Sportklinik Stuttgart - Uni Ulm

Sportklinik Stuttgart

Department Obere Extremität

Chefarzt Priv. Doz. Dr. Frieder Mauch

Klinische Untersuchung nach Refixation der

distalen Bizepssehne mittels Single-

Inzisionstechnik und Fadenanker

Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin

der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm

Julia Zenner

geb. in Saarbrücken

2019

Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth

1. Berichterstatter: PD Dr. Frieder Mauch

2. Berichterstatter: PD Dr. Stefan Schmidt

Tag der Promotion: 14.02.2020

Teile dieser Dissertation wurden bereits in folgendem Fachartikel veröffentlicht: Krickl, V. und Zenner, J. und Huth, J. und Mauch F. „Distale Bizepssehnenruptur.“ Obere Extremität (2020), https://doi.org/10.1007/s11678-019-00552-1

I

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis II

1.Einleitung 1

1.1 Anatomie 1

1.2 Die distale Bizepssehnenruptur 4

1.3 Therapie der distalen Bizepssehnenruptur 7

2. Material und Methodik 11

2.1 Patientenkollektiv 11

2.2 Behandlungsmethode 12

2.3 Auswertung der Krankenakten 16

2.4 Anamnese 16

2.5 Körperliche Untersuchung 18

2.6 Fragebögen 21

2.7 Statistische Auswertung 25

3. Ergebnis 26

3.1 Auswertung der Patientendaten 26

3.2 Kraft 29

3.3 Sport 31

3.3.1 Sportart 31

3.3.2 Aktivitätslevel 31

3.3.3 Rückkehr zum sportlichen Niveau 32

2.3.4 Sport-Modul des Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Score 33

3.4 Alltag 35

3.4.1 Score von Broberg und Morrey 35

3.4.2 Mayo Elbow Performance Score 36

3.4.3 Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)-Score 36

3.4.4 Patientenzufriedenheit 38

3.5 Komplikationen 40

4. Diskussion 49

5. Zusammenfassung 63

6.Literaturverzeichnis 65

Danksagung 73

Lebenslauf 74

II

Abkü rzüngsverzeichnis

A. Arteria

Abb. Abbildung

DASH- Score Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand – Score

et al. lateinisch: und andere

FABS-Position (Flexion/Abduktion/Supination) - Position

M. Musculus

Meps Mayo Elbow Performance Score

Mrt Magnetresonanztomographie

N. Nervus

N. cut. antebrachii lat. Nervus cutaneus anterbrachii lateralis

Proc. Processus

R. Ramus

ROM Range of motion

Tub. rad. Tuberositas radii

V. Vena

Z.n. Zustand nach

EINLEITUNG 1

1.Einleitung

„Die distale Bizepssehnenruptur […] wird mit zunehmender Inzidenz beobachtet.“

(Krickl und Zenner et. al 2020). Während 2002 die Anzahl der Erkrankungen auf 1,2

pro 100.000 Einwohner pro Jahr geschätzt wurde (Safran u. Graham 2002), berichtete

Kelly 2015 von einem deutlich höheren Aufkommen von 2,55 pro 100.000 Einwohner

pro Jahr (Kelly et al. 2015).

Mehrheitlich sind aktive Männer zwischen 40 und 60 Jahren betroffen (Kelly et al.

2015). In der Regel reißt die Sehne traumatisch im Rahmen einer exzentrischen Kraft

von etwa 40 kg, die entgegen der Zugrichtung des gebeugten M. biceps brachii wirkt.

Die Ruptur geschieht am häufigsten im Sehnenansatzbereich an der Tuberositas radii

(Hughes und Morrey 2009). Ein frühzeitiges operatives Vorgehen, führt in der Regel zu

einem funktionell besseren Outcome (Haverstock 2017).

An der Sportklinik Stuttgart erfolgt die operative Refixierung der Sehne an die

Tuberositas radii mittels zweier Fadenanker. In Rahmen dieser Arbeit wurden 29

Patienten im Mittel 36 Monate nach der Operation nachuntersucht

(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et. al 2020). Das funktionelle

postinterventionelle Ergebnis sollte anschließend in Hinblick auf die Alltagsfunktionen

und Sportfähigkeit untersucht, diskutiert und bewertet werden.

1.1 Anatomie

Der lange Kopf des M. biceps brachii entspringt am Tuberculum supraglenoidale der

Scapula und verläuft nach Passage des Schultergelenks im Sulcus intertubercularis des

Humerus nach distal. Auf seinem Weg schließt sich ihm von medial das vom Proc.

coracoideus kommende Caput breve an. Gemeinsam ziehen sie als M. biceps brachii zu

ihrem Ansatzpunkt, der Tuberositas radii. Dort inserieren distal vorwiegend die vom

Caput breve kommenden Fasern und proximal eher die Fasern des Caput longum.

Vor der gemeinsamen Insertionsstelle zweigt ein Teil vom Caput breve als Aponeurosis

bicipitalis in die Unterarmfaszie ab (Athwal 2007et al., Wurzinger 2010). Im Mittel ist

die Ansatzfläche an der Tuberositas radii 21 mm lang und 7 mm breit. Das Caput breve

nimmt davon den größeren Anteil ein (ungefähr 56 %) (Athwal et al. 2007).

EINLEITUNG 2

Abb. 1: Ansatzstelle des M. biceps brachii an der Tuberositas radii

Hier zeigt sich die distale Bizepssehne auseinanderpräpariert in ihre zwei Anteile: dem Caput breve und

Caput longum. Das Caput breve inseriert sichtbar distal des Caput longum (Reprinted from Journal of

Shoulder and Elbow Surgery Vol. 21, Jarrett, C. D. and Weir, D. M. and Stuffmann, E. S. and Jain, S. and

Miller, M. C. and Schmidt, C. C., „Anatomic and biomechanical analysis of the short and long head

components of the distal biceps tendon“, P. 942-948, Copyright (2012), with permission from Elsevier.)

Diese Tatsachen wurden in einer Studie von Jarrett et al. 2012 biomechanisch näher

untersucht. Es zeigte sich bezüglich ihrer Funktion Folgendes:

Bei proniertem Unterarm ist das Caput breve der effizientere Supinator. Mit steigender

Supination wird das Caput longum stetig effektiver.

Ebenso ist die Höhe der Supinationskraft insgesamt abhängig von der Ellbogenhaltung.

Mit zunehmender Pronationshaltung und steigendem Grad der Ellenbogenbeugung in

Richtung 90° nimmt die Kraft zu. Je mehr der Unterarm proniert, desto mehr bewegt

sich die Tuberositas radii zusammen mit der distalen Bizepssehne nach dorsal und

desto stärker dreht sich die Sehne um den Radius ein. Dies ermöglicht eine deutliche

Vorspannung des Bizepses und nachfolgend eine gesteigerte Kraftentwicklung. Wird

der Ellenbogen nun zusätzlich um 90° gebeugt, gelangt die Rotationsachse des

Unterarms senkrecht zum Verlauf des Bizepses und die Kontraktionskraft kann

optimal in eine Supinationsbewegung umgesetzt werden. In gestreckter

Ellenbogenhaltung bewirkt hautsächlich der M. supinator die Supination. Insgesamt ist

eine maximale Supination von 80-90° des Ellebogens möglich (Elser 2010). Die

wichtigsten Gegenspieler der Supination sind der M. pronator teres und M. pronator

quatratus. Sie können den Unterarm um 80-90° pronieren.

EINLEITUNG 3

Abb. 2: Lage der distalen Bizepssehne nach vollständiger Pronation

Dieses Schema zeigt, wie sich die Bizepssehne bei 90° Ellenbogenbeugung und vollständiger Pronation

um den Radius wickelt und nach dorsal gelangt. SH steht für das Caput breve und LH für das Caput

longum (Reprinted from The Journal of Hand Surgery Vol. 38, Schmidt, C. C. and Jarrett, C. D. and Brown,

B. T., „The distal biceps tendon“, P. 811-821, Copyright (2013), with permission from Elsevier.)

Neben der Ellbogensupination kommt dem M. biceps brachii eine wichtige Rolle als

einer der Hauptbeugemuskeln zu. Zusammen mit dem M. brachialis und M.

brachioradialis erlaubt er eine Flexion von bis zu 150° (Elser 2010). Die Beugekraft der

einzelnen Muskeln unterliegt der Supinations- bzw. Pronationsstellung des Unterarms.

In Pronationshaltung ist der M. brachialis stärkster Flexor. Bei maximaler Supination

entwickelt der M.biceps brachii das höchste Drehmoment und somit die stärkste

Beugekraft (Elser 2010).

EINLEITUNG 4

1.2 Die distale Bizepssehnenruptur

Bei 3-10% aller Bizepssehnenrupturen reißt die distale Bizepssehne (Hughes u.

Morrey 2009). Die restlichen sind proximale Sehnenrisse. Am häufigsten rupturiert die

distale Sehne bei Männern im mittleren Alter von 40-60 Jahren (Kelly 2015). Die Sehne

des dominaten Arms reißt tendentiell häufiger. In der Studie von Kelly et al. war sie zu

52,1% und in der Arbeit von Safran und Graham zu 85,7% betroffen. Das

Verletzungsrisiko wird besonders durch körperliche Arbeit und sportliche Betätigung,

insbesondere Gewichtheben, erhöht (Keener 2011). Die Inzidenz wird auf ungefähr 1,2

(Safran u. Graham 2002) bis 2,55 (Kelly et al. 2015) pro 100.000 Einwohner pro Jahr

geschätzt. Der zugrundeliegende pathophysiologische Prozess ist bisher nicht

ausreichend erforscht und wird im Allgemeinen auf einen degenerativen Prozess der

Bizepssehne zurückgeführt. Als Risikofaktoren wurden u.a. der Gebrauch von

anabolischen Steroiden und Nikotinabusus identifiziert (Hughes u. Morrey 2009). Zum

Abriss führt schließlich ein Trauma in Form einer exzentrisch, entgegen der

Zugrichtung des kontrahierten Bizepses, wirkenden Kraft (Sutton et al. 2010, Hughes

u. Morrey 2009). In den meisten Fällen reißt die Sehne am Ansatzbereich an der

Tuberositas radii. Dabei werden vollständige Rupturen häufiger beobachtet als

Teilrupturen. Reißt neben der Bizepssehne die Aponeurosis bicipitalis, so kommt es zu

einer sichtbaren Proximalisierung des Muskelbauchs und Beuge- und Supinations-

schwäche nehmen deutlich zu (Hughes u. Morrey 2009). Betroffene berichten teilweise

von einem initialen Knall und einem danach einsetzenden Schmerz in der Ellenbeuge

(Hughes u. Morrey 2009). Im Verlauf bildet sich dort eine Schwellung. „Dem

Untersucher gelingt es im sog. Hook-Test nicht, die Bizepssehne von lateral mit dem

Zeigefinger im Bereich der Ellenbeuge zu unterfahren.“ (Krickl ünd Zenner et. al 2020)

(s. Abb. 3, S. 5). Dieses Testergebnis ist pathognomonisch für eine distale

Bizepssehnenruptur. In einer Studie von O’Driscoll et al. mit 45 Teilnehmern konnten

mit ihm die 33 vollständigen Rupturen erfolgreich von den partiellen Rupturen

unterschieden werden (O’Driscoll et al. 2007).

EINLEITUNG 5

Abb. 3: Der Hook-Test

Der Zeigefinger hakt sich von lateral unter die intakte Bizepssehne des linken Oberarms.

Zum Frakturausschluss wird initial ein Röntgenbild des Ellbogens in zwei Ebenen

angefertigt. Die distale Bizepssehne kann anschließend sonographisch und kernspin-

tomographisch begutachtet werden. Im Ultraschall ist häufig ein Hämatom

nachweisbar. Teilweise kann hier schon zwischen einer partiellen und kompletten

Ruptur unterschieden werden (Da Gama Lobo et al. 2013).

A

B

Abb. 4: Ultraschallbild einer partiellen (A) und vollständigen (B) Bizepssehnen-

ruptur (De la Fuente et al. 2018)

A zeigt den Längsschnitt einer partiellen Ruptur von proximal (P) nach distal (D), erkennbar an der

Hypoechogenität und Unregelmäßigkeit des Sehnenrandes (s. Pfeile). B zeigt den Längsschnitt einer

vollständigen Ruptur. Man sieht die gerissene Sehne (weiße Pfeilspitzen) retrahiert oberhalb des M.

brachialis und echoarme Flüssigkeit und Hämatombildung in ihrem ursprünglichen Verlaufsweg

(Stern). (De La Fuente, J and Blasi, M. and Martínez, S. and Barcélo, S. and Cachán, K and Miguel, M. and

Pedret, C. „Ultrasoünd classification of traümatic distal biceps brachii tendon injüries.“ Skeletal Radiol

47 (2018): 519-532. The figure is reprinted under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0

Internationel License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

EINLEITUNG 6

Die sichere Abgrenzung gelingt allerdings nur mit Hilfe der Kernspintomographie als

Mittel der Wahl. In der sog. FABS (Flexion/Abduktion/Supination)-Position lässt sich

der Sehnenansatz optimal darstellen.

Abb. 5: FABS (Flexion/Abduktion/Supination)-Position

Die Abbildung zeigt die FABS (Flexion/Abduktion/Supination)-Position. Durch Flexion im Ellenbogen-

gelenk und Abduktion im Schultergelenk mit Supination des Unterarms gelangt der Arm in die FABS-

Position.

Typische MRT-Befunde einer Ruptur sind (Festa et al. 2010):

• Sehnendiskontinuität

• Peritendinöse Signalanhebung

• Erhöhte Signalintensität intratendinös im Bizepsmuskel oder umgebenden

Gewebe

• Ödembildung im Bereich der Tuberositas radii

EINLEITUNG 7

A

B

Abb. 6: Mrt-Bilder in FABS-Position einer gesunden (A) und vollständig rupturierten (B) distalen Bizepssehne (Chew u. Guiffrè 2005)

A zeigt den geraden Verlauf einer gesunden Sehne vom muskulotendineusen Übergang (kleiner Pfeil)

zur Tuberositas radii (großer Pfeil). B zeigt den kompletten Abriss einer Bizepssehne mit

entsprechender Sehnendiskontinuität (kurzer Pfeil), der peri- und intratendinösen Signalanhebung und

dem abnormal verdickten proximalen Teil der Sehne (langer Pfeil). (Reprinted from Radiographics Vol.

25, Chew, M. L. and Guiffrè, B. M., „Disorders of the distal biceps brachii tendon“, P. 1227-1237, Copyright

(2005), with permission from Radiological Society of North America.)

1.3 Therapie der distalen Bizepssehnenruptur

Die distale Bizepssehnenruptur kann sowohl konservativ, als auch operativ mit

unterschiedlichen Operationsverfahren behandelt werden. Die konservativen

Konzepte setzen sich aus körperlicher Schonung, analgetischer Therapie und

Physiotherapie zusammen. Obwohl sich die Flexionskraft um 10-40% und die

Supinationskraft um 37 bis 44% am betroffenen Arm verringert (Hansen et al. 2014),

sind die Patienten häufig zufrieden mit dem Ergebnis (Hetsroni et al. 2008). Ein

operatives Vorgehen liefert dagegen funktionell bessere Ergebnisse. Es resultiert

lediglich eine um ca. 1- 13% geminderte Flexionskraft und eine um etwa 7-20%

reduzierte Supinationskraft (Hansen et al. 2014, Haverstock et al. 2017, McGee et al.

2015, McKee et al. 2005, Schmidt et al. 2016, Suda et al. 2017). Die Entscheidung, ob

eine konservative oder operative Behandlung erfolgen sollte, ist in Abhängigkeit des

EINLEITUNG 8

Patientenalters und körperlichen Aktivität im Sinne einer Risiko-Nutzen Abwägung zu

treffen. Während bei jüngeren Patienten der Nutzen in Form einer besseren

Funktionalität überwiegt, dominiert bei älteren Patienten das steigenden Narkose- und

Komplikationsrisiko. Dies hat zur Folge, dass mit zunehmendem Patientenalter

vordringlich die konservative Behandlung bevorzugt wird.

In der Regel sind aber jüngere, körperlich aktive Personen von einer Ruptur betroffen,

so dass eine operative Refixation favorisiert wird. Diese sollte möglichst frühzeitig

erfolgen. Wird verspätet operiert, erschwert Narbengewebe die Mobilisierung der

Bizepssehne und die Komplikationsrate steigt (Bisson et al. 2008, Cain et al. 2012, Kelly

et al. 2000).

„Welche Operationsmethode zu bevorzugen ist, wird […] kontrovers diskutiert. Mit

dem Ziel, die Sehne möglichst minimalinvasiv, komplikationslos und anatomisch

korrekt zu reinserieren, sind im Verlauf zahlreiche Operationsmethoden entstanden.“

(Krickl und Zenner et. al 2020)

Als gängige Operationsverfahren haben sich zwei Methoden durchgesetzt:

• Die in dieser Studie verwendete Single-Inzisionstechnik mit Fadenanker,

welche im Material und Methoden Teil S.12 näher erläutert wird.

• Die von der Mayo Klinik modifizierte Zwei-Inzisionstechnik nach Boyd-

Anderson (1961)

In der Zwei-Inzisionstechnik erfolgt der erste operative Zugang gleich der Single-

Inzisions-Technik, über eine s-förmige Inzision in der Ellenbeuge. Nachdem unter

Schonung des N. cutaneus antebrachii lateralis in die Tiefe zur Tub. radii präpariert

wurde, beginnt die Vorbereitung des zweiten dorsalen Zugangswegs.

Der Operateur ertastet die Tub. radii und führt eine nach radial ausgerichtete,

gebogene Kocherklemme zwischen Elle und Speiche hinter diese. Auf der Gegenseite

kann anschließend die Spitze der Klemme palpiert werden. Hier wird bei maximal

proniertem Unterarm dorsolateral inzidiert. Nach Spaltung des Musculus supinator

und extensor carpi ulnaris erreicht man die Kocherklemme an der Tuberositas radii.

EINLEITUNG 9

Die Tuberositas radii wird dargestellt und der Knochen für die Aufnahme der Sehne

präpariert.

A

B

C

D

Abb. 7: Die Doppel-Inzisionstechnik

Diese Abbildung zeigt den zeitlichen Ablauf der Doppelinzisionstechnik. A Die dorsolaterale Inzision

erfolgt oberhalb der von ventral eingeführten Kocherklemme bei maximaler Pronation. B Die

Tuberositas radii wird über den dorsalen Zugang dargestellt und nach Einlassen einer Knochensenke

mit drei transossären Löchern versehen. C Die Bizepssehne wird über den ventralen Zugang am Radius

vorbei nach dorsal geführt und D an der Tuberositas radii fixiert (Source: AO Surgery Reference,

www.aosurgery.org, Copyright by AO Foundation, Switzerland,

https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-

forearm/radius-extraarticular-avulsion-of-bicipital-tuberosity/biceps-reinsertion#option-1-tendon-

through-bone-tunnel-two-incision-approach- 13.05.2020)

1.4 Ziele der Studie

„Unabhängig von der Operationstechnik und deren Komplikationen ist bisher kein

Verfahren in der Lage, die Supinationskraft wieder vollständig herzustellen.“ (Krickl

und Zenner et. al 2020). Typischerweise ist die Kraft auf 80% bis 90 % reduziert. In

einer Studie von Siebenlist et al. 2014 mit 49 Patienten wurde sogar ein

durchschnittlicher Kraftverlust von 36,4% gemessen (Siebenlist et al. 2014). Dennoch

waren 86% der Patienten zufrieden mit dem Operationsergebnis.

http://www.aosurgery.org/

https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-forearm/radius-extraarticular-avulsion-of-bicipital-tuberosity/biceps-reinsertion#option-1-tendon-through-bone-tunnel-two-incision-approach-



EINLEITUNG 10

„Die Patientenzufriedenheit scheint trotz der Komplikationen und Krafteinschränkung

sehr hoch zu sein.“ (Krickl und Zenner et. al 2020). Es stellt sich die Frage, ob das

Kraftdefizit in der Supination für den Patienten relevant ist. Erwarten den Betroffenen

daraus wirklich Nachteile in seiner normalen Alltagsbewältigung?

Eine Möglichkeit, die Einschränkungen im Alltag zu quantifizieren, ist der Disabilities

of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Fragebogen. Da Sport zunehmend zum Alltag

vieler Personen gehört, sollte die Sportfähigkeit zusätzlich berücksichtigt werden.

Aus diesen Gegebenheiten ließen sich folgende Studienziele ableiten:

• Messung der Supinationskraft in der Neutral-Null-Supinationsstellung

• Erhebung klinischer Scores, inbesondere des DASH-Scores, zur Einschätzung

der Alltagsbewältigung

• Bestimmung der wöchentlichen sportlichen Aktivität und Beantwortung der

Frage, inwieweit das ursprüngliche Sportniveau wieder erreicht wurde.

• Erfassung der Komplikationen

Wir stellten die Hypothese auf, dass es zwar zu einem signifikanten Verlust an

Supinationskraft kommt, die Patientenzufriedenheit davon aber unbeeinflusst sehr

hoch bleibt. Wir postulierten zudem, dass in den Scores zur Alltagsbewältigung und zur

Sportfähigkeit gute bis sehr gute Ergebnisse erreicht werden und die Single-

Inzisiontechnik mit Verwendung zweier Fadenanker ein sicheres Operationsverfahren

mit einem geringen Risiko für schwerwiegende Komplikationen ist.

MATERIAL UND METHODIK 11

2. Material und Methodik

Der erforderliche Ethikantrag (Aktenzeichen F–2015.090) wurde an die Landes-

ärztekammer Baden-Württemberg gestellt und das erteilte Ethikvotum den Vorgaben

entsprechend umgesetzt.

2.1 Patientenkollektiv

Zwischen 2011 und 2013 wurden 63 distale Bizepssehnenrupturen von 62 Patienten

an der Sportklinik Stuttgart operiert (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et. al

2020). Nach Prüfung der Ein- und Ausschlusskriterien konnten, von den 60

verbliebenen Patienten, 29 (48,5%) in die Studie eingeschlossen und an der

Sportklinik untersucht werden. 18 Patienten (30%) hatten, trotz Zufriedenheit über

das Operationsergebnis, kein Interesse an einer Studienteilnahme. Bei acht Patienten

gelang keine telefonische Kontaktaufnahme. Fünf Patienten lehnten die Teilnahme

aufgrund der großen Entfernung von Stuttgart zu ihrem Wohnort ab

(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et. al 2020). Sobald ein Patient sich zur

Teilnahme bereit erklärte, wurde mit ihm ein Untersuchungstermin an der Sportklinik

Stuttgart vereinbart. Am Tag der Untersuchung wurde der Patient erneut über den

genauen Ablauf der Studie aufgeklärt und die Freiwilligkeit der Studienteilnahme

betont. Im Anschluss erhielt er ein Informationsblatt über die Studie, eine

Einwilligungserklärung und eine Datenschutzerklärung zur Unterschrift. Nachdem der

Patient diese unterschriftlich akzeptierte, wurden die Ein- und Ausschlusskriterien der

Studie vom Untersucher überprüft.

Einschlusskriterien:

• männliche Patienten mit refixierter distaler Bizepssehne mittels Ein-Inzisionstechnik

und Fadenanker

• Die Operation erfolgte in den Jahren 2011, 2012 oder 2013 an der Sportklinik

Stuttgart.

Ausschlusskriterien:

• Alter unter 18 Jahren

• Alter über 80 Jahre


Die Problematik einer distalen Bizepssehnenruptur betrifft fast ausschließlich Männer.

Bei Safran and Graham waren 92,8% (Safran and Graham 2002) und bei Kelly et al.

95,7% (Kelly et. al 2015) der Betroffenen männlichen Geschlechts. Daher wurde die

Studie auf dieses Patientenkollektiv ausgerichtet und nur männliche Patienten

eingeschlossen.

Schließlich wurden 29 Patienten im durchschnittlichen Alter von 53 Jahren

(Altersspanne von 36 bis 75 Jahren) und 30 reinserierte distale Bizepssehnen

eingeschlossen (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et. al 2020). Bei zwei

Patienten gab es eine zweite Operation nach Reruptur.

2.2 Behandlungsmethode

Alle Patienten wurden mit Hilfe der Single-Inzisionstechnik unter der Verwendung von

zwei Mitek-G2 Fadenankern operiert (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et. al

2020).

Der operative Zugang erfolgt bei dieser Methode mit einer s-förmigen Inzision in der

Ellenbeuge. Der N. cutaneus antebrachii lateralis wird aufgesucht und im weiteren

Verlauf geschont.

Abb. 8: Der operative Zugang

Links dargestellt ist die s-förmige Schnittführung in der Ellenbeuge. Im rechten Bild wurde bereits

weiter in die Tiefe präpariert. Die hier zur Darstellung kommenden nervalen Bahnen mit dem N.

cutaneus antebrachii lateralis (oben im Bild) werden im Folgenden vorsichtig zur Seite gehalten,

während mittig die Tuberositas radii aufgesucht wird.

Anschließend wird der Arm maximal supiniert, die Tuberositas radii gelangt möglichst

weit nach ventral und die umliegenden Strukturen werden freigelegt. Auf diese Weise

kommt die Tub. radii bestmöglichst zur Darstellung. Es ist darauf zu achten, den N.

radialis, insbesondere den R. profundus, die A. radialis und den N. medianus zu


schonen. Die Tuberositas radii wird von degenerativem Material befreit und zwei

Löcher für die Fadenanker vorgebohrt. Ein Anker wird proximal, einer distal an der

Tuberositas radii eingebracht.

Abb.9: Einbringen der Fadenanker

Nachdem in A die Tuberositas radii angeraut wurde, werden in B Bohrlöcher für Fadenanker

eingelassen. Abbildung C zeigt das Einbringen des ersten Ankers. In D sind links die Fäden des

proximalen und rechts die Fäden des versenkten distalen Fadenankers zu sehen. Reprinted by

permission from Springer Nature Customer Service Centre GmbH: Springer Obere Extremität „Distale

Bizepssehnenrüptür“, Krickl, V., Zenner, J., Huth, J. und Mauch F., Copyright 2020, advance online

publication, 19. März 2020 (doi: 10.1007/s11678-019-00552-1 Obere Extrem)

Anschließend wird der Sehnenstumpf der Bizepssehne aufgesucht, der bei einer

Komplettruptur oft nach proximal retrahiert ist. Je früher die Erkrankung

diagnostiziert und operiert wird, umso leichter lässt sich die Sehne vom umliegenden

Gewebe mobilisieren. Vorliegende Adhäsionen werden gelöst und degenerative Areale

entfernt. Mit Hilfe der Krackow-Naht wird das Sehnenende fest durchflochten. Die vom

Caput longum stammenden Fasern werden mit dem proximalen Anker verbunden. Der


Sehnenanteil des Caput breve wird am distalen Fadenanker befestigt. Auf diese Weise

wird die Sehne entsprechend ihres ursprünglichen Verlaufs reinseriert.

A

B

C

D

Abb.10: Single Inzisionstechnik

Darstellung der Single-Inzisionstechnik, nachdem bereits zwei Fadenanker in die Tuberositas radii

eingelassen wurden. Abbildung A zeigt die frei mobilisierte distale Bizepsehne. Sie wird in Bild B mit der

Krakownaht durchflochten und in C mit den Fadenankern verbunden. D stellt schließlich die refixierte

Bizepssehne dar.

Postoperativ wurden alle Patienten entsprechend des Nachbehandlungsschemas der

Sportklinik Stuttgart therapiert, welches in den ersten sechs Wochen eine

Ruhigstellung des Ellenbogengelenks in einer Oberarmgipsschiene beinhaltet. In

dieser Zeit erfolgt eine assistierte Mobilisation aus der Schiene heraus. Anschließend

wird es aktiv, mit langsam zunehmender Intensität, mobilisiert. Bis drei Monate nach

der Operation ist eine sportliche Belastung unbedingt zu vermeiden.


Tabelle 1: Nachbehandlungsschema der Sportklinik Stuttgart nach Operation

einer distalen Bizepssehnenruptur

© Sportklinik Stuttgart, Abt. Physiotherapie, Taubenheimstraße 8, 70372 Stuttgart, Tel.: 0711/5535-135

Phase I 1. –3. Woche

Phase II 4. – 6. Woche

Phase III 7. – 12.Woche

Phase IV ab der 12.Woche

Ziele Ziele Ziele Ziele Mobilisation aus Gips heraus assistiv Schmerz- und spannungsfrei Pro/ Supi 45-0-45 Ext/ Flex 0-30-100

Belastung keine Belastung

Ossifikations-prophylaxe für 2

Wochen

Mobilisation aus Gips heraus assistiv Schmerz- und spannungsfrei Pro/ Supi 45-0-45 Ext/ Flex 0-10-120

Belastung keine Belastung

Mobilisation schmerzadaptiert Übergang zur aktiven Mobilisation

Belastung Aktive Belastung bis 5

kg

Mobilisation Schmerzadaptiert Übergang zur aktiven Mobilisation

Belastung Erarbeiten einer reizfreien, vollen

Belastbarkeit unter Vermeidung größerer sportlicher Belastung

für 3 Monate auf Wettkampfniveau

für 6 Monate Maßnahmen 1. –3. Woche

Maßnahmen 4. – 6. Woche

Maßnahmen 7. – 12.Woche

Maßnahmen ab der 12.Woche

OA- Gipsschale für 6 Wochen Physiotherapie Physiotherapie Physiotherapie Physiotherapie 1. post – OP – Tag - Hochlagerung / Eis - Kompression - Isometrie - Prophylaxen ab d. 2. post. OP – Tag - man. Lymphdrainage - assist. Mobilis. aus dem Gips heraus, Pro/ Supi 45-0-45 Ext/ Flex 0-30-100 - Elektrotherapie - aktive Mobilisation der angrenzenden Gelenke im Gips Achtung Wundheilung kein Alkohol u. Nikotin für 2 Wochen keine direkte Sonnen- einstrahlung oder Sauna für 6 Wochen

- heisse Rolle - bei Bedarf man. Lymphdrainage - aktive Mobilisation über Antagonisten unter Berücksichtigung der Belastbarkeit - PNF indirektes Pattern über gesunde Seite - Elektrotherapie

- aktive Mobilisation - PNF – direktes Scapula- Pattern - Zugapparat und/oder Theraband zur Kräftigung der Antagonisten → absolüte Schmerz – u. Spannungsfreiheit der Bizepssehne - Elektrotherapie

- Manuelle Therapie Schulter / Ellenbogen/ Hand - PNF – direktes Pattern mit angemessenen Widerstand - Elektrotherapie Trainingstherapie - Training zunächst im aeroben Bereich anschließend Belastung angemessen steigern → ü.a. Crosstrainer, Zugapparat, therapeut. Kletterwand, Kurzhantel


2.3 Auswertung der Krankenakten

Die Aktensichtung lieferte folgende Daten:

• Unfalldatum

• Unfallhergang

• Zeit bis zur Operation

• Operationsverlauf

• Krankenhausliegezeit

2.4 Anamnese

Erhebung allgemeiner Patientendaten:

• Alter

• Händigkeit

• Erkrankung an der Gegenseite, welche nicht von der Ruptur betroffen war

• Fragen zu den Risikofaktoren (u.a. der Gebrauch von Tabak, Cortison oder

Anabolika) für die Bizepssehnenruptur.

Nachfolgend sollte sich der Patient über mögliche Langzeitfolgen, wie z.B. Schmerz,

Empfindungsstörungen oder Kraftverlust äußern:

Tabelle 2: Schmerzmerkmale

Schmerz Lokalisation

Häufigkeit

Schmerzstärke in Vas Analog Skala

Qualität

In Ruhe/ unter Belastung

Tabelle 3: Sensibiliät

Parästhesien Lokalisation

Häufigkeit

Qualität

Insbesondere war auch das Auftreten von objektivierbaren Komplikationen von

Interesse. Vor diesem Hintergrund wurden Röntgenbilder aus der Nachbehandlungs-

zeit betrachtet und auf das Vorliegen von heterotopen Ossifikationen untersucht.


Tabelle 4: Graham und Hastings Klassifikation für heterotope Ossifikation

(Hastings u. Graham 1994, Hong et al. 2015)

Klasse Beschreibung

I Radiologische Evidenz für heterotope Ossifikation

ohne funktionelle Einschränkung

II A Einschränkung in Ellbogenflexion/-extension

B Einschränkung in Unterarmpronation/-supination

C Einschränkung in Flexion/Extension und Pronation/Supination

III Ankolyse im Unterarm, Ellbogen oder beidem

Die Zufriedenheit des Patienten mit dem Operationsergebnis wurde in „zufrieden“,

„eher zufrieden“, „eher unzufrieden“ und „unzufrieden“ unterteilt.

Abschließend wurde der Patient näher zu seinen sportlichen Interessen befragt.

Von Bedeutung waren:

• Sportart

• Gesamtdauer der wöchentlichen Aktivität

• Vergleich des aktuellen mit dem früheren Aktivitätsniveau

Mit Hilfe der Gesamtdauer der wöchentlichen Aktivität konnte der Aktivitätslevel

nach Valderrabano (Valderrabano et al. 2006) festgestellt werden. Dieser wird in

Aktivitätsniveaus von 0-4 unterteilt.

Tabelle 5: Sportlevel nach Valderrabano et al. (Valderrabano et al. 2006)

0 Keine sportliche Aktivität

1 Geringe sportliche Aktivität in der Freizeit (< 1h/Woche)

2 Normale sportliche Aktivität in der Freizeit (< 1-5h/Woche)

3 Hohe sportliche Aktivität in der Freizeit (> 5h/Woche)

4 Leistungssport

Von Bedeutung war zusätzlich die Frage, in welchem Maß der Patient zu seinem

ursprünglichen sportlichen Aktivitätsniveau zurückkehren konnte. Rhee et al. teilt

diese Rückkehr in 5 Level ein (Rhee et al. 2006).


Tabelle 6: Rückkehr zum Aktivitätsniveau nach Rhee et al. (Rhee et al. 2006)

1 Sportfähigkeit wird komplett wiedererreicht

2 90% der Sportfähigkeit wird wiedererlangt

3 70% moderate Einschränkung der Sportfähigkeit

4 50% Sportfähigkeit stark eingeschränkt

5 Kein Wiedererlangen der Sportfähigkeit, Probleme bei alltägl. Belastungen

2.5 Körperliche Untersuchung

Die klinische Untersuchung des Ellenbogens begann an der Rupturseite mit Inspektion

der Hautfarbe, der Hautbeschaffenheit und der Narbe.

Bei 90 Grad gebeugtem und supiniertem Arm wurde die distale Bizepssehne mit Hilfe

des Zeigefingers ertastet und unterfahren (siehe Abbildung 3). Dieser sog. Hook-Test

(O’Driscoll et al. 2007) identifizierte die Sehne als intakt. Der Test wurde an beiden

Extremitäten durchgeführt.

Im weiteren Verlauf folgte die Beurteilung der Ellenbogenstabilität beider Arme mit

Valgus- und Varusstresstest.

Abb. 11: Valgusstresstest – Stabilität der medialen Kollateralbänder

Die Pfeile zeigen die Kraftrichtung an. Der zu untersuchende Arm wird vollständig gestreckt und

supiniert. Anschließend drückt der Untersucher den Oberarm nach medial und den Unterarm nach

lateral.


Abb. 12: Varusstresstest – Stabilität der lateralen Kollateralbänder

Die Pfeile zeigen die Kraftrichtung an. Der zu untersuchende Arm wird vollständig gestreckt und

supiniert. Anschließend drückt der Untersucher den Oberarm nach lateral und den Unterarm nach

medial.

Die körperliche Untersuchung beinhaltete anschließend die Messung des Bewegungs-

umfangs beider Ellenbogengelenke mit der Neutral-0-Methode. Mit Hilfe eines

Goniometers wurde die aktive Beweglichkeit der Supination, Pronation, Flexion und

Extension gemessen. Anschließend folgte die Einschätzung der Flexions-, Extensions-,

Supinations- und Pronationskraft beider Arme mit Hilfe der Pareseskala des Medical

Research Council (MRC) in Kraftgraden von 0-5 (Medical Research Council 1976).

Die Pareseskala des Medical Research Council (MRC) ist in sechs Stufen (von 0 bis 5)

eingeteilt [2]:

Tabelle 7: Die Pareseskala des Medical Research Council (MRC) (Medical Research

Council 1976)

0 keine Kontraktion sicht- oder fühlbar

1 sicht- oder tastbare Kontraktion

2 Bewegung ohne Einfluss der Schwerkraft möglich

3 Bewegung gegen Schwerkraft möglich

4 Bewegung gegen Schwerkraft und Widerstand möglich

5 normale Muskelkraft


Messung der Supinationskraft mit Hilfe des IsoForceControl V1.1

Bei dem IsoforceControl V1.1 handelt es sich um ein Dynamometer der Herkules

Kunststoff Oberburg AG aus der Schweiz (Herkules Kunststoff Oberburg AG

13.05.2020). Er wurde entwickelt, um Muskelkräfte während eines Zeitraums von drei

bis fünf Sekunden zu messen und ist in der Lage, Kräfte bis 400 N zu bestimmen.

Innerhalb der gewählten Zeitspanne wird die Kraft zehn Mal pro Sekunde gemessen.

Aus allen Messungen werden die Anfangskraft, Endkraft, Durchschnittskraft und

Maximalkraft bestimmt. Die Supinationskraft wurde dreimal pro Arm gemessen. Aus

den Messungen wurde jeweils die Maximalkraft notiert und der Mittelwert gebildet. So

erhielt man für die betroffene und die gesunde Seite je drei Werte für die Maximalkraft

und daraus je einen Mittelwert. Vor jeder Messung führte das Gerät eine Kalibrierung

durch. In Abbildung 14 ist der Messaufbau dargestellt. Zuerst wurde die ursprünglich

von der Ruptur betroffene Seite untersucht. Das Gerät wurde in Ellenbogenhöhe des

Patienten an der Wand befestigt. Anschließend stellte der Patient sich seitlich mit der

gesunden Seite zur Wand hinter das Gerät. Mit der Hand des zu untersuchenden Arms

umfasste er mittig den kleinen Holzstab, der am Gerät befestigten Schlaufe. Nun beugte

der Patient den Arm aus der Neutral-Null-Position um 90 und legte den Ellenbogen fest

an den Körper an. Zusätzlich wurde dieser mit einem Band fest am Körper fixiert, um

eine Abduktionsbewegung im Schultergelenk zu verhindern. Auf diese Weise befand

sich die Handfläche des zu untersuchenden Arms parallel zur Wand und die Schlaufe

führte senkrecht vom Gerät zur Hand des Patienten.

Abb. 13: Der Isoforce Control V1.1

Dynamometer zur Messung der Muskelkraft (Mit Erlaubnis der Herstellungsfirma: Herkules Kunststoff

Oberburg AG / Switzerland, http://www.isoforcecontrol.ch/de/produkt1.asp 13.05.2020)

http://www.isoforcecontrol.ch/de/produkt1.asp


Abb. 14: Versuchsaufbau zur Messung der Supinationskraft

a. Foto, b. schematische Darstellung von oben

Reprinted by permission from Springer Nature Customer Service Centre GmbH: Springer Obere

Extremität „Distale Bizepssehnenrüptür“, Krickl, V., Zenner, J., Huth, J. und Mauch F., Copyright 2020,

advance online publication, 19. März 2020 (doi: 10.1007/s11678-019-00552-1 Obere Extrem)

Sobald das Dynamometer die Kalibrierung durchgeführt hatte, wurde der Patient

gebeten diese Grundhaltung einzunehmen und den Unterarm nach außen zu drehen.

Nach drei Wiederholungen erfolgte die Messung der Gegenseite zum Vergleich. Der

statische Aufbau ließ lediglich eine isometrische Kraftmessung aus der Neutral-

Nullstellung von Pro- und Supination zu. Konnte der Patient die Bewegung nicht wie

gewünscht ausführen, wurde er aus der Kraftmessung ausgeschlossen.

2.6 Fragebögen

Score von Broberg und Morrey

Der Score von Broberg und Morrey (Broberg u. Morrey 1987) setzt sich aus der

Selbsteinschätzung des Patienten, einer körperlichen Untersuchung und einer

biomechanischen Krafttestung zusammen.

Aus der Summe der vier Bereiche Schmerz (35 Punkte), Stabilität (5 Punkte),

Beweglichkeit (40 Punkte) und Kraft (20 Punkte) ergibt sich ein maximaler Punktwert

von 100. Ein hoher Punktwert bedeutet ein gutes Operationsergebnis. Die Stabilität im

Ellenbogen wurde mit Hilfe des Valgusstresstest und des Varusstresstest, wie bereits

auf Seite 18 beschrieben, untersucht. Anschließend verwendete der Untersucher ein


Goniometer, um das Bewegungsausmaß der Flexion (max. 27 Punkte), der Pronation

(max. 6 Punkte) und der Supination (max. 7 Punkte.) zu bestimmen. Daraus wurde der

Punktwert für die Beweglichkeit (max. 40 Punkte) wie folgt berechnet:

(∢Flexionswinkel x 0,2) + (∢Pronationswinkel x 0,1) + (∢Süpinationswinkel x 0,1)

Tabelle 8: Score nach Broberg und Morrey (Broberg u. Morrey 1987)

Punkte

Schmerz Keiner 35

Mild 28

Mäßig 15

Stark 0

Stabilität Normal 5

Leicht vermindert (geschätzt durch den Patienten, keine Einschränkung) 3

Mäßig vermindert (Einschränkung bei gewissen Tätigkeiten) 2

Starker Verlust (Einschränkungen bei alltäglichen Tätigkeiten) 0

Bewegung Grad der Flexion (0,2 x arc) max 27

Grad der Pronation (0,1 x arc) max 6

Grad der Supination (0,1 x arc) max 7

Stärke Normal 20

Leicht vermindert (geschätzt, nicht einschränkend, 80% der Gegenseite) 13

Mäßig vermindert (beschränkt manche Tätigkeiten, 50% der Gegenseite) 5

Stark vermindert (beschränkt alltägliche Tätigkeiten) 0

Gesamt 100

Tabelle 9: Auswertung der Score nach Broberg und Morrey

95 -100 Sehr gut

80 – 94 Gut

60 – 79 Mittelmäßig

0 – 59 Schlecht


Mayo Elbow Performance Score

Die Mayo Elbow Perfomance Score (Morrey u. An 2009) ist ein häufig verwendetes

Instrument, um die Ellenbogenfunktion zu evaluieren. Es handelt sich um ein 100-

Punkte Bewertungssystem, bestehend aus vier Domänen. Diese Domänen gliedern sich

in die zwei subjektiven Bereiche Schmerz und Funktion und die zwei objektiv

erfassbaren Kriterien Bewegungsumfang und Stabilität. Die Gelenkstabilität (Valgus-

und Varusstresstest) ist graduiert in stabil (10 Punkte), leicht instabil (5 Punkte) und

instabil (0 Punkte). Zur Messung des Bewegungsumfangs wurde ein Goniometer

verwendet. Während der Patientenbefragung beschrieb der Patient, ob er keine (45

Punkte), leichte (30 Punkte), mittelschwere (15 Punkte) oder starke (0 Punkte)

Schmerzen hat.

Im Unterpunkt Funktion wurde er nach der Fähigkeit befragt fünf bestimmte

Tätigkeiten des alltäglichen Lebens auszuführen (Haare kämmen, selbstständiges

Essen, die Körperpflege, die Fähigkeit sich ein Shirt und Schuhe anzuziehen). Für jede

Fähigkeit wurden fünf Punkte vergeben. Auf diese Weise waren maximal 25 Punkte im

Bereich Funktion möglich. Die Punkte der vier Domänen wurden summiert und man

erhielt als Ergebnis Score-Werte zwischen 5 und 100.

Tabelle 10: Mayo Elbow Performance Score

Punkte

Schmerz Kein 45

Geringer 30

Moderater 15

Starker 0

Stabilität Stabil 10

Etwas instabil 5

Völlig instabil 0

Bewegungs-

umfang

(sagittal)

ROM > 100 Grad 20

ROM 50 – 100 Grad 15

ROM < 50 Grad 5

Funktion Fähig, Haare zu kämmen 5

Fähig, sich zu ernähren 5

Fähig, die persönliche Hygiene auszuüben 5

Fähig, Shirt anzuziehen 5

Fähig, Schuhe anzuziehen 5

Gesamt 100


Tabelle 11: Auswertung der Mayo Elbow Performance Score

90 – 100 Hervorragend

75 - 89 Gut

60 – 74 Mittelmäßig

0 – 59 Mangelhaft

Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Score

Der DASH-Fragebogen wurde 1996 entwickelt (Hudak et al. 1996) und ist seitdem ein

häufig verwendetes Mittel, um den Einfluss einer Verletzung oder einer bestimmten

Therapie an der oberen Extremität auf das alltägliche Leben des Patienten

einzuschätzen. Zu dem Hauptmodul des DASH-Fragebogen, bestehend aus 30 Fragen,

gehören zusätzlich die zwei optionalen Module Sport/Musik und Arbeit/Beruf aus je

vier Fragen. In den Fragen des Hauptmoduls werden neben den Einschränkungen

bestimmter Fähigkeiten, Beschwerden der oberen Extremität berücksichtigt.

Für jede Frage stehen die Zahlen 1 bis 5 als Ankreuzmöglichkeiten zur Verfügung.

Tabelle 12: Ankreuzoptionen des DASH-Score (Hudak et al. 1996)

1 keine Schwierigkeiten/Symptome bzw. überhaupt nicht

2 geringe Schwierigkeiten/Symptome bzw. ein wenig

3 mäßigen Schwierigkeiten/Symptomen bzw. für mäßig

4 erhebliche Schwierigkeiten/Symptome bzw. ziemlich

5 nicht möglich bzw. sehr

Der Patient sollte den Fragebogen eigenständig gemäß seinem Zustand der

vergangenen Woche ausfüllen. Wurde eine Tätigkeit in der vergangenen Woche nicht

ausgeübt, sollte er die am ehesten zutreffende Antwort auswählen. Mit folgender

Formel wurde der DASH-Score berechnet, wobei n der Anzahl beantworteten Fragen

entspricht:

DASH-Score = [(Summe der n Antworten

𝑛) − 1] × 25

Wurden mehr als drei Fragen nicht beantwortet, so durfte ein DASH-Wert nicht

berechnet

werden.


Die optionalen Module Sport/Musik und Arbeit/Beruf wurden wie folgt berechnet:

Modul-Score = [(Summe der n Antworten

4) − 1] × 25

Für die Auswertung eines optionalen Moduls durften keine Antworten fehlen.

Die berechnete Gesamtscore des jeweiligen Moduls kann zwischen 0 und 100

einnehmen. Ein Ergebnis von 0 bezeichnet geringste Einschränkungen und der Wert

100 ist verbunden mit stärksten Einschränkungen.

2.7 Statistische Auswertung

Die gesammelten Patientendaten und Ergebnisse wurden in Excel-Tabellen gesammelt

und ausgewertet. Es handelte sich um eine nicht-normalverteilte Stichprobe, so dass

nicht-parametrische Tests angewandt wurden. Zur Berechnung der Signifikanz einer

Aussage bei einem p-Wert unter 0,05 wurde der Mann-Whitney-U-Test genutzt. Die

Korrelation zweier Merkmale wurde mit Hilfe des Rangkorrelationskoeffizienten nach

Spearman bewertet. Die mittels Excel erstellten Balken- und Kreisdiagramme dienten

der graphischen Darstellung der Resultate.

ERGEBNIS 26

3. Ergebnis

3.1 Auswertung der Patientendaten

Alter

Am Untersuchungstag waren die Patienten durchschnittlich 53,7± 9,4 Jahre alt

(Altersspanne von 36 bis 75 Jahre).

Das mittlere Patientenalter am Operations- und Verletzungstag betrug 50,7± 9,4 Jahre.

(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et. al 2020).

20 Patienten (66,6%) waren im typischen Erkrankungsalter von 40 bis 60 Jahren. Je

fünf Patienten (16,6%) waren jünger als 40 Jahre und älter als 60 Jahre.

Abb. 15: Die distale Bizepssehnenruptur in Altersgruppen (Sportklinik Stutt-

gart, 2015) n=29

Händigkeit

Es wurden 4 (14%) Linkshänder und 25 (86%) Rechtshänder in der Studie untersucht.

In 16 Fällen (55%) war der rechte, in 12 Fällen (41%) der linke und in einem Fall waren

beide Arme (3%) betroffen. Insgesamt war in 62% die dominante Seite

(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020) und in 34,5% die nicht-

dominante Seite von der Ruptur betroffen.

5

10 10

4

1

3

8

12

5

1

0

2

4

6

8

10

12

14

31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

An

zah

l

Alter am Op-/Verletzungstag Alter am Untersuchungstag

ERGEBNIS 27

Abb. 16: Von der distalen Bizepssehnenruptur betroffene Seite (Sportklinik

Stuttgart, 2015) n=29

Weitere Bizepserkrankungen und Risikofaktoren

Zwei Patienten hatten in ihrer Vorgeschichte eine Ruptur der distalen Bizepssehne der

gleichen Seite. Ein Patient hatte einen beidseitigen Sehnenabriss. Zur Gewährleistung

einer weiterhin ausreichend großen Studienpopulation, wurden die Patienten nicht

ausgeschlossen. Zudem gehört die Reruptur der Bizepssehne zu den schweren

Komplikationen einer Bizepsehenenruptur. Der entsprechende klinische Outcome

nach erneuter Refixierung ist kaum untersucht und deshalb von Interesse. Sonstige

relevante Nebenerkrankungen lagen nicht vor. Der Gebrauch von Cortison oder

Anabolika wurde von allen Patienten verneint.

Abb. 17: Tabakkonsum im Rahmen einer distalen Bizepssehnenruptur

(Sportklinik Stuttgart, 2015) n=29

18

10

1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

dominanter Arm undominanter Arm beide Arme

An

zah

l

1

9

4

15

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Raucher Ex-Raucher Gelegenheitsraucher Nichtraucher

An

zah

l

ERGEBNIS 28

Etwa die Hälfte der Patienten konsumierte in unterschiedlichem Maße Nikotin.

Im Mittel lag ihr Konsum bei 28,4±22,9 pack years (2 - 68 pack years).

Ursache des Sehnenabrisses

Abb. 18: Kreisdiagramm zur Abrissursache der Bizepssehenruptur (Sportklinik

Stuttgart, 2015)

Bei 29 Studienpatienten kam es einmalig zu einer bilateralen Ruptur und somit zu insgesamt 30

Abrissen.

Am häufigsten führte das Heben (30%) und Ziehen (27%) eines schweren

Gegenstandes oder Sport (13%; Skifahren, Boxen, Fußball) zum Abriss der Bizeps-

sehne. Bei dem restlichen Drittel waren u.a. Stürze, Dreh- und Abfangbewegungen

ursächlich für die Verletzung.

Die zwei Rerupturen der Bizepssehne geschahen jeweils bei einer Bagatellbewegung

(Reißverschluss zuziehen, Drehung des Unterarms).

Heben10

33%

Ziehen7

23%

Sport4

13%

Sturz3

10%

Abfangen2

7%

Drehen2

7%

anderes2

7%

ERGEBNIS 29

Präoperative und postoperative Zeitintervalle

Das Intervall präoperativ zwischen Unfall und Operation betrug im Mittel 12,5± 18,5

Tage bei einem Median von 7 Tagen.

Abb. 19: Säulendiagramm über die präoperative Zeitdauer einer distalen

Bizepssehnenruptur (Sportklinik Stuttgart, 2015) n=29

Insgesamt wurden 60% der Sehnen innerhalb von sieben Tagen, 23% innerhalb elf

Tage und die restlichen 17% nach mehr als zwei Wochen operiert

(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020). Der Zeitraum zwischen

Operation und Nachuntersuchung betrug im Mittel 36±18,7 Monaten (16 - 117

Monate). 26,7% der Bizepssehnen wurden ein bis zwei Jahre, 30% zwei bis drei Jahre,

30% drei bis vier Jahre und 13,3% nach vier Jahren postoperativ untersucht.

Die Behandlung im Krankenhaus dauerte zwischen zwei und vier Tage und betrug

durchschnittlich 2,6 ±0,7 Tage. Der Entlassungstag wurde, wie in der Berechnung

üblich, nicht mitgezählt.

3.2 Kraft

Die Untersuchungen erfolgten im Seitenvergleich. Der Messwert des gesunden Arms

sollte die ursprüngliche Kraft vor dem Bizepssehnenabriss repräsentieren. Daher

wurde der Studienteilnehmer mit beidseitiger Ruptur von diesen Messungen

ausgeschlossen.

30%

30%

23%

17%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

An

teil

de

r n

ach

un

ters

uch

ten

P

atie

nte

n

Zeitraum zwischen Sehnenriss und Operation

bis 4 Tage bis 7 Tage bis 11 Tage später

ERGEBNIS 30

Mit Ausnahme eines Patienten erreichten alle Studienteilnehmer in der körperlichen

Untersuchung den Kraftgrad 5, d.h. volle Muskelkraft, in allen Bewegungsachsen. Ein

Patient zeigte den Kraftgrad 4 am operierten Arm in der Flexions- und

Supinationsbewegung.

Kraftmessung der Supination mit einem Dynamometer

„Die Kraft des nicht-betroffenen Arms betrug im Mittel 61±13,7 N und die des

betroffenen Arms 50,5N±15,5. Mit einem p-Wert von 0,005 war dieser

Kraftunterschied signifikant.“ (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020)

Betrachtet man die Kraft des gesunden Arms, als die ursprüngliche Kraft des von der

Ruptur betroffenen Arms, so wurde mit Hilfe der Operation durchschnittlich 83% der

ursprünglichen Kraft zurückerlangt. Fünf Patienten (18%) erreichten ihre

ursprüngliche Kraft im Seitenvergleich vollständig zurück (Erstveröffentlichung in

Krickl und Zenner et al. 2020).

Abb. 20: Supinationskraft nach refixierter distaler Bizepssehnenruptur im

Seitenvergleich (Sportklinik Stuttgart, 2015) n=29

Basierend auf einer Abbildung aus Springer Obere Extremität „Distale Bizepssehnenrüptür“, Krickl, V.,

Zenner, J., Huth, J. und Mauch F., Copyright 2020, advance online publication, 19. März 2020 (doi:

10.1007/s11678-019-00552-1 Obere Extrem)

61

50,5

0

10

20

30

40

50

60

70

Sup

inat

ion

skra

ft in

New

ton

nicht-betroffener Arm betroffener Arm

p=0,005

ERGEBNIS 31

3.3 Sport

Die Mehrheit der Studienteilnehmer (83%, 24 Patienten) waren in den Wochen vor der

Untersuchung sportlich aktiv. Fünf Patienten (17%) betrieben gar keinen Sport. Ihre

Angaben zu den folgenden Stichpunkten wurden daher nicht berücksichtigt.

3.3.1 Sportart

Es konnten mehrere Sportarten gleichzeitig genannt werden (maximal 3).

Abb. 21: Übersicht aller postoperativ nach distaler Bizepssehnenruptur

ausgeübten Sportarten (Sportklinik Stuttgart, 2015) n=29

Eine Mehrfachnennung verschiedener Sportarten war möglich.

Die größten Defizite sind in Sportdisziplinen zu erwarten, welche mit den Armen

ausgeübt werden. Sie sind in dieser Studienpopulation gut repräsentiert: 15 von 24

sportlich tätigen Studienteilnehmern (62,5%) nannten eine solche Disziplin.

3.3.2 Aktivitätslevel

Die meisten Patienten (15 Patienten, 52%) trieben 1-5 Stunden pro Woche Sport und

zeigten somit eine mittlere sportliche Aktivität nach Valderrabano. 21% der Patienten

trieben geringfügig Sport. Nur 2 Teilnehmer (7%) waren sportlich gering aktiv. Der

Mittelwert des Sportgrades war 1,9±0,9.

16

5 54

3 32 2

1 1 1 1 1 1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

An

zah

l

ERGEBNIS 32

Abb. 22: Sportlicher Aktivitätsgrad postoperativ nach distaler

Bizepssehnenruptur enstprechend der Einteilung von Valderrabano, gemessen

an der sportlichen Aktivität in Stunden pro Woche (Sportklinik Stuttgart, 2015)

n=29

3.3.3 Rückkehr zum sportlichen Niveau

Abb. 23: Rückkehr zur Sportfähigkeit nach Rhee postoperativ nach distaler

Bizepssehnenruptur (Sportklinik Stuttgart, 2015)

Von 29 Studienpatienten, waren 24 Teilnehmer sportlich aktiv.

517%

27%

1552%

621%

13%

Grad 0 = keine sportliche Aktivität

Grad 1 = geringe sportliche Aktivität (< 1h/Woche)

Grad 2 = mittlere sportliche Aktivität (1-5h/Woche)

Grad 3 = hohe sportliche Aktivität (>5h/Woche)

keine Angabe

1459%

729%

14%

28%

Sportfähigkeit wird zu 100% wiedererlangt= Stufe 1

Sportfähigkeit wird > 90% wiedererlangt = Stufe 2

Sportfähigkeit wird > 70% wiedererlangt = Stufe 3

keine Angabe

ERGEBNIS 33

88 %, d.h. 21 Patienten erreichten mehr als 90% ihres ursprünglichen Niveaus. 59%

erreichten die komplette Sportfähigkeit zurück (Erstveröffentlichung in Krickl und

Zenner et al. 2020).

Abb. 24: Rückkehr zur Sportfähigkeit nach Rhee mit Angabe der Sportart

postoperativ nach distaler Bizepssehnenruptur (Sportklinik Stuttgart, 2015)

Die Abbildung stellt dar, in welchem Maße 22 von 29 Studienteilnehmern ihre Sportfähigkeit

wiedererlangten.

Im Mittel hatten die Patienten den Wert 1,4±0,6 in der Sportstufe. Auch Teilnehmer,

welche Disziplinen mit Armgebrauch angaben, hatten ein ähnliches Ergebnis. Ihr

Mittelwert betrug 1,5±0,7.

2.3.4 Sport-Modul des Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand

Score

Das Ergebnis des DASH-Score befindet sich in Kapitel 3.4.3 auf Seite 36.

Im Sportmodul des DASH-Score gaben die Patienten die vordringlich ausgeübte

Sportart an und füllten den Fragebogen dann in Bezug dazu aus. Insgesamt füllten 21

Patienten (72%) den Fragebogen korrekt aus.

7

4

1

7

3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Sportfähigkeit wird zu 100%wiedererlangt = Stufe 1

Sportfähigkeit wird > 90%wiedererlangt = Stufe 2

Sportfähigkeit wird > 90%wiedererlangt = Stufe 2

An

zah

l

armbetonte Sportart genannt nur beinbetonte Sportart genannt

ERGEBNIS 34

Abb. 25: Übersicht der bevorzugten Sportarten mit Sport-DASH-Wertung des

Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)-Score nach distaler

Bizepssehnenruptur postoperativ (Sportklinik Stuttgart, 2015) n=29

18 Patienten (86%) konnten ihre bevorzugte Disziplin in gewohnter Art und Weise,

ohne Schmerzen, mit gleicher Leistung und in gleichem Umfang wie vor ihrer

Verletzung ausüben. Die anderen drei hatten diesbezüglich Einschränkungen. Sie

betrieben Sportarten, in denen eine überdurchschnittliche Belastbarkeit und

Funktionstüchtigkeit der Arme wichtige Voraussetzung sind. Es erreichte je einer den

Wert 18,75 bei Boxen; 31,3 im Fitnesstraining und maximal 37,5 bei Tennis (Insgesamt

Mittelwert= 4,2, SD=10,9, Median=0). Je höher das Ergebnis, desto mehr

Schwierigkeiten gab es bei der jeweiligen Sportausübung.

„Betrachtet man nur die Sportarten, welche auch einen Armgebrauch voraussetzen

(wie Fitness, Tennis, Boxen, Schwimmen, Tischtennis, Golf und Handball), so konnten

70 % dieser Patienten ohne Einschränkungen ihren Sport betreiben.“

(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020).

Sportarten ohne Armgebrauch sind von einer Bizepssehnenruptur vollständig

unbeeinträchtigt.

5

32

12

1 1 1 1 1

1

1

10

1

2

3

4

5

6

An

zah

l

Sport-DASH = 0 Sport-DASH ≥ 0

ERGEBNIS 35

3.4 Alltag

3.4.1 Score von Broberg und Morrey

Abb. 26: Mittelwerte des Broberg und Morrey Score beider Arme postoperativ

nach distaler Bizepssehnenruptur (Sportklinik Stuttgart, 2015) n=29

Der Fragebogen, untergliedert in Schmerz, Stabilität, Bewegung und Stärke, bewertet das

Operationsergebnis und konnte höchstens 100 Punkte erreichen.

Der Broberg und Morrey Score betrug am operierten Arm im Mittel 97±4,7 und am

gesunden 100±0 (Werteintervall 84-100). Es gab keinen signifikanten Unterschied

(p=0,3) (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020).

Abb. 27: Ergebnis des Broberg und Morrey Score des betroffenen Arms


n=29

Somit hatten 68% der Studienteilnehmer ein sehr gutes und 32% ein gutes Ergebnis

97 100

0

20

40

60

80

100

120

betroffener Arm gesunder Arm

Sco

re-W

ert

1968%

932%

sehr gut (95-100 Punkte) gut (80-94 Punkte)

ERGEBNIS 36

3.4.2 Mayo Elbow Performance Score

Der Score erfasst dauerhafte Schmerzen in Ruhe, den Flexionswinkel, die

Ellbogenstabilität und bestimmte alltägliche Fähigkeiten (Haare kämmen, sich

ernähren, sich waschen, Shirt anzuziehen, Schuhe anzuziehen). Kein Patient hatte in

diesen Bewertungskriterien Einschränkungen, so dass alle Patienten im Mayo Elbow

Performance Score am nicht-operierten und operierten Arm den Wert 100 (Mittelwert

100±0) erreichten. Dies ist das bestmögliche Resultat.

3.4.3 Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)-Score

28 DASH-Fragebögen wurden korrekt bearbeitet und anschließend ausgewertet. 39%

der Patienten hatten den Wert Null, 50% Werte von null bis fünf und 11% Werte

zwischen 10 und 20 als Ergebnis. Die Ergebnisse lagen zwischen 0 und 17,1. Der

Mittelwert betrug 2,81±4,39 (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020).

Abb. 28: Ergebnis des Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)-Score


n=29

11

14

0

3

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Dash-Wert = 0

0 < Dash-Wert ≤ 5

5 < Dash-Wert ≤ 10

Dash-Wert > 10

Anzahl

ERGEBNIS 37

Abb.29: Beziehung zwischen Rang des Disabilities of the Arm, Shoulder and

Hand (DASH)-Scores und Rang der Supinationskraftdifferenz postoperativ nach

distaler Bizepssehnenruptur (Sportklinik Stuttgart, 2015) n=29

Zur Bestimmung des Korrelationskoeffizienten nach Spearman wurden den einzelnen Resultaten Ränge

zugeordnet. Die Ränge der Supinationskraftdifferenz wurden aufsteigend mit zunehmenden

Kraftverlust (Differenz zwischen gesundem und betroffenem Arm) verteilt.

Der DASH-Wert war unabhängig von der Supinationskraft und korrelierte nicht mit

dem Ausmaß des Supinationskraftdefizits (Rangkorrelationskoeffizient nach

Spearman r=-0,026).

Arbeits-Modul des DASH-Score

23 der 25 berufstätigen Patienten füllten den Arbeits-DASH Fragebogen korrekt aus.

Wie bei den anderen DASH-Fragebögen gilt, je niedriger der Zahlenwert, umso besser

das Ergebnis. Der niedrigste mögliche Wert beträgt Null und ist das beste Ergebnis.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Ran

g d

er S

up

inat

ion

skra

ftd

iffe

ren

z

Rang des DASH-Scores

ERGEBNIS 38

Abb. 30: Ergebnis des Arbeits-DASH Scores des Disabilities of the Arm, Shoulder

and Hand (DASH)-Scores postoperativ nach distaler Bizepssehnenruptur

(Sportklinik Stuttgart, 2015)

Von 29 Studienteilnehmern füllten 23 das Arbeits-Modul des Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand

(DASH)-Score korrekt aus.

Kein Patient musste beschwerdebedingt den Beruf wechseln oder frühzeitig in Rente

gehen. 87% hatten eine Bewertung von Null und bei 13% war der Wert größer Null.

Im Einzelnen gab es einen Außendienstmitarbeiter mit dem Wert 12,25 und einen

Sportlehrer und Architekten, welche jeweils den Wert 18,75 angaben. In diesen drei

Fällen ist die Arbeitsfähigkeit folglich eingeschränkt.

Als Normwert für das Arbeitsmodul gilt etwa 8,81±18,37. Der Mittelwert des Arbeits-

DASH-Score dieser Studie betrug 2,16±5,82 und lag somit deutlich unter der Norm.

3.4.4 Patientenzufriedenheit

Abb. 31: Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis postoperativ nach distaler


2087%

313%

Arbeits-Dash = 0 Arbeits-Dash > 0

2897%

13%

zufrieden eher unzufrieden

ERGEBNIS 39

Nahezu alle Patienten (97%) waren mit dem Operationsergebnis zufrieden

(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020). Ein Patient war eher

unzufrieden, weil er lange Zeit unter ziehenden Schmerzen entlang des M. biceps

brachii litt. Aus diesem Grund konnte er etwa drei Jahre lang nur bedingt Sport treiben.

Ein normales Krafttraining und Boxen war zu dieser Zeit nicht möglich. Auch aktuell

spricht ein Sport-DASH von 18,75 noch für gewisse Einschränkungen.

Tabelle 13: Auffällige Ergebnisse des eher unzufriedenen Patienten

Patient Gesamtheit Alter 42 Jahre 53± 8,8 Jahre Ursache Fester Boxschlag, ausgeführt

mit der Führungshand

Zeit zwischen Abriss und OP

60 Tage 13± 18,6 Tage

Schmerz Aktuell kein Schmerz 13/29Patienten, 45% Ossifikation Grad 1 nach Graham 2/23 Patienten, 29% Supinationskraft 76,6/103,6N, 74% 50,5/61N, 83% Sportlevel hohe Aktivität 7% hohe Aktivität

52% mittlere Aktivität

21% geringe Aktivität

17% keine Aktivität

Rückkehr zur Sportfähigkeit

>90 % des ursprünglichen Level (=Stufe 2)

59% Stufe 1 29% Stufe 2 4% Stufe 3

Sport-DASH 18,75 4,2±10,9, DASH 3,33 2,81±4,39.

ERGEBNIS 40

3.5 Komplikationen

Leichte Komplikationen

Alle Abweichungen vom normalen postoperativen Verlauf wurden zu den leichten

Komplikationen gezählt. Sie führten zu keiner dauerhaft schweren Beeinträchtigung

des Patienten. Insgesamt traten bei 7 Patienten (24%) leichte Komplikationen auf.

Tabelle 14.: Übersicht der leichten Komplikationen

Leichte Komplikation Anzahl (prozentualer Anteil)

Subkutane Verklebung 2 (7%)

Dauerhafter Schmerz 0 (0%)

Dauerhafte Hypästhesie 3 (10%)

asymptomatische Ossifikationen (aus

21 Röntgenbildern; die zwei

Rerupturen ausgeschlossen)

2 (9,5%)

Gesamt 7 (24%)

Subkutane Verklebung

Abb. 32: Subkutane Verklebung im Bereich der linken Ellenbeuge nach distaler

Bizepssehenruptur Reprinted by permission from Springer Nature Customer Service Centre

GmbH: Springer Obere Extremität „Distale Bizepssehnenrüptür“, Krickl, V., Zenner, J., Huth, J. und Mauch

F., Copyright 2020, advance online publication, 19. März 2020 (doi: 10.1007/s11678-019-00552-1

Obere Extrem)

ERGEBNIS 41

„In 2 Fällen bildete sich postoperativ eine sichtbare subkutane Verklebung. Sie stellte

sich als halbrunde Einkerbung proximal der Operationsnarbe dar.“

(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020). Die Narbe selbst war reizlos.

Schmerz

Allgemein, ungeachtet der Umstände, d.h. unabhängig der Schmerzstärke, der

Schmerzdauer und der Belastungsintensität, gaben 12 Patienten (41,4%)

vorrübergehende Schmerzen im Bereich des operierten Armes an. Keiner der

Patienten hatte dauerhaft Ruheschmerzen.

Drei Patienten (10%) gaben temporäre Schmerzen in Ruhe an. Die Intensität lag auf

der VAS-Schmerzskala zwischen 2-4. Zwei von ihnen litten selten und einer häufig bzw.

fast täglich unter zeitweiligen Schmerzen. Der Schmerz hielt nur kurz, sekundenlang,

an.

Unter Belastung empfanden 10 Patienten (33,3%) Schmerzen: Bei zwei begann er

bereits bei leichter und bei acht erst unter starker Belastung. Die Intensität lag auf der

VAS-Schmerzskala lag im Mittel bei 2,6 (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et

al. 2020). Die meisten Patienten (54%) beschrieben Beschwerden im Narbenbereich

(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020). Außerdem wurde der Bereich

des distalen Bizepsmuskels in Höhe des ventralen, distalen Oberarms als schmerzhaft

angegeben.

ERGEBNIS 42

Abb. 33: Übersicht der Schmerzlokalisation postoperativ nach distaler


Etwa zwei Drittel der betroffenen Patienten machten eine Angabe zur Qualität der

Schmerzen und beschrieben sie als ziehend oder stechend.

Missempfindungen

Missempfindungen am operierten Arm wurden von sechs (20%) Studienteilnehmern

beschrieben. Bei einer Hälfte äußerte sich diese in Form von Kribbelparästhesien und

bei der anderen als eine Hypästhesie.

Abb. 34: Übersicht der Empfindungsstörungen postoperativ nach distaler

Bizepssehnenruptur (Sportklinik Stuttgart, 2015)

Insgesamt gaben sechs der 29 Studienteilnehmer Missempfindungen in Form von Parästhesien oder

Hypästhesien im Bereich des operierten Arms an.

7

2

3

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Operationsgebiet Distaler, ventralerOberarm

Operationsgebietund distaler,

ventraler Oberarm

Olecranon

An

zah

l der

sch

mer

zhaf

ten

Arm

e

6

3 3

0

1

2

3

4

5

6

7

Insgesamt Parästhesie Hypästhesie

Pat

ien

ten

anza

hl

ERGEBNIS 43

Die Parästhesien betrafen vorwiegend die Operationsnarbe und traten nur zeitweise

auf. Die beschriebenen Hypästhesien bzw. Taubheitsgefühle waren persistierend und

dehnten sich von der Narbe auf den proximalen Unterarm aus. Die Hand oder Haut in

Umgebung des Handgelenks waren nicht davon betroffen. Somit ist eine Verletzung

des R. superficialis des N. radialis auszuschließen. Nur ein Patient äußerte das

Taubheitsgefühl streng radialseitig am ventralen Unterarm. Bei ihm ist von einer

Schädigung des N. cutaneus antebrachii lateralis auszugehen (Erstveröffentlichung in

Krickl und Zenner et al. 2020).. Allerdings handelt es sich hier um einen der Patienten

in Zustand nach Reruptur.

Ossifikationen

Alle Patienten erhielten im Anschluss an die Operation eine Ossifikationsprohylaxe mit

Indometacin 25mg 1-0-1 über zwei Wochen. Bei vier der 21 vorliegenden

Röntgenbildern (19%) zeigten sich dennoch Verkalkungen der Bizepssehne

(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020). Diese entsprechen nach

Graham und Hastings alle Grad I (Einteilung nach Graham und Hastings s. Tabelle 4

S.17), denn auch bei den zwei Patienten mit größeren Ossifikationsarealen (Patient A

und D), kam es nicht zu funktionellen Bewegungseinschränkungen. Als

asymptomatische heterotope Ossifikationen sind sie als leichte Komplikationen zu

werten. Zwei dieser vier Patienten mit Verkalkungen hatten eine Reruptur der Sehne

(Patient C und D). Die Ossifikation war einmal geringfügig (Patient C) und einmal

deutlich sichtbar (Patient D).

ERGEBNIS 44

Seitaufnahme Patient A

a.p.-Aufnahme Patient A

Seitaufnahme Patient B

a.p.-Aufnahme Patient B

Abb. 35: Röntgenbilder, Ellenbogen in zwei Ebenen, mit Ossifikationen Grad I

nach Graham und Hastings

Die Abbildungen zeigen den Radius versehen mit 2 Fadenankern nach Refixierung der distalen

Bizepssehne an der Tuberositas radii. Seitaufnahme von Patient A reprinted by permission from

Springer Nature Customer Service Centre GmbH: Springer Obere Extremität „Distale

Bizepssehnenrüptür“, Krickl, V., Zenner, J., Huth, J. und Mauch F., Copyright 2020, advance online

publication, 19. März 2020 (doi: 10.1007/s11678-019-00552-1 Obere Extrem)

ERGEBNIS 45

Seitaufnahme Patient C

a.p.-Aufnahme Patient C

Seitaufnahme Patient D

a.p.-Aufnahme Patient D

Abb. 36: Röntgenbilder, Ellenbogen in zwei Ebenen, der zwei rerupturierten

Bizepssehnen mit Ossifikationen Grad I

Die Abbildungen zeigen den Radius versehen mit Fadenankern nach Refixierung der distalen

Bizepssehne an der Tuberositas radii. Bei Patient D wurde zur Fixierung nach Reruptur zwei weitere

Fadenanker eingelassen.

ERGEBNIS 46

Schwere Komplikationen

Komplikationen, die einer dauerhaften Nervenschädigung, einer symptomatischen

Gewebsverkalkung und einer Bewegungseinschränkung entsprachen oder ein

erneutes chirurgisches Vorgehen notwendig machten, wurden als schwer gewertet.

Betrachtet man alle Patienten zusammen, traten bei 3 von ihnen (10%) schwere

Komplikationen auf.

Tabelle 15: Übersicht der schweren Komplikationen

Schwere Komplikation Anzahl (prozentualer Anteil)

Komplexes regionales Schmerzsyndrom 0 (0%)

Parästhesie im N. cut. antebrachii lat.

(Reruptur ausgeschlossen)

0 (0%)

Parästhesie im N. rad. superficialis 0 (0%)

Lähmung des N. interosseus post. 0 (0%)

Einschränkung der ROM 1 (3%)

Symptomatische Ossifikationen 0 (0%)

Reruptur 2 (7%) (Erstveröffentlichung in Krickl

und Zenner et al. 2020).

Gesamt 3 (10%)

Bewegungsumfang

Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den Bewegungsumfängen der

gesunden und der operierten Seite. Nur ein Patient zeigte bei der Pronations-

bewegung eine Einschränkung von 30°.

ERGEBNIS 47

Abb. 37: Mittelwerte der Bewegungsumfänge des Ellbogens postoperativ nach

distaler Bizepssehnenruptur (Sportklinik Stuttgart, 2015) n=29

Reruptur

Die zwei Rerupturen der Bizepssehne geschahen jeweils bei einer Bagatellbewegung

(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020). Ein Patient (Patient C) riss sich

die Sehne 25 Tage nach der Operation bei einer Drehung des Unterarms. Anzumerken

ist hier die schlechte Compliance des Patienten, da er den Gips selbstständig abnahm.

In der Revisionsoperation wurde ein Debridement des Sehnenstumpfes mit erneuter

Refixation durchgeführt. Die Röntgenbilder des Ellenbogens in zwei Ebenen zeigten

später Ossifikationen, Grad 1 nach Graham und Hastings (zu sehen auf Abb. 36 Seite 44

bei Patient C).

Der zweite Patient (Patient D) erlitt eine Reruptur beim Schließen des

Reißverschlusses seiner Jacke neun Tage postoperativ, die revidiert wurde. Die Anker

der ersten Operation wurden im Knochen belassen. Dies ist auf den Röntgenbildern

des Ellbogens in zwei Ebenen auf der Abbildung 36 bei Patient D ersichtlich. Er zeigte

ausgeprägte heterotope Ossifikationen.

90,2 87,4

141,4

0,9

92,4 89,3

142,1

1,00,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

140,0

160,0

Supinationswinkel Pronationswinkel Flexionswinkel Extensionswinkel

Gra

d d

er B

eweg

un

g

betroffener Arm gesunder Arm

p = 0,2 p = 0,5

p = 0,6

p = 0,97

ERGEBNIS 48

Tabelle 16: Ergebnisse der Patienten mit Reruptur

Patient C Patient D Gesamtheit Alter 56 Jahre 60 Jahre 53± 8,8 Jahre Ursache 1. Ruptur

Skiunfall Abrutschen beim Hochziehen an einem Ast

Ursache 2. Ruptur

Drehung des Unterarms

Schließen des Reißverschlusses

Zeit zwischen 1. Operation und Reruptur

25 Tage 9 Tage

Komplikationen -Parästhesie im N.

cut. antebrachii

lat.

-Ossifikation

Grad I

- Ossifikation Grad I

-Parästhesie im N. cut.

antebrachii lat.

1/29 Patienten, 3 % -Ossifikation: 4/21 Patienten, 19%

Supinations-kraft

59/67,1N, 88% 41,5/69,7N, 60% 50,5/61N, 83%

Sportlevel mittlere Aktivität mittlere Aktivität 7% hohe Aktivität

52% mittlere Aktivität

21% geringe Aktivität

17% keine Aktivität

Rückkehr zur Sportfähigkeit

Sportfähigkeit wird komplett wiedererreicht (=Stufe 1)

Sportfähigkeit wird komplett wiedererreicht (=Stufe 1)

59% Stufe 1 29% Stufe 2 4% Stufe 3

Sport DASH 0 0 4,2±10,9, Broberg und Morrey

100/100 93/100 97±4,7/100

Meps 100/100 100/100 100/100 DASH 3,57 0,83 2,81±4,39. Arbeit DASH 0 0 2,16±5,82 Zufriedenheit zufrieden zufrieden 97% zufrieden

Die zwei Patienten mit Reruptur waren zusätzlich noch von einer oder zwei weiteren

schweren Komplikation betroffen. Beide hatten heterotope Ossifikationen und einmal

war der N. cut. antebrachii lateralis beeinträchtigt mit Sensibilitätsstörungen am

lateralen Unterarm.

DISKUSSION 49

4. Diskussion

Diskussion Patientenkollektiv

Zwischen 2011 und 2013 wurden an der Sportklinik Stuttgart 62 Patienten aufgrund

einer distalen Bizepssehnenruptur operiert (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner

et al. 2020). Davon konnten 29 (47%) in die Studie eingeschlossen werden. 18

Patienten (29%) hatten, trotz Zufriedenheit über das Operationsergebnis, kein

Interesse an einer Studienteilnahme. Bei acht Patienten (13%) gelang keine

telefonische Kontaktaufnahme. Fünf Patienten (8%) lehnten die Teilnahme aufgrund

der großen Entfernung von Stuttgart zu ihrem Wohnort ab. Ein Patient musste wegen

seiner deutlichen motorischen Einschränkung, ursächlich eines Parkinson-Syndroms,

nachträglich aus der Studie ausgeschlossen werden und einmal handelte es sich um

eine Frau (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020). Auf den ersten Blick

scheinen 29 Teilnehmer eine zu kleine Studienpopulation zu sein. Sie erklärt sich aus

der allgemein sehr geringen Inzidenz der Erkrankung mit 0,9 bis 1,8 Fällen pro

100.000 Einwohnern pro Jahr (Safran u. Graham 2002). Betrachtet man die bisherigen

Studien mit Fallzahlen zwischen 10 und 50 Patienten (Frazier et al. 2010, Giacalone et

al. 2015, Hansen et al. 2014, Maciel et al. 2017, McGee et al. 2015, Okoroha et al. 2017,

Olsen et al. 2014, Schmidt et al. 2012, Siebenlist et al. 2014, Weber et al. 2011) wird

deutlich, dass es sich um eine gängige Studiengröße handelt. Größere Studiengruppen

sind selten und können nur bei Zusammenarbeit mehrerer Standorte über einen

längeren Studienzeitraum oder mit Hilfe von Meta-Analysen (Amin et al. 2016, Kodde

et al. 2016) der bestehenden Literatur verwirklicht werden.

Die Studienpatienten der jetzigen Studie waren alle männlich, mit einem

durchschnittlichen Alter von 50,7±9,4 Jahre (33-71 Jahre) (Erstveröffentlichung in

Krickl und Zenner et al. 2020). im typischen Erkrankungsalter zwischen 40 und 60

Jahren (Giacalone et al. 2015). Verglichen mit anderen Studien liegt das Alter im oberen

Bereich (Frazier et al. 2010, Gallinet et al. 2011, Haverstock et al. 2017, Maciel et al.

2017, Olsen et al. 2014, Schmidt et al. 2012, Siebenlist et al. 2014, Suda et al. 2017). Die

Zeit zwischen Unfall und Operation betrug im Mittel 13±18,6 Tage (2-90 Tage) und das

durchschnittliche Nachuntersuchungs-intervall lag bei 36±18,7 Monaten (16 - 117

Monaten) (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020).

DISKUSSION 50

In der Normalbevölkerung sind Rechtshänder deutlich häufiger vertreten als

Linkshänder. Dementsprechend bevorzugten 80-90% der Teilnehmer großer

Untersuchungen die rechte Hand und 5-13% die linke Hand (Perelle u. Ehrmann 1994,

Peters et al. 2006, Serafin et al. 2015). Diese Verteilung spiegelt sich auch in der jetzigen

Studie mit 86% rechthändigen und 14% linkshändigen Probanden wider.

Typischerweise war der dominante Arm häufiger von der Sehnenruptur betroffen (

Hughes u. Morrey 2009, Safran u. Graham 2002).

Schließlich wird aus den geschilderten Gegenüberstellungen der eigenen harten

Patientendaten zu den Studien ersichtlich, dass es sich um eine repräsentative

Studiengruppe handelt, deren Ergebnis in Zusammenschau der Literatur auf die

Bevölkerung übertragbar ist.

Diskussion der Kraft

In Studien bezüglich des funktionellen Outcomes zeigte die operative Reinsertion

bessere Ergebnisse im Vergleich zum non-operativer Behandlungsansatz (Chillemi et

al. 2007, Hetsroni et al. 2008, Nesterenko et al. 2010).

Ohne Operation kann die Supinationskraft, gemessen aus der neutralen

Unterarmposition, auf 40-74% reduziert sein (Freeman et al. 2009, Morrey et al. 1985,

Pavelka et al. 2015, Schmidt et al. 2014). Die aktuellste Studie, in der ein non-operatives

Vorgehen direkt mit der operativen Behandlung verglichen wurde, stammt von

Freeman et al. 2009. Sie zeigte einen signifikanten Unterschied bezüglich der

Supinationskraft zu Gunsten der Operation (p=0,002). Die mediane Supinationskraft

des betroffenen Arms war ohne Operation auf 63% reduziert, während mit Hilfe einer

operativen Refixierung 92% der Supinationskraft des kontralateralen Arms erreicht

werden konnten. So zeigten auch viele weitere Studien, dass mit Hilfe einer Refixierung

im Mittel 80-93% der ursprünglichen Supinationskraft wiedererlangt werden konnten

(Hansen et al. 2014, Haverstock et al. 2017, McGee et al. 2015, McKee et al. 2005,

Schmidt et al. 2016, Suda et al. 2017). Haverstock et al. untersuchte 2017, ob gerade

ein frühzeitiges operatives Intervernieren bessere funktionelle Ergebnisse liefert. Er

betrachtete 64 Patienten, welche zu gleichen Anteilen mittels Single oder Double-

Inzisionstechnik operiert wurden. 48 Patienten wurden frühzeitig innerhalb von 10 ±

6 Tagen und 16 Patienten verspätet im Mittel zwischen 37 ± 12 Tagen einer operativen

Refixierung zugeführt. Während die frühe Gruppe 89 % ihrer Supinationskraft

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DISKUSSION 51

zurückerhielt, waren es bei der verspäteten Gruppe nur 80%. Der Kraftunterschied

war letztlich nicht signifikant. Nur bezüglich der Komplikationen gab es einen

signifikanten Benefit für die frühe Gruppe. Ähnlich zu der vorliegenden Studie

untersuchte Suda et al. 49 Patienten postoperativ nach Refixierung der Sehne mittels

Single-Inzisionstechnik und Fadenanker. Das verwendete Fixierungsmaterial war zu

82% ein Corksrew-Anker statt dem in der hiesigen Studie genutzten Mitek Fadenanker.

Mit dieser Methode erreichten die Patienten 84% der Supinationskraft der Gegenseite.

Das Ergebnis von Suda et. spiegelt sich auch in dieser Arbeit wider, in der die

gemessene Supinationskraft des betroffenen Arms 83% der des gesunden Arms

entspricht (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020). Wie bei Suda et. al

war dieser Unterschied signifikant (p=0,005). Bei Suda et al. war der dominante Arm

zu 51% und in dieser Studie zu 61% betroffen. Studien zeigten, dass die

Supinationskraft des dominanten Arms im gesunden Zustand tendentiell höher ist als

die des nicht-dominanten Arms (Askew et al. 1987, McGarvey et al. 1984, Serafin et al.

2015). Da der dominante Arm in dieser Arbeit häufiger von der Ruptur betroffen war,

folgt daraus, dass die mehrheitlich zum Vergleich herangezogene Kraft des gesunden

Arms niedriger war, als die Ursprungskraft des operierten Arms. Demzufolge müsste

das resultierende Kraftdefizit nach Bizepsehnenruptur tatsächlich sogar über den

gemessenen 17% liegen.

Wie in den meisten Studien üblich, wurde die Supinatonskraft auch in dieser Studie aus

der Neutral-Nullposition bei 90° gebeugtem Unterarm gemessen (Haverstock et al.

2017, Kodde et al. 2016, McGee et al. 2015, Siebenlist et al. 2014, Suda et al. 2017).

Interessant ist aber, dass der Bizeps in der Lage ist, aus unterschiedlichen Ausgangs-

stellungen andere Kräfte zu mobilisieren (Bremer et al. 2006, Jarrett et al. 2012,

Schmidt et al. 2012, Schmidt et al. 2014). Diese Tatsache bezog Hansen et al. 2014 in

seine Studie ein und untersuchte die Supinationskraft postoperativ aus 10°, 45° und

80° Supination. Auch hier war jeweils ein signifikantes Kraftdefizit feststellbar. Es fiel

auf, dass mit zunehmendem Supinationsgrad das Kraftdefizit stieg. Gleiches Phänomen

fand sich in der Arbeit von Schmidt et al. 2012. Er stellte zudem fest, dass die Kraft vor

allem dann reduziert war, wenn die Sehne zu weit anterior ihres Ursprungs inseriert

wurde.

DISKUSSION 52

Auch Prüd‘homme-Foster et al. 2015 und Schmidt et al. 2010 zeigten, dass das Ausmaß

des Kraftverlusts abhängig davon ist, inwieweit der Operateur die Sehne anatomisch

korrekt inserieren kann. Ziel muss sein, einen maximalen Kontakt zwischen dem

distalen Sehnenende mit seiner Ursprungsfläche herzustellen (Athwal et al. 2007).

Gelingt dies nicht, ist die Supinationskraft aus der Supinations- und Neutral-

Nullhaltung verglichen mit dem gesunden Arm signifikant kleiner (Prüd‘homme-

Foster et al. 2015, Schmidt et al. 2010). Aus der Pronationshaltung heraus zeigte sich

kein Unterschied zum gesunden Arm.

Ein bisher nicht berücksichtigter Aspekt für das bestehende Kraftdefizit könnte die

dauerhafte Schonung des operierten Arms sein. Aus Angst vor einem erneuten Abriss

der Bizepssehne gaben Patienten in der jetzigen Studie an, ihren operierten Arm seit

dem Eingriff geschont zu haben. Sie belasten bevorzugt den gesunden Arm, die

Muskulatur des operierten Arms wird weniger beansprucht und ist weniger trainiert

als vor der Ruptur. Dies könnte sich anschließend in einem Kraftverlust im

betreffenden Arm äußern. Allerdings ist es nötig, dass zukünftige Arbeiten diese

Annahme genauer untersuchen, um sie abschließend zu beurteilen. Es muss

herausgefunden werden, wie groß der betreffende Patientenanteil ist und inwieweit

sich dies in der Kraft niederschlägt. Je nach Ergebnis müssten die Patienten dann

zukünftig verstärkt dazu angehalten werden, den operierten Arm wie zuvor zu

gebrauchen. Eventuell wäre eine gezielte längerfristige physiotherapeutische

Behandlung in Einzelfällen nötig.

Diskussion Sport Laut Eurobarometerstudie von 2014 (TNS-Opinion and Social 2014) waren zu diesem

Zeitpunkt 48% der Bevölkerung mit Regelmäßigkeit sportlich aktiv. In der hier

vorliegenden Studie waren es 83% der Studienteilnehmer. Davon trieb die Mehrheit 1-

5 oder mehr Stunden Sport pro Woche, was einer mittleren körperlichen Aktivität

entspricht. Nach der Bizepssehnenruptur und der operativen Refixierung war eine

dreimonatige Sportpause nötig. Anschließend kehrten 59% der Patienten vollständig

zu ihrer sportlichen Aktivität zurück. 29% erreichten 90% ihrer sportlichen

Leistungsfähigkeit und nur ein Patient erlangte 70% der ursprünglichen Aktivität

wieder (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020). Die Sportfähigkeit wird

also mehrheitlich wiederhergestellt. Diese Auffassung teilen viele andere Studien

(D’Alessandro et al. 1993, Guerra-Vélez et al. 2008, Hansen et al. 2014, Siebenlist et al.

DISKUSSION 53

2014, Suda et al. 2017, Maciel et al. 2017). In der Stüdie von d’Alessandro et al. 1993

(D’Alessandro et al. 1993) wurden zehn Athleten, darunter acht Gewichtheber oder

Bodybuilder, untersucht. Sie bewerteten ihr Operationsergebnis mit 9,75 von 10

Punkten als exzellent. Alle kehrten zu voller, uneingeschränkter körperlicher Aktivität

zurück. In einer kürzlich erschienenen Studie betrachtete Waterman et al. (Waterman

et al. 2017) das funktionelle Ergebnis von 290 Patienten des US Militärs. Im Vergleich

zu anderen Berufsgruppen werden an sie höhere körperliche Anforderungen in der

Ausübung ihres Berufes gestellt. Postoperativ konnten 96,6% der Patienten ihre

ursprüngliche militärische Aufgabe ausüben und zeigten keine physischen

Funktionsstörungen der oberen Extremität.

Eine Möglichkeit, die Einschränkungen innerhalb der sportlichen Betätigung zu

bestimmen, ist der Sport-DASH Score, ein ergänzendes Modul zum DASH-Score. Der

Patient bewertet innerhalb von vier Fragen die Qualität, Dauer und das

Schmerzempfinden während des Ausübens einer Sportart. Auf einer Skala von 1-5

bewertet er seine Schwierigkeiten. Je niedriger der Wert gewählt wird, desto weniger

Schwierigkeiten bestehen und umso besser ist das Sporterleben. Die Berechnung des

Sport-DASH erlaubt Werte zwischen 0 und 100. Pro Frage, die mit einem Punkt

schlechter bewertet wird, d.h. mehr Schwierigkeiten bestehen, steigt der Sport-DASH

um 6,25 Punkte. In dieser Arbeit lag er bei 4,2±10,9. Betrachtet man die Sport-DASH

Werte der Studienteilnehmer genauer, fällt auf, dass die Mehrheit mit einem Wert von

null ihre Sportart uneingeschränkt ausüben konnte. Nur drei Patienten hatten einen

Wert größer null. Im Mittel lag ihr Score bei 29,2, somit bestanden bei ihnen deutlich

stärkere Einschränkungen. Sie betrieben die Sportarten Tennis, Boxen und

Fitnesstraining, d.h. Disziplinen, welche einen Armgebrauch voraussetzen. Gerade in

solchen Sportdisziplinen sind die größten Defizite und schlechtesten Resultate zu

erwarten. Sie waren in dieser Studienpopulation gut repräsentiert: 15 von 24 sportlich

tätigen Studienteilnehmern (62,5%) nannten eine Sportart mit Armbelastung.

Betrachtet man nur Patienten, welche derartige Sportarten praktizieren, so können

70% diesen Sport ohne Einschränkungen betreiben (DASH=0). Patienten, mit

Sportdisziplinen ohne Armgebrauch, hatten generell einen Sport-DASH gleich null und

waren somit von der ehemaligen Bizepssehnenruptur vollständig unbeeinträchtigt.

In der Literatur sind zwei Studien zu finden, welche den Sport-DASH berücksichtigen.

Zuletzt erhob ihn Haverstock postoperativ bei 16 Patienten, welche zu gleichen

DISKUSSION 54

Anteilen mittels Ein- bzw. Zwei-Inzisionstechnik behandelt wurden (Haverstock et al.

2017). Der Wert betrug im Mittel 4±4 und stellt ein ähnlich gutes Ergebnis verglichen

mit den 4,2±10,9 der vorliegenden Studie dar. Die zweite Studie, die dem Sport-DASH-

Score Beachtung schenkte, stammt von Cohen (Cohen et al. 2016). Er bestimmte den

Score bei 33 Patienten, welche mittels modifizierter Zweiinzisionstechnik behandelt

wurden und bei 25 Patienten, die mittels Ein-Inzisionstechnik und Endobutton

operiert wurden. Er lag in der ersten Gruppe bei 10,54 versus 9,56 in der zweiten

Gruppe (Cohen et al. 2016). Der Unterschied war nicht signifikant (p=0,987). Wenn

man nun, wie oben bereits beschrieben, bedenkt, dass der Sport-DASH pro

abgezogenem Skalapunkt um 6,25 steigt, zeigt dies, dass zwischen 10,54 und 9,56 kein

nennenswerter Unterschied besteht. Der Patient empfindet in beiden Gruppen nahezu

gleich wenig Schwierigkeiten beim Ausüben einer sportlichen Tätigkeit. Bezieht man

diesen Sachverhalt auf den Sport DASH-Wert von 4,2 der vorliegenden Arbeit, so liegen

zwischen diesem Wert und Cohens Werten eine annähernde Differenz von 6,25. Dies

bedeutet, dass die Patienten dieser Studie mehrheitlich weniger Schwierigkeiten bei

einer Frage angaben, als in Cohens Studie. Somit ist festzuhalten, dass das Sporterleben

nach Refixierung mittels Ein-Inzisiontechnik und zweier Mitek Fadenanker (wie in der

vorliegenden Studie verwendet) tendentiell besser ist, als durch Ein-Inzisionstechnik

und Endobutton oder modifizierter Zwei-Inzisionstechnik.

Verglichen mit der US Bevölkerung liegen die Werte der jetzigen Studie und von

Haverstock deutlich unter dem erhobenen Normwert von 9,75+-22,72 (Institute for

Work & Health 2012). Cohens Werte sind annähernd gleich der US-Bevölkerung.

Generell lässt sich aus diesen Gegebenheiten schlussfolgern, dass Patienten nach

reinserierter distaler Bizepssehnenruptur, ihre sportlichen Aktivitiäten genauso gut

oder besser ausüben können, als die US-Bevölkerung. In der Regel erhalten sie ihre

Sportfähigkeit zurück. Sollte es in Einzelfällen zu Beeinträchtigungen kommen, dann

nur in armbetonten Sportarten, die eine überdurchschnittliche Belastbarkeit und

Funktionstüchtigkeit der Arme voraussetzen.

Diskussion Alltagsfunktion

Zwei Fragebögen wurden dazu verwendet, die Funktionstüchtigkeit des Ellbogens zu

bewerten. Beide berücksichtigen die Beweglichkeit, die Stabilität und das

Schmerzempfinden. Während der Score von Broberg und Morrey (Broberg u. Morrey

DISKUSSION 55

1987) zusätzlich das Kraftempfinden beurteilt, legt der Mayo Elbow Performance

Score (MEPS) (Morrey and An 2009) sein Augenmerk auf die Alltagsbewältigung.

In Durchschau der aktuellen Literatur fällt auf, dass der MEPS in Bezug auf eine distale

Bizepssehenruptur deutlich häufiger Verwendung findet, als der Broberg und Morrey

Score. Die letzte Arbeit, welche den Broberg Score in diesem Zusammenhang

berücksichtigte, war von Freeman et al. 2009. Neue Studien, die den Fragebogen

einbeziehen, handeln fast ausschließlich von Radiuskopffrakturen (Kiran Kumar et al.

2015, Liu et al. 2018, Singh et al. 2018). Da gerade das in diesem Score an Bedeutung

findende Kraftempfinden eine zentrale Rolle in der gesamten Literatur zum Abriss der

distalen Bizepssehne spielt, wurde der Fragebogen auch in der vorliegenden Arbeit

berücksichtigt. Die Patienten erreichten am operierten Arm mit dem Mittelwert von 97

±4,7 ein exzellentes Ergebnis (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020)

und es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zum gesunden Arm (p=0,3). Ebenso

fanden sich bei 57 postoperativ nachuntersuchten Patienten von Montiel-Gimenéz,

ohne Angabe eines konkreten Mittelwertes, durchschnittlich exzellente Resultate

(Montiel-Giménez et al. 2009). Drei Patienten hatten statt des exzellenten nur ein gutes

Score-Outcome. Ohne operatives Vorgehen beobachtete Freeman et al. mit einem

Durchschnittswert von 85 generell lediglich ein gutes Ergebnis (Freeman et al. 2009).

Der Mayo Elbow Performance Score (MEPS) (Morrey and An 2009) beinhaltet neben

dem Grad der Beweglichkeit, der Ellbogenstabilität und der Schmerzempfindung an

Stelle des Kraftempfinden fünf alltägliche Fähigkeiten (Haare kämmen, sich ernähren,

sich waschen, Shirt anzuziehen, Schuhe anzuziehen). Alle Patienten erreichten in

dieser Studie die maximale Punktzahl und somit ein exzellentes Resultat. In anderen

Studien werden ebenfalls ausschließlich exzellente Resultate beobachtet (Gupta et al.

2012, Maciel et al. 2017, Morrey et al. 2014). Mittelwerte zwischen 94-100 wurden

beschrieben (Fenton et al. 2009, Gupta et al. 2012, Maciel et al. 2017, Morrey et al. 2014,

Peeters et al. 2009, Siebenlist et al. 2014, Terra et al. 2016). Terra et al. untersuchte

2016 acht Patienten vor und nach operativer Intervention und zeigte eine signifikante

Verbesserung des MEPS von 69,3 präoperativ zu 97,5 postoperativ (p=0,011) (Terra

et al. 2016).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kiran%20Kumar%20GN%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26777713

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Singh%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29224986

DISKUSSION 56

Die exzellenten Resultate in den Ellbogenscores lassen schlussfolgern, dass die

Ellbogenfunktion wieder voll hergestellt wird und kein Unterschied zur gesunden Seite

besteht.

Die allgemeine Funktionstüchtigkeit des Ellbogens tritt im Disabilities of the Arm,

Shoulder and Hand Fragebogen (DASH) in den Hintergrund (Hudak et al. 1996). Der

Score beschäftigt sich vordringlich mit der Frage, wie sich die ehemalige

Bizepssehnenruptur auf die Alltagsbewältigung der Patienten auswirkt und inwieweit

der Patient Schwierigkeiten empfindet, alltägliche Aufgaben auszuüben. Dem

Patienten stehen bei der Beantwortung der Fragen fünf Skalapunkte zur Verfügung,

um zu bewerten, ob eine Aufgabe (wie z.b. einen Schlüssel umzudrehen), ohne, mit

geringen, mit mäßigen, mit erheblichen Schwierigkeiten oder gar nicht durchzuführen

ist. Auf diese Weise repräsentiert der erhobene DASH-Wert ein Maß für die

Alltagseinschränkungen des Patienten. Insgesamt ist mit Hilfe der Berechnungsformel

des Scores ein Wert zwischen 0 und 100 möglich. Je niedriger der Wert ist, desto

weniger Schwierigkeiten bestehen und umso besser funktioniert die Bewältigung

alltäglicher Aufgaben. Der niedrige DASH-Mittelwert von 2,16±5,82 dieser Studie

weist somit auf ein geringes Einschränkungsniveau hin (Erstveröffentlichung in Krickl

und Zenner et al. 2020). Er liegt unter den in der Literatur beobachteten mittleren

DASH-Werten von 3 bis 9 (Cohen et al. 2016, Frazier et al. 2010, Giacalone et al. 2015,

Grewal et al. 2012, Haverstock et al. 2017, Hetsroni et al. 2008, McKee et al. 2005,

Okoroha et al. 2017, Schmidt et al. 2012) und deutlich unter dem für die US-

Bevölkerung bestimmten Normwert von 10,1±14,68 (Institute for Work & Health

2012). Es zeigte sich, dass 90 % der Studienteilnehmer dieser Arbeit DASH-Werte

unter 10 angaben und somit im Alltag nicht stärker eingeschränkt waren als die US-

Normalbevölkerung. Studien, die den DASH-Score verschiedener Operationsverfahren

verglichen, konnten bisher keinen signifikanten Unterschied feststellen (Citak et al.

2011, Cohen et al. 2015, Grewal et al. 2012, Hrubina et al. 2013). Zu diesem Ergebnis

kam z.B. Cohen, als er 2015 den DASH-Wert von 32 Patienten mit Zweiinzisionstechnik

und 25 Patienten mit Single-Inzisionstechnik und Endobutton behandelte Patienten

verglich. Der DASH-Score von 6,31 war zwar leicht schlechter aber nicht signifikant

unterschiedlich zu 5,91. Betrachtet man aus diesen Vergleichsstudien nun die Single-

Inzisionstechnik Gruppe von Grewal mit 47 Patienten, in denen die Refixierung wie in

der vorliegenden Studie mittels zweier Mitek Fadenanker erfolgte, so fand sich mit

DISKUSSION 57

einem mittleren DASH-Wert von 7,8 ±12,9 ein nennenswert schlechteres Ergebnis als

der Wert von 2,16±5,82 dieser Arbeit (Grewal et al. 2012). Vermutlich liegt der

Unterschied darin begründet, dass ein verspätetes operatives Vorgehen, wie es bei

Grewal der Fall war, ein tendentiell schlechteres funktionelles Ergebniss nach sich

zieht (Bisson et al. 2008, Cain et al. 2012, Kelly et al. 2000). Während 39% der Patienten

der Single-Inzisionsgruppe von Grewal erst innerhalb14 bis 30 Tage nach dem

Unfallereignis operiert wurden, konnten 83% der Studienteilnehmer der vorliegenden

Arbeit bereits innerhalb von 11 Tagen operativ behandelt werden

(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020). Generell wird deutlich, dass

Patienten mit Hilfe operativer Verfahren akzeptable, mit der US-Normalbevölkerung

vergleichbare DASH-Werte erhalten und sie ihre Alltagsaufgaben ohne große

Schwierigkeiten meistern können.

Die Frage war nun, ob das oben erläuterte Supinationskraftdefizit negativen Einfluss

auf die Alltagsbewältigung des Patienten hat. Laut des Ergebnisses dieser Studie

konnte keine Korrelation zwischen der Höhe des Kraftdefizits und der Höhe des DASH-

Score ermittelt werden (Rangkorrelations-Koeffizient nach Spearman r=-0,026). Der

DASH-Score war somit unabhängig von dem Supinationskraftverlust. Gleiches

Phänomen beobachtete Schmidt et al. 2014, als er bei 19 Patienten mit non-operativem

Vorgehen die Supinationskraft aus 60° Pronation, Neutral-Null-Position und

60°Supination erhob. Der DASH-Score korrelierte in keiner der drei Messpositionen

mit dem erhobenen DASH-Score (Schmidt et al. 2014).

Trotz Supinationskraftverlust von im Mittel 7% und 11%, finden sich in den Studien

von McKee (McKee et al. 2005) und Haverstock (Haverstock et al. 2017) normale

durchschnittliche DASH-Wert von 8,2±11,4 (Wertebereich 4,8-11,1) und 8±15.

Siebenlist et al. untersuchten das funktionelle Outcome von 49 Patienten, welche

mittels Ein-Inzisionstechnik und Fadenankern operiert wurden. Es wurde der Quick-

DASH-Score erhoben, welcher eine verkürzte Fassung des DASH-Score darstellt.

Obwohl Siebenlist et al. bei seinen Patienten einen mittleren Supinationskraftverlust

von sogar 36,4% feststellte, war der mittlere Quick-DASH-Score davon

unbeeinträchtigt gut mit 7,9±13,9.

Wenn man also davon ausgeht, dass der DASH-Score tatsächlich die Alltagsfunktion

des Patienten repräsentiert, so ist diese unabhängig von der Supinationskraft. Das

bestehende Kraftdefizit hat diesbezüglich für den Patienten keine relevanten Folgen.

DISKUSSION 58

Ein weiterer Indikator dafür, wie gut der Patient im Alltag zurechtkommt, ist die

Patientenzufriedenheit. In dieser Studie waren nahezu alle Patienten (97%) mit dem

Operationsergebnis zufrieden (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020).

Die meisten Patienten in der Literatur gaben an, zufrieden bis sehr zufrieden zu sein.

Cohen et al. beschrieb 89,65% (Cohen et al. 2016), Suda et al. 83,7% (Suda et al. 2017),

McKee et al. 96% (McKee et al. 2005) und Siebenlist et al. 86% zufriedene oder sehr

zufriedene Studienteilnehmer. In der Studie von Suda et al. gab es zwei Patienten, die

sich bei erneuter Ruptur der Bizepssehne gegen eine Operation entscheiden würden

(Suda et al. 2017). Sie waren aufgrund von persistierenden Schmerzen unzufrieden.

Ebenso gab ein Patient der jetzigen Studie an, eher unzufrieden zu sein, weil er lange

Zeit unter ziehenden Schmerzen entlang des M. biceps brachii litt. In den Studien von

McKee et al. und Siebenlist et al. scheint der Kraftverlust eher eine Rolle für die

verminderte Zufriedenheit mancher Patienten zu spielen. In McKees Studie waren zwei

Patienten (4%) unzufrieden mit ihrem Ergebnis und hatten Probleme, zu ihren Berufen

mit schwerer körperlicher Beanspruchung zurückzukehren (McKee et al. 2005). Die

sieben mäßig zufriedenen Studienteilnehmer (14%) von Siebenlist et al. gaben an,

aufgrund der geminderten Flexions- und Supinationskraft weniger zufrieden zu sein

(Siebenlist et al. 2014). Man ließ offen, ob diese Patienten besonders stark von einem

Kraftverlust betroffen waren. Dies ist aber anzunehmen, da insgesamt ein hohes

mittleres Kraftdefizit von -13,7±16,5 % (P <0.001) in der Flexion (aus 45°) und –

36.4±35,6 % in der Supination beobachtet wurde. Also könnte ein ausgeprägteres

Kraftdefizit in Einzelfällen negative Auswirkungen auf die Alltagsbewältigung und

somit die Patientenzufriedenheit haben. Generell gilt aber, dass die Patienten trotz

bestehendem Kraftdefizit zufrieden waren.

Diskussion der Komplikationen

Die erste dokumentierte Operation einer distalen Bizepssehnenruptur fand 1898 statt

und bestand aus einer direkten Annaht der Sehne an der Tuberositas radii (Dobbie

1941). Dobbie beschrieb in einer Fallsammlung die bis 1941 verwendeten

Refixierungstechniken. Alle Operateure nutzten zu diesem Zeitpunkt einen anterioren

Zugang über der Ellenbeuge. Erfolgte die Befestigung der Sehne anatomisch korrekt an

der Tuberositas radii, waren Supinations- und Flexionskraft deutlich gebessert. Dobbie

bemerkte hier bereits, dass es im Rahmen dieser Vorgehensweise häufig zu

Verletzungen des N. radialis kam. Obwohl es heute deutlich mehr Erfahrungen mit der

DISKUSSION 59

Single-Inzisionstechnik gibt und mit der Zeit zahlreiche spezielle Fixierungs-

materialien, wie z.B Mitek-Fadenanker (Barnes et al. 1993), Endobutton (Bain et al.

2000), Interference Screw (Mazzocca et al. 2003), Biotenodesis-Schraube (Khan et al.

2004), und Corkscrew (Citak et al. 2011) entstanden sind, handelt es sich bei

Verletzungen des N. cutaneus antebrachii lateralis immer noch um die am häufigsten

beobachtete Komplikation dieser Operationsmethode (Kodde et al. 2016, Watson et al.

2014). Wird der Nerv im Rahmen der chirurgischen Darstellung der Tuberositas radii

nicht frühzeitig identifiziert und geschont, führen Verletzungen zu

Sensibilitätsstörungen am lateralen ventralen Unterarm. Vor dem Hintergrund, solche

Nervenschädigungen zukünftig zu vermeiden, entwickelten Boyd und Anderson 1961

die Zwei-Inzisionstechnik (Boyd u. Anderson 1961). In diesem Verfahren konnte die

Tuberositas radii über einen zweiten dorsalen Zugang anstatt von ventral von dorsal

freipräpariert werden. Der N. cutaneus antebrachii lateralis wurde geschont und es

kam seltener zu Beeinträchtigungen (Boyd u. Anderson 1961). In modifizierter Form

gehört diese Technik heute neben der Single-Inzisionstechnik zu den Standard-

behandlungsverfahren einer distalen Bizepssehnenrupturen (Beks et al. 2016, Amin

et al. 2016). Während der N. cutaneus antebrachii lateralis mit dieser Vorgehensweise

nur zu 2,2% (Amin et al 2016), 5,8% (Watson et al. 2014) und 7% (Grewal et al. 2012)

beeinträchtigt wird, kommt es im Rahmen der Single-Inzisionstechnik bei 11,6%

(Watson et al. 2014), 12% (Cohen et al. 2016) und 25% (Cain et al. 2012) zu

Sensibilitätsstörungen im genannten Bereich. In der vorliegenden Studie fand sich

diese Komplikation deutlich seltener. Obwohl alle Patienten mittels Ein-

Inzisionstechnik operiert wurden, zeigte nur ein Patient (3%) eine Hypästhesie im

Versorgungsgebiet des N. cutaneus antebrachii lateralis (Erstveröffentlichung in Krickl

und Zenner et al. 2020). Dieses Ergebnis liegt deutlich unter den sonst generell für die

Single-Inzisiontechnik beobachteten Werte und repräsentiert eine vergleichbare oder

geringere Rate als die beobachteten 2,2% (Amin et al 2016), 5,8% (Watson et al. 2014)

und 7% (Grewal et al. 2012) bei der Doppelinzisionstechnik.

Der Nachteil der Zwei-Inzisionstechnik von Boyd und Anderson war das anschließend

vermehrte Auftreten von heterotopen Ossifikationen und Synostosen (Failla et al.

1990, Hughes u. Morrey 2009). Trotz der Modifikation dieser Technik 1990 von

Morrey blieben heterotope Ossifikationen noch häufiger, als bei der Single-

Inzisionstechnik (Kodde et al. 2016, Amin et al. 2016). Tatsächlich sank die Rate

DISKUSSION 60

radioulnärer Synostosen (Keener 2011, Sutton et al. 2010). Im Unterschied zur

klassischen Boyd-Anderson-Technik wird der M. anconeus an der Ulna belassen und

stattdessen der M. extensor carpi ulnaris oder M.extensor digitorum communis

gespalten. Man gelangt auf diese Weise über den dorsalen Zugang zur Tuberositas

radii, ohne das ulnare Periost und die interossäre Membran zu beeinträchtigen.

Die Mechanismen ektoper Knochenbildung sind noch nicht vollständig geklärt. Die

durch die Operation hervorgerufenen entzündliche Prozesse scheinen eine große Rolle

zu spielen (Macfarlane et al. 2008, Shimono et al. 2014). Unter ihrem Einfluss

entwickeln sich mesenchymale Stammzellen zu Osteoblasten und produzieren nicht-

mineralisierte Knochensubstanz (Macfarlane et al. 2008). In ausgeprägten Fällen führt

es zu dauerhaften Schmerzen und Bewegungseinschränkungen (Eulert et al. 1997).

Eine direkte postoperative Senkung der Prostaglandinsynthese mittels Cox-Hemmer

wie Indomethacin, beugt der Bildung heterotoper Ossifikation vor (Costopoulos et al.

2017, Shimono et al. 2014). Diese Prophylaxe gehört zum Standard in der

Nachbehandlung einer distalen Bizepssehnenruptur und zeigt eine deutliche Senkung

der Synostosenbildung (Costopoulos et al. 2017). Trotz Prophylaxe werden

regelmäßig Fälle heterotoper Ossifikation beobachtet. Es werden Raten zwischen 2-

7% beschrieben: 5-7,2% bei der Doppelinzisionstechnik und 3-3,2% bei der Single-

Inzisionstechnik (Amin et al. 2016, Beks et al. 2016, Cain et al. 2012, Kelly et al. 2000,

Watson et al. 2014). Nicht aus allen Metaanalysen geht hervor, welcher Grad an

Ossifikation erfasst wurde. Zwischen radioulnären Synostosen, schmerzenden bzw.

bewegungseinschränkenden Knochenzubildungen oder asymptomatischen

radiologischen Auffälligkeiten kann alles erfasst sein. In der gegenwärtigen Studie

wurden auch nur geringste Kalzifizierungen berücksichtigt, so dass sich bei zwei

Patienten (9,5%) (die Rerupturen ausgenommen) Ossifikationen Grad 1 nach Graham

und Hastings zeigten (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020). In der

Metaanalyse von Beks et al. 2016 und Cain et al. 2012 wurden dagegen nur

Ossifikationen in die Komplikationen einberechnet, welche symptomatisch waren.

Dies war bei 2,1% der Patienten der Fall und in der jetzigen Studie hatte kein Patient

eine symptomatische Ossifikation. Sobald in der Literatur, wie in dieser Arbeit

asymptomatische Ossifikationen berücksichtigt wurden, stieg die Ossifikationsrate

deutlich über die hier beobachteten 9,5%. Unter diesem Aspekt fand Greenberg 35%

DISKUSSION 61

(Greenberg et al. 2003) und Siebenlist et al. 39% (Siebenlist et al. 2014) heterotope

Ossifikationen.

Sichtbare Sehnenverkalkungen ließen sich in der vorliegenden Studie auch bei beiden

Rerupturen nachweisen. Bisher gibt es keine Studien, die den Zusammenhang

zwischen Rerupturen und der Entstehung von Ossifikationen untersuchen. Allerdings

führt eine zweite Operation zwangsläufig zu einer erneuten Entzündungsreaktion, so

dass die alte Entzündungsreaktion vermutlich verstärkt und verlängert wird. Als Folge

müsste sich die Gefahr ektoper Knochenbildung deutlich erhöhen.

Rerupturen finden sich in der Regel nur bei 1-3% der Patienten (Amin 2016, Beks et

al. 2016, Cain et al. 2012, Kelly et al. 2000, Watson et al. 2014). Die Ein-Inzisionstechnik

hat mit 1,8-3% eine etwas höhere Rerupturrate als die Zweiinzisionstechnik mit 0,6-

1,2% (Amin et al. 2016, Cain et al. 2012, Kelly et al. 2000, Watson et al. 2014). Hinchey

et al. machte die Compliance des Patienten verantwortlich. Er geht von einer zu

frühzeitigen postoperativen Beanspruchung des operierten Arms in den ersten drei

Wochen nach der Operation aus (Hinchey et al. 2014). In den zwei hier vorliegenden

Rerupturen war dies vermutlich auch die Ursache (Erstveröffentlichung in Krickl und

Zenner et al. 2020). Beide Patienten befanden sich innerhalb der

Nachbehandlungsphase, in der das dauerhafte Tragen einer Gipsschiene erforderlich

war. Dennoch geschah der zweite Abriss während einer Bagatellbewegung. Einmal trat

er 25 Tage postoperativ in Folge einer einfachen Unterarmdrehung ohne Belastung auf

und im anderen Fall geschah er neun Tage nach der Operation während des Zuziehens

eines Jackenreißverschlusses. Es ist anzunehmen, dass die Patienten die Schiene in

diesem Moment nicht getragen haben.

Ein weiterer Faktor, der vermutlich die Rerupturrate beeinflusst, ist das verwendete

Fixierungsmaterial. Studien zeigen, dass Rerupturen etwas häufiger nach Verwendung

von Fadenankern sind (Cain et al. 2012, Citak et al. 2011, Kodde et al. 2016). Es fehlen

derzeit größere Studien, welche die Vor- und Nachteile der verschiedenen

Fixierungsmaterialien feststellen, miteinander vergleichen und genaue Empfehlungen

für bestimmte Befestigungsarten aussprechen (Cain et al. 2012). Ebenso gibt es keinen

Konsens darüber, welche Operationsmethode bezüglich der Komplikationsrisiken zu

bevorzugen ist. Watson et. al mit einer Fallzahl von 498 fand keinen signifikanten

Unterschied zwischen beiden Operationsverfahren (p=0,32). Dagegen war die

Differenz der Komplikationsraten der beiden Vorgehensweisen bei Amin et al. mit

DISKUSSION 62

einer Fallzahl von 1283 signifikant (p=0,003). Beide Studien sind Reviews der

bestehenden Literatur und damit abhängig von den eingeschlossenen Studien. Des

Weiteren werden unterschiedliche Operationsfolgen als Komplikationen

berücksichtigt. Amin et. al berücksichtigte im Vergleich zu Watson et al. zwar

Nervenparästhesien und – dysästhesien, ließ aber Bewegungseinschränkungen außer

Acht. Gleiches findet man in der Studie von Beks et al.. Darin werden symptomatische

heterotope Ossifikationen, Rerupturen, Infektionen und Dysfunktionen motorischer

Nerven als „major adverse events“ (bedeütende ünerwünschte Ereignisse)

charakterisiert und Wundabszesse und Taubheit des radialen Unterarms werden zu

den „minor adverse events“ (geringfügige ünerwünschte Ereignisse) gezählt. In der

Betrachtung aller unerwünschten Ereignisse, d.h. major und minor events zusammen,

besteht zwischen Ein- und Zwei- Inzisionstechnik ein signfikanter Unterschied (p

=0,01). Vergleicht man die Techniken allerdings nur in Bezug zu den major adverse

events gibt es keinen signifikanten Unterschied (p>0,05) (Beks et al. 2016). Folglich

hängt es stark von den berücksichtigten Komplikationen ab, ob nun eine

Operationsmethode zu bevorzugen ist oder nicht. Bestand ein signifikanter

Unterschied, so war regelmäßig die Doppelinzisionstechnik der Eininzisionstechnik

vorzuziehen. In Zukunft sind weitere Studien nötig, um diese Beobachtung

abschließend zu beurteilen. Betrachtet man die Komplikationsraten unabhängig von

der Operationsmethodik, finden sich bei 22 bis 36% der Patienten Komplikationen

(Amin et al. 2016, Beks et al. 2016, Cain et al. 2012, Kelly et al. 2000, Watson et al.

2014). In dieser Studie traten bei drei Patienten „major adverse events“ in Form von

Rerupturen und eingeschränkter Pronationsbewegung auf. Mit einer Rate von 10% lag

sie züsammen mit den „Minor adverse events“, welche eine Rate von 24% aufweisen,

im Vergleich zu den eben genannten Studien im oberen Bereich. In diesem

Zusammenhang ist zu berücksichtigen, dass die vorliegende Arbeit unter ästhetischen

Gesichtspunkten subkutane Verklebungen in die Komplikationen mit aufnahm. Dieser

Aspekt fand in den sonstigen Studien keine Beachtung und machte hier 7% der leichten

Komplikationen aus. Lässt man sie außen vor, findet sich die Komplikationsrate mit

27% im mittleren Bereich der sonst beschriebenen Komplikationsraten von 22 bis

36% (Amin et al. 2016, Beks et al. 2016, Cain et al. 2012, Kelly et al. 2000, Watson et al.

2014) wieder.

ZUSAMMENFASSUNG 63

5. Zusammenfassung

Die distale Bizepssehnenruptur betrifft vor allem körperlich aktive Männer im Alter

zwischen 40 und 60 Jahren. Die operative Refixierung der Sehne mittels Single-

Inzisionstechnik unter der Verwendung zweier Fadenanker an der Tuberositas radii

zählt zum Goldstandard. Die jetzige Studie bewertete das funktionelle Ergebnis dieser

Operation im Hinblick auf die Alltagsbewältigung, die Zufriedenheit des Patienten und

die Komplikationsrate. Wir stellten die Hypothese auf, dass trotz eines möglichen

Verlusts an Supinationskraft, die Sportfähigkeit, die Alltagsbewältigung und die

Patientenzufriedenheit erhalten bleiben. Insgesamt konnten 29 Patienten im Alter von

50,7±9,4 Jahren, welche zwischen 2011 und 2013 an der Sportklinik Stuttgart operiert

wurden, in die Studie eingeschlossen werden. Das durchschnittliche Nach-

untersuchungsintervall lag bei 36±18,7 Monaten (Erstveröffentlichung in Krickl und

Zenner et al. 2020). Gemessen wurde die maximale Supinationskraft im

Seitenvergleich mit einem Dynamometer (IsoforceControl V1.1) in 90° Flexion. Das

Sportmodul des Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Scores und der

Rhee-Score bewerteten die sportliche Fähigkeit. Die Alltagsbewältigung wurde anhand

des DASH-Fragebogens und der Patientenzufriedenheit erhoben.

Die Kraftmessung ergab ein signifikantes Kraftdefizit des operierten Arms im Vergleich

zum gesunden Arm. Durchschnittlich kam es zu einem Kraftverlust von 17%

(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020). Dennoch erreichten 21 von den

24 regelmäßig sportlich aktiver Studienteilnehmern 90 bis 100% ihres ursprünglichen

sportlichen Aktivitätsniveaus (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020).

Dieses Ergebnis spiegelte sich auch im Sport Modul des DASH-Score wieder. Es gilt, je

niedriger der Wert ist, desto geringer sind funktionelle Einschränkungen. Somit

repräsentierte ein Sport-DASH-Scores von 4,2 ein sehr gutes Ergebnis. Er lag unter

dem Normwert von 9,75+-22,72 für die US-Bevölkerung.

Ebenso zeigte sich die Alltagsfunktion, gemessen am DASH-Score, durch den

Supinationskraftverlust nicht beeinträchtigt. Der mittlere Wert von 2,16±5,82

(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020) war besser als die in anderen

Studien beobachteten Werte und lag deutlich unter dem für die US-Bevölkerung

bestimmten Normwert von 10,1±14,68 .

ZUSAMMENFASSUNG 64

Drei Patienten hatten schwere Komplikationen in Form von Reruptur und

Einschränkung der ROM. Dennoch waren nahezu alle Patienten (97%) mit dem

Operationsergebnis zufrieden (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020).

Die beschriebenen Ergebnisse zeigen, dass es sich bei der Single-Inzisionstechnik um

ein Verfahren mit sehr gutem funktionellem Outcome handelt.

Betrachtet man die Relation zwischen dem gemessenen Kraftdefizit und der Höhe des

DASH-Score (Rangkorrelations-koeffizient nach Spearman r=0,026), so fällt auf, dass

die geminderte Supinationskraft keinen negativen Einfluss auf die Sportfähigkeit, die

Patientenzufriedenheit, den DASH-Score und somit die Alltagsbewältigung des

Patienten nimmt. Eine Verbesserung der Supinationskraft über das momentan

üblicherweise operativ erreichbare Ausmaß hinaus, liefert dem Patienten keine

alltagsrelevanten Vorteile. Mit dem Ziel, das bestehende Kraftdefizit möglichst gering

zu halten, sollte die Reinsertion dennoch möglichst anatomisch korrekt erfolgen. Nur

auf diese Weise lässt sich ein verhältnismäßig niedriger Kraftverlust gewährleisten,

der die Alltagsbewältigung des Patienten nicht negativ beeinflusst.

LITERATURVERZEICHNIS 65

6.Literaturverzeichnis

1. Amin, N. H. and Volpi, A. and Lynch, T. S. and Patel, R. M. and Cerynik, D. L. and

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3. Askew, L. J. and An, K. N. and Morrey, B. F. and Chao, E. Y. „Isometric elbow strength in

normal individuals.“ Clin Orthop Relat Res 222 (1987): 261-266.

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73

Danksagüng

Mein Dank gilt Herrn PD Dr. Frieder Mauch, der mir durch die Überlassung des Themas

die Möglichkeit gab, diese Arbeit zu schreiben.

Ganz herzlich danke ich Verena Krickl und Jochen Huth für ihre Hilfestellungen,

Anregungen und Verbesserungsvorschläge im Zuge der Ausarbeitung dieses Themas.

Danken möchte ich außerdem ganz besonders meinen Eltern und meinem Freund für

ihre Unterstützung und ihre vielen lieben Worte während der Erarbeitung dieser

Dissertation.

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Lebenslauf

Der Lebenslauf wurde aus Gründen des Datenschutzes entfernt.

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