mm. Dieses Maß stimmt nahezu

mit den Angaben von PASLER et al. (2001) überein, die für den

Frontzahnbereich eine Schichtdicke von etwa 8mm und für die

Kiefergelenkregion eine Schichtdicke von etwa 22 mm messen konnten.

Diese Technik hat zwei Nachteile:

1. Da die Filmebene zu den Zähnen im anterioren Bereich geringeren

Abstand hält als im seitlichen Bereich, kommt es zu einer merklichen

Verzerrung im Bereich der zweiten und dritten Molaren.

2. An den Kreuzungspunkten der drei Kreisbögen verändert sich der

Projektionswinkel des Strahls zweimal, was Überlappungen und sogar

Verwischungen im Bereich der Eckzähne verursacht.

Bei den heutigen Geräten bewegt sich das Film- Fokus- System auf einer

kontinuierlichen Ellipse, womit oben genannte Nachteile reduziert werden

(SPITZER et al., 2000). JUNG (1973) hielt jedoch bereits 1973 keine

1. Einleitung

19

Rotationsform für geeignet, die anatomisch bedingten Unterschiede zu

kompensieren und alle Bereiche orthoradial zu durchstrahlen. Neben den

Standardübersichtsaufnahmen (OPG-N) wurden zusätzlich spezielle

Einstellungen (OPG-S) für die Kieferhöhle, die Kiefergelenke und die alleinige

orthogonale Abbildung der Zahnbögen entwickelt.

1.9.2 Dentale Volumentomographie (DVT)

Seit 1972, als der erste Computertomograph durch die Firma EMI vorgestellt

wurde, begann eine ständige und rasante Weiterentwicklung dieser Technik, die

in den heute bekannten Geräten für die dreidimensionale Röntgendiagnostik

mündet. Ursprünglich ausschließlich für die Medizin entwickelt, hat die

dreidimensionale bildgebende Schnittbilddiagnostik seit einiger Zeit auch im

Bereich der Zahn- Mund- und Kieferheilkunde Einzug gehalten.

Nach der Entwicklung eines speziell für zahnmedizinische Fragestellungen

entwickelten Computertomographen (CT) im Jahre 1996 blieb diese Technik

vorwiegend größeren Praxiskliniken und zahnmedizinischen Zentren zur

bildgebenden Diagnostik vorbehalten.

1.9.2.1 Definition

Bei der DVT handelt es sich um eine digitale Aufnahmetechnik, bei der ein

dreidimensionales Strahlenbündel und ein Flächendetektor verwendet werden.

Auf einer zirkulären Bahn wird eine große Anzahl von Projektionsaufnahmen

erzeugt, aus welchen unmittelbar ein dreidimensionales Volumen des zu

untersuchenden Körperteils berechnet wird.

Typisch für das Volumen ist eine isometrische Ortsauflösung im Volumen in allen

drei Raumrichtungen sowie die Konzentration auf Hochkontrast, d.h. auf

Hartgwebe. Gegenüber der klassischen Computertomographie grenzt sich die

DVT durch die Verwendung eines dreidimensionalen Nutzstrahlenbündels sowie

eines zweidimensionalen Bildrezeptors bzw. Detektors technisch ab.

1. Einleitung

20

Abb.1.8: Funktionsprinzip CT vs DVT; links typische Schichtungsaufnahme (CT);rechts kegelförmiges Strahlenbündel (DVT)

(Vogt, 2010)

Abb. 1.9: Schematische Darstellung der Funktionsweise der DVT; Das Objekt wird mit einem konusförmigen Strahlenbündel

durchleuchtet. (Vogt, 2010)

1.9.2.2 Technische Spezifikationen

Die aktuell auf dem Markt befindlichen Geräte unterscheiden sich hauptsächlich

in der Größe des abgebildeten Volumens (Field of View, FoV), der angewandten

Detektortechnologie (Bildverstärker, Flachpanel- Detektoren) sowie in der

Patientenpositionierung. Letztere kann sowohl liegend als auch sitzend bzw.

stehend erfolgen.

Softwareseitig unterscheiden sich die aktuellen Geräte in den

Rekonstruktionsalgorithmen (meist Modifikationen des bekannten,

approximativen Feldkamp Algorithmus) sowie den zusätzlichen Funktionalitäten

der Ausgabe- Software.

1. Einleitung

21

1.9.2.3 Strahlenexposition

Hinsichtlich der Strahlenbelastung durch DVT- Aufnahmen sind derzeit nur

begrenzte Daten verfügbar. Die effektive Dosis berechnet nach den ICRP-

Gewichtungsfaktoren von 2007 schwankt zwischen den angebotenen Geräten

beträchtlich. Sie liegt zwischen 13µSv und 1073µSv. Im Vergleich dazu werden

für die Panoramaschichtaufnahme Werte zwischen 10 und 20µSv angegeben.

Im Vergleich zur herkömmlichen Computertomographie ist die effektive Dosis im

Mittel (über alle Feldgrößen) bei der DVT erheblich reduziert (Leitlinie DVT,

Arbeitsgemeinschaft Röntgenologie, DGZMK, 2009).

Effektive Dosis DVT

[µSv]

Effektive Dosis CT [µSv]

Mittelwert

(± Standardabweichung)

221 ± 275

788 ± 334

1.9.2.4 Indikationen zur Durchführung einer DVT (SCHULZE et al., 2009):

Im Folgenden werden grundsätzliche Indikationsgebiete für die DVT innerhalb

des zahnmedizinischen Anwendungsspektrums definiert. Eine abschließende

Aussage über mögliche Indikationen ist auf Grund des geringen

Verwendungszeitraums der neuen Technik derzeit noch nicht möglich.

1. Konservierende Zahnheilkunde, Endodontie und Parodontologie :

• Endodontie : - apikale Veränderungen

- Wurzelfrakturen

Abb.1.11: DVT- Gerät ProMax 3D ; Röntgenröhre und Detektor rotieren auf einer Kreisbahn um den Patienten. Es werden kegelförmige Volumina erfasst.

Abb.1.10: Computertomograph Die Röntgenröhre rotiert um den innerhalb der Kreisbahn liegenden Patienten. Es werden scheibenförmige Volumina erfasst.

1. Einleitung

22

- Wurzelresorptionen

• Parodontologie : Visualisierung der knöchernen Parodontalsituation

2. Zahnärztliche Prothetik

• Zusätzliche Informationen zur Diagnostik der Pfeilerwertigkeit

• Visualisierung des quantitativen und qualitativen Knochenangebotes

• Diagnostik von knöchernen Erkrankungen des Kiefergelenkes

• Virtuelle Planung von implantatprothetischen Versorgungen

• Verknüpfung der 3D – Daten mit der Konstruktions – Software von

CAD/CAM - Systemen

3. Funktionsdiagnostik und – therapie

• Ausschluss primärer Kiefergelenkerkrankungen

• Erfassung differential- therapeutisch relevanter Befunde (Ausmaß

erosiver Prozesse der Kondylen, Sklerosierungen, Position der

Kondylen, Fehlstellungen des Kondylus in der Fossa mandibularis)

4. Chirurgische Zahnheilkunde

• Wurzelfrakturen

• Alveolarfortsatzfrakturen

• Lageanomalien von Zähnen

• Präoperative Schnittbilddiagnostik bei der geplanten operativen

Entfernung von (teil -) retinierten Weisheitszähnen

5. Implantologie

• Therapieplanung, Visualisierung und Vermessung der knöchernen

Ausgangssituation

• Visualisierung implantatprothetischer Behandlungsplanungen im

dreidimensionalen Patientenkontext (Planungsschablonen)

6. Mund - , Kiefer – und Gesichtschirurgie

• Odontogene Tumoren

• Knochenpathologie und – strukturanomalien insbesondere bei Ostitis,

Osteomyelitis und Osteoporose

• Kieferhöhlenerkrankungen

• Speichelsteine

• Kiefergelenkserkrankungen

1. Einleitung

23

• Kiefer – und Gesichtstraumatologie

• Darstellung des Verlaufs intraossärer Strukturen (knöcherne Nerven –

und Gefäßkanäle)

• Diagnostik und Operatiosnplanung bei komplexen Fehlbildungen

7. Kieferorthopädie

• Diagnostik von Anomalien des Zahnbestandes

• Diagnostik von Anomalien und Dysplasien der Zahnwurzeln

• Differentialdiagnostische Bewertung von Zahndurchbruchsstörungen

• Darstellung des peridentalen Knochenangebots zur prognostischen

Bewertung geplanter Zahnbewegungen

• Diagnostik craniofazialer Fehlbildungen

Insbesondere die zunehmende Anzahl an Implantationen bei inzwischen hoher

Leistungsfähigkeit moderner Computer hinsichtlich Grafikkarte, Arbeitsspeicher

und Festplattenkapazität, bedingt eine verstärkte Nachfrage nach

dreidimensionaler Röntgendiagnostik.

SCHERER et al. (2007) erkannte weitere Vorteile der Anwendung des DVT im

zahnärztlichen Bereich. So wird beschrieben, dass im Rahmen von

Sekundärrekonstruktionen eine Reihe von wichtigen Zusatzfunktionen ausgeführt

werden können. Hierbei handelt es sich um Bildoptimierungen, Längen- und

Winkelmessungen, farbliche Markierungen von anatomischen Strukturen und die

automatische Übertragung der Farbmarkierungen in allen Ebenen, sowie die

Vermessung von Distanzen im Raum.

Demgegenüber stehen auch hier wieder die Aussagen von Autoren, die den

Einsatzbereich des DVT, bedingt durch die vermeintlich reduzierte

Strahlenexposition im Vergleich zum CT, eher als begrenzt ansehen. So

berichten FRANK et al. (2007) von einer auch bei dieser Technik auftretenden

reduzierten Bildqualität hinsichtlich der Auflösung, unabhängig von der

Verzerrung.

Bei dem für diese Untersuchung eingesetzten Volumentomographen Pro Max 3D

(Planmeca, Helsinki, Finnland) erfolgt die Akquisition der Rohdaten aus 300

verschiedenen Durchleuchtungsaufnahmen (Fluroskopien).

Geräte anderer Hersteller nutzen jeden Grad einer vollen Kreisbahn aus und

erhalten damit 360 Fluroskopien.

Eine Weiterentwicklung der Digitalen Volumentomographie ist auch direkt mit

einer Weiterentwicklung der Sensortechnologie verknüpft, die in diesen Geräten

zum Einsatz kommt. Im Pro Max 3D kommt ein dynamischer, selenbasierter

1. Einleitung

24

Festkörperdetektor zum Einsatz. Sowohl Umlaufzeit als auch die effektive

Expositionszeit konnten aufgrund neuer Detektorsysteme im Laufe der Jahre

deutlich reduziert werden. So beträgt die Scanzeit des Pro Max 3D 16 Sekunden,

während die effektive Belichtungszeit lediglich sechs Sekunden beträgt. Das

heißt, die effektive Expositionszeit beträgt lediglich 0.03 Sekunden pro

Fluoroskopie. Ältere Geräte benötigten im Vergleich dazu noch etwa 0.1

Sekunden an effektiver Expositionszeit pro Durchleuchtung.

Da bei dem verwendeten DVT Pro Max 3D ein gepulster Röntgenstrahl zum

Einsatz kommt, entspricht die Umlaufzeit des Geräts nicht der effektiven

Belichtungszeit.

2. Problemstellung

25

2. Problemstellung

Die Kenntnis der anatomischen Strukturen innerhalb des Sinus maxillaris ist

fundamental wichtig für die maxillofaziale Chirurgie in diesem Bereich. Die

Anwesenheit eines oder mehrerer Underwood-Septen auf der Innenfläche des

bzw. der Sinus maxillares kann bei einer Sinusboden-Elevation dazu führen,

dass es zu einer Perforation der für die Funktion des Sinus maxillaris wichtigen

Schneider´schen Membran kommt. Die Lage und der Ursprung eines Septums

müssen aus diesem Grund bereits präoperativ bzw. präimplantologisch mittels

geeigneter radiologisch- diagnostischer Verfahren bestimmt werden.

Panoramaschichtaufnahmen bringen eine gebogene Schicht von bis zu 20 mm

Dicke scharf zur Darstellung. Daher stellen sie lediglich Anteile der Kieferhöhle

zweidimensional dar und haben außerdem den Nachteil einer Vergrößerung von

ca. 30%. Hinsichtlich mancher klinisch- relevanter Befunde im Sinus maxillaris,

wie beispielsweise einer antralen Schleimhautretentionszyste oder eines

Underwood- Septums, ist ihre Aussagekraft sicherlich eingeschränkt. Es wurde

gezeigt, dass Panoramaschichtaufnahmen eine Spezifität und eine Sensitivität

von ca. 50% haben. Das bedeutet, dass bei der Hälfte aller präimplantologischen

Untersuchungen in einer PSA ein radiologisch nicht nachweisbares Septum auch

klinisch nicht nachweisbar wird (Spezifität).

Die digitale Volumentomographie stellt den Sinus maxillaris und den

Alveolarfortsatz in beliebigen multiplanaren Reformatierungen dar und erlaubt

dadurch eine deutlich bessere Befunderhebung und Behandlungsplanung.

Die genaue Kenntnis über die Lage und den Ursprung einer Septierung des

Sinus maxillaris führt zu vorhersagbaren Ergebnissen in der Implantologie. Sie

hilft intraoperative Komplikationen vermeiden und ermöglicht es dem

behandelnden Arzt oder Zahnarzt bei bekannter Septierung die operative

Technik anzupassen.

Ziel der Arbeit war es, anhand von DVT Aufnahmen herauszufinden, in welchen

Anteilen des Sinus maxillaris mit einer Septierung zu rechnen ist und ob diese in

der Panoramaschichtaufnahme ebenfalls detektierbar sind.

3. Material und Methode

26

3.Material und Methode

3.1 Material

Im Rahmen dieser retrospektiven Arbeit wurden insgesamt 204 Probanden

(100 Männer/104 Frauen) auf die Ausbildung eines oder mehrer Underwood-

Septen im Bereich des Sinus maxillaris untersucht.

Das Durchschnittsalter der Patientinnen lag bei 41 Jahren mit einem Minimum

von sieben und einem Maximum von 78 Jahren. Das Durchschnittsalter der

Pateinten betrug 42 Jahre mit einem Altersminimum von 10 Jahren und einem

Maxiumum von 78 Jahren.

Einschlußkriterium der Probanden war eine in der DVT erkennbare Septierung

eines oder beider Sinus maxillares.

Um die statistische Auswertung nicht zu verfälschen, wurden Sinus maxillares mit

einer zweifachen bzw. doppelten Septierung von der Auswertung

ausgeschlossen.

Als Befundgrundlage dienten in der Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und

Kieferheilkunde, Sektion Röntgen, angefertigte dentale Volumentomogramme

und Panoramaschichtaufnahmen. Alle Aufnahmen wurden durch radiologisch-

technische Assistentinnen der Sektion Röntgen durchgeführt.

3.1.1 Panoramaschichtaufnahmen

Die Panoramaschichtaufnahmen wurden als standarddiagnostisches Verfahren

mit einem Orthophos XG Plus (Sirona, Bensheim, Deutschland) angefertigt. Die

technischen Daten des Gerätes gliedern sich wie folgt:

Röhrenspannung 60-90 kV Röhrenstrom 3-16 mA Belichtungszeit Panorama (P1) 14,2 sek

Technische Daten Orthophos XG Plus

3. Material und Methode

27

3.1.1.1 Software Orthophos XG Plus

Die Auswertung der PSA erfolgte mit Hilfe der Software P01 (Software Sidexis,

Sirona, Bensheim, Deutschland). Das Programm ermöglicht eine detaillierte und

präzise Auswertung der Panoramaschichtaufnahmen. Kontrast und Helligkeit der

Panoramaschcihtaufnahmen wurden so gewählt, dass eine optimale

Erkennbarkeit möglich wurde.

Abb. 3.1 : Bsp. Programmoberfläche Sidexis (Sirona, Bensheim, Deutschland)

3. Material und Methode

28

3.1.2 Dentale Volumentomogramme

Die Indikationen für die angefertigten dentalen Volumentomogramme der

vorliegenden Arbeit sind breit gefächert und lassen sich wie folgt

zusammenfassen:

• Nasennebenhöhlendiagnostik

• Zystische Raumforderungen und Entzündungen

• Fremdkörper

• Implantatdiagnostik (prä- und postoperativ)

• Traumata

• Lokale Tumordiagnostik

• Osteomyelitis

• Lage ret. Zähne

• Fokussuche

Die Anfertigung der dentalen Volumentomogramme erfolgte bei allen Probanden

mit einem ProMax 3D -Volumentomographen. Die exakte Positionierung der

Probanden wurde mittels Kinnstütze und Laservisieren erreicht. Somit konnte

das für die Indikation wichtige Befundgebiet korrekt positioniert und abgebildet

werden.

Die technischen Daten des ProMax 3D lassen sich wie folgt angeben:

Sensor Typ Flat Panel Material CSI Abmessungen Sensor (cm) 12 x 12 Pitch (µm) 200 Voxelgröße (µm) 160 Feldgröße (cm) (Ø x H) 8 x 8 Scanwinkel 194 Scanzeit (s) 18 Effektive Belichtungszeit (s) 6 Rekonstruktionszeit (s) 60

Technische Daten ProMax 3D

3. Material und Methode

29

3.1.2.1 Software ProMax 3D

Die Auswertung der DVT- Datensätze erfolgte mit dem Planmeca Romexis 3D

Explorer und Planmeca Romexis 3D Viewer (Planmeca, Helsinki, Finnland).

Abb. 3.2: Softwareoberfläche Planmeca Romexis 3D Viewer; im gewählten Bsp. wird eine zweifache Septierung erkennbar, die in der axialen Schicht horizontal durchgehend erscheint.

Die Software ermöglichte eine detailgetreue Wiedergabe der anatomischen

Strukturen. Die Schichtdicke konnte zwischen 0,16mm- 5,12mm variiert werden.

Bei der Auswertung der einzelnen DVT- Datensätze wurde die Einstellung des

Kontrastes,der Helligkeit und der Schichtdicke so gewählt, dass eine präzise

Erkennung der Septierungen möglich war.

Es erfolgte eine Betrachtung der coronalen-, sagittalen und axialen Schicht. Um

zu einer präzisen Auswertung der einzelnen Parameter bezüglich einer

Septierung des Sinus maxillaris zu gelangen, wurden die oben zu sehenden 3

Schichtrichtungen ausführlich befundet und anschließend dokumentiert und

ausgewertet.

3. Material und Methode

30

3.2 Methodik

3.2.1 Versuchsplan

Der Versuchs- bzw. Ablaufplan der Arbeit gliedert sich wie folgt:

Abb.3.3: Organigramm zum Ablauf der Arbeit; Nebenbefunde (Bezahnung im Bereich der

Septierung; Sinusitis maxillaris) sind nicht dargestellt

(Vogt, 2010)

Erstes Kriterium bei der Auswertung war das Vorhandensein eines Septums in

der DVT. Bei Vorliegen zweier Septen im Sinus maxillaris wurde die Aufnahme

für die Arbeit nicht berücksichtigt.

Die Befundung der DVT Aufnahmen nach festgestellter Septierung erfolgte

anhand unterschiedlicher Parameter. Dabei wurden Lage und Ursprung der

Septierung vordergründig beurteilt und bewertet. Die Einteilung der Bewertung

ergab sich dabei wie folgt:

3.2.2 Lage einer Septierung

Mit dem Ausdruck Lage wurde die Orientierung eines Septums in Bezug zum 1.

Prämolaren bzw. zur Wurzel eines ersten Prämolaren festgelegt. Die Lage wurde

dabei als anterior- medial- und posterior beschrieben.

DVT Septierung erkennbar?

Versuchsausschluss

204 DVT

100 weibl./104 männl.

nein

ja

PSA

Septierung erkennbar?

Nein

Lage des Septums

ja

anterior

medial

posterior

Ursprung des Septums

lateral

medial

horizontal

3. Material und Methode

31

Dokumentiert wurde die der jeweiligen Lage zugeordnete Ziffer in einer Access-

Datenbank (Microsoft, Redmond, Washington).

3.2.3 Ursprung einer Septierung

Die Befundung des Usrprungs einer vorliegenden Septierung erfolgte über die

Beurteilung, ob ein Septum von lateral- oder medial in den Sinus maxillaris

einstrahlt. War eine Aussage über den Usrprung nicht eindeutig zu treffen, wurde

der Ursprung als horizontal durchgehend angegeben. Dokumentiert wurde der

Ursprung des Septums ebenfalls anhand einer dem Usrprung zugeordneten

Ziffer in einer Access- Datenbank.

3.2.4 Bezahnung im Bereich einer Septierung

Ein weiterer Untersuchungsparameter war die Bezahnung des jeweiligen

Probanden im Bereich der Septierung. Dabei erfolgte eine Einteilung in

bezahnte- und unbezahnte Abschnitte des Kieferkamms. Bei einer

Teilbezahnung wurde die Bezeichnung bezahnt getroffen.

3.2.5 Sinusitis maxillaris im Bereich einer Septierung

Eine vorhandene Sinusitis maxillaris bei Vorliegen einer Septierung wurde

ebenfalls dokumentiert. Eine Unterscheidung zwischen der akuten- und der

chronischen Form wurde dabei nicht getroffen.

0 Keine Sinusitis erkennbar 1 Sinusitis erkennbar

3.2.6 Erkennbarkeit in der Panoramaschichtaufnahme

Nach eingehender Befundung der DVT wurde die jeweilige

Panoramaschichtaufnahme des Probanden beurteilt. Beurteilt werden konnte

lediglich, ob eine Septierung auch in der zweidimensionalen Darstellung

erkennbar wurde. Über die genaue Lage bzw. den Usrprung eines Septums

wurde anhand der PSA keine Aussage getroffen.

1 Anterior des 1. Prämolaren 2 Medial (Höhe 1. Prämolar) 3 Posterior des 1. Prämolaren

1 Lateraler Ursprung 2 Medialer Ursprung 3 Horizontal durchgehend

0 Unbezahnt 1 Bezahnt

3. Material und Methode

32

Daten über die Bezahnung, eine diagnostizierte Sinusitis maxillaris und über die

Erkennbarkeit einer Septierung in der PSA wurden anhand der zugeordenten

Ziffern ebenfalls in einer Access- Datenbank dokumentiert.

3.2.7 Alterscluster

Um die Auswertung hinsichtlich des Alters zu vereinfachen, wurde das Alter der

Probanden in einem Alterscluster zusammengefasst. Die Einteilung dieses

Clusters erwies sich wie folgt als sinnvoll:

Die statistische Auswertung und graphische Darstellung der erhaltenen

Ergebnisse wurde mit Hilfe der Analysesoftware PASW Statistics (SPSS Inc.,

Chicago, Illinois) durchgeführt. Dabei fand das Verfahren der Grafikroutinen

Anwendung, mit dessen Hilfe Häufigkeitsdiagramme in Balkenform erstellt

werden konnten.

0 Keine Spetierung erkennbar 1 Septierung erkennbar

0-20 Klasse 1 21-40 Klasse 2 > 40 Klasse 3

4. Ergebnisse

33

4.Ergebnisse

4.1 Patientenpool

Anhand der ermittelten Daten ergab sich folgende Alters- und

Geschlechterverteilung. Bezüglich des Alters erfolgte die Auswertung

zusammengefasst innerhalb des festgelegten Altersclusters (siehe Abb.4.1).

Zusätzlich ergab sich eine Darstellung bezüglich sowohl des Alters als auch des

Geschlechts (siehe Abb.4.2).

Abb.4.1: Absolute Anzahl Patienten in Abhängigkeit von der Altersklasse

Abb.4.2: Absolute Anzahl Patienten in Abhängigkeit von Altersklasse und Geschlecht

4. Ergebnisse

34

4.2 Indikationen

Bezogen auf den befundeten Patientenpool ergaben sich bei der Auswertung

verschiedene Indikationen für eine DVT- Untersuchung. In Abhängigkeit zur

absoluten Anzahl von den untersuchten 204 Probanden ergab sich dabei die

folgende Verteilung (siehe Abb.4.3):

Abb.4.3: Verteilung der verschiedenen Indikationen bezogen auf den Patientenpool

4. Ergebnisse

35

4.3 Lage einer Septierung

Hinsichtlich der Lage eines Septums ergaben sich verschiedene Abhängigkeiten.

Bezogen auf den gesamten Patientenpool und auf die jeweilige Altersklasse

ergaben sich dabei die folgenden Abhängigkeiten:

Abb.4.4: Lageverteilung bezogen auf den gesamten Patientenpool

Abb.4.5: Lageverteilung in Abhängigkeit zur Altersklasse der Patienten

4. Ergebnisse

36

Bezogen auf den gesamten Patientenpool ergab sich eine signifikante Häufung

einer Septierung im posterioren Segment (siehe Abb.4.4). In Abhängigkeit zur

Altersklasse ergibt sich bezogen auf die Lage eine Häufung von Septen in der

Altersklasse der über 40 – Jährigen im posterioren Segment (siehe Abb.4.5).

4.4 Ursprung einer Septierung

Bezogen auf den Ursprung eines Septums konnten die folgenden

Abhängigkeiten ermittelt werden. Zugrunde gelegt wurde auch hier zunächst die

Verteilung des Ursprungs bezogen auf den gesamten Patientenpool. Danach

erfolgte eine Auswertung der Abhängigkeit von Ursprung eines Septums

bezogen auf die verschiedenen Altersklassen.

Abb.4.6: Verteilung des Ursprungs bezogen auf den gesamten Patientenpool

4. Ergebnisse

37

Abb.4.7: Verteilung des Ursprungs einer Septierung in Abhängigkeit zur Altersklasse der Patienten

Es zeigt sich, dass in ca. zwei Dritteln (124) der untersuchten Sinus maxillares

kein eindeutiger Ursprung angegeben werden konnte (siehe Abb.4.6). In

Abhängigkeit zur Altersklasse der untersuchten Patienten ergibt sich eine

Häufung von horizontal durchgehenden Septen in der Altersklasse der über 40 -

jährigen Patienten (siehe Abb.4.7).

Zusammenfassend ergibt sich aus den erhaltenen Ergebnissen die Häufung

einer Septierung in der Alterklasse 3 (> 40a) im posterioren Segment des Sinus

maxillaris bei horizontal durchgehendem Ursprung (siehe Abb.4.6 und 4.7).

4. Ergebnisse

38

4.5 Bezahnung im Bereich einer Septierung

Hinsichtlich der bezahnten- bzw. unbezahnten Kieferabschnitte im Bereich eines

Septums ergab sich innerhalb des Patientenpools die folgende Verteilung.

Abb.4.8: Absolute Anzahl unbezahnter- und bezahnter Kieferabschnitte

Bezogen auf die Alterklassen konnte die folgende Abhängigkeit ermittelt werden:

Abb.4.9: Absolute Anzahl unbezahnter- und bezahnter Kieferabschnitte in Abhängigkeit von der Altersklasse

4. Ergebnisse

39

Erkennbar wird das Vorkommen einer Septierung überwiegend (74,5%/152) in

bezahnten Kieferabschnitten. In Abhängigkeit zur Altersklasse ist die Häufung

einer Septierung in bezahnten Kieferabschnitten innerhalb der Altersklasse 3

(>40) erkennbar.

4.6 Sinusitis maxillaris bei bekannter Septierung

Dokumentiert wurde eine in der DVT erkennbare Sinusitis maxillaris als

Nebenbefund bei bekannter Septierung des Sinus maxillaris.

Abb. 4.10: Absolute Anzahl an diagnostizierten Sinusitiden

4. Ergebnisse

40

4.7 Erkennbarkeit in der Panoramaschichtaufnahme

Für die Erkennbarkeit einer Septierung in der PSA bei bekannter Septierung in

der DVT ergab sich bezogen auf den gesamten Patientenpool die folgende

Abhängigkeit (siehe Abb. 4.11):

Abb.4.11: Erkennbarkeit einer Septierung innerhalb des Sinus maxillaris in der PSA

Abb.4.12: Erkennbarkeit in der PSA in Abhängigkeit zur Lage einer Septierung; in blau: absolute Anzahl in Abhängigkeit zur Lage einer Septierung

4. Ergebnisse

41

Bei in der PSA erkennbarer Septierung wurde zusätzlich ausgewertet, in wie weit

die Erkennbarkeit eines Septums abhängig ist von Lage oder vom Ursprung der

Septierung (siehe Abb. 4.12 und 4.13).

Abb.4.13: Erkennbarkeit in der PSA in Abhängigkeit zum Ursprung einer Septierung

Aus Abb.4.12 wird deutlich, dass eine bekannte Septierung in der DVT in der

PSA dann erkennbar wird, wenn sie im posterioren Segment lokalisiert ist. Liegt

eine Septierung im anterioren oder medialen Segment des Sinus maxillaris, bleibt

diese in der PSA unerkannt (siehe Abb.4.12).

Bezogen auf den Ursprung einer Septierung steigt die Wahrscheinlichkeit der

Erkennung in der PSA, wenn die Septierung einen horizontal durchgehenden

Ursprung aufweist (siehe Abb. 4.13).

4. Ergebnisse

42

4.8 Bildtafel - Septierung in der PSA

Abb.4.14: Septierung des rechten Sinus maxillaris auf Höhe des 2.Molaren (siehe Pfeil)

Abb.4.15: Septierung der Sinus maxillares rechts und links auf Höhe des 1. Molaren (siehe Pfeile)

4. Ergebnisse

43

4.9 Bildtafel- Septierung in der DVT-

Legende siehe nächste Seite

4. Ergebnisse

44

Legende Bildtafel – Septierung in der DVT

(Pfeilmarkierungen entsprechen Lage der Septen)

Bild oben links: Sinus maxillaris rechts, axiale Schichtebene, doppelt septiert,

Septen beide in posteriorer Lage, Ursprung horizontal

durchgehend

Bild oben rechts: Sinus maxillaris rechts (gleich wie Bild links), sagittale

Schichtebene, doppelt septiert Höhe 2.Prämolar und 2. Molar

Bild mitte links: Sinus maxillaris links, coronale Schichtebene, einfach septiert,

mediale Lage und Ursprung in bezahntem Kieferabschnitt,

Sinusitis maxillaris erkennbar

Bild mitte rechts: Sinus maxillares, axiale Schichtebene, beide einfach septiert,

Ursprung horizontal durchgehend, Sinusitis maxillaris beidseits

Bild unten links: Sinus maxillaris links, sagittale Schichtebene, einfach septiert,

mediale Lage (Höhe 1.Prämolar)

Bild unten rechts: Sinus maxillaris links, axiale Schichtebene, doppelt septiert

Höhe 1. Prämolar und 1. Molar

5. Diskussion

45

5.Diskussion

Erstmalig durch Ihren Namensgeber beschrieben wurden Septen innerhalb des

Sinus maxillaris durch Prof. Arthur S. Underwood in dem Artikel „An Inquiry into

the Anatomy and Pathology of the Maxillary Sinus“, welcher 1910 im Journal of

Anatomy and Phyisology veröffentlicht wurde. Darin stellte Underwood bereits

Thesen über die zu vermutende Lokalisation einer Septierung im Bereich des

Sinus maxillaris an.

Eine weitergehende wissenschaftliche Betrachtung dieser Entdeckung wurde erst

im Jahr 1994 durch BETTS und MILORO et al. fortgeführt.

Die sehr schnell fortschreitende Entwicklung der implantologischen Versorgung

im Rahmen kaufunktioneller und ästhetischer Wiederherstellung macht die

weitergehende wissenschaftliche Auseinandersetzung mit dem Thema

Septierungen im Bereich des Sinus maxillaris verständlich.

Die zunehmende Anzahl an implantologischen Versorgungen im Bereich des

Oberkiefers hat dazu geführt, daß bei mangelndem Knochenangebot im

Oberkieferseitenzahnbereich die Sinus- Lift- Operation (syn. Subantrale

Augmentation, Sinusbodenaugmentation) Anwendung findet.

Im Zuge der rasanten Weiterentwicklung bildgebender Verfahren können heute

intraoperative Komplikationen, wie sie bei vorhandener Septierung im Bereich

des Sinus maxillaris zu erwarten sind, bereits präoperativ durch geeignete

radiologisch- diagnostische Verfahren ausgeschlossen bzw. verhindert werden.

5.1 Entstehung von Septen im Sinus maxillaris

Diskutiert werden muss im Hinblick auf eine Septierung des Sinus maxillaris

zunächst, wie Septen entstehen und ob es eventuell auslösende Faktoren für

ihre Entstehung gibt.

UNDERWOOD (1910) ging davon aus, dass es einen Zusammenhang zwischen

den dentalen Durchbruchszeiten und der Entstehung von Septen gebe. Er

unterteilte den Sinus in drei Segmente; in ein kleines anteriores auf Höhe der

Prämolarenregion, ein großes mittleres im Bereich der 1. - und 2. Molaren und

ein kleines posteriores im Bereich der 3. Molaren. Weiterhin ging er davon aus,

dass die Ausbildung der Segmente auch zeitlich klar einzuordnen sei. So ließe

sich die Ausbildung des anterioren Segments der Durchbruchszeit der

Milchmolaren (8. Monat – 2 Jahre) zuordnen. Die Ausbildung des mittleren

Segments der Durchbruchszeit des 1. - und 2. Molaren (5 - 12 Jahre) und die des

posterioren Segments der des 3. Molaren (16 - 30 Jahre). Der Ursprung der

Septen sei laut Underwood in allen Fällen rein dental. Gleichzeitig stellte

5. Diskussion

46

UNDERWOOD (1910) jedoch auch fest, dass es einen anderen Typ Septum

geben müsse. Diesen Typ Septum beschreibt er als einen von den Zähnen

vollständig unabhängigen Typ.

1999 stellten KRENNMAIR et al. fest, dass bezüglich der Entstehung bzw. der

Ausbildung einer Septierung zwischen zwei Typen unterschieden werden müsse.

Den primären und den sekundären Septen. Primäre Septen sollten demnach

abhängig von der Entwicklung des Os maxillaris entstehen. Sekundäre Septen

entstünden aus einer unregelmäßigen Pneumatisierung des Bodens des Sinus

maxillaris, welche mit dem Zahnverlust assoziiert sein soll.

KIM et al. (2006) beschreiben, dass mit dem Verlust von Zahnwurzeln im

Seitenzahnbereich am Boden des Sinus maxillaris die damit einhergehende

osteoklastische Aktivität steige. Die Knochenatrophie führe zu einer Ausdehnung

bzw. zunehmenden Pneumatisation des Sinus.

Andere Autoren (VELASQUEZ - PLATA et al. 2002; KIM et al. 2006; GONZALEZ

- SANTANA et al. 2007) folgen den Ausführungen von KRENNMAIR et al.

(1999). Sie definieren Septierungen als primär, wenn sie oberhalb eines

Oberkieferseitenzahns lokalisiert sind. Andere Septen kommen nach ihren

Arbeiten in unbezahnten Abschnitten des Oberkiefers vor.

Im Rahmen dieser anatomisch – morphologischen Studie konnte die Frage nach

der Entstehung bzw. dem genauen Ursprung einer Septierung aufgrund des

Studiendesigns nicht geklärt werden. Genauere Untersuchungen bezogen auf die

Entstehung und den zeitlichen Ablauf der Ausbildung eines Septums stehen bis

heute aus.

5.2 Prävalenz von Septen innerhalb des Sinus maxillaris

Zur Prävalenz werden in der aktuellen wissenschaftlichen Literatur verschiedene

Angaben gemacht. Im Blick behalten muss man dabei immer, welche Anzahl an

Patienten den Angaben zur Prävalenz zugrunde liegt.

UNDERWOOD´s (1910) Untersuchungen gingen von einem Patientenpool von

45 aus. Er fand bei 30 Patienten Septierungen, was einer Prävalenz bezogen auf

die Anzahl an Probanden von 66,7% entsprechen würde. Bezogen auf die Sinus

maxillares wäre damit von einer Prävalenz von 33,3% auszugehen. Da der

Patientenpool eine nicht repräsentative Anzahl aufweist, muss die Angabe zur

Prävalenz einer Septierung hier kritisch betrachtet werden.

Im Vergleich dazu fanden SHIBLI et al. (2007) in einem Patientenpool von 1024

in 307 Sinus eine Septierung. Die Prävalenz bezogen auf die Anzahl an

5. Diskussion

47

Patienten betrug somit 21,58%. Hinsichtlich der Prävalenz in den untersuchten

Sinus machten SHIBLI et al. keine Angaben.

Zusammenfassend beträgt die Prävalenz bezogen auf die Anzahl an

untersuchten Patienten laut wissenschaftlichen Literaturangaben zwischen 21,6

und 66,7%. Bezogen auf die Anzahl an untersuchten Sinus maxillares variieren

die Angaben zwischen 13 und 35,3%.

Da im Rahmen der vorliegenden Arbeit nur radiologische Befunde mit

diagnostizierter Septierung berücksichtigt wurden, kann mit Hilfe dieser Studie

keine Angabe zur Prävalenz einer Septierung im Sinus maxillaris gemacht

werden.

5.3 Prävalenz in Abhängigkeit zu Alter, Geschlecht und Grad der

Zahnlosigkeit

Zusätzlich sollte in Bezug auf die Prävalenz die Frage beantwortet werden, ob

das Alter, das Geschlecht und der Grad der Zahnlosigkeit in Zusammenhang mit

einer Septierung des Sinus maxillaris stehen.

SHIBLI et al. (2007) stellten im Rahmen ihrer Studie fest, dass sowohl das Alter

als auch das Geschlecht keinerlei Einfluss auf das Vorkommen einer Septierung

haben. Unterschiede ergaben sich jedoch in Bezug auf den Grad der

Zahnlosigkeit. Einige Autoren (KRENNMAIR et al. 1999; KIM et al. 2006)

berichten über statistisch signifikante Unterschiede in Bezug auf Bereiche völliger

Zahnlosigkeit und teilbezahnten Kieferabschnitte.

Dabei ist in zahnlosen Bereichen nach KIM et al. (2006) mit einer

Wahrscheinlichkeit von 31,8% mit einer Septierung zu rechnen, wobei in

teilbezahnten Kieferabschnitten in 22,6% der Fälle mit einer Septierung zu

rechnen ist. Der Grund dafür liegt laut KIM et al. (2006) darin, dass es in

atrophischen bzw. teilbezahnten Kieferabschnitten immer zur Ausbildung

sekundärer Septen kommen kann.

In der vorliegenden Arbeit konnte in über der Hälfte (53,9%) der untersuchten

Patienten über 40 Jahre eine Septierung nachgewiesen werden. Dies

widerspricht der Aussage von SHIBLI et al. (2007), deren Arbeit zu dem Ergebnis

kommt, das Alter stehe in keinerlei Abhängigkeit zu einer Septierung.

Hinsichtlich des Geschlechts ergaben sich keine signifikanten Unterschiede in

Bezug auf das Vorliegen einer Septierung. In jeder der drei Altersklassen

konnten sowohl bei männlichen- als auch bei weiblichen Patienten gleich viele

Septierungen nachgewiesen werden.

5. Diskussion

48

Dies entspricht den Angaben von SHIBLI et al. (2007), deren Studie ebenfalls zu

dem Ergebnis kam, das Geschlecht stehe in keinem Zusammenhang mit einer

Septierung des Sinus maxillaris.

Bezüglich der Abhängigkeit zwischen dem Grad der Bezahnung und der

Wahrscheinlichkeit einer Septierung konnte im Rahmen der vorliegenden Arbeit

keine Abhängigkeit festgestellt werden.

Septierungen fanden sich vorwiegend (74,5%) auf Höhe bezahnter

Kieferabschnitte.

KIM et al. (2006) fanden in ihrer Arbeit heraus, dass der Grad der Zahnlosigkeit,

wie oben bereits erwähnt, in Abhängigkeit zu einer Septierung steht. Sie gingen

in ihrer Arbeit von einem Patientenpool von 100 Patienten (Durchschnittsalter 50

Jahre) aus. Die Indikation für eine Computertomographie bestand in allen Fällen

in einer geplanten implantologischen Versorgung.

Vergleichend ist also festzustellen, dass KIM et al. (2006) mit ihrer Auswahl des

Patientenpools bereits vor der Auswertung der einzelnen CT - Datensätze, bei

geplanter Implantation, von teilbezahnten Patienten ausgegangen sind. Somit ist

deren Ergebnis, Septierungen seien vorwiegend auf Höhe teilbezahnter

Kieferabschnitte zu lokalisieren, für ihre Wahl des Patientenpools zutreffend, aber

nicht repräsentativ.

Die Frage, mit welcher Wahrscheinlichkeit es nach Zahnverlust zur Entstehung

eines Septums kommt, ist bis heute nicht abschließend geklärt und bedarf

umfangreicherer Studien mit einer repräsentativen Anzahl an Patienten.

5.4 Lokalisation von Septen innerhalb des Sinus maxillaris

An die Frage nach der Prävalenz, d.h. wann mit einer Septierung im Bereich des

Sinus maxillaris zu rechnen ist, schließt sich die Frage an, wo eine Septierung zu

lokalisieren ist.

UNDERWOOD (1910) brachte die Lokalisation eines oder mehrerer Septen in

Zusammenhang mit der Zahneruption. Er beschreibt in seiner Arbeit drei

verschiedene Gebiete für die Lokalisation; anterior, zwischen den Wurzeln des 2.

Prämolaren und ersten Molaren, medial, zwischen den Wurzeln des ersten und

zweiten Molaren und posterior, hinter den Wurzeln der 3. Molaren.

KRENNMAIR et al. (1999) unterteilten den Sinusboden in drei andere Abschnitte.

Auf Höhe der Prämolaren einen anterioren Abschnitt. Oberhalb des 1. Molaren

einen Mittleren und auf Höhe des 2. Molaren einen Posterioren Abschnitt.

Eine Unterteilung erfolgte in der Arbeit von VELASQUEZ - PLATA et al. (2002)

wie folgt:

5. Diskussion

49

Anterior zwischen dem mesialen und distalen Bereich der Wurzel des 2.

Prämolaren, medial zwischen dem distalen Bereich des 2. Prämolaren und 1.

Molaren und schließlich posterior distal der Wurzel des 2. Molaren. Die gleiche

Unterteilung wählten auch KIM et al. (2006). GONZALEZ - SANTANA et al.

(2007) unterteilten den Sinus in drei Abschnitte, indem sie zwei senkrechte Linien

senkrecht zum Boden des Sinus maxillaris zeichneten, beide im gleichen

Abstand von der Vorder- und Rückwand des Sinus entfernt.

Nach UNDERWOOD (1910) ist mit einer Septierung vor allem im posterioren

Abschnitt, d.h. im Bereich der 3. Molaren, zu rechnen.

Für ULM et al. (1995) und auch KRENNMAIR et al. (1997; 1999) ist im anterioren

Segment, d.h. auf Höhe der Prämolaren- Region, mit einem Septum zu rechnen.

Für VELASQUEZ - PLATA (2002), KIM et al. (2006) und auch GONZALEZ -

SANTANA et al. (2007) ist der Hauptlokalisationsort im von ihnen festgelegten

mittleren Segment auszumachen, welches dem Abschnitt zwischen dem distalen

Bereich der 2. Prämolaren und 2. Molaren entspricht.

Im Rahmen dieser Arbeit konnte die Lage einer Septierung bei 131 (64,2%)

Patienten im posterioren Segment, d.h. hinter dem 1. Prämolaren lokalisiert

werden. Zu etwa gleichen Anteilen fanden sich Septierungen im medialen

(35/17,2%) und anterioren (38/18,6%) Segment. Septierungen im posterioren

Segment ergaben sich zudem vorwiegend in der Altersklasse der über 40

Jährigen. In den anderen beiden Altersklassen konnte bezüglich der Lage einer

Septierung kein signifikanter Unterschied festgestellt werden.

Da Zahnverlust in den posterioren Kieferabschnitten, d.h. posterior des 1.

Prämolaren, vorwiegend in der dritten Altersklasse zu erwarten ist, muss hier mit

einer zunehmenden Pneumatisation (KIM et al. 2006) des Sinus maxillaris

gerechnet werden. Damit einhergehend ist die Ausbildung der sogenannten

sekundären Kieferhöhlensepten zu erwarten.

Bezüglich des Ursprungs eines Septums wurde im Rahmen dieser Arbeit

festgestellt, dass im überwiegenden Anteil der untersuchten Patienten keine

genaue Angabe zum Ursprung gemacht werden konnte. In 60,8% (124) der

untersuchten Sinus wurde der Ursprung als horizontal durchgehend angegeben.

26,5% (54) Septen hatten einen medialen, 12,7% (26) einen lateralen Ursprung.

Bei Betrachtung des Ursprungs bezogen auf die Altersklassen ergaben sich im

Rahmen dieser Arbeit keine signifikanten Unterschiede.

5. Diskussion

50

Eine Vergleichbarkeit zu Studien anderer Autoren bezogen auf den Ursprung

besteht nicht, da diese Art der Unterteilung erstmals im Rahmen dieser Arbeit

stattgefunden hat.

Weitere Betrachtungen bzw. Auswertungen ergaben sich in Arbeiten anderer

Autoren bezogen auf die Höhe einer Septierung.

ULM et al. (1995) sprechen in ihrer Arbeit von einem Septum ab einer

gemessenen Größe von 2,5mm. Auch andere Autoren folgten dieser Art der

Angabe.

UNDERWOOD (1910) erkannte in seiner Arbeit eine Höhe zwischen 6,4 und

12,7mm.

VELASQUEZ - PLATA et al. (2002) bemaßen Septen an drei verschiedenen

Punkten. Die durchschnittliche Höhe wurde lateral mit 3,5mm, zentral mit 5,9mm

und medial mit 7,6mm bemessen.

Allerdings muss die methodische Vorgehensweise der Studie von VELASQUEZ -

PLATA et al. (2002) hinterfragt werden. Die Beschreibung der Studie ist fraglich,

da die Vermessung eines Septums mit Hilfe der SIM/Plant Software (Materialise

Dental NV, Leuven, Belgien) innerhalb eines Schnittbildes nur näherungsweise

stattfinden kann.

Im Rahmen dieser Arbeit erschien die Auswertung der genauen Höhe eines

Septums nicht sinnvoll, da sich in allen DVT- Datensätzen die Form eines

Septums als bogenförmig darstellte und eine differente reproduzierbare

Messmethode nicht angegeben werden konnte. Die genaue Definition

reproduzierbarer Punkte für eine exakte Vermessung eines Septums war nicht

möglich.

5.5 Assoziierte Sinusitiden

Da die Abhängigkeit zwischen dem Vorkommen einer Sinusitis maxillaris und

dem Vorkommen einer Septierung bis heute keine wissenschaftliche Betrachtung

gefunden hat, sollte auch diese Frage im Rahmen dieser Arbeit beantwortet

werden.

Vermutet wurde, dass eine anatomische Variation wie eine Septierung im Sinus

maxillaris die Wahrscheinlichkeit für eine Sinusitis maxillaris erhöht.

Diese These konnte jedoch nicht eindeutig bestätigt werden. 159 (77,9%) der

untersuchten 204 Patienten wiesen keinerlei Anzeichen für eine bestehende

5. Diskussion

51

Sinusitis maxillaris auf. Bei 45 (22,1%) Patienten, also fast einem Viertel des

Patientenpools, konnte eine Sinusitis maxillaris nachgewiesen werden.

Um die Angabe für die Wahrscheinlichkeit der Entstehung einer Sinusitis

maxillaris in Zusammenhang mit einer Septierung des Sinus maxillaris bringen zu

können, bedarf es weiterer wissenschaftlicher Betrachtungen und Studien.

5.6 Erkennbarkeit von Septen mittels PSA und DVT- ein Vergleich

Das heutige standarddiagnostische Verfahren in der zahnmedizinischen Praxis

ist nach wie vor die Panoramaschichtaufnahme. Doch reicht dieses Verfahren

aus, um bereits präoperativ das intraoperative Risiko, welches mit einer

Septierung des Sinus maxillaris einhergehen kann, zu minimieren bzw. sogar

ganz auszuschließen? Oder sind weitere diagnostische Verfahren wie eine

Schnittbilddiagnostik notwendig, um dies zu tun?

Diese Fragen konnten im Rahmen dieser Arbeit geklärt werden.

Zusätzlich zur Auswertung der dentalen Volumentomogramme erfolgte bei jedem

Patienten zusätzlich die Auswertung einer Panoramaschichtaufnahme.

Bei der Auswertung der Erkennbarkeit einer Septierung in der PSA ergab die

Auswertung, dass in bei bekannter Septierung in der DVT in lediglich einem

Drittel (33,3%) der untersuchten Patienten diese auch in der PSA zu erkennen

war. Anders formuliert heißt das, dass bei 66,7% der untersuchten Patienten mit

dem standarddiagnostischen Verfahren der PSA eine Septierung beispielsweise

zu intraoperativen Komplikationen während einer Sinus – Lift – Operation hätte

führen können.

Des Weiteren stellt sich die Frage, ob in den Fällen, bei denen eine Septierung

auch in der PSA erkennbar wurde, ein bestimmter Typ Septum Ursache für die

Erkennbarkeit in der PSA war.

Es ist zu erkennen, dass bezogen auf die Lage in 39 (57,4%) Fällen eine

Septierung im posterioren Segment, d.h. posterior des 1. Prämolaren, auch in der

PSA erkennbar wurde. Die Wahrscheinlichkeit, eine Septierung im medialen (18/

26,5%) oder anterioren (11/ 16,1%) Segment auch in der PSA zu erkennen, fällt

dabei deutlich geringer aus.

Der Grund dafür liegt darin, dass Septen im posterioren Segment nahezu

senkrecht auf der Abbildungsebene liegen. Septierungen in den vorderen

Segmenten liegen parallel zur Abbildungsebene der PSA und kommen deshalb

nicht zur Darstellung.

Bezogen auf den Ursprung eines Septums kamen wir zu dem Ergebnis, dass

vorwiegend (42/ 61,8%) der horizontal durchgehende Ursprung auch in der PSA

5. Diskussion

52

erkennbar wurde. In einem Viertel der Fälle hatte die Septierung einen medialen-

und in 13,2% (9) einen lateralen Ursprung.

5.7 Ausblick

Durch die Weiterentwicklung der dreidimensionalen bildgebenden Diagnostik

wird es zukünftig möglich sein, anatomische Variationen innerhalb der Sinus

maxillares sicher zu diagnostizieren.

Dadurch werden intraoperative Komplaktionen in diesem Bereich vermieden.

Für den Patienten können so Risiken ausgeschlossen und vorhersagbare

prothetische Ergebnisse erzielt werden.

Empfohlen werden muss für die Praxis an dieser Stelle, dass eine geplante Sinus

- Lift- Operation nur nach zuvor durchgeführter dentaler Volumentomographie

stattfinden sollte. Nur so können intraoperative Komplikationen, die durch

anatomische Variationen wie eine Septierung des Sinus maxillaris entstehen

können, vermieden werden.

Ziel nachfolgender Arbeiten sollte es sein, weitergehende und umfangreichere

Untersuchungen bezüglich anatomischer Variationen in diesem Bereich

durchzuführen, um die Validität der bisherigen wissenschaftlichen Erkenntnisse

zu untermauern bzw. zu widerlegen.

6. Zusammenfassung

53

6. Zusammenfassung

Um bei implantologischen Fragestellungen und hier insbesondere der Technik

der Sinusbodenelevation unvorhersehbare Komplikationen bereits präoperativ zu

vermeiden, ist in der heutigen Zeit eine umfassende radiologische Diagnostik

dringend indiziert. Moderne Verfahren wie die dentale Volumentomographie

bieten dem behandelnden Zahnarzt die Möglichkeit, bereits präoperativ zu

entscheiden, ob die für den Patienten vorgesehene Behandlung unter

Berücksichtigung anatomischer Variationen innerhalb des Sinus maxillaris zum

gewünschten Ergebnis führen kann.

Die heutige Situation zeigt, dass nicht jedem behandelnden Zahnarzt das

diagnostische Mittel einer DVT- Aufnahme zur Verfügung steht.

Ziel dieser Arbeit war es, herauszufinden, ob mittels DVT eine Aussage über die

Lokalisation einer Septierung im Sinus maxillaris getroffen werden kann und ob

eine standardmäßig durchgeführte Panoramaschichtaufnahme für die Diagnostik

einer Septierung ausreichend ist. Die Studie zeigt, dass eine Septierung des

Sinus maxillaris in 131 (64,2%) von 204 untersuchten Fällen im Bereich posterior

des ersten Prämolaren liegt. Zusätzlich findet sich diese Lokalisation

überwiegend bei den über 40- jährigen Patienten. Es besteht somit eine

Abhängigkeit zwischen dem Alter eines Patienten und der Prävalenz einer

Septierung. Die mit dem Alter zusammenhängende Abhängigkeit zwischen dem

Grad der Zahnlosigkeit und der Prävalenz einer Septierung konnte nicht

nachgewiesen werden. Septierungen fanden sich vorwiegend (74,5%) auf Höhe

bezahnter Kieferabschnitte

Der Ursprung einer Septierung konnte in 60,8% (124) der Fälle als horizontal

durchgehend mit keinem eindeutigen Ursprung angegeben werden.

Die Auswertung der Erkennbarkeit in der PSA zeigte, dass lediglich ein Drittel der

in der DVT sichtbaren Septierungen auch in der PSA detektierbar waren.

Innerhalb dieses Drittels wurden 57,4% der Septierungen im posterioren

Segment erkennbar. Als Grund kann hier die senkrecht auf der Abbildungsebene

der PSA stehende Position eines Septums im posterioren Segment angegeben

werden. Die Ergebnisse zeigen, dass aufgrund von Überlagerungs- und

Verwischungseffekten in der PSA nur mittels einer digitalen Volumentomographie

bzw. allgemein einer Schnittbilddiagnostik Septierungen des Sinus maxillaris

sicher erkannt werden können. Vor Durchführung einer Sinusbodenelevation

müssen anatomische Variationen innerhalb des Sinus maxillaris sicher durch

eine dentale Volumentomographie diagnostiziert - und die Operationstechnik

dementsprechend angepasst werden.

Literatur

54

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Lebenslauf

57

HENDRIK VOGT Geboren am 16.07.1979 In Gütersloh Auf Anfrage

Danksagung

58

Mein herzlicher Dank gilt:

• Meinem Doktorvater Herrn PD Dr. Dirk Schulze für die freundliche Übernahme der Erstkorrektur, die Überlassung des Themas und die konstant unermüdliche Betreuung während der gesamten Dauer der Arbeit.

• Herrn PD Dr. Karl - Thomas Wrbas (Abteilung für Zahnerhaltungskunde und

Parodonotologie der Universität Freiburg) für die freundliche und spontane Übernahme des Zweitgutachtens.

• Herrn Prof. Dr. Christian Hannig (Direktor der Poliklinik für Zahnerhaltung,

Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden) für die konstruktive Kritik an der Arbeit und für die zahlreichen Anmerkungen und Vorschläge in der Korrekturphase.

• Der Firma Planmeca (Helsinki, Finnland) für die Unterstützung während der Arbeit am

dentalen Volumentomographen ProMax 3D.

• Meiner ganzen Familie für ihre Unterstützung und die aufmunternden Worte zum rechten Zeitpunkt, ohne die ich in meiner gesamten Ausbildung nie soweit gekommen wäre.

• Meinen beiden Brüdern für alle aufmunternden Momente.

• Meiner Freundin Katharina und ihrer Familie für ihren Rückhalt.