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• (Vor- und Familienname)

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eat dozen Rtlekseiten Si. Then Haman und das Data der Aufnalmevernerkes. Beantworten Si. jade Frage so genau ste mUglichundnatzos Sic, falls der Baum eat dies em Formalar nicht ausreiehasWits, hierfUr sus/its:lichee natter, die mit den Mumma= der bes.treffenden Fragen an beseicznen sin& Lassen Ste keine Frag• uneas-

lt, sonde= antayrten Si., wo dies sutrifft, sit !Moine oder5liekt betreffondo . Schreiben Sio, bitte, sit Schreibmasdhine oderits (damn Eigennamen in BLOCKSCBRIFT) mUglichst'leserlieh.Ihre Bewerbung wird vertraulich behandelt, ober we-

sentliche Angaben werden UberprUft : Meehan Si. daher vollstRadige,wahrheitagetreue und UberprUtbare Angaben !

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-ELt1T2. Sobsittate/ler-, =antler- und andere Deoknamen, sonstige Hei-

neman, Namensindermagea (wana und we gebramcht, Use. sass madsus welehee gesetzliehea Grunde gelndert ?)

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3. Geburtsort, -land end-datum : •... 1.1 ' •

4. StantsbUrgerschaft durch Geburt : ...g1

5. GegenwIrtige und etwaige tethers StaatabUrgerschaft (falls 'VIMder enter 4. angegebsnen verschieden; Daten und RechtegrUndeder Anderungsn, Rummern der betreffehden Urkunden new. sind an-sugebew such tat ansmfUhren, ob etch dies, Anderungen sugleldheat dieigltern ode: den Ehopartner besogen) :

14.116. Gegenedrtige Anschrift (Wohnott, eventl. Postbesirk, Strada,

Hausnummer, Stockwerk, Telephon; geben Sie audh an, ob Sic Rens-eigentUmer, Meter oder Untermieter sind) :

ttIOA:stit57. Standiger Wohnor (falls von dem unter Hr. 6 angegebenen

schieden)11.;.44. At*

S. Personenbeschr : (a) Geschlecht: (b) Gene: 4:78.‘f

(e) Gweicht: (d) Augenfarbe: (.1%*(f) Gesichtsfarbe:(e) Haarfarbe:

DECLASSIFIED AND RELEASED BY

CENTRAL I NTELL I 6 E NCE AGENCY

SOURCES METHODS EXEMPT I ON3B2B

NAZI WAR CR IMES DISCLOSURE ACTDATE 2003 2005

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9. 7amilionstan4 (a) Zed1g, verb., getrannt lebend, gesobiedenidea'mom (b) Datum deN RhasehlMitaii44..(e) sad Land dei Ehosehltsfrang: 41-6:10.4.4

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(d) Vorr ittuuNallysiallyrVidehanname des Zhapart-(s) Ist der Ehepart-

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1o. Linder mad unterhaltabarsehtigte AngshVrigeGrad Alm Ibb.

Oesoklaeht: Sans: Vermaadt.., Staata. Alter: terhaltspeaabtsehafts• Urger-(game .der an

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11. Irsishung (ells Sahulen, von der VO/kosehule bis war trn.iversitat•insehl. sind anzufShren) :

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12. Gegenwartige Basehaftigung (Name und Ansehrift des Arbeitgebers,genane Sesehreibung Ihrer Tatigkeit, shalt se t mama dart be-

echatligt) 14$4w..it,^ OO . ..... vAct

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13. Besehlittigungen in den letzten 10 Jahren V o r User gegemiaz-tigan TlitUkalt (geben Sie ftir jede Besehliftigtulg Zeit, Hammwad Aasehrift des Arbeitgebers, Art Ihrer Tlitigkeit und Gehalt

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14. To haben Sie in den letzten 10 Jahren gewohnt I (Zeitratus, Ortrind sewn* Mu; ft ...met e/ mare

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13. &Wan Sie f il a f Awskainftspersonen an, die wader Mr* Arbeit-geber, noeh Vezwandte odor Naehbern an area gegenwiirtigsh Tohn-ert sun dollen (fThren Sie bei jeder Person den Tanen, die lye..Inane Ansehrift Nun/ den Bertzt an in fligen Sic bei, suit wann wadwohe‘ die )etrief.....endlPinon ii.,.._.kntec.,na. 0(a) ilf.'•uktrh • .1r:?: ••IrRV` • •

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16. Gabon Sie waiters drei Auskunftspersonen sus Ihrer Naoh-barsehaft (as gegenwartigen odor letzten stlindigen Wohnoz-t) an,alma e Ike Ar tglaerlo er iyerAt(a) • • • •• •• •474 • • •• 1;11re VeW4 • ai

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E Copt:17. Ifachen Si, Angaben, ob und wo und mit welchem gesehatzten Wert

Sie HIM- odor Grundbesitz haben; geben Si. allenfalls Auskunft,bei welehen Bankan Si. Ober Guthaben verftgen besw. Ober Ihrensonstigen Virm8gensetand :

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18. ielehe Premdspraehen sprechen Sie (Men Ste hinsu, ob $ie diebetreffende Spreehe flleSend, gut, mittelmiSig oder nur wenigbeherreehen)

Sprach*: • Sprsehtn: Les elben:14Ajk

tqAth°114 ItiA4 4444**A

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. NftidA 44AVIIV64. PLARAIA.

19.Sind . Sis pumas verhaftet, angeklagt oder verartei/t word= (suewelehem Grand immix, ausgenommen wagon V*rletsung der Verkehrs-vorsohriftes). ja fdfor Rain - Wenn j a geben Si, Noma andAnteeits des betreffenden Gerichtes, Art der Gesetsesilbertretnag,Stratzs2 (beam. Proisprach), Datum der Entscheidangund Afton-suffer an : • AWAA

2o. Ausweiepapiers (Mr= Si. ails statism Personalpapiere in, die*Leh in Ihrem Beate befinden) :

Ausfertigungsdatum und Be.Art des Rummer: seinbnong der Ausstellungsbeher-Personalpapiere:de mit doe Amtssits:

fiSt /2 SA F: Ati • .••. ...•..V•NAmektitgiv..(WilAti—..;3/4

21. Angaben Ober Ihren Vater (falls Si. such amen Stiefirater oderVermuud halm, machen di.son gesonderte Angaben) :(a) Afor- und Zuname: V Er . ? ...... (b) Lebend oder

pLA)40111.1(falls tot: Sterbej "" 00AAtot t 1 G gelwartigebest. letzte Anschrift: . ---11144.0.4„iiSttro&

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Grid- der Beherrschung beim

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Istim-14.$X. • Mate:Jim-

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noch 21. (d) Geburtedatum und A41 JP14 ti,e4A4444(4 (e) StairtabUrgerschaft: ..44:4■14••6C• OOOOOOOOOOOO

22. Angaben Ober Mrs Mutter :

(a) Vor- 2m- und Madchenname: 491:1‘.‘01* 3144 (b) Lebelud oder tot (falls tot: Sterb4ahl ••

SI ) Gergrartigo bezw. letzte Anschrift: . Stle1W-JS (d) Geburtodatum an -o •• (e) StaatsbUrgerschaft: sr . •

23. PUhren Si. bier alle Geschwisterund sonstigen Verwandten an, diela einem anderen Lando bezw. eines anderan Beaatsungszone aleSte selbst leben

Verwandt- Stasis-Name: Alter: schaftaver- Anschrift: Urger- Smut:

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24. Politieche Betdtigung und Mitgliedeohatten (fUhren Sie ails Mit-gliedschatlan in politiachen Parteien, Gewerkschaften, Berafaor-ganisationen UMW. melt 1933 an und ftgen Sie bei, welchen Amtaroder Titel Sic in dieeen Organisationen - und sat wean - beklel-del haban oder gegenetirtig bekleidan, ebenso Uffentliche Amt.,..wie sa. imlir, GemeP. era der d • :• ..ite.‘, 1 7. .. 1..41E

Alk n •OOOOOO ... WM.

25. GehUren Sic jetzt oder gehtirten Ste frUher einem religiUsen Or -dan'oder einer andaren religideen Gesellschaft odor Sekte anWenn j a , geben Si. Haman des Ordens bezw. der Gesellschaft,scale Art urd Dauer Ihrer ZugehUrigkeit an :

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26. Wehrdienst (geben Sic an, in welchen Trappengattungen oder Dienst-ste/len der Wehrmacht - allenfalls auch der Streitkrdfte weleilesanderan Landes - Site dienten, wahrend welcher Zeit, welchan 'AU& -

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sten Rang Sie bek/sideten, an welchen PeldzUgen Si, teilnahnen,wann und ems welchem Grande Sic sus dem Wehrdienst entlassenwurden; fUhren Sic auch Auazeichnungen, Vervundungen und eventl.Kriegsgefangenschaft - bei welcher Macht und in welchen Zagora

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27. Auslandareieen (gab en Sie in zeitlicher Reihenfolge elle Aufint-halte in fremden Landern an) :

Zeit: Land: Besuchte Stadte: Reisegrund:

.i4.11.13.i.. ..1.44M . . .... .kcski4.144:60A. A4th,PAtivi44.diot ex.

28. Planen Sie ausanwandernund Bind Si. hierfar bei einem Konsnlatoder miner anderan Stolle vorgemerkt ? Wenn j a, geben Si. desLand und die Anachrift der vormerkenden Stella (allenfalla andhdie Iformetk-Nummer) an : •

"AAA 29. (a) Welch* besonderen Kenntnisse, Fahigkeiten und technischen

Pertigkeiten (z.8. Maschineschreiben, Zeichnen, Pho-tographieren, Kraftwagenlenken odor dergl.) besitzen Sie undin welchem MaBe behrrschen Si, jade dies ox' Fahi&teiten ?

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(b) Haben Sic sich schriftstellerisch oder joUrnalistisch beta-tigt ? Wenn j a , auf welchen Gebieten I Mennen Si. dieBUcher, die Sic verliffentlicht, und die Zeitungen odor Zeit-schriften, an den= Si. (wann und in welcher Nigenschaftbezw. far welche Gebiete und Themen) mitgearbeitet haben :

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- 7 -

mach 29.(e) Raben Si. je Offentliche Redeu odor Vortrage gehalten

Wenn j a , in welchen Jahr= bezw. wenn zaeret und wennzeletet, in Versammlungen welcher Art und welcher Gratisund.liber wslche Themen 7 (ffiersu gehirt ouch eine event]..Mitarbeit am Rundfunk).

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IttekeSLICHIS BEGIERUNGEN (Setzen Sie, falls dies. sine der obi-gen Itages betreffen, deren Mummer voren; bei Raummangel •mind welters Slitter sit der Rummer der betreffenden Frageversehen beindheften)

• Obige Angaben babe ichwahtheitsgetrenund vollstandig,mach beaten Wissen und Gewissen gemadht.

Ichnehme our Kenntnia, daS maine Angaben Oberprtift wer-den kinnen und dail jade Unwahrheit, die darn entdeektIOIrde,aur Allehnung meiner Bewerbung fUhren odor .ich - wean einesolche Pestetellung seater gemacht warden sollte - die bereitserhaltene Anstellung kursftistig verlieren kann.

ticth,„ ki.A.CA1t... da; uhterzeichnungl