Stabile koronare Herzkrankheit –

Stents oder Medikamente?Udo Sechtem, Cardiologicum Stuttgart und Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart

Brustschmerzen

verursachen Angst

bei Patienten und

Ärzten

Revasku-

larisation

und

Sterblich-

keitDeutscher

Herzbericht 2017

Revasku-

larisation

und

Sterblich-

keitDeutscher

Herzbericht 2017

Revasku-

larisation

und

Sterblich-

keitDeutscher

Herzbericht 2017

2,9fach

1,0

1,7fach

1,0

Sterbeziffer der KHK 1990 – 2015Deutscher Herzbericht 2017

Langzeit-

Sterblichkeit

nach 15 J

in COURAGE

identischSedlis SP et al.

N Engl J Med 2015;373:1937-46.

Verringerung der KHK-Sterblichkeit

nach TherapieformFord ES et al. – N Engl J Med 2007;356:2388-98.

1110

9

5

12

0

5

10

15

Sek.-präv. med.Tx nach MI oder

Revask

Tx ACS TxHerzinsuffizienz

Revask. beichron. stabiler AP

Andere

[%]

COURAGE:

Lebensqualitätnach

medikament. und

intervent. TherapieWeintraub W et al. –

N Engl J Med

2008;359:677-87.

Trends in

der

Myokard-

revaskula-

risationYeh RW et al. – JAMA Int

Med 2015;175:454-6.

Kohortenstudie aller Einwohner in

Massuchussetts

(5.6 Mio Erwachsene)

-39%

Was sagen die Leitlinien?

Montalescot G et al.

Management

basierend auf

Risiko-

Einschätzung

bei Patienten

mit Angina und

vermuteter

sKHKMontalescot G et al.

Eur Heart J 2013;34:2949-3003.

Mortalität und Ausmaß der

MyokardschämieHachamovitch R et al. – Circulation 2003;107:2900-7.

Sterblichkeit > 3%

Risikodefinitionen für

verschiedene TestverfahrenMontalescot G et al. - Eur Heart J 2013;34:2949-3003.

Belastungs-

EKGb

Hohes Risiko

Mittleres Risiko

Geringes Risiko

• Mortalität >3%/Jahr.

• Mortalität zwischen 1 und 3%/Jahr.

• Mortalität <1%/Jahr.

Ischämie-

Imaging

Hohes Risiko

Mittleres Risiko

Geringes Risiko

• Ischämiezone >10% (>10% für SPECT; beschränkte Anzahl

quantitativer Daten für MRT – vermutlich ≥2/16 Segmente mit neuen

Perfusionsdefekten oder ≥3 Dobutamin-induzierte dysfunktionelle

Segmente; ≥ 3 Segmente im LV durch Stressecho).

• Ischämiezone zwischen 1 bis 10% oder jegliche Ischämie geringer als

hohes Risiko durch MRT oder Echo.

• Keine Ischämie.

Koronar-CTc

Hohes Risiko

Mittleres Risiko

Geringes Risiko

• Signifikante Läsionen der Kategorie „hohes Risiko“ (3-Gefäß-Erkrankung

mit proximalen Läsionen, LM und proximaler RIVA).

• Signifikante Läsion(en) in großer/en und proximaler/en Koronararterie(n)

aber kein hohes Risiko.

• Normale Koronararterien und nur Plaque.

Region. Ischämie Voraussetzg f. PCINeumann FJ et al. – Eur Heart J 2018;00:1-96.

Warum ist das so?

Aus: Taqueti VR und Di Carli MF – J Am Coll Cardiol 2018;72:2625-41.

Ischämie-

Schweregrad

bei MVD wie bei

hochgradiger

epikardialer

StenoseLiu A et al. – J Am Coll Cardiol

2018;71:969-79.

Diffus verminderter MBF bei Belastung

(CFR 1.8) und nicht-obstruktive

epikardiale KHK

62J Mann, atyp. Angina, Diabetes, art. HPT, Hypercholesterinämie

Antti Saraste, Turku

anterior

RCA

LAD

LCX

RCA

LCA

posterior

0 ml/g/min

3.5 ml/g/min

Antti Saraste, Turku

Nur knapp

50% der Pt.

haben nach

PCI keine AP

mehrAl-Lamee R et al. – Circulation

2018; 138:1780-92.

OMT verbessert HR mehr als Wahl

der Revaskularisations-MethodeIqbal J et al. – Circulation 2015;131:1269:77.

Nicht einmal 50% haben OMT!!Iqbal J et al. – Circulation 2015;131:1269:77.

Schlussfolgerungen (1)

1. Keine Korrelation zwischen Sterbeziffern und

Revaskularisationshäufigkeit in D!

2. Keine Korrelation zwischen Sterbeziffern und

Revaskularisationshäufigkeit in Europa!

3. Rückgang der KHK-Sterblichkeit zum geringsten

Teil auf Revaskularisation zurückzuführen.

4. Nur geringer und transienter symptomatischer

Vorteil der PCI gegen OMT

Schlussfolgerungen (2)

4. Deswegen bereits heute deutlicher Rückgang der

Revaskularisationen bei stabiler KHK in USA in

Gegensatz zu D

5. LL sehen Indikation zur Revaskularisation nur bei

eindeutigem regionalem Ischämienachweis.

6. Begleitende OMT wesentliche Voraussetzung für

den mittelfristigen Erfolg der Revaskularisation

Danke fürs

Zuhören!