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Soziologische Modelle zur Erklärung von

Gesundheit/KrankheitPD Dr. Karin Tritt

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Einflussfaktoren auf das Kranksein

Erziehungsstileprimäre Sozialisation Sek. Sozialisation, Peer-groups

Arbeitsbedingungen

PolitikRechtssprechung

Rollen, Normen, Werte

Soziologie vs. Psychologie – als Lehre vom Erleben & Verhalten des Individuums

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Sozio-Ökonomische Einflüsse (Brähler et al. 2003)

Die zur Sicherung des Lebensunterhalts erforderlichen materiellen Ressourcen bestimmen wesentlich über den Zugang und/oder Nutzung von therapeutischen Angeboten. Wichtige Begriffe hier sind:

• Erwerbstätigkeit: eine materiell entlohnte Berufstätigkeit, die üblicherweise zur Sicherung des Lebensunterhalts dient. In 2004 waren > 4 Mill. Menschen in der BRD arbeitslos,

• Arbeitslosigkeit: ein Zustand, keiner Erwerbstätigkeit nachzugehen & meist auf die Leistungen des sozialen Sicherungssystems angewiesen zu sein Marientaler-Studie,

• (Kinder-)Armut: ein Zustand, der (auch in verdeckter Form) ein Leben unterhalb des sozio-kulturellen Existenzminimums bedeutet. Laut der WHO leben 165 Mill. Menschen in Europa unterhalb der Armutsgrenze.

• Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE): richtet sich danach, wie sehr die Arbeits- fähigkeit eines Versicherten -infolge des Versicherungsfalls eingetretene Minde- rung des körperlichen & geistigen Leistungsvermögens- eingeschränkt ist.

• Mangender bzw. nicht ausreichender Krankenversicherungsschutz: z.B. USA – erhöht das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko.

• Migration – die ungesicherte Existenz birgt auch erhöhtes Krankheitsrisiken.

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Ökologische Einflüsse (Brähler et al. 2003)

Gesundheit/Krankheit werden auch wesentlich von verschiedene Umweltfaktoren bestimmt:

• Soziale Umwelt: Erwerbs-, Arbeits- & Familiensituation, sozialer Status, Wohnbe- dingungen, sozialer Rückhalt, sozialer Lebensstil...

• Kulturelle Umwelt: ethnische Identität, kulturell geprägte Wertvorstellungen von Krankheit/Gesundheit sowie Laienätiologien zur Erklärung & Deutung von Krank- heiten, Glaubensbestände, familiäre Binnenstrukturen im Umgang mit Krankheit

• Natürliche Umwelt: Chemische, physikalische, biologische Faktoren mit gesund- heitsfördendem bzw. –schädlichem Potential.

• Technische Umwelt: Gesundheitsrisiken bzw. –schäden infolge der Nutzung von Technik.

• Zunehmende Industrialisierung, Urbanisierung und Globalisierung: auch der so- ziale Wandel (z.B. Industrialisierung & Urbanisierung) sowie die Globalisierung (d.h. über die Grenzen des Nationalstaats hinausgehende (wirtschaftliche) Ver- flechtungen) entstehen weitere Einflussfaktoren -- HIV.

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Praktische Relevanz der Modelle

• Analyse der Arbeitsbedingungen (Rahmen) unter denen Ärzte tätig sind (Strukturalismus bzw. Funktioneller Strukturalismus).

• Analyse der Bedingungen im Rahmen der Entwicklung und Implementierung politischer Veränderungen im Gesundheitswesen (Strukturen als Produkte menschlicher Handlungen).

• Identifizierung von potentielle Risikopatienten,• Kenntnisse der spezifischen Risiken kann Diagnosestellung erleichtern

(Schichten-Modell),• Identifizierung gesundheitsfördernder oder –schädlicher Faktoren

Prävention (Einkommens-Ungleichheit-Modell,• Überprüfung eigener Vor-Urteile,• Richtige Ansprache der Patienten (Schichten-Modell),• Einschätzung mancher Aspekte der Compliance,• Einschätzung der Prognose & Arbeitsfähigkeit (Gratifikationskrisen- sowie

Anforderungs-Kontroll-Modell), z.B., Prüfung der Anforderungen und Kontrolle bei Herzinfarktpatienten.

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Soziologische Erklärungsansätze von Gesundheit & Krankheit (Pfaff & Janßen, 2004)

Systembezogene Modelle – basie- ren auf Annahmen über kausale Beziehungen zwischen sozialen, ökonomischen & kulturellen Fakto- ren, z.B. Lebenserwartungen. Wie- tere Unterscheidung zw. Materiali- stische (ökonomische Faktoren) & nicht materialistische (sozio-kultu- relle) Ansätze:

• Wohlstandsmodell• Einkommensungleichheits-Modell• Kohäsions- Modell• Sozialkapital-Modell

Individuen-bezogene Modelle – fokussieren eher auf soziale & kul- turelle Einflüsse auf die Gesund- heit/Krankheit, die sich im Kontext von sozialen Handlungen vollziehen:

• Schicht-Modell• Modell der sozialen Unterstützung• Gratifikationskrisen-Modell• Anforderungs-Kontroll-Modell

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Wohlstandsmodell (Pfaff & Janßen, 2004)

• Erklärungsansatz dafür, dass die mittlere Lebenserwar- tung in verschiedenen Ländern variiert.

• Die Lebenserwartung nimmt nach diesem Modell dann in einem Staat zu, wenn der Wohlstand steigt. Diese These lässt sich nur begrenzt empirisch belegen: Untersu- chungen zeigen, dass nicht mehr als 10 % des Anstiegs der Lebenserwartung mit dem Anstieg des Bruttosozialprodukts (BSP) verbunden ist. Die Lebenserwartungen steigt bis zu einem BSP pro Kopf von ca. $ 5000 scharf an – danach nimmt dieser Zusam- menhang kontinuierlich ab bis gegen Null (Wilkinson, 1996).

• Diese Abnahme der Korrelation wird durch das Phänomen der „epidemiological tran- sition“ erklärt, was den Übergang von den Infektionskrankheiten als Haupttodesur- sache zu den chronisch-degenerativen Krankheiten. Vor diesem Übergang ist Ein- kommen die Voraussetzung für Hygenie, Nahrungsmittel (s. Entwicklungsländer), danach hat der Hauptteil der Bevölkerung Zugang zu diesen Ressourcen und die sog. Wohlstandskrankheiten nehmen zu (Industrieländer).

• Beispiel anhand von Daten des BM für Gesundheit (1999): Die mittlere Lebenser- wartung eines in 95/97 geborenen Mädchens in Deutschland liegt bei 80,0 Jahren, in 1994 in den USA bei 79,0 Jahren, in 1991 in Ägypten bei 66,4 Jahren & in 1986-90 in Indien bei 58,1 Jahren.

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Einkommensungleichheits- Modell (Pfaff & Janßen, 2004)

Nach der These von Wilkinson (2001) besteht innerhalb industrialisierter Staaten ein klarer Zusammenhang zwischen individuellem Einkommen & Mortalität. Darüber hinaus ist die Größe der Einkommens-Ungleichheit innerhalb eines Staates von Bedeutung. Bei einem internationalen Vergleich zeigte sich nur ein geringer Zusammenhang zwischen durchschnittlicher Mortalität & mittlerer Wohlstand (Wohlstand-Modell). Es zeigte sich, dass die Einkommensunterschiede innerhalb einer Nation wichtiger für die Mortalitätsraten waren als mittlerer BSP. Nach dieser These würde eine Verringerung der Einkommensunterschiede allen zugute kommen & nicht nur bestimmten Schichten (Mielck, 2000).

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Kohäsions-Modelle (Pfaff & Janßen, 2004)Der Begriff soziale Kohäsion bezieht sich auf den Grad an Verbundenheit & Solida- rität in gesellschaftlichen Gruppen. Kohäsive Gesellschaften oder Systemen weisen stärkere gegenseitige Bindungen so wie einen hohen Grad an Integration auf. In der Soziologie wird davon ausgegangen (KT: mit Ausnahmen), dass Netzwerke mit ho- her Kohäsion die Gesundheit erhalten und fördern. E. Durkheim zeigte im 19. Jahr- hundert, dass die Selbstmordraten bei Protestanten höher als bei den Katholiken war. Die Neigung zu Suizid ist dort geringer, wo eine hohe Regelungsdichte (viele Nor- men), starkem inneren Zusammenhalt & eine starke Einbindung des Individuums in der Gesellschaft vorherrscht. Kohäsive Systems helfen in Krisenzeiten, befriedigen Bedürfnisse nach Sicherheit & Bindung und unterstützen den Menschen bei der Regulierung des Alltaglebens.

Religionsgemeinschaft Suizide auf 1 Mill. Einwohner

Protestantische Staaten 190

Gemischt protestantisch-katholische 96

Katholische 58

Griechisch-katholische 40

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Sozialkapital-Modelle (Pfaff & Janßen, 2004)

Nach Berkman & Kawachi (2000) basiert soziales Kapital auf das Vertrauen, das man sich in einer sozialen Bezugsgruppe (z.B. Nachbarn) entgegenbringt, auf die Gültigkeit von Normen & auf das Ausmaß an gegenseitiger Hilfe. Soziales Kapital wird durch jene Strukturen der Gesellschaft repräsentiert, die für den einzelnen Menschen Ressourcen bereitstellen & kollektives Handeln erleichtern. Wenn Gesellschaften vertrauenswürdige Strukturen & Beziehungen aufbauen, bilden sie soziales Kapital, das vielseitig genutzt werden kann. Aufgrund der hohen Vernetzungsgrad kann soziale Kontrolle effektiv ausgeübt werden. Soziales Kapital wird als Eigenschaft des Systems gesehen. Soziales Kapital kann die Gesundheit fördern durch

• Beeinflussung gesundheitsrelevanten Verhaltens,• Über die Beeinflussung des Zugangs zu hilfreichen kommunalen Dienstleistungen

(Nahverkehr, Krankenhäuser),• Über psychosoziale Prozesse emotionaler & selbstwertschützender Unterstützung.

Eine Untersuchung in 2 US-Bundesstaaten (1x hohem & 1x niedrigem Vertrauens- potential) zeigte, dass die Einwohner im Staat mit geringerem Vertrauenspotential subjektiv einen schlechteren Gesundheitszustand hatten.

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Modell der sozialen Schicht I (Pfaff & Janßen, 2004)In diesen Ansätzen steht der Einfluss der sozialen Ungleichheit im Mittelpunkt. Hier- bei wird der Zusammenhang zwischen Gesundheit/Krankheit und Indikatoren des so- zialen Status untersucht. Grundannahme ist die vertikale Differenzierung der Gesell- schaft. Hierfür wird die Bevölkerung anhand bestimmter Merkmale (Beruf, Bildung & Einkommen) hierarchisch in Gruppen (z.B., Unter-, Mittel- & Oberschicht) eingeteilt. Zwar wird diskutiert, ob die heutige Gesellschaft anhand vertikaler Schicht hinrei- chend abgebildet werden kann (Hradil, 1999), doch empirisch konnten einige schicht- spezifische Unterschiede bezüglich der Morbidität und Mortalität belegt werden. In diesem Modell wird angenommen, dass der Sozialstatus die Krankheit mitverursacht und deren Verlauf beeinflusst – und zwar über schichtspezifisches Zusammenwirken von Lebensumstände & -gewohnheiten, Verhaltensweisen so wie Einstellungen: Je nie- driger die Schichtzugehörigkeit, desto höher die Morbitäts- & Mortalitätsraten (Schichtgradient). Grundannahme ist, dass Personen aus der Unterschicht weniger Wis- sen (Bildung), weniger Macht (hierarchische Stellung im Beruf), weniger Prestige (An- sehen des Berufs) & Geld (Einkommen) haben. Die schlechtere Opportunitätsstruktu- ren führen dazu, dass diese a) höhere gesundheitlichen Belastungen ausgesetzt sind, b) geringere Bewältigungsmöglichkeiten besitzen, c) schlechtere medizinische Versor- gung haben und d) ungesündere Verhaltensweisen haben erhöhte Risiko. Soziale Unterschiede bei der Morbidität & Mortalität bleiben über Jahrzehnte stabil, auch wenn die altersadjustierten Mortalitätsraten in allen Schichten abnehmen.

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Modell der sozialen Schicht II (Pfaff & Janßen, 2004)

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Soziale-Unterstützungs- Modell I (Pfaff & Janßen, 2004)

Dieses Modell wurde interdisziplinär entwickelt und empirisch geprüft. Dabei werden 3 Aspekte sozialer Beziehungen unterschieden:

• Existenz & Umfang (Ausmaß der sozialen Integration): umfasst Aspekte wie das Vorhandensein bzw. Anzahl sozialer Beziehungen, Kontakthäu- figkeit (Quantitativer Aspekt).

• Struktur (Arten der sozialen Netzwerke): Soziale Netzwerke unterschieden sich z.B. hinsichtlich Größe, Dichte, Dauerhaftigkeit, Intensität, Vielgestal- tigkeit & Wechselseitigkeit der Kontakte.

• Inhalte sozialer Beziehungen können sehr vielfältig & kombiniert sein: Liebe/Zuneigung, Vertrauen, Anteilnahme/Mitgefühl, Achtung, Wertschät- zung, Bestätigung, Rat, Information, Mithilfe, Pflege, materielle Hilfe, Sinnstiftung... Dabei kann noch zwischen a) emotionale und instrumentelle (Rat, Info, materielle Hilfe) bzw. b) zwischen objektiv geleistete und subjektiv empfundene Unterstützung differenziert werden.

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Soziale-Unterstützungs- Modell II (Pfaff & Janßen, 2004)

Das Modell beinhaltet 4 Thesen: • Stressoren können die Gesundheit beeinträchtigen (Belastungshypothese), • Unterstützung beugt Entstehung von vorhandenen Stressoren vor

(Präventionshypothese), • Unterstützung vermindert die schädliche Wirkung von bestehenden Stressoren

(Pufferhypothese) &Unterstützung fördert direkt Gesundheit & Wohlbefinden (Direkteffekthypothese). Starke Evidenz liegt für die Belastungs- und Direkteffekt- vor, während die Puffer- hypothese nur teilweise belegt werden konnte. Längsschnittstudien haben soziale Isolation als Risikofaktor identifiziert: Nach einem Herzinfarkt weisen sozial iso- lierte Personen ein erhöhtes Mortalitätsrisiko auf.Das wahrgenommene Unterstützungspotential (auch das Vertrauen im Notfall Unter- stützung zu erhalten) wirkt salutogenetisch. Die positive Wirkung beruht u.a. darauf, dass soziale Beziehungen 1) das Denken, Fühlen & Handeln positiv regulieren, 2) ein Gefühl von Bedeutung & Zusammenhalt vermitteln, 3) gesundheitsförderndes Verhalten erleichtern, 4) die Bewältigung von Belastungen ermöglichen, 5) das Selbstwertgefühl erhöhen, 6) die Kontrollüberzeugungen stärken, 7) das Immunsys- tem verbessern und/oder 8) emotional & physiologisch stabilisieren.

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Gratifikationskrisen- Modell I (Pfaff & Janßen, 2004)

Wurde von Siegrist (1996) zur Erklärung arbeitsbedingter Mortalität bedingt durch koronarer Herzerkrankungen entwickelt. Das Modell gründet auf 2 Dimensionen:

• Berufliche Verausgabung: setzt sich aus den arbeitsbedingten Anforderungen & Verpflichtungen (extrinsischer Anteil) und aus den beruflichen Kontrollbestrebungen der Person (intrinsischer Anteil) zusammen,

• Belohnung: kann immaterieller sowie materieller Natur sein und umfasst 3 Aspekte, nämlich Einkommen, Anerkennung & Statuskontrolle.

• Zentrale These: das Missverhältnis zwischen hoher Verausgabung & geringer Belohnung stellt eine Gratifikationskrise dar, die gesundheitliche Beeinträchtigungen mit sich bringen kann. Hohe Verausgabung ist kein Problem, wenn die Belohnung der erbrachten Leistung entspricht. Wenn die Person jedoch das Gefühl hat, weniger zu bekommen, als er verdient bzw. das berufliche Fortkommen wird erschwert, kann eine Gratifikationskrise entstehen.

• Verschiedene Untersuchungen weisen nach, dass Personen mit einer Belohnungskrise ein erhöhtes Risiko haben, einen Herzinfarkt zu erleiden – unabhängig von anderen Risikofaktoren.

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Gratifikationskrisen- Modell II (Pfaff & Janßen, 2004)

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Anforderungs-Kontroll- Modell (Pfaff & Janßen, 2004)auch als Job Strain Modell bezeichnet – bezieht sich auch auf das Erwerbsleben und ist zur Analyse des Zusammenhangs zwischen Arbeit & Gesundheit gedacht. Das empirisch gut abgesicherte Modell basiert auf 2 Dimensionen:

• Anforderung: die vom Person zu leistende Arbeitsmenge (quantitative Arbeitslast).• Kontrolle: das Ausmaß an Entscheidungsspielraum, der die Person bei der Arbeit zur

Verfügung hat sowie seine Möglichkeiten die eigene Fähigkeiten zu nutzen. Gesundheitliche Beeinträchtigungen können erwartet werden, wenn sich eine ungün- stige Kombination aus Anforderungen & Kontrolle ergeben. Höchster Stress gibt es bei hohen Anforderungen und geringer Kontrolle (keine Kompensationsmöglichkei- ten), während geringer Stress gegeben ist bei geringe Anforderungen und hoher Kon- trolle. Die erste Gruppe weist eine 2-4 x höheres Herzinfarkt-Risko auf. Mittlerer Stress findet sich bei aktiver (Manager) & passiver (z.B. Nachtportier) Arbeit.

Das Anforderungs-Kontroll-Modell (Karasek & Theorell, 1990)

Geringe Anforderung Hohe Anforderung

Hohe Kontrolle Niedriger Stress Aktive Arbeit

Geringe Kontrolle Passive Arbeit Hoher Stress

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Soziologische Modelle zur Erklärung von Gesundheit/Krankheit�Einflussfaktoren auf das KrankseinSozio-Ökonomische Einflüsse �(Brähler et al. 2003)�Ökologische Einflüsse �(Brähler et al. 2003)�Praktische Relevanz der Modelle �Soziologische Erklärungsansätze von Gesundheit & Krankheit (Pfaff & Janßen, 2004)Wohlstandsmodell �(Pfaff & Janßen, 2004)Einkommensungleichheits-Modell (Pfaff & Janßen, 2004)Kohäsions-Modelle �(Pfaff & Janßen, 2004)Sozialkapital-Modelle �(Pfaff & Janßen, 2004)Modell der sozialen Schicht I�(Pfaff & Janßen, 2004)Modell der sozialen Schicht II (Pfaff & Janßen, 2004)Soziale-Unterstützungs-�Modell I (Pfaff & Janßen, 2004)Soziale-Unterstützungs-�Modell II (Pfaff & Janßen, 2004)Gratifikationskrisen-�Modell I (Pfaff & Janßen, 2004)Gratifikationskrisen-�Modell II (Pfaff & Janßen, 2004)Anforderungs-Kontroll-�Modell (Pfaff & Janßen, 2004)Foliennummer 18