SKLERALE KONTAKTLINSEN –MÖGLICHKEITEN UND GRENZEN

Markus Ritzmann

M.Sc. Optometrist SBAO FAAO FSLS

Lernziele Sklerallinsen

• Was ist eine Sklerallinse?

• Welche Voraussetzungen werden benötigt zur Anpassung?

• Welche Indikationen sind geeignet für Sklerallinsen?

• Welche Grenzen haben Sklerallinsen?

Take Home Message

Sklerallinsen…

• weisen einen hohen Tragekomfort und exzellente optische Abbildungseigenschaften auf

• sind besonders geeignet bei irregulärem Astigmatismus wie Keratokonus, Post-KP und Vernarbungen der Cornea

• Werden auch therapeutisch zum Schutz der Cornea oder zur kosmetischen Korrektur angewendet

• können weiter bei normalen Augen für alltägliche Tätigkeiten, Sport, Hobby… eingesetzt werden

Frage

Sklerallinsen…

a) sind kleiner oder gleich gross wie die Cornea

b) liegen ausschliesslich auf der Sklera auf

c) liegen auf Cornea und Sklera auf

d) müssen eine gute Bewegung aufweisen

Skleral Linsen Definition

• Skerallinsen liegen ausschliesslich auf der Sklera und der darüber liegenden Bindehaut auf – Mini-Skleral-Linsen: Cornea-Ø + <6mm = Ø-CL 14.0-18.00mm*

– (Skleral-Linsen: Cornea-Ø + >6mm = Ø-CL ab 18.00mm)*

• Cornea und Limbus werden überbrückt und nicht berührt

• Dürfen keine Bewegung bei Lidschlag aufweisen

* Scleral Lens Education Society: Scleral Lens Nomenclature 6/2013

Skleral Linsen Eigenschaften

• Hohe optische Abbildungsqualität– Reduktion HOA und Streuung

• Sehr hoher Tragekomfort

• Reservoir zwischen Sklerallinse und Cornea wird mit konservierungsmittelfreiem NaCl oder Benetzung aufgefüllt

Bild Schema Sklerallinse

Abb: Clinical Guide for Scleral Lens Success Melissa Barnett, Daddi Fadel

Überbrückung/ Flüssigkeitsreservoir (μm) Scheiteltiefe in (μm)

Sklerallinsen Anpass-Empfehlung

Anpass-Empfehlung

• Voraussetzung:– Spaltlampe mit Digitalkamera zur Dokumentation Baseline Befunde

– Sklerallinsen Anpass-Satz (Sphärisch und Limbal- / Skleraltorisch)• Beurteilen von Überbrückung, Limbus, Auflage Sklera und Überrefraktion

– (Topographie, Refraktion)

• Nice to Have: AS-OCT, Pentacam mit CSP-Tool, ESP Eaglet Eye, s-Map 3D

→ Präzise Sitzkontrolle bis 5μm Überbrückung (SL >40μm)

→ Vermessen von Skleral-Topographie, Scheiteltiefe, Skleraltorus, CSP

Anpass-Empfehlung

Zentral:

• 150-250μm Überbrückung

– Je grösser das Flüssigkeitsreservoir:

• desto geringer die O2-Versorgung

• desto schlechter i.d.R. der Visus

Anpass-Empfehlung

Limbal Zone:• 10-40μm Überbrückung, parallel zum

Limbus (keine Berührung im Limbus)

• Bindehautödeme oder Bindehautfalten möglichst vermeiden

Skleral Zone: • rundum parallel Auflage und Druckverteilung

• kein Blanching, keine Abdrücke in der Bindehaut

• Torische Skleral Zone wo nötig

Limbus SkleraCornea

Frage

Sklerallinsen werden bei folgenden Indikationen angewendet:

a) Normale Fehlsichtigkeiten

b) Irregulärere Astigmatismus

c) Therapeutisch zum Schutz der Augenoberfläche

d) Kosmetische Rehabilitation

e) Für alle oben genannten Indikationen

INDIKATIONEN

Indikation für Sklerallinsen

1. Visuelle Rehabilitation bei normaler und irregulärer Cornea

2. Schutz der Augenoberfläche bei pathologisch trockenem Auge

3. Iris Rekonstruktion bei angeborenem oder erworbenem Irisdefekt

4. Kosmetische Indikationen nach Vernarbungen und Fehlbildungen

1) VISUELLE REHABILITATION

«Remember the optics!»

• Cornea ist die erste Brechende-Fläche – Grenzfläche Übertritt von Licht aus Luft zu Medium→ ca. 66% der Lichtbrechung im Auge findet hier statt

– Jede Irregularität der Cornea-Oberfläche und Tränenfilm wirkt sich auf die Qualität des Netzhautbildes aus

• Nicht invasiv kann NUR mit formstabilen Kontaktlinsen (RGP‘s) oder Sklerallinsen die Abbildungsqualität massgeblich gesteigert werden

«Remember the optics!»

• Vorsicht bei irregulärer posteriorer Cornea-Topographie– Hoher posteriorer Float bei mildem topografischen Keratokonus

– DSAEK-Falten,…

→Diese Fehler können mit formstabilen Linsen nicht korrigiert werden

Irregulärer Astigmatismus & Implantate• Vorsicht mit Multi-IOL‘s

– Cornea ist meist schon Multifokal aufgrund von Topographie (Konus,...)

• Implantate Verschieben «nur» beste Sphäre– Bessere Sicht als ohne Brille & Linse, selten Alltagstauglich!

– RGP Linse wird für Visus Optimierung bei irregulären Asti trotzdem benötigt

• Vorsicht mit torischen IOL’s bei KP’s– Eine Re-KP ist höchstwahrscheinlich

– bei Re-pKP ist der Asti im worst-case um den IOL Torus addiert!!!

Visuelle Rehabilitation

Haupteinsatzbereich für Sklerallinsen

• Irregulärer Astigmatismus– Keratokonus & Ektasien

– Post-OP: pKP, DALK, Lasik, PTK, radiäre Keratotomie

– Vernarbungen & Irreguläre Oberflächen

• Unverträglichkeit von cornealen RGP Linsen

• Topographische Grenzen von cornealer Anpassung

• Hohe Fehlsichtigkeit und Astigmatismus

• Staubiges Umfeld, Sport, Freizeit, Verlustgefahr,…

DER «KLASSIKER»

Keratokonus Fall, stellvertretend für viele Betroffene!

Der «Klassiker»

Keratokonus Case

• Hochgradiger Keratokonus• Formstabile Speziallinsen seit mehreren Jahren• Tragezeit 15-18 Std. täglich (da Brille nicht mehr möglich ist)

• Subjektive Beschwerden: – RGP Linsen kratzen am Tagesende– Sicht könnte besser sein– Oft Schmerzen und gerötete Augen– Täglich Fremdkörper unter der Linse – Gelegentliches Verrutschen oder herausfallen der Linsen

Keratokonus Case

• Objektive Befunde mit bestehenden Linsen– 3/9 Stippung

– Gelegentliche Erosionen am Apex

– Linsen Abdruck & Epithelaufwerfung

– Visus 0.3-0.5 stark schwankend mit Lidschlag

• Mit RGP’s sind die Möglichkeiten ausgeschöpft→ Sklerallinsen Anpassung zur Verbesserung der subjektiven Symptomen und objektiven Befunden

Keratokonus Case

Topographie nicht messbar mit Keratograph! Pachimetrie Stroma: min. 178 μm

Keratokonus Case

Quadranten-spezifische Keratokonus Linser0: 5.40mm, x+50μm, Ø 10.60mm

Keratokonus Case

Keratokonus Case

Anpass-Tipp:

• CL sinkt nach längerem Tragen ca. 70-120μm in Bindehaut ein

• Überbrückung am Apex so wenig wie möglich, so viel wie nötig!

• Überbrückung am Apex nach 2-3 Wochen sicherstellen

Keratokonus Case

• Resultat – Hoher Tragekomfort

– Kein Verschieben, Verlieren der CL und keine Fremdkörper unter CL

– Stabiler Visus 0.6

• Nach 8 Jahren Sklerallinsen tragen unveränderte Befunde im Vergleich zu Baseline (Neovaskularisationen,…)– Kontrollen alle 6 M, alle 12 M werden Sklerallinsen erneuert

– Keratoplastik zur visuellen Rehabilitation wird seitens Patienten nicht gewünscht

Fazit: Sklerallinsen bei Keratokonus

• Gut geeignet bei mittel- bis hochgradigem Keratokonus– Visus mit Sklerallinsen meist stabiler & besser aufgrund von

«statischen» vs. «beweglicher» Optik mit cornealen RGP Linsen

• Post-CXL:– Epi-OFF: Linsen können nach 4-6 Wochen wieder getragen werden

– Epi-ON: sogar nach 2-3 Wochen Post-OP

– Sklerallinsen müssen Post-CXL meist NICHT angepasst werden, wo corneale RGP Post-CXL i.d.R. alle 4-8 Monate nachangepasst werdenmüssen

IRREGULÄRER ASTIGMATISMUS

Weitere Indikationen zur Visuellen Rehabilitation

Radiäre Keratotomie

Anpassung bei radiärer Keratotomie mit extrem flachen Radien

Radiäre Keratotomie

RE-Keratoplastik

Anpassung nach Re-pKP über Fäden 6 Wochen Post-OP

RE-Keratoplastik

Vermeiden von Berührung am TP und Nahtbereich

Irregulärer Astigmatismus

Anpassung monokular nach cornealem Infekt mit zentraler Narbe

Irregulärer Astigmatismus

Granuläre Cornea Dystrophie Beidseits 2 Mon Post-PTK, Ablation von anteriorem Stroma zur Entfernung der dichten granulären Dystrophie. → Leider starke visuelle Beeinträchtigung!

Granuläre Cornea Dystrophie Irreguläre Oberfläche durch Granulae an der Oberfläche→Monokulare Multiple Doppel-Bilder und Glare

Granuläre Cornea Dystrophie Subjektive visuelle Beschwerden sind mit Sklerallinsen eliminiert!Aussparung wegen Pinguecula-Reizung nasal notwendig

2) SCHUTZ DER AUGENOBERFLÄCHE

Schutz der Augenoberfläche

• Pathologische trockene Augenoberfläche:– Post-LASIK

– GVHD, Sjögren, Steven Jonson

– Expositions Keratitis (Paresen und Traumata)

– Epidermis Bullosa

3) IRIS-BLENDE REKONSTRUKTION

Optische Sklerallinse mit Irisprint

Anpassung nach multiplen Traumatas Status nach Re-PKP’s, Irisrekonstruktion, PseduphakiePräsentation nach Fäden entfernen nach RE-pKP für ScCL Nachanpassung OS

Optische Sklerallinse mit Irisprint

Optische Sklerallinse mit Irisprint

Resultat:

• Reduktion der Blendempfindlichkeit

• Steigerung Visus:

– Vissc: 0.05

– Viscc o Print: 0.2p

– Viscc m. Print: 0.5p

4) KOSMETISCHE INDIKATIONEN

Primärer Persistierender Glaskörper

Ohne kosmetische KL Kosmetische Linse mit schwarzer Pupille (Leichte Konvergenz auf Foto)

Kosmetische ScCL nach Schiessunfall

Kosmetische ScCL nach Schiessunfall

Kosmetische ScCL nach Schiessunfall

GRENZEN UND KONTRA-INDIKATIONEN

Vorsicht

• Endothelzell Dichte <800 z/mm2 ist die Grenze mit modernen Sklerallinsen

• Cornea Dekompensation – Alte pKP, DSAEK & DMEK

– Endothel Dystrophien,…

Vorsicht

• Buphthalmus, Sklera Verdünnungen,…

• Extrem lockere bulbäre Bindehaut

• Stark Ausgeprägtes Pinguecula oder Pterygien

• Enge Lidspalten und extreme Lidspannung

• Bulbäre Vernarbungen: Strabismus-OP, Filtering-Blebs

• Schlechte Compliance und Hygiene

• Lokale Applikation von Pharmazeutika

Take Home Message

Sklerallinsen…

• weisen einen hohen Tragekomfort und exzellente optische Abbildungseigenschaften auf

• sind besonders geeignet bei irregulärem Astigmatismus wie Keratokonus, Post-KP und Vernarbungen der Cornea

• Werden auch therapeutisch zum Schutz der Cornea oder zur kosmetischen Korrektur angewendet

• können weiter bei normalen Augen für alltägliche Tätigkeiten, Sport, Hobby… eingesetzt werden

Restore Vision & Improve QoL

Markus Ritzmann

M.Sc. Optometrist SBAO FAAO FSLS

markus@linsencentrum.ch www.linsencentrum.ch

Sources

• Clinical Guide for Scleral Lens Success Melissa Barnett, Daddi Fadel – https://www.scleralsuccess.com/

• A Guide to Scleral Lens Fitting Eef van der Worp– https://commons.pacificu.edu/mono/4/

• Contemporary Scleral Lenses: Theory and Application von Melissa Barnett, Lynette Johns– https://www.amazon.com/Contemporary-Scleral-Lenses-

Ophthalmology-Developments-ebook/dp/B077JR1TCP